Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки

Обновлено: 24.04.2024

Какой метод диагностики разрыва связок голеностопного сустава выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Выбор метода исследования при повреждении связок голеностопного сустава

Рентгенологическое исследование голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях
При исключении перелома - стрессовое рентгеноло¬гическое исследование в двух проекциях, соответственно поврежденной и неповрежденной стороны
В исключительных случаях - МРТ и КТ для выявления сопутствующих повреждений.

Что покажут рентгеновские снимки голеностопного сустава при разрыве связок

Обзорная рентгенография:

Наличие перелома и признаки дегенеративных изменений сустава
Исключение отрыва кости связкой (свежий отрыв определяется по остеопении по краю разрыва, который имеет острый угол)
Инконгруэнтность суставных поверхностей и/или расширение суставной щели более 6 мм - признак нестабильности сустава.

Стрессовое рентгенологическое исследование в прямой проекции:

Отклонение стопы от нормального положения
Измеряется угол между ниж¬ней суставной поверхностью большеберцовой кости и блоком таранной кости
В норме угол менее 5°; 5-15° - сомнительный; более 15° или разница между сторонами более 8° - признак повреждения связочного аппарата.

Стрессовое рентгенологическое исследование в боковой проекции:

переднее смещение таранной кости
Укорочение расстояния между задним краем большеберцовой кости и блоком таранной кости
Переднее сме¬щение более 10 мм или разница более 5 мм между сторонами -признак поражения связочного аппарата.

Сопутствующие признаки:

костно-хрящевые повреждения таранной кости часто проявляются только слабой остеопенией медиальной и лате¬ральной суставной поверхности свода таранной кости
При переднем импинджмент-синдроме (позднее осложнение) костный экзостоз переднего края большеберцовой кости с реактивными изменениями шейки таранной кости.

Что покажут снимки КТ голеностопного сустава при разрыве связок

КТ показана только при сочетании с повреждением кости
Оценка фрагментов кости
Свободное тело в полости сустава.

Что покажут снимки МРТ голеностопного сустава при разрыве связок

Хорошая оценка мягких тканей
Полный разрыв визуализируется как прерывистость и волнистость связки
Частичный разрыв вызывает утолщение и повышение интенсивности сигнала связки
Возможно костнохрящевое поражение в таранной кости и (особенно при тяжелой травме) повреждение с противоположной стороны сустава в дистальном отделе большеберцовой кости (гиперинтенсивное на Т2-взвешенном изобра¬жении и гипоинтенсивное на Т1-взвешенном изображении; возможен костно-хрящевой перелом)
Расширение суставной щели и расхожде¬ние синдесмоза - признаки разрыва
Обычно наблюдается выпот в по¬лости сустава и припухлость мягких тканей
Прямая МР-артрография четко определяет костно-хрящевые поражения (хрящевой покров, ста¬бильность) и свободные и костно-хрящевые хлопья
Поздние осложнения: синдром предплюсневого канала, переднее (костный) или переднебоковое (мягких тканей) столкновение костей голеностопного сустава (импинджмент-синдром).

а,b Разрыв латеральной связки голеностопного сустава. Парааксиальная МРТ: (а) проксимальная, (b) дистальная. Разрыв передней таранно-малоберцовой (а, стрелка) и пяточно-малоберцовой связок (b), каждая демонстрирует прерывистость, волнистость и расхождение краев. Выпот в полости сустава и припухлость мягких тканей. Повреждение удерживателя мышц (b).

а, b Стрессовое рентгенологическое исследование у пациента с растяжением голеностопного сустава: а прямая проекция, (b) боковая проекция. Патологическая «разболтанность» сустава (а) и переднее смещение таранной кости (b) - признаки разрыва передней таранно-малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой связки.

а-е Анатомия латеральной связки голеностопного сустава, (а) Передняя таранно-малоберцовая связка. (b) Задняя таранно-малоберцовая связка, (с) Пяточно-малоберцовая связка. Синдесмоз. (d) Передняя большеберцово-малоберцовая связка.

(е) Задняя большеберцово-малоберцовая связка.

Клинические проявления

Болевой синдром
Ограничение объема движений
Нестабильность сустава
Припухлость сустава.

Методы лечения разрыва связок голеностопного сустава

«Ранняя функциональная» консервативная терапия - метод выбора первой линии: приспособления, защищающие сустав (фиксирующая повязка, эластичное бинтование, ортопедический аппарат)
При возможности - кратковременное наложение шины до исчезновения припухлости
Индивидуально подобранная лечебная физкультура и физиотерапия существенно сокращает сроки лечения повреждения связок голеностопного сустава
Физиотерапия
Координационные тренировки
Укрепление мышц голеностопного сустава
НПВС для устранения болевого синдрома
Первичное хирургическое вмешательство используется редко; вторичное хирургическое вмешательство может требоваться пациентам с хронической нестабильностью голеностопного сустава: сшивание капсулярной связки малоберцовой кости, первичное хирургическое замещение связки или восстановление капсулярной связки малоберцовой кости.

Последствия разрыва связок голеностопного сустава

Исходя из индивидуальных особенностей каждого человека (возраст, пол, стпень повреждения связок - растяжение или перелом, методика лечения), поэтому ответ на вопрос - сколько заживает разрыв связок голеностопного сустава индивидуален и зависит от каждого конкретного случая. Средние сроки восстановления после повреждения связок варьируются от 1 до 5 месяцев.
При отсутствии лечения полный или частичный разрыв связок голеностопного сустава, а в частности латеральной связки, может приводить к хронической нестабильности голеностопного сустава с дегенеративными изменениями
Может возникать столкновение костей голеностопного сустава.

Что хотел бы знать лечащий врач

Отрыв связки от кости
Исключение перелома
Оценка наклонения таранной кости и переднего смещения таранной кости.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с разрывом связок голеностопного сустава

Растяжение связок, перелом, хроническая нестабильность связок, травматическое малоберцовое смещение сухожилий, изолированный разрыв синде¬смоза, разрыв ахиллова сухожилия.

Советы и ошибки

Ошибочная интерпретация мелких добавочных костей как признака отрыва кости.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при повреждении дельтовидной связки

Признаки повреждения дельтовидной связки

а) Визуализация:
• В остром периоде выполняется рентгенография по стандартной методике, которая может дополняться исследованием с нагрузкой
• МРТ, как правило, проводят при хронической нестабильности заднего отдела стопы:
о Позволяет выявить нарушение целостности волокон связки либо их утолщение и растянутость
• Повреждение глубокого слоя дельтовидной связки:
о Обнаруживают при МРТ в коронарной или аксиальной плоскости
о Разрыв связки в средней ее трети или отрывной перелом области ее прикрепления к таранной кости
• Повреждение поверхностного слоя дельтовидной связки:
о Лучше всего видно в аксиальной плоскости
о Как правило, наблюдается отрыв связки от медиальной лодыжки
о Может сочетаться с разрывом ≥ одного дистального пучка

(Слева) На коронарном срезе показан наиболее распространенный характер повреждения дельтовидной связки: разрыв глубокого слоя - в средней его трети в сочетании с разрывом дистальных межберцовых связок. Такая травма возникает при избыточной пронации стопы.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ визуализируются разрыв глубокого слоя - дельтовидной связки и разрыв ее поверхностного слоя в месте прикрепления. Кроме того, наблюдается разрыв передней нижней межберцовой связки. (Слева) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ определяется растянутый и утолщенный большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя дельтовидной связки, прикрепляющийся к опоре таранной кости. Этот пучок в поверхностном слое является наиболее крепким. Также выявляются разорванные передние волокна глубокого слоя.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется отсутствие волокон глубокого слоя дельтовидной связки в ожидаемом месте прикрепления к медиальной ямке таранной кости. Кроме того, наблюдается разрыв передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС).

б) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение связок голеностопного сустава
• Перелом медиальной лодыжки
• Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки
• Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы или ее тендинопатия

в) Патология:
• Глубокий слой дельтовидной связки препятствует избыточным пронации и отведению стопы
• Поверхностный слой дельтовидной связки препятствует избыточной ротации

г) Клинические особенности:
• Часто сочетается с повреждением латерального коллатерального комплекса связок, подошвенной пяточно-ладьевидной связки, удерживателя сухожилий сгибателей, сухожилия задней большеберцовой мышцы
• Образование рубца при длительно существующем разрыве поверхностного слоя дельтовидной связки может приводить к возникновению переднемедиального импиджмент-синдрома

д) Диагностическая памятка:
• Термин «дельтовидная связка» часто употребляют в отношении лишь глубокого слоя, игнорируя поверхностный слой:
о Чтобы избежать путаницы, следует подробно описывать анатомические особенности связки
• В норме глубокий слой дельтовидной связки состоит из множества отдельных пучков
о Не следует путать слоистую структуру связки с ее разрывом

а) Определение:
• Медиальное свободное пространство: интервал между медиальной лодыжкой и медиальной поверхностью таранной кости, выявляемый при рентгенографии
• Пронация стопы: сложное движение, состоящее из наружной ротации стопы, отведения стопы и ротации голени, в результате которого происходит уплощение медиального свода стопы
• Супинация стопы: сложное движение, состоящее из внутренней ротации стопы, приведения стопы и ротации голени, в результате которого происходит увеличение медиального свода стопы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: увеличение медиального свободного пространства
о МРТ: в коронарной плоскости визуализируется уменьшение количества волокон, идущих от медиальной поверхности таранной кости к медиальной лодыжке

2. Рентгенография при повреждении дельтовидной связки:
• По стандартной методике:
о Выпот в голеностопном суставе
о Расширение медиального свободного пространства:
- В норме величина составляет - Значение 4-6 мм является пограничным
- Величина >6 мм соответствует патологическим изменениям
о Латеральное смещение таранной кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости:
- При рентгенографии, выполненной в проекции суставной щели, медиальное, латеральное и верхнее свободные пространства должны иметь равную величину
о Вальгусное положение таранной кости на рентгенограммах, полученных в проекции суставной щели:
- Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей медиального свободного пространства
о Отек мягких тканей с медиальной стороны
о Отрывной перелом медиальной лодыжки или медиального края тела таранной кости
о Хроническая травма:
- Периостальная реакция в области прикрепления поверхностного слоя дельтовидной связки
- Гетеротопическая оссификация разорванных волокон
• Рентгенография с нагрузкой (при вальгизации или стоя):
о Оба метода позволяют повысить чувствительность исследования
о Позволяют обнаружить расширение медиального свободного пространства
о Могут быть получены ложноотрицательные результаты, особенно при выполнении исследования в острый период травмы о Рентгенография с вальгизацией более достоверна, если проводится с анестезией

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Отек мягких тканей с медиальной стороны выражен сильнее, чем можно было ожидать, что позволяет заподозрить травму связок. Несмотря на то, что в целом ширина суставной щели голеностопного сустава не отклоняется от нормы, медиальное свободное пространство снизу несколько шире, чем сверху.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в положении наружной ротации стопы визуализируются увеличение медиального свободного пространства и наружная ротация таранной кости, что указывает на повреждение дельтовидной связки. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции увеличение медиального свободного пространства определяется даже без нагрузки, что свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. Следует отметить выраженный отек мягких тканей с медиальной стороны и отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отрывной перелом области прикрепления глубокого слоя дельтовидной связки к вогнутой медиальной поверхности тела таранной кости. Большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя связки выглядит интактным. (Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется повреждение волокон глубокого слоя дельтовидной связки, проявляющееся утратой четкости их контура. Также выявляется разрыв синдесмоза.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются отрывной переломен области прикрепления глубокого слоя дельтовидной связки к таранной кости, волнистость большеберцово-пяточного пучка поверхностного слоя дельтовидной связки и расщепление волокон поверхностного слоя возле точки их отхождения. Кроме того, выявляется тендинопатия малоберцовых мышц, обусловленная, вероятно, нарушением походки.

3. КТ при повреждении дельтовидной связки:
• Позволяет выявить те же изменения, что и рентгенография
• В мягкотканном режиме может быть обнаружено нарушение целостности волокон связки

4. МРТ при повреждении дельтовидной связки:
• Повреждение глубокого слоя дельтовидной связки:
о Обнаруживают при МРТ в коронарной или аксиальной плоскости
о Разрыв связки в средней ее трети или отрывной перелом области ее прикрепления к таранной кости
о Может определяться нарушение целостности волокон/растянутый вид связки
о Если растянута, то сохраняется нормальная слоистая структура
о Смещение волокон может быть минимальным
• Повреждение поверхностного слоя дельтовидной связки:
о Как правило, наблюдается отрыв связки от медиальной лодыжки:
- Жидкость между связкой и медиальной лодыжкой
- Лучше всего изменения видны в аксиальной плоскости о ± разрыв одного дистального пучка или более:
- Наблюдаются утолщение, растянутость, аморфность связки и нарушение целостности ее волокон
- Большеберцово-пяточный пучок является наиболее важным, лучше всего виден в коронарной плоскости:
Прикрепляется к опоре таранной кости
- Большеберцово-ладьевидный пучок лучше всего виден в аксиальной плоскости:
Располагается глубже сухожилия задней большеберцовой мышцы

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В остром периоде выполняется рентгенография по стандартной методике ± исследованием с нагрузкой
о МРТ, как правило, проводят при хронической нестабильности заднего отдела стопы
• Рекомендации по выбору протокола:
о МРТ: срезы в коронарной и аксиальной плоскостях с использованием чувствительных к жидкости последовательностей

(Слева) Острый период травмы. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разрыв глубокого слоя дельтовидной связки и отек прилежащих отделов костного мозга. Выявляется частичный отрыв поверхностного слоя дельтовидной связки.
(Справа) Этот же пациент спустя четыре года обратился с жалобами на длительные боли и ощущение «проваливания» при ходьбе. При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируются признаки остеоартроза медиальной лодыжки. В месте отрывного перелома области прикрепления поверхностною слоя дельтовидной связки выявляется гетеротопическая оссификация. Латеральнее определяется внутрисуставной фрагмент. (Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется разрыв глубокого слоя дельтовидной связки в средней трети без расщепления лежащих выше волокон. Выявляется отрывной перелом области прикрепления поверхностною слоя дельтовидной связки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS видно, что повреждены все волокна глубокого слоя дельтовидной связки. Наблюдается разрыв переднего поверхностного таранно-ладьевидною пучка, сочетающеюся с отеком прилежащею отдела костною мозга. (Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется отрыв глубокою слоя дельтовидной связки от большеберцовой кости. Волокна связки растянуты. Поверхностный слой связки также оторван от точки отхождения.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется отрыв надкостницы медиальной лодыжки вместе с поверхностным слоем дельтовидной связки и удерживателем сухожилий сгибателей.

в) Дифференциальная диагностика повреждения дельтовидной связки:

1. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок

2. Перелом медиальной лодыжки:
• Встречается чаще, чем повреждение дельтовидной связки

3. Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки:
• Боли локализуются ближе кпереди, в среднем отделе стопы

4. Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы или ее тендинопатия:
• Проявляется болями по медиальной поверхности голеностопного сустава, обычно хроническими

5. Повреждение удерживателя сухожилий сгибателей:
• Также проявляется болями по медиальной поверхности голеностопного сустава
• Может наблюдаться как изолированный разрыв, так и сочетанное повреждение удерживателя вместе с травмами прочих структур голеностопного сустава, в том числе дельтовидной связки
• Удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляется к заднему краю медиальной лодыжки
• Дельтовидная связка и удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляются к надкостнице рядом друг с другом

(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется отсутствие волокон дельтовидной связки в ожидаемом месте их прикрепления к медиальной поверхности таранной кости. У пациента было повреждено множество связок, вследствие чего наблюдалась нестабильность голеностопного сустава как при пронации, так и супинации.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется отсутствие волокон глубокого слоя дельтовидной связки в ожидаемом месте их прикрепления к таранной кости. Кроме того, у пациента выявляется разрыв ПТМС. (Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяются разорванные волокна глубокого слоя дельтовидной связки, отек костного мозга медиальной лодыжки и отрывной перелом области прикрепления волокон поверхностного слоя дельтовидной связки.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскош на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отрывной перелом передней точки прикрепления поверхностного слоя дельтовидной связки. Волокна глубокого слоя интактны. Данную картину часто выявляют при ротационной нестабильности голеностопного сустава. (Слева) При МРТ в коронарной плоскош на Т2ВИ в режиме FS определяется разрыв передней чаш поверхностного слоя дельтовидной связки, в том числе большеберцово-таранного и большеберцово-пяточно-ладьевидного пучков. Кроме того, выявляются повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы и обширный отек костного мозга таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскош на ППВИ в режиме FS визуализируется разрыв большеберцово-ладьевидного пучка поверхностного слоя дельтовидной связки. Также выявляется повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Глубокий слой дельтовидной связки: пронационная травма
о Поверхностный слой дельтовидной связки: скручивающая травма
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение синдесмоза:
- Часто сочетается с выраженной травмой глубокого слоя дельтовидной связки
о Перелом «задней лодыжки»:
- Является проявлением травмы синдесмоза
- Отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки
о Перелом дистального отдела малоберцовой кости:
- Тип С по Веберу, реже-тип В
- Рентгенография с нагрузкой часто выполняется в процессе открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРИФ) перелома дистального отдела малоберцовой кости; проводится с анестезией:
Позволяет оценить целостность дельтовидной связки
о Перелом Мезоннева:
- Перелом малоберцовой кости при пронационной травме
- При избыточной пронации происходят разрыв дельтовидной связки, разрыв синдесмоза и сепарация большеберцовой и малоберцовой костей
- При сохранении воздействия на проксимальный отдел малоберцовой кости возникает косой перелом
о Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы или ее тендинопатия:
- Могут носить хронический характер, если возникают вследствие нестабильности медиальной лодыжки при нелеченном разрыве дельтовидной связки
- Могут возникать в остром периоде травмы удерживателя сухожилия сгибателей, сочетающейся с разрывом дельтовидной связки
о Разрыв удерживателя сухожилий сгибателей:
- При рентгенографии следует обращать внимание на наличие отрывного перелома
- Тонкий костный фрагмент располагается около дистальной, медиальной части метафиза большеберцовой кости
- Поверхностный слой дельтовидной связки и удерживатель сухожилий сгибателей прикрепляются к надкостнице рядом друг с другом:
При скручивающей травме может наблюдаться отрыв данных структур от медиальной лодыжки единым блоком
о Повреждение подошвенной пяточно-ладьевидной связки:
- Встречается при разрывах передней части поверхностного слоя дельтовидной связки
о Повреждение латерального коллатерального комплекса связок:
- Чаще всего сочетается с разрывами поверхностного слоя дельтовидной связки:
Обусловлено ротационным компонентом травмы
- Также встречается при травмах глубокого слоя дельтовидной связки:
При повторных травмах голеностопа повреждение возникает вследствие как супинации, так и пронации
о Вывих голеностопного сустава:
- Если при вывихе отсутствует перелом медиальной лодыжки, почти всегда наблюдается разрыв дельтовидной связки

2. Краткие анатомические сведения:
• Дельтовидная связка состоит из глубокого и поверхностного слоев:
о Глубокий слой дельтовидной связки:
- Препятствует избыточным пронации и отведению стопы
- Наиболее важный компонент дельтовидной связки
- Состоит из множества отдельных пучков:
Слоистая структура, внешне напоминает переднюю крестообразную связку колена
- Медиальная точка прикрепления: задняя поверхность переднего бугорка медиальной лодыжки
- Латеральная точка прикрепления: ямка на медиальной поверхности таранной кости:
2/3 ямки в норме заполнены волокнами дельтовидной связки
Точка прикрепления к таранной кости располагается несколько кпереди и ниже медиальной точки прикрепления
о Поверхностный слой дельтовидной связки:
- Препятствует избыточной ротации
- Пучки получили название в зависимости от костей, к которым они прикрепляются
- Пучок, отходящий от медиальной лодыжки:
Должен полностью покрывать верхний край медиальной лодыжки
- Наиболее прочным является большеберцово-пяточный пучок связки, прикрепляющийся к опоре таранной кости
- Передние точки прикрепления: шейка таранной кости, ладьевидная кость, опора таранной кости, подошвенная пяточно-ладьевидная связка:
Волокна дельтовидной связки (большеберцово-пяточ-но-ладьевидный пучок) вплетаются в волокна верхнемедиального пучка подошвенной пяточно-ладьевидной связки
- Задние точки прикрепления: задний край тела таранной кости
• Медиальное свободное пространство:
о Интервал между латеральным краем медиальной лодыжки и медиальным краем таранной кости:
- В норме величина составляет - Значение 4-6 мм является пограничным
- Величина >6 мм соответствует патологическим изменениям
- Приведенные критерии достоверны только для измерений в передне-задней проекции и проекции суставной щели
- Все свободные пространства голеностопного сустава (медиальное, верхнее и латеральное) при рентгенографии в проекции суставной щели должны иметь равную величину

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненность с медиальной стороны голеностопного сустава
• Другие симптомы:
о Часто проявляется медиальной нестабильностью голеностопного сустава и хроническими травмами его структур

2. Течение и прогноз:
• Нестабильность:
о Помимо медиальной, может возникать и латеральная нестабильность голеностопного сустава
• Остеоартроз
• Переднемедиальный импиджмент-синдром:
о Обусловлен рубцеванием передней части поверхностного слоя дельтовидной связки

3. Лечение:
• Консервативное:
о При повреждении собственно дельтовидной связки, как правило, проводят иммобилизацию
о При сочетанном повреждении синдесмоза или переломе лодыжки часто выполняют ОРИФ
• Хирургическое:
о Глубокий слой дельтовидной связки восстанавливают редко
о Связка подвергается рубцеванию, хотя сопутствующее повреждение синдесмоза устраняют
о Поверхностный слой дельтовидной связки восстанавливают наложением швов или фиксаторов

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Термин «дельтовидная связка» часто употребляют в отношении лишь глубокого слоя, игнорируя поверхностный, поэтому следует подробно описывать анатомические особенности связки
• Часто повреждения различных структур могут сочетаться, поэтому следует помнить о феномене «насыщения поиска»

2. Советы по интерпретации изображений:
• В норме глубокий слой дельтовидной связки состоит из множества отдельных пучков, вследствие чего имеет слоистую структуру:
о Не следует путать слоистую структуру связки с ее разрывом
о Разрыв: нарушение целостности связки или ее волнистость
• Волокна поверхностного слоя дельтовидной связки вплетаются в подошвенную пяточно-ладьевидную связку, поэтому поле зрения при МРТ должно включать в себя соответствующую область

Аксиальная МР-томограмма в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира: общее начало передних пучков поверхностной дельтовидной связки у медиальной лодыжки. С латеральной стороны томограмма захватывает порции передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки и связки Бассета (Bassett). Близкое соседство двух связочных пучков может быть ошибочно расценено как признак разрыва связки. Аксиальная МР-томограмма в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира: волокна поверхностной дельтовидной связки. На этом уровне пучки связки не различимы. Задненижняя большеберцово-малоберцовая связка толстая и имеет характерную исчерченность. Аксиальная МР-томограмма в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира: широкое протяжение глубокой дельтовидной связки. Исчерченность с отдельными натянутыми волокнами является нормой. Большеберцово-ладьевидный пучок поверхностной дельтовидной связки отграничен здесь суставным выпотом. Фронтальная МР-томограмма в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира: веерообразная дельтовидная связка, проходящая от медиальной лодыжки к медиальному углублению тела таранной кости. Нормальная связка характеризуется исчерченностью и не полностью соответствует углублению. Основным пучком глубокой дельтовидной связки является задний пучок. Передне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка короткая и имеет косую направленность. Фронтальная МР-томограмма в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира: передний пучок глубокой дельтовидной связки. Значимость этого небольшого непостоянного пучка ставится под сомнение. Большеберцово-пяточный пучок поверхностной дельтовидной связки является ее наиболее мощным компонентом. Фронтальная МР-томограмма в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира, полученная на уровне головки таранной кости: большеберцово-скакательный пучок поверхностной дельтовидной связки, имеющий продолжение в скакательную связку. Задний пучок глубокой дельтовидной связки часто просто называется глубокой дельтовидной связкой (без учета небольшого и непостоянного переднего пучка). Он характеризуется исчерченностыо и косым ходом от заднего края переднего возвышения медиальной лодыжки и заднего возвышения к углублению на медиальной поверхности таранной кости. Передние пучки поверхностной дельтовидной связки имеют общее начало от поверхностного, внутреннего и переднего краев медиальной лодыжки. Наиболее прочным является большеберцово-пяточный пучок. Он прикрепляется к опоре таранной кости, расположенной на пяточной кости. Большеберцово-пяточный пучок поверхностной дельтовидной связки всегда присутствует у нетравмированных пациентов. У этого пациента она несколько утолщена. На этой аксиальной МР-томограмме в режиме Т1 визуализируется начало поверхностной дельтовидной связки. Поверхностная дельтовидная связка непрерывно связана с надкостницей медиальной лодыжки, которая переходит в начало удерживателя сухожилий сгибателей. Немного более дистальная аксиальная томограмма: визуализируется начало поверхностной дельтовидной связки. Как видно, оно непрерывно связано с надкостницей медиальной лодыжки и удерживателем сухожилий сгибателей. Собственно фасциальный слой может отрываться спереди назад при скручивающих повреждениях. Аксиальная МР-томограмма в режиме Т2, полученная на уровне купола таранной кости: пучки поверхностной дельтовидной связки, расходящиеся к точкам прикрепления. Хорошо визуализируется исчерченность глубокой дельтовидной связки. Аксиальная МР-томограмма в режиме Т2, полученная немного дистальнее: большеберцово-пяточный и большеберцово-скакательный пучки дельтовидной связки. Большеберцово-скакательный пучок располагается немного кпереди по отношению к большеберцово-пяточному пучку и сливается со скакательной связкой.

МРТ, УЗИ при разрыве дельтовидной мышцы

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Разрыв, расхождение, отрыв дельтовидной мышцы
2. Определения:
• Послеоперационный; ассоциированный с массивным разрывом ротаторной манжеты; травматические разрывы дельтовидной мышцы

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дельтовидный дефект с интенсивным сигналом локальной жидкости
• Локализация:
о Сухожильно-мышечное соединение или начало дельтовидной мышцы на акромионе

2. МРТ при разрыве дельтовидной мышцы:
• Дефект в мышце с интенсивным сигналом жидкости:
о Послеоперационный:
- Разрыв около акромиального отростка, если ранее проведена акромиопластика
- Кроме того, в месте оперативного вмешательства по поводу «расхождения» дельтовидной мышцы
- Артефакты восприимчивости от инструментов
о Ассоциирован с массивным разрывом ротаторной манжеты:
- Проксимальное сухожильно-мышечное соединение
- Средняя треть мышцы
- Подкожное скопление жидкости или отек

(Слева) На фронтальной косой MPT Т2ВИ у пациента с ранее проведенной открытой пластикой ротаторной манжеты, частичной субакромиальной декомпрессией и сохраняющейся болью в месте разреза определяются локальное истончение и усиление сигнала от дельтовидной мышцы.
(Справа) На осевой промежуточно-взвешенной МРТ FS у этого же пациента визуализируется послеоперационный рубец в дельтовидной мышце с металлическим артефактом восприимчивости. Хотя пациента беспокоила боль и небольшой послеоперационный дефект, значительного отхождения дельтовидной мышцы не наблюдалось. (Слева) Передне-задняя рентгенограмма в проекции Ниера, пациент с латеральной акромиопластикой и пластикой ротаторной манжеты в анамнезе, которого в настоящее время беспокоит боль в плечевом суставе.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента виден интенсивный металлический артефакт восприимчивости и дефект в проксимальной части дельтовидной мышцы от застарелого разрывав. Латеральная акромиопластика часто ослабляет прикрепление дельтовидной мышцы. Кроме того, при последующей артроскопии был выявлен частичный поперечный разрыв сухожилия надостной мышцы. (Слева) На косой сагиттальной Т1ВИ у этого же пациента виден металлический артефакт восприимчивости и дефект в дельтовидной мышцей. Кроме того, имеется локальное истончение сухожилия надостной мышцы, соответствующее рецидивирующему разрыву, который был визуализирован при ревизионной артроскопии.
(Справа) На смежной косой сагиттальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента определяется дефект в дельтовидной мышцей. Поскольку на месте прежнего расхождения дельтовидной мышцы имелся адекватной рубец, пластика дельтовидной мышцы при ревизионной операции не проводилась.

3. УЗИ при разрыве дельтовидной мышцы:
• Анэхогенный участок в дельтовидной мышце

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Стандартная МРТ
• Рекомендация по протоколу:
о Стандартные МР плоскости плечевого сустава, FS Т2 ВИ

в) Дифференциальная диагностика разрывы дельтовидной мышцы:

1. Растяжение дельтовидной мышцы:
• Отсутствие локального скопления жидкости, как наблюдается при разрыве
• Травматическое повреждение мышцы в результате чрезмерной игры в видеоигру с шарами Nintendo:
о Кроме того, отек трехглавой мышцы

2. Ушиб дельтовидной мышцы:
• Локальной отек мышцы в результате прямого удара в мышцу

3. Контрактура дельтовидной мышцы:
• Фиброзный тяж от акромиона к дельтовидной бугристости
• Вследствие повторных внутримышечных инъекций

4. Атрофия и денервационный отек:
• Возрастная атрофия:
о Дельтовидная мышца может быть повреждена сильнее, чем надостная мышца
• Послеоперационная атрофия:
о Чаще при открытой пластике классического разрыва ротаторной манжеты
• Денервационная атрофия (ей предшествует мышечный отек):
о Синдром прямоугольного пространства
о Синдром Персонейджа-Тернера (невралгическая амиотрафия)
о Повреждение подмышечного нерва: вывих или перелом плечевой кости

(Слева) На продольном ультразвуковом снимке у пациента после акромиопластики и пластики ротаторной манжеты показана проекция латеральной части плечевого сустава (сверху слева), на которой видна втянутая культя дельтовидной мышцы и костные изменения головки плечевой кости в месте пластики ротаторной манжеты.
(Справа) На косой фронтальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента через три недели определяется расхождение дельтовидной мышцы от места отхождения акромиальной части. Стежки пластики манжеты визуализируются в большом бугорке и латеральном крае головки плечевой кости. (Слева) На косой фронтальной MPT Т2 ВИ у пациента с болью в плечевом суставе после дорожно-транспортною происшествия определяется усиление сигнала от дельтовидной мышцы сухожилие надостной мышцы интактной. Кровоподтека в области отека дельтовидной мышцы, не было
(Справа) На косой осевой МРТ PDВИ FS у этою же паци -ента видно, что область повреждения дельтовидной мышцы прилежит к одной из сухожилий дельтовидной мышцы. Травма в сухожильно-мышечном соединении встречается часто при растяжениях мышц или частичных разрывах в результате травматического перерастяжения. (Слева) На осевой MPT Т2 ВИ FS после прямого удара в плечевой сустав определяется усиление сигнала как в дельтовидной мышце, так и в лежащей сверху подкожной жировой клетчатке, соответствующее ушибу делтовидной мышцы.
(Справа) На осевой MPT Т1ВИ определяется легкая жировая заместительная атрофия дельтовидной мышцы у пациента 48 лет с сахарным диабетом. Надостная и подостистая мышцы нормальные.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о До операции на ротаторной манжете:
- При резекции акромиона удаляют часть дельтовидной мышцы в месте отхождения, ослабляя прикрепление
- Открытая пластика манжеты может потребовать оперативного пересечения дельтовидной мышцы → место повторного прикрепления может разорваться и разойтись через несколько месяцев или лет
о Ассоциировано с массивным разрывом ротаторной манжеты:
- Большой бугорок соприкасается с сухожильно-мышечным соединением
- Высокоподвижная головка плечевой кости разрушает энтезис
о Травма: изолированный разрыв:
- Спорт, дорожно-транспортные происшествия

2. Стадирование, градации и классификация разрыва дельтовидной мышцы:
• Частичный разрыв дельтовидной мышцы по толщине:
о Обычно захватывает участок под поверхностью сухожилия
• Полный разрыв дельтовидной мышцы по толщине:
о Спонтанный разрыв: средняя 1/3 мышцы
о Послеоперационный: мышечная ткань, прилежащая к области акромиопластики
• Полный отрыв дельтовидной мышцы

д) Клиничесие особенности:

1. Проявления разрыва дельтовидной мышцы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в латеральной области плечевого сустава и руке
• Другие признаки/симптомы:
о Слабость
о Пальпируемый дефект

2. Демография
• Возраст:
о Спонтанный разрыв у пациентов в возрасте 70-75 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:2
• Эпидемиология:
о Редко: 0,3% при МРТ плечевого сустава

3. Течение и прогноз:
• Разрывы могут срастаться с образованием рубцов

4. Лечение:
• Обычно консервативное
• Плохие результаты при хирургической пластике
• Разрыв дельтовидной мышцы является противопоказанием к обратной артропластике

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Разрыв дельтовидной мышцы при массивном разрыве ротаторной манжеты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Подкожная жидкость или внутримышечная киста

ж) Список использованной литературы:
1. Thakkar RS et al: Complications of rotator cuff surgery-the role of postoperative imaging in patient care. Br J Radiol. 87(1039):20130630, 2014
2. Moser T et al: The deltoid, a forgotten muscle of the shoulder. Skeletal Radiol. 42( 10):1361 -75, 2013

Читайте также: