Рентгенограмма, КТ, МРТ при пикнодизостозе

Обновлено: 29.04.2024

а) Терминология:

1. Синоним:
• Синдром Марото-Лами

2. Определение:
• Лизосомальная болезнь накопления, обусловливающая уплотнение костей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Плотные кости в сочетании с низкорослостью, акроостеолизом и уменьшением угла нижней челюсти
• Локализация:
о Поражение всего скелета

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Диагностика основывается на рентгенографии

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется тупой угол нижней челюсти -характерный симптом пикнодизостоза. Также можно наблюдать генерализованное истончение свода черепа. Присутствуют вормиевы кости, хотя на этой рентгенограмме они определяются с трудом.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется однородное уплотнение кости, что является неспецифическим симптомом. Такая картина может наблюдаться при нескольких склерозирующих дисплазиях, включая остеопетроз и пикнодизостоз. В этом случае диагностирован именно пикнодизостоз. (Слева) Рентгенография в ЗП проекции: определяются диффузно плотные кости в сочетании с акроостеолизом. У этот ребенка наблюдается минимальная резорбция. Акроостеолиз может прогрессировать и быть более выраженным у взрослых.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: акроостеолиз. Обратите внимание на неоднородность резорбции: щажение дистальных фаланг 3-го и 4-го пальцев. Можно выделить два типа резорбции: резорбция по типу тяжа и резорбция ногтевого бугорка в дистальных фалангах указательного пальца и мизинца, соответственно. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: диффузное уплотнение костей, резорбция ногтевых бугристостей дистальных фаланг и патологический перелом основания 5-й плюсневой кости. Такое сочетание симптомов является диагностическим критерием пикнодизостоза.
(Справа) КТ, костное окно, сагиттальный срез: определяется увеличение плотности всего позвоночника. Имеются дефекты во множестве межсуставных областей. Эти переломы являются одним из проявлений хрупкости костей.

3. Рентгенография при пикнодизостозе:
• Доминирующим рентгенографическим признаком является остеосклероз:
о Костномозговые пространства не облитерируются
• Акроостеолиз:
о Резорбция или просветления по типу тяжей в ногтевых бугристостях
о Асимметричное поражение
о Могут поражаться не все пальцы
о Может прогрессировать
• Череп:
о Вормиевы кости
о Толстое основание черепа
о Тонкий свод черепа
о Задержка сращения швов костей черепа:
- Незаращение большого родничка
• Лицо:
о Слабое развитие среднего отдела лицевого черепа
о Гипоплазия нижней челюсти:
- Тупой угол нижней челюсти
о Гипоплазия околоносовых пазух
• Незначительное сужение костномозговых каналов длинных костей
• Гипоплазия/аномальное развитие ключиц, особенно латеральных концов
• Патологические переломы:
о Поперечные длинных костей
о Медленное сращение
о Спондилолиз

4. КТ при пикнодизостозе:
• Выявляются те же изменения, что и при рентгенографии
• Может быть использована для оценки сращения переломов
• Полезна для детального описания аномалий, особенно связанных с зубами и лицом

5. МРТ при пикнодизостозе:
• Может быть полезна при оценке сращения перелома/псевдоартроза

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется диффузное уплотнение костей нижней конечности с невыраженной границей между кортикальной пластинкой и костным мозгом. Наблюдается легкое сужение костномозгового канала дистального отдела бедренной кости. Картина не специфична, и позволяет говорить о наличии склерозирующей дисплазии. Ведущими диагнозами являются остеопетроз и пикнодизостоз.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется диффузное утолщение эндоста, являющееся одним из проявлений пикнодизостоза. Спектр уплотнения костей при этом заболевании варьирует от утолщения эндоста, как в этом случае, до диффузного уплотнения костей, имитирующего остеопетроз. Оценка кистей и стоп, а также черепа, помогает дифференцировать эти нозологии. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: бедренная кость с диффузным склерозом и выраженным утолщением эндоста. Несмотря на утолщение кортикальной пластинки, произошел перелом (сращен на данный момент). Хотя кость и плотная, нарушение архитектуры и невозможность правильного ремоделирования в ответ на адекватную нагрузку приводит к ↑ риска перелома.
(Справа) Рентгенография нижней конечности в боковой проекции: визуализируются уплотненная кость и поперечные переломы. Поперечные переломы возникают либо при значительной травме (не в этом случае), либо при аномалиях костной ткани. Обратите внимание на то, что перелом проходит по передней кортикальной пластинке на границе средней и нижней трети - области стрессового напряжения. В этой области у взрослых часто возникают стрессовые переломы большеберцовой кости. Нормальная нагрузка на плотную, но неправильно ремо-делированную кость в этом случае пикнодизостоза привела к патологическому перелому.

в) Дифференциальная диагностика пикнодизостоза:

1. Остеопетроз:
• Основная нозологическая форма при дифференциальной диагностике
• Может наблюдаться выраженное сужение костномозгового канала, особенно в дистальном отделе бедренной кости
• Картина по типу «кость в кости»
• Костномозговые пространства облитерируются:
о Клиническая симптоматика нарушения функции красного костного мозга

2. Прогрессирующая диафизарная дисплазия:
• Утолщение кортикального слоя:
о Двустороннее симметричное поражение
о Обычно локализовано в диафизах
• Щажение позвоночника
• Толстый свод черепа

3. Болезнь Риббинга:
• Эндостальный склероз нижних конечностей

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Мутация гена фермента катепсина К:
- Фермент необходим для обновления костной ткани
- Наличие измененного фермента приводит к аномальной активности остеокластов, снижению резорбции/обновления костной ткани
- Обусловливает хрупкость костей, схожую с остеопетрозом
• Генетика:
о Аутосомно-рецессивное заболевание

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Низкорослость
о Характерные руки:
- Короткие и широкие, неравномерное укорочение, обусловленное акроотсеолизом, морщинистая кожа
• Другие признаки/симптомы:
о Крупная голова:
- Выпуклость лобной и затылочной костей
о Гипоплазия ногтевых пластинок
о Переломы, часто связанные с незначительными травмами:
- Медленное сращение
о Остеомиелит нижней челюсти
о Нарушение развития зубов
о Гипоплазия среднего отдела лицевого черепа, ассоциированная с апноэ сна
о Бороздчатое небо
о Выдающийся/кпювовидный нос
о Нет клинической картины нарушения функции красного костного мозга в отличие от остеопетроза
о Возможно, что это заболевание наблюдалось у художника Тулуз-Лотрека

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Редкое заболевание

е) Список использованной литературы:
1. S R et al: Osteomyelitis in pycnodysostosis - report of 2 clinical cases. J Clin Diagn Res. 9(1 ):ZD15-7, 2015
2. Yates Q et al: An atypical subtrochanteric femoral fracture from pycnodysostosis: a lesson from nature. J Bone Miner Res. 26(6):1377-9, 2011
3. Bathi RJ et al: Pyknodysostosis-a report of two cases with a brief review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 29(6):439-42, 2000
4. Vanhoenacker FM et al: Sclerosing bone dysplasias: genetic and radiodinical features. Eur Radiol. 10(9): 1423-33, 2000

Рентгенограмма, КТ, МРТ при пикнодизостозе

Другие склерозирующие заболевания костей - лучевая диагностика

а) Визуализация:

• Для постановки диагноза достаточно рентгенографии

• Остеопойкилия (ОПК): кость «в горошек»:
о Множество одинаковых овальных/круглых очагов склероза
о Количество очагов варьирует от 1-2 до нескольких
о Метафизарные/субартикулярные; множественная локализация
о Преимущественно поражаются кости конечностей; позвоночник, череп и ребра обычно не поражаются
о Сопутствующее поражение кожи в 25% случаев
о Размеры и количество у детей может ↑ или ↓; у взрослых не изменяются

• Полосатая остеопатия (болезнь Вурхове): «полосатые» кости:
о Вертикальные полосы на метафизах, достигающие диафизов длинных костей; обычно с двух сторон
о Плоские кости имеют вид солнечных лучей
о Склероз височных костей с потерей слуха

• Смешанная склерозирующая дисплазия костей: комбинация остеопойкилии, полосатой остеопатии и мелореостоза

• Сканирование костей скелета: обычно не определяется, ± легкое повышение поглощения

• МРТ: низкая интенсивность сигнала; изменения мягких тканей, отек костного мозга или контрастирование отсутствуют

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются множественные мелкие склерозированные образования с размерами и формой, варьирующими от круглой до овальной. С учетом концентрации в метафизах и субхондральных областях, такая картина патогномонична для остеопойкилии. Другие склерозирующие заболевания, такие как метастазы при остеобластных опухолях или мастокистоз, имеют не настолько схожую форму и обычно не поражают эпифизы.
(Справа) МРТ Т1ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется низкая интенсивность сигнала во всех образованиях при нормальном окружающем коаном мозге. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: подтверждается гипоинтенсивность сигнала от всех образований при нормальном окружающем костном мозге. Другого диагноза кроме остеопойкилии не предполагается.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются классические изменения при полосатой остеопатии. Множество линий склероза ориентированы по ходу длинной оси лучевой и локтевой костей. Линии начинаются в области метафиза и достигают диафиза. Схожие признаки наблюдаются на противоположном запястье. Этот процесс обычно является двусторонним.

б) Дифференциальная диагностика:
• Остеопойкилия:
о Склерозированные метастазы: случайное распределение, неровные (неперьевидные) края, эпифизы не поражаются
о Мастокистоз: редкое заболевание, случайное распространение образований, кожная сыпь
• Полосатая остеопатия:
о Энхондроматоз: односторонний полосатый характер
о Краснуха: метафиз по типу стебля сельдерея

в) Патология:
• ОПК: компактная пластинчатая кость в костномозговом канале
• Сообщается о аутосомно-доминантном характере наследования
• Остеопойкилия ассоциирована с геном LEMD3

г) Клинические особенности:
• В 80-85% протекает бессимптомно, обнаруживается случайно, лечение не требуется
• В 15-20% легкие суставные симптомы ± выпот

Рентгенограмма, КТ, МРТ при нетравматическом остеите лобковой кости

а) Определения:
• Аномальная картина при визуализации лобкового сочленения у лиц, не занимающихся спортом
• При этом признаки заболевания обычно наблюдаются в среднем или пожилом возрасте
• Дифференциальный диагноз с посттравматическим остеитом лобковых костей у молодых пациентов, занимающихся профессиональным спортом (боли в паху)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Субхондральный склероз, кисты, неровность суставных поверхностей или резорбция в области лобкового сочленения

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обнаруживается случайно на рентгенограммах, КТ, МРТ, при сканировании костей скелета

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется аномальное лобковое сочленение с субхондральным склерозом и субхондральными кистами. Разрушение копи отсутствует.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: хорошо видны изменения при болезни отложения кристаллов. Изменения включают околосуставную минерализацию, образование субхондральных кист и гипертрофию капсулы. Схожие изменения наблюдаются в правой подвздошно-ягодичной сумке.

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Сужение лобкового сочленения:
- Иногда наблюдается расширение с признаками резорбции
о Субхондральный склероз и кисты
о Остеофиты и фрагментация кости
о Вакуум-феномен
о Хондрокальциноз и околосуставная минерализация

4. КТ при нетравматическом остеите лобковой кости:
• Имитирует картину при рентгенографии
• Может наблюдаться гипертрофия капсулы
• Растяжение сустава, обусловленное жидкостью
• ↑ чувствительность в диагностике хондрокальциноза, кальцификации капсулы

5. МРТ при нетравматическом остеите лобковой кости:
• Истончение и неровность хряща
• Изменения сигнала от костного мозга в субхондральной области:
о Одностороннее или двустороннее
о Симметричное или несимметричное
о Варьируют от отека (↓ интенсивности сигнала на Т1ВИ, ↑ интенсивности сигнала при последовательностях, чувствительных к жидкости) до склероза (↓ интенсивности сигнала при всех последовательностях)
• Субхондральные хрящи, остеофиты
• Гипертрофия капсулы
• Жидкость в сочленении
• Легкий отек прилегающих мягких тканей (жировой и мышечной):
о При распространенном отеке возможно наличие инфекции

6. Радиоизотопные исследования:
• Сканирование костей скелета:
о Увеличение поглощения рентгеноконтрастного вещества:
- Обычно по обе стороны от сочленения
- Симметричное или несимметричное
- При одностороннем увеличении поглощения говорит о наличии другого заболевания:
Стрессовые перелом, метастатическое поражение

(Слева) Сканирование костей скелета в прямой проекции: определяется часто обнаруживаемое повышение поглощения по обе стороны от лобкового сочленения. До тех пор, пока в этой области не появятся симптомы, эти изменения обычно относят к последствиям дегенеративного заболевания.
(Справа) МРТ, STIR, корональный срез: определяется жидкость в лобковом симфизе и воспалительные изменения в капсуле сустава и прилегающих мягких тканях. Наблюдается легкий отек костного мозга по обе стороны сочленения. Эти признаки нередко встречаются у пациентов пожилого возраста.

в) Дифференциальная диагностика нетравматического остеита лобковой кости:

1. Инфекция:
• Всегда подозревайте при:
о Перенесенных недавно инвазивных манипуляциях на органах мочеполовой системы
о Характерных симптомах инфекционного заболевания
• Разрушение кости, пузырьки воздуха
• Незрелость и неравномерное формирование новой костной ткани
• На МРТ может определяться распространенный отек прилегающих мягких тканей
• При характерной клинической картине может потребоваться пункция для подтверждения/исключения инфекции

2. Остеобластное метастатическое поражение:
• Обычно многоочаговое заболевание
• Возможно одностороннее увеличение поглощения при метастатическом поражении ветвей лонной кости:
о Помогает рентгенография; метастазы локализуются не субхондрально

3. Ревматологическое заболевание:
• Ревматоидный, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит
• Эрозии, избыточный периостит свидетельствуют об этой причине заболевания
• Проявления артрита наблюдаются по всему скелету

4. Гиперпаратиреоз:
• Резорбция субхондральной костной ткани

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Несколько причин:
- Вторичный остеоартрит:
Механическое поражение, являющее последствием микронестабильности: травма в молодом возрасте (травматический остеит лонных костей), несколько беременностей у женщин
Поздние стадии артрита с поражением лонного сочленения: ревматоидный, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит
- Болезнь отложения кристаллов
- Проводимые ранее инвазивные вмешательства на органах таза, МПС, особенно у женщин

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обнаруживается случайно
• Другие признаки/симптомы:
о В некоторых случаях возможно наличие симптомов
о Отсутствуют специфические визуализационные признаки, помогающие подтвердить или исключить аномальное лонное сочленение как причину болей
о При наличии симптомов необходимо подозревать наличие инфекции

2. Демография:
• Возраст:
о От среднего до старшего возраста:
- Встречаемость увеличивается с возрастом

Пациентам: КТ, МРТ, УЗИ, рентген. Что проверяют сканированиями?

Работать с заболеваниями внутренних органов особенно трудно, поскольку их нельзя увидеть. Раньше врачам приходилось лечить пациентов в прямом смысле “вслепую”, поскольку исследовать внутренние органы человека можно было только в процессе хирургического вмешательства. Сейчас врачам не обязательно брать в руки скальпель, провести диагностику помогают различные виды сканирований. Правда, пациенты относятся к такого рода обследованиям с опаской. Дело и в высокой стоимости некоторых процедур, и в страхе перед облучением. Давайте попробуем разобраться, в чём заключаются особенности тех или иных сканирований и когда к ним стоит прибегать.

Рентген

Наиболее старый и привычный метод визуализации человеческого тела. Применяют рентген повсеместно, от хирургии до стоматологии. Метод прост и понятен: человека облучают особыми лучами, которые легко проходят сквозь мягкие ткани и задерживаются в твёрдых. Благодаря этому принципу, на фотоплёнку или датчик, расположенные на противоположной от источника лучей стороне, передаётся изображение, а в распоряжение врача попадает рентгенография или рентгеноскопия.

Главные плюсы такого обследования: быстрота и стоимость. Рентгеновскими аппаратами оснащены практически все больницы, процедура проходит быстро и стоит недорого.

Главные минусы: облучение и качество изображения. При проведении рентгенографии пациент облучается, а картинка получается двумерной. Врач с трудом может разглядеть внутренние органы по отдельности, поскольку их тени перекрывают друг друга. Также невозможно детально разглядеть хрящевую ткань и мозг. Хрящи практически не задерживает лучи, мозг надёжно закрыт черепной коробкой. Для их исследования рентгенография не подойдёт.

Наиболее эффективно будет проводить рентгенографию при повреждениях костей, суставов и зубов.

Флюорография

Ещё один тип обследования, которому регулярно все жители нашей страны. Флюорографию “изобрели” почти сто лет назад. Это своего рода ускоренная рентгенография. Учёные предложили фотографировать экран с изображением, полученным при рентгенографии. Это позволило сделать процедуру более быстрой и массовой. Скрининг-тесты начали делать всем, чтобы выявлять скрыто протекающий туберкулёз лёгких.

Главный плюс процедуры — быстрота, главный минус — качество изображения. Пациент также получает дозу облучения, а врач довольно размытую картинку, поэтому флюорографию рекомендуется дополнять анкетированием и лабораторными тестами на наличие туберкулёза.

Маммография

Отдельный вид рентгенографии, разработанный для диагностики заболеваний молочной железы, поэтому проходят маммографию женщины. О рекомендуемом возрасте для проведения процедуры единого мнения нет. Маммография помогает убедиться в отсутствии злокачественной опухоли с точностью до 89%. Считается, что женщины должны проходить обследования регулярно, начиная с 39 лет, хотя некоторые онкологические сообщества рекомендуют обследоваться с более молодого возраста.

Маммографию назначают для диагностики рака молочной железы, процедура проходит быстро, это плюс, но пациентку облучают, а риск неверного диагноза остаётся, это минус. Маммография может быть цифровой и плёночной, цифровая маммография обеспечивает получение более чёткого снимка.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография тоже осуществляется по принципу рентгенографии, но в результате врач получает не плоскую двухмерную картинку, а трёхмерное изображение. Это достигается путём одновременного создания большого числа снимков, которые собираются в единое изображение. Датчики компьютерного томографа обладают высокой чувствительностью и различают огромное количество оттенков, поэтому врач может детально рассмотреть все кости и органы пациента. Дополнительно повысить качество изображения можно, если ввести пациенту специальное вещество, так называемый “контраст”. Контраст помогает отличить здоровые ткани от изменённых и обнаружить аномальные структуры в организме, а также даёт возможность детально изучить состояние сосудов. КТ с контрастом назначают не в каждом случае, часто достаточно простой компьютерной томографии.

КТ делается быстро, с его помощью проводить скрининг на рак лёгких. Также можно использовать компьютерную томографию непосредственно во время проведения хирургических операций.

Недостатками КТ можно считать высокую лучевую нагрузку на пациента. Поэтому КТ не назначают беременным женщинам, детям и пациентам с избыточным весом (более 200 килограмм).

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Главное преимущество такого способа исследования — безопасность. УЗИ можно делать даже беременным женщинам, кроме того, приборы УЗИ-приборы мобильны, их легко можно поставить в палате пациента, чтобы наблюдать за состоянием органов и кровотока в режиме реального времени.

Однако УЗИ не может обеспечить картинку высокой чёткости, поэтому использование этого метода исследование ограничено, например, при помощи УЗИ нельзя диагностировать заболевания ЖКТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Принцип МРТ основывается на свойстве ядер атомов реагировать на сильное магнитное поле. Расчёт идёт на реакцию ядер водорода, которых много в составе молекул воды, а тело человека, как известно, на 60% состоит из воды. Попадая в магнитное поле, ядра атомов ориентируются вдоль него, их можно возбуждать и фиксировать энергию, которые они будут отдавать при ослаблении воздействия, т.е. “расслаблении”. Компьютерный анализ позволяет преобразовать полученную информацию и определить расположение, плотность и структуру тканей в организме.

МРТ позволяет “разглядеть” хрящи, мягкие ткани и мозг человека, при этом не оказывая вредного воздействия, поэтому процедуру можно проводить всем и сколько угодно раз. Однако исследование занимает много времени, кроме того, томографы закрытого типа могут вызывать приступы клаустрофобии. Правда, есть аппараты открытого типа. Нельзя проводить процедуру МРТ людям, у которых в тело вживлены электроприборы (например, кардиостимуляторы) или металлические имплантаты.

МРТ будет эффективно при исследовании опухолей, мозга и аномалиях развития сосудов.

Сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ

Пожалуй, это одни из самых редких процедур нашего списка. Эти методы обследований основаны на лучевой диагностике, только используется она наоборот. Пациента не облучают снаружи, а вводят ему специальный радиоактивный препарат, чтобы заставить “светиться изнутри”. Сначала учёными была придумана и опробована сцинтиграфия. С её помощью удавалось получить двухмерные изображения. Затем исследования пошли дальше и была изобретена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), а вслед за ней и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Разница между этими методами скорее техническая, в них используются разные радиофармпрепараты и разные типы детекторов, которые фиксируют излучение из тела пациента.

Возникает вопрос: “Зачем такие сложности?”. Дело в том, что благодаря этим процедурам на снимках можно увидеть образования, которые не видны на снимках, полученных путём внешнего облучения. Метастазы и опухоли могут появляться внутри костей или органов и долгое время не проявляться. Радиофармпрепарат вводится внутрь организма и накапливается в тканях, что позволяет “подсветить” определённые участки.

Основной минус этого метода обследования — стоимость. Радиофармпрепарат разрабатывается индивидуально для каждого пациента, кроме того, пациент получает лучевую нагрузку, да и сама процедура более сложная, нежели те, которые мы описывали ранее. Однако в некоторых случаях без неё не обойтись, например, при онкологических и неврологических заболеваниях, диагностике болезней сердца и щитовидной железы.

Гибридные методы визуализации

Наверное, наука не была бы наукой, если бы постоянно не двигалась вперёд и не пыталась создавать новое из старого. Так, врачи начали объединять различные методы сканирования, чтобы получить ещё более подробное и качественное изображение. ПЭТ и ОФЭКТ объединяют с КТ, МРТ дополняют ПЭТ. Такие эксперименты стоят недёшево, но иногда могут помочь принять решение о дальнейшем лечении пациента.

Рентген, КТ, МРТ, УЗИ: что, когда и сколько можно?

Стереотипов в отношении методов лучевой диагностики немало. Кто-то избегает исследований, даже если они необходимы. Другие, наоборот, стремятся сделать все подряд, благо любые диагностические исследования доступны в частных клиниках и лабораториях. О том, какие исследования в каких случаях нужны, насколько они безопасны, рассказывает Василий Владимирович Паршин, заведующий рентгеновским отделением ГКБ № 52, врач-рентгенолог высшей квалификационной категории.

Какие методы лучевой диагностики сейчас есть, какие используются чаще, какие лучше?

С тех пор как 1895 году Вильгельм Конрад Рентген обнаружил «всепроникающие» излучение и сделал первый в мире «рентгеновский» снимок руки своей жены, появилось огромное количество технологий, основанных на изобретении немецкого физика. И продолжают появляться новые.

Сейчас для диагностики в медицине широко используются «классические» методы: рентген (рентгенодиагностика), флюорография, ультразвуковые исследования (УЗИ), а также относительно новые - компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиография. Постепенно в рутинную работу рентгенолога входят денситометрия и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Есть методы, которые пока только изучаются и применяются в научно –исследовательских центрах.

Некоторые методы сейчас используются реже, например, флюорография, другие, наоборот, набирают обороты. Компьютерная томография за последние годы заняла пальму первенства среди методов лучевой диагностики, и, скорее всего, сохранит ее еще долгое время. Однако надо помнить, что каждый метод имеет свой спектр показаний для назначения, свои сильные и слабые стороны.

В нашем отделении мы используем классический рентген, КТ, МРТ. За ультразвуковые исследования отвечает отделение ультразвуковой и функциональной диагностики. Лучевые методы используются не только в диагностике, но и в лечении, а также в комплексе. В ГКБ № 52 функционирует отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (там также проводятся ангиографические исследования) и эндоскопическое отделение, где делают рентген-эндоскопические исследования и операции.

Какие методы лучше использовать в тех или иных случаях? Распространенный вопрос: что лучше - КТ или МРТ?

Я категорически против любой самодиагностики, чтобы люди сами себя назначали исследования, вычитав что-то в интернете. Для этого есть специалисты, которые после осмотра и сбора анамнеза выдвинут предварительные гипотезы и назначат оптимальный набор исследований. Конечно, по-человечески понятно - хочется быстро определить причину недомоганий, подтвердить или (лучше) опровергнуть неприятный диагноз. Но волшебных таблеток не бывает. Часто оказывается, что нужны дополнительные исследования, и пациенту все равно придется их делать. Бывает, что нужно совсем другое исследование, а то, что сделано – выброшенные деньги.

Каждый метод дает разную информацию об исследуемых органах. Если говорить в целом, то КТ идеально «видит» легкие, и превосходит все другие методы в выявлении патологии дыхательной системы: и МРТ и рентген и флюорографию.

Мы также всегда делаем КТ пациентам с подозрением на нарушение мозгового кровообращения, исследование позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить «масштаб» поражения и выработать верную тактику. Назначают его при патологии почек, в частности, при наличии камней. На томографе можно увидеть их расположение, оценить плотность и структуру, а значит, принять решение об операции или выборе консервативных методов. МРТ имеет преимущества при изучении патологий суставов, для диагностики заболеваний головного мозга, спинного мозга, органов малого таза.

Если коротко – метод исследования назначается врачом в зависимости от того, что и где он хочет обнаружить. И КТ, и МРТ имеют свои преимущества в разных ситуациях. Назначать их самостоятельно себе не нужно.

Для выявления патологии легких также назначают рентген и флюорографию…

Если речь идет о профилактическом осмотре, ежегодной диспансеризации, и у человека нет никаких жалоб – классическое рентгеновское исследование, которое дает меньшую, чем КТ лучевую нагрузку, можно считать достаточным. Но если пациент находится в группе риска по развитию рака легких (например, это курильщик с серьёзным стажем), лучше сразу сделать более информативную КТ. Андрей Дмитриевич Каприн, главный онколог России, рассказывает, что благодаря огромному количеству КТ– исследований легких, которые были сделаны за время пандемии, удавалось выявлять рак легких на самых ранних стадиях и множество других, не связанных с COVID-19 патологий. Низкодозовая КТ – лучший метод скрининга рака легких, она позволяет увидеть зарождающийся опухолевый процесс размером 2-3 мм и самые минимальные изменения, которые рентген может и пропустить.

В каких случаях лучше делать рентген?

Классический рентген по-прежнему остаётся важным методом для диагностики самых разных заболеваний. Например, маммография (рентгеновское исследование молочных желез) - лучший способ скрининга рака молочной железы. Возможности КТ в выявлении злокачественных и воспалительных процессов в этом органе существенно ниже.

Доза радиологического облучения при КТ значительно выше, чем при рентгеновском исследовании, не стоит «бить из пушки по воробьям». К примеру, при подозрении на перелом или при первичном обращении с болью в суставах предпочтительнее сделать рентген.

Говорят, что современные аппараты для ультразвукового исследования тоже позволяют увидеть опухоль на любой стадии и способны заменить КТ?

УЗИ - классический метод, который дает огромное количество информации, к тому же абсолютно безопасный. Сейчас он часто используется как дополняющий к другим более «тяжелым методам диагностики». Очень многое зависит от аппарата и врача, который проводит исследование. Высококвалифицированный специалист ультразвуковой диагностики на аппарате последнего поколения действительно может заподозрить опухолевый процесс на самой начальной стадии. Но окончательный онкологический диагноз ставится только по гистологическому заключению. Для этого хирург должен взять образцы ткани «подозреваемого» органа, а морфолог посмотреть, то что происходит в клетках ткани. В будущем, возможно, мы сумеем достичь уровня диагностики, сравнимого с гистологией, и без хирургического вмешательства. Но пока это только будущее.

Когда нужны денситометрия и ПЭТ КТ?

Денситометрия, если говорить образно, позволяет оценить хрупкость костной ткани – наличие остеопороза. Если остеопороз есть, человек может быть подвержен различным травматическим осложнениям. Он также является результатом нарушения работы разных органов. На денситометрию чаще всего направляют эндокринологи, нефрологи, чтобы понять есть ли патологическое вымывание солей кальция, калия и других микроэлементов из костной ткани. Если такие признаки есть, назначается соответствующая терапия. Сейчас денситометрия постепенно внедряется в городском здравоохранении. В частности, у нас в больнице этот вид диагностики скоро будет доступен (на момент публикации, февраль 2022).

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ) чаще всего используется после того, как пациенту уже поставлен онкологических диагноз, для того, чтобы оценить распространённость метастазов, не пропустить отдаленные опухолевые процессы, а также контролировать процесс лечения. Метод – тяжелый, требует серьезной подготовки пациента, который перед исследованием принимает радиоизотопные препараты, соблюдает диету. Если нарушить правила, можно получить неправильный результат. Кроме того, метод предполагает довольно значительную лучевую нагрузку, как во время самого исследования, поскольку сканирование проводится несколько раз, так и из-за накопления в организме радиоизотопных веществ, которые являются источником излучения. Исследование назначает только врач, оценивая соотношение пользы и рисков в конкретной ситуации. Если где-то его можно провести без назначения – это абсолютно неправильно.

Какое количество исследований можно проводить без опасности для организма? Сейчас многие люди при малейшем недомогании бегут делать КТ, другие же считают, что даже УЗИ делать вредно

Прежде всего лучевая нагрузка есть не во всех методах. В УЗИ или МРТ не используется ионизирующее излучение, эти методы можно назвать безвредными, и проводить такие исследования в принципе можно сколько угодно. На всякий случай мы не назначаем МРТ беременным женщинам в первом триместре, но при необходимости назначаем во втором и третьем.

КТ, классические рентгеновские исследования, денситометрия и ПЭТ КТ связанны с лучевой нагрузкой, ее количество должно быть регламентировано в определенный промежуток времени. Именно поэтому не стоит заниматься самостоятельным назначением, а врач, который ведет пациента, вносит в его карту данные о полученных дозах.

В тоже время современное оборудование позволяет использовать значительно меньшие дозы, по сравнению, с тем, что было раньше. Например, цифровые рентгеновские аппараты, которые мы используем сейчас, дают излучение на порядок меньше, чем пленочные. Чтобы набрать допустимую по нормам радиационной безопасности дозу, надо сделать не меньше 50 исследований в год.

Объем излучения, которое нужно пропустить через объект, для получения снимка, зависит от его размера и плотности. Поэтому доза, полученная крупным мужчиной, будет больше, чем доза стройной девушки при проведении одного и того же исследования.

В России по нормам радиационной безопасности (2010 года) доза облучения для пациента не должна превышать один миллизиверт (мЗв) в год. Это норма значительно ниже реально опасной. Например, для персонала рентгенологических служб, сотрудников ангиографических кабинетов, хирургов, работающих с ангиоваскулярными и эндоскопическими методами, регламентирована допустимая доза в 20 миллизиверт. Мы все обязаны носить на работе дозиметры, ежеквартально предоставлять их для отчета, и отслеживать получаемую дозу. И эта доза тоже безопасна, онкологических заболеваний и других проблем, возможно, связанных с облучением у нас не больше, чем у представителей других профессий – медицинских и немедицинских. Мутации и опухолевые процессы возникают при дозах свыше более 100 миллизиверт в год, набрать ее крайне сложно.

Регламентированную для пациента дозу можно превысить по жизненным показаниям. Регулярные КТ для контроля развития ковид ассоциируемой пневмонии, которые проводятся во время пандемии, как раз тот самый случай. Частые исследования могут понадобится онкологическим и урологическим пациентам. Но очень важно, чтобы решение принимал врач, лишних исследований, лучше избегать.

Читайте также: