Рентгенограмма, КТ, МРТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки

Обновлено: 01.05.2024

Метастазы в кости занимают третье место по частоте метастазирования после легких и печени. Причем среди костных метастазов частота идет в порядке убывания:

позвоночник
кости таза
ребра
кости черепа
бедренная кость

Опухоль любой первичной локализации может дать метастазы в позвоночник. Чаще других в позвоночник метастазируют рак молочной железы у женщин и рак предстательной железы у мужчин, рак легкого, щитовидной железы, реже – почки, толстой кишки, желудка, матки, прямой кишки. У детей в позвоночник метастазирует нейробластома и возникают очаги лейкоза. Метастазы могут попадать прямым путём, гематогенным в костный мозг и путём ретроградной венозной эмболии, что характерно для опухолей брюшной полости. Типичное место расположения метастазов поясничный и нижнегрудной отделы. Одиночные метастазы встречаются только в 10% случаев, в остальных поражение множественное.

Первыми клиническими проявлениями служат локальные боли. В 5-10% случаев присоединяются двигательные расстройства в связи с компрессией спинного мозга. Если при сборе анамнеза выясняется, что у пациента есть (была) опухоль, то исключение метастазов должно стать приоритетной задачей.

Ранняя диагностика спинальных метастазов чрезвычайно важна для оценки прогноза и выбора тактики лечения больного.

Традиционно для скрининга метастатического поражения используется рентгенография и радионуклидная диагностика.

Основной методикой рентгенологического исследования позвоночника является рентгенография. Специальной подготовки исследование не требует, за исключением рентгенографии пояснично-крестцового отдела у больных с выраженными запорами и метеоризмом. В таких случаях за 2-3 дня до исследования назначают слабительное и диету, направленную на уменьшение газообразования (ограничение потребления картофеля, молока, фруктов, черного хлеба). Накануне и за 1,5-2 часа до рентгенографии делают очистительную клизму. Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях – прямой задней и боковой. Кроме того, для отображения межпозвоночных суставов и отверстий прибегают к косой проекции.

Снимки позвоночника должны удовлетворять определенным требованиям:

Изображения позвонков на снимках в прямой проекции должны быть симметричны, остистые отростки должны располагаться строго по средней линии, а изображение корней дуг симметрично по отношению к средней линии;
На снимках в боковой проекции задняя поверхность тел позвонков должна представлять собой один контур;
Тела позвонков и межпозвоночные диски должны отображаться раздельно, не накладываясь друг на друга на снимках как в прямой, так и боковой проекциях

Рентгенологически метастазы могут быть остеолитическими (молочная железа, лёгкие, почки, щитовидная железа), склеротическими (предстательная железа, иногда молочная железа, толстая кишка, меланома, мочевой пузырь, мягкие ткани) или смешанными. Рентгенографическими признаками метастазов являются грубый компрессионный перелом позвонка, полная или частичная его деструкция и (или) участки измененной плотности. Типично вовлечение дуг и замыкательных пластин. Очевидный лизис наступает только после потери 50-70% костных балок, а кортикальная деструкция появляется только на завершающем этапе. Дифференциальная диагностика с доброкачественными компрессионными переломами не всегда легко решается. Главным недостатком рентгенографии является невозможность оценки распространения вторичной опухоли на мягкие ткани, в первую очередь эпидуральное пространство. Приходится прибегать к миелографии, которая связана с определенным риском осложнений.

Дифференциальная диагностика единичных склеротических метастазов представляет особую сложность. Подобную картину на рентгенограммах могут давать эностозы (костные островки), компрессионные переломы тел и стресс-переломы дуг позвонков. Здесь МРТ, несомненно, является методом выбора. Такие очаги замещают костный мозг и, что особенно важно, контрастируются.

Рентгенограмма в боковой проекции. Метастаз рака предстательной железы.

Радионуклидная диагностика в целом чувствительнее рентгенографии, кроме того, позволяет визуализировать весь скелет сразу. Фосфатные комплексы технеция выявляют остеобластическую активность, которая проявляется в среднем на полгода раньше деструкции. Различие в захвате радиофармпрепарата всего на 5-10% уже свидетельствует о патологии. Однако специфичность исследования низкая, так как реактивное костеобразование может быть также обусловлено инфекцией, травмой и дегенеративными процессами. Кроме сцинтиграфии с фосфатным комплексам могут быть использованы микроколлоиды, тропные к ретикулоэндотелиальной системе, или ПЭТ с меченной глюкозой. Последний метод отличается наиболее высокой чувствительностью, однако, малодоступен в практическом здравоохранении.

Радионуклидная диагностика с фосфатными комплексами технеция. Зоны повышенного захвата РФП. Метастазы рака прямой кишки.

Стандартный протокол МРТ исследования позвоночника при подозрении на метастатическое поражение состоит из Т1-зависимых сагиттальных МРТ позвоночника и Т2-зависимых МРТ с подавлением сигнала от жира. Литические метастазы замещая костный мозг выглядят гипоинтенсивными на Т1-зависимых МРТ. На Т2-зависимых МРТ позвоночника они могут быть гипоинтенсивными, изоинтенсивными, если они склеротические, либо яркими, если они литические, особенно при подавлении сигнала от жира. Метастаз может диффузно поражать костный мозг позвонка или быть очаговым. На самой ранней стадии диффузного поражения заметно исчезновение сигнала при МРТ позвоночника от вертебробазилярной вены, процесс захватывает ножки дуг и задние структуры позвонка. Параспинальное распространение лучше видно на Т1-зависимых коронарных МРТ срезах, а компрессия спинного мозга на сагиттальных МРТ. На последнем этапе желательны контрастированные Т1-зависимые МРТ позвоночника в сагиттальной и поперечной плоскостях. Чувствительность МРТ превышает 90%, что заметно превосходит радионуклидную диагностику. В плане дифференциации метастазов и доброкачественных заболеваний МРТ не абсолютно надежна. Дифференциальная диагностика с гематологической патологией – плазмоцитомой, лимфомой и лейкозами практически невозможна и требует аспирационной биопсии. Реакцией костного мозга, напоминающей метастатическое поражение, сопровождаются доброкачественные переломы. Однако сигнал при МРТ позвоночника выражено неоднородный, задние структуры и костный мозг в заднем отделе тела позвонка остаются интактными. Более надёжным в плане дифференциальной диагностики является использование диффузионно-взвешенных МРТ. При доброкачественном переломе через 1 – 3 месяца сигнал возвращается к норме.

МРТ позвоночника. Сагиттальная Т1-зависимая МРТ. Множественные метастазы в позвоночник.

МРТ позвоночника. Сагиттальная Т2-зависимая МРТ. Множественные метастазы в позвоночник.

КТ не является полноценной заменой МРТ позвоночника, так как последняя чувствительнее к костномозговому поражению. Кроме того, КТ хуже демонстрирует множественные очаги.

КТ. Деструкция позвонка метастазом.

Дифференциальную диагностику при МРТ в СПб очаговых поражений позвоночника мы проводим с болезнью Педжета (склеротические очаги), множественной миеломой (литические очаги), спондилодисцитом (вовлекаются межпозвоночные диски) и первичными опухолями костей, такими как остеоид-остеома и остеобластома. Исследование информативно в высоких полях и открытом МРТ. Выявление метастазов частая задача МРТ СПб .

Рентгенограмма, КТ, МРТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки

Рентгенограмма, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника

а) Терминология:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеолиза протекают более активно, чем процессы новообразования костной ткани

б) Визуализация литических костных метастазов позвоночника:
• Множественные остеолитические очаги поражения позвоночника
• Компрессионный перелом с деформацией задней покровной пластинки, остеолитический процесс, распространяющийся на дугу позвонка и экстраоссальные мягкие ткани
• Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Рентгенологические признаки поражения становятся видны при объеме костной деструкции 50-70% и размерах опухоли > 1 см
• Результаты костной сцинтиграфии при агрессивных литических опухолях или очень малых размерах очагов могут оказаться ложноотрицательными

(Слева) При рентгенографии в боковой проекции отмечается остеолиз дуги С2 и верхнею края дуги С3.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: у этого же пациента определяется массивное мягкотканное образование на месте дуги С2. Также отмечается замещение костного мозга тела и зубовидного отростка С2. В ходе последующего исследования у пациента выявлена мелкоклеточная карцинома в верхней доле правою легкою. (Слева) Аксиальный КТ-срез: массивный метастаз рака щитовидной железы в теле и левой половине дуги СЗ. Образование частично окружено тонким ободком увеличенной в объеме кости. Экстраоссальный мягкотканный компонент виден нечеткой.
(Справа) Аксиальный срез, КТ с КУ: накопление контраста В, типичное для гиперваскуляризированных опухолей, представителем которых является в т. ч. рак щитовидной железы. Внутренний край образования расположен в спинномозговом канале, деформирует дуральный мешок и скорее всего контактирует с шейным отделом спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика:
• Онкогематологические заболевания
• Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом
• Грыжа Шморля
• Нормальный гетерогенный костный мозг
• Спондилодисцит

г) Патология:
• Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
• Наиболее часто встречающиеся опухоли, являющиеся источниками остеолитических метастазов:
о Почки, легкие, молочная железа, ЖКТ, мочевыводящие пути, яичники, меланома, хордома, параганглиома

д) Клинические особенности:
• Боль: прогрессирующая, отраженная или корешковая
• Эпидуральное распространение опухоли может стать причиной развития неврологического дефицита
• Компрессионный перелом
• Сдавление спинного мозга у 5% взрослых пациентов с генерализованными онкологическими процессами (70% — один уровень, 30% - несколько уровней)
• Метастазы в позвоночнике обнаруживаются у 5-10% пациентов со злокачественными опухолями

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Склеротические метастазы = бластические метастазы

2. Определение:
• Распространение первичной злокачественной опухоли в позвоночник

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные литические или бластные очаги в костях
• Локализация:
о Пропорционально распределению красного костного мозга: поясничный > грудной > шейный отдел:
- Редко поражается краниовертебральное сочленение (КВС)
о Тела и задние отделы позвонков: преимущественно передние отделы позвонков в области КВС
• Размер: любой
• Морфология:
о Обычно округлая (вследствие центрифугального роста) с деструкцией кости

(Слева) На рентгенограмме в бо ковой проекции визуализируется мягкотканная опухоль, замещающая невральную дугу С2. Также определяется деструкция верхнего края боковых масс СЗ. Распространение деструктивных изменений от одной кости к другой нетипично для метастатического поражения.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента визуализируется крупный очаг в невральной дуге С2. Костный мозг зубовидного отростка замещен опухолью. На рентгенограммах поражение зубовидного отростка выявлено не было - чувствительность МРТ в обнаружении метастазов выше.

2. Рентгенография при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• Рентгенологические признаки:
о Для обнаружения литического очага он должен занимать 50-70% размера позвонка (> 1 см):
- Прямая проекция: отсутствие ножки
- Боковая проекция: деструкция кортикальной пластинки и/или замыкательной пластинки
о Склеротические очаги более заметны и обнаруживаются раньше

3. КТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• КТ без КУ:
о Деструкция кортикальной и губчатой кости:
- Литические очаги без склеротического ободка, с географическими краями; матрикс опухоли отсутствует
о Паравертебральная и/или эпидуральная мягкотканная опухоль
о ± патологический перелом:
- При «доброкачественном» компрессионном переломе может наблюдаться «ободок» (отек или гематома) в мягких тканях, обычно < 5 мм
о Склеротические метастазы редко связаны с переломом или мягкотканной опухолью
• КТ с КУ:
о Вариабельное контрастирование

(Слева) На аксиальной КТ без КУ определяется типичный метастаз с деструкцией кости. Не путайте костные фрагменты, напоминающие яичную скорлупу, с опухолевым кальцинатами.
(Справа) На аксиальной КТА определяется мягкотканная опухоль (метастаз рака щитовидной железы) с интенсивным накоплением контраста, свидетельствующим о гиперваскулярности. Мелкие неконтрастирующи-еся очаги в центре представляют собой зоны некроза. Метастазы почечноклеточного рака и меланомы преимущественно являются гиперваскулярными и экспансивными.

5. Неваскулярные вмешательства:
• Миелография:
о Изменения костей аналогичны КТ без КУ
о Сдавление текального мешка эпидуральной опухолью:
- Позволяет лучше оценить сдавление спинного мозга по сравнению с КТ без КУ или с КУ
- Резервируется для пациентов, которым невозможно выполнить МРТ

6. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Множественные очаги накопления радиоизотопа в костях
о Возможны ложноотрицательные результаты в случаях агрессивных литических и очень маленьких опухолей
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ более чувствительный и специфичный метод выявления метастазов в костях по сравнению с остеосцинтигра-фией
о ПЭТ/КТ с ФДГ обладает более высокой чувствительностью относительно спинальных метастазов по сравнению с ПЭТ с ФДГ

7. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о МРТ всего позвоночного столба для обнаружения метастазов в костях, эпидуральных опухолей, сдавления спинного мозга:
- STIR или Т2 WI FS и Т1 ВИ С+ (± FS)
о Остеосцинтиграфия: метод скрининговой оценки всего скелета

в) Дифференциальная диагностика литических и бластических метастазов в шейные позвонки:

1. Злокачественная опухоль гемопоэтической ткани:
• Чаще приводит к диффузному поражению костного мозга
• Плазмоцитома:
о Солитарное экспансивное поражение кости
• Множественная миелома (ММ):
о В 25% случаев ММ результаты остеосцинтиграфии отрицательны/неоднозначны
• Лимфома:
о Пермеативная деструкция

2. Компрессионный перелом на фоне остеопороза:
• Компрессионный перелом на фоне остеопороза в острой фазе может имитировать метастатическое поражение (для дифференциальной диагностики может использоваться DWI):
о 1/3 переломов у пациентов с известной первичной опухолью обусловлены доброкачественным процессом
о 1/4 переломов у пациентов с явным остеопорозом возникают в результате злокачественного поражения
• Сигнал в костном мозге у пациентов с переломами, обусловленными доброкачественным процессом в поздней подострой/хронической фазе, не изменен (подавление на STIR)
• Через 6-8 недель происходит разрешение отека костного мозга, что помогает отличить травму от метастатического поражения

3. Неоднородность костного мозга (вариант нормы):
• «Пятнистый» жировой сигнал в костном мозге у пожилых пациентов
• Интактные ножки и кортикальные пластинки позвонка; отсутствие мягкотканной опухоли

4. Спондилодисцит:
• Деструкция диска с жидкостным сигналом, контрастирование, патологический сигнал в костном мозге с обеих сторон от диска

(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у пациентки с распространенным бласти -ческим метастатическим поражением на фоне рака молочной железы определяется диффузный склероз шейных позвонков и основания черепа. Видны наложения от сережек.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) определяются множественные остеобластические метастазы с сигналом крайне низкой интенсивности, свидетельствующим о их бластическом характере. Типоинтенсивный сигнал должен сохраняться и во всех стальных последовательностях.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация по артериям или венам (через сплетение Бэтсона) > периневральный, лимфогенный, ликворогенный путь
о Инфильтрация костного мозга и опухолевый рост стимулируют остеокластический ответ:
- Первыми обычно поражаются задние отделы позвонка, затем ножки
о Локализация первичной опухоли у взрослых людей: почки, легкие, молочная железа, щитовидная железа, ЖКТ, МВС, яичники, поджелудочная железа; типы опухолей: меланома, хордома, параганглиома:
- Наиболее типичная локализация: молочная железа, легкие, предстательная железа, почки
- Неизвестная первичная опухоль: 15-25%
- Остеобластические метастазы: рак предстательной железы, молочной железы, переходноклеточный рак, карциноид
- Экспансивные метастазы: рак почки, щитовидной железы, меланома
- Смешанные (остеолитические и остеобластические): саркома Юинга, другие саркомы, нейробластома, злокачественные опухоли крови

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размягчение и эрозии кости ± мягкотканная опухоль поблизости

4. Микроскопия:
• Вариабельная картина в зависимости от гистологии первичной опухоли и реакции кости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в шее, тугоподвижность, и/или головная боль
о Неврологическая симптоматика (редко):
- Вероятнее обусловлена нестабильностью, а не эпидуральной опухолью
• Клинический профиль:
о Боль в шее у пациента с известной первичной опухолью

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего средний и старший
• Эпидемиология:
о Позвоночник - самая частая локализация скелетных метастазов:
- 10-40% пациентов с системным раком
- 40% всех костных метастазов

3. Течение и прогноз:
• Прогноз варьирует в зависимости от гистологии первичной опухоли
• Метастазы в позвоночнике обычно свидетельствуют о запущенном заболевании
• Прогрессирование: патологический перелом и/или сдавление спинного мозга
• Метастазы в зубовидном отростке имеют важное прогностическое значение:
о При переломе риск летального исхода 50%

4. Лечение:
• Локальная терапия:
о Вне зависимости от гистологии опухоли, лечение начинается с облучения и иммобилизации жестким воротником
о При переломе может потребоваться внутренняя стабилизация
• Вертебропластика и/или эмболизация как адъювантная терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При обнаружении очага деструкции (даже единичного) в позвоночнике в первую очередь предполагайте метастатическое поражение

2. Советы по интерпретации изображений:
• Персистирующий сигнал низкой интенсивности в костном мозге после терапии может быть обусловлен резидуальной активной опухолью или фиброзом

Метастазы в позвоночник

Метастазы в позвоночник – вторичное злокачественное поражение позвоночного столба, возникающее при миграции опухолевых клеток из очага, расположенного в другом органе. Проявляются болями, нарушениями чувствительности и движений, парезами, параличами, тазовыми расстройствами, гиперкальциемией и патологическими переломами. Диагноз «метастазы в позвоночник» устанавливают с учетом анамнеза, общего и неврологического осмотра, рентгенографии позвоночника, КТ позвоночника и других диагностических процедур. Лечение – химиопрепараты, радиотерапия, гормональная терапия, ламинэктомия, стабилизирующая операция.

Общие сведения

Метастазы в позвоночник – вторичные очаги злокачественной опухоли другой локализации, поражающие позвонки и близлежащие анатомические структуры. Являются самым распространенным вторичным злокачественным поражением скелета. Составляют 13% от общего количества онкологических заболеваний. Встречаются чаще первичных неоплазий позвоночного столба. В 80% случаев метастазы в позвоночник диагностируются при раке легких, раке молочной железы и предстательной железы. Нередко обнаруживаются при саркомах и лимфомах. Может поражаться любой отдел позвоночника. Чаще страдают грудной и поясничный отделы, в шейном отделе метастазы в позвоночник выявляются относительно редко. Прогноз неблагоприятный. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и вертебрологии.

Классификация метастазов в позвоночник

С учетом характерных изменений костного вещества выделяют два вида метастазов в позвоночник:

Остеолитические (остеокластические) вторичные очаги – характеризуются преимущественной активизацией остеокластов, растворяющих костную ткань. Сопровождаются видимым на рентгенограммах снижением высоты позвонков.
Остеобластические (остеосклеротические) метастазы в позвоночник – характеризуются бесконтрольным разрастанием и увеличением плотности костной ткани. На рентгенограммах проявляются «пятнистостью», изменением формы и увеличением объема пораженной кости. Наряду с телами в процесс могут вовлекаться дуги и отростки позвонков.

Морфологическая структура метастазов в позвоночник отличается большой вариабельностью и зависит от типа первичной неоплазии. В процессе гистологического исследования могут выявляться высоко- средне- и низкодифференцированные и анапластические карциномы, плоскоклеточный рак и прочие типы злокачественных новообразований.

Симптомы метастазов в позвоночник

Первым проявлением обычно становится болевой синдром. Боли чаще тупые, ноющие, локальные либо распространяющиеся за пределы уровня поражения. Неинтенсивные боли при метастазах в позвоночник могут напоминать аналогичный симптом при остеохондрозе, однако отличаются от него большей стойкостью и быстрым прогрессированием. На ранних этапах болезненность при метастазах в позвоночник может быть незначительной, провоцироваться постукиванием по позвонкам, поворотами шеи или подъемом выпрямленной нижней конечности.

В последующем боли становятся постоянными, сохраняются в покое. Типичной особенностью метастазов в позвоночник являются ночные боли. Возможна стойкая локальная болезненность, на фоне которых возникает ощущение «ударов током» при движениях. Места «ударов» совпадают с проекцией корешков. При метастазах в позвоночник в области шеи боли иррадиируют в верхние конечности, при поражении грудного отдела опоясывают туловище, при локализации в поясничном либо крестцовом отделе отдают в нижние конечности.

При прогрессировании процесса возникают корешковые расстройства в виде пояснично-крестцового либо шейно-плечевого радикулита. В ходе неврологического осмотра у больных с метастазами в позвоночник выявляются положительные симптомы Нери, Ласега, посадки Минора и т. д. У некоторых пациентов определяются расстройства болевой чувствительности по корешковому типу. Для корешковых болей при метастазах в позвоночник характерна определенная цикличность: на начальном этапе поражения очередного корешка интенсивность болевого синдрома нарастает, после его полного разрушения исчезает, чтобы затем появиться вновь при распространении на следующий корешок.

У больных с метастазами в позвоночник обнаруживаются полиневропатии в виде парестезий, снижения чувствительности по типу чулок и перчаток, гипергидроза и покраснения дистальных отделов конечностей. Парезы и параличи при метастазах в позвоночник развиваются внезапно либо постепенно. Наблюдаются нарушения движений и чувствительности в сочетании с тазовыми расстройствами. Особенности клинической картины определяются уровнем поражения, скоростью прогрессирования компрессии, расположением метастаза по отношению к спинному мозгу и особенностями кровоснабжения пораженной зоны. Синдром Броун-Секара при метастазах в позвоночник встречается редко.

При усиленной резорбции костной ткани может развиваться гиперкальциемия, проявляющаяся сонливостью, заторможенностью, эмоциональной лабильностью, ухудшением памяти, когнитивными расстройствами, мышечно-суставными болями, ухудшением аппетита, нарушениями пищеварения, аритмией, повышением артериального давления, кожным зудом и другими симптомами. Гиперкальциемические расстройства усугубляют состояние больного. Наряду с перечисленными выше проявлениями, вызванными метастазами в позвоночник, у пациента могут выявляться симптомы, обусловленные первичной неоплазией и метастазами, расположенными за пределами позвоночного столба.

Диагностика метастазов в позвоночник

Диагноз выставляется с учетом истории болезни, клинических проявлений и дополнительного обследования. При изучении анамнеза обращают внимание на наличие злокачественных опухолей, способных к метастазированию в область позвоночного столба. При этом онкологи учитывают, что симптомы метастазов в позвоночник могут возникать как одновременно или почти одновременно с проявлениями первичной неоплазии, так и через несколько месяцев либо даже лет после ее радикального лечения. Отсутствие в анамнезе онкологического заболевания не является поводом для исключения метастазов в позвоночник. Иногда определить локализацию первичного процесса не удается, несмотря на проведение комплексного обследования пациента.

О наличии онкологического заболевания свидетельствует положительный анализ крови на онкомаркеры. На начальном этапе диагностики больным с подозрением на метастазы в позвоночник назначают рентгенографию позвоночника. На ранних стадиях метастазирования рентгенологические признаки поражения позвонков могут отсутствовать, поэтому при отрицательном результате исследования пациентов с подозрением на метастазы в позвоночник направляют на сцинтиграфию, КТ и МРТ позвоночника. Для выявления первичной неоплазии и вторичных очагов проводят УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, маммографию и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику метастазов в позвоночник осуществляют с сосудистыми поражениями, последствиями воспалительных заболеваний, вторичной демиелинизацией и первичными неоплазиями позвоночного столба.

Лечение метастазов в позвоночник

План лечения определяется типом и распространенностью первичного новообразования, общим состоянием пациента, объемом и проявлениями метастазов в позвоночник. Основными целями терапии являются уменьшение болевого синдрома, предотвращение или устранение сдавления спинного мозга, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. В процессе лечения метастазов в позвоночник используются химиопрепараты, дифосфонаты, лучевая терапия, гормональная терапия и оперативные вмешательства.

Решение о необходимости химио- и радиотерапии при метастазах в позвоночник принимают с учетом чувствительности первичной опухоли. При гормонально зависимых неоплазиях осуществляют гормональную терапию. Для подавления резорбции кости и устранения гиперкальциемии назначают дифосфонаты. Хирургические вмешательства при метастазах в позвоночник обычно носят паллиативный характер. Показаниями к операции являются интенсивные боли, прогрессирующее сдавление спинного мозга, острый корешковый синдром при нестабильности позвоночника и патологический перелом пораженного позвонка со сдавлением спинного мозга. Объем вмешательства зависит от состояния больного с метастазами в позвоночник, прогноза заболевания, типа неоплазии и распространенности поражения в области позвоночного столба. Все операции при метастазах в позвоночник можно разделить на две группы: декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие.

Декомпресивные операции (ламинэктомии) относительно просты и легче переносятся больными. Их основным недостатком является высокая вероятность повторного ухудшения состояния пациентов вследствие прогрессирования метастазов и нестабильности позвоночного столба, обусловленной ламинэктомией. Декомпрессивно-стабилизирующие операции (с использованием фиксаторов, имплантатов, ауто- и аллотрансплантатов) позволяют рано активизировать больных, обеспечивают долговременный эффект и существенно улучшают качество жизни пациентов с метастазами в позвоночник. Основными недостатками таких вмешательств являются их высокая травматичность, невозможность проведения при тяжелом состоянии и диссеминированных процессах.

Прогноз при метастазах в позвоночник

Метастазы в позвоночник возникают при IV стадии онкологического процесса, которая считается прогностически неблагоприятной. Вместе с тем, метастазы в кости протекают достаточно благоприятно в сравнении с вторичными поражениями висцеральных органов. Средняя продолжительность жизни при метастазах в позвоночник составляет от 1 до 2 лет. В качестве неблагоприятных прогностических факторов рассматривают быстрый агрессивный рост первичной неоплазии, множественные метастатические поражения различных органов, непродолжительный период времени между терапией первичного новообразования и возникновением метастазов в позвоночник, большой размер метастатической опухоли, отсутствие признаков склероза на рентгенограммах позвонков до и после терапии, тяжелое состояние пациента. Благоприятными прогностическими факторами являются медленный рост первичной опухоли, одиночный характер метастазов в позвоночник, небольшой размер вторичной неоплазии, наличие признаков склероза на рентгенограммах до и после терапии, удовлетворительное состояние больного.

Метастазы в позвоночнике

Метастазы в позвоночнике – это очаги злокачественного поражения в костной ткани, образованные раковыми клетками, отделившимися от первичной опухоли и распространяющимися в организме с током крови или лимфы. По статистике, метастазы составляют 90% всех злокачественных новообразований в позвоночнике. Они нарушают опорную функцию позвоночного столба, способны привести к сдавлению спинного мозга, нервных корешков, тяжелым неврологическим нарушениям.

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

легкое — 31%;
молочная железа — 24%;
желудочно-кишечный тракт — 9%; — 8%;
лимфомы — 6%;
меланомы — 4%;
почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсиюс помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

Увеличить продолжительность жизни.
Уменьшить боль и другие симптомы.
Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
Если имеется только один очаг.
Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Радиочастотная аблация (РЧА)

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.

Читайте также: