Рентгенограмма, КТ, МРТ при липосклерозирующей миксофиброзной опухоли

Обновлено: 27.04.2024

Внутрикостная липома - редкое доброкачественное образование, на которое приходится около 0,1-2,5% от всех опухолей костей. Является наиболее распространенной липогенной опухолью кости .

Эпидемиология

Могут присутствовать в чрезвычайно широком возрастном диапазоне (от 5 до 85 лет), хотя пиковый возраст выявления обычно выпадает на 4-ю – 5-ю декады жизни. Существует легкая предрасположенность у мужского пола .

Клиническая картина

Боль является основным симптомом в большинстве случаев, но более 30% костных липом являются случайной находкой при исследованиях, выполненных по другим причинам .

Распределение, локализации

Хотя внутрикостные липомы могут быть найдены где угодно внутри скелета, большинство случаев приходится на нижнюю конечность. При расположении в длинных костях, они, как правило, локализуются в метафизе :

  • Нижняя конечность: 71%
    • Пяточная кость: 32% (считается наиболее частым образованием в пяточной кости)
    • Бедренная кость: 20% (особенно межвертельная область)
    • Большеберцовая кость: 13%
    • Малоберцовая кость: 6%

    Патология

    Внутрикостные липомы расположены почти исключительно в костномозговой полости, обычно в длинных костях. Они состоят из зрелых адипоцитов без примеси кроветворной ткани или костных трабекул .

    Диагностика

    Рентгенография

    Рентгенографические проявления внутрикостных липом имеют широкий дифференциальный диагноз, включающий многочисленные доброкачественные поражения кости. Типичная картина - доброкачественное остеолитическое поражение кости с хорошо определенными краями.

    КТ / МРТ

    По ослаблению на КТ или характеристикам сигнала на МРТ дифференциальная диагностика может быть сужена до жиросодержащих поражений кости. Жировые компоненты внутрикостных липом могут демонстрировать различную степень инволюции и некроза. Исходя из этих особенностей, Милграм (Milgram) и соавторы выделили три категории:

    Стадия 1: четко очерченные, жизнеспособные липомы с однородным содержанием жира

    Стадия 2: преимущественно жировые поражения с центральными некрозами, кальцификацией или окостенениями

    Стадия 3: гетерогенные жиросодержащие поражения с множественными некрозами, кистозной трансформацией, склерозом стенок и обширной кальцификацией или оссификацией.

    Стадия 1

    Образования имеют типичный для жира гомогенный гиперинтенсивный на Т1- и Т2-взвешенных изображениях сигнал, который полностью подавляется на последовательностях с жироподавлением (STIR, FS). Трабекулярный паттерн губчатой кости в очаге поражения обычно отсутствует.

    Стадия 2

    В структуре образования появляются гипоинтенсивные на T1-взвешенных изображениях включения, имеющие на последовательностях с жироподавлением гиперинтенсивный (грануляционная ткань / некроз) или гипоинтенсивный сигнал (кальцификаты или оссификаты).

    Стадия 3

    В дополнение к сигнальным характеристикам поражений 2-й стадии, поражения 3-й стадии могут содержать жидкостные полости и аинтенсивные костные перегородки, могут быть окружены утолщенным аинтенсивным склеротическим ободком. Хотя обычно признаки агрессивного роста отсутствуют, экспансивные внутрикостные липомы могут прорастать корковый слой. Это может быть использовано для дифференциации их от старых костных инфарктов, в которых с течением времени также может развиваться кистозная дегенерация. Кроме того, во внутрикостных липомах Т2-гиперинтенсивная грануляционная ткань центрального некроза окружена жизнеспособной жировой тканью. Напротив, в костных инфарктах жировая ткань в центре окружена грануляционной тканью на периферии. В случаях со значительной вторичной инволюцией и некрозом для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия .

    Лечение и прогноз

    Внутрикостные липомы, которые не влияют на стабильность костей, можно лечить консервативно. При угрозе патологического перелома производят выскабливание и костную трансплантацию. После хирургического лечения рецидивов нет. Тем не менее, злокачественные трансформации спорадически описаны .

    Рентгенограмма, КТ, МРТ при липосклерозирующей миксофиброзной опухоли

    Фибросаркома - лучевая диагностика

    а) Терминология:
    • Злокачественная веретеноклеточная опухоль кости, в которой опухолевые клетки формируют фасцикулярный или «елочный» рисунок

    б) Визуализация:
    • Длинные трубчатые кости: 70%:
    о Метафизы длинных трубчатых костей; чаще всего - дистальный отдел бедренной кости
    • Кости таза: 9%
    • Агрессивный, деструктивный очаг:
    о Проникающий характер, широкая переходная зона
    о Периостальная реакция выражена не всегда; при наличии характеризуется непостоянными признаками
    • Литический очаг, может содержать костные секвестры
    • Имеет центральное или эксцентричное расположение
    • Прорыв кортикального слоя с мягкотканным компонентом

    (Слева) Рентгенография в боковой проекции: агрессивный литический очаг у мужчины 22 лет. Очаг расположен эксцентрично, имеются признаки периостальной реакции и прорыва кортикального слоя с мягкотканным компонентом. Агрессивные, но неспецифические признаки роста обусловливают широкий дифференциально-диагностический поиск.
    (Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: патологический очаг с сопутствующей обширной зоной отека костного мозга. Мягкотканный компонент активно накапливает контрастное вещество и имеет центральную зону некроза. При биопсии диагностирована фибросаркома. Лучевые признаки указывают на агрессивность процесса, но не являются специфичными.     (Слева) Рентгенография в боковой проекции: классические признаки фиброзной дисплазии (ФД). Трабекулы замещены матовым матриксом, отмечается вспученность кости и фестончатость кортикального слоя. Выражено переднее искривление кости, которое было устранено посредством корригирующей остеотомии с интрамедуллярной фиксацией стержнем.
    (Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент через несколько лет: визуализируются признаки консолидации в зоне остеотомии. Однако в проксимальном отделе большеберцовой кости визуализируется новый деструктивный литический очаг, который оказался зоной редкою перерождения ФД в фибросаркому.

    в) Дифференциальная диагностика:
    • Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ):
    о Первичная ЗФГ характеризуется аналогичными агрессивными признаками
    • Остеосаркома (остеолитическая):
    о При отсутствии матрикса может характеризоваться аналогичными признаками проникающего деструктивного образования
    • Первичная лимфома кости:
    о Литический очаг, который может характеризоваться аналогичными агрессивными признаками
    о Может способствовать утолщению эндостального слоя; данный признак, при его наличии, позволяет отличить лимфому кости от фибросаркомы

    г) Клинические особенности:
    • Встречается в возрасте от 10 до 60 лет; описаны редкие случаи развития опухоли в младенчестве
    • Составляет около 5% от всех первичных злокачественных опухолей костей:
    о Истинную частоту установить сложно по причине несогласованности использования понятий «фибросаркома» и «злокачественная фиброзная гистиоцитома»
    • Общая пятилетняя выживаемость: 34%

    а) Терминология:

    1. Аббревиатура:
    • Липосклерозирующая миксофиброзная опухоль (ЛСМФО)

    2. Определение:
    • Доброкачественное костно-фиброзное новообразование с типичным поражением межвертельной области

    б) Визуализация:

    1. Общая характеристика:
    • Локализация:
    о В 85% развивается в бедренной кости:
    - Выраженная предрасположенность к поражению межвертельной области (более 90% бедренных очагов)
    о Описаны редкие случаи поражения других костей (подвздошной, плечевой ребер)

    Липосклерозирующая миксофиброзная опухоль - лучевая диагностика

    (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: липоскперозирующая миксофиброзная опухоль (ЛСМФО) межвертельной области с четкими границами, склеротическим краем и небольшим количеством центрального склерозированного матрикса.
    (Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: у этого же пациента визуализируется склеротический край и внутренний матрикс. Зоны низкого затухания в патологическом очаге, по-видимому, представляют собой очаг миксофиброзной ткани, которая на МРТ характеризовалась бы сигналом высокой интенсивности. Несмотря на отсутствие агрессивных признаков, небольшое количество подобных очагов может претерпевать злокачественное перерождение.

    2. Рентгенография при липосклерозирующей миксофиброзной опухоли:
    • Патологический очаг образован комбинацией тканей, каждая из которых может характеризоваться доминирующими лучевыми признаками:
    о Плотный склероз
    о Кальцификация матрикса
    о Литические или кистозные зоны
    о Жировая плотность (редко)
    • Хорошо отграниченный очаг со склеротическим краем
    • Может быть экспансивным, но, обычно, незначительно
    • В 72% случаев имеется матрикс (дольчатый, линейный, кольцевидный)

    3. КТ при липосклерозирующей миксофиброзной опухоли:
    • Данные аналогичны данным рентгенографии
    • Более четкая визуализация матрикса
    • Низкое затухание жира наблюдается редко
    о Низкое затухание на КТ может быть обусловлено миксофиброзной тканью

    4. МРТ при липосклерозирующей миксофиброзной опухоли:
    • Низкоинтенсивный склеротические край и матрикс
    • В противном случае изоинтенсивность по отношению к мышце в режиме Т1:
    о Жировой сигнал определяется редко
    • Последовательности, чувствительные к жидкости: неоднородный сигнал высокой интенсивности:
    о Миксофиброзные зоны низкого затухания на КТ характеризуются высокоинтенсивным сигналом на МРТ

    5. Радионуклидная диагностика:
    • Сцинтиграфия: накопление от низкого до выраженного

    Липосклерозирующая миксофиброзная опухоль - лучевая диагностика

    (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируется типичный для ЛСМФО очаг, характеризующийся склеротическим краем, смешанным литическим и властным центром, хорошо очерченными границами и отсутствием агрессивных признаков. Наиболее важным признаком очага является его центральное расположение в межвертельной зоне проксимального одела бедренной кости. В бедренной кости развиваются 85% ЛСМФО, из которых более 90% имеют данное расположение.
    (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: крупный очаг ЛСМФО в межвертельной области бедренной кости с типичным склеротическим краем и центральным матриксом.

    в) Дифференциальная диагностика липосклерозирующей миксофиброзной опухоли:

    1. Фиброзная дисплазия:
    • Комбинация зон, характеризующихся симптомом матового стекла, с участками склероза и лизиса имеют аналогичные ЛСМФО признаки
    • Склеротический край при фиброзной дисплазии (ФД) встречается редко
    • Очаг ФД в шейке бедренной кости часто сопровождается варусной деформаций (по типу пастушьего посоха с крюком)

    2. Внутрикостная липома (стадия инволюции):
    • Внутрикостная липома может претерпевать инволюцию:
    о Некроз жировой ткани, кальцификация, кисты, реактивная кость
    • Внутрикостная липома при диагностической визуализации отличается от ЛСМФО большим количеством липоматозной ткани

    г) Патология:

    1. Общая характеристика:
    • Этиология:
    о Возможно развивается из инволюционирующей внутрикостной липомы: имеется сходство гистологических и лучевых признаков

    2. Макроскопические и хирургические особенности:
    • Гистологические элементы в различных пропорциях:
    о Миксома, миксофиброма, фиброксантома
    о Признаки подобные фиброзной дисплазии о Кисты
    о Некроз жировой ткани, липома о Ишемическая оссификация, хрящ

    3. Микроскопия:
    • Пролиферирующая миксофиброзная и костно-фиброзная ткань
    • В одном исследовании было установлено, что ФД являлась исходным состоянием и, таким образом, ЛСМФО не является самостоятельным новообразованием

    д) Клинические особенности:

    1. Проявления:
    • Типичные признаки/симптомы:
    о Боль примерно в 50% случаев, обычно, умеренно выраженная, длительная:
    - В других случаях, обнаруживается, обычно, случайно
    о Патологические переломы случаются редко

    2. Демография:
    • Возраст:
    о Средний возраст: 42 года; диапазон: 15-69 лет (по результатам анализа 39 случаев)
    • Пол:
    о Мужчины предрасположены к заболеванию несколько больше

    3. Течение и прогноз:
    • Частота злокачественного перерождения: 10-16%:
    о Связано, вероятно, с обширными ишемическими нарушениями
    о В литературе представлены случаи перерождения в остеосаркому, злокачественную фиброгистиоцитому

    4. Лечение:
    • Подверженность к злокачественному перерождению частично определяет характер лечения:
    о Болезненную ЛСМФО следует резецировать
    о При наличии безболезненных очагов может осуществляться динамическое наблюдение:
    - МРТ является наиболее эффективным методом распознавания ранних признаков перерождения

    д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
    • ЛСМФО более склонны к злокачественному перерождению, чем другие костно-фиброзные новообразования:
    о Обращайте внимание на признаки агрессивных изменений в структуре предшествующего доброкачественного процесса: очаговая остеодеструкция + мягкотканный компонент

    е) Список использованной литературы:
    1. Dattilo J et al: Liposderosing myxofibrous tumor (LSMFT), a study of 33 patients: should it be a distinct entity? Iowa Orthop J. 32:35-9, 2012
    2. Campbell К et al: Case report: two-step malignant transformation of a liposderosing myxofibrous tumor of bone. Clin Orthop Relat Res. 466(11):2873-7, 2008

    Липосклерозирующая миксофиброзная опухоль - лучевая диагностика

    а) Терминология:
    • Липосклерозирующая миксофиброзная опухоль (ЛСМФО):
    о Доброкачественное костно-фиброзное новообразование с типичным поражением межвертельной области

    (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: липоскперозирующая миксофиброзная опухоль (ЛСМФО) межвертельной области с четкими границами, склеротическим краем и небольшим количеством центрального склерозированного матрикса.
    (Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: у этого же пациента визуализируется склеротический край и внутренний матрикс. Зоны низкого затухания в патологическом очаге, по-видимому, представляют собой очаг миксофиброзной ткани, которая на МРТ характеризовалась бы сигналом высокой интенсивности. Несмотря на отсутствие агрессивных признаков, небольшое количество подобных очагов может претерпевать злокачественное перерождение.     (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируется типичный для ЛСМФО очаг, характеризующийся склеротическим краем, смешанным литическим и властным центром, хорошо очерченными границами и отсутствием агрессивных признаков. Наиболее важным признаком очага является его центральное расположение в межвертельной зоне проксимального одела бедренной кости. В бедренной кости развиваются 85% ЛСМФО, из которых более 90% имеют данное расположение.
    (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: крупный очаг ЛСМФО в межвертельной области бедренной кости с типичным склеротическим краем и центральным матриксом.

    б) Визуализация:
    • Локализация: в 85% развивается в бедренной кости:
    о Выраженная предрасположенность к поражению межвертельной области (>90% бедренных очагов)
    • Образована комбинацией тканей, каждая из которых может характеризоваться доминирующими лучевыми признаками:
    о Плотный склероз
    о Кальцификация матрикса
    о Литические или кистозные зоны
    о Жировая плотность (редко)
    • Хорошо отграниченный очаг со склеротическим краем
    • В 72% случаев имеется матрикс (дольчатый, линейный, кольцевидный)
    • МРТ: низкоинтенсивный склеротический край и матрикс:
    о В противном случае изоинтенсивность по отношению к мышце в режиме Т1
    о Жировой сигнал визуализируется редко
    о Последовательности, чувствительные к жидкости: неоднородный сигнал высокой интенсивности о Миксофиброзные зоны низкого затухания на КТ характеризуются высокоинтенсивным сигналом на МРТ

    в) Дифференциальная диагностика:
    • Фиброзная дисплазия:
    о Комбинация зон, характеризующихся симптомом матового стекла, с участками склероза и лизиса имеют аналогичные ЛСМФО признаки
    • Внутрикостная липома (стадия инволюции):
    о Дифференциально-диагностическим признаком внутрикостной липомы является наличие высокоинтенсивной липоматозной ткани

    г) Клинические особенности:
    • Боль - в 50% случаев, выраженная умеренно, но длительная:
    о В других случаях обнаруживается, обычно, случайно
    • Частота злокачественного перерождения: 10-16%:
    о Имеется, по-видимому, взаимосвязь с обширными ишемическими нарушениями
    о Описаны случаи перерождения в остеосаркому, злокачественную фиброгистиоцитому

    1. Синонимы:
    • Интрамедуллярная липома, интракортикальная липома, оссифицирующая липома

    2. Определение:
    • Доброкачественная внутрикостная опухоль, образованная адипоцитами

    1. Общая характеристика:
    • Лучший диагностический критерий:
    о Очаг жировой плотности при всех методах визуализации:
    - Другие компоненты визуализируются в процессе инволюции очага
    • Локализация:
    о Интрамедуллярно нижних конечностях - 71%:
    - Проксимальный отдел бедренной кости > проксимальный отдел большеберцовой кости > пяточная кость
    о Реже встречается интракортикальная и другие локализации

    (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируются признаки дегенерации внутрикостной липомы. Крупный вытянутый очаг имеет эксцентричное метадиафизарное расположение. Патологический очаг характеризуется тонким склеротическим краем с зоной жировой плотности внутри. Зона дистрофической кальцификации имеет более центральное расположение. Эти признаки характерны для липомы стадии 2.
    (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент через пять лет: визуализируется более толстый и отчетливый склеротический край. Имеются признаки зрелой, центрально расположенной зоны кальцификации.     (Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: у этого же пациента, внутри тонких склерозированных границ очага определяется зона жирового сигнала. Центральный низкоинтенсивный сигнал характеризуется иной степенью интенсивности, относительно жидкости и зоны кальцификации.
    (Справа) МРТ, корональная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента определяется выпадение сигнала от жировой порции патологического очага. Центральная высокоинтенсивная зона соответствует кистозно-некротической порции, с вкраплениями низкоинтенсивных кальцинированных участков. В большей части патологического очага визуализируются признаки инволюционных изменений.     (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: у этого же пациента исходный склеротический край патологического очага больше не визуализируется, а в режиме жироподавления определяется выпадение сигнала от сопряженной жировой ткани. Снова визуализируется высокоинтенсивная центральная зона некроза с кальцификацией.
    (Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением у этого же пациента: визуализируется тонкая зона слабого накопления контрастного вещества по границе патологического очага и признаки кистозной дегенерации. Признаки, в целом, соответствуют 3-й стадии дегенеративно изменяющейся внутрикостной липомы.

    2. Рентгенография при внутрикостной липоме:
    • Рентгенопрозрачный интрамедуллярный очаг
    • Тонкий склерозированный край (в большинстве случаев):
    о В ряде случаев четких границ с выраженным краем нет
    о Очаги стадии 3 могут характеризоваться более толстым краем, чем при стадии 1 и 2:
    - Склеротический край характерен для пяточных очагов
    • Может включать в себя центральную зону кальцификации (очаги стадии 2), либо область менее отчетливой, но более широкой кальцификации (стадия 3):
    о В 62% - в пяточных очагах, в 30% - в других областях
    • В ряде случаев отмечается умеренно выраженная «вспученность» кортикального слоя

    3. КТ при внутрикостной липоме:
    • Внутрикостный очаг, характеризующийся затуханием, типичным для жировой ткани; признаки определяются стадией:
    о Может характеризоваться экспансивным ремоделированием и тонким склеротическим краем

    4. МРТ при внутрикостной липоме:
    • Стадия 1:
    о Режимы Т1 и Т2: высокоинтенсивный сигнал, изоинтенсивный по отношению к подкожно-жировой клетчатке
    о В режиме жироподавления сигнал исчезает
    о Тонкий склеротический низкоинтенсивный край
    • Стадия 2 и 3: 67% патологических очагов:
    о Некроз жировой ткани: низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1, высокоинтенсивный сигнал в режиме Т2
    о Кистозное образование: низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1, высокоинтенсивный сигнал в режиме Т2, периферический характер накопления контрастного вещества
    о Отсутствие сигнала в зонах кальцификации
    о Также имеются зоны типичного жирового сигнала

    (Слева) Рентгенография в боковой проекции: хорошо отграниченный рентгенопрозрачный патологический очаг с тонким склеротическим краем и слабовыраженной внутренней минерализацией.
    (Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется область четкого жирового сигнала с центральной низкоинтенсивной зоной, которая обусловлена минерализацией. Диагностический рентгенографический признак кальцификации позволил исключить однокамерную кисту или физиологическую псевдоопухоль на основании трабекулярности. Эти соображения подтвердились при МРТ, которая позволила визуализировать внутрикостную липому 2-й стадии.     (Слева) Рисунок: срез бедренной кости с дольчатой липомой, соответствующей 1 -й стадии, без очагов некроза и кальцификации.
    (Справа) Рентгенография: литический очаг большеберцовой кости без склеротического края. По имеющимся признакам можно предположить наличие энхондромы или инфаркта кости. Однако здесь также определяется жировая плотность, что позволяет предполагать наличие внутрикостной липомы.     (Слева) MPT, сагиттальная проекция, режим протонной плотности: у этого же пациента визуализируется патологический очаг, образованный дольчатой жировой тканью, которая характеризуется сигналом, идентичным по своей интенсивности подкожно жировой клетчатке. Других тканей в структуре очага не определяется.
    (Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: нечеткие очертания патологического очага В с полным подавлением сигнала от жира и близкого костному мозгу, что указывает на внутрикостную липому стадии 1. Без признаков инволюции рентгенографическая идентификация патологического очага может быть затруднена. Обратите, также внимание на признаки остеоартроза, который является причиной болей у пациента.

    в) Дифференциальная диагностика внутрикостной липомы:

    1. Поражение пяточной кости той же локализации, что и липома:
    • Простая костная киста: тонкий склеротический край, отсутствие кальцификации за исключением плавающего фрагмента
    • Физиологический трабекулярный рисунок может имитировать рентгенонегативный патологический очаг

    2. Инволютивный очаг, стадия 3 (любая локализация):
    • Можно спутать с инфарктом кости, развившимся на фоне выраженной кальцификации
    • Затемнение по типу «матового стекла» может указывать на фиброзную дисплазию
    • Липосклерозирующая миксофиброзная опухоль характеризуется аналогичным склерозом, но меньшим количеством жировой ткани

    1. Стадирование и классификация внутрикостной липомы:
    • Классификация Милгрэма: учитывает гистологическую степень инволюции:
    о Стадия 1: жизнеспособные жировые клетки
    о Стадия 2: переходная, характеризуется наличием участков жизнеспособных жировых клеток, чередующихся с зонами некроза и кальцификации
    о Стадия 3: некроз жировой ткани, кальцификация, различная степень кистозной трансформации, реактивная оссификация

    2. Макроскопические и хирургические особенности:
    • Хорошо выраженное, мягкое, желтое образование
    • Характер инволютивных включений определяется стадией

    3. Микроскопия:
    • Дольки зрелых адипоцитов, могут обволакивать трабекулы
    • Возможно наличие зон некроза жировой ткани

    1. Проявления:
    • Типичные признаки/симптомы:
    о Обычно протекает бессимптомно, однако до 66% пациентов отмечают болевые ощущения
    о Может иметь место незначительно выраженная ноющая боль

    2. Демография:
    • Возраст: широкий диапазон; чаще всего диагностируется в возрасте 30-40 лет
    • Пол:
    о М>Ж (1,6:1)
    • Эпидемиология:
    о Редкая опухоль: о Распространена, по-видимому, более широко, но распознается не всегда

    3. Течение и прогноз:
    • Непрогрессирующая
    • Может претерпевать спонтанную инволюцию
    • Возможно внутриочаговое ишемическое поражение
    • Описаны крайне редкие случаи перерождения в липосаркому или злокачественную фиброзную гистиоцитому

    4. Лечение:
    • При симптоматическом течении выполняется кюретаж опухоли с замещением дефекта костным трансплантатом:
    о Краевая резекция обусловливает редкие случаи рецидивов
    • При бессимптомном течении-консервативное лечение

    е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
    • Диагностика, обычно не вызывает трудностей, однако инволютивные изменения могут трактоваться ошибочно

    Читайте также: