Рентгенограмма, КТ, МРТ эндопротеза тазобедренного сустава
Обновлено: 06.05.2024
Эндопротез тазобедренного сустава - лучевая диагностика
а) Терминология:
• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: замещение вертлужной впадины и головки бедренной кости
• Гемиартропластика или эндопротезирование: замена только головки бедренной кости
• Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава: замена поверхности головки бедренной кости, остается удерживающая часть головки, короткий штифт бедренного компонента протеза
б) Визуализация:
• Оценка исходного расположения компонентов сустава:
о Длина соответствует длине противоположной стороны
о Боковой угол открытия чаши: 40 ± 10°
о Смещение чаши кпереди: 15 ± 10° латеральнее паховой области
о Горизонтальная ось вращения должна соответствовать оси здорового бедра
• Инфекция:
о Рентгенография без изменений; требуется аспирация при наличии клинической картины
(Слева) Рисунок: нормальное положение тазобедренного эндопротеза с трансседалищной линией. Угол (В) (nl 40°± 10°) это боковой угол открытия чаши. Длина конечности (А) оценивается по опознавательному знаку (как правило, малый вертел) по отношению к трансседалищной линии.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная у пациента с рецидивирующими вывихами левого бедра. Обратите внимание, что длина левого бедра сравнительно больше правого (расстояние от трансседалищной линии до малого вертела: L>R). Увеличение длины приводит к риску вывиха тазобедренного эндопротеза. При хронических вывихах следует искать признаки неправильного расположения. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: боковой угол открытия компонента вертлужной впадины (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется дислокация тазобедренного эндопротеза при рецидивирующем вывихе. Причина ясно видна на рентгенограмме: боковой угол открытия вертлужной впадины значительно больше 50°, что является верхней границей нормы. Плохое расположение чаши является наиболее частой причиной непозиционных вывихов тазобедренного эндопротеза.
• Нестабильность:
о Наклон или смещение компонентов эндопротеза:
- Компонент вертлужной впадины смещается кверху или медиально
- Бедренный компонент смещается книзу
о Цементная фиксация: просветление >2 мм в месте соприкосновения поверхности кости с цементом, окружающее большую часть бедренного компонента, указывает на нестабильность; часто имеет место склеротический край
о Бесцементная фиксация: просветление >2 мм в месте соприкосновения поверхности кости с протезом часто со склеротическим краем, окружающее большую часть бедренного компонента, указывает на нестабильность
• Износ компонентов эндопротеза: смещение головки бедра в чаше
• Болезнь частиц: полиэтилен, кость, металл, частицы цемента вызывают массивный остеолизис:
о Поиск источника частиц для подтверждения диагноза
• Для оценки изменений используется КТ:
о Наклон чаши при повторных вывихах
о Перипротезный остеолизис или нестабильность
• Для решения задач используется МРТ; предложена для оценки болевого синдрома при артропластике «металл на металле»
Рентгенограмма, КТ, МРТ эндопротеза тазобедренного сустава
а) Определения:
• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: замещение вертлужной впадины и головки бедренной кости
• Гемиартропластика или эндопротезирование: замена только головки бедренной кости:
о Используется в случаях остеонекроза или субкапитального перелома без сопутствующего артрита тазобедренного сустава
• Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава: замена поверхности головки бедренной кости, остается удерживающая часть головки, короткий штифт бедренного компонента протеза:
о Используется у молодых пациентов
о Теоретически увеличивает продолжительность времени возможности протезирования для пациента посредством сохранения костной части, что позволяет в будущем выполнить стандартное эндопротезирование тазобедренного сустава
(Слева) Схема боковой рентгенографии паховой области: предполагаемый передний угол (антеверсия) компонента вертлужной впадины. Угол бедренного компонента отражает шеечно-диафизарный угол.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции паховой области после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациента с рецидивирующим вывихом: ретроверсия компонента вертлужной впадины (в сравнении со схемой). Нельзя определить ретроверсию или антеверсию при ПЗ рентгенографии: требуется боковой срез паховой области или КТ. Ретроверсия приводит к риску развития дислокации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: вывих бедра. Нормальный боковой угол компонента вертлужной впадины. Однако визуализируется выраженный поворот (открытый вперед или назад). Боковой срез паховой области (не показан) подтвердил выраженную антеверсию. Антеверсия чаши предсказуема, но такая ее степень приводит к риску развития вывиха.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: выраженная нестабильность чаши со смещением вверх (обратите внимание на расстояние до первоначального расположения). Чаша сломана и визуализируется широкое просветление соответствующее цементу. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: умеренная гипертрофия кортикального слоя и эндоста вокруг дистальной части ножки эндопротеза бедренного компонента при бесцементной фиксации. Визуализируется также линия склероза, но нет просветления на границе костной ткани и эндопротеза. Такая картина является нормой для бесцементной фиксации.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: выраженная гипертрофия кортикального слоя и эндоста распространяющаяся на костномозговой канал. Кроме того, визуализируется просветление >2 мм, окружающее компонент протеза. Эти признаки типичны при нестабильности.
1. Рентгенография эндопротеза тазобедренного сустава:
• Оценка исходного расположения компонентов сустава:
о Длина соответствует длине противоположной стороны:
- На длину влияет положение чаши вертлужной впадины, бедренной ножки эндопротеза или размер шейки, головки
- Оценка: проведение трансседалищной линии, измерение расстояния до опознавательной точки (большой или малый вертел), сравнение с противоположной стороной
- Удлинение: мышечный спазм → вывих
- Укорочение: мышцы бедра не способствуют стабильности, поддерживая риск развития вывиха
о Положение чаши вертлужной впадины:
- Боковой угол открытия чаши: 40°± 10°:
Измерение проводится на передне-задней рентгенограмме, открытый (плоский) угол относительно трансседалищной линии
↑ бокового открытия → риск вывиха
Выраженное открытие кнаружи коррелирует с ↑ уровня металла в сыворотке крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава по типу «металл на металле», вероятно, из-за ↑ нагрузки на кромку чаши
↓ бокового открытия → вращение головки наружу при полном отведении бедра
- Смещение чаши кпереди:
Передне-задняя проекция: возможно определить смещение, но невозможно определить антеверсию или ретроверсию
Совпадает с костной вертлужной впадиной в положении Лауэнштейна
В норме 15°± 10° латеральнее паховой области
Измерение латеральнее паховой области зависит от положения пациента; влияет поворот таза (может быть минимальным, если колено согнуто через край стола)
Ретроверсия или выраженная антеверсия предрасполагает к вывиху тазобедренного сустава
- Медиальное/латеральное расположение чаши:
Горизонтальная ось вращения должна быть схожа с такой же осью здорового бедра
Недостаточно медиальное положение приводит к риску вывиха бедра, если центр вращения смещается латерально вслед за тягой подвздошно-поясничной мышцы
Слишком сильное медиальное расположение приводит к риску развития перелома вертлужной впадины
о Расположение бедренного компонента:
- Нейтральное или легкое вальгусное отклонение (имплант установлен проксимально относительно латерального эндоста и дистально относительно медиального)
- Варусное отклонение предрасполагает к нестабильности протеза
• Перелом протеза:
о Чаша может сломаться в любом месте своей поверхности:
- Перелом полиэтиленовой чаши визуализируется при переломе окружающего цемента
о Перелом ножки эндопротеза происходит, как правило, в дистальной части:
- Возможно смещение, но чаще деформация небольшая
• Вывих:
о Головка бедренной кости вывихнута из вертлужной впадины:
- Поиск предрасполагающего неправильного положения компонентов эндопротеза:
Патологический угол бокового открытия (>50° <30°)
Патологический наклон чаши (ретроверсия или антеверсия >25°)
Недостаточно медиальное положение чаши
Патологическая длина конечности
о Дислокация полиэтиленового компонента чаши:
- Может произойти отслойка от металлической основы:
Зубцы или металлические края, которые держат ее на месте, могут визуализироваться в мягких тканях
Полиэтиленовый компонент визуализируется как просветление, отдельное от основания чаши
• Адаптивная перестройка:
о Наиболее часто в латеральном метафизе проксимального отдела бедренной кости, включая большой вертел
о Резорбция костной ткани: относительное просветление, истончение кортикального слоя
• Инфекция:
о Рентгенография, как правило, без изменений; требуется аспирация при наличии клинической картины:
- Если инфекция хроническая, может визуализироваться серпигинозное разрушение кости с реактивной костной ± периостальной реакцией
• Нестабильность:
о Изменения положения компонентов эндопротеза:
- Изменение расположения (наклон)
- Смещение кверху или книзу
о Смещение чаши кверху, возможно, медиально; бедренный компонент смещается книзу:
- Смещение и наклон часто наблюдаются без просветления, окружающего компонент протеза:
Необходимо сравнение с контрольной послеоперационной рентгенограммой, чтобы не упустить развитие просветления
о Цементная фиксация:
- Просветление >2 мм в месте соприкосновения поверхности кости с цементом, окружающее большую часть бедренного компонента, указывает на нестабильность
- Просветление >2 мм в месте соприкосновения поверхности кости с цементом может произойти в результате движения в момент установки
- Перелом цемента
о Бесцементная фиксация:
- Просветление > 2 мм в месте соприкосновения поверхности кости с протезом часто со склеротическим краем, окружающее большую часть бедренного компонента, указывает на нестабильность
- Склероз вокруг бедренной дистальной части протеза, кортикальная гипертрофия и гипертрофия эндоста:
Распространение костной ткани через костномозговой канал считается вторичным признаком нестабильности
Менее интенсивное костеобразование считается нормой при бесцементной фиксации, но следует следить за прогрессированием процесса
• Износ компонентов эндопротеза:
о С расшатыванием возможно отделение бисерной поверхности при бесцементной артропластике («осыпание бисера»)
о Износ полиэтиленового компонента визуализируется в виде увеличения ширины между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной
- Износ происходит в основном в верхнелатеральной части наибольшей нагрузки
• Болезнь частиц:
о Морфология:
- Очаговое литическое разрушение кости; может симулировать опухоль
- Может распространяться вдоль компонента протеза с разрушением кости на протяжении
- Может распространяться на мягкие ткани в виде образования или жидкости в синовиальной сумке
о Необходим поиск источника частиц:
- Износ полиэтиленового компонента
- Перелом цемента или костный некроз
- Металлоз (образование гранул или других металлических частиц)
- При тотальном протезировании тазобедренного сустава по типу «металл на металле» может развиться реактивный некроз мягких тканей или образования в синовиальной сумке (псевдоопухоли)
• Перипротезный перелом:
о Вертлужная впадина: медиальная стенка
о Тело бедренной кости: как правило, передняя кортикальная часть, примыкающая к дистальной части протеза:
- Метафизарные трещины могут развиться во время операции; диагностируются во время операции, в качестве метода лечения выполняют серкпяж
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с нехарактерными очевидными признаками инфекции. Визуализируется воздух в мягких тканях, а также небольшое, начальное гетеротопическое костеобразование. При инфицировании эндопротеза картина, как правило, нормальная; любая клиническая настороженность требует аспирации.
(Справа) Фронтальное Т2ВИ МР-И: ↓ интенсивности сигнала гранул антибиотика помещенных в дефект, образованный после изъятия инфицированного тазобедренного эндопротеза. К сожалению, лечение было не эффективно, на что указывает ↑ интенсивности сигнала оставшейся вертлужной впадины и тела бедренной кости. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: метафизарное просветление, распространяющееся на большой вертел, определяется через несколько лет после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Это типичная локализация адаптивной перестройки, которая не должна быть спутана с инфекцией или очагом лизиса.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется износ полиэтиленового компонента, на что указывает уменьшение расстояния между металлической чашей и головкой в верхней части, в сравнении с расстоянием снизу. Износ является результатом болезни частиц и лизиса. (Слева) Рентгенография в боковой проекции, укладка в положение лягушки: отмечается распространенный литический очаг, вовлекающий проксимальный метафиз бедренной кости. Других патологических изменений не определяется. Это оставляет широкий дифференциально-диагностический ряд, включая опухоль.
(Справа) Рентгенография паховой области в боковой проекции, тот же случай: литический очаг также не визуализируется, но уже отмечается износ полиэтилена (отмечено красными стрелками). При наличии источника частиц, выглядящего таким образом, очаг лизиса, вероятно, представляет собой остеолиз.
2. КТ эндопротеза тазобедренного сустава:
• Оценка расположения чаши при рецидивирующих вывихах:
о Достоверно независимо от положения тела пациента
о Метод: реформация изображения для стандартизации положения таза при ротации и наклоне
- Прямое измерение угла антеверсии относительно вертикальной линии
• Оценка перипротезной потери костной массы или остеолиза:
о Наличие и распространение остеолиза лучше оценивать с помощью КТ, чем рентгенографии
о Используется для оценки локализации лизиса и адекватности запаса костной ткани перед ревизией
3. МРТ эндопротеза тазобедренного сустава:
• Для решения задач используется МРТ; предложена для оценки болевого синдрома при артропластике «металл на металле»
• Обобщающее понятие: побочная реакция на частицы металла или побочная реакция местных тканей:
о Включает металлоз, асептическое лимфоцитарное васкулит-связанное повреждение и псевдоопухоли
• МРТ позволяет прогнозировать модель развития побочной реакции мягких тканей (реакции на продукты металла при артропластике):
о Прогностические факторы развития реакции мягких тканей средней и тяжелой степени (асептическое лимфоцитарное васкулит-связанное повреждение >5): максимальная толщина синовиальной оболочки (>7 мм) и смешанные солидно-кистозные синовиальные очаги
о Прогностические факторы развития интраоперационного повреждения тканей: несостоятельность псевдокапсулы, смешанные очаги синовита и декомпрессия синовита в прилегающие мягкие ткани
(Слева) КТ кости, фронтальная реформация: большой очаг лизиса вертлужной впадины, признаки износа полиэтилена (сдвиг головки в чаше). Рентгенография (не показана) сложна для оценки: КТ дает дополнительную важную информацию при оценке распространенности остеолиза, что позволяет точнее планировать масштаб ревизии.
(Справа) КТ кости, фронтальный срез: выраженное истончение коркового вещества с нестабильностью протеза (обратите внимание на просветление зоны кость-цемент) и перелом. Никаких нюансов на рентгенограмме замечено не было. (Слева) Фронтальная Т1ВИ МР-И: двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава В и большое скопление жидкости в правой подвздошно-поясничной сумке. Предполагалось наличие инфекции или синовита.
(Справа) КТ кости, аксиальный срез: подтверждает скопление жидкости в подвздошной сумке. В результате аспирации получено густое желатинозное отделяемое, содержащее макрофаги, перегруженные некротическими тканями. Некроз сформировался в результате износа полиэтилена при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и привел к развитию синовита, распространившегося на подвздошно-поясничную сумку. Выраженное истончение крыла подвздошной кости вероятно произошло вследствие давления, а не лизиса. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: протезирование «металл на металле»; обратите внимание на отсутствие линии полиэтилена. У этого пациента развился болевой синдром, не обусловленный положением компонентов протеза, который установлен нормально.
(Справа) Аксиальная КТ с КУ, этот же случай: умеренное усиление негомогенного образования подвздошной кости. В биоптате обнаружены только некротические ткани и инородные тела, что типично для местной побочной реакции мягких тканей. Визуализация в аксиальном сечении необходима при артропластике «металл на металле» с сопутствующим болевым синдромом.
4. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о Техники КТ для подавления артефактов от металлических объектов:
- Получение изображений мягких тканей
- ↑ кВп (140) и мАс (350-450 при односторонней тотальной артропластике тазобедренного сустава, 450-600 при двусторонней)
- Ограничение коллимации, ↓ питча (0,3)
- Реконструкция изображения в срезе 1 мм шириной с 0,5-мм дифференциалом реконструкции
- КТ с двумя источниками излучения подавляет артефакты при увеличении жесткости излучения
о Техники МРТ для подавления артефактов от металлических объектов:
- ↑ пропускной способности приемника; ↓ пространства между отраженными сигналами; ↓ эффективного времени появления эхосигнала
- Использование промежуточно-взвешенной последовательности быстрого спин-эхо с высокой разрешающей способностью по спектру
- Чаще используется режим STIR, чем визуализация с подавлением сигнала от жира
в) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Переломы тела бедренной кости: зависят от диаметра поперечного сечения и длины ножки эндопротеза
о Дислокация:
- Позиционная: сустав помещен вне ожидаемых пределов
- Некорректное хирургическое размещение компонентов эндопротеза
о Адаптивная перестройка: распространение весовой нагрузки через имплант приводит к снижению давления на кость
о Массивный остеолиз: частицы большого размера → воспалительная реакция
о Асептическое лимфоцитарное васкулит-связанное повреждение: сопутствует технике тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по типу «металл на металле»:
- Возможна токсическая реакция на частицы металла
- Возможна реакция гиперчувствительности на количество частиц металла, ожидаемых в норме
г) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• 80% случаев тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не подлежат ревизии на протяжении 20 лет
• Бесцементная фиксация компонента вертлужной впадины с полиэтиленовыми прокладками подвергается бессимптомному лизису и подлежит регулярному длительному рентгенологическому контролю
• Степень развития патологической реакции мягких тканей и образований при технике тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по типу «металл на металле» неизвестна
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Необходимо контролировать смещение компонентов, указывающее на расшатывание, даже при отсутствии очевидного просветления
• Необходимо сравнение с контрольной рентгенограммой для анализа изменения расположения компонентов эндопротеза
• При дислокации необходим поиск неправильного расположения компонентов
• При остеолизе необходим поиск признаков болезни частиц
Рентгенограмма, КТ, МРТ эндопротеза коленного сустава
а) Определения:
• Тотальное эндопротезирование коленного сустава: замена суставных поверхностей бедренной, большеберцовой костей и коленной чашечки:
о Несвязанные компоненты:
- Как правило, задняя крестообразная связка сохранена
- Другие мягкие ткани, включая боковые связки, обеспечивают стабильность
- Вогнутый полиэтиленовый вкладыш повышает стабильность
о Протез с активным схватом:
- Как правило, с длинной ножкой
- Штифт выходит с бедренной стороны в цилиндр на стороне большеберцовой кости; обеспечивает ротацию:
Не следует путать просветление вокруг штифта с нестабильностью компонента протеза
• Однополюсная замена коленного сустава: медиальной, латеральной или пателлофеморальной частей:
о Используется, когда только один участок значительно поражен остеоартритом
о Не используется при воспалительном процессе
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: нестабильность при тотальной артропластике коленного сустава. При протезировании задняя крестообразная связка (ЗКС) сохранена, но в этом случае ЗКС должна была бы быть рассечена.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: типичная адаптивная перестройка, считающаяся нормой. Определяется резорбция костной ткани в передней и средней частях метафиза бедра, в то время как костеобразование наблюдается в задней части, распространяясь от штифта до заднего коркового вещества. Нет сопутствующего болевого синдрома или риска несостоятельности. Просветление не следует путать с остеолизом. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: просветление в зоне примыкания кости к протезу В Такая картина не расценивается как нестабильность, но должна быть под контролем в отношении прогрессирования.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика коленного сустава с цементной фиксацией и выраженной нестабильностью. Определяется патологический угол наклона и широкая зона просветления на границе кости и цемента. Также отмечается наличие частиц металла. Обратите внимание на ширину полиэтиленового компонента в сравнении с шириной на предыдущем снимке; выбор различной ширины основан на потребности в стабилизации сустава. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: несостоятельный протез с активным схватом. Определяется несостоятельность крепежного винта. Более важно, что ограничивающий штифт сместился вместе с пластиной, с помощью которой крепится к желобу большеберцовой кости. Эта пластина также крепится к полиэтиленовому вкладышу большеберцовой кости, который сместился в переднемедиальном направлении в мягкие ткани.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции спустя четыре месяца после тотальной артропластики коленного сустава: визуализируется серпигинозная деструкция костной ткани, которой не было на контрольном послеоперационном снимке. Эта картина отражает инфекционный процесс. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: просветление в зоне импланта задней поверхности надколенника, имплант отделен от надколенника и смещен вниз. Такое изменение легко пропустить, так как это зависит от обнаружения слабого просветления в нехарактерной зоне.
(Справа) Аксиальная рентгенография пателлофеморального сочленения, этот же пациент: весь имплант надколенника смещен относительно коленной чашечки. Цемент смещен с кости, что позволяет легче визуализировать просветление от импланта. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: значительный сдвиг и ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Такая картина может указывать на слабость мягких тканей. Однако пространство для полиэтиленового вкладыша на поверхности желоба большеберцовой кости не визуализируется. Это позволяет предположить дислокацию полиэтиленового компонента.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: сломанный фрагмент прозрачного полиэтилена с некоторым остатком полиэтилена в желобе большеберцовой кости. Колено заблокировано в этом патологическом положении смещенным фрагментом. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: округлая металлическая плотность, расположенная выше надколенника, представляющая собой отхождение металлической основы от импланта надколенника.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции у этого же пациента подтверждает смещение металлической основы кверху. Визуализируется две зоны небольшого отложения металла вдоль синовиальной оболочки спереди и вдоль полиэтиленового компонента большеберцовой кости. Имплант надколенника позднее станет несостоятельным; металлоз приведет к значительному синовиту.
1. Рентгенография эндопротеза коленного сустава:
• Размер компонентов протеза должен соответствовать размеру частей коленного сустава:
о Размер бедренного компонента, превышающий необходимый, определяется как пространство между передним корковым веществом кости и флангом:
- Ограничивает полную амплитуду движений
о Размер бедренного компонента меньше необходимого → узурация переднего коркового вещества бедренной кости:
- Риск развития перелома
о Размер большеберцового компонента, превышающий необходимый → провисающий край:
- Раздражает прилегающие сухожилия и связки
о Размер большеберцового компонента менее необходимого:
- Проседание в большеберцовую кость, последующее ее ослабление
• Первичная установка компонентов протеза:
о Бедренный компонент:
- 5±5° по длинной оси относительно боковой проекции бедренной кости; 4-7° кнаружи в передне-задней проекции
о Большеберцовый компонент:
- 90°±5° по длинной оси относительно оси диафиза большеберцовой кости в передне-задней проекции
- Компонент протеза с полиэтиленовым вкладышем → задний угол 10°:
Металлический компонент может не иметь наклона; создается различной толщиной полиэтилена
Если нет заднего угла, отсутствует полная флексия
о Ротационное нарушение:
- Ротация большеберцового компонента кнаружи → дислокация надколенника, эксцентричный износ
• Перелом импланта:
о Перелом металлической кольцевой прокладки, отделение от надколенника:
- Указывает на вероятный перелом полиэтиленового вкладыша или дислокацию
- Фрагменты могут очерчивать синовиальную оболочку или компоненты сустава: металлоз
• Дислокация:
о Дислокация искусственного элемента задней поверхности надколенника с цементной или металлической основы:
- Визуализируется как выпуклое просветление, отступающее от надколенника
- Имплант надколенника может сохранить кольцо или часть кольца металлической основы
о Смещение полиэтиленового вкладыша большеберцовой кости с металлической основы:
- Смещается в сустав, блокируя его
• Адаптивная перестройка:
о Происходит в передней и средней частях метафиза бедренной кости, визуализируется на боковой рентгенограмме:
- Резорбция кости и просветление на этом участке
- Постепенное ↑ костной плотности, распространяющееся от задней части бедренного штифта до задней коры метафиза
• Нестабильность:
о Изменение положения (угол наклона или смещение):
- Имплант надколенника, как правило, смещается кверху
- Компонент большеберцовой кости смещается книзу, обычно с компрессией медиальной части ее бугристости
о Просветление >2 мм в месте соприкосновения поверхности кости с цементом
• Износ компонентов протеза:
о Асимметричная ширина полиэтиленового вкладыша большеберцовой кости, медиальной части в сравнении с латеральной (асимметрия в норме ожидается между передней и задней частями)
• Болезнь частиц:
о Морфология:
- Очаговая литическая деструкция кости; может симулировать опухоль
- Может распространяться вдоль винта с разрушением костной ткани, имеющей большее распространение
- Образование мягких тканей или скопления в суставной сумке
о Поиск источника частиц для установки диагноза:
- Дислокация полиэтиленового компонента или износ
- Металлоз (гранулы или другие металлические частицы)
• Перипротезный перелом:
о Наиболее распространенный перелом: надколенника (как правило, поперечный):
- Тонкая кость, еще более истонченная и деваскуляризованная при остеотомии для установки импланта надколенника
о Перелом проксимального метафиза большеберцовой кости:
- Первичная компрессия с последующим склерозом; риск развития перелома возрастает с предшествующим смещением бугристости большеберцовой кости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: литический очаг в кости под имплантом. Предполагается наличие кисты в субхондральной области или очаг лизиса, такого как метастаз, но в этом случае причиной является болезнь частиц. Источником частиц является изношенный полиэтилен: обратите внимание на различную толщину.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: массивный остеолизис, окружающий медиальный винт большеберцовой кости при тотальной артропластике коленного сустава. Кроме того, определяется небольшое снижение высоты полиэтиленовою компонента на поверхности большеберцовой кости, указывающее на износ. (Слева) КТ, фронтальный срез, этот же пациент: дальнейшая оценка. Визуализируется степень остеолизиса, окружающею медиальный винт. Лизис более выражен, чем предполагалось по данным рентгенографии. Обратите внимание на взаимоотношения большеберцовой кости с винтом; частицы распространяются вниз вдоль траектории винта.
(Справа) КТ кости, сагиттальный срез, этот же пациент: патологический перелом в заднем кортикальном слое с небольшой костной мозолью, указывающей на подострое течение. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика коленною сустава и большое прилегающее образование мягких тканей. В суставе визуализируется умеренное истончение медиальной части полиэтиленового вкладыша.
(Справа) КТ с КУ, этот же пациент: образование с большим литическим костным очагом. Бедренный компонент расположен нейтрально относительно хирургической оси надмыщелка, но большеберцовый компонент ротирован кнаружи (не показано). Таким образом, источником частиц может быть полиэтиленовый компонент надколенника или большеберцовой кости. Образование представляло собой некротическую гранулематозную ткань, что подтверждено биопсией. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: большое экспансивное образование, разрушившее большую часть задней области нижней трети левого бедра. Ровный склеротический край и краевая гетеротопическая оссификация позволяют предположить, что процесс медленно прогрессирует. Биопсия подтвердила болезнь частиц.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: перелом надколенника со смещением после тотальной артропластики коленного сустава. Надколенник находится в зоне риска вследствие остеотомии для установки импланта. Это приводит к деваскуляризации и истончению кости. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика коленною сустава с остеопорозом. Визуализируется линия склероза в метафизе большеберцовой кости, которая является диагностическим критерием при патологическом переломе.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции подтверждает линейную форму склероза. Перипротезные переломы сложно диагностировать в острой стадии, но их следует предполагать и диагностировать при визуализации подобною уплотнения и склероза вследствие заживления. Такие переломы происходят после тотальной артропластики коленною сустава, особенно на фоне остеопороза кости и высокой двигательной активности пациента. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: визуализируется тотальная артропластика коленного сустава и смещение бугристости большеберцовой кости. Кроме того, отмечается линейный склероз чуть дистальнее смещения бугристости большеберцовой кости. Такая картина представляет собой перипротезный патологический перелом. Риск развития перелома повышается, если у пациента смещена бугристость, как в данном случае.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции у пациента с тотальной артропластикой коленною сустава: внутрисуставное уплотнение, которое деформирует жировое тело Гоффа. В этом случае доказан артрофиброз.
2. КТ эндопротеза коленного сустава:
• Оценка нарушения ротации
• Оценка перипротезной потери костной массы, остеолизиса, перелома:
о Наличие признаков остеолизиса лучше оценивать на КТ, чем на рентгенограмме
о Используется для оценки локализации лизиса и запаса костной ткани перед ревизией
3. МРТ эндопротеза коленного сустава:
• Оценка образований мягких тканей или суставной сумки (болезнь частиц):
о Т1 ВИ: ↓ в очагах синовита и лизиса костной ткани
о STIR: ↑ интенсивности сигнала в очагах синовита, образованиях, суставной сумке, очагах лизиса костной ткани
• Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного синовита:
о Слоистые очаги гиперденсного синовита имеют высокую чувствительность и специфичность в диагностике инфекции
в) Дифференциальная диагностика:
1. Helito CP et al: Severe metallosis following total knee arthroplasty: a case report and review of radiographic signs. Skeletal Radiol. 43(8): 1169-73, 2014
2. Plodkowski AJ et al: Lamellated hyperintense synovitis: potential MR imaging sign of an infected knee arthroplasty. Radiology. 266(1):256-60, 2013
Что такое КТ тазобедренных суставов
Возрастные изменения, врожденные аномалии, спортивные и бытовые травмы – вот далеко не полный список проблем с тазобедренным суставом, с которыми может столкнуться человек.
Большинство из этих патологий непосредственно влияют на качество жизни пациента, снижая подвижность таза, а если своевременно не принять меры, патологические изменения могут перерасти в инвалидность. Вовремя выявить болезни тазобедренного сустава позволить магнитно-резонансная томография или компьютерная томография тазобедренного сустава. Выбор между этими видами томографий обычно осуществляет врач в зависимости от целей обследования и первичного диагноза.
Что такое КТ тазобедренного сустава
В медицинских центрах Санкт-Петербурга компьютерную томографию тазобедренного сустава и таза (КТ ТБС) обычно делают с использованием мультиспирального компьютерного томографа срезовой мощностью от 16 до 640 срезов. МСКТ представляет собой улучшенную версию рентгенографии. Основным отличием этих методов является то, что при КТ основные элементы конструкции во время сканирования находятся в постоянном движении. Стол, на котором лежит пациент, движется в продольной плоскости, а кольцо, в котором закреплены источники излучения и датчики, вращается вокруг него, делая множественные снимки. Когда тазобедренный сустав послойно просвечивается под разными углами, это позволяет получить гораздо больше диагностической информации, из которой компьютер сможет выстроить трехмерные изображения и объемные реконструкции суставов и костей тазовой области. На полученных томограммах хорошо видны все костные суставные структуры, соседние мышцы, связки, кровеносные сосуды и мягкие ткани.
Конструктивные особенности современных спиральных томографов дали возможность снизить дозу ионизирующего излучения, получаемую пациентом во время процедуры. В среднем она составляет 1-3 мЗв. Это позволяет использовать компьютерную томографию как для контроля результатов лечения, так и для первоначальной постановки диагноза.
Что покажет спиральная компьютерная томография тазобедренного сустава
Спиральная компьютерная томография тазобедренного сустава позволяет диагностировать:
- Артриты и артроз, костные воспаления;
- Дегенеративные и дистрофические изменения костей таза;
- Вывихи, переломы и трещины в тазовых костях;
- Повреждения мягких тканей, ушибы и кровоизлияния;
- Новообразования в костных тканях;
- Некротические процессы в головке сустава.
КТ костей таза и тазобедренного сустава часто назначают при подготовке пациента к операции по замене сустава - эндопротезированию.
КТ при эндопротезе тазобедренного сустава
Эндопротезирование сустава - это операция по замене сустава на искусственный имплант. Она обычно является операцией выбора у больных с двусторонними поражениями суставов, существенно нарушающих функцию нижних конечностей.
Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава включают:
- фиброзный анкилоз или тугоподвижность сустава, вызвавшие утрату опороспособности конечности (преимущественно двустороннее поражение);
- диспластический коксартроз 3 степени при двустороннем поражении и отсутствия эффекта от ранее проводимого лечения;
- полная деструкция головки бедренной кости, вызванная опухолевым процессом.
Для качественного его выполнения хирургу потребуются данные и КТ, и МРТ тазобедренного сустава. Результаты компьютерной томографии позволят оценить анатомию костных структур, качество костной ткани, степень оссификация У-образного хряща и принять решение о необходимость применения костного цемента, чтобы улучшить устойчивость биологической фиксации импланта. Данные МРТ тазобедренного сустава позволят оценить качество самих суставных структур и соседних мягких тканей, чтобы правильно спланировать ход оперативного вмешательства.
По итогам эндопротезирования врач обычно назначает сделать повторную КТ тазобедренного сустава через 4-6 месяцев, что понять степень остеоинтеграции протеза. Далее регулярность КТ диагностики зависит от прогнозируемого периода службы эндопротеза. Он зависит от уровня трения и степени износа компонента сустава. Обычно его проверяют с помощью рентгенографии каждые 3-5 лет.
Безопасно ли делать КТ тазобедренного сустава с эндопротезом?
Короткий ответ - да. Все модели эндопротезов тазобедренного сустава совместимы с компьютерной томографией и рентгеном. Наличие имплантов в теле не является противопоказанием к КТ.
Как проходит процедура компьютерной томографии
Для того, чтобы лучше визуализировать кровеносные сосуды и мягкие ткани зоны бедра, врач может назначить КТ тазобедренного сустава с внутривенным контрастированием. При контрастном протоколе специальные препараты на основе йода вводятся в кровеносную систему. Для этого на локтевой сгиб пациента ставят катетер. Его установка занимает некоторое время, а контраст распространяется по венам не мгновенно, поэтому на проведение такого исследования уходит до получаса времени. Чтобы введение йодсодержащего контраста не вызывало тошноты, за 2 часа до контрастного обследования следует прекратить прием пищи.
Во время обследования пациент будет лежать на столе компьютерного томографа. В процессе от обследуемого требуется сохранять спокойствие, и не двигаться в те моменты, когда томограф сканирует его тело. После контрастной процедуры пациенту нужно будет много пить. Это поможет быстрее очистить организм от остатков контрастного вещества.
Противопоказания
Компьютерная томография - это рентгенологическое исследование, которое сопряжено с лучевой нагрузкой. Поэтому беременным женщинам делать МСКТ тазобедренного сустава строго противопоказано. Не желательно проводить такое обследование детям до 3 лет. Лучевая загрузка может негативно влияет на формирование центральной нервной системы ребенка.
Почечная недостаточность и аллергия на йод – это два основных противопоказания к проведению КТ тазобедренных суставов с контрастом. Если пациент страдает почечной недостаточностью, перед МСКТ с контрастом врач может попросить пациента сделать анализ крови на креатинин, чтобы определить функциональность почек. Контрастное усиление не рекомендовано для женщин в период кормления грудью. Если по медицинским причинам такое обследование назначается, то женщинам нужно прекратить лактацию в течение двух суток после процедуры. За это время контрастный препарат полностью выйдет из организма, и можно будет возобновить процедуру кормления грудью.
Выбор метода исследования тазобедренного сустава - что лучше МРТ, КТ, рентген, УЗИ?
Существует множество методов исследования тазобедренного сустава, но далеко не каждый человек сможет сам определить, какой метод диагностики выбрать, и что лучше: УЗИ, МРТ тазобедренных суставов, КТ или рентген. Ведь у каждого метода есть как свои преимущества, так и недостатки, поэтому к этому вопросу нужно подходить очень серьезно.
Тазобедренный сустав в организме человека является весьма крупным, шаровидным, многоосным суставом, на который ежедневно нашим телом оказывается большая нагрузка. С возрастом в нем происходят дегенеративно-дистрофические процессы, разрушающие суставные ткани. Если вовремя не обратиться к хирургу или ортопеду, то состояние и жизнеспособность человека может значительно ухудшиться. Тазобедренный сустав отвечает за такие функции, как супинация, пронация, отведение, разгибание, и круговое вращение бедра и обратные этим операции - приведение и сгибание суставов. Полная или даже частичная потеря этих функций грозит пациенту полной инвалидизацией.
Современные методы диагностики заболеваний тазобедренного сустава:
- МРТ тазобедренного сустава
- УЗИ
- КТ
- Денситометрия
- Рентген костей области таза
- Различные анализы крови (в частности, ревматоидный фактор, онкомаркеры, биохимия крови).
Для начала необходимо разобраться в принципах работы каждого из данных методов диагностики, а потом уже определять, какой лучше всего подходит в Вашей ситуации.
Магнитно-резонансная томография
МРТ (магнитно-резонансная томография) является высокотехнологичным методом аппаратной диагностики суставов. Работает она на основе физического явления резонанса атомов водорода в клетках тела под воздействием электромагнитного излучения томографа. Благодаря очень мелкому шагу сканирования в 1-3 мм при данном исследовании на полученных снимках можно заметить самые первые симптомы воспалительных и опухолевых изменений хрящевой, мягкой и костной ткани. С помощью МР томографии выявляются травмы и разрывы в сухожилиях, связках и мышцах, диагностируется причина болезненных ощущения в области шейки бедра. Также можно обнаружить избыток суставной жидкости или увидеть, что хрящевая ткань стала критически тонкой, и это может навредить здоровью пациента.
К преимуществам МРТ тазобедренного сустава относят:
- Высокая диагностическая точность и чувствительность; безопасность метода; отсутствие ионизирующего излучения и лучевой нагрузки; данная процедура абсолютно безболезненна; МРТ является одним из самых точных методов при диагностике поражений хрящей, мышц, сухожилий, сосудов; возможность для медиков проанализировать наличие воспалительных, опухолевых и метастазных процессов; максимально контрастное изображение тканевых структур.
- Возможность проведения сканирования всем категориям пациентов, без исключения - детям, беременным, больным раком; возможность сохранить результаты исследования в электронном виде для оценки динамики.
Но стоит понимать, что у магнитно-резонансной томографии таза есть ряд минусов:
Во-первых, такую процедуру запрещено применять людям, в теле которых имеются импланты, осколки из металлов с магнитными свойствами (например, стальной протез бедра) или изделия медицинского жизнеподдержания (кардиостимуляторы, водители ритма, помпы, нейростимуляторы).
Во-вторых, значительным недостатком является относительная дороговизна метода. МРТ тазобедренного сустава в среднем стоит в четыре раза дороже, чем рентгенография.
В-третьих, такую процедуру можно провести не в каждой поликлинике или больнице, а только в крупных медицинских клиниках с нужным современным оборудованием.
И, наконец, длительность проведения МРТ по времени. Данное исследование быстро Вы не проведете. В медицинском центре придется находиться от получаса и больше. Как правило, сканирование двух тазобедренных суставов занимает 40 минут.
Кроме того, сложности с прохождением магнитно-резонансного исследования могут испытывать пациенты, страдающие клаустрофобией, паническими атаками, фобиями и нервозными состояниями. Необходимость долго находиться в МРТ-аппарате может спровоцировать у них приступ заболевания. Таким людям доктора медицинских центров Санкт-Петербурге рекомендуют проводить МРТ тазобедренного сустава на томографах открытого типа.
| МРТ тазобедренных суставов | КТ тазобедренных суставов |
Компьютерная томография
КТ или компьютерная томография - это лучевой вид диагностики, работающий по тому же принципу, что и рентген. В ходе сканирования пучки Х-лучей проходят через ткани, а уровень их абсорбции фиксирует компьютер. Затем на базе этих данных он строит трехмерные изображения сканируемой части тела. Чаще всего КТ тазобедренного сустава рекомендуется специалистами в случае, если необходимо:
- оценить костные структуры бедра таза, определить диаметр головки бедра или ее расстояние до подвздошной кости
- при сложных переломах установить точное расположение осколков и определить степень повреждения костей
- выявить такие заболевания, как костная киста, туберкулез костей, остеопороз, фиброзная дисплазия, артроз, остеомиелит
- оценить состояние сосудистой сети
- обнаружить инородные тела
- проверить результаты хирургического вмешательства или проинспектировать эффективности назначенного лечения.
Еще этот вид исследования поможет врачу увидеть срезы тканей в любых проекциях.
Основные преимущества КТ состоят в следующем:
- В результате компьютерной томографии, по сравнению с рентгеном, снимок получается более подробным и объемным.
- Получение высокоточных снимков в кратчайшее время. Процедура компьютерной томографии в среднем длится 2-5 минут.
- КТ является одним из наиболее современных и высокоинформативных методов диагностики костных поражений. Она позволяет медикам с высокой точностью определить наличие и локацию остеофитов, костных разрастаний, переломов, вывихов, смещений.
- Есть возможность сохранить результаты процедуры в электронном виде для оценки динамики.
- У данного метода диагностики нет противопоказаний, связанных с металлом в теле.
Недостатки КТ тазобедренного сустава:
- Его категорически противопоказано применять беременным женщинам.
- Из-за лучевой нагрузки не желательно проводить компьютерную томографию детям до 7 лет.
- Данный метод нельзя часто использовать, так как он может нанести вред Вашему здоровью. Его предписано делать не чаще 1 раза в полгода. Доза облучения при КТ может доходить до 7-10 мЗв. По российским законодательным актам допустимая доза облучения с целью диагностики составляет 15 мЗв в год.
Как и МРТ, компьютерная томография дает информацию исключительно об анатомическом строении данной области, никак не затрагивая функции суставов.
МРТ и КТ являются по информативности сопоставимыми процедурами. Что лучше выбрать - МРТ или КТ тазобедренных суставов, решает врач, исходя из первичного диагноза, целей обследования и ограничений по состоянию здоровья больного.
Рентгенография
Что касается рентгенологического исследования области таза, то его чаще всего делают в качестве экстренной диагностики при ушибах и переломах. Этот способ является общедоступным. Рентген-аппарат есть в каждой больнице или травмпункте. С помощью рентгеновского снимка можно увидеть целостность костей таза или сустава, и специалистами с легкостью распознаются следы свежих переломов.
К плюсам данного метода исследования можно отнести:
- Рентген - наиболее дешевое средство для быстрого первичного исследования костей и суставов бедра.
- На рентгенограммах хирург или ортопед-травматолог сразу может диагностировать переломы, вывихи, подвывихи. Видны некоторые уплотнения в костях и четко видны остеофиты, ширина суставной щели.
К минусам относят:
- Наличие малой дозы облучения - около 0,02 мЗв. Поэтому рентген тазобедренного сустава запрещено делать беременным, а также нежелательно проводить детям до 3 лет.
- На снимке видны только кости, мягкую ткань рассмотреть врачам не удастся.
- Рентген не позволяет выявить сосудистые заболевания, опухолевые новообразования. Для этого лучше сделать МРТ или КТ тазобедренного сустава.
- Из-за нулевой дозы излучения МРТ заменит КТ или рентген тазобедренного сустава беременным и детям.
Ультразвуковой скрининг тазобедренного сустава
Ультразвуковое исследование или УЗИ в медицинских центрах Санкт-Петербурга достаточно давно используется для диагностики различных патологий и болезней таза у детей. В первую очередь - это дисплазия тазобедренных суставов у маленького ребенка. Также ультразвук позволяет оценить изменения в состоянии сосудов у детей и взрослых. УЗИ, в отличие от КТ, рентгена и МРТ, предоставляет специалистам уникальную возможность оценить функции сустава в движении. В ходе обследования врач может попросить пациента сделать движения бедром и посмотреть, как меняется картинка при двигательной динамике. Медики рекомендуют пройти ультразвуковое исследование тазобедренного сустава, когда:
- Вы стали замечать нездоровые изменения длинны ног у вашего ребенка. По утрам у малыша появляется ощущение дискомфорта или скованности движений.
- Ребенок жалуется на болевые ощущения в мышечных тканях ног. Есть симптомы спазмов нижних конечностей.
- Необходима оценка состояния таза новорожденного после родовой травмы.
- У взрослого в течение дня могут возникать боли различной интенсивности в бедре. Область тазобедренного сустава время от времени отекает.
К явным преимуществам УЗИ следует отнести:
- Ценовая доступность процедуры в сравнении с МРТ или КТ.
- Отсутствие списка противопоказаний.
- Возможность динамично-двигательной диагностики.
- Довольно быстрое завершение обследования (в среднем - это 10-15 минут).
Но и свои недостатки у ультразвукового метода присутствуют. УЗИ видит в основном грубопроявленные патологии. Поэтому оно используется как скрининговый метод диагностики. Качество получаемых снимков на ультразвуке, зачастую, недостаточно хорошее из-за присутствия множественных артефактов и помех. Для верификации диагноза и экспертной диагностики часто после УЗИ врачи назначают МРТ или КТ тазобедренного сустава.
Денситометрия
Денситометрия - это исследование плотности костной ткани. Она считается наиболее достоверным способом выявления остеопороза и позволяет оценить измерения уровня кальция в костях, который является их основным структурным элементом. Результаты денситометрии выявляют степени выраженности остеопороза. В медицинских центрах Санкт-Петербурга чаще всего проводят это обследование с помощью:
- количественной ультразвуковой денситометрии (КУДМ)
- двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА).
Это обследование не требует подготовительных усилий. Она безболезненна и безопасна. Единственным противопоказанием к ДРА будет беременность, поскольку эта рентгенологическая процедура, но доза облучения в 400 раз меньше, чем при обычной рентгенографии. У КУДМ вообще нет противопоказаний.
МРТ, рентген, УЗИ или КТ тазобедренных суставов - что лучше?
Благодаря достижениям современной медицины методов диагностики заболеваний тазобедренного сустава достаточно много. Выбор правильного способа исследования все же лучше оставить за врачом. Каждый из способов диагностики тазобедренного сустава имеет высокую эффективность, если его применили по делу. С точки зрения цены обследования:
- Самым дешевым видом сканирования будет рентген. На коммерческой основе по состоянию цен на 2018 год в медицинских центрах Санкт-Петербурга его можно сделать за 500-800 руб.
- УЗИ тазобедренного сустава в Санкт-Петербурге будет стоить около 800-1000 руб.
- Порядок цен на денситометрию в диагностических центрах варьируется от 700 до 2000 руб., исходя из типа оборудования.
- Компьютерная томография обойдется пациенту в 2500-3000 руб.
- МРТ тазобедренного сустава платно можно сделать в диагностических центрах СПб за 2800-5000 руб. в зависимости от мощности томографического аппарата.
Если Вы ищите, где лучше всего сделать томографическое сканирование тазобедренного сустава в Санкт-Петербурге дешево и быстро, бесплатный Единый центр записи на МРТ и КТ будет рад помочь Вам с адресами, ценами и записью на диагностические услуги. Один звонок к нам сэкономить Вам время деньги!
Читайте также: