Рентгенограмма, КТ эндопротеза плечевого сустава

Обновлено: 20.05.2024

Изучен опыт эндопротезирования плечевого сустава у 55 пациентов. Проведена оценка отдаленных результатов артропластики плечевого сустава при помощи трех известных международных шкал-опросников с последующим анализом их результатов. Выявлены основные проблемы больных, связанные с эндопротезом плечевого сустава. Учитывая общие жалобы пациентов, модифицирован тест «Балл Констант» с включением в него 4 критериев. Проводились амплитудно-силовые измерения показателей верхней конечности. Анализ результатов ангулометрии и измерения силовых характеристик мышц плеча показали явный дефицит наружной ротации при реверсивном эндопротезировании. Наиболее полное восстановление функции плечевого сустава отмечается при анатомическом эндопротезировании, что объясняется хорошей сохранностью функции мышц ротаторной манжеты. Учитывая полученные результаты исследования функции плечевого сустава после эндопротезирования, выявлены ограничения движений при разных типах эндопротезов с предложением путей их восстановления.

3. Длясин Н.Г. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава у больных с застарелыми травматическими повреждениями проксимального отдела плечевой кости // Амурский медицинский журнал. – 2015. – № 4 (12). – С. 141-142.

4. Загородний Н.В., Николаев А.В., Алексеева О.С., Безверхий С.В. Оценка ранних результатов реверсивного эндопротезирования артропатии плечевого сустава на фоне повреждения вращательной манжеты // Вестник последипломного медицинского образования. – 2015. – № 1. – С. 36-40.

5. Загородний Н.В., Николаев А.В., Алексеева О.С., Безверхий С.В., Панфилов И.И. Оценка функциональных результатов однополюсного эндопротезирования плечевого сустава при переломах плечевой кости у пожилых пациентов // Вестник последипломного медицинского образования. – 2015. – № 2. – С. 66-69.

8. Day J.S., Lau E., Ong K.L., Williams G.R., Ramsey M.L., Kurtz S.M. Prevalence and projections of total shoulder and elbow arthroplasty in the United Stated to 2015 // J. Shoulder Elbow Surg. – 2010. – Vol.19, N 8. – P.1115-1120.

9. Gallo R.A., Gamradt S.C., Mattern C.J., Cordasco F.A., Craig E.V., Dines D.M., Warren R.F. Instability after reverse total shoulder replacement // J. Shoulder Elbow Surg. – 2011. – Vol.20, N 4. – P.584-590.

10. Pronce B.A., Oladeji L.O., Raley J.A., Menendez M.E. Analysis of perioperative morbidity and mortality in shoulder arthroplasty patients with preexisting alchohol use disorders // J. Shoulder Elbow Surg. – 2015. – Vol. 24, No. 2. – P. 167-173.

11. Pronce B.A., Oladeji L.O., Rogers M.E., Menendez M.E. Comparative analysise of anatomic and reverse total shoulder arthroplasty: in hospital outcome and costs // J. Shoulder Elbow Surg. – 2015. – Vol. 24, No. 3. – P.460-467.

12. Schiefer M., Mendonca R., Magnanini M.M., Fontenelle C., Pires Carvalho A.C., Almeida M., Chu A.C., Silva S.M., Visconti F., Ferreira G.A., Franco J.S. Intraobserver and interobserver agreement of Goutallier classification applied to magnetic resonance images // J. Shoulder Elbow Surg. – 2015. – Vol. 24, No. 8. – P.1314-1321.

13. Throckmorton T.W. Sholder and Elbow arthroplasty // Skirven T. Rehabilitation of the hand and upper extremity. – Sixh ed. – Mosby inc., 2011. – Chap. 12. – P.548.

Целью данной работы является анализ результатов эндопротезирования плечевого сустава с использованием основных известных систем оценки функции верхней конечности в сочетании с анализом амплитудно-силовых характеристик.

Материалы и методы. ЭПС проведено в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России у 121 пациента за период с 2008 г. по 2016 г. Возраст пациентов составлял от 22 лет до 81 года (56,6±9,7 лет), наибольшую группу составили физически активные больные до 60 лет – 82 человека (68 %). На правом плечевом суставе оперировано 95 (79 %) человек, 24 (20 %) – на левом и 2 (1 %) – на обоих плечевых суставах. Правая рука у всех пациентов была доминантной. Операции выполнялись в основном одним хирургом, использовались системы Delta Revers и Global (De Puy). Пациента усаживали в позу «пляжного кресла», сустав обнажали преимущественно дельтовидно-пекторальным доступом, в 10 (8 %) случаях «реверсивного» ЭП – наружным чрездельтовидным.

Эндопротезирование плечевого сустава по поводу заболеваний произведено 13 (10 %) пациентам, из них с идиопатическим артрозом и асептическим некрозом ГПК 2–5 стадии – 10, остеобластокластомой головки плечевой кости – 2, ревматоидным омартритом – 1.

Артропластика анатомическими эндопротезами выполнена 26 больным (21 %) в возрасте от 30 до 74 лет (53,5±11,4). Гемиэндопротез установлен 24 (19,5 %) пациентам, 23 (19 %) в связи с 3–4 фрагментарными переломами, одному – при посттравматической деформации ГПК. Тотальное ЭП произведено двум больным 30 и 36 лет при асептическом некрозе ГПК 5 стадии, одному из которых на обоих суставах [13].

Артропластика с использованием реверсивного эндопротеза выполнена 97 (79 %) пациентам в возрасте от 22 лет до 81 года (56,2±9,6). «Реверсивное» ЭП у больных до 45–50 лет применяли при фиброзных анкилозах плечевого сустава развившихся вследствие многооскольчатых переломов и переломо-вывихов проксимального отдела плеча в сочетании с обширным разрывом ротаторной манжеты. Пациентке 22 лет «реверсивное» ЭП выполнено после двукратного гемиэндопротезирования по поводу остеобластокластомы ГПК. Двум (1,7%) пациентам «реверсивное» ЭП применено как ревизионная артропластика: в одном случае после установки антибактериального артикулирующего спейсера, в другом – после предшествующего реверсивного ЭП.

Отдаленные результаты оценены у 55 (45 %) пациентов в сроки от 1 года до 6 лет после операции (табл. 1) с использованием рентгенографии плечевого сустава, анкетирования, ангулометрии по В.О. Марксу [6]. Кроме этого, определяли осевой момент сил мышц плечевого сустава с помощью универсального динамометра Токаря, соединенного с манжетой, наложенной на нижнюю треть плеча над локтевым сгибом, а при ротации – на нижнюю треть предплечья согнутого до 90˚. Исследуемый последовательно выполнял максимальное изометрическое напряжение мышц в плечевом суставе в направлении отведения, сгибания, разгибания, наружной и внутренней ротации плеча. Результаты сравнивались с нормой, за которую взяты данные аналогичных измерений контрольной группы из 67 добровольцев в возрасте от 22 до 78 лет (54,3±19,1).

Структура патологии плечевого сустава при различных видах протезирования (всего пациентов /изучено результатов)

Рентгенограмма, КТ эндопротеза плечевого сустава

а) Определение:
• Ревизионная артропластика: установка новых компонентов после удаления протеза, утратившего функцию:
о Некоторые ревизионные вмешательства показаны при значительной утрате костной ткани: большие дефекты подлежат заполнению, костная ткань необходима для поддержки артропластики:
- Ослабленные детали могут сломаться и привести к обширному лизису участков кости
- Инфекция может привести к разрушению кости
- Болезнь частиц с массивным остеолизисом оставляет костные дефекты

б) Визуализация:

1. Рентгенография при ревизионной артропластике:

• Предоперационная: при планировании хирургической операции определяется количество и расположение мигрирующих компонентов, а также наличие:
о Перипротезного перелома
о Истончения кортикального слоя и деструкция
о Очага литической деструкции кости

• Предоперационная: оценка остаточной инфекции:
о Оценка остаточного костного цемента:
- Если остается в ранее инфицированной кости, может служить очагом хронической инфекции
о Необходимы аспирация и бакпосев

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия компонента вертлужной впадины нормального размера и положения. Визуализируется большой дефект в верхней части впадины, который был заполнен неструктурным костным трансплантатом.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент несколько месяцев спустя: неструктурный костный трансплантат консолидирован. Несмотря на то что его сжатие не вызвало бы удивления, в этом случае этого не произошло. В течение данного периода времени изменений в положении чаши нет; она стабильна. (Слева) КТ кости, фронтальный срез: анатомическое строение бедра по Girdlestone вследствие удаления несостоятельного протеза. На КТ визуализируется остаточный костный цемент диафиза, сломанный и оставленный после удаления протеза. Цемент будет необходимо удалить до ревизионной установки.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия длинной ножки протеза. Визуализируется кортикальное просветление ятрогенного происхождения; кортикальное окно было прорезано в диафизе для удаления части сломанного цемента перед ревизионной установкой. Такое просветление не следует путать с переломом. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: средняя треть диафиза бедренной кости после ревизионной артропластики. Компонент имеет вид зажима, который повсеместно используется при длинной ножке протеза. Визуализируется перелом через передний кортикальный слой при переднем изгибе бедренной кости. Перелом был замечен интраоперационно; обратите внимание на серкляжные кольца.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: бедренный onlay-трансплантат, помещенный поперек большого бокового кортикального дефекта. Трансплантат укреплен серкляжем и проволокой. Конструкция сохранится до полного сращения.

• Послеоперационная визуализация зависит от выбора материала для закрепления импланта в ослабленной кости:
о Дефекты вертлужной впадины, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
- Расширение, аугментация чаши большого размера
- Чаша с реконструктивной пластиной и винтовой системой или усиливающей накпадкой/корзиной
- Дефект заполнен структурным или бесструктурным трансплантатом
о Дефект бедренной кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
- SROM: модульный метафизарный компонент:
Клиновидный блок, который может быть ротирован вокруг ножки эндопротеза, используется для заполнения проксимального дефекта метафиза бедра
- Зажим бедренной ножки:
Открывается после установки, помогает заполнить канал и стабилизировать ножку протеза
- Длинная бедренная ножка протеза
- Наложение трансплантата на дефекты кортикального слоя бедренной кости с помощью серкляжа
о Ревизия тотальной артропластики коленного сустава:
- Как правило, компоненты с длинной ножкой
- При чрезмерном отграничении мягких тканей возможно применение широкого полиэтиленового компонента
- Если колено не стабильно, возможна установка протеза с активным схватам:
Бедренный и большеберцовый компоненты закреплены не шарнирно, но соединены штифтами
Штифт из бедренного компонента может умеренно прокручиваться в большеберцовом компоненте, обеспечивая нормальную ротацию при полном разгибании
Не следует путать просветление вокруг этого штифта с нестабильностью

• Ожидаемые повреждения при ревизионной артропластике при повторных обследованиях:
о Визуализация перипротезного перелома:
- Скорее при ревизии:
Дисфункциональный остеопороз, истончение кортикального слоя
Компоненты длинной ножки протеза могут прокалывать кортикальный слой, особенно переднюю часть в бедренной кости, вследствие переднего наклона бедренной кости в норме
- 7,5% вероятность развития перелома при ревизии тотальной артропластики тазобедренного сустава
о Просветление, окружающее компонент протеза:
- Не следует путать просветление, развившееся вследствие несостоятельности предшествующего протеза, с новым разрушением:
Необходимо сравнение с рентгенографией предыдущего протеза
о Структурный и неструктурный трансплантат:
- Ожидаемая компрессия трансплантата и частичная резорбция при соединении с собственной костью пациента:
Компонент, помещенный в трансплантат, может менять положение, включая новое смещение и угол наклона
Стабилизация ожидается в течение 6-12 месяцев
о Смещение компонентов:
- При ревизии компонента следует ожидать проседания, иногда >1 см при длинной ножке протеза:
Следует проводить повторные осмотры, следить за стабилизацией в течение 6-12 месяцев
о Оценка инкорпорации наружного трансплантата:
- В качестве альтернативы: наблюдение перелома серкпяжного крепления и диссоциации трансплантата от собственной кости

• Дислокация, скорее всего, с последующей ревизией:
о Правильное расположение компонентов протеза может быть нарушено потерей вещества кости
о Стабилизирующие мягкие ткани могут быть повреждены

2. КТ при ревизионной артропластике:
• Предоперационная: планирование хирургической операции и/или повторное исследование:
о КТ с реформацией фронтального и сагиттального срезов для оценки локализации и распространения очагов лизиса:
- КТ обладает большей чувствительностью, чем рентгенография для оценки наличия и степени потери костной ткани
о Техника КТ для подавления артефактов от металлических объектов:
- Получение изображений мягких тканей
- ↑ кВп (140) и мАс (350-450 при односторонней тотальной артропластике тазобедренного сустава, 450-600 при двусторонней)
- Ограничение коллимации
- ↓ питча (0,3)
- Реконструкция изображения в срезе 1 мм шириной с 0,5-мм дифференциалом реконструкции

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизионная артропластика тазобедренного сустава с использованием SROM-компонента для заполнения большого дефекта в мета-физе. Компонент будет использован для стабилизации. Соотношение SROM-компонента к малому вертелу используется как контрольная метка.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент четыре месяца спустя: бедренный компонент значительно сместился вниз. Обратите внимание на отношение SROM-компонента к малому вертелу; смещение настолько значительное, что головка бедренной кости вышла из чаши, что привело к вывиху. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ревизия длинной ножки бедренного компонента протеза. Обратите внимание на расстояние от верхушки ножки протеза до линии сустава; это может быть использовано как контрольная метка при последующей оценке смещения.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, тот же пациент через несколько месяцев: верхушка ножки протеза расположена намного ближе к линии сустава. Это говорит о значительном смещении, но компонент все еще может быть стабильным. Если стабилизации не происходит в течение 6-12 месяцев, ревизия будет считаться неудачной. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции небольшой ревизионной артропластики длинной ножки: визуализируется просветление вдоль большей части поверхности костного компонента. Это может относиться к инфекции, расшатыванию или болезни частиц. Однако следует выполнить сравнение с контрольной предоперационной рентгенограммой.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент до ревизии: те же просветления. Это доказывает, что они развиваются в результате несостоятельности первичного протезирования и являются резидуальными. Признаки несостоятельности ревизионной артропластики отсутствуют.

б) Дифференциальная диагностика ревизионной артропластики:

1. Безуспешная ревизия или ожидаемое проседание:
• Ревизионное вмешательство не оценивается по критериям первичной артропластики
• Развитие стабилизации занимает больше времени; ожидается изменение положения компонентов эндопротеза

в) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Дислокация протеза или вкладыша наблюдается в 12% случаев ревизионной артропластики тазобедренного сустава
• Послеоперационные инфекционные осложнения развиваются в 1-14% случаев

а) Определения:

• Тотальная артропластика плечевого сустава: имплантами замещают суставную впадину лопатки и головку плечевой кости:
о Используется на протяжении нескольких десятков лет для замены плечевого сустава при артрите
о Компоненты плеча металлические с шаровидной структурой, заменяющей головку плечевой кости, на конце
- С цементной или бесцементной фиксацией
о Компонент суставной впадины лопатки может быть металлическим на полиэтиленовом основании или полностью полиэтиленовым:
- С цементной (цемент окружает основание и штифты) или бесцементной (костное прорастание, стабилизация штифтами и спонгиозными винтами) фиксацией

• Гемиартропластика плечевого сустава: имплант замещает только головку плечевой кости, суставная впадина лопатки сохраняется:
о Иногда используется на протяжении нескольких десятков лет:
- Первично использовалась при разрушении головки плечевой кости (остеонекроз, тяжелый осколочный перелом) без артритических изменений
о Ножка и головка плечевой кости металлические:
- С цементной или бесцементной фиксацией

• Обратная артропластика плечевого сустава: импланты замещают суставную впадину лопатки и головку плечевой кости, но меняется нормальное соотношение деталей шаровидного сустава:
о Используется у пациентов с необратимым поражением ротаторной манжеты плеча и вторичной артропатией, болевым синдромом и псевдопараличом (невозможность поднять руку больше, чем на 90°)
о Если поменять местами суставную впадину лопатки и головку плечевой кости, меняется центр вращения:
- Рука расположена ниже (удлинение) и медиальнее: смещается центр вращения дистально и медиально:
Приводит к повышению управления плечевого сустава дельтовидной мышцей
о Четыре главных компонента: ножка протеза, полиэтиленовая чаша, гленосфера (шар) и метаглен (основа для суставной впадины лопатки):
- Ножка протеза плечевой кости: металлическая, с цементной или бесцементной фиксацией, с чашеобразной проксимальной частью
- Полиэтиленовая чаша: соответствует проксимальной части плечевого компонента протеза, углубляя чашу
- Гленосфера: металлический шар, присоединенный к метаглену
- Метаглен: металлическое основание с плоским креплением к поверхности гленоида, закрепленной спонгиозными винтами

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика плечевого сустава с цементной фиксацией в норме. Отмечается ожидаемое расположение плечевого компонента без признаков несостоятельности или других нарушений.
(Справа) Рентгенография аксиллярной области в боковой проекции, этот же пациент: компонент протеза плечевой кости сочленяется с поверхностью кости. Компонент суставной впадины лопатки смещен кзади от шейки лопаточной кости. Смещенный компонент визуализируется только как просветление полиэтилена с цементом, окружающим его основание и штифта. (Слева) Рентгенография аксиллярной области: нестабильность компонента суставной впадины лопатки с просветлением в зоне соприкосновения кости и цемента вокруг впадины с истончением кортикального вещества лопаточной кости. Также визуализируется осколок цемента, расположенный позади полиэтилена.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: нормальное расположение компонентов при обратной артропластике плечевого сустава. Металлическая основа суставной впадины лопатки (метаглен) расположена таким образом, что ровная линия выступает вниз за аксиллярный контур лопаточной кости. Гленосфера, примыкает к метаглену и сочленяется с полиэтиленовым компонентом чаши. (Слева) Рентгенография аксиллярной области в боковой проекции, этот же пациент: компоненты протеза расположены правильно, с небольшим передним наклоном гленосферы и нормальным сочленением шара и чаши. Признаков осложнений нет.
(Справа) КТ кости, 3D-реформация, этот же пациент: на артрограмме видна причина болевого синдрома пациента. Стрессовый перелом акромиона. Этот пациент сообщал о слышимом хрусте и боли. Риск развития перелома акромиона существует вследствие удлинения руки при обратной артропластике плечевого сустава. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: нормальное расположение компонентов протеза при обратной артропластике плечевого сустава. Обратите внимание на нижний край мета тлена, совпадающий с нижней границей лопаточной кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент год спустя: узурация лопаточной кости вследствие импиджмента компонента сустава плечевой кости, несмотря на первоначально правильно выполненную артропласгику. Узурация -это частое осложнение при обратной артропластике плечевого сустава и ей сопутствует нестабильность метаглена (пока еще не визуализируемая в этом случае). (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: первоначально неправильное расположение метаглена и гленосферы. В норме должны определяться небольшие нижний и передний наклоны, а не верхний, как в данном случае.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, другой пациент: широкое просветление в области суставной впадины лопаточной кости, окружающее штифт и винты, указывает на нестабильность. (Слева) Аксиальная КТ, выполненная одновременно с рентгенографией у этого же пациента подтверждает нестабильность и вероятность болезни частиц с остеолизом, занимающим большую часть суставной впадины лопаточной кости.
(Справа) Аксиальная КТ, выполненная четыре месяца спустя: новое угловое смещение суставной впадины лопаточной кости, перелом и диастаз от лопаточной кости. Обратите внимание на разницу в качестве диагностики между двумя томограммами; при любой возможности следует применять правильный протокол для снижения визуализации артефактов от металла.

б) Визуализация. Рентгенография эндопротеза плечевого сустава:

• Первичная установка и визуализация:
о Установка ножки плечевого сустава при всех типах протезов: центрирована в проксимальном диафизе
о Тотальная артропластика плечевого сустава:
- Компонент гленоида установлен для замены собственной суставной впадины лопатки, с небольшим передним и нижним наклоном:
Винты/штифты установлены в шейке лопаточной кости
о Обратная артропластика плечевого сустава:
- Толщина полиэтиленового компонента зависит от необходимости коррекции нестабильности сустава
- Крайне важно правильное краниокаудальное расположение метаглена и прилегающей гленосферы:
Линия, начинающаяся на нижнем крае гленосферы, должна непрерывно продолжаться вдоль края подмышечной области лопатки
Как правило, достигается установкой нижнего края метаглена и гленосферы в нейтральном положении или немного ниже нижнего края собственной суставной впадины лопатки
При неудачной установке → компонент плечевой кости давит на лопатку → узурация лопатки → нестабильность гленосферы
- Желательно нейтральное или нижнее расположение угла наклона гленосферы:
Высокий угол наклона гленосферы приводит к импиджменту аксиллярного края лопатки → узурация лопатки и нестабильность
- Передняя и верхняя части гленоида часто подвергаются резорбции или остеопорозу вследствие артрита:
Возможно дополнение костным трансплантатом гленоида или более низким расположением гленосферы

• Перипротезный перелом:
о Риск развития перелома диафиза плечевой кости при несостоятельности ножки компонента:
- Наибольший риск в области верхушки
о Риск развития перелома нижней части гленоида при обратной артропластике плечевого сустава с выраженной узурацией лопаточной кости по аксиллярному краю (об узурации сообщается в 50-96% случаев)
о Стрессовый перелом акромиона при обратной артропластике плечевого сустава:
- Удлинение руки приводит к удлинению дельтовидной мышцы
- ↑ нагрузки дельтовидной мышцы на акромион → стрессовый перелом
- Как правило, происходит в течение первых двух недель; пациент ощущает явный треск
- Иногда сложно визуализировать на рентгенограмме; для постановки диагноза может потребоваться выполнение КТ

• Нестабильность:
о Просветление >2 мм на поверхности соприкосновения кости с компонентом протеза или кости с цементом
о Любые изменения в расположении компонентов:
- Перед развитием несостоятельности в гленоиде может визуализироваться уплотнение, особенно выше или ниже компонента протеза
о При тотальной артропластике плечевого сустава узурация лопаточной кости (вдоль аксиллярного края) часто является предшественником несостоятельности и нарушения функции метаглена:
- Может выражаться в сопутствующей костной недостаточности или несостоятельности винтов и вырезов

Эндопротез плечевого сустава - лучевая оценка

а) Терминология:

• Тотальная артропластика плечевого сустава: имплантами замещают суставную впадину лопатки и головку плечевой кости

• Гемиартропластика плечевого сустава: имплант замещает только головку плечевой кости, суставная впадина лопатки сохраняется

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тотальная артропластика плечевого сустава с правильным положением компонентов протеза. Визуализируется два шовных фиксатора (один отступает от кости) от предыдущего закрытого восстановления по Бэнкхарту для стабилизации плеча. Полиэтиленовый компонент суставной впадины лопатки установлен на цемент; в области установки штифта имеется хирургическая проволока. Компоненты импланта плечевой кости фиксированы цементом; головка немного поднята, но смещение в пределах нормы.
(Справа) Рентгенография аксиллярной области в боковой проекции, этот же пациент: хирургическая проволока в области центрального штифта полиэтиленового компонента суставной впадины лопатки. Головка сочленяется нормально. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент девять месяцев спустя: определяется склероз нижней части суставной впадины лопатки, которого не было на послеоперационных снимках. Суставная впадина лопатки ориентирована иначе, чем на предыдущем изображении - с нижним наклоном.
(Справа) Рентгенография аксиллярной области в боковой проекции, этот же пациент: передняя часть суставной впадины лопатки уплотнена; гленоидный компонент, в сравнении с предыдущим изображением, сместился кпереди и наклонился, что указывает на нестабильность. Протез плечевого сустава смещен кпереди. Для выявления несостоятельности необходимы контрольные снимки.

• Первичная установка и визуализация при тотальной артропластике плечевого сустава:
о Компонент суставной впадины лопатки установлен для воссоздания собственной суставной впадины с небольшим передним и нижним углом наклона

• Первичная установка и визуализация при обратной артропластике плечевого сустава:
о Краниокаудальное размещение метаглена и прикрепление гленосферы протеза имеют решающее значение
о Линия, начинающаяся на нижнем крае гленосферы, должна продолжаться вдоль края подмышечной области лопатки
о Желательно нейтральное или нижнее расположение угла наклона гленосферы

• Осложнения артропластики плечевого сустава:
о Компонент суставной впадины лопатки может смещаться от шейки лопаточной кости при тотальной артропластике плечевого сустава
о Нижнее расположение суставной впадины лопатки и/или метаглена имеет риск развития перелома или несостоятельности, особенно, при обратной артропластике плечевого сустава с массивной узурацией подмышечного края лопатки
о Акромиальный стрессовый перелом при обратной артропластике плечевого сустава:
- Нижнемедиальное смещение центра вращения → ↑ нагрузки от дельтовидной мышцы на акромион → перелом
о Нестабильность: просветление ≥2 мм на поверхности соприкосновения кости с компонентом протеза или кости с цементом какого-либо компонента

Замена плечевого сустава: цена операции и имплантата

Плечо – самый подвижный сустав. Утрата нормального диапазона движений вследствие болезни или травмы сильно ухудшает качество жизни человека, а иногда даже ставит ее под угрозу.

Диагностика

При травме достаточно рентгеновского снимка, чтобы понять, насколько серьезно повреждение и какие меры необходимо принимать. Но иногда точно понять причину болей и нарушения подвижности по снимкам не представляется возможным, и не всегда проблема кроется в патологических процессах непосредственно в суставе.

Например, такое опухолевое образование как энходрома (доброкачественная опухоль из хрящевой ткани), может подобраться к нему, развиваясь в плечевой кости. Если причиной боли является сильно разросшаяся энходрома – операция плечевого сустава неизбежна.

В таких случаях в качестве диагностического метода назначается артроскопия – малоинвазивное вмешательство (разрез всего 4 мм). Во время процедуры врач может досконально рассмотреть состояние хрящей, связок, мышц, сухожилий, костной поверхности.При помощи артроскопии можно удалить поврежденные части хряща, воспаленные и поврежденные мягкие ткани, а также свободные тела в суставной жидкости.

Виды доступных для проведения данным методом операций:

фиксация связок плеча при их повреждении;
фиксация и сращивание сухожилий при защемлении;
реконструкция вращательной манжеты;
восстановление и совмещение костных образований в области суставной сумки при их смещении;
лечение врожденных патологий у детей;
удаление осколков при переломе;
шлифовка и придание формы хрящевой прокладке при ее деформации;
при бурситах: удаление утолщений из полости сумки и промывание антисептиком.

После процедуры заживление и реабилитация происходит в течение 2-х недель. Подобные виды малоинвазивного вмешательства доступны во всех регионах страны, поскольку аппарат не относится к категории сверхдорогих, а результат во многом определяется грамотностью хирурга.
Например, проводятся следующие артроскопические операции в Челябинске на плечо:

тугоподвижность (адгезивный или слипчивый капсулит);
устранение импинджмент-синдрома;
восстановление вращательной манжеты;
устранение нестабильности.

Эндопротезирование плечевого сустава

Современная медицина обладает большим арсеналом средств для лечения различного рода травматических повреждений плечевого сустава. Но иногда необходима его тотальная или частичная замена.

остеонекроз – отмирание клеток головки кости;
многооскольчатые сложные переломы и раскол головки;
плохо сросшиеся старые переломы без возможности восстановления нормальной анатомии сустава;
артрит;
необратимые патологии вращательной манжеты;
опухолевые заболевания.

Артроз плечевого сустава на рентгене.

Виды протезирования

В зависимости от степени повреждения выделяют следующие виды эндопротезирования плеча:

Поверхностное. Применяется, когда минимальны повреждения головки кости пациента и много костной ткани можно сохранить. Головка обтачивается специальным инструментом, на нее «сажается» имплантат, замещающий собой поверхность сустава.
Однополюсное. Производится имплантация либо лопаточной впадины, либо костной головки.
Полное. При этом меняются все соприкасающиеся части: и головка, и впадина. Причем возможны два варианта замены: имплантируются только суставные элементы или производится установка протезов на стержне с креплением в костной полости.
Ревизионное. Выполняется в случае необходимости замены изношенного имплантата или его отдельных элементов. Также проводятся ревизионные вмешательства при развитии осложнений в виде отторжения, воспалений, нагноений.

На эндопротезирование плечевого сустава цена зависит от перечня услуг, оказываемых клиникой в рамках операции, способа оперативного вмешательства, метода фиксации протеза.

Виды эндопротезов и цены

Имплантаты на ножке по своему строению могут быть анатомическими и обратными. Анатомический состоит из трех частей: головка, ножка и впадина. Назван так, поскольку полностью повторяет структуру человеческого плеча и по биомеханике, и по форме.

Установка такого протеза возможна только в том случае, если вращательная манжета не повреждена. При замене используется продукция таких мировых производителей как DePuy, Zimmer, Smith&Nephew, Biomet, Aesculap — B. Braun.

Обратный или реверсивный используется, когда вращательная манжета не функционирует и нарушена стабильность. Тогда головка крепится к суставной впадине (гленоидальному компоненту), а вогнутый имплантат впадины на ножке фиксируется на плечевой кости.

Для однополюсного эндопротезирования используются гемипротезы, то есть заменяющие только одну часть сустава. По способу установки делятся на поверхностные и штыревые (внедряются в кость).

Также имплантаты могут быть цельными или сборными (модульными). Модульные позволяют за счет подбора различных размеров элементов корректировать при необходимости положение плеча. Существуют следующие способы крепления протезов к кости:

бесцементный. Фиксация производится «вколачиванием». Подходит для имплантации в плотную костную ткань, способную надежно удерживать ножку;
цементный. Ножка закрепляется с помощью специального раствора. Используется при недостатке или плохом качестве собственной костной ткани.

Ревизионное эндопротезирование в случае обширного поражения тканей, замены эндопротеза или сильного разрушения кости требует специального имплантата, который частично компенсировал бы функциональную недостаточность мышц. Например, Delta XTEND производства компании DePuy. Центр ротации у него смещен вниз и кнаружи, что увеличивает диапазон движений, сохраняя при этом стабильность сустава.

Цена на лечение

На протезы плечевого сустава цена достаточно высокая, начинается от 140 000 рублей. Плюс стоимость пребывания в стационаре, анализы, анестезия, имплантация и реабилитация. В таких случаях государство предусматривает бесплатное лечение по квотам. Квоту на проведение имплантации можно получить по месту постоянной прописки, имея полис ОМС.

Получение квоты

Обратиться в свою клинику по месту жительства с целью получения направления в лечебное учреждение, предоставляющее услуги по эндопротезированию. Врач оформляет пакет документов для получения квотного талона.
Эти документы предоставляются пациентом в местный территориальный орган здравоохранения, где при положительном решении выдается талон на бесплатное оказание высокотехнологичных видов помощи.

Из минусов бесплатного лечения: срок ожидания очереди может затянуться на год. Также замена плечевого сустава по квоте не предполагает выбора фирмы-производителя имплантата.

Что касается ревизионных операций, то бесплатное или платное удаление плечевого эндопротеза определяется степенью срочности вмешательства. Иногда нет времени на улаживание формальностей по сбору документов. Такая процедура обычно стоит дешевле первичного эндопротезирования.

Читайте также: