Профилактика рака эндометрия

Обновлено: 05.05.2024

Рак тела матки (рак эндометрия) — это злокачественная опухоль, вызванная ростом патологических клеток эндометрия, оболочки, покрывающей внутреннюю полость матки. Это заболевание также называют раком матки или раком эндометрия. Примерно в 8% случаев, выявляется редкий тип опухоли матки — саркома матки. Она возникает, когда опухоль появляется в миометрии, мышечной ткани органа.

В последнее десятилетие рак тела матки занимает лидирующие позиции среди онкологических заболеваний женских половых органов. Более чем в 80% случаев он диагностируется у пациенток в пери- и постменопаузе, однако встречается и у женщин моложе 40 лет.

Факторы риска рака эндометрия

Большинство пациентов с опухолями тела матки страдает обменными нарушениями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным артериальным давлением.

повышенная масса тела (ожирение)
отсутствие беременностей
поздняя менопауза
сахарный диабет
гормональная заместительная терапия.

Однако, несмотря на сложность патогенетического механизма развития злокачественного процесса, рак тела матки выявляется на ранних стадиях благодаря доступным современным методам исследований.

Симптомы и первые признаки рака тела матки

Одним из основных проявлений рака эндометрия являются выделения из половых путей с примесью крови, тянущие боли внизу живота. При этом большинство пациенток чувствуют себя здоровыми. Важно понимать, что после наступления менопаузы любые кровянистые выделения из половых путей считаются патологией.

До наступления климакса заподозрить заболевание возможно, если менструации стали более обильными или есть кровомазанье в межменструальный период. При появлении данных симптомов необходимо обратиться к врачу гинекологу-онкологу. Только онкогинеколог сможет после квалифицированного осмотра назначить необходимо важные для диагностики рака тела матки методы исследования.

Диагностика рака эндометрия

Во время гинекологического осмотра врач может определить изменение формы, плотности, размера матки и заподозрить заболевание. Более точным методом считается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При выявлении патологии полости матки необходимым является выполнение биопсии эндометрия.

После выполненной биопсии полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Если выявляются опухолевые клетки, то необходимо проведение дополнительного обследования для постановки стадии рака тела матки и определения индивидуальной тактики лечения.

Рентгенографии органов грудной полости
Магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза
Компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости

Исследование онкологических маркеров в сыворотке крови не является достоверным способом диагностики рака тела матки, хотя уровень маркера CA-125 может повышаться.

На основании проведенного обследования выставляют клиническую стадию заболевания (рисунок 1):

Рис. 1. Стадии рака тела матки (FIGO CANCER REPORT 2012)

Выделяют 4 стадии рака эндометрия:

I стадия : Опухоль ограничена телом матки.
II стадия : Опухоль распространяется на шейку матки, но не распространяется за пределы матки.
III стадия : Опухоль выходит за пределы матки, с поражением придатков матки/ влагалища/ околоматочной клетчатки и/или тазовых лимфатических узлов.
IV стадия : Опухоль прорастает в близлежащие органы: мочевой пузырь и/или прямую кишку. Или же раковые клетки, образуя метастазы, поражают органы, расположенные вне малого таза — печень, легкие или кости.

Лечение рака тела матки

Хирургический метод

Ведущим и эффективным методом лечения рака тела матки является хирургический. Объем вмешательства определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания. Операция включает в себя удаление матки с придатками (маточные трубы и яичники) и регионарных лимфатических узлов. (рисунок 2).

Данный объем хирургического лечения является абсолютно радикальным.

С клинической точки зрения объемы хирургических вмешательств, выполняемых в онкогинекологии, не сопоставимы с операциями при доброкачественных заболеваниях, и требуют очень высокой квалификации и опыта хирурга. Тем не менее, в ведущих онкологических клиниках нашей страны лапароскопические операции не являются редкостью.

На онкогинекологическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» лапароскопические операции выполняется с использованием новейшей видеоэндоскопической аппаратуры. При помощи 3-х манипуляторов и эндоскопа, вводимых в брюшную полость, достигается адекватная визуализация с ревизией органов брюшной полости и малого таза для оценки отдаленных метастазов, что также позволяет эффективно выполнить все этапы операции (рисунок 3).

Рис. 3– положение троакаров при выполнении лапаросокпического вмешательства при раке тела матки.

На рисунке 4 представлен вид удаленной матки с придатками и регионарные тазовые лимфоузлы. В матке определяется опухоль, занимающая практически всю ее полость.

Рис.4 операционный макропрепарат (матка с правыми и левыми придатками, правыми и левыми подвздошными лимфатическими узлами).

Лапароскопические операции могут быть выполнены пациенткам любого возраста и предпочтительны женщинам с повышенной массой тела, так как косметический эффект после видеоэндоскопических вмешательств позволяет избежать множества осложнений со стороны послеоперационной раны.

Лапароскопия характеризуется значительно низкой частотой послеоперационных осложнений, что крайне важно для пациенток с серьезными сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. Благодаря этому сокращаются сроки пребывания пациенток в стационаре. Качество жизни пациенток после лапароскопических вмешательств значительно выше, что обусловлено быстрым восстановлением после операции, хорошим косметическим эффектом.

Выполненные лапароскопические операции у пациенток раком матки не ограничивают показания для проведения необходимого послеоперационного лечения лучевой терапией и способствуют сокращению сроков до ее начала, что крайне важно для эффективного комбинированного лечения данного заболевания.

Другие методы лечения

Радиотерапевтический метод лечения

Радиотерапия — применение ионизирующего излучения в лечении злокачественных процессов. Она применяется в составе комбинированного лечения первичной опухоли, а также в терапии рецидивов заболевания. Лучевая терапия проводится двумя способами: внутренним (брахитерапия) и наружным (дистанционное облучение). Также возможна комбинация обоих методов внутреннего и наружного облучения одновременно.

При проведении лучевого лечения возможны осложнения, связанные с попаданием в зону облучения смежных органов: мочевого пузыря и толстого кишечника.

Химиотерапевтический метод лечения

Химиотерапевтический метод означает использование химиопрепаратов в терапии заболевания. Химиотерапевтический метод может проводиться в составе комплексного лечения, т.е. дополнять хирургический и лучевой этапы. Наиболее часто это касается 3-4 стадиях заболевания. Также он может использоваться самостоятельно, в основном при рецидивах злокачественного процесса.

При проведении химиотерапии не исключены выпадение волос, тошнота, рвота, слабость.

Гормональная терапия

Гормональная терапия. Определенные типы рака тела матки являются гормонозависимыми, т.е. опухолевые клетки несут на своей поверхности рецепторы к гормонам: эстрогенам и /или прогестерону. В этом случае введение гормонального препарата обладает лечебным эффектом. Данный способ обычно используют при ранних стадиях рака тела матки у молодых женщин, нереализовавших свою репродуктивную функцию или при терминальных стадиях заболевания, а также при рецидивах. Лечение гормонами может вызвать тошноту, судороги в мышцах и увеличение массы тела.

Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

Злокачественные опухоли тела матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. По данным госпитальных регистров, общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки, получивших лечение в ведущих мировых клиниках, достигает практически 80% (рисунок 5).

Рис. 5. Общая 5-летняя выживаемость больных раком эндометрия (Annual report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer FIGO, 2006)

После завершения лечения пациенту необходимы контрольные визиты к врачу онкологу-гинекологу и регулярные обследования для исключения возврата заболевания.

Авторская публикация:
СМИРНОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
врач-онколог, акушер-гинеколог
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

Рак эндометрия (рак тела матки) - симптомы и лечение

Что такое рак эндометрия (рак тела матки)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ильина Антона Алексеевича, онколога-гинеколога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Ильина Антона Алексеевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Рак эндометрия (endometrial cancer) — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток внутреннего слоя матки. Основным симптомом, который появляется уже на начальной стадии болезни, являются кровянистые выделения из половых путей.

Рак эндометрия ещё называют раком тела матки и аденокарциномой эндометрия.

Распространённость

Рак эндометрия — это самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Но если болезнь выявлена своевременно и проведено адекватное лечение, большинство пациенток выздоравливает [1] .

В основном раком эндометрия заболевают женщины в постменопаузе: более 90 % случаев диагностируются после 50 лет. Чаще всего болезнь встречается среди пациенток в возрасте 65–69 лет — заболеваемость среди них составляет 98,1 на 100 тыс. женщин. Средний возраст на момент начала болезни — 63 года. До 49 лет рак эндометрия встречается относительно редко: в 4–5 % от всех случаев [11] .

Факторы риска

Около 5 % случаев рака эндометрия имеют наследственный характер. Злокачественная опухоль эндометрия может развиться при наследственном неполипозном колоректальном раке (синдроме Линча) [12] . Болезнь возникает из-за поломки генов MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2. При таких мутациях риск развития рака эндометрия и колоректального рака составляет 24–51 %, рака яичников — 11–15 % [13] .

Помимо генетической предрасположенности, на заболеваемость влияют следующие факторы:

лишний вес (риск развития рака эндометрия повышается в 1,32 раза); (в 2,54 раза); (в 2,1 раза);
раннее начало и позднее прекращение менструаций: до 10–12 и после 55 лет (в 2,1 раза); (в 2,9 раза);
приём Тамоксифена — гормонального препарата для лечения рака молочной железы (в 2,5 раза);
монотерапия эстрогенами более пяти лет (в 10–30 раз); ;
лучевая терапия на органы малого таза.

Ожирение является одним из основных факторов риска. Жировая ткань преобразует в эстрогены другие гормоны — андрогены. Если уровень эстрогенов значительно повышен, то риск развития опухолей эндометрия также увеличивается. Получается, чем больше жировой ткани, тем выше вероятность заболеть раком эндометрия.

Тамоксифен — это препарат, который используется при лечении рака груди. В ткани молочной железы он действует как антиэстроген, но в матке механизм действия иной, аналогичный гормону эстрогену. При лечении Тамоксифеном рекомендуется ежегодно наблюдаться у гинеколога.

При синдроме поликистозных яичников значительно повышается уровень андрогенов и эстрогена, а также снижается уровень прогестерона. Изменение соотношения эстрогена и прогестерона является одной из основных причин развития рака эндометрия.

Предшествующая лучевая терапия. Радиация используется для лечения некоторых типов опухолей. При облучении сложно, а иногда невозможно не затронуть смежные органы. Радиация повреждает ДНК здоровых тканей и может приводить к развитию рака в прежде здоровых органах.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака эндометрия

Эффективных программ скрининга рака эндометрия пока не существует. Единственный способ обнаружить заболевание на ранней стадии — это ежегодно посещать гинеколога. Также к доктору нужно обратиться, если болит низ живота или появились кровянистые выделения из половых путей между менструациями или в постменопаузе. Кровянистые выделения при раке эндометрия встречаются у 90 % пациенток. Чаще всего выделения слабые или умеренные, их характер зависит от распространения опухоли.

Признаком злокачественной опухоли также может быть изменение характера выделений, даже без примеси крови [2] . Боль, потеря веса и тяжесть в животе появляются уже на поздних стадиях болезни.

Патогенез рака эндометрия

Матка состоит из двух частей: тела и шейки. В теле матки выделяют три слоя:

наружный — серозная оболочка;
средний — миометрий, или мышечный слой;
внутренний — эндометрий, который частично отторгается вместе с кровью при каждой менструации.

Аденокарцинома развивается непосредственно из эндометрия.

В 1963 году была предложена и обоснована теория о двух основных типах аденокарциномы матки. Первый вариант наблюдается у 60–70 % пациенток и протекает с нарушениями углеводного и жирового обмена на фоне избыточного количества эстрогенов [14] [15] . Женщины с этим типом рака страдают маточными кровотечениями, бесплодием, ожирением и сахарным диабетом. У них поздно наступает менопауза и развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (качественно-количественное изменение его клеток).

Второй патогенетический вариант болезни встречается у 30–40 % пациенток. У них описанные выше нарушения выражены слабо или отсутствуют [14] [15] . Изменения в эндометрии носят атрофичный характер, развиваются полипы, атипическая гиперплазия и рак.

Отнести заболевание к первому типу можно в следующих случаях:

присутствует более половины перечисленных признаков;
симптомы гиперэстрогении (болезненные менструации и маточные кровотечения вне их) сочетаются с обменными нарушениями, например с ожирением и сахарным диабетом.

Согласно другому разделению, к первому типу рака эндометрия относят эндометриоидный рак, ко второму — неэндометриоидный (серозный или светлоклеточный). Они встречаются в 80–90 % и 10–20 % случаев соответственно [3] . Такое разделение связано с различиями в молекулярном профиле опухолей, методах лечения и прогнозе.

Чаще всего раковые опухоли образуются из-за повреждения гена-супрессора PTEN, который подавляет развитие и рост раковых клеток. Данная аномалия встречается у 83 % пациенток с раком эндометрия [4] .

Болезнь также может развиваться при поломке в системе репарации (т. е. исправления) ошибок спаривания нуклеотидов. Эта система отвечает за важный этап нормального деления здоровых клеток. Рак эндометрия первого типа, как правило, связан с мутациями в генах KRAS и CTNNB. Второй тип часто протекает на фоне хромосомной нестабильности, генетических расстройств и мутации в гене р53.

Классификация и стадии развития рака эндометрия

В онкологии существуют две системы TNM, т. е. стадирования рака — FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) и AJCC (American Joint Committee on Cancer). Обе системы используют следующие ключевые параметры для описания рака и установки стадии:

размер опухоли (Tumor);
наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах (Node);
наличие или отсутствие метастазов опухоли (Metastasis) [5] .

Исходя из этих признаков, выделяют четыре основные стадии. Чем меньше стадия, тем лучше прогноз. Рак обычно стадируется дважды. Первый раз — до лечения, такое стадирование называется клиническим. Второй раз — после операции, такое стадирование называется патологоанатомическим и считается более точным и окончательным. Со временем опухоль может расти или распространяться на органы, в которых её раньше не было, а также повторно развиваться после полного излечения. В этом случае стадия, установленная однажды, меняться не будет.

Стадии рака эндометрия по системе TNM

Более схематично стадии рака эндометрия отражены на рисунке:

Согласно международной гистологической классификации рака тела матки, выделяют несколько видов опухолей:

Злокачественные эпителиальные опухоли. В эту группу входят различные виды рака, среди которых эндометриальная аденокарцинома, серозный и светлоклеточный рак.
Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли — аденосаркома и карциносаркома.
Мезенхимальные опухоли — леймиосаркома, эпителиоидная и миксоидная леймиосаркома, эндометриальная стромальная саркома низкой и высокой степени злокачественности.

Лучший прогноз имеет эндометриоидная форма, худший — серозная и светлоклеточная, но основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Например, выживаемость с IV стадией эндометриоидного рака ниже, чем с I стадией светлоклеточного.

Рак тела матки также классифицируется на основании вида клеток, из которых он развился. Чтобы установить разновидность рака и его дифференцировку, исследуются удалённые органы или их части. Тип опухоли устанавливает эксперт-патолог, работающий с тканями под микроскопом.

Дифференцировка — это схожесть раковой клетки со здоровой. Она отражает, насколько быстро опухоль может расти и распространяться. Описаны три степени дифференцировки: G1, G2, G3, где G3 — самая неблагоприятная с быстрым ростом опухоли. Сейчас чаще выделяют только два класса: низкой злокачественности (low grade) и высокой (high grade). Low grade включает G1 и G2, a high grade — G3.

Осложнения рака эндометрия

Без специализированного лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует: боль и кровотечение из половых путей усиливаются, мочевой пузырь и прямая кишка сдавливаются, их функции нарушаются. У пациенток учащается мочеиспускание и стул либо, наоборот, возникают запоры.

Если опухоль проросла в мочевой пузырь и кишку, в моче и кале может появиться кровь. Очаги опухоли могут также образоваться в других органах и тканях: печени, лёгких и брюшной полости. При метастазах в лёгких появляется кашель, боль в грудной клетке и одышка; метастазы в печени проявляются болью в правом подреберье [6] .

В отличие от рака шейки матки для рака эндометрия не существует программ скрининга. Диагноз устанавливается после комплексного обследования, которое включает:

осмотр на гинекологическом кресле;
подтверждение наличия опухолевых клеток;
магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием;
ультразвуковое исследование (УЗИ);
компьютерную томографию (КТ).

Осмотр на гинекологическом кресле позволяет оценить, где расположена и насколько распространилась опухоль, а также выявить, поражены ли смежные органы малого таза.

Подтверждение наличия опухолевых клеток, или верификация, — это необходимый компонент обследования. Получить клетки можно двумя способами:

Пайпель-биопсия — процедура, при которой эндометрий забирается из полости матки с помощью тонкого зонда. Не требует общего наркоза и специальных условий.
Гистерорезектоскопия — операция, при которой перед забором эндометрия врач может осмотреть полость матки. Гистероскопия предпочтительна при безоперационном лечении, проводится под наркозом и редко занимает более 15 минут. Точность гистероскопии выше, чем пайпель-биопсии, и составляет около 72 % [7] .

Ультразвуковое исследование может быть выполнено через брюшную стенку и интравагинально, т. е. через влагалище. Интравагинальное УЗИ позволяет лучше оценить состояние эндометрия, аномальное утолщение которого может косвенно указывать на онкологическое заболевание. Данная процедура является относительно простой и не требует специальной подготовки, поэтому часто назначается пациенткам на первом этапе диагностики. Правильно интерпретировать результаты УЗИ может только врач-онкогинеколог.

Магнитно-резонансная томография с контрастированием является более точным методом диагностики по сравнению с УЗИ. МРТ назначается при планировании лечения и позволяет определиться с объёмом операции.

Компьютерную томографию (КТ) с контрастированием применяют, чтобы определить, есть ли метастазы в органах грудной клетки и брюшной полости.

Специфических онкомаркеров для диагностики рака эндометрия не существует. Один из немногих маркеров с относительной чувствительностью — Са-125, но такой анализ не входит в стандартное обследование. Этот онкомаркер выявляется при лимфоме, раке яичников, поджелудочной и молочной железы. Также его уровень может повышаться при беременности, различных воспалительных заболеваниях или доброкачественных образованиях, например кистах яичников и миоме матки.

Лечение рака эндометрия

Основной метод лечения рака эндометрия — это операция, при которой удаляются тело и шейка матки с придатками.

Операция может проводиться через три вида доступа:

лапаротомный (разрез передней брюшной стенки);
лапароскопический (через проколы 5–10 мм);
влагалищный.

Чаще всего применяется лапароскопия, так как после неё пациентки быстрее всего восстанавливаются.

Необходимость лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов) зависит от наличия факторов риска метастазирования опухоли, результатов морфологического заключения и данных инструментальной диагностики. При удалении лимфатических узлов важно оценить, есть ли в них опухолевые клетки, что имеет решающее значение при планировании лечения после операции.

Чем больше объём операции, тем выше риски послеоперационных осложнений. При удалении лимфоузлов примерно в половине случаев образуются лимфокисты — отграниченные скопления лимфатической жидкости в малом тазу [8] . Чтобы минимизировать риски их развития и избежать лимфодиссекции, в некоторых клиниках используется технология определения сигнальных лимфоузлов (СЛУ). Во время процедуры в шейку матки вводится краситель, который по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы. Затем хирург находит лимфоузлы, в которых накопился краситель, и удаляет узел, расположенный ближе всего к матке. Далее, непосредственно во время операции, проводится гистологическое исследование, позволяющее подтвердить или исключить наличие метастазов в СЛУ и избежать их полного удаления.

Если женщина планирует беременность, то в некоторых случаях допустимо безоперационное лечение. Оно возможно при эндометриоидном типе рака, стадии IA и высокой дифференцировке. Лечение проводится гормональными препаратами, которые блокируют работу яичников и оказывают терапевтический эффект на опухоль. Применяются два основных препарата: Мегестрола ацетат и Медроксипрогестерон.

Продолжительность гормонального лечения, как правило, составляет 6–12 месяцев. Затем при хорошем эффекте врач может разрешить беременность. После родов зачастую рекомендуется удалить матку, так как опухоль часто развивается повторно.

Лучевая терапия или химиотерапия на первом этапе менее эффективны, чем хирургическое лечение. Они назначаются, если нельзя провести операцию, например при тяжёлых хронических заболеваниях, распространённости опухоли и лечении рецидивов.

Чтобы предотвратить повторное появление опухоли, после операции могут проводиться дистанционное облучение малого таза и брахитерапия (контактная лучевая терапия, при которой источник излучения вводится внутрь поражённого органа).

Метод подбирается врачом в зависимости от типа и стадии рака, состояния лимфатических узлов. Например, при неэндометриоидном раке после операции назначается химиотерапия в сочетании с брахитерапией, а при эндометриальном раке I стадии может быть достаточно брахитерапии или наблюдения.

Прогноз. Профилактика

Без лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует и со временем приводит к гибели пациентки.

Для оценки прогнозов в онкологии используется термин «пятилетняя выживаемость», который сравнивает пациентов с конкретной стадией болезни с людьми из общей популяции. Например, если пятилетняя выживаемость при первой стадии болезни достигает 95 %, то такие пациенты по сравнению со здоровыми людьми с вероятностью 95 % проживут пять лет.

При своевременном выявлении и лечении рак эндометрия имеет самые благоприятные прогнозы среди всех злокачественных опухолей женских половых органов:

для I стадии пятилетняя выживаемость составляет 85–95 %;
для II — 65–70 %;
для III — 29 % [9] .

Стадия болезни является самым значимым фактором при определении прогноза, но далеко не единственным. Онкологи оценивают гистологический тип опухоли, её дифференцировку, размеры, расположение в матке, прорастание или метастазирование в другие органы и лимфатические узлы. Точный прогноз врач сможет дать только после всестороннего анализа этих параметров.

Случайная находка. В большинстве случаев рак яичников на ранних стадиях развивается бессимптомно

Рак яичников легко не заметить или перепутать с другими гинекологическими заболеваниями. Кто в группе риска и на какие изменения в своем самочувствии стоит обратить внимание женщинам, рассказала научный сотрудник НМИЦ онкологии имени Н. Н. Петрова, кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, врач-онколог Ольга Алексеевна Смирнова.

Наша справка

Яичники – органы внутренней секреции, которые принимают участие в работе репродуктивной системы женщины. Основной функцией данного органа является выработка половых гормонов, которые регулируют ежемесячный менструальный цикл и поддерживают беременность. Рак яичников занимает 3 место по заболеваемости и 1 место по смертности среди злокачественных опухолей репродуктивной системы.

— Главное коварство рака яичников в том, что он протекает в бессимптомной форме?

—Да, как правило, мы обнаруживаем заболевание только на третьей стадии. Ранняя диагностика – это больше случайная находка, когда «повезло» обнаружить онкологический процесс на ранней стадии, к примеру, при удалении кисты яичника или на УЗИ. Либо это должна быть очень сознательная женщина, может быть, даже немножко тревожная, которая регулярно обследуется у врача.
Но еще одна серьезная опасность заключается в том, что перед удалением кисты пациентку, как правило, не обследуют по стандарту на рак яичников. Гинекологи, за редким исключением, не проявляют онконастороженность в таких ситуациях. Поэтому кисту могут вскрыть в брюшной полости, в результате может возникнуть диссеминация (распространение) опухолевого процесса. А если бы пациентку до операции правильно обследовали, то этого можно было бы избежать.

— Если выполнить циторедукцию, то есть удалить все видимые глазу проявления болезни, пациенты потом живут долго и хорошо. По статистике при третьей стадии рака яичников – 60 % пятилетней выживаемости. Мы не можем, к сожалению, мерить большим числом лет, но пусть она будет всю жизнь продлеваться каждые пять лет. На ранних стадиях выживаемость около 90 %.

— При появлении каких симптомов надо обращаться к врачу?

— На рак яичников нет скрининга. Нет симптомов – нет скрининга. Есть только ранняя диагностика, когда уже появляются первые признаки заболевания. Что может насторожить женщину? Если она находится в репродуктивном возрасте, первый настораживающий признак – это сбой менструального цикла. Если что-то пошло не так – менструация началась раньше или позже, стала более обильной, вдруг почему-то посередине цикла стало «тянуть», лучше сделать УЗИ и идти на прием к гинекологу или онкологу.

— Когда заболевание перестает быть бессимптомным, возникают какие-то характерные признаки, к примеру, особенная боль?

— Особой боли нет. Женщин в основном беспокоит нарушение стула (запор или диарея), вздутие живота, небольшая слабость и утомляемость. Все то, что относится к гастроэнтерологическим явлениям. Но даже этих симптомов может не быть. У меня были пациентки – прекрасные цветущие женщины вообще без жалоб на здоровье или какой-то физический дискомфорт – но уже с распространенной стадией рака яичников.

— Сколько времени может длиться это состояние «без симптомов»?

— Несколько месяцев. Максимум до полугода. Это агрессивный процесс. Можно сделать УЗИ и все будет хорошо, а уже через три месяца можно выявить «третью-четвертую» стадию рака яичников.

— Какие методы диагностики рака яичников сегодня наиболее информативны?

— «Золотым» стандартом является МРТ малого таза с внутривенным контрастированием. Для того, чтобы убедиться в том, что нет отдаленных очагов, назначается КТ грудной и брюшной полости. Опухоли яичников могут быть первичными (это самостоятельный рак яичников) и вторичными (это метастазы другой локализации, наиболее часто – это рак молочной железы, кишечника и желудка), мы должны это исключить. Поэтому все пациентки с подозрением на рак яичников в обязательном порядке проходят УЗИ молочных желез или маммографию. Обязательно выполняется гастроскопия и колоноскопия. Выполняется биопсия эндометрия, потому что опухоль яичника может быть проявлением рака эндометрия. Также проводится анализ на онкомаркеры, причем они отличается для женщин репродуктивного и нерепродуктивного возраста. Поэтому многих пациентов пугает то, что мы не начинаем их сразу лечить, но главное здесь – верное обследование, чтобы поставить правильный диагноз.

— Это всегда комбинированный вариант – операция и химиотерапия. На начальной стадии после операции химиотерапия может не потребоваться.

—При раке яичников важен наследственный фактор. Практически все знают, когда и у кого в семье были случаи онкологического заболевания. Поэтому если в семье были случаи рака молочной железы, гинекологического рака, то надо наблюдаться. Ещё можно сдать анализ на наличие мутации в генах BRCA, которая вызывает синдромом наследственного рака молочной железы и яичников.

В принципе, любая здоровая женщина, начиная с 18 лет, должна раз в год делать рентген легких или флюорографию, УЗИ брюшной полости и малого таза, сдавать клинический анализ крови. Это стандарт.

Если есть киста яичника, которая наблюдается в репродуктивном возрасте, то здесь нужно ориентироваться на рекомендации врача и проходить обследование с периодичностью раз в 3-6 месяцев. Длительно никакие кисты наблюдать не надо, особенно в менопаузе. Бывают случаи, когда и по семь лет наблюдают кисту, это неправильно. В принципе, мы можем наблюдать кисту и пытаться ее вылечить в течение максимум одного года. Дальше уже надо принимать какие-то меры. Киста – это всегда повышенный эстрогеновый фон, риски патологии эндометрия, молочных желез, яичников.

— Возникновение заболевания как-то связано с менопаузой?

— Пиковой возраст пациенток, у которых обнаруживается рак яичников, – это 35-45 лет. И второй пиковый возраст – после 50 лет. Явно существует какой-то фактор, запускающий онкологический процесс в яичниках. Какая эта причина, мы достоверно не знаем. Когда мы ее найдем, тогда уже можно говорить о скрининге рака яичников. Пока это заболевание мультифакторное, то есть конкретную причину мы не знаем.

— Для рака яичников нет. А вот эндометриоз – да. Доказано, что на фоне распространенного эндометриоза может возникнуть злокачественная опухоль. Поэтому эндометриоз надо держать под контролем.

— Можно как-то предотвратить болезнь?

— Многие считают, что рак яичников возникает только в работающем яичнике. То есть, если формально «выключить» яичник, допустим, контрацептивом, то мы «убережем» женщину от рака. Особенно если у нее есть мутация в гене BRCA. Но такой подход не работает. Злокачественная патология возникает в строме яичника и ей «абсолютно безразлично», какой это яичник – гормонально работающий или «находящийся в менопаузе». Никакие контрацептивы и «выключения» не способны предупредить онкологический процесс.

Автор:
Ирина Фигурина
специалист по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Оренбургский государственный университет, факультет филологии

Рак эндометрия: факторы риска, диагностика, лечение, профилактика

К злокачественным новообразованиям тела матки относятся:

саркома матки – злокачественная опухоль, исходящая из мышечного слоя матки (миометрия);
рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю полость тела матки (эндометрия).

Наиболее часто (90-92 % случаев) встречается именно рак тела матки. В клинической практике также употребляется термин «рак эндометрия». Наиболее часто рак тела матки диагностируется у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Однако может встречается и у женщин моложе 40 лет. О данной патологии подробно рассказала Ольга Николаевна Михеева — врач-гинеколог, онколог консультативно-диагностического центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Структура заболеваемости раком тела матки в России

Ежегодно в России регистрируется более 20 тысяч больных раком эндометрия. В 2018 году на долю рака тела матки приходилось 8,0% от всех случаев злокачественных новообразований, выявленных среди женского населения. Это в 3 раза меньше, чем больных раком молочной железы. При этом интенсивность роста случаев и рака груди, и рака тела матки сопоставима — за последние 5 лет прирост абсолютного числа пациенток 14,9% и 15,6% соответственно [источник: Здравоохранение в России. 2019: Стат.сб./Росстат. — М., 2019. – 170 с.].

Рак эндометрия занимает второе место по распространенности у женщин 55-69 лет после опухолей молочной железы и третье место – у женщин 40-54 лет после рака молочной железы и шейки матки.

Структура заболеваемости раком тела матки в мире

Следует отметить, что в развитых странах мира заболеваемость раком тела матки/рака эндометрия в 2,2 раза выше, чем в развивающихся.

В странах Европы и Северной Америки чаще наблюдаются эндокринные заболевания — различные нарушения менструального цикла, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и присутствует тенденция ограничения рождаемости. Совокупность этих факторов ведет к росту заболеваемости раком эндометрия. В то же время в ряде азиатских стран (Китай, Япония) уровень заболеваемости раком тела матки существенно ниже, чем в странах Европы и Америки.

Гистологические типы рака эндометрия

Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Значительно реже встречаются такие гистологические (тканевые) типы как серозная, светлоклеточная, муцинозная аденокацинома, плоскоклеточный рак.

Типы опухолей эндометрия по патогенезу

Патогенез – это особенности возникновения и развития болезни. Ученые выделяют два патогенетических варианта рака эндометрия.

Более 70% случаев рака тела матки относится к первому патогенетическому варианту. Такие опухоли, как правило, обладают низкой степенью злокачественности, развиваются в более молодом возрасте, протекают менее злокачественно, растут медленно и имеют более благоприятный прогноз.

Опухоли второго типа обычно обладают высокой степенью злокачественности, их прогноз хуже, возникают в старшем возрасте на фоне атрофии эндометрия.

Факторы, повышающие риск развития рака тела матки

Развитию рака тела матки первого типа могут способствовать следующие факторы:

гиперэстрогения (повышенная продукция эстрогенов)
избыточная масса тела и ожирение
отсутствие родов в анамнезе
поздняя менопауза
применение эстрогенов в постменопаузе
применение тамоксифена при лечении рака молочной железы
отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы

Также у пациенток с диагнозом рак эндометрия часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, синдром Штейна-Левенталя (у 62% больных раком эндометрия выявляются склерокистозные яичники).

Опухоль возникает на фоне гиперпластических процессов эндометрия (его избыточное разрастание, увеличение толщины и изменение клеток) и дисфункции яичников, часто сочетается с другими гормонально зависимыми опухолями (раком молочной железы, опухолями яичников).

Ожирение как фактор риска развития рака эндометрия

По данным Gynecologic Oncology Group, в 2014 году более 1,9 миллиарда человек в возрасте от 18 лет страдали ожирением. Избыточный вес и метаболический синдром сопровождаются изменениями углеводного и липидного обмена. Именно они являются ведущими звеньями в патогенезе (развитии) как большинства сердечно-сосудистых заболеваний, так и рака эндометрия.

В 2012 году в США почти 70% пациенток с начальными стадиями рака эндометрия имели избыточную массу тела, ожирение различной степени выраженности, а в 1970 году — только 30%.

По данным исследования, проведенного Европейским обществом гинекологической онкологии (ESGO), большинство пациенток с раком тела матки имеют характерный клинический профиль. Он включает в себя высокий индекс массы тела (25 и более) и метаболический синдром. Метаанализ 3132 случаев РЭ показал, что относительный риск рака эндометрия у женщин с метаболическим синдромом составляет 1,89, с ожирением – 2,21.

Выраженное ожирение повышает риск заболеть раком тела матки в 6 раз. Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген) нарушает нормальную циклическую функцию репродуктивной системы женщины. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстрогенами, ведущая к гиперплазии и раку эндометрия.

Сахарный диабет как фактор риска развития рака эндометрия

Наличие у женщины сахарного диабета удваивает возможность возникновения рака тела матки. Это связано с повышением уровня инсулина в организме, что, в свою очередь, способствует гиперэстрогении. Нередко диабет сопряжен с ожирением, это также усугубляет ситуацию.

Отсутствие деторождения и риск развития рака эндометрия

Женщины, которые никогда не рожали ребенка, более подвержены вероятности развития рака тела матки. Это обусловлено тем, что во время беременности происходит повышение уровня прогестерона и снижение уровня эстрогенов. Такой гормональный баланс оказывает защитное действие на эндометрий.

Гормональная терапия и риск развития рака эндометрия

Ученые выявили, что рак тела матки чаще обнаруживается у женщин постменопаузального возраста, которые в течение длительного времени получали заместительную гормонотерапию препаратами, содержащими эстроген. Это является одним из серьезных доказательств значения эстрогенов в патогенезе (развитии) рака эндометрия.

Когда эстрогены принимались в «чистом виде» (т.е. без комбинирования с прогестинами), риск возникновения рака тела матки, по имеющимся данным, возрастал в 4–8 раз. В то же время прием современных комбинированных гормональных пероральных контрацептивов, содержащих комбинацию эстрогенов и прогестерона, снижает риск развития рака эндометрия на 50%.

Наследственный фактор в развитии рака эндометрия

В зону риска попадают женщины, чьи прямые родственницы (мать, сестра, дочь) болели раком эндометрия. Также шансы заболеть РТМ существенно увеличиваются в случае, когда в семейном анамнезе присутствует наследственный тип неполипозного колоректального рака, или Lynch Syndrome type II (синдром Линча). Данный синдром включает в себя рак молочной железы, яичников, толстой кишки и тела матки. Вероятность возникновения последнего в течение жизни близка к 20–30%.

Клиническая картина

Основной симптом рака тела матки — маточное кровотечение (кровянистые выделения различной интенсивности). У молодых женщин репродуктивного возраста симптомы заболевания проявляются нарушением менструальной функции — обильные месячные или межменструальные кровотечения.

В редких случаях могут наблюдаться болевые ощущения. Боль свидетельствует о распространенности процесса. Она может быть связана со сдавлением нервных стволов образовавшимся инфильтратом или с тем, что содержимое полости матки растягивает ее стенки.

Следует отметить, что общее состояние ухудшается только при запущенной болезни. Почти все женщины долгое время чувствуют себя хорошо. Поэтому в ранней диагностике рака тела матки очень важно своевременное обращение к опытному гинекологу.

Диагностика рака тела матки

Диагноз «рак эндометрия» можно поставить на основании детального обследования пациента. Оно включает следующие этапы:

Гинекологическое обследование у врача-гинеколога;
УЗИ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.

Стоит отметить, что ультразвуковые критерии скрининга при патологических процессах эндометрия имеют ряд ограничений и опираются на следующие принципы:

в репродуктивном и перименопаузальном периодах исследование выполняется только в ранней I фазе менструального цикла;
при этом срединные маточные структуры (М-эхо) «нормального» эндометрия не должны превышать 6 мм;
в постменопаузе основной ультразвуковой признак «нормального» эндометрия соответствует толщине, не превышающей 4 мм.

Гистероскопия — исследование, включающее в себя визуальный осмотр полости матки и биопсию эндометрия для уточнения гистологической (тканевой) структуры опухоли, степени ее злокачественности с целью оценить возможную пользу от применения гормональной терапии.

По показаниям может выполняться магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза с контрастированием. Это позволяет оценить глубину инвазии (процесс проникновения раковых клеток в окружающие ткани), а также выявить переход опухолевого процесса на шейку матки. Кроме того, по показаниям может выполняться компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости. Такое обследование позволяет оценить состояние лимфатических узлов и обнаружить отдаленные метастазы.

Как правило, рак тела матки обнаруживается на ранних стадиях, что в значительной мере увеличивает шансы на хорошие результаты лечения. У 85–90% больных раком эндометрия распространенность опухоли соответствует I–II стадиям по классификации FIGO.

Лечение

Около 90% больных, страдающих раком эндометрия, подвергаются хирургическому лечению. Обычно выполняются следующие оперативные вмешательства:

тотальная гистерэктомия, т.е. удаление матки;
двусторонняя сальпингоофорэктомия, т.е. удаление яичников и маточных труб.

Затем проводится ревизия брюшной полости и малого таза, осматриваются серозная оболочка, диафрагма, печень, большой сальник, тазовые и поясничные лимфатические узлы.

С 1992 года врачи проводят лапароскопические операции при раке тела матки. В настоящее время достаточно хорошо отработаны техники следующих лапароскопических операций:

гистераднексэктомии — удаление матки с придатками;
тазовой и поясничной лимфаденэктомии — удаление лимфатических узлов соответствующих областей.

При имеющихся неблагоприятных факторах (поражение лимфатических узлов, большие размеры опухоли, распространение опухолевого процесса в мышечный слой матки и др.) после хирургического лечения может быть рекомендована лучевая терапия. Проведение дистанционной (то есть внешней) лучевой терапии и внутриполостного облучения снижает вероятность возникновения рецидива заболевания, поскольку после операции в организме могут остаться раковые клетки.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения рака тела матки применяется у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, являющимися противопоказаниями для выполнения хирургического лечения, а также у больных преклонного возраста, при IIIB и IIIC стадиях (распространение опухоли на влагалище, поражение параметральной клетчатки, связочного аппарата). Также лучевая терапия применяется при заболевании с факторами неблагоприятного прогноза (опухоли высокой степени злокачественности с обширным распространением).

В некоторых случаях лечение рака тела матки или рака эндометрия может быть проведено с использованием химиотерапевтических и гормональных препаратов.

Прогноз

Рак тела матки или рак эндометрия располагается на последнем месте по летальным исходам среди злокачественных новообразований женской половой сферы, так как зачастую диагностируется на начальной стадии. Во многом это связано с тем, что раннее распознавание данного заболевания не требует сложных методов обследования.

Отметим, что пятилетняя выживаемость при диагнозе рак тела матки в США равна 84%, а в Европе — 77%.

Профилактика рака эндометрия

Чтобы вовремя диагностировать рак тела матки, женщинам в любом возрасте необходимо систематически наблюдаться у акушера-гинеколога и проходить гинекологический осмотр не реже одного раза в год.

Для снижения риска развития рака тела матки или рака эндометрия целесообразно:

снижение избыточной массы тела и устранение нарушений углеводного обмена;
физическая активность и разумная диета (они благотворно влияют на гормональный и углеводный обмены в организме женщины);
использование комбинированных оральных контрацептивов;
лечение гормональных нарушений, которые приводят к избыточной выработке гормонов эстрогенов (гиперэстрогения);
наблюдение за женщинами, использующими заместительную гормонотерапию в постменопаузе, и за больными раком молочной железы, длительно принимающими препарат тамоксифен.

Отметим, что при избытке массы тела риск возникновения рака тела матки ниже у тех женщин, которые ведут физически активный образ жизни. При этом риск заболеть возрастает у тех женщин, которые ведут малоподвижный/сидячий образ жизни.

Литература.

Авторская публикация:
Михеева Ольга Николаевна
кандидат медицинских наук, врач-акушер-гинеколог, врач-онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Хохлова Светлана Викторовна
Заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, Москва

Иммунная система является ключевым медиатором в процессе гибели опухоли. Однако злокачественные клетки могут уклоняться от иммунного ответа через ряд механизмов, включая активацию иммуносупрессии, приводя к нерегулируемому росту опухоли. Блокада контрольных иммунных точек высвобождает Т-клеточно-негативную костимуляцию, что позволяет активировать противоопухолевый T клеточный ответ, в результате которого происходит распознавание и уничтожение опухоли [1]. Цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный антиген-4 (CTLA-4) и рецептор запрограммированной гибели клеток 1 (PD-1) действуют как отрицательные регуляторы, ослабляя нормальную активацию Т-клеток. Рецептор PD-1 экспрессируется на поверхности активированного Т-лимфоцита и ингибирует иммуносупрессивные лиганды PD-1 (PD-L1/PD-L2), которые экспрессируются опухолевыми клетками [2]. В отличие от меланомы, рака легкого и колоректального рака 3, иммунотерапия в монорежиме не демонстрирует высокую противоопухолевую активность при распространенных опухолях гинекологического тракта 6.

Что такое микросателлитная нестабильность

У человека существует сложная система, исправляющая нарушения в ДНК, которые возникают достаточно часто. Одним из таких механизмов является система репарации неспаренных оснований ДНК (mismatch repair system – MMR), которая ответственна за распознавание и удаление неправильно спаренных оснований, образованных в результате ошибок в процессе репликации ДНК. За работу системы репарации неспаренных оснований ДНК отвечают 6 генов: MSH2, MLH1, PMS2, MSH3, MSH6 и MLH3. Наличие герминальных мутаций в этих генах приводит к развитию синдрома Линча. Чаще встречается другой, ненаследственный механизм формирования дефицита MMR (dMMR), в подавляющем большинстве случаев заключающийся в метилировании промотера MLH1 в самой опухоли. В результате dMMR появляется большое число мутаций со сдвигом рамки считывания, что приводит к формированию стоп-кодонов и синтезу нефункциональных белков. Микросателлиты представляют собой короткие последовательности в ДНК из 1-5 оснований, повторяющиеся до нескольких десятков раз. Микросателлиты встречаются и в норме, однако при dMMR их число увеличивается, что и может быть выявлено. Понятия dMMR и микросателлитная нестабильность (MSI) описывают один и тот же процесс. Микросателлитную нестабильность оценивают двумя методами – методом ПЦР и иммуногистохимическим [9].

При определении методом ПЦР выделяются 3 варианта MSI: MSI-Н (высокий уровень MSI), когда ≥2 маркеров нестабильны, MSI-L (низкий уровень MSI), когда нестабилен 1 маркер, и MSS (стабильный уровень), когда стабильны все маркеры. Значение низкого уровня MSI до сих пор четко не установлено, и этих пациентов расценивают как больных с MSS опухолями. Вторым вариантом диагностики dMMR является иммуногистохимическое исследование (ИГХ), когда в опухоли изучается экспрессия белков MSH2, MLH1, PMS2, MSH6. В случае отсутствия окрашивания хотя бы одного белка устанавливается дефицит MMR. Обе методики демонстрируют высокую (>95%) конкордантность и являются в сложных случаях взаимодополняющими, так как существуют редкие варианты нарушения MMR, диагностируемые только ПЦР или только ИГХ.

При раке эндометрия MSI-h/dMMR встречается у 48,2% пациенток с метастатическим процессом и может отличаться от первичной опухоли. В основном в таких опухолях отмечаются недифференцированные или смешанные гистологические варианты с высоким уровнем содержания опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов. Часто опухоль локализуется в нижних сегментах матки. Но по данным многочисленных исследований прогноз пациенток с MSI-h/dMMR не отличается от больных с опухолями без нарушений в системе репарации ДНК [10,11].

Рак эндометрия и иммунотерапия

По данным статистики, в 2019 г. было диагностировано 62 000 новых случаев рака эндометрия в мире и, что особо настораживает, прогнозируется рост как заболеваемости, так и смертности со скоростью 1-2% в год [12].

Рак эндометрия – генетически гетерогенное злокачественное новообразование, состоящее из четырех различных фенотипов: POLE ультрамутации, гипермутация микросателлитной нестабильности (MSI), низкая копийность генов и высокая копийность генов [13]. Молекулярная характеристика рака эндометрия имеет большое значение для обоснования использования ингибиторов контрольных точек в этой злокачественной опухоли. В результате дефектной системы репликации ДНК, появления POLE-инактивирующих мутаций и дефекта в системе репарации неспаренных оснований ДНК (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) происходит значительное увеличение мутационной нагрузки опухоли [14], котороое коррелирует с высоким уровнем неоантигенов и опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TIL). Это создает определенное микроокружение опухоли, которое является благоприятным для иммунологического ответа [15]. Большинство рецидивов рака эндометрия имеют либо низкую копийность генов, либо высокую копийность с высокой микросателлитной стабильностью (MSS) опухоли, которые часто являются резистентными для лечения. И разработка новых подходов к лечению именно этой группы больных на сегодня является самой актуальной.

Монотерапия ингибиторами иммунных контрольных точек

В 2017 году в рамках 2 фазы исследования изучали активность пембролизумаба при 12 различных типах опухолей с дефицитом репарации ДНК (dMMR), в том числе были и больные раком эндометрия (N=15), где эффективность терапии была очень впечатляющей и составила 53% [8]. Это исследование также показало, что дефицит MMR является биомаркером ответа на лечение, предлагая новый вариант терапии для злокачественных опухолей с дефицитом MMR.

С 2017 года пембролизумаб одобрен для лечения распространенных форм опухолей с dММR/MSI-H, ранее получавших лечение, включая и рак эндометрия [16]. Также пембролизумаб и анти-PD-L1 препарат атезолизумаб изучались при раке эндометрия у 24 пациенток с PD-L1-положительном статусом опухоли, независимо от MSI статуса, и эффективность этих препаратов составила всего 13% [17, 18]. Во 2 фазе исследования при распространенном раке эндометрия (N=23) применяли монотерапию ниволумабом с эффективность лечения в 23%, независимо от MSI статуса [19].

Во 2 фазе исследования ингибиторы PD-L1 авелумаб (N=31) и дурвалумаб (N=70) показали объективный ответ 26,7% и 43% у пациенток с dММR и 6,25% и 3% со стабильным статусом MMR у пациенток распространенным раком эндометрия соответственно [21, 22]. Также в настоящее время продолжаются исследования монотерапии ингибиторов контрольных точек при рецидивирующем раке эндометрия – ниволумаба и пембролизумаба. В обоих исследованиях производится селекция пациентов в соответствии с MSI, POLE, или dMMR статусом.

Скромные ответы монотерапии ингибиторов контрольных точек подчеркивают общий принцип, что иммуногенность и противоопухолевые ответы зависят в значительной степени от мутагенности опухоли и, следовательно, изменить иммунологический ответ можно в сочетании иммунотерапии с комбинированной терапией.

Комбинация ингибиторов контрольных точек с другими методами лечения

В настоящее время проводится 3 фаза исследования ленватиниба с пембролизумабом в сравнении с доксорубицином или еженедельным паклитакселом в поздних линиях лечения рака эндометрия, а также в первой линии лечения продолжается исследование ленватиниба с пембролизумабом в сравнении с карбоплатином и паклитакселом.

Промежуточные результаты продолжающегося исследования 2 фазы дурвалумаба и тремелимумаба (анти-CTLA-4) в сравнении с одним дурвалумабом при рецидивирующем раке эндометрия независимо от статуса MMR (86% пациентов в каждой когорте были со стабильным статусом MMR) демонстрируют скромные результаты лечения: объективный ответ монотерапии дурвалумабом составил 14,8% и 11,1% при комбинации дурвалумаба с тремелимумабом [23].

До недавнего времени стандартом лечения распространенных форм рака эндометрия и рецидивов являлись монотерапия цитостатиками и гормонотерапия с медианой выживаемости без прогрессирования всего 1,0-3,2 месяца. Но с выявлением ряда биомаркеров подход к лечению такого резистентного к терапии рака, как рак эндометрия, существенно изменился: при опухолях с высокой мутационной нагрузкой (dММR/MSI-H) ингибитор контрольных точек пембролизумаб продемонстрировал высокую эффективность лечения.

Но доля пациентов со стабильным статусом MMR остается очень высокой, и для этой группы больных лечение комбинированной терапией ленватиниба с пембролизумабом является очень перспективным.

Читайте также: