Проблемы с генератором кардиостимулятора

Обновлено: 27.04.2024

Пациенты с раком имеют подавленную иммунную систему и более восприимчивы к инфекциям.

12 марта 2020 г. 8:26

Исследователи представили структуру и механизм белков, которые экспрессируются при различных формах рака и связаны с плохим прогнозом пациента.

9 марта 2020 г. 12:07

В низких дозах тетродотоксин заменяет опиоиды для облегчения боли, связанной с раком.

5 марта 2020 г. 14:24

Новый метод картирования сил, которые кластеры клеток оказывают на микроокружение, может помочь в изучении развития тканей и метастазирования рака.

Медицинский комплекс Ассута располагает кардиохирургическим центром, который проводит широкий спектр операций на сердце. Одной из них является имплантация кардиостимулятора.

Еще в 2011 году МЦ Ассута получил сертификат JCI, подтверждающий соответствие международным стандартам. Предлагаются услуги высококвалифицированных и опытных хирургов, превосходный уровень сервиса. Центр оснащен передовым диагностическим и лечебным оборудованием.

Кардиостимулятор сердца

Кардиостимулятор (синонимы - электрокардиостимулятор, искусственный водитель ритма) представляет собой небольшой прибор, который имплантируют в грудную клетку или брюшную полость с целью контролировать нарушения в работе сердечного ритма.

Кардиостимулятор применяют для лечения аритмии – проблем с частотой или ритмом сердечных сокращений. При данном состоянии сердечная мышца начинает биться ускоренно (тахикардия), замедленно (брадикардия) или нерегулярно.

При данном проблеме орган не в состоянии функционировать должным образом – перекачивать необходимый объем крови. Это вызывает следующие симптомы:

повышенную утомляемость;
диспноэ;
предобморочные либо обморочные состояния.

Тяжелая форма аритмии способна нанести вред органам, привести к потере сознания или даже к смертельному исходу.

Кардиостимулятор облегчает ряд симптомов – утомляемость и синкопальное состояние. Также он улучшает качество жизни – позволяет возобновить человеку с аномальными ритмами более активный образ жизни.

Проводящая система сердца

Сердце человека располагает собственной электрической (проводящей) системой. Разряд зарождается в верхнем сегменте органа и распространяется к нижнему, он заставляет сердце сокращаться и перекачивать кровь.

Базисом является синоатриальный узел, где возникает электрический сигнал, он синхронизирует активность клеток органа.

Сокращение предсердий (верхних камер сердца) способствует передвижению крови в желудочки (нижние камеры). Сокращение последних нагнетает кровь к остальным частям тела. Комбинированные сокращения этих камер создают сердцебиение.

Принцип работы кардиостимулятора

Нарушения в работе электрических разрядов провоцирует развитие аритмии. Кардиостимуляторы применяют низкоэнергетические электрические импульсы для устранения данных проблем. Прибор может:

Повысить скорость медленного ритма.
Координировать аномальный или ускоренный ритм.
Контролировать передачу сигналов между нижними камерами сердца. Кардиостимуляторы, которые делают это, называются сердечной ресинхронизирующей терапией (CRT). К этим устройствам обращаются при сердечной недостаточности.
Предупредить опасные аритмии, вызванные синдромом удлиненного интервала QT.

В состав устройства входит батарея, компьютеризированный генератор и провода провода с датчиками (электродами) на концах. Батарея питает генератор. Провода подключают генератор к сердцу.

Как работает кардиостимулятор сердца?

Данный прибор помогает распознавать и координировать ритм органа. Электроды отслеживают электрическую активность сердца и передают данные по проводам к компьютеру в генераторе.

Если выявляются нарушения, компьютер направляет электрические разряды к органу. Они проходят по проводам и достигают сердечной мыщцы.

Электрокардиостимуляторы могут распознавать и сохранять сведения об электрической активности и ритме сердечной мышцы. Более новые модели способны контролировать температуру крови, частоту дыхания и ряд иных факторов. Они также могут регулировать частоту сердечных сокращений при изменении вида деятельности.

Доктор используют эту информацию, что максимально эффективно настроить устройство. Процесс программирования компьютера происходит с помощью внешнего прибора, не требуя непосредственного контакта с кардиостимулятором или применение игл.

Классификация кардиостимуляторов

Данное устройство может быть временным или постоянным. Временные кардиостимуляторы применяют при проблемах краткосрочного характера - при медленном сердцебиении, вызванным сердечным приступом, хирургическим вмешательством или избыточным приемом лекарств.

Их используют в чрезвычайных ситуациях. К примеру, когда врач не может имплантировать постоянный водитель ритма, пока временное состояние не проходит. В таких случаях пациент находится в клинике, пока устройство размещено в организме.

Постоянные кардиостимуляторы предназначены для устранения долгосрочных проблем. В данной статье основное внимание направленно на этот тип устройства.

Врачи также лечат аритмию с помощью другого прибора имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Он похож на искусственный водитель ритма, но обладает возможностью создавать высокоэнергетические импульсы для лечения опасных нарушений ритма.

Кардиостимуляторы – однокамерный, двухкамерный и трехкамерный

Данное устройство имеет от одного до трех проводов, которые размещают в разные камеры сердца.

Провода в однокамерном кардиостимуляторе обычно несут импульсы от генератора к правому желудочку.
В двухкамерном устройстве импульсы идут в правое предсердие и в правый желудочек. Разряды контролируют время их сокращения.
Провода в бивентрикулярном кардиостимуляторе передают импульсы к предсердию и обоим желудочкам. Разряды способствуют координации электрических сигналов между двумя желудочками. Этот тип кардиостимулятора называется сердечной ресинхронизирующей терапией.

Виды кардиостимуляторов сердца для программирования

Существует два основных типа программирования данного устройства «по требованию» и «частично-адаптивная» кардиостимуляция.

Первый вариант отслеживает ритм сердца и посылает разряды в том случае, если орган бьется слишком медленно или пропускает удар.

При частично-адаптивной электрокадиостимуляции устройство ускоряет или замедляет сердцебиение в соответствии с активностью человека. Для этого прибор отслеживает скорость синусового узла, дыхания, температуру крови и иные факторы, что определить степень активности.

Врач в Ассуте будет взаимодействовать с пациентом, чтобы определить, какой тип программирования наиболее оптимален для конкретного случая.

Показания к установке кардиостимулятора

Врачи рекомендуют данный прибор по многим причинам. Наиболее распространенные:

Брадикардия – это замедленный ритм сердцебиения, не соответствующий норме.
Блокада сердца - болезнь, при которой электрический разряд снижает скорость или нарушается в процессе движения через сердечную мышцу.

Причиной блокады могут быть:

старение;
повреждение органа в связи с приступом или иными событиями, которое разрушило электрическую активность органа;
нервные и мышечные расстройства, в том числе мышечная дистрофия.

Когда ставят кардиостимулятор сердца?

Врач может порекомендовать имплантировать устройство в следующих ситуациях:

Старение или заболевание сердца повредили способность синусового узла создавать правильный ритм. Это приводит к замедленному сердцебиению или длинным паузам между ударами. Эти нарушения могут стать причиной переключения органа на медленные или быстрые ритмы. Такое состояние называется синдромом слабости синусового узла.
Пациенту делали фибрилляцию предсердий. Водитель ритма может восстановить ритм после этой процедуры.
Человеку назначили конкретные препараты для здоровья сердца, к примеру, бета-блокаторы. Но они могут слишком сильно замедлить ритм.
У больного отмечаются обмороки или другие симптомы брадикардии. Например, это может произойти, если основная артерия на шее, снабжающая кровью головной мозг, чувствительна к давлению. Простой поворот шеи может стать причиной замедленного биения сердца. В итоге мозг не дополучит нужный объем крови, провоцируя слабость и коллапс.
У человека наблюдаются нарушения в работе сердца, вызывающие слишком медленное прохождение электрического сигнала по органу. Кардиостимулятор обеспечит сердечную ресинхронизирующую терапию СРТ (CRT). Данное устройство координируют электрические разряды, проходящие между желудочками. Наличие синдрома удлиненного интервала QT повышает риск развития опасных аритмий.

В каких случаях ставят кардиостимулятор на сердце еще?

Врачи в Ассуте могут порекомендовать данное устройство людям, имеющим определенные типы врожденного порока сердца, или тем, кто перенес пересадку органа. Дети, подростки и взрослые могут использовать кардиостимуляторы сердца - противопоказаний по возрасту нет.

Однако прежде чем принимать решение и давать рекомендации, врач рассмотрит симптомы аритмии – головокружение, необъяснимые обмороки или одышку. Изучит историю болезни, проводимое ранее лечение (прием лекарств), результаты обследований.

Диагностика перед установкой кардиостимулятора в Ассуте

Для выявления аритмий используются многие тесты. Могут быть проведены один или несколько ниже описанных обследований.

Электрокардиограмма записывает электрическую активность сердечной мышцы; показывает, как быстро оно бьется; распознает ритм, силу и длительность электрических разрядов, которые проходят через сердце. Тест помогает выявить брадикардию и блокаду сердца (две основные причины, по которым требуется водитель ритма). Однако он имеет ограниченные функции – фиксирует биение сердца лишь на несколько секунд, диагностирует только нарушения ритма, которые происходят в момент испытания.

Для приходящих и уходящих проблем с сердечным ритмом используют портативный ЭКГ монитор – холтеровский и монитор событий. Холтеровский делает запись в течение 24-48 часов, пока его носят с собой. Монитор событий еще более расширяет возможности – позволяет записать 1-2 месяца. Многие мониторы событий обладают функцией – делать запись электрической активности только во время симптомов, человек нажимает кнопку и запускает устройство. Либо монитор может включаться автоматически, когда фиксирует аномальный сердечный ритм.

Применяя звуковые волны, эхокардиография создает движущиеся изображения органа, визуализируя размер и форму сердца. Определяет, насколько хорошо работают камеры и клапаны.

области сердца, где имеет место недостаточное кровоснабжение;
зоны, которые плохо сокращаются;
поврежденные недостаточным кровотоком участки.

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

В ходе этого испытания врач пропускает через вену в паху (верхней части бедра) или на руке тонкий и гибкий провод (катетер) к сердцу. Он фиксирует электрические разряды, а также стимулирует орган с их помощью. Это дает возможность выявить ответ электрической системы сердца, обнаружить место повреждения.

Определенные заболевания легче найти, если сердце интенсивно функционирует. В процессе стресс-тестирования пациент тренируется, заставляя орган биться быстрее. Если нагрузки противопоказаны, могут использоваться медикаменты для повышения частоты сердечных сокращений.

Установка кардиостимулятора – как происходит?

Размещение кардиостимулятора требует незначительного хирургического вмешательства. Перед операцией будет установлена капельница, через которую в организм поступит лекарство. Врач может также ввести анестетик в место, где будут ставить кардиостимулятор. Вероятнее всего, будут назначены антибиотики, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Сначала врач в артерию в области плеча, противоположного доминирующей руки, введет иглу, чтобы подвести провода кардиостимулятора и правильно разместить их в сердце. Вся процедура осуществляется под контролем рентгена. После размещения проводов врач сделает небольшой разрез на коже в области грудной клетки или брюшной полости. Дальше кардиостимулятор, содержащий аккумулятор и генератор, вводят просто под кожу, подключают к проводам.

Затем доктор проверяет работу устройства и зашивает разрез. Вся операция занимает несколько часов.

Проблемы с генератором кардиостимулятора

Осложнения установки (имплантации) кардиостимулятора

1. Геморрагические осложнения установки кардиостимулятора

Подкожные кровоизлияния не являются редкостью. Иногда образуются гематомы. Напряженная гематома должна быть эвакуирована без промедления. Для этого операционную рану можно не вскрывать. Достаточно сделать надрез длиной 1-2 см в проекции зоны максимальной флуктуации. Тромб можно удалить путем повторного выдавливания через этот разрез. Для предотвращения повторного образования гематомы на область раны необходимо наложить давящую повязку.

Пациенты, нуждающиеся в имплантации ИВР, нередко получают антикоагулянтную терапию. Если больной с ФП принимает варфарин, его прием необходимо прервать за 4 дня до планируемого вмешательства и возобновить сразу после имплантации. Пациентам с металлическими протезами клапанов сердца или больным, которым предписана пожизненная терапия антикоагулянтами в связи с перенесенной тромбоэмболией легочной артерии или коагулопатией, прием варфарина следует прервать за 2-3 дня до вмешательства (целевое значение MHO <2,5).

Очень эффективным может оказаться прием внутрь маленьких доз витамина К (2-3 мг/сут.) с целью снижения MHO при его значительном увеличении. Следует избегать назначения гепарина. Он часто приводит к формированию крупных гематом. Прием клопидогреля и других антитромбоцитарных средств также способствует развитию геморрагических осложнений, однако прекратить их назначение часто не представляется возможным (например, в течение первого года после коронарного стентирования).

Каким бы ни было представление о риске развития гематомы в каждом конкретном случае, сразу после имплантации ЭКС на область вмешательства всегда следует наложить давящую повязку.

2. Смещение электродов кардиостимулятора

Ранее смещение электродов было одной из наиболее частых проблем после вмешательства, но при использовании современных электродов это осложнение встречается реже чем в 1% всех выполненных имплантаций.

3. Осложнения, связанные с пункцией подключичной вены

Осложнения, возникающие в ходе попыток пункции подключичной вены, встречаются довольно часто. К ним относятся пневмоторакс, гемоторакс, воздушная эмболия, повреждение плечевого сплетения и пункция подключичной артерии. Удивительно, но пункция подключичной артерии редко приводит к серьезным проблемам.

4. Инфекционные осложнения установки кардиостимулятора

Если инфекционный процесс не является поверхностным, обычно требуется удаление ЭКС, даже если антибактериальная терапия первоначально представлялась эффективной. В идеале электрод(ы) также необходимо удалить, и это крайне желательно при наличии признаков генерализации инфекции. В течение первого года после имплантации удалить электроды не сложно.

Это достигается при помощи постоянной тракции с приложением умеренной силы. Если электроды являются вкручивающимися, перед их удалением необходимо вывинтить металлическую спираль. Однако в более поздние сроки удаление может оказаться весьма сложной задачей, особенно если электрод имеет приспособления для пассивной фиксации (например, заусенцы). В этих случаях эффективным может быть применение специальных устройств для экстракции, таких как «запирающие стилеты» или лазерные футляры-ножницы, которые позволяют снизить риск развития тампонады сердца.

В редких случаях возникает необходимость в торакотомии. Если экстракция не проводится, электрод необходимо укоротить настолько, чтобы он не пребывал в инфицированной зоне или вблизи нее. При этом проксимальный конец следует изолировать и подшить к тканям. Однако в этом случае сохраняется риск персистирования инфекции и развития бактериемии.

При помощи чреспищеводной эхокардиографии на электроде иногда удается выявить тромботические массы. Необходимо отметить, что в большинстве случаев такие массы не инфицированы, как это было показано в одном исследовании. Поэтому вопрос об удалении электрода следует рассматривать только при наличии признаков системной инфекции.

5. Венозный тромбоз

Очевидная клиническая картина тромбоза подключичной вены встречается редко, а тромбоэмболия легочной артерии - еще реже. Показана антикоагулянтная терапия. Тем не менее в ангиографических исследованиях выявлено, что бессимптомный венозный тромбоз не является редкостью.

Поэтому пациенту с ЭКС, нуждающемуся в установке нового или дополнительного электрода, перед процедурой необходимо выполнить ангиографию подключичной вены, введя рентгеноконтрастное вещество в вену руки.

На рентгенограмме видны «вкручивающиеся» электроды, установленные в области выносящего тракта правого желудочка (ПЖ)
и нижней части межпредсерднои перегородки.

5. Изъязвление кожи области установки кардиостимулятора

Изъязвление кожи над кардиостимулятором - позднее осложнение, которое, однако, часто является следствием техники имплантации. Предрасполагающими факторами служат формирование чересчур тесного ложа или его расположение слишком близко к поверхности кожи, худоба пациента и генератор с острыми краями. Кожа вокруг места изъязвления истончена. Часто выявляются и признаки инфицирования, которые вторичны по отношению к пролежню. Если целостность кожных покровов нарушена, требуется эксплантация ЭКС.

Истончение и покраснение кожи над ложем ЭКС являются признаками «угрожающего» пролежня. В таких случаях следует как можно быстрее предпринять вмешательство и изменить расположение ЭКС, не дожидаясь повреждения поверхности кожи.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Проблемы с электродом кардиостимулятора

1. Блокада выхода стимула с электрода кардиостимулятора

Формирование вокруг катода избыточного количества невозбудимой соединительной ткани может привести к увеличению порога стимуляции до величины, превышающей амплитуду стимулов электрокардиостимулятора (ЭКС). В результате при отсутствии признаков смещения электрода будет наблюдаться преходящая или постоянная неспособность устройства навязывать ритм. Наиболее часто блокада выхода наблюдается в период от 3 нед. до 3 мес. после имплантации, когда порог стимуляции имеет наибольшие значения.

Блокада выхода может быть преходящей. В противном случае, если амплитуду стимулов нельзя увеличить с помощью перепрограммирования ЭКС, потребуется изменение позиции электрода. При использовании современных электродов с малой площадью поверхности, с пористой поверхностью или электродов с активной фиксацией это осложнение развивается редко.

Стимуляция в режиме DDD.
После 3-го навязанного желудочкового комплекса наблюдается интермиттирующая блокада выхода: стимулы не сопровождаются появлением желудочковых комплексов.

2. Перелом электрода кардиостимулятора и нарушение его изоляции

В современных электродах перелом наблюдается редко. Если это и происходит, то обычно при входе электрода в вену, в зоне фиксирующего шва или в иной точке, где электрод резко изогнут.

Перелом электрода приводит к преходящей или постоянной утрате способности стимулировать и воспринимать сигналы сердца. Импеданс электрода резко повышается.

Перелом электрода может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании, однако его не следует путать с псевдопереломом, когда слишком плотно затянутая лигатура сдавливает изоляцию и проходящую внутри нее спираль проводника, не влияя при этом на функцию электрода.

Нарушение изоляции электрода приводит к утечке тока, что может сопровождаться стимуляцией подлежащих мышц и, следовательно, преждевременным истощением источника питания. Импеданс электрода заметно снижается (

Перелом электрода и нарушение его изоляции наблюдаются реже, если в качестве операционного доступа используется латеральная подкожная вена руки.

3. Стимуляция диафрагмального нерва и диафрагмы электродом кардиостимулятора

Диафрагмальный нерв или диафрагма могут иногда стимулироваться импульсами, проникающими сквозь тонкие стенки стимулируемой камеры через предсердный или желудочковый (особенно - левожелудочковый) электроды соответственно.

В этом случае необходимо изменить положение электрода при условии, что экстракардиальную стимуляцию не удается прекратить с помощью перепрограммирования ЭКС путем уменьшения амплитуды стимулов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Временная электрокардиостимуляция в ОРИТ: показания, методика, осложнения

В настоящее время существуют две методики проведения временной электрокардиостимуляции – наружная (более простая, но менее эффективная) и эндокардиальная.

Электрокардиостимуля́тор (ЭКС; иску́сственный води́тель ри́тма (ИВР) ) — медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада).

Показания

Инфаркт миокарда: при инфаркте миокарда показанием к временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ВЭКС) служит новая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса, новая блокада левой ножки пучка Гиса с АВ-блокадой 1-й степени, чередование блокады правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и полная АВ-блокада. Помимо этого ВЭКС нередко показана при инфаркте правого желудочка и брадикардии. При инфаркте правого желудочка и некоординированном сокращении предсердий и желудочков наиболее эффективна двухкамерная ЭКС.

Брадикардия: ВЭКС показана при гемодинамически значимых брадикардиях. При этом необходимо выявить и устранить обратимые причины брадикардии: прием сердечных гликозидов и антиаритмических средств, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемию.

Купирование тахикардии: учащающая предсердная ВЭКС используется для купирования трепетания предсердий I типа, наджелудочковых тахикардии с участием АВ-узла и устойчивых мономорфных желудочковых тахикардии.

Имплантация постоянного кардиостимулятора: ВЭКС иногда необходима перед имплантацией постоянного кардиостимулятора, например при полной АВ-блокаде, далеко зашедшей АВ-блокаде 2-й степени, синдроме слабости синусового узла с тяжелой брадикардией и при асистолии.

Желудочковые тахикардии: ВЭКС показана при желудочковых тахикардиях, возникающих на фоне брадикардии, в частности при рецидивирующей пируэтной тахикардии на фоне удлинения интервала QТ.

АВ-блокада при миокардите: например при болезни Лайма.

Профилактическая установка электрода для ВЭКС: профилактическая установка электрода для ВЭКС показана при катетеризации правых отделов сердца и биопсии миокарда у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, ротационной атерэктомии правой коронарной артерии (поскольку в 90% случаев она кровоснабжает АВ-узел) и кардиоверсии у больных с синдромом слабости синусового узла.

Противопоказания

Отсутствие хорошего венозного доступа

Геморрагические диатезы и антикоагулянтная терапии. При MHO более 1, 8 и количестве тромбоцитов менее 50 000 мкл -1 плановую временную эндокардиальную ЭКС проводят после коррекции нарушений гемостаза.

Методика

Подготовка пациента: получают письменное согласие. Это не относится к тем случаям, когда из-за нарушений гемодинамики необходима экстренная эндокардиальная ЭКС. Если ВЭКС проводится планово, вначале устанавливают катетер в периферическую вену.
ВЭКС проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.

Место пункции

Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следу-
ет использовать левую подключичную вену, а у левшей— правую. В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.

Положение больного

Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.

Катетеризация

Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд-электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС.
Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода.
После того как электрод прошел в правый желудочек, его поворачивают так, чтобы его кончик был направлен к верхушке правого желудочка, а смещение в систолу было минимальным. Некоторое систолическое выгибание электрода допустимо, но выраженное выгибание повышает риск перфорации правого желудочка. Идеальное положение кончика электрода — ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Расположение кончика электрода на более проксимальной части диафрагмальной стенки также вполне допустимо. Кончик электрода не должен упираться в самую верхушку правого желудочка. Комплекс QRS при расположении кончика электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка, но это положение намного менее устойчиво. Комплекс QRS при таком расположении электрода также выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса, но электрическая ось сердца расположена вертикально. Порог стимуляции при этом может быть выше, чем при расположении электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка.
Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Для предсердной стимуляции используют зонд-электрод 5 F с J-образным кончиком. Ушко правого предсердия располагается спереди, над трехстворчатым клапаном. Для того чтобы подтвердить положение электрода, делают съемку в нескольких проекциях. При этом в левой передней косой проекции кончик электрода должен иметь вид буквы J, а в правой передней косой проекции — буквы L.
Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ.

Проверка

После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин-1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.

Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА.
Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.

При двухкамерной стимуляции выставляют время АВ-задержки. Стандартное время АВ-задержки — 150 мс, наиболее подходящую АВ-задержку подбирают индивидуально. При выраженной диастолической дисфункции увеличение АВ-задержки может улучшить наполнение левого желудочка. При тяжелой сердечной недостаточности время АВ-задержки и ЧСС лучше подбирать, ориентируясь на сердечный выброс.

Купирование тахикардии при помощи временной электрокардистимуляции

Реципрокные тахикардии можно купировать с помощью учащающей стимуляции. Проводят стимуляцию той камеры, в которой расположен контур повторного входа возбуждения. Учащающую стимуляцию начинают с частоты на 10—15 мин-1 выше частоты самой тахикардии. Стимуляцию проводят в течение 10— 15 с, при этом должно навязаться несколько комплексов, а затем резко прекращают. Если тахикардия не купировалась, стимуляцию повторяют с частотой на 10 мин-1 выше. Главное осложнение учащающей стимуляции — возникновение более тяжелых тахикардий. Основное преимущество — возможность сразу начать временную ЭКС, если после купирования тахикардии развивается брадикардия или асистолия. Во многих случаях учащающая стимуляция позволяет избежать электрической кардиоверсии.

Рентгенография грудной клетки

После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.
При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника.

При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.

Наблюдение

Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку.
Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях.

Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.

Осложнения

Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз.
Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.

Перфорация и тампонада сердца: в норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации.

Дисфункция кардиостимулятора: поломка кардиостимулятора, нарушение детекции импульсов, сверхчувствительность кардиостимулятора и нарушение навязывания, например при смещении электрода.

Полная АВ-блокада возможна при исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, поскольку электрод может вызывать полную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Наружная электрокардиостимуляция

При наружной электрокардиостимуляции большие электроды с высоким сопротивлением накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку Используют продолжительные (20—40 мс) и высокоамплитудные (до 200 мА) импульсы Наружная ЭКС используется, если эндокардиальная ЭКС противопоказана, а также в экстренных ситуациях Наружная ЭКС позволяет избежать таких осложнений эндокардиальнои ЭКС, как пневмоторакс, перфорация сердца, инфекция, кровотечение и тромбоз Наружная ЭКС болезненна и менее эффективна, чем эндокардиальная.

В нашем отделении накоплен богатый опыт проведения ВЭКС у пациентов с различными заболеваниями. Тщательность отбора пациентов и проведения самой манипуляции позволили улучшить состояние больных, а в ряде случаев спасти им жизнь, а также избежать возможных осложнений.

Проблемы с генератором кардиостимулятора

Кардиостимулятор сердца

Принцип работы кардиостимулятора

Классификация кардиостимуляторов

Виды кардиостимуляторов сердца для программирования

Показания к установке кардиостимулятора

Диагностика перед установкой кардиостимулятора в Ассуте

Установка кардиостимулятора – как происходит?

Рекомендуем к прочтению

Проблемы с генератором кардиостимулятора

Осложнения установки (имплантации) кардиостимулятора

1. Геморрагические осложнения установки кардиостимулятора

2. Смещение электродов кардиостимулятора

3. Осложнения, связанные с пункцией подключичной вены

4. Инфекционные осложнения установки кардиостимулятора

5. Венозный тромбоз

5. Изъязвление кожи области установки кардиостимулятора

Проблемы с электродом кардиостимулятора

1. Блокада выхода стимула с электрода кардиостимулятора

2. Перелом электрода кардиостимулятора и нарушение его изоляции

3. Стимуляция диафрагмального нерва и диафрагмы электродом кардиостимулятора

Временная электрокардиостимуляция в ОРИТ: показания, методика, осложнения

Рекомендации больным с имплантированным кардиостимулятором