Признаки доброкачественной смешанной опухоли окологлоточного пространства

Обновлено: 15.05.2024

Признаки доброкачественной смешанной опухоли окологлоточного пространства

а) Терминология:
• Синонимы: плеоморфная аденома окологлоточного пространства (ОГП)
• Хирурги часто называют опухоль окологлоточной вне зависимости оттого, происходит ли она из окологлоточного пространства, глубокой доли околоушной слюнной железы, слизистого пространства глотки или крыловидных мышц

б) Визуализация:
• Округлое образование с четкими краями, расположенное в пределах жировой клетчатки окологлоточного пространства:
о Не связано с глубокой долей околоушной слюнной железы
• При небольших размерах имеет округлую форму и четкие края
• Крупная опухоль может иметь отдельные доли
• Гиперинтенсивный сигнал на Т2 томограммах, аналогичный сигналу спинномозговой жидкости

(Слева )При КТ с КУ в аксиальной проекции визуализируется образование с четкими контурами, с небольшой тенденцией к дольчатости, расположенное в левом окологлоточном пространстве. Опухоль полностью окружена жировой клетчаткой, которая с медиальной стороны отделяет ее от глоточного слизистого пространства, с латеральной стороны от глубокой доли околоушной слюнной железы, сонного пространства сзади.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции определяется образование с четкими контурами, расположенное в глубоких отделах правой половины лица и полностью окруженное жировой клетчаткой окологлоточного пространства. Образование расположено отдельно от медиального края глубокой доли правой околоушной железы. (Слева) При МРТ Т1ВИ в коронарной проекции определяется образование с четкими контурами, которое окружено жировой клетчаткой окологлоточного пространства. Образование имеет незначительные размеры и не сдавливает окружающие ткани. Оно было обнаружено случайно при МРТ головного мозга.
(Справа) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции визуализируется однородное гиперинтенсивное образование с небольшой тенденцией к дольчатости. Гиперинтенсивный сигнал, аналогичный сигналу от спинномозговой жидкости, является характерным для доброкачественных смешанных опухолей. После введения контраста подтвердилось наличие солидной опухоли.

в) Дифференциальная диагностика:
• Доброкачественная смешанная опухоль глубокой доли околоушной слюнной железы
• Нейрогенные опухоли окологлоточного пространства
• Асимметрия крыловидного венозного сплетения
• Киста второй жаберной дуги

г) Патология:
• Доброкачественная опухоль, происходящая из атипичных останков малых слюнных желез
• Обычно однородная, но могут отмечаться участки некроза, кровоизлияния, кистозного перерождения
• В некоторых случаях возникают участи оссификации или кальцификации

д) Клинические особенности:
• Из-за глубокого расположения и медленного роста обычно протекает бессимптомно или с незначительной симптоматикой
• Опухоли небольшого размера обычно находят случайно
• Более крупные новообразования часто выявляют при осмотре зубов/полости рта

е) Диагностическая памятка:
• Первичные опухоли окологлоточного пространства встречаются редко
• МРТ: в Т2 сигнал аналогичен сигналу от спинномозговой жидкости, но равномерно накапливает контраст
• Чтобы отличить от смешанной опухоли глубокой доли околоушной слюнной железы, необходимо внимательно изучить жировую клетчатку

Доброкачественные опухоли глотки

Среди доброкачественных новообразований глотки выделяют аденому, липому, нейрофиброму, папиллому, тератому, ангиому, плазмоцитому и кисты. Доброкачественные опухоли могут размещаться в любом из отделов глотки, а также в заглоточном пространстве. Проявлением данной патологии может быть нарушение носового дыхания, затруднение глотания, першение в горле, изменение голоса. В большинстве случаев их визуализация не является затруднительной в процессе осмотра глотки. Диагноз устанавливается оториноларингологом или онкологом на основании фарингоскопии, риноскопии и морфологического анализа образца пораженной ткани. Терапевтическая тактика заключается в удалении опухоли, выбор метода удаления зависит от размера, особенностей строения и локализации новообразования, чаще всего применяется хирургическое иссечение, склерозирование, пересечение ножки, диатермокоагуляция и др.

Доброкачественные опухоли встречаются достаточно часто, согласно статистическим данным, у мужчин они развиваются в 7 раз чаще, чем у женщин. Данная патология может возникнуть в любом возрасте, но в основном они диагностируются у пациентов в возрасте от 25 до 40 лет. Как и все новообразования, опухоли глотки не имеют конкретной этиологии, известен лишь ряд факторов, повышающий риск их развития. К предрасполагающим факторам относится наследственная предрасположенность, вредные привычки (алкоголизм, курение), неблагоприятный экологический фон, регулярное вдыхание пыли, наличие хронических заболеваний носоглотки (фарингит, хронический тонзиллит, аденоидные вегетации, назофарингит), недостаточная гигиена полости рта, вредные условия труда.

Симптомы доброкачественных опухолей глотки

Клинические проявления всех видов доброкачественных опухолей глотки имеют ряд общих характеристик. Одним из свойств доброкачественных опухолей является длительное бессимптомное течение на протяжении нескольких лет. Около ¼ всех новообразований такого плана обнаруживаются случайно.

Очень часто пациенты с доброкачественными опухолями глотки жалуются на ощущение инородного тела в горле, в некоторых случаях отмечается небольшая болезненность при глотании слюны по утрам, першение в горле. Иногда доброкачественные новообразования глотки сопровождаются катаральными явлениями (гиперемией задней стенки глотки и небных дужек, небольшой отечностью в этих областях). Помимо этих клинических проявлений, имеют место специфические симптомы, развитие которых зависит от вида опухоли.

Папилломы

Одними из самых распространенных опухолей глотки, имеющие доброкачественный характер, являются папилломы. Патогенез папиллом подразумевает наличие в организме человека вируса папилломы, который также может быть причиной развития остроконечных кондилом, бородавок и папиллом других участков человеческого организма. Папилломы представлены узелками с сосочкообразными выростами. Папилломы располагаются на широкой или узкой ножке, их может быть множественное число, в некоторых случаях они сочетаются с папилломами гортани. По консистенции эти новообразования бывают твердыми и мягкими. Мягкие папилломы обычно рыхлые, им свойственно прорастание в близлежащие ткани, также они склонны к рецидивам и геморрагиям. Мягкие папилломы могут исчезать самостоятельно. Особенностью твердых папиллом является отсутствие геморрагий и рецидивов. Поражение папилломами обширных участков глотки свидетельствует о развитии папилломатоза.

Тератомы

При нарушениях внутриутробного развития могут появиться тератомы. Тератомы представляют собой округлые выросты на ножке, самым ярким примером тератом является волосатый полип глотки (поверхность полипа покрыта волосинками).

Кисты

Кистам глотки свойственно длительное отсутствие клинических проявлений, симптомы возникают при достижении ими больших размеров, иногда они могут вызвать асфиксию. При визуализации отмечается шаровидное новообразование с податливыми стенками. Некоторые из них могут иметь врожденный характер (дермоидные кисты).

Фибромы

Для фибром характерно наличие круглой формы новообразования и широкого основания. Цвет опухоли может быть розовым или красным. Фибромы имеют бугристую или гладкую поверхность, которая легко кровоточит при прикосновении. Эти новообразования состоят из соединительной ткани, имеют большое количество кровеносных сосудов и эластических волокон. Плотность таких опухолей может быть близка к плотности хряща, особенно у основания.

Не смотря на то, что фибромы являются доброкачественными опухолями, очень часто их течение имеет злокачественный характер. Эти опухоли могут интенсивно расти и прорастать в соседние ткани. При больших размерах опухоли у пациента отмечается затруднение глотания и затруднение носового дыхания. Прорастание новообразования в окружающие ткани может спровоцировать кровотечение. При инвазии опухоли в глазницу развивается экзофтальм и смещение глазного яблока, в носовую полость — нарушение обоняния, в слуховую трубу — тугоухость. У больных с разросшейся фибромой глотки может развиться деформация лица. Самым серьезным осложнением данной патологии является прорастание новообразования в головной мозг, оно чревато менингитом, поражением черепно-мозговых нервов, дисфункцией мозгового кровообращения и др.

Нейриномы и нейрофибромы

Нейриномы и нейрофибромы относятся к числу нейрогенных новообразований и встречаются достаточно редко. Как правило, они поражают боковую или заднюю стенку глотки. Такие опухоли имеют веретенообразную или овальную форму и представлены инкапсулированными узлами. Для нейрогенных опухолей свойственно наличие гладкой поверхности, они покрыты неизмененной слизистой оболочкой.

Аденомы глотки

Аденомы глотки также как и нейрогенные опухоли, встречаются редко. Они развиваются в виде узлов с широким основанием и сверху покрыты капсулой. Размер таких новообразований колеблется от 0,5 до 2 см, они могут быть серого, розового или коричневого цвета. При морфологическом исследовании опухоли отмечается наличие атипичных желез слизистой оболочки, а также гной, слизь и сгущенные клетки.

Ангиомы глотки

Ангиомы глотки бывают двух видов: гемангиомы (из кровеносных сосудов) и лимфангиомы (из лимфатических сосудов). Такие опухоли локализируются на мягком небе, миндалинах, задней и боковой поверхности глотки. Ангиомы склонны к стремительному росту и инвазиям в соседние ткани и органы. Гемангиомы имеют красный или синюшный цвет, могут кровоточить. Лимфангиомы бывают, как правило, желтого цвета, могут иметь несколько камер и заполнены лимфой.

Цилиндромы

Также существуют доброкачественные опухоли глотки, развивающиеся из эпителия слюнных желез, такой вид новообразований называется цилиндромой. Цилиндромы представлены узлами, иногда неправильной формы, имеют ограниченные края. В большинстве случаев такие опухоли имеют размер не более 3-хсм. Микроскопическое исследование показывает наличие в составе цилиндром пластинчатых долек и прослоек фиброзной ткани.

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Стоит уделить особое внимание пограничным опухолям. К таким новообразованиям глотки относится экстрамедуллярная плазмоцитома. Обычно ей свойственно доброкачественное течение, но встречались случаи ее малигнезации и метастазирования в региональные лимфоузлы. Экстрамедуллярная плазмоцитома формируется в виде единичных или множественных узлов на широком основании. Диаметр таких опухолей может превышать 3 см. При микроскопическом исследовании определяется полиморфно-клеточный инфильтрат, в котором преобладают плазмоциты.

Диагностика доброкачественных опухолей глотки

Диагностика доброкачественных опухолей глотки состоит из нескольких этапов и осуществляется оториноларингологом или онкологом. На первом этапе диагностики проводится сбор анамнеза пациента, особое внимание уделяется наличию предрасполагающих факторов (наследственность, вредные привычки, условия труда), а также специфическим жалобам. Затем выполняется осмотр пациента с применением фарингоскопии, риноскопии и ларингоскопии. Для уточнения диагноза и локализации новообразования рекомендовано выполнение рентгенологических исследований данной области, КТ или МРТ. При обнаружении новообразования приступают к следующему этапу диагностики — морфологическому анализу образца ткани опухоли, забор которого осуществляется с помощью биопсии. При разрастании опухоли в слуховую трубу больному показана тональная аудиометрия.

Немаловажным этапом постановки диагноза является дифференциальная диагностика. Ее выполняют с целью исключения других патологий глотки с похожей симптоматикой (полипы глотки, злокачественные новообразования, аденоидные вегетации).

Также может потребоваться консультация других специалистов (невролога, нейрохирурга).

Лечение доброкачественных опухолей глотки

Основным методом лечения доброкачественных новообразований глотки является хирургическое удаление. В процессе своего роста опухоли могут спровоцировать ряд осложнений (нарушение дыхания, глотания прорастание в слуховую трубу и полость носа и пр.), поэтому новообразования стоит удалять в плановом порядке, после их выявления. Операции осуществляются посредством доступа внутрь глотки, в большинстве случаев применяется местная анестезия. В случае кист, фибром и нейрогенных опухолей, производится разрез у их основания, через который вылущивается новообразование вместе с капсулой. При тератомах глотки изначально перевязывается основание опухоли, а затем она иссекается. Кандиломы удаляются конхотомом, раневая поверхность прижигается гальваноакустикой. При папилломатозе показано применение криодеструкции. В случае наличия сосудистых новообразований выполняется склерозирование или диатермокоагуляция. Обширное разрастание опухоли является показанием к выполнению оперативного вмешательства через боковую фаринготомию, данная операция требует применения общего наркоза. Учитывая доброкачественный характер новообразований, большинство случаев имеют благоприятный прогноз. Успешность лечения во многом зависит от своевременной диагностики новообразований, поэтому с целью их профилактики необходимо регулярно проходить профосмотры.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Доброкачественная смешанная опухоль окологлоточного пространства (ДСО-ОГП)

2. Синоним:
• Плеоморфная аденома окологлоточного пространства

3. Определения:
• Доброкачественная опухоль, происходящая из аномальных малых слюнных желез окологлоточного пространства
• Хирурги часто называют опухоль окологлоточной вне зависимости оттого, происходит ли она из окологлоточного пространства, глубокой доли околоушной слюнной железы, слизистого пространства глотки или крыловидных мышц

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Округлое образование с четкими краями, расположенное в жировой клетчатке ОГП:
- Не связано с глубокой долей околоушной слюнной железы
• Локализация:
о Жировая ткань ОГП глубоких тканей лица
• Размер:
о Вариабелен: от 1 до 8 см
о Крупную опухоль обычно невозможно отличить от опухоли глубокой доли околоушной слюнной железы
• Морфология:
о При небольших размерах имеет округлую форму и четкие края
о Крупная опухоль может иметь отдельные доли

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Легко обнаруживается при КТ и МРТ
о МРТ позволяет точнее оценить характеристики образования и дифференцировать его от окружающих структур
- Глубокой доли околоушной слюнной железы, внутренней сонной артерии
• Рекомендации по протоколу визуализации:
о МРТ Т1 наиболее оптимальна для визуализации глубокой доли околоушной слюнной железы

3. КТ при доброкачественной смешанной опухоли окологлоточного пространства:
• КТ с КУ:
о Однородное образование с четкими контурами, расположенное в пределах жировой клетчатки ОГП
о Иногда встречаются локальные участки оссификации или кальцификации

4. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли окологлоточного пространства:
• Т1 ВИ:
о Округлое образование с четкими контурами, расположенное в пределах жировой клетчатки ОГП
• T2 BИ FS:
о Гиперинтенсивный сигнал, аналогичный сигналу от спинномозговой жидкости
• Т1 ВИ FS c КУ:
о Неоднородное накопление контраста, особенно при крупных опухолях

(Слева) При МРТ Т1ВИ в коронарной проекции определяется образование с четкими контурами, которое окружено жировой клетчаткой окологлоточного пространства. Образование имеет незначительные размеры и не сдавливает окружающие ткани. Оно было обнаружено случайно при МРТ головного мозга.
(Справа) При МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции визуализируется однородное гиперинтенсивное образование с небольшой тенденцией к дольчатости. Гиперинтенсивный сигнал, аналогичный сигналу от спинномозговой жидкости, является характерным для доброкачественных смешанных опухолей. После введения контраста подтвердилось наличие солидной опухоли.

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной смешанной опухоли окологлоточного пространства:

1. Доброкачественная смешанная опухоль глубокой доли околоушной слюнной железы:
• Выглядит идентично, но при этом располагается в пределах глубокой доли

2. Асимметрия крыловидного венозного сплетения:
• Образования цилиндрической формы, расположенные в ОГП или медиальных отделах жевательного пространства, накапливающие контраст

3. Нейрогенная опухоль ОГП:
• Образование овальной формы с четкими контурами
• Промежуточная интенсивность сигнала в Т2, опухоли небольшого размера однородно накапливают контраст

4. Киста второй жаберной щели:
• Киста жаберной щели IV типа, расположенная внутри ОГП
• Кистозное образование, соприкасающееся с латеральной стенкой глотки

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль, происходящая из аномальных останков слюнных желез

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Однородное, но с часто встречающимися участками кровоизлияния, кистозного перерождения или некроза
• Иногда встречаются участки оссификации или кальцификации

3. Микроскопия:
• Как подразумевает ее название, является микроскопически неоднородной опухолью:
о Эпителиальные и миоэпителиальные клетки, элементы мезенхимы и стромы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Из-за глубокого расположения и медленного роста жалоб обычно не вызывают:
- Образования небольшого размера обычно находятся на снимках случайно
- Более крупные опухоли иногда обнаруживаются при осмотре зубов/полости рта
о Образования большого размера обычно имеют лишь минимальные клинические проявления:
Безболезненная припухлость в полости рта или дисфагия

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые; чаще всего на пятом десятке жизни
• Пол:
о Несколько чаще встречается у женщин

3. Течение и прогноз:
• Медленный рост, даже крупные опухоли могут не вызывать каких-либо симптомов
• В редких случаях малигнизируется в злокачественную смешанную опухоль (карцинома в плеоморфной аденоме)

4. Лечение:
• Хирургическое удаление для постановки окончательного морфологического диагноза, либо для удаления крупных опухолей, сопровождающихся жалобами
• Диссеминация клеток опухоли во время операции может привести к рецидиву

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Первичные опухоли ОГП встречаются редко:
о Должны быть полностью окружены жировой клетчаткой ОГП
• Чтобы отличить доброкачественную смешанную опухоль окологлоточного пространства от доброкачественной смешанной опухоли глубокой доли околоушной слюнной железы, необходимо изучить жировую клетчатку у заднебокового края окологлоточно го пространства

1. Аббревиатура:
• Доброкачественная смешанная опухоль (ДСО)

2. Синоним:
• Плеоморфная аденома

3. Определения:
• Доброкачественная гистологически неоднородная опухоль околоушной железы
• Эпителиальный, миоэпителиальный и стромальный компоненты

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мелкая ДСО (о Крупная доброкачественная смешанная опухоль (>2 см): дольчатое образование, неравномерно накапливающее контраст
• Локализация:
о Околоушное пространство, обычно поверхностная доля железы
• Размер:
о Вариабелен; при поздней диагностике или расположении в глубокой доле может достигать 10 см и более
• Морфология:
о Округлое или овальное
о Опухоль, происходящая из глубокой доли железы и распространяющаяся в шилонижнечелюстной тоннель, обычно имеет грушевидную форму

(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Визуализируется крупная дольчатая опухоль В глубокой доли околоушной железы, которая равномерно накапливает контрастное вещество. Шиловидные отросток вдавливается в задний край опухоли, что говорит о том, что новообразование располагается в околоушном пространстве. Наиболее вероятен диагноз доброкачественной смешанной опухоли.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ. В глубокой доле околоушной железы определяется новообразование, неоднородно накапливающее контраст. Доброкачественные смешанные опухоли могут накапливать контраст по-разному: слабо, умеренно и интенсивно.

2. КТ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• КТ с КУ:
о Мелкая ДСО:
- Новообразование овальной формой с четкими контурами, равномерно накапливающее контрастное вещество
о Крупная ДСО:
- Новообразование дольчатого строения, которое неравномерно накапливает контраст; участки пониженной плотности представляют собой очаги некроза и старых кровоизлияний
- Возможно наличие дистрофических кальцификатов:
В других опухолях околоушных желез кальцификаты обнаруживают редко
о ДСО глубокой доли:
- Новообразование грушевидной формы, смещает жировую клетчатку окологлоточного пространства в медиальную сторону; интенсивность накопления контраста вариабельна
- Расширение шилонижнечелюстной вырезки

3. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• Т1ВИ:
о Мелкая доброкачественная смешанная опухоль: гипоинтенсивное новообразование с четкими контурами, расположенное в толще околоушные железы
о Крупная доброкачественная смешанная опухоль: дольчатое новообразование околоушной железы с сигналом различной интенсивности:
- При наличии кровоизлияний сигнал становится гиперинтенсивным
• Т2ВИ:
о Мелкая ДСО: новообразование околоушной железы с четкими контурами и однородным гиперинтенсивным сигналом
о Крупная ДСО: дольчатое новообразование околоушной железы с неоднородным сигналом высокой интенсивности
о Возможно наличие капсулы с гипоинтенсивным сигналом
о Специфичным для ДСО является сигнал очень высокой интенсивности на Т2ВИ
• STIR:
о Опухоль визуализируется лучше, чем на обычных Т2ВИ
• DWI:
о Как правило, измеряемый коэффициент диффузии выше, чем у других образований и злокачественных опухолей:
- DWI не является достаточно специфичным, поэтому тонкоигольная биопсия необходима в любом случае
• Т1 ВИ с контрастированием:
о Различная интенсивность накопления контраста, от незначительной до средней
о При построении динамической контрастной кривой сначала отмечается быстрое накопление контраста, а затем выход на плато (задержка контраста):
- Специфичность недостаточна, необходимо выполнение тонкоигольной биопсии

4. УЗИ:
• Черно-белое УЗИ:
о Гомогенное гипоэхогенное образование с четкими контурами и феноменом заднего акустического усиления:
- Сигнал от крупных опухолей неоднородный гипоэхогенный:
Из-за очагов некроза и кровоизлияния
о Возможна визуализация только поверхностных образований
• Цветовая допплерография:
о Расширение периферических сосудов, преимущественно вен: иногда отдельных сосудов

5. Сцинтиграфия:
• «Холодное» на ПЭТ /КТ и при исследовании с пертехнетатом технеция-99:
о Помогает дифференцировать от опухоли Вартина («горячая»), но не от злокачественных опухолей («холодные»)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о И КТ, и МРТ способны ответить на большую часть имеющихся вопросов
о МРТ информативнее, если имеются специфические признаки плеоморфной аденомы (гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ, высокий измеряемый коэффициент диффузии:
- Возможно избежать шейной лимфодиссекции без выполнения тонкоигольной биопсии; в таком случае эксцизионная биопсия будет основным методом лечения
- В будущем стандартом диагностики станут новейшие MPT-последовательности (количественное вычисление измеряемого коэффициента диффузии, динамическое контрастирование)
о Альтернативный подход: УЗИ и тонкоигольная биопсия
- Если по УЗИ имеются данные за доброкачественное образование поверхностной доли железы, а при биопсии получены клетки плеоморфной аденомы, дополнительной визуализации не требуется
• Определить плоскость прохождения лицевого нерва:
о Проходит от шилососцевидного отверстия кпереди и книзу, к латеральному краю занижнечелюстной вены, а затем идет вперед вдоль жевательной мышцы
о Плоскость прохождения лицевого нерва представляет собой приблизительную границу между поверхностной и глубокой долями околоушной железы
о Риск малигнизации:
- Быстрое увеличение железы говорит о возникновении карциномы в плеоморфной аденоме

(Слева) MPT Т2ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Ранее пациенту выполнялось удаление доброкачественной смешанной опухоли правой околоушной железы. Нa изображениях визуализируется типичная картина рецидива опухоли - множественные гиперинтенсивные новообразования, напоминающие «гроздья винограда».
(Справа) УЗИ в продольной плоскости у пациента, ранее оперированного по поводу доброкачественной смешанной опухоли. В месте операции определяется скопление солидных гипоэхогенных узлов. Множественные доброкачественные смешанные опухоли сами по себе возникают редко (

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:

1. Опухоль Вартина:
• Клиническая картина: мужчина-курильщик средних лет
• Лучевая диагностика: образование околоушной железы неоднородное по структуре, но с четкими контурами
о Дольчатое (20%)
о Опухоль Вартина не кальцифицируется, в доброкачественной смешанной опухоли возможно отложение кальцификатов

2. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Системные поражение лимфоузлов:
о Околоушные лимфоузлы могут вовлекаться в процесс при системном поражении лимфоузлов
• Поражение регионарных лимфоузлов:
о Клиническая картина: первичный рак кожи предушной области
о Лучевая диагностика: один или несколько измененных лимфоузлов

3. Первичный рак околоушной железы:
• Аденокистозный рак
• Мукоэпидермоидный рак:
о Характерно для любой злокачественной опухоли: постепенное прогрессирование пареза лицевого нерва
о Характерные лучевые признаки любой злокачественной опухоли: неоднородное по структуре новообразование с нечеткими контурами и инфильтративным ростом:
- У опухолей с низкой степенью злокачественности края могут быть четкими; для аденокистозного рака характерно периневральное распространение; для мукоэпидермоидного рака характерно поражение близлежащего лимфоузла

4. Неходжкинская лимфома околоушных лимфоузлов:
- Клиническая картина: возможно наличие развернутой картины хронического системного процесса при неходжкинской лимфоме
- Лучевая диагностика: наличие единичных или множественных солидных образований в одной или обеих слюнных железах

(Слева) Макропрепарат. Доброкачественная смешанная опухоль овальной формы с четкими контурами. Нa разрезе поверхностность опухоли имеет цвет от темно-розового до белого, видна тонкая фиброзная капсула. Во время операции повреждать капсулу нельзя, поскольку это может привести к рецидиву опухоли с появлением ее множественных очагов.
(Справа) Макропрепарат. Доброкачественная смешанная опухоль, фиксированная в формалине. Четко определяется фиброзная капсула опухоли, которая окружена нормальной железистой тканью. По этой фотографии становится ясно, почему на снимках образование имеет такие четкие контуры.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; может происходить от остатков малых слюнных желез
о Доброкачественная опухоль, возникающая в дистальной части протоковой системы околоушной железы, в том числе из ацинусов и вставочных протоков

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дольчатое образование неоднородной структуры, окруженное фиброзной капсулой
• Темные дольки низкой плотности соответствуют эпителиальному компоненту опухоли, фрагменты которого расположены между плотными, твердыми хондромиксоидными участками белесоватого цвета

3. Микроскопия:
• Для диагностики необходимо обнаружение клеток эпителиального, миоэпителиального и стромального происхождения
• Возможно наличие участков некроза, кровоизлияний, гиалинизации и кальцификации

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наличие безболезненного образования в щечной области
о Некоторые симптомы и признаки зависят от локализации:
- Поверхностная или добавочная доли: образование в щечной области
- Хвост околоушной железы: новообразование у угла нижней челюсти
- Глубокая доля: увеличивающееся новообразование, смещающее небную миндалину медиально
о Паралич лицевого нерва встречается редко, говорит в пользу злокачественного процесса

2. Демография:
• Возраст: чаще всего старше 40 лет:
о Диапазон: 30-60 лет
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная опухоль пространства околоушной железы (80%)
о В 80% случаев доброкачественная смешанная опухоль возникает в околоушной железе:
- 8% - в поднижнечелюстной железе; 6,5% - малые слюнные железы глотки
о В 80-90% случаев возникают в поверхностной доле о Множественная доброкачественная смешанная опухоль встречается редко (<1%):
- Не характерно для первичных случаев
- Встречается при рецидивах доброкачественной смешанной опухоли

3. Течение и прогноз:
• Медленно растущая, безболезненная доброкачественная опухоль
• Рецидив обычно возникает при неполном удалении, либо из-за обсеменения операционного поля опухолевыми клетками:
о При рецидиве опухоль обычно многодольчатая
• При отсутствии лечения малигнизируется в 15% случаев:
о Известна под названием карциномы в плеоморфной аденоме

4. Лечение:
• Полное хирургическое удаление инкапсулированой опухоли с захватом здоровых тканей слюнной железы (для предотвращения рассеивания тканей опухоли)
• В случае рецидива лечение достаточно проблематичное:
о Эффективность лучевой терапии до конца неясна

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Крупная бессимптомная опухоль, происходящая из глубокой доли околоушной железы, практически всегда представляет собой доброкачественную смешанную опухоль

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо найти плоскость прохождения лицевого нерва и определить, не расположена ли часть опухоли в глубокой доле железы, поскольку клинически это сделать сложно
• Признаки злокачественного процесса: инфильтративный рост, дольчатое строение, гипоинтенсивный сигнал на Т2ВИ
• Следует уметь отличить опухоль глубокой доли околоушной железы от опухоли окологлоточного пространства:
о Наличие слоя жировой клетчатки между тканью железы и опухолью

ж) Список использованной литературы:
1. Dong Y et al: Diagnostic value of CT perfusion imaging for parotid neoplasms. Dentomaxillofac Radiol. 43(1):20130237, 2014
2. Brennan PA et al: Is ultrasound alone sufficient for imaging superficial lobe benign parotid tumours before surgery? BrJ Oral Maxillofac Surg. 50(4):333-7, 2012
3. Christe Aet al: MR imaging of parotid tumors: typical lesion characteristics in MR imaging improve discrimination between benign and malignant disease. AJNR Am J Neuroradiol. 32(7):1202-7, 2011
4. Dumitriu D et al: Ultrasonographic and sonoelastographic features of pleomorphic adenomas of the salivary glands. Med Ultrason. 12(3):175-83, 2010
5. Habermann CR et al: Diffusion-weighted echo-planar MR imaging of primary parotid gland tumors: is a prediction of different histologic subtypes possible? AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):591 -6, 2009
6. Yabuuchi H et al: Parotid gland tumors: can addition of diffusion-weighted MR imaging to dynamic contrast-enhanced MR imaging improve diagnostic accuracy in characterization? Radiology. 249(3):909-16, 2008
7. Ikeda К et al: The usefulness of MR in establishing the diagnosis of parotid pleomorphic adenoma. AJNR Am J Neuroradiol. 17(3):555-9,1996
8. Joe VQ et al: Tumors of the parotid gland: MR imaging characteristics of various histologic types. AJR Am J Roentgenol. 163(2):433-8, 1994

Введение в лучевую диагностику окологлоточного пространства: лучевая анатомия, методы исследования

Окологлоточное пространство (ОГП) находится в центре латеральной части надподъязычной области шеи (НПШ). Это пространство заполнено жировой клетчаткой, его окружают четыре других ключевых пространства НПШ. Если образование, расположенное в НПШ, достигает таких размеров, что определить его область происхождения затруднительно, важно понять, в каком пространстве располагается наибольшая часть образования, и в какую сторону оно смещает окологлоточное пространство. После определения места происхождения необходимо обратиться к списку заболеваний для дифференциального диагноза, составленного именно для этого пространства, что позволяет оптимизировать диагностический поиск.

а) Лучевая анатомия. ОГП представляет собой заполненное жировой клетчаткой пространство в центре латеральной части НПШ, вокруг которого расположены другие важные пространства шеи: слизистое пространство глотки (СПГ), жевательное пространство (ЖП), пространство околоушной железы (ПОЖ), сонное пространство (СП) и латеральное заглоточное пространство (ЗГП). Количество структур, расположенных в самом окологлоточном пространстве, относительно невелико, поэтому отсюда берут свое начало лишь немногие патологические процессы. Опухолевый или инфекционный процесс обычно распространяется в ОГП из одного из соседних пространств (СПГ, ЖП, ПОЖ, СП).

Важность ОГП, заполненного жировой клетчаткой, заключается в том, что оно четко визуализируется при КТ и МРТ. Даже при наличии обширного патологического процесса в НПШ, обнаружить окологлоточное пространство удается практически всегда. Направление, в котором объемное образование смещает окологлоточное пространство, является ключевым фактором, позволяющим судить о месте происхождения данного образования. Направление смещения окологлоточного пространства позволяет судить о месте происхождения первичного очага.

• Объемное образование слизистого пространства глотки смещает окологлоточное пространство в латеральную сторону

• Объемное образование пространства околоушной железы смещает окологлоточное пространство назад

• Объемное образование жевательного пространства смещает окологлоточное пространство в медиальную сторону

• Объемное образование сонного пространства смещает окологлоточное пространство вперед

• Объемное образование (лимфоузлы) латеральных отделов заглоточного пространства смещает окологлоточное пространство в переднелатеральном направлении

Схема аксиального среза на уровне носоглотки. Показано окологлоточное пространство в норме заполненное только жировой клетчаткой, в также сложные фасциальные границы. Объемное образование может распространяться в окологлоточное пространство из соседних пространств (слизистого пространства глотки, жевательного пространства, пространства околоушной железы, сонного пространства). Чтобы определить происхождение образования из одного из этих пространств, необходимо понять в какую сторону оно смещает окологлоточное пространство. Схема коронарного среза. Показано взаимоотношение надподъязычных пространств шеи с основанием черепа сверху и поднижнечелюстным пространством снизу. В области основания черепа окологлоточное пространство не соприкасается ни с одним ключевым анатомическим образованием. Снизу оно сообщается с поднижнечелюстным пространством вдоль заднего края челюстно-подъязычной мышцы. Поэтому инфекционный или опухолевый процесс, который проник в окологлоточное пространство, клинически может проявляться как припухлость в области угла нижней челюсти.

Окологлоточное пространство расположено от основания черепа сверху до верхнего рога подъязычной кости снизу. Являясь заполненным жировой тканью парным каналом, разделяющим пространства шеи друг от друга, ОГП выступает проводником, по которому опухолевый или инфекционный процесс может распространиться от основания черепа до подъязычной кости.

Следует упомянуть несколько важных анатомических взаимоотношений ОГП с близлежащими структурами. Поскольку нижний отдел ОГП лишен фасции, которая отделяла бы его от поднижнечелюстного пространства (ПНП), эти два пространства напрямую сообщаются друг с другом. Сверху ОГП прилежит к основанию черепа на плоском треугольном участке на нижней поверхности пирамиды височной кости. Отверстий, ведущих в полость черепа, здесь нет. В аксиальной плоскости СПГ располагается медиальнее ОГП, жевательное пространство-спереди, пространство околоушной железы - с латеральной стороны, сонное пространство-сзади, латеральноеЗПС и медиальнее.

В самом ОГП практически не имеется каких-либо анатомических образований. Здесь отсутствует слизистая оболочка, мышечная и костная ткань, крупные слюнные железы. Основным содержимым ОГП является жировая клетчатка. Иногда здесь можно обнаружить малые слюнные железы, но они являются эктопированными и встречаются редко. И хотя большая часть крыловидного венозного сплетения располагается в глубокой части жевательного пространства, частично сплетение может распространяться в ОГП.

Фасциальное окружение ОГП является достаточно сложным. Объединяясь, различные листки глубокой шейной фасции совместно окутывают его. С медиальной стороны ОГП окутывает средний листок глубокой фасции шеи, который здесь делает изгиб вокруг латерального края слизистого пространства глотки. С латеральной стороны ОГП окружает медиальный край поверхностного листка глубокой шейной фасции, который проходит вдоль внутреннего края жевательного пространства и пространства околоушной железы. Сзади ОГП покрывает глубокий листок глубокой шейной фасции, который идет вдоль переднелатерального края заглоточного пространства и передней части сонного влагалища (которое образовано всеми тремя листками глубокой шейной фасции).

б) Клинические аспекты. Поскольку снизу ОГП сообщается с поднижнечелюстным пространством, инфекционный или опухолевый процесс, проникший в ОГП из верхних отделов поднижнечелюстного пространства, клинически будет выглядеть как припухлость в области угла нижней челюсти.

в) Подходы к лучевой диагностике заболеваний окологлоточного пространства. При обнаружении при КТ или МРТ образования ОГП, сначала ответьте на вопрос: «Действительно ли это образование происходит отсюда?». Это крайне важно, поскольку лишь в очень редких случаях патологический процесс первично возникает в ОГП. На самом деле, в большинстве случаев образование возникает в одном из соседних пространств, а уже затем распространяется в ОГП. Чтобы сделать вывод о том, что образование ограничено этой областью, оно должно быть полностью окружено жировой клетчаткой. В большинстве случаев, в которых складывается впечатление о том, что патологический процесс ограничен ОГП, при более пристальном изучении снимков все-таки удается выявить его связь с одним из расположенных рядом пространств.

К образованиям, первично возникающим в ОГП, относятся киста второй жаберной дуги, доброкачественная смешанная опухоль и липома. Все они встречаются редко. Гораздо чаще патологический процесс распространяется в ОГП вторично, например, при плоскоклеточном раке носоглотки или небных миндалин, при трансформации интра-тонзиллярного абсцесса в паратонзиллярный. Иногда крупная доброкачественная смешанная опухоль глубокой доли околоушной железы может опускаться в ОГП, и у врача складывается мнение, что в нем расположен первичный источник патологического процесса. В большинстве случаев при внимательном изучении снимков удается выявить связь с глубокой долей.

г) Дифференциальный диагноз патологии окологлоточного пространства:

• Врожденные: киста второй жаберной дуги, лимфатическая мальформация, венозная мальформация

• Воспалительные: крупная погружная ранула, распространяющаяся из поднижнечелюстного пространства

• Инфекционные: распространение из слизистого пространства глотки, жевательного пространства, пространства околоушной железы или заглоточного пространства; чаще всего в ОГП воспалительный процесс распространяется из области небной миндалины (СПГ) при паратонзиллярном абсцессе

• Доброкачественные опухоли: липома, доброкачественная смешанная опухоль (из малых слюнных желез ОГП)

• Злокачественные опухоли: распространяются в ОГП из СПГ, жевательного пространства, пространства околоушной железы или заглоточного пространства; чаще всего плоскоклеточный рак носоглотки или ротоглотки (слизистое пространство глотки)

д) Список использованной литературы:
1. Mendelsohn АН et al: Parapharyngeal space pleomorphic adenoma: a 30-year review. Laryngoscope. 119(11):2170-4, 2009
2. Piccin Oetal: Branchial cyst of the parapharyngeal space: report of a case and surgical approach considerations. Oral Maxillofac Surg. 12(4):215-7, 2008
3. Stambuk HEet al: Imaging of the parapharyngeal space. Otolaryngol Clin North Am. 41 (1 ):77-101, vi, 2008
4. Monobe H et al: Peritonsillar abscess with parapharyngeal and retropharyngeal involvement: incidence and intraoral approach. Acta Otolaryngol Suppl. (559):91-4, 2007

Читайте также: