Принципы ринопластики при кривом носе и носе с горбинкой

Обновлено: 22.04.2024

Техника и этапы повторной ринопластики

а) Консервативное лечение при необходимости повторной ринопластики. Консервативное лечение малоэффективно в случаях, когда проблема является в первую очередь структурной (нарушение опорной функции, смещение и пр.). Тем не менее, консервативная терапия играет определенную роль в уменьшении отека и реактивности слизистой оболочки полости носа.

С этой целью можно использовать различные сочетания топических и системных кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Улучшить внешний вид носа можно путем инъекций кортикостероидов в зоны выраженного рубцевания (обычно в области над кончиком носа); чаще всего с этой целью применяется инъекционный триамцинолон, частота инъекций не должна превышать одного раза в три недели.

Аллопластические имплантаты, установленные во время первичной операции, могут воспаляться. И хотя назначение внутривенных или пероральных антибиотиков вряд ли полностью элиминирует очаг инфекции, антибактериальная терапия может снизить микробную нагрузку, поэтому она используется в качестве подготовки для повторного вмешательства.

Верхние латеральные хрящи соединяются с внутренней поверхностью носовых костей.
С медиальной стороны они крепятся к перегородке носа, а снизу имеют фиброзное соединение с нижними латеральными хрящами.
Нижние латеральные хрящи имеют изгиб в цефалическом направлении, поэтому они не идут вдоль всего края ноздри.
Плотная ткань носовой дольки представлена сесамовидными хрящами и фиброзно-жировой тканью. Кожа носа наиболее тонка в области риниона.
НЛХ — нижний латеральный хрящ.
Ширина носовых костей невелика. Значительная часть боковых стенок носа представлена восходящим отростком верхней челюсти.
На дне полости носа расположен максиллярный гребень, на котором находится четырехугольный хрящ перегородки носа.
Сверху носовые кости соединяются с носовыми отростками лобных костей.

б) Хирургическое лечение при необходимости повторной ринопластики. Вторичная ринопластика показана для коррекции большинства нарушений, как эстетических, так и функциональных, которые возникли (или не были исправлены) в результате предшествующей ринопластики. С точки зрения хирурга, в большинстве случаев вторичная ринопластика является более трудоемкой и сложной операцией, потому что нормальное анатомическое строение носа было нарушено в ходе предыдущего вмешательства, здоровые мягкие ткани были замещены в процессе послеоперационного фиброза, а количество донорского хряща, который можно получить из перегородки носа, обычно недостаточно.

Использование в ходе вторичной ринопластики таких аллопластических материалов как тефлон, силикон или пористый высокоплотный полиэтилен, является допустимым методом коррекции.

Тем не менее, их использование до сих пор вызывает споры, поэтому данный вопрос стоит отдельно обсудить с пациентом до проведения операции. При проведении вторичных и третичных ринопластик, когда у пациента имеется лишь минимальный косметический дефект без функциональных нарушений, многие хирурги предпочитают придерживаться «щадящего» подхода, когда дефект только маскируется различными покрывающими трансплантатами (onlay graft). Проведение полноценной реконструктивной ринопластики потребовало бы в таком случае гораздо больше времени, а предсказать ее результат было бы гораздо сложнее.

Во время предоперационного консультирования крайне важно решить, показано ли данному пациенту повторное вмешательство. Некоторые пациенты, перенесшие ринопластику, становятся настолько одержимы видом своего носа, что в попытке достичь идеала и воплотить свои нереалистичные ожидания они требуют проведения одной повторной операции за другой. В обязанности хирурга входит обсуждение всех ограничений, которые несет в себе ринопластика. Также требуется крайняя осторожность при отказе пациентам с нереалистичными ожиданиями, психиатрическими заболеваниями, дисморфофобией.

(а, б) Пациентка с травмой носа и первичной ринопластикой в анамнезе.
При осмотре определяется седловидная деформация, «открытая крыша», расширенные носовые кости неправильной формы, опущение кончика носа,
ущемленные нижние латеральные хрящи со стенозом наружного носового клапана.
(в, г) Год спустя после вторичной ринопластики с использованием в качестве трансплантата спинки носа реберного хряща, установки реечных трансплантатов, подпорки колумеллы и боковых остеотомий.

Недостаточная коррекция горба спинки носа требует повторного его удаления при помощи рашпиля или остеотома (в костной части) или скальпеля (в хрящевой).

Наиболее частыми ошибками, которые приводят к сохранению бокового смещения носа, являются неверно выполненные остеотомии (либо неполные, либо асимметричные), нескорректированные искривления в костной или хрящевой части перегородки носа (из-за чего невозможно расположить кости носа вдоль средней линии). Деформация по типу «открытой крыши» возникает из-за того, что хирург не выполнил остеотомии после удаления горба спинки носа. Для коррекции этой деформации в большинстве случаев требуются латеральные остеотомии.

Коррекция седловидной деформации в большинстве случаев проводится с помощью покрывающих трансплантатов спинки носа. Возможно применение аутотрансплантатов, гомотрансплантатов и аллотрансплантатов. Оптимально использование аутотрансплантатов, взятых из четырехугольного хряща, хряща ушной раковины, реберного хряща, костей свода черепа. Тем не менее, с их применением связано несколько проблем: развитие осложнений со стороны донорской области, резорбция, скручивание (для большинства хрящевых трансплантатов, особенно реберных).

(а, б) Пациент с жалобами на сохраняющуюся боковую деформацию спинки носа,
«низкий» профиль носа, опущение кончика носа после первичной ринопластики.
(в, г) Через четырнадцать месяцев после вторичной ринопластики с применением реберного хряща,
подпорки колумеллы, латеральных и медиальных остеотомий, коррекции коника носа.

Асимметрия хрящевой части спинки носа чаще всего связана с нескорректированной девиацией дорсальной части хряща перегородки носа, асимметрией или слабостью верхних латеральных хрящей, асимметричной установкой покрывающих трансплантатов во время первичного вмешательства. Искривления дорсального отдела перегородки носа устранить особенно сложно, потому что простая резекция искривленного участка гарантированно приведет к нарушению опорной функции с развитием седловидной деформации. Описано несколько методик исправления искривлений в дорсальной части перегородки.

Возможно использование расширяющих трансплантатов, которые обхватывают и выпрямляют искривленный хрящ (с нанесением на хрящ насечек или без); полное удаление хрящевой части перегородки с последующей экстракорпоральной реконструкцией при помощи полидиоксаноновой сетки, которая прикрепляется к верхним латеральным хрящам; либо замещение хряща перегородки носа L-образным трансплантатом из реберного хряща. В некоторых случаях простое отделение четырехугольного хряща от хряща перегородки снимает силу натяжения и тем самым выпрямляет хрящ перегородки. Асимметрия верхних латеральных хрящей корректируется либо покрывающими трансплантатами, либо размещением расширяющего трансплантата с одной стороны; в некоторых случаях, слишком большой верхний латеральный хрящ можно щадяще резецировать, не повреждая место его крепления.

Асимметричный или смещенный покрывающий трансплантат спинки носа можно вернуть на место, либо удалить полностью.

(a-в) Прогрессирующая седловидная деформация носа, опущение кончика носа, западение крыльев со стенозом внутреннего носового клапана.
Пациент после первичной ринопластики. (г-е) Через шесть месяцев после вторичной ринопластики с использованием реберного хряща в качестве трансплантата спинки носа,
подпорки под колумеллу, двусторонних крыльных реечных трансплантатов.

Деформация по типу «клюва попугая», или появление избытка тканей в области над кончиком носа, развивается вследствие выраженного послеоперационного фиброза, недостаточной коррекции хрящевого горба, избыточной коррекции костного горба, либо прогрессирующего опущения кончика носа. Поэтому коррекция данной деформации должна проводиться в зависимости от вызвавшей ее причины. Можно аккуратно иссечь подкожную рубцовую и фиброзную ткань; использовать трансплантаты для кончика носа, на которые затем более равномерно разместится кожа; дополнительно иссечь хрящевую часть спинки носа; увеличить высоту костной части спинки носа; скорректировать опущение кончика.

Деформации кончика носа чаще всего возникают из-за ослабления нижних латеральных хрящей. Причиной этого может быть их избыточная резекция, нарушение целостности, асимметричное наложение швов, выраженные процессы рубцевания, либо сочетание этих причин. В результате возможно появление расщепленного кончика, бугра кончика, коллапса крыльев носа, избытка или недостатка проекции колумеллы, избыточной ротации кончика носа кверху с визуальным укорочением носа, уменьшение проекции кончика и его опущение.

Расщепление кончика носа, или расхождение куполов нижних латеральных хрящей, чаще всего возникает при невозможности надежно соединить купола в единый элемент, из-за чего в результате процесса рубцевания купола расходятся друг от друга. Для коррекции расщепленного кончика носа нужно повторно сшить купола друг с другом нерассасывающимися нитями (Ethilon, Ethicon, Somerville, NJ; либо полипропилен). Описано несколько методик устранения бугра кончика носа, в том числе его непосредственная резекция с последующим сшиванием фрагментов нижнего латерального хряща.

Также можно замаскировать бугор при помощи покрывающих трансплантатов или трансплантатов кончика носа. Коллапс крыла носа чаще всего развивается вследствие избыточного ослабления латеральной ножки из-за ее избыточной резекции (чрезмерная цефалическая резекция) или из-за нарушения ее целостности (пересечения). Иногда ослабленный нижний латеральный хрящ спадается из-за образования рубцовой ткани в месте выполнения краевого разреза. Коллапс крыла носа ведет к стенозу наружного носового клапана, при котором на вдохе происходит западение крыльев носа.

Последствием будет невозможность нормального носового дыхания. Восстановить опорную функцию нижних латеральных хрящей можно либо использованием крыльных опорных трансплантатов (alar strut graft, устанавливаются между ножкой и слизистой преддверия носа), либо крыльных реечных трансплантатов (покрывающие трансплантаты, которые укладываются сверху на латеральную ножку). В большинстве случаев в результате удается улучшить опору нижних латеральных хрящей и устранить стеноз наружного носового клапана.

(а, б) Выраженная седловидная деформация в костном и хрящевом отделах после травмы носа и первичной ринопластики.
(в, г) Через восемнадцать месяцев после вторичной ринопластики. Применен покрывающий трансплантат спинки носа, изготовленный из измельченного реберного хряща,
обернутого AlloDerm (Life Cell Corporation, Branchburg, NJ).

Недостаточная проекция колумеллы исправляется путем создания дополнительного объема тканей в области каудальнее медиальных ножек, для этого используется либо распорка под колумеллу, либо кончиковый трансплантат. Премаксиллярный трансплантат, который изготавливается из измельченного хряща, размещается в карман, сформированный у основания колумеллы и кпереди от передней носовой ости. С его помощью также можно увеличить проекцию кончика носа и создать иллюзию ротации кончика носа.

Избыточная ротация и укорочение кончика носа являются стигмами неудачно выполненной операции (или даже нескольких ринопластик). Чаще всего они возникают из-за слишком агрессивной резекции каудального края перегородки носа, избыточной цефалической резекции нижних латеральных хрящей, избыточного смещения куполов в латеральном направлении, из-за чего под действием сил сокращения тканей кончик затем смещается кверху. Для исправления слишком короткого носа требуется деротация кончика, увеличение надкончиковой области, создание иллюзии удлинения путем установки подпорки колумеллы или кончикового трансплантата, либо сочетанием описанных выше методик.

Удлиненные расширяющие трансплантаты, которые устанавливаются от места костно-хрящевого соединения и выходят за каудальный край перегородки носа, подшиваются к распорке колумеллы для того, чтобы создать новую L-образную опору всему кончику носа. Установка кончикового трансплантата позволяет визуально удлинить нос, создав иллюзию деротации. Кончиковый трансплантат также позволяет сгладить неровности контура.

Кончик носа с недостаточной ротацией (опущение кончика носа) развивается вследствие ослабления опорных структур, если хирургу не удалось восстановить их при проведении первичной ринопластики. К опущению кончика носа предрасполагают толстая и тяжелая кожа кончика носа и слабость нижних латеральных хрящей. Скорректировать опущение кончика можно либо использованием мощной подпорки колумеллы, либо подшиванием нижних латеральных хрящей к перегородке носа (аналогично шпунтовой технике).

(а) Пациентка с расщелиной верхней губы, которой до этого было выполнено две ринопластики. Избыточно ротированный кончик, «короткий» нос.
(б) Через шесть месяцев после вторичной ринопластики. Установлены удлиненные расширяющие трансплантаты с обеих сторон, подпорка колумеллы, проведена коррекция кончика.

в) Прогноз вторичной ринопластики. Как и при первичной ринопластике в среднем необходимость повторного вмешательства после вторичной ринопластики составляет около 15%. Ключевым фактором, влияющим на успешность операции, является тщательный отбор пациентов. Оперировать нужно только больных с реалистичными ожиданиями в отношении результата операции, а также с деформациями, которые можно скорректировать. Согласно общепризнанному мнению, не следует спешить с проведением второй операции. После первичной ринопластики должен пройти как минимум год.

Особенно важен данный принцип в случаях, когда требуется коррекция кончика носа. За этот промежуток времени большинство послеоперационных изменений успевает «созреть», а некоторые пациенты успевают привыкнуть к своему новому носу. Последний фактор позволяет существенно снизить число пациентов, обращающихся за повторным вмешательством.

г) Ключевые моменты:
• Повторная ринопластика требуется у 10-15% пациентов после первичного вмешательства. Высокий риск неудовлетворительного результата связан со сложностью анатомии носа, владением хирургической техникой, невозможностью контролировать процесс заживления, происходящий в тканях с самым различным строением (кость, кожа, хрящ, слизистая).
• Во время первичной ринопластики нормальная анатомия носа претерпевает существенные изменения. Из-за этого вторичная ринопластика считается более сложной операцией, а результат ее предсказать труднее.
• Предлагать повторное вмешательство нужно лишь пациентам с реалистичными ожиданиями и корректируемыми деформациями.
• Для достижения максимально благоприятного результата требуется тщательная оценка имеющейся деформации, составление точного хирургического плана операции, в ходе которой достаточно часто возникает необходимость использования ушного или реберного хряща, костей свода черепа.
• Все крупные повторные вмешательства должны проводиться как минимум через год с момента предыдущей операции. За это время рубцовая ткань успевает созреть, а нос приобретает свою окончательную форму.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Принципы ринопластики при кривом носе и носе с горбинкой

Методы ринопластики искривления спинки и крыльев носа

а) Методика ринопластики спинки носа. После обнажения кончика носа и придания ему нужной формы, возможно проведение манипуляций на спинке носа. Мягкие ткани острым или тупым путем отсепаровываются выше надхрящницы верхних латеральных хрящей и дорсальной части перегородки носа. После достижения каудального края носовых костей надкостницу нужно отделить от него при помощи надкостничного распатора.

Хрящевая часть горба спинки носа удаляется острым путем. При этом следует избегать повреждения подлежащей слизистой оболочки полости носа, чтобы предотвратить развитие стеноза носового клапана. Крупные костные горбы удаляются при помощи остеотома, горб небольшого размера можно последовательно спилить рашпилем.

Обычно после удаления костной части горба происходит образование «открытой крыши» до уровня корня носа (разъединение носовых костей вдоль спинки), в противном случае, для окончательного медиального разъединения носовых костей с обеих сторон выполняются остеотомии односторонним остеотомом. Для предотвращения коллапса внутреннего носового клапана после удаления хрящевой части горба между верхними латеральными хрящами и перегородкой носа с двух сторон устанавливаются расширяющие трансплантаты.

Латеральные остеотомии требуются для закрытия «открытой крыши» и для сужения спинки носа. Для этого совершается разрез слизистой оболочки сразу латеральнее переднего места крепления нижней носовой раковины, через который затем мягкие ткани отделяются от места соединения верхней челюсти и носовых костей. После этого выполняются остеотомии. Нужно сохранить участок кости треугольной формы («треугольник Вебстера»), расположенный в нижнелатеральном углу грушевидной апертуры, чтобы не допустить медиального коллапса крыла носа в послеоперационном периоде. Постепенно остеотом продвигается наверх, до места соединения линии латеральной остеотомии с медиальной остеотомией.

Если линии медиальных остеотомий оказались расположены в парамедиальном положении, при завершении латеральных остеотомий остеотом следует повернуть вовнутрь. После этого кости носа становятся полностью подвижны, и хирург может придать им нужное положение. Если кости носа расположены асимметрично, либо их ширина очень велика, выполняются промежуточные остеотомии. Для этого после завершения медиальных остеотомий, но до начала латеральных, в разрезе, через который будут выполняться латеральные остеотомии, остеотом разворачивают медиально вдоль каудального края носовых костей.

Односторонние промежуточные остеотомии используются для односторонней коррекции нарушения формы носовой кости, а двусторонние промежуточные остеотомии — для сужения чрезмерно широкой костной пирамиды.

Избыточная ткань хрящевой спинки носа
последовательно удаляется скальпелем №11. (а) После отслойки надкостницы от носовых костей,
(б) для удаления крупного костного горба используется остеотом. а - Медиальные косые остеотомии способствуют полной медиализации носовых костей.
б - Для изменения формы и положения носовых костей применяются остеотомии. Медиальные остеотомии проходят парамедиально.
Латеральные остеотомии проходят через восходящий отросток верхней челюсти, сохраняя небольшой участок треугольной формы у нижнелатерального края грушевидной апертуры.
Промежуточные остеотомии выполняются между первыми двумя, либо при очень широком носе, либо для коррекции формы носовых костей. При выполнении латеральной остеотомии кость разделяется
от уровня грушевидной апертуры до линии медиальной остеотомии. Пациентка до (а) и после (б) ринопластики.
Выполнена коррекция формы спинки носа и щадящее изменение формы кончика.

б) Коррекция основания крыльев носа. Ширина крыльев носа должна гармонировать и с шириной кончика носа, и с шириной его спинки; ее примерный размер соответствует расстоянию между вертикальными линиями, опущенными от медиальных углов глаз. При виде снизу крылья носа и кончик должны образовывать равносторонний треугольник. Причиной расширения крыльев носа может быть утолщение их стенок, расширение и избыточное закругление ноздрей, либо сочетание двух этих причин.

Коррекция основания крыльев носа обычно выполняется после завершения манипуляций с кончиком и спинкой носа. Разрез выполняется вдоль носовой складки и продолжается в преддверие носа. Затем для уменьшения внутреннего или наружного размеров крыла носа (либо обоих) удаляются фрагменты ткани треугольной или клиновидной формы, при необходимости разрез продолжают дальше в преддверие носа или вдоль носовой складки. Для сближения сегментов хряща используется рассасывающийся шовный материал. Разрез в преддверии носа тоже ушивается рассасывающимся шовным материалом. Наружный разрез ушивается 5-0 или 6-0 непрерывными мононитями.

Коррекция основания крыльев носа может использоваться для уменьшения (а) порогов ноздрей, (б) краев крыльев, (в) самих ноздрей.

в) Послеоперационный уход. После наложения рассасывающихся швов на внутриносовые разрезы и пермантентных швов из мононити на разрез на колумелле, на спинку носа укладывается гипс. На седьмой день швы с колумеллы и гипс удаляются, после чего на спинку носа и кончик необходимо наложить повязку еще на семь дней.

г) Осложнения ринопластики. Осложнения достаточно редки, но все же встречаются. Выраженные кровотечения развиваются менее чем в 2-5% случаев, инфекционные осложнения встречаются редко. При неполных остеотомиях образуется деформация по типу «открытой крыши». Если латеральные остеотомии были выполнены слишком высоко, образуется деформация по типу «качалки», при которой верхняя порция носовых костей выступает в сторону, а нижняя, наоборот, медиализируется, поскольку латеральная остеотомия была выполнена вдоль вогнутой части кости над корнем носа.

Причиной затруднения носового дыхания может стать избыточное сужение костной пирамиды, недостаточная коррекция искривленной перегородки носа или увеличенных нижних носовых раковин, стеноз или коллапс наружного и/или внутреннего носовых клапанов. Деформация по типу «клюва попугая» образуется в результате утолщения мягких тканей кончика носа, избыточной резекции костной части спинки носа, потери опорной функции кончика носа. Ранние или поздние деформации кончика носа развиваются либо из-за избыточной резекции хряща, либо при повреждении с последующим фиброзом, особенно часто встречаются у пациентов с тонкой кожей, потому что у них любые неровности контура оказываются достаточно заметными.

Повреждение внутреннего носового клапана, нескорректированная деформация перегородки носа или гипертрофия нижних носовых раковин, а также чрезмерное сужение носа могут вести к нарушениям носового дыхания. Как правило ринопластика проходит успешно с удовлетворенностью пациентов не менее чем в 90% случаев. Повторные операции проходят удачно лишь в 80% случаев, из-за сложностей, вызванных предшествующим оперативным вмешательством.

Пациентка до (а) и после (б) ринопластики.
Выполнены аугментация спинки носа, повышена проекция кончика носа, сам кончик стал более очерченным.
Для восстановления симметричности кончика носа потребовалась коррекция основания крыльев.

Осложнения ринопластики:
• Гематома перегородки
• Перфорация перегородки
• Седловидная деформация
• Нескорректированный горб
• Кривой нос
• Деформация по типу «открытой крыши»
• Деформация по типу «качалки»
• Неровности контура
• Деформация по типу «клюва попугая»
• Недостаточная или избыточная ротация/проекция кончика носа
• Затруднение носового дыхания
• Кровотечение
• Коллапс/стеноз внутреннего носового клапана
• Ретракция крыла носа
• Провисание колумеллы

г) Ключевые моменты:
• Необходимо знать основные и второстепенные механизмы поддержки кончика носа
• Необходимо понимать концепцию «треножника»
• Функцию носа никогда нельзя приносить в жерт ву его форме
• Высота носа (от корня носа до носогубного угла) обычно не изменяется. Положение кончика носа и его спинки во многом зависит от высоты
• Необходимо помнить о концепции носа в виде прямоугольного треугольника «3-4-5»

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Ринопластика носа с горбинкой

Горбинка спинки носа, редко наблюдаемая деформация носа в детском возрасте, которая обычно появляется во втором десятилетие жизни, будучи чаще всего наследственным, семейным признаком.

В некоторых случаях горбинка развивается на месте травмы костного отдела носа. Костная горбинка нетравматического происхождение образует в большинстве случаев на всём протяжение спинки носа дугообразную профильную линию, что обусловлено наличием более высоких хрящей носа.

Высота костной горбинки бывает различной, от дугообразного, слегка выпуклого спереди выступа вплоть до резко выраженного и заметного возвышения. Костный горб у таких лиц бывает в большинстве случаев симметричным. Высоту горба, подлежащего устранению, определяет линия, соединяющая корень носа с кончиком.

Техника операции

Для пластики горбинки носа используется либо наружный либо эндоназальный (внутренний) доступ. Далее узким остроконечным скальпелем производит скелетированние носа, для чего отслаивают кожу от скелета носа на всём протяжение спинки и её боковых поверхностей.

Следующим этапом выполняют коррекцию костно-хрящевого горба носа. Горбинка может быть удалена одним блоком или поэтапно. Удаление одним блоком может привести к избыточному удалению тканей спинки носа, поэтому предпочтительней поэтапное удаление горбинки, что может начинаться с резекция хрящевой части или, наоборот, – с вмешательства на костях.

Перед удалением хрящевой части определяет объем ткани, подлежащих иссечению.

При коррекции хрящевой части углообразно изогнутыми ножницами или скальпелем частично удаляют латеральные хрящи и тыльную часть четырёхугольного хряща.

Следующим этапом ринопластики горбинки носа является удаление костного горба.

Горбинка носа в костной части состоит из носовых костей и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Важно помнить, что мобилизация носовых костей и их коррекция не будут достигнуты, если не выпрямлена перегородка носа.

Для этого с помощью острого остеотома (долота) осторожными ударами молотка снимают избыток костной ткани. С целью удаления костной горбинки можно использовать специальную пилу.

После снятия костной и хрящевой части горбинки пинцетом или кровоостанавливающим зажимом извлекают срезанные участки горбинки. Правильно удалённый горб содержит с обеих сторон равные части носовых костей. Поверхность опила обрабатывают мелким рашпилем.

После удаления горбинки носовая пирамида на поперечном срезе принимает форму усеченного конуса. У пациентов после ринопластики горбинки носа спинка становится широкой и легко пальпируется.

При тонкой коже можно видеть на глаз наружные края и носовую перегородку посередине - симптом «открытой крыши». Для устранения симптома «открытой крыши» и сужения спинки носа выполняется четырёхсторонняя остеотомия костей носа.

Хирургическое вмешательство на костной пирамиде носа – это наиболее травматичный этап ринопластики носа с горбинкой, так как требует скелетирования костей носа по линии остеотомии.

По линиям, обозначеным на рисунке чёрными и зелёными стрелками, симметрично с обеих сторон костной пирамиды проводят остеотомные разрезы. Чёрная стрелка показывает направление проведения срединной косой остеотомии, зелёная – боковой косой остеотомии.

Для проведения остеотомии используются микроостеотомы и молоток. Для выполнения срединной косой остеотомии используется узкий остеотом, а боковой – широкий.

При боковой остеотомии могут быть использованы внутренние (эндоназальные) или наружные (чрезкожные) доступы.

При чрескожной боковой остеотомии производит разрез кожи длиной 2-3 мм на середине планируемой линии остеотомии, после чего выполняет серию точных остеотомий в разных направлениях. Наружная остеотомия даёт превосходную возможность для визуального контроля.

После проведения остеотомии боковые отделы носа и переносицу пальцами сближают для придания костям носа правильного положения.

В конце ринопластики горбинки носа на слизистую оболочку накладываются швы из рассасывающегося шовного материала, на разрез кожи накладываются нерассасывающиеся съемные швы, которые удаляются на 7-10 сут. Носовые ходы тампанируют от суток до 5-7. Пластырно-гипсовая повязка накладывается на 10-14 дней.

Ринопластика кривого носа

При искривлении носа страдает не только внешний вид, появляются трудности с нормальным дыханием.

Ринопластика кривого носа сложная операция, требующая высокого профессионального уровня подготовки специалиста, занимающегося исправлением врожденных или приобретенных дефектов.

Неправильная форма носовых ходов отрицательно сказывается на обонянии, сильно затрудняет дыхание, способствует частым насморкам или развитию хронического гайморита.

Пластический хирург должен провести тщательное исследование, выбрать оптимальную методику исправления костно-хрящевого скелета. Обязательно при разработке 3D модели необходимы консультации челюстно-лицевых хирургов, а так же отоларингологов. Только комплексная работа нескольких высококвалифицированных специалистов даст положительный результат при ринопластике кривого носа.

Обратившись в центр ринопластики доктора Александра Маркушина можно быть уверенным, что пациент получит всю необходимую помощь самого высокого уровня.

Причины искривления носа

Все искривления спинки носа имеют характер

Генетические отклонения возникают на первом триместре вынашивания плода. Неправильное формирование лица происходит из-за генетических сбоев, вследствие перенесенного инфекционного заболевания, злоупотребления алкоголем или табаком, полученных во время беременности травм. Малыша могут травмировать неправильные действия акушера при его продвижении по родовым путям. Подростки часто страдают от искривления носа при разных темпах формирования скелета носа и прилегающих тканей.

Приобретенные искривления спинки носа чаше всего бывают следствием травмы.

Чаще всего ринопластика кривого носа требуется спортсменам, получившим серьезные травмы на соревнованиях. Доля пострадавших в ДТП или имеющих врожденную патологию значительно меньше.

Дети, не получавшие при формировании организма нужного количества витамина Д, калия и кальция, страдают от рахита. Это неминуемо ведет к патологии перегородки носа, искривлению, ненормальному развитию носовых ходов и спинки носа. Только хирургическое лечение может скорректировать форму и выровнять нос.

Плохо выполненная работа пластического хирурга также может стать одной из причин деформации спинки и перегородки носа.

Лечащий врач во время восстановления будет внимательно следить за всеми процессами, протекающими в организме. При необходимости назначается дополнительный курс поддерживающей терапии после ринопластики кривого носа, чтобы тело получило необходимый набор минералов, витаминов, биологически активных веществ для нормального формирования тканей.

Показания для проведения ринопластики кривого носа

Если пациента беспокоит нарушение дыхания, кривая спинка носа и носовая перегородка делает внешний вид малопривлекательным, следует обязательно показаться специалисту по ринопластике. Врач проведет полномасштабные исследования, даст необходимые рекомендации.

Ринопластика кривого носа необходима если:

• регулярно заложенный нос не дает возможности нормально дышать с закрытым ртом;
• постоянные проблемы с насморком, чиханием, причем это не последствия аллергического ринита;
• бессистемные частые кровотечения из носа;
• резкое снижение обоняния из-за атрофии обонятельных нервов;
• патологические изменения в полости носа приводят к проявлению хронических заболеваний, резкому снижению работоспособности, постоянным головным болям.

Противопоказания для проведения ринопластики кривого носа

Противопоказания операции стандартные для такого рода хирургических вмешательств. Все виды хронических заболеваний в стадии обострения, опухоли любой локации, беременность, лактация, гормональные сбои, инфекционные заболевания,сопровождающиеся высокой температурой.

Типы искривления носа

Виды искривлений делятся по внешним и внутренним признакам. Каждый тип искривления носа имеет свои особенности, требует использования специальных методов проведения сложной операции для быстрого достижения желаемого результата.

Искривления спинки носа чаще всего располагаются во фронтальной плоско­сти. В зависимости от того, как проходит линия искривления, фронтальные деформа­ции можно разделить на два вида:

• дугообразные (сколиотические) и
• углообразные.

Дугообразные (сколиотические) искривления спинки носа

Сколиотические искривления спинки носа имеют дугообразную ось и могут распространяться как на всю спинку носа, так и только на ее хрящевую часть.

Отличительной особенностью сколиотических искривлений является изменение оси спинки носа в трех точках:

• в зоне корня носа,
• в ключевой зоне и
• в каудальной точке спинки носа

Можно выделить четыре степени дугооб­разных искривлений спинки носа:

• 1 степень: спинка носа на вершине деформации смещена латерально меньше, чем на половину сво­ей ширины (а)

Большинство деформаций данной группы внешне почти не проявляются и часто не требуют коррекции, а многие пациенты о них даже не подозревают. Особенно малозаметны сколиозы 1-й степени у пациентов с толстой кожей и значительной толщиной покровных тканей.

• 2 степень: смещение спинки носа на величину от половины до ее полной ширины (б).

Де­формации в большинстве случаев хорошо заметны и обычно фигурируют в списке жалоб пациентов.

• 3 степень: смещение более чем на ширину спин­ки носа (в)

Такая резкая деформация броса­ется в глаза и обычно является основной жалобой па­циента.

• 4 степень: крайняя степень смещения, нос «лежит на боку».

​​​Встречается очень редко и отличается чрез­вычайно большим смещением спинки носа с одновре­менным (хотя и меньшим) боковым смещением кон­чика носа и значительной деформацией каудального отдела носа (г)

Углообразные деформации спинки носа

Характеризуются боковым смещением спинки носа, при которых ее ось остается практически прямой.

Эти искривления бывают двух видов:

• изолированные, когда смещается только спинка носа, а кончик но­са не изменяет (мало изменяет) свое положение
• то­тальные (генерализованные), когда вместе со спинкой смещается и кончик носа, который расположен на вер­шине деформации. По сути дела смещается весь нос.

Можно выделить три степени углообразных искривлений спинки носа:

• 1-я степень — каудальный край спинки носа смещен в сторону на величину, не превышающую половины ее ширины
• 2-я степень —каудальный отрезок спинки носа смещен в сторону на величину от полови­ны до ее полной ширины
• 3-я степень —смещение каудального отрезка спинки носа более чем на всю ширину.

Ринопластика кривого носа очень сложная операция, поэтому делается только опытными хирургами, хорошо разбирающимися в особенностях строения тканей лица, скелета носа, умеющих использовать инновационные методики.

Разные методы исправления кривого носа

Врач совместно с пациентом выбирает метод, идеально подходящий в конкретном случае. При любых сомнениях пациент вправе попросить провести дополнительную консультацию.

• Выполнение пластики гиалуроновой кислотой или филлерами быстро устраняет имеющуюся внешнюю асимметрию. Заполняя пустоты гелем, быстро маскируются мелкие недостатки тканей.
• При помощи лазерной септохондрокоррекции размягчаются передние отделы перегородки. Затем хирург выравнивает искривление, турундами фиксируя новое положение.
• Ручная репозиция с фиксацией гипсовой лангетой.

Консервативный метод чаще всего применяется для временного устранения имеющихся недостатков. Только ринопластика кривого носа кардинально устраняет имеющуюся проблему, полностью меняя конфигурацию перегородки и спинки носа. Комплексный подход позволяет убрать как медицинские, так и эстетические проблемы навсегда.

Методика выполнения ринопластики кривого носа

Операция выполняется, когда пациент находится под общим наркозом. Выбирается

Открытый способ при ринопластике кривого носа оптимален, так как даёт хорошую визуализацию и свободу действиям. При этом доступе можно поставить трансплантат любого размера, что позволяет выровнять имеющуюся деформацию. Это идеальный способ восстановить правильную форму носа после травмы любого вида. При этом доступе могут проводиться любые манипуляции в зонах носовых раковин или перегородки. Для трансплантатов берутся ткани пациента из ребра, бедра или уха.

Сначала выполняется коррекция искривлённой перегородки носа.

Для коррекции сколиотических и угловых искривлений спин­ки носа применяются различные методы. Основным из них является корригирующая остеотомия костных стенок носовой пирамиды в сочетании с вмешательством на хрящевых структурах.

После того, как выполнена остеотомия костей носа, последние мобилизуются и перемещаются в срединное положение. Для стабилизации структур носа в новом положении и укреплении носового клапана устанавливаются хрящевые аутотрансплантаты между перегородочным и латеральным хрящём.

Показания к различным операциям и их техника зависят от выраженности деформации. Чем выше степень искривления спинки носа, тем более сложным является вмешательство.

После завершения работы плотно тампонируются носовые каналы марлевыми турундами, чтобы зафиксировать новое положение спинки носа и носовой перегородки.

• Приблизительное время операции 2-3 часа.
• Для быстрого устранения проблем дыхания выполняется одномоментная септопластика.
• В сложных случаях операция проводится в два этапа, о чем пациента предупреждают заранее.
• Повторная операция, полностью устраняющая имеющиеся дефекты, выполняется только при полном восстановлении организма через 1,5-2 года.
• Ринопластика кривого носа не только устраняет медицинские проблемы, она позволяет кардинально изменить облик.

Важно!

Такая сложная операция как ринопластика кривого носа проводится только лицам, достигшим совершеннолетия, у которых полностью сформировался костно-хрящевой скелет основания носа.

Исправление кривизны перегородки носа лазером

Пластический хирург, делающий лазерную септопластику лазерным лучом прогревает переднюю стенку перегородки до размягчения хряща. После этого выравнивается кривизна носа, плотно тампонируются носовые ходы, фиксируя новое положение перегородки, затем накладывается гипсовая лангета.

Методика имеет несколько отрицательных свойств, о которых пациенту необходимо знать.

• Воздействовать лазером можно исключительно на переднюю стенку.
• Изменения происходят только за счет хрящевой ткани.
• Эффективного результата можно добиться только при искривлении хрящевой части носовой перегородки, так как костная ткань таким способом не корректируется.

Важно знать!

Эндоскопический метод выравнивания кривизны перегородки носа

Ринопластика кривого носа одна из самых востребованных операций. Кривизна перегородки - это проблема, с которой сталкиваются многие пациенты. Однако хирургическое вмешательство в несколько этапов требуется небольшому количеству людей, у которых возникли серьезные проблемы с носовым дыханием.

При проведении малоинвазивных операций используются эндоскопы. Без внешних повреждений исследуется внутренняя поверхность слизистой носовых каналов. Обнаружив наросты, гребни, шипы лишняя ткань удаляется. После этого поврежденные кровеносные сосуды прижигаются. Таким образом, кровотечение сводится к небольшим выделениям. Методика дает возможность быстро восстановить форму носа в амбулаторных условиях. На полное восстановление потребуется не больше 2-3 месяца.

Доктор Маркушин Александр Александрович - хорошо подготовленный пластический хирург,

Пластика крыльев носа и ноздрей

Пластика крыльев носа и ноздрей - одна из наиболее востребованных, популярных у мужчин и женщин пластических операций, делающихся по эстетическим показаниям, гарантирующая мгновенное преображение и исправление всех имеющихся недостатков внешности. Пластика крыльев носа и ноздрей важный штрих, способный кардинально изменить облик без серьезного хирургического вмешательства, требующего работы с костно-хрящевым основанием скелета носа.

Боковые поверхности носа постепенно переходят в изящные крылья, формирующие контуры красивого носа. Любые асимметрии, травмы или врожденные проблемы кардинально меняют облик, становясь причиной снижения привлекательности. Если мужчины терпимо относятся к подобным трудностям, то для женщин некрасивые крылья носа - это серьезная проблема, способная стать основанием для депрессии или психологического срыва.

Квалифицированная ринопластика крыльев носа и ноздрей, проведенная у доктора Александра Александровича Маркушина, за один раз кардинально изменит внешний вид, устранив имеющиеся недочеты. Также доктор после осмотра предложит несколько возможных вариантов трансформации на 3D модели.

Показания для ринопластики крыльев носа и ноздрей

Для некоторых этнических групп слишком узкие или широкие ноздри - показатель принадлежности к определенной расе. Пластический хирург работает с каждым пациентом индивидуально, предлагая оптимальное решение, опираясь на свой опыт, состояние организма пациента, чтобы добиться максимального эстетического результата.

Ринопластика ноздрей делается если:

• длина или ширина крыльев носа чрезмерная;
• врожденная или приобретенная асимметрия портит общий облик;
• очень узкие крылья не просто выглядят малопривлекательно, а затрудняют дыхание;
• толщина крыльев делает нос некрасивым;
• запавшие после травмы или плохо выполненной косметической операции крылья серьезно затрудняют носовое дыхание.

На консультации доктор не просто проводит внешний осмотр, ему необходимо понять мотивацию, чтобы подобрать оптимальное решение имеющейся проблемы, поэтому пациенту следует быть максимально открытым во время беседы.

Если решение посетить клинику ринопластики спонтанное, пациенту необходимо взять время на обдумывание предстоящих кардинальных изменений внешности. Человек должен четко понимать, что работа специалиста - процесс непростой. Потребуются совместные усилия пациента и лечащего врача на всех этапах работы для достижения нужного результата.

Основные принципы ринопластики крыльев носа и ноздрей

Собираясь корректировать природные или полученные после травмы недостатки, специалист всегда четко придерживается определенных постулатов.

Качество работы хирурга, делавшего ринопластику крыльев носа, определяется рядом параметров.

1. Идеальной симметричностью.
2. Безукоризненной пропорциональностью.
3. Точностью контуров, размеров, форм.

Поскольку ноздри - парный элемент, завершающий строение носа, вопрос симметрии всегда стоит на первом месте. Кривые ноздри после ринопластики наверняка не станут украшением лица. Следующий по значимости параметр, определяющий качество работы врача, - пропорциональность, поскольку новый нос должен идеально соответствовать другим частям лица. Без продуманной стратегии, правильно выбранной методики добиться точности невозможно. Ювелирная работа на небольшом участке требует высокого уровня подготовки, большого практического опыта выполнения таких операций.

Пациенту нужно максимально точно выполнять все рекомендации лечащего врача.

Методика проведения пластики крыльев носа и ноздрей

Для коррекции формы, конфигурации ноздрей удаляются ткани с задней поверхности крыльев в местах стыковки со щеками, или иссекается ткань в основании носа.

Ринопластика крыльев носа и ноздре, как правило, делается совместно с другими типами пластических операций на носу.

• Для уменьшения размера крыльев делается клиновидный разрез. Дальше удаляется лишняя ткань. На финальном этапе сшиваются края раны для формирования новых контуров.
• Делая серповидные или овальные разрезы, не только уменьшается размер крыльев, а еще сокращается длина носа.
• Сузить крылья возможно после иссекания избытка кожи, сшивания в новой конфигурации.
• Полностью восстановить каркас при западании крыльев возможно, если провести трансплантацию хряща на поврежденном участке. Трансплантатами служат частички тканей из уха или ребра пациента.
• Избыток кожи устраняется двумя методами. Можно подтянуть ткань вдоль верхних границ ноздрей или иссечь излишки с дальнейшим ушиванием.
• Для расширения узкого носового прохода вставляются хрящевые распорки по краям ноздрей. Того же результата можно добиться изменением расположения бокового тканевого лоскута лица.

Несколько нюансов, о которых необходимо знать

Чтобы определиться с методикой, специалист предварительно выполняет несколько снимков пациента с разных ракурсов. Полученные данные загружаются в специальную программу для 3D моделирования. Затем пациент и врач вместе подбирают оптимальное решение существующей проблемы. Врач наглядно демонстрирует, какие ожидаются изменения после полного курса послеоперационной реабилитации. Перед операцией необходимо пройти лабораторное и инструментальное обследование организма, чтобы понять насколько организм готов к пластике.

Никогда не скрывайте от лечащего врача важные данные о своем состоянии. Это позволит избежать негативных последствий после пластической операции.

Когда требуется повторная ринопластика крыльев и ноздрей?

Повторную ринопластику можно проводить не раньше, чем через год после полного восстановления организма. Причины неудачи могут быть разными: от ошибки хирурга до послеоперационных осложнений из-за не соблюдения пациентом предписаний лечащего врача.

• Ярко проявившаяся асимметрия.
• Чрезмерная величина ноздрей.
• Уменьшение ноздрей, приведшее к ухудшению дыхания.

Причины для повторной ринопластики могут быть как эстетическими, так и чисто медицинскими. В любом случае повторный поход к хирургу - это стресс для организма. Без крайней необходимости подвергать себя дополнительным нагрузкам не стоит. Лучше все сделать за одну операцию.

К чему необходимо быть готовым?

Собираясь воспользоваться услугами пластического хирурга, следует понимать, что после операции внешний вид будет малопривлекательным на протяжении нескольких недель. Цена ринопластики крыльев носа всегда рассчитывается индивидуально, поскольку каждый человек неповторим, а для исправления недостатков внешности могут потребоваться разные методы. Точно следуя всем предписания лечащего врача, можно ускорить процесс выздоровления.

Центр ринопластики доктора Александра Маркушина оснащен современным медицинским оборудованием, персонал постоянно повышает квалификацию. Множество положительных отзывов демонстрирует высокую результативность работы специалиста.

Читайте также:

  
• Волосы эмбриона. Развитие волос у эмбриона
  
• Спондилодисцит, пиогенный спондилит: атлас фотографий
  
• Положения ортодонтического перемещения зубов. Закономерности перемещения зубов
  
• Отравление гвоздичным маслом (Syzygium aromaticum, Eugenia caryophyllus)
  
• Заячья губа и расщелина неба