Принципы и показания для лапароскопической операции на кишечнике
Обновлено: 01.05.2024
Операция по удалению – частичному или полному – толстой кишки производится с целью удаления первичных или вторичных раковых опухолей (рака, который начался в толстом кишечнике, или метастазов, которые распространились из другого органа, соответственно), в связи с воспалительным (Inflammatory Bowel Disease) или каким-либо другим заболеванием кишечника, нарушением кровоснабжения кишечника (ишемией), кровотечением или кишечной непроходимостью.
В большинстве случаев операция будет выполнена в рамках лечения рака толстой кишки, который на сегодняшний день считается вторым по распространенности злокачественным онкологическим заболеванием среди мужчин и женщин. Средний возраст больных раком толстой кишки – 70 лет, однако частота заболевания данной болезнью увеличивается с возрастом. Люди, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника (например, колитом или болезнью Крона), страдающие от полипов или имеющие историю заболевания раком толстой кишки в семье, находятся в группе повышенного риска для данного заболевания.
Проявления болезни зависят от местоположения опухоли в толстой кишке, и они могут включать в себя: кровотечение, кровь в кале, понос или запор (иногда оба этих явления возникают у одного и того же пациента попеременно), непроходимость кишечника, образование отверстия в стенке кишечника (перфорация), необъяснимое снижение веса (вследствие нарушения способности толстой кишки к всасыванию питательных веществ), боли в животе и спазмы внизу живота, общее плохое самочувствие.
Общепринятое направление лечения рака толстой кишки включает в себя операцию по удалению опухоли. Объем операции, а также необходимость в удалении толстой кишки будут установлены в соответствии с размером опухоли и ее местоположением в толстой кишке. Можно выполнить полное или частичное удаление толстой кишки. При частичном удалении будет удалена только та ее часть, в которой расположена опухоль. В большинстве случаев будет удалена сигмовидная кишка или слепая кишка (цекум). Сигмовидная кишка – это заключительная часть толстой кишки, ведущая в прямую кишку (ректум). Удаление этой части называется сигмоидэктомией (Sigmoidectomy). Слепая кишка – это верхняя часть толстой кишки, соединяющая ее с тонкой кишкой. От слепой кишки также отходит аппендикс. Удаление слепой кишки называется цекэктомией (Cecectomy).
Когда речь идет об особенно крупной или труднодоступной опухоли, пациенту будет предложено провести нео-адъювантную терапию (neo-adjuvant therapy) –предоперационное лечение, которое в большинстве случаев включает в себя облучение (радиотерапию) в сочетании с химиотерапией. Целью этого лечения является уменьшение размеров опухоли перед операцией, сокращение объема самой операции, а иногда и объема необходимого удаления кишки.
Как на практике выполняется данная процедура?
Операция полного или частичного удаления толстой кишки будет проводиться под общим наркозом, суть которого заключается в том, что пациент спит глубоким сном, не чувствует никакой боли и не осознает своего состояния. Можно выполнять операцию полного или частичного удаления толстой кишки открытым методом, включающим в себя разрез брюшной стенки, или лапароскопическим методом. Вид и объем операции будет установлен в соответствии с размерами опухоли, ее характеристиками и местоположением в кишечнике.
Если принято решение о проведении лапароскопической операции, хирург выполнит 2–3 маленьких разреза на животе, через которые будут введены операционные инструменты. Лапароскоп, на конце которого расположена камера, будет введен через дополнительное отверстие в районе пупка. За операционным полем можно будет наблюдать во время операции при помощи экрана, находящегося в операционной комнате. Для того чтобы облегчить доступ к толстой кишке, хирург введет в брюшную полость углекислый газ (как бы надует живот). Толстая кишка будет отключена от кровоснабжения и удалена.
Подобно операции, производимой открытым способом, в конце лапароскопической операции также будет принято решение о выполнении илеостомии или колостомии, в зависимости от состояния пациента.
По окончании операции разрезы будут зашиты или заклеены и на них наложат повязки.
При всех достоинствах лапароскопического метода, среди которых: меньшие разрезы и, соответственно, меньшее количество рубцов и болевых ощущений после операции, а также более короткие сроки госпитализации и восстановления сил после операции, – эта операция не подходит для любого случая и для любого пациента. Пациенты, страдающие тяжелым ожирением, а также пациенты, которые страдали в прошлом от спаек в тазовой области (вследствие болезни, операций или инфекции), не подходят для этих операций.
В некоторых случаях в ходе лапароскопической операции может возникнуть необходимость перевести операцию в открытую, смысл которой заключается в выполнении разреза больших размеров. Решение об изменении типа операции на открытую будет принято непосредственно в ходе операции – в зависимости от состояния пациента и если хирург посчитает это необходимым (например, если возникло массивное кровотечение или если доступ к толстой кишке лапароскопическим методом затруднен).
Какой наркоз будет использоваться в ходе проведения операции?
Сколько времени обычно длится операция?
Как подготовиться к операции и госпитализации в больницу?
Для того чтобы определить точное местоположение и объем опухоли, необходимо пройти полную колоноскопию или виртуальную колоноскопию (включающую в себя компьютерную томографию (КТ) кишки после приема внутрь контрастного вещества и после выполнения бариевой клизмы с контрастным веществом), а также МРТ пищеварительной системы или КТ кишечника.
Если существует подозрение на метастазы в других органах тела и на то, что в процесс вовлечены лимфатические узлы, от пациента потребуется пройти дополнительные обследования методами визуализации – например, ПЭТ-КТ.
Необходимо выполнить анализы крови, которые включают в себя общий и биохимический анализ крови, анализ крови на свертываемость.
Лицам старше 40 лет необходимо выполнить и представить результаты ЭКГ-исследования.
Перед операцией требуется провести подготовку кишечника при помощи слабительных препаратов. Целью подготовки является опорожнение кишечника от кала и бактерий.
Непосредственно в день операции, за 6 часов до ее начала, нужно полностью отказаться от приема пищи и воды.
Что произойдет после операции?
По окончании операции пациента приблизительно на два часа переведут в послеоперационное отделение, для того чтобы обеспечить ему медленное и безопасное пробуждение после операции. После этого пациента переведут в другое отделение, в котором ему помогут встать с кровати или сесть в кресло. Данная операция требует госпитализации в течение ок. 7 дней.
В первые дни после операции пациент может страдать от болей, которые можно облегчить лекарственными средствами, в зависимости от желания и потребностей пациента.
Сразу после операции пациенту будет предложена мягкая пища. Примерно через четыре дня после операции можно снова начать употреблять обычную пищу. Рекомендуется как можно раньше начать вставать с кровати и ходить, для того чтобы избежать респираторных осложнений.
Что произойдет после выписки из больницы?
В течение 6–8 недель после операции рекомендуется воздерживаться от физической нагрузки и половых контактов. В том случае, если пациент страдает от слабости или головокружения, рекомендуется воздерживаться от вождения автомобиля.
Необходимо тщательно следить за тем, чтобы послеоперационная область оставалась сухой и чистой.
Медсестра, работающая в отделении, проверит у пациентов, перенесших илеостомию или колостомию, состояние стом и калоприемников на протяжении периода госпитализации и проинструктирует пациента на предмет самостоятельного ухода за стомой после выписки домой. В случае если была проведена илеостомия, пациенту понадобится через некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) пройти дополнительную операцию с целью соединения оставшихся концов кишки.
Примерно через две недели после операции пациент будет приглашен к хирургу в клинику при отделении на контрольный визит и для снятия швов. Пациента направят в онкологическую клинику для продолжения лечения.
В случае любого повышения температуры тела выше 38 градусов можно позвонить в отделение и проконсультироваться с дежурным врачом. В случае необходимости нужно обратиться в приемное отделение, с тем чтобы продолжить выяснение состояния.
Принципы и показания для лапароскопической операции на кишечнике
Лапароскопическая хирургия, ранее применявшаяся в исключительных случаях, на современном этапе является обоснованным и приемлемым стандартным подходом к лечению практически всех заболеваний брюшной полости. С появлением поколения хирургов, относящихся к лапароскопии как к рутинному компоненту образовательной программы, а также новых, усовершенствованных инструментов, противопоказаний к данным операциям практически нет.
Даже при раке толстой кишки онкологические результаты, по меньшей мере, эквивалентны открытым операциям в отобранных группах больных. Единственное исключение - рак прямой кишки, где накопленные данные недостаточны и высказываются сомнения, связанные с высоким риском позитивных краев резекции.
• Лапароскопические операции должны не только соответствовать тем же принципам, что и открытые вмешательства, но и сопровождаться более тщательным гемостазом. Один из принципов - лапароскопическое выделение в латерально-медиальном направлении, т.е. латеральная мобилизация с последующей перевязкой сосудов, обусловленная ограниченностью пространства и преимуществом, получаемым в результате тракций за препарат.
Однако противоположное, т.е. медиально-латеральное направление диссекции также возможно.
• Операция может быть полностью лапароскопической, с ручной ассистенцией или сочетанной, например, лапароскопическая мобилизация левых отделов с последующей открытой НПР.
• Такой параметр, как частота конверсии, неприменим к оценке качества операции (за исключением вопроса стоимости лечения).
• Молодые специалисты должны начинать с выполнения простых вмешательств, например, с формирования колостомы или паллиативной сегментарной резекции сигмовидной кишки по поводу рака у худого пациента. Операции при дивертикулите (несмотря на доброкачественный характер заболевания) могут оказаться чрезвычайно сложными.
Лапароскопическая ректопексия при выпадении прямой кишки:
а - имплантация сетки, б - сшивание сетки,
в - подшивание сетки, г - законченный вид операции.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива: открытая хирургия.
в) Показания для лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии:
• Молодой специалист: лапароскопическое формирование колостомы, резекция сигмовидной кишки/илеоцекального отдела, правосторонняя гемиколэктомия.
• Опытный специалист: левосторонняя гемиколэктомия, резекция с пересечением средней ободочной артерии (например, расширенная резекция правых отделов ободочной кишки), субтотальная резекция ободочной кишки, реконструкция после операции Гартмана, ректопексия.
• Высококвалифицированный специалист: проктоколэктомия, резекция ободочной кишки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Этапы лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии
Подготовка к лапароскопической операции такая же, как при открытых операциях. Особенности при лапароскопических операциях:
- Патологические образования маркируются татуировкой для интраоперационной идентификации.
- Колоноскопия не проводится непосредственно перед операцией, т.к. заполненная газом кишка уменьшает обзор.
Оборудование:
- 5- и 10-12 мм порты (проверить соответствие с диаметром степлера).
- Лапароскоп, 1-2 инсуффлятора.
- Атравматические зажимы, зажим Бэбкока, иглодержатели, ножницы, зажим для головки циркулярного степлера.
- Протектор минилапаротомной раны, порт для ручной ассистенции.
- Устройство энергетической коагуляции (например, ультразвуковой скальпель), клипаторы, лапароскопические степлеры.
- Аспиратор/ирригатор.
- Инструменты и степлеры для открытой хирургии.
Рекомендуем видео по анатомии и топографии передней брюшной стенки (ПБС)
Этапы лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии:
1. Положение пациента: поражение левых отделов => модифицированное положение для промежностного камнесечения; поражение правых отделов => лежа на спине или модифицированное положение для промежностного камнесечения; надежная фиксация пациента на столе (например, надувной иммобилизатор, ремни), обе руки приведены, бедра выпрямлены или согнуты под углом 1-10°; чтобы убедиться в стабильности положения тела, перед тем как накрыть пациента операционным бельем проводятся «предполетные испытания» - максимальное положение Тренделенбурга и наклоны в стороны.
2. Размещение оборудования таким образом, чтобы хирург, патологический очаг и монитор располагались на одной линии; адекватное расположение монитора для ассистентов.
3. Доступ:
а. Открытый: техника Хассона.
б. Альтернативно: игла Вереша + оптический порт, если лапаротомии ранее не выполнялись.
4. Установка рабочих портов под контролем зрения.
А1) Правый латерально-медиальный подход:
5. Мобилизация правой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
7. Идентификация подвздошноободочного сосудистого пучка после поднятия слепой кишки. Формирование окна в брыжейке и клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка.
8. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
9. Открытое завершение мобилизации брыжейки.
10. Формирование функционального анастомоза «конец в конец» с помощью двух линейно-режущих степлеров. Ушивание окна в брыжейке.
11. Закрытие раны и отверстий для портов.
А2) Правый медиально-латеральный подход:
5. Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка после поднятия слепой кишки. Формирование окна в брыжейке и клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка.
6. Ретроперитонеальная мобилизация в аваскулярном слое до двенадцатиперстной кишки/поджелудочной железы, мобилизация печеночного изгиба снизу.
7. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
8. Мобилизация остатков ободочно-печеночной связки и латерального прикрепления восходящей кишки, мобилизация брыжейки подвздошной кишки.
9. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
10. Открытое завершение мобилизации брыжейки.
11. Формирование функционального анастомоза «конец в конец» с помощью двух линейно-режущих степлеров. Ушивание окна в брыжейке.
12. Закрытие раны и отверстий для портов.
Б1) Левый латерально-медиальный подход:
5. Мобилизация левой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: начинается от сигмовидной кишки вдоль белой линии Тольдта и продолжается вдоль латерального канала до селезеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, яичниковые/яичковые сосуды (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
7. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба.
8. Идентификация сосудистого пучка после поднятия сигмовидной кишки. Формирование окна в брыжейке, верификация положения мочеточника, клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка: НБА/НБВ (у места отхождения) или верхнепрямокишечных сосудов.
9. Продолжение разрезов брюшины с обеих сторон от брыжейки сигмовидной кишки на тазовую брюшину.
10. Тупое выделение позади сосудистого пучка (аваскулярная плоскость) до входа в полость таза.
11. Формирование окна в брыжейке у дистального края резекции. Пересечение кишки с помощью ротикуляторного линейного степлера (с необходимым числом перезаряди). Пересечение брыжейки с помощью энергетических методов гемостаза.
12. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
13. Открытое завершение мобилизации брыжейки и резекции ободочной кишки.
14. Наложение кисетного шва на проксимальный конец кишки с завязыванием на головке циркулярного степлера.
15. Возвращение кишки в брюшную полость, закрытие протектора раны и реинсуффляция.
16. Захват головки циркулярного степлера специальным зажимом, формирование анастомоза под контролем зрения.
17. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку - дополнительные швы и повторная проверка, если необходимо (умение накладывать швы лапароскопически).
18. Дренирование в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в назогастральном зонде (НГЗ) отсутствует.
19. Закрытие раны и отверстий для портов.
Б2) Левый медиально-латеральный подход:
5. Идентификация сосудистого пучка после поднятия сигмовидной кишки. Формирование окна в брыжейке, верификация положения мочеточника, клипирование/пересечение отдельных сосудов или клипирование/пересечение всего пучка: НБА/НБВ (у места отхождения) или верхнепрямокишечных сосудов.
6. Ретроперитонеальная мобилизация в аваскулярном слое до поджелудочной железы, мобилизация селезеночного изгиба снизу.
7. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
8. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба и левых отделов от забрюшинного прикрепления.
9. Продолжение разрезов брюшины с обеих сторон от брыжейки сигмовидной кишки на тазовую брюшину.
10. Тупое выделение позади сосудистого пучка (аваскулярная плоскость) до входа в полость таза.
11. Формирование окна в брыжейке у дистального края резекции. Пересечение кишки с помощью ротикуляторного линейного степлера (с необходимым числом перезаряди). Пересечение брыжейки с помощью энергетических методов гемостаза.
12. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
13. Открытое завершение мобилизации брыжейки и резекции ободочной кишки.
14. Наложение кисетного шва на проксимальный конец кишки с завязыванием на головке циркулярного степлера.
15. Возвращение кишки в брюшную полость, закрытие протектора раны и реинсуффляция.
16. Захват головки циркулярного степлера специальным зажимом, формирование анастомоза под контролем зрения.
17. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку - дополнительные швы и повторная проверка, если необходимо (умение накладывать швы лапароскопически).
18. Дренирование в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.
19. Закрытие раны и отверстий для портов.
Анатомические структуры, подверженные риску повреждения при лапароскопической операции: мочеточники, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, яичковые/яичниковые сосуды, гипогастральные нервы, фасции, пресакральное венозное сплетение.
Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
Осложнения лапароскопической операции в колопроктологии:
• Повреждения троакаром, повреждения вызванные манипуляциями с тонкой или толстой кишкой, коллатеральные повреждения (мочеточник, подвздошные сосуды).
• Конверсия к открытой операции не является осложнением, однако это хороший критерий оценки отсутствия адекватности обзора и доступа.
Лапароскопия диагностическая
Диагностическая лапароскопия — современный метод диагностики, который считается одним из наиболее информативных и достоверных. Как правило, лапароскопию проводят на органах брюшной полости и таза, что нашло отражение в самом названии процедуры: термин «лапароскопия» является производным греческих слов «чрево» и «смотреть». Синонимами понятия «лапароскопия» являются «перитонеоскопия» и «вентроскопия». Данная процедура включает в себя осмотр внутренних органов через небольшие отверстия с помощью особого инструмента — лапароскопа.
Лапароскопическая диагностика проводится в том случае, если другие виды обследования оказались недостаточно информативными.
Историческая справка
До появления лапароскопии единственным способом осмотреть органы брюшной полости была лапаротомия. Иначе говоря, пациенту разрезали живот и уже через этот разрез проводили осмотр и операции. Лапаротомия была тяжелой и мучительной для пациента процедурой. На передней брюшной стенке оставались рубцы, риск осложнений был невероятно высок, а поправлялись больные очень медленно.
Впервые о диагностической лапароскопии заговорили в начале ХХ века, однако методика оставалась практически в «зачаточном» состоянии вплоть до 1960-х годов.
Первооткрывателем лапароскопии является русский акушер-гинеколог доктор Отт. Именно он в 1901 году впервые провел эндоскопический осмотр брюшной полости пациента, используя лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Свой метод он назвал вентроскопией. В том же году в Германии профессором Келлингом был впервые проведен эндоскопический осмотр органов брюшной полости у животных.
На протяжении 1920-1930-х годов появилось большое количество публикаций, посвященных эндоскопическим исследованиям. Их авторами являлись ученые из Швейцарии, Дании, Швеции и США. Они превозносят лапароскопию как в высшей степени эффективный метод для диагностики заболеваний печени. В этот же период появляются первые, пока еще крайне несовершенные, лапароскопы. В 1940-х годах конструкция аппаратов для лапароскопии усовершенствуется, появляются лапароскопы, оснащенные приспособлениями для биопсии. В этот же период лапароскопия начинает использоваться в гинекологии.
В 1960-х годах лапароскопия начала активно использоваться для диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.
Показания для процедуры
На сегодняшний день диагностическая лапароскопия находится в стадии активного развития. Ее используют в разнообразных областях медицины, поскольку данный метод диагностики дает возможность выбрать правильную тактику лечения и в дальнейшем провести радикальное хирургическое вмешательство без проведения лапаротомии.
Проведение диагностической лапароскопии показано при различных заболеваниях брюшной полости. Так, при асците эта диагностика дает возможность выявить первопричины появления жидкости в брюшной полости. При опухолевидных образованиях брюшной полости врач во время проведении диагностической лапароскопии получает возможность внимательно осмотреть образование и провести биопсию. Для пациентов, страдающих заболеваниями печени, лапароскопия является одним из наиболее безопасных методов, которые позволяют получить кусочек ткани органа для проведения исследования. Кроме того, диагностическую лапароскопию используют в гинекологии для более полной диагностики пациенток, страдающих бесплодием, эндометриозом, миомой матки и кистозными образованиями в яичниках. Наконец, врач может рекомендовать проведение диагностики при непонятной этиологии болях в животе и области таза.
Противопоказания для диагностики
Поскольку диагностическая лапароскопия является хоть и малоинвазивным, но хирургическим вмешательством, крайне серьезно следует отнестись к перечню противопоказаний для проведения этой процедуры.
Так, существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода исследования. Проводить лапароскопию категорически запрещено при геморрагическом шоке, вызванном сильной кровопотерей, и при наличии спаек в брюшной полости. Также поводом для отказа от проведения процедуры являются печеночная и почечная недостаточность, острая форма сердечно-сосудистых заболеваний, болезни легких. Противопоказана лапароскопия при сильном вздутии живота и кишечной колике, а также при онкологических заболеваниях яичников.
Относительными противопоказаниями для проведения диагностики считаются аллергия на несколько видов лекарственных препаратов, наличие миомы больших размеров, срок беременности, превышающий шестнадцать недель, разлитой перитонит. Не рекомендуется проведение процедуры, если пациент менее четырех недель назад перенес ОРВИ или простудное заболевание.
Преимущества диагностики
По сравнению с лапаротомией лапароскопия обладает огромным количеством преимуществ:
- Прежде всего, данный метод является малоинвазивным. Иначе говоря, оперативное воздействие является весьма щадящим, риск инфицирования минимален, кровопотеря практически отсутствует. Кроме того, поскольку не повреждается брюшина, после процедуры не будут образовываться спайки. Болевой синдром также минимален, поскольку при полостных операциях источником основного дискомфорта являются наложенные на разрез швы. Важен также и косметический эффект — после лапароскопии не образуются неэстетичные рубцы, которые являются результатом лапаротомии.
- Кроме того, после лапароскопии пациент быстрее восстанавливается. Из-за того, что нет необходимости соблюдать строгий постельный режим, снижается риск тромбообразования.
- Наконец, диагностическая лапароскопия является в высшей степени информативным методом диагностики, который дает возможность в буквальном смысле слова «пролить свет» на состояние внутренних органов, выяснить этиологию заболевания и подобрать оптимальный метод терапии. Благодаря выведению многократно увеличенного изображения внутренних органов на экран врач получает возможность детально изучить ткани под разными углами.
Недостатки процедуры
Впрочем, как у всех медицинских манипуляций, у диагностической лапароскопии есть не только преимущества, но и недостатки.
Прежде всего, необходимо учитывать, что данная диагностика проводится под общим наркозом. Действие этого вида анестезии на каждый организм строго индивидуально, а потому перед проведением манипуляции необходимо провести все необходимые исследования, чтобы избежать осложнений.
Кроме того, при недостаточной квалификации врача, который проводит диагностику, существует риск травмирования органов при введении инструментов. Из-за того, что доктор действует инструментами «дистанционно», он иногда не может адекватно оценить силу, прилагаемую к тканям. Тактильные ощущения снижены, что может осложнять диагностику, если у врача пока не хватает опыта.
Диагностическая лапароскопия в гинекологии
Диагностическая лапароскопия широко используется в гинекологии. Во время процедуры врач может провести детальный осмотр внутренних половых органов женщины: яичников, матки и маточных труб.
Гинекологическая лапароскопия проводится либо под общим наркозом, либо под местной анестезией в сочетании с седацией. Метод ее проведения практически такой же, как при обычной лапароскопии. В брюшную полость вводится канюля, через которую поступает газ, вследствие чего стенка живота приподнимается куполом. Далее делается небольшой надрез, через который вводится троакар. Последний используется для введения в брюшную полость трубки, оснащенной объективом видеокамеры и лампочкой. Изображение органов малого таза выводится на монитор, а ход диагностической лапароскопии записывают на информационный носитель.
В гинекологии проведение диагностической лапароскопии показано, когда причину заболеваний репродуктивной системы невозможно выявить с помощью УЗИ и рентгенологических методов. В частности, диагностическая лапароскопия может использоваться в гинекологии для выявления причины болевого синдрома, уточнения характера опухолевых образований в малом тазу, подтверждения ранее диагностированных эдометриоза и воспалительных заболеваний. Также эта процедура помогает проверить маточные трубы и выявить причину их непроходимости.
Подготовка к проведению диагностики
Чтобы процедура диагностической лапароскопии прошла без осложнений и оказалась максимально информативной, необходимо предварительное проведение ряда обследований и соблюдение рекомендаций медиков.
Подготовку к проведению плановой диагностической лапароскопии рекомендуют начинать приблизительно за месяц до проведения процедуры. За этот период пациент должен пройти максимально тщательное обследование, включающее в себя полный сбор анамнеза, а также лабораторную диагностику и консультации специалистов узкого профиля. Медики должны выяснить, какие заболевания ранее перенес пациент, были ли у него серьезные травмы, подвергался ли он хирургическим вмешательствам. В обязательном порядке следует проверить наличие аллергической реакции на лекарственные препараты.
Чтобы выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями, которые могут рассматриваться в качестве противопоказаний для проведения диагностики, обязательно посещение кардиолога, терапевта и гинеколога и других специалистов. Также проводятся УЗИ, флюорография и стандартный анализ крови, а также коагулограмма, исследования на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Определяется группа крови и резус-фактор на случай возникновении осложнений.
Несмотря на то, что данное хирургическое вмешательство считается относительно безопасным, пациентов необходимо информировать обо всех подробностях проведения процедуры и возможных «подводных камнях».
За две недели до проведения диагностики обычно рекомендуют прекратить прием препаратов, разжижающих кровь. Кроме того, корректируется рацион питания. Обычно рекомендуют максимально сократить или полностью исключить из меню острую и жареную пищу, копчености, а также блюда, стимулирующие газообразование. За два-три дня до лапароскопического исследования необходимо сократить количество принимаемой пищи, а за сутки — свести его к минимуму.
Ужин накануне процедуры должен быть очень легким. Обычно медики рекомендуют провести вечером очистительную клизму.
Проводится диагностическая лапароскопия исключительно натощак. Непосредственно перед операцией проводят консультацию анестезиолога.
Методика проведения диагностической лапароскопии
Как уже отмечалось выше, лапароскопическая диагностика чаще всего проводится под общим наркозом. Начинается она с того, что проводится пункция брюшной полости, после чего в нее вводится нагретый углекислый газ. Это необходимо для того, чтобы увеличить объем внутреннего пространства — так врач сможет легче манипулировать инструментами и осмотр органов не будет затруднен.
После этого в определенных точках живота делаются небольшие надрезы, в которые вводят лапароскоп — инструмент, при помощи которого осуществляется осмотр органов и контроль за проведением всех манипуляций. Лапароскоп оснащен видеокамерой высокого разрешения, которая выводит изображение на экран.
В случае необходимости на передней брюшной стенке делают еще несколько проколов, через которые вводят разнообразные манипуляторы, позволяющие, например, провести биопсию или рассечь спайки. После введения лапароскопа врач начинает осмотр верхних отделов брюшной полости, оценивает состояние органов.
После завершения операции инструменты удаляют, газ из брюшной полости удаляют, а маленькие разрезы обрабатывают антисептиком и накладывают швы.
Режим после диагностической лапароскопии
Поскольку диагностическая лапароскопия является малотравматичным методом диагностики, а повреждения мышц и тканей организма является минимальным, восстанавливаются пациенты значительно легче. Как правило, уже через сутки после проведения процедуры можно выписаться из стационара и вернуться к обычному образу жизни с незначительными ограничениями.
Уже через несколько часов после манипуляции пациентам разрешается ходить. Более того, ходьба даже приветствуется, поскольку двигательная активность позволяет избежать спаечного процесса и возникновения тромбов.
Впрочем, особо усердствовать не следует — начинать лучше с прогулок на небольшое расстояние, постепенно наращивая нагрузку и темп.
Необходимость придерживаться строгой диеты после диагностической лапароскопии также отсутствует. Врач может порекомендовать временно исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование: черный хлеб, бобовые, сырые овощи, молоко.
Для устранения дискомфорта в области проколов могут назначаться обычные обезболивающие.
Лапароскопия
Лапароскопия (от греч. «смотрю чрево») пришла на замену обычной полостной операции. Применяют ее на органах малого таза и брюшной полости. Теперь для детальной диагностики, операции или лечения достаточно всего несколько крошечных разрезов. Такой малотравматичный и безопасный метод хирургии быстро завоевал доверие и пациентов, и самих врачей. Он позволяет точно установить сложный диагноз, быстро выполнить хирургические манипуляции, восстановить функции внутренних органов. При этом больные часто выписываются спустя пару часов после процедуры.
Что это такое
Лапароскопия относится к прогрессивной методике в современной хирургии. Она основана на малом хирургическом вмешательстве. Вместо скальпеля и полостных разрезов, здесь делают два-три небольших надреза на передней стенке живота и используют специальные инструменты – манипуляторы-троакары и лапароскоп. Через одно отверстие в животе врач вставляет небольшую трубку с лапароскопом, на нем расположена видеокамера и осветительный прибор. Все, что снимает камера, хирург видит на мониторе. Чтобы улучшить доступ к внутренним органам, полость брюшины наполняется углекислым газом с последующим выведением.
Современные технологии позволяют оснащать микрокамеру цифровыми матрицами. Благодаря этому изображение становится максимально четким, диагностика и другие манипуляции облегчаются. Все остальные инструменты – это манипуляторы, заменители обычных хирургических приспособлений.
С их помощью продвигаются к пораженному участку, удаляют и зашивают органы, избавляются от опухолей, кисты и т. д. Операция проводится под общим наркозом. После нее отверстия в брюшной полости зашиваются, как правило, на это требуется два-три шва. Пациент может быть выписан уже через несколько часов, если позволяет состояние.
Когда она нужна
Лапароскопия нужна в двух случаях: для диагностирования и операций. Диагностическую применяют для исследования органов в малом тазу и брюшине, подтверждения сложного диагноза. Лечебная нужна для проведения хирургических вмешательств: удаления спаек, кист, опухолей, очагов эндометриоза и т. д. Лечебная лапароскопия может быть плановой или экстренной. Для самого больного эти виды различаются только способом обезболивания: для диагностики чаще используют локальный наркоз, а для операций общий.
Для диагностики
Для обследования такой метод применяют редко. В большинстве случаев диагнозы ставятся на основе анамнеза, клиники, результатов анализов. Но бывают случаи, когда лечение не дает нужного результата или с помощью других методов невозможно установить диагноз. В такой ситуации используют лапароскопию.
Показанием к такой процедуре является:
- Пороки внутренних половых органов. Инвазия позволяет установить характер болезни, методы лечения, опровергнуть факт пороков.
- Подозрение на внематочную беременность. Такое обследование возможно до 16-й недели беременности и только в том случае, если другие методы беспомощны.
- При бесплодии, если длительное лечение не дает результатов.
- Диагностика опухолей злокачественной и доброкачественной природы.
- При стойких болях в области живота и малого таза с невыясненной причиной.
- Вероятность миомы, разрыва кисты яичника, эндометриоза, апоплексию яичников.
- Для определения проходимости маточных труб.
Такой способ исследования может применяться при любых подозрениях на патологию органов брюшной полости, если неинвазивные способы малоэффективны. Также при помощи манипуляторов и лапароскопа врач может взять часть биоматериала из недоступных мест для анализов, чего другие способы диагностики не позволяют.
В онкологии
Лапароскопия эффективна для удаления опухолей, расположенных в области таза и брюшины. Ее применяют в онкологии и для операций, и для диагностирования. Этот метод применим даже, если опухоль расположена внутри органа, для этого совмещают несколько технологий сразу. Чтобы детально просмотреть структуру тканей и определить место образования, используют ангиографию (исследование сосудов) и компьютерную томографию. Полученные изображения выводятся на экран в виде 3D- модели. Затем хирург с помощью манипуляторов удаляет опухоль, часть органа или весь орган.
В гинекологии
Наибольшее применение эта технология нашла в гинекологической отрасли. Сегодня большая часть всех хирургических вмешательств на внутренних половых органах происходит методом лапароскопии. Это позволяет устранить многие причины бесплодия, восстановить работу мочеполовой системы, уточнить диагноз. Ощутимым преимуществом является быстрый реабилитационный период пациентки.
Назначить лапароскопию женщине могут в таких случаях:
- при бесплодии с невыясненной причиной;
- при поликистозе;
- для устранения очагов эндометриоза;
- при миоме;
- аномалии в строении органов малого таза;
- удаление матки или ее части;
- удаление яичника при опухолях;
- устранение спаек в репродуктивной системе.
В большинстве случаев операции необходимы по причине бесплодия. Такой метод хирургии устанавливает и устраняет практически любую причину этой проблемы. Также путем лапароскопии женщину могут временно или навсегда стерилизовать, для этого на маточные трубы накладывают защитные зажимы или полностью удаляют их.
В экстренных ситуациях также применим такой способ оперирования. Например, при разрыве кисты хирург быстро удаляет последствия разрыва, накладывает внутренние швы. Внематочная беременность удаляется без тяжелых последствий с установлением ее причины и возможностью повторной нормальной беременности.
В других сферах
Такой инновационный метод постепенно вытесняет открытую хирургию, поэтому сферу его применения пытаются расширить. Он эффективен не только в лечении гинекологических проблем, мужчины тоже нередко нуждаются в подобных манипуляциях. Назначить лечебную лапароскопию могут для терапии кишечника, желудка, почек, удаления желчного пузыря. Кроме этого, малоинвазивный метод помогает установить диагноз при болезнях поджелудочной железы и печени, удалить аппендикс. Отдельную нишу занимает лечение позвоночника путем проколов брюшной полости. Лапароскопические операции на позвоночнике делаются при таких болезнях пояснично-крестцового отдела, как грыжи, травмы, остеохондроз, опухоли.
Кто и где проводит эту операцию
Все манипуляции проводит опытный хирург, ему помогает остальной медперсонал. Проводят процедуру только в операционной, в условиях стационара. Поскольку методика уже достаточно популярна, ее используют во многих клиниках. Для этого медицинское учреждение должно быть оборудовано нужным образом. Как правило, это частные клиники. В крупных городах государственные учреждения тоже могут обладать дорогостоящей аппаратурой, но встречается такое редко.
Как подготовиться
Для плановой инвазии или диагностики лечащий врач назначает ряд анализов. Предварительное обследование проходят не раньше, чем за 14 дней до назначенной процедуры. Среди таких исследований пациент обязательно сдает:
- анализы крови и мочи;
- кардиограмму;
- флюорографию;
- анализ крови на уровень свертываемости.
На протяжение недели до планируемой операции нужно отказаться от продуктов, которые провоцируют газообразование: бобы, капуста, газированные напитки, молочные продукты, зерновые (кроме риса). Врач может назначить ферментативные препараты для подготовки органов брюшной полости. За несколько дней запрещено принимать препараты, снижающие свертываемость крови (Аспирин, Кумадин, Варфарин, Гепарин). О всех принимаемых лекарствах нужно предупредить доктора.
За 12 часов до инвазии нельзя пить и есть, при сильной жажде можно немного смочить губы и рот теплой водой. С вечера и утром делают очистительную клизму, ее можно заменить на медикаменты для очистки кишечника. Перед операцией нужно принять душ с антибактериальным мылом, удалить волосы с живота. Также перед операционным столом снимаются линзы, все украшения, зубные протезы.
Как происходит процедура
Вне зависимости от причины лапароскопического вмешательства (лечение или обследование), такая операция всегда выглядит одинаково. Различие составляет лишь процессы внутри брюшной полости, которые проводит хирург. Сначала пациенту вводят инъекционно препараты, усиливающие действие обезболивающего. В операционной анестезиолог ставит наркоз, на протяжение всей процедуры специалист будет следить за пульсом больного, давлением, количеством кислорода в крови. Все данные выводятся на компьютер.
Хирург наносит антисептическое вещество и делает 2-3 разреза: один под пупком для лапароскопа, другие по бокам для манипуляторов. В эти отверстия вставляются инструменты, в брюшную полость вводят закись азота (N2O) или теплый увлажненный углекислый газ (СО2). Стенка живота поднимается и дает легкий доступ к внутренним органам. Эта часть процедуры абсолютно безопасна, газы не раздражают сосуды и ткани, не токсичны. Более того, СО2 благотворно влияет на органы дыхания, а N2O обладает дополнительным обезболивающим эффектом.
Изображение с лапароскопа передается на мониторы, хирург может детально рассмотреть все органы, обнаружить проблемные зоны. С помощью инструментов он проводит операцию: удаляет опухоли, кисты, органы или их пораженные части. После хирургических манипуляций доктор еще раз осматривает область работы. Затем манипуляторы извлекаются, на отверстия накладываются швы и повязка. Пациента доставляют в палату для реабилитации. Если проводилась диагностика, человека могут выписать уже через 3-4 часа, после операций нужно наблюдение в стационаре еще 2-3 дня.
Возможные осложнения
Техника лапароскопии крайне сложна, для ее проведения нужен опытный специалист с хорошо выработанными навыками. Неблагоприятные последствия могут быть из-за неправильного введения троакаров. При этом могут быть ранения внутренних органов таких, как кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, кровеносные сосуды. Большинство из таких осложнений решаются сразу при операции, на пораженные органы накладываются швы. Если ранение органов не могут быть устранены лапароскопией, врач вынужден проводить лапаротомию – вскрытие передней стенки живота.
Неправильная подготовка больного увеличивает риск негативных последствий. Так, полный мочевой пузырь очень часто повреждается при введении инструментов. При этом, помимо основной операции, больному срочно накладывают два ряда швов на пораженный орган. Если больной принимал лекарства перед процедурой и не предупредил об этом врача, состав этих препаратов может непредсказуемо повлиять на наркоз. В некоторых случаях инвазию приходится экстренно завершать. Однако такие последствия бывают при любом хирургическом вмешательстве.
При лапароскопии значительно ниже риск инфицирования, расхождения швов, образования спаек.
Рекомендации после процедуры
В первые несколько часов после инвазии рекомендуется отдых. Длительность постельного режима зависит от степени сложности операции, наличия осложнений, состояния пациента. Лечащий врач установит время реабилитационного периода и дату выписки, даст рекомендации. В домашних условиях важно полностью соблюдать советы врача. К рекомендациям могут относится правила питания, если лапароскопия проводилась на органах ЖКТ, в таком случае 2 недели придется соблюдать одну из диет по Певзнеру. В течение месяца после инвазии, вне зависимости от ее вида и назначения, исключается алкоголь, слишком жирная и пряная пища, острое, консервированное.
Очень важна личная гигиена. Купаться можно под душем, принимать ванны только спустя 14 дней. После каждого моциона нужна антисептическая обработка швов и перевязка или бандаж. Для обработки ран разрешается применять:
- перекись водорода 3%;
- фукорцин;
- спиртовой раствор бриллиантовой зелени.
Швы снимаются в установленный доктором день, как правило, через 7-14 дней. Делать это должен только медработник в перевязочном кабинете. В первый месяц после процедуры нужно ограничить физические нагрузки, исключить спорт, подъем тяжестей. Разрешаются неспешные прогулки. Также нужно воздержаться от секса в первые 14-30 дней, в зависимости от болезни. После осмотра у доктора и с его разрешения можно будет вернуться к привычному образу жизни.
Если в реабилитационный период появляются частые боли в животе, спутывается сознание, наступает рвота, нарушен стул – об этом нужно сообщить врачу. Также важно следить за состоянием швов, на них не должно быть отечности, покраснения, зуда, каких-либо выделений.
Дополнительные вопросы
Вздулся живот после лапароскопии. Что делать
Во время операции для точных манипуляций в область брюшины вводят газ. После инвазии он откачивается, но есть вероятность того, что часть останется внутри. Это не страшно, он может поглощаться тканями, выводиться из организма. Как правило, такой симптом проходит самостоятельно через несколько дней и не требует вмешательств. Для облегчения самочувствия доктор может прописать сорбенты, ферментативные препараты. Главное избегать самолечения.
Задержка менструации после процедуры
У женщин цикл может сдвигаться после таких манипуляций. Менструация задерживается вплоть до нескольких недель. Если она не наступает через месяц, нужна консультация гинеколога или лечащего доктора.
Кровотечения у женщин после лапароскопии
Если у женщины появляются кровянистые выделения из влагалища, это повод срочно вызвать «скорую». Пока едет помощь нужно наложить холодный компресс на низ живота и соблюдать постельный режим.
Когда можно забеременеть после операции
Планировать зачатие можно только после того, как закончится курс приема лекарств. Если хирургическое вмешательство происходило на матке, например при миоме, подождать с беременностью придется не меньше полугода. Манипуляции на других органах требуют времени в 1,5-2 месяца. В любом случае, потребуется обследование и разрешение врачей. Несвоевременная беременность может привести к расхождению внутренних и наружных швов, внематочной беременности, потере ребенка.
Читайте также: