Принципы артроскопической операции при нестабильности плечевого сустава

Обновлено: 24.04.2024

Наша клиника предлагает точную диагностику, всестороннее лечение и эффективную реабилитацию при повреждении Банкарта и других причинах нестабильности плечевого сустава.

Плечевой сустав является одним из наиболее подвижных в организме – он способен поворачиваться в различных направлениях. Человек может поднимать и опускать руку, осуществлять круговые движения, вперед и назад. Итогом чрезмерных нагрузок на этот сустав нередко становится его нестабильность. Это состояние характеризуется выходом головки плечевой кости из лопаточной суставной впадины (вывих). Оно наступает вследствие постепенной перегрузки или острой травмы. В результате подвергаются растяжению сухожилия мышц. К тому же повреждается хрящ, выстилающий впадину, а также расположенный по ее краю, так называемая суставная губа. Она наиболее подвержена травмам, иногда остающимся незаметными.

Однако вследствие ее повреждения возникает нестабильность сустава, способствующая дальнейшей травматизации и снижению его функции. Чаще всего, травма встречается в одном плече, однако иногда бывает и с двух сторон. В особенности последнее характерно для пациентов, обладающих слабой соединительной тканью, а также для профессиональных спортсменов, которые выполняют параллельные повторяющиеся упражнения верхними конечностями (например, для пловцов). Если разрыв хряща затрагивает переднюю часть суставной губы, то это состояние называют повреждением Банкарта. Это наиболее часто возникающая травма плеча, особенно среди профессиональных спортсменов (теннисистов, гандболистов).

Классификация

Принято классифицировать повреждение Банкарта по типу:

Классический. Для него характерен полный отрыв передней части суставной губы от лопаточной кости. В момент травмы ощущается резкая боль, дискомфорт, слышен громкий щелчок.
Костный. В этом случае разрыв сопровождается переломом в области края впадины, что требует незамедлительного хирургического вмешательства.
Возможен неполный отрыв, в таком случае, при раннем хирургическом лечении фиксация поврежденного участка проходит наиболее удачно.
Отрыв суставно-плечевой связки от головки плечевой кости, также вызывающий переднюю нестабильность.

Причины

Чаще всего нестабильность плечевого сустава возникает вследствие получения травмы, при которой имеет место также и дислокация кости плеча. К примеру, если произошло падение на руку или был мощный удар. Нередко, таким образом, травмируются футболисты, регбисты. Кроме того, болезнь может развиваться постепенно и обуславливаться многократными нагрузками при осуществлении постоянно повторяющихся одинаковых движений – при метании ядра, в плавании. Заболевание Банкарта случается и у людей с нарушенной биомеханикой, при неверно поставленной технике или игнорировании мер безопасности. К одной из распространенных причин врачи причисляют и врожденную дисплазию соединительной ткани или плечевого сустава.

Также есть ряд факторов, способствующих развитию недуга. В основном, речь идет о:

постоянно происходящих подвывихах;
несоблюдении рекомендаций при реабилитации после вывиха;
чрезмерной нагрузке;
дисбалансе выполняемых упражнений;
неправильной технике;
растяжении мышц;
нарушении осанки;
резких изменениях в тренировочной схеме;
отказе от разминки перед упражнениями.

Симптомы

Повреждение Банкарта – травма с четкой симптоматикой. Прежде всего, пациент ощущает боль – сначала она может быть интенсивной, резкой или ноющей – это зависит от степени нарушения и степени разрыва суставной губы. Помимо болевого синдрома также отмечают снижение функциональности руки, возникновение при сгибании характерного хруста, утрату подвижности. Так как данный сустав – самый подвижный, то малейшая его дисфункция не останется незамеченной. Если не посетить специалиста сразу же, то с течением времени боль уменьшится, однако функциональность конечности станет хуже. Отсутствие вмешательства может обернуться негативными последствиями – осложнениями, которые потребуют гораздо более сложного и дорогостоящего лечения.

При всех видах нестабильности пациенты отмечают повторяющиеся щелчки при осуществлении самых обычных движений (поднятии и опускании, вращении руки). Также возможно уменьшение мышечной силы, слабость при ротации (в том числе, и в положении лежа). При пальпации будет явно чувствоваться болезненность. Также вероятно возникновение страха совершения бросков, чувства смещения сустава. Особо тяжелые ситуации сопровождаются периодическим онемением плеча продолжительностью от одной до десяти минут. Кроме того, больной может непроизвольно вызвать у себя дислокацию плечевой кости неосторожным поворотом или минимальным действием – например, переворотом на другой бок во время сна и даже обыкновенным зеванием.

Диагностика

Прежде всего, специалист осуществляет первичный осмотр, собирает анамнез. Требуется точно установить, в каком возрасте больной впервые столкнулся с вывихом, и в каком положении при этом располагалась конечность. Симптомы передней нестабильности чаще проявляются при отведении плеча, при его ротации, что же касается задней, то она выражена при приведении плеча в естественное положение – определяется сторона нестабильности посредством специальных тестов. В процессе диагностики оценивается состояние сосудов и нервов пораженной локации (так, например, у больных преклонного возраста, часты случаи нарушения работы сосудистой системы, ишемия).

К основным методам диагностики относят рентгенографию в различных проекциях, которую повторяют и после вправления (если это обычный вывих). Для выявления нарушения потребуется провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которые также помогут определить наличие или отсутствие перелома. Однако, даже после МРТ и КТ клиническая картина может оставаться неясной. В этой ситуации будет назначена диагностическая артроскопия, которая даст 100% результат постановки верного диагноза, а также сделает реальным выявление поражений, которые невозможно определить общими клиническими методами. На сегодняшний день эта процедура является максимально эффективной и позволяет за один сеанс выяснить, имеется ли у больного повреждения Банкарта.

Лечение нестабильности плечевого сустава.

Золотым стандартом лечения повреждения является операция Банкарта. Она может быть осуществлена как посредством открытой хирургии, так и артроскопическим методом. Второй является предпочтительным в большинстве случаев, так как относится к малоинвазивным. В ходе манипуляции к суставной впадине фиксируется отделившаяся часть впадины, что повышает стабильность и предотвращает повторные вывихи и прочие схожие травмы. Перед проведением артроскопии проводится тщательная подготовка. На консультации со специалистом уточняется переносимость больным компонентов анестезии, сдаются анализы крови, мочи, коагулограмма. При плохой свертываемости крови пациенту назначаются специальные препараты. Сама процедура осуществляется не под общим наркозом, а с помощью местной (проводниковой) анестезии, что является весомым преимуществом перед классической хирургией. В процессе артроскопии врач осуществляет два-три небольших разреза для доступа к суставу, через которые вводит камеру, инструменты. На экран в режиме реального времени выводится изображение внутрисуставной полости, поэтому все манипуляции отчетливо видны и могут проводиться сразу же после постановки диагноза.

Если как диагностический метод артроскопия иногда уступает МРТ (в связи с тем, что МРТ не требует даже малоинвазивного вмешательства), то в качестве оперативной методики ей нет равных. Анатомическое строение плеча довольно трудное, и при проведении обычной операции неминуемо приходится повреждать окружающие проблемный участок ткани. Такая рана заживает очень долго и требует весьма серьезного подхода к реабилитационному периоду, не позволяя вести привычный образ жизни в течение долгих месяцев. О быстром возврате в спорт в такой ситуации и вовсе говорить не приходится. Раньше, когда артроскопия еще не была настолько распространена, то к хирургии прибегали только в крайнем случае – после длительного и безуспешного консервативного лечения. Сегодня же ситуация в корне изменилась – ее проведение не наносит человеку дополнительных травм, при ней исключается даже кровотечение, а это значит, что и реабилитация после артроскопии минимальна.

Подводя итог, следует выделить основные преимущества артроскопии:

низкая травматичность благодаря малоинвазивности метода;
минимизация возникновения осложнений;
практически полное отсутствие косметических дефектов;
быстрое восстановление после операции;
высочайшая результативность диагностики;
единовременное проведение анализа проблемы и самой операции.

Реабилитация

После артроскопии восстановление проходит действительно быстро, однако, не следует пренебрегать рекомендациями врача – только прислушавшись к ним можно возвратить себе утраченные функции в сжатые сроки. Возврат к полному диапазону движений руки происходит примерно через полтора месяца после проведения при условии выполнения всех предписаний доктора, посещения ЛФК, массажа и магнитотерапии (последнее – по необходимости). В зависимости от специфики деятельности возвращение в спорт допустимо примерно через три месяца. Процент рецидивов среди оперируемых достаточно низкий (порядка 5-7%).

Принципы артроскопической операции при нестабильности плечевого сустава

Техника артроскопической операции при нестабильности плечевого сустава

Для успешного выполнения артроскопических реконструкций при нестабильности необходимо учитывать некоторые специфические критерии. Эти критерии включают как механический, так и биологический компонент; к ним относятся:
1. Критерий дефицита кости
2. Подготовка мягких тканей
3. Подготовка костного ложа
4. Прочность фиксации
5. Дополнительная фиксация (пликации, закрытие ротаторного интервала, ремплиссаж)
6. Реабилитационные критерии

Схематичное изображение выполнения ремплиссажа при дефекте Хилла-Сакса.
А. Аксиальное схематичное повреждение дефекта Хилла-Сакса.
Б. В область повреждения Хилла-Сакса были установлены анкеры.
В. Лигатуры проведены через сухожилие подостной мышцы и завязаны в узлы для погружения сухожилия в дефект. Введение сухожилия подостной мышцы в дефект Хилла-Сакса делает это повреждение внесуставным.
Г. Косой сагиттальный вид: показаны наложенные по методике двух блоков матрасные швы между анкерами.
G — гленоид, Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы.

а) Критерий дефицита кости. Ранее мы определяли критерий дефицита костной ткани следующим образом:
1. Потеря более 25% нижнего диаметра гленоида
2. Глубокий дефект Хилла-Сакса, который зацепляется за передний край гленоида в положении 90-90 (90° абдукции и 90° наружной ротации).

Мы обнаружили, что выполнение артроскопической стабилизации плечевого сустава по Банкарту при наличии одного или обоих из этих значительных повреждений кости приводит к неприемлемо высокому уровню рецидивов — до 67 %. Таким образом, в типичных случаях у пациентов со значительным дефицитом кости мы выполняем открытую реконструкцию по Latarjet. Эта вмешательство обеспечивает стабильность почти у всех пациентов за счет удлинения суставной поверхности настолько, что дефект Хилла-Сакса не сможет зацепиться, а также за счет использования эффекта «гамака» объединенного сухожилия для поддержки передних стабилизирующих структур.

При небольших острых костных повреждениях Банкарта в типичных случаях мы рефиксируем костный фрагмент к гленоиду при помощи анкеров. При больших острых костных повреждениях Банкарта (т.е. переломах гленоида) мы выполняем артроскопическую репозицию и внутреннюю фиксацию (ARIF) при помощи канюлированных винтов.

Как в большинстве жизненных ситуаций, здесь выделяется так называемая «серая зона» — область размытых критериев. Эта «серая зона» включает пациентов с относительно нормальным нижним размером гленоида (т.е. дефицитом менее 25 %) и сопутствующим глубоким дефектом Хилла-Сакса (глубиной более 4 мм). Philippe Hardy обнаружил, что у пациентов с такой комбинацией патологических изменений отмечался высокий уровень плохих результатов после артроскопической операции по Банкарту с частотой возникновения вывихов или подвывихов до 61 % (личное общение, 2009). В этих случаях мы укрепляем артроскопическую реконструкцию суставной губы по Банкарту выполнением артроскопического ремплиссажа, заполняя дефект головки плечевой кости сухожилием подостной мышцы с фиксацией анкерами.

Этим способом мы исключаем дефект Хилла-Сакса из области контакта головки плечевой кости с гленоидом, переводя его из внутрисуставного повреждения во внесуставное, которое не может зацепляться за край гленоида. Кроме очевидных преимуществ для повышения стабильности, выполнение этой процедуры по нашему мнению обеспечивает рефиксацию небольших повреждений подостной мышцы, возникающих при повторных вывихах (т.е. повреждений PASTA сухожилия подостной мышцы, которые обычно встречаются в сочетании с большими дефектами Хилла-Сакса).

Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показан окончательный вид после реконструкции по Банкарту.
А. Исходный вид перед реконструкцией: показан передний подвывих головки плечевой кости.
Б. Хорошее выполнение реконструкции подтверждено, головка плечевой кости центрирована над оголенной областью гленоида.

б) Подготовка мягких тканей. Методы обработки мягких тканей основаны на принципе оптимального натяжения в области контакта кости и сухожилия. Капсульно-лабральный лоскут должен быть рефиксирован не слишком туго и не слишком слабо. В тех случаях, когда мягкие ткани приросли в медиализированном положении к шейке гленоида (передняя лабрально-периостальная авульсия, Anterior Labral Periosteal Avulsion, [ALPSA]), их следует тщательно отделить от шейки гленоида, так чтобы под капсулой отчетливо визуализировалось брюшко подлопаточной мышцы. После адекватной мобилизации капсулы она «всплывет» до уровня края гленоида, где ее можно будет зафиксировать без натяжения.

С другой стороны, при повышенной эластичности капсулы ее можно уменьшить при помощи наложения стягивающих швов. Некоторые авторы рекомендуют выполнять пликацию напрямую к суставной губе, если последняя не повреждена, как при мультидирекциональной нестабильности (МДН). Однако у большинства пациентов с МДН суставная губа гипопластична и гиперэластична, поэтому не может обеспечить адекватные точки фиксации при выполнении пликации. Таким образом, при МДН мы предпочитаем использовать анкеры, введенные в гленоид для обеспечения необходимых нам точек фиксации. Кроме того, при лечении МДН мы уделяем особое внимание нижнему завороту, который всегда растянут в этих случаях.

При травматической нестабильности мы стараемся восстановить «бампер» из мягких тканей у края гленоида. Видимый «бампер» обычно получается только при достижении физиологического натяжения капсулы сустава. Наша цель состоит в достижении центрации головки плечевой кости над оголенным участком гленоида. Когда мы видим такую центрацию при обзоре из переднего верхнелатерального порта, мы знаем, что достигнуто корректное натяжение капсулы.

Артроскоп позволяет осмотреть все области, в которых могут возникать патологические изменения. Мы встречали несколько случаев сочетания повреждений Банкарта и НAGL у одного пациента, при которых требовалась фиксация как на стороне гленоида, так и на стороне головки плечевой кости. Более того, мы наблюдали небольшое, но значимое количество тройных повреждений суставной губы (комбинация переднего повреждения Банкарта, заднего повреждения Банкарта и повреждения верхних отделов суставной губы с распространением кпереди и кзади [SLAP]) у пациентов с подозрением только на переднюю нестабильность. Эти повреждения следует распознавать и фиксировать.

При наличии тройного повреждения суставной губы важна последовательность действий. В первую очередь мы устанавливаем анкеры в область повреждения SLAP, так как в этой области супралабральный заворот имеет свойство отекать и закрываться достаточно быстро. Таким образом, мы устанавливаем анкеры для рефиксации SLAP и проводим их нити на ранних этапах операции, но не завязываем узлы до финального этапа вмешательства. Раннее завязывание узлов может уменьшить остающееся пространство капсулы, что сильно затруднит выполнение рефиксации по Банкарту. Следующий шаг заключается в установке самых нижних анкеров «на пяти, шести и семи часах», проведении их нитей и завязывании узлов. Основным положением здесь является выполнение реконструкции в наиболее ограниченном рабочем пространстве в первую очередь. После этого мы устанавливаем анкеры в передние отделы, проводим их нити и завязываем узлы для передней реконструкции по Банкарту.

Затем выполняем заднюю рефиксацию по Банкарту. Задняя реконструкция выполняется в последнюю очередь, так как визуализация задненижних отделов достигается легче, даже после выполнения передней реконструкции по Банкарту. И в завершение процедуры завязываем лигатуры, проведенные через верхнюю суставную губу в области повреждения SLAP.

Левое плечо: сравнение обзора передней губы из заднего и переднего верхнелатерального порта.
А. При осмотре 30° артроскопом из заднего обзорного порта губа видна плохо.
Б. При осмотре через передний верхнелатеральный порт отчетливо видно, что губа приросла в медиализированном положении (повреждение ALPSA) (черная стрелка), а головка плечевой кости смещена кпереди.
В. Приближенный вид из переднего верхнелатерального обзорного порта: четко продемонстрировано медиальное расположение суставной губы.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

в) Обработка костного ложа. Мы считаем, что обработка костного ложа до получения кровоточащей поверхности критична для успеха реконструкции при нестабильности плечевого сустава. Костное ложе следует четко визуализировать либо при помощи 30° артроскопа, введенного через передний верхнелатеральный порт, либо при помощи 70° оптики, введенной через задний порт. Неполный обзор через задний порт при помощи 30° оптики неприемлем. Для обработки шейки гленоида мы предпочитаем использовать кюретки и шейвер. Мы не часто используем костную фрезу, так как полагаем, что фреза слишком агрессивна и может снять некоторое количество рабочей кости гленоида.

Мы считаем, что крайне важно удалить полоску хряща шириной 2 мм вдоль поврежденного края гленоида. Это выполняется при помощи кольцевидной кюретки. При этом формируется некоторая дополнительная кровоточащая поверхность кости для приживления капсулы, а капсула располагается таким образом, что она никогда не прирастет в медиализированном положении.

г) Механическая прочность. Как и во всех других случаях фиксации мягких тканей к кости мы стремимся к достижению максимальной прочности узла и петли. Также при необходимости мы стараемся уменьшить растянутую капсулу сустава при помощи стягивающих швов (пликаций).

Значительный дефицит костной ткани обусловливает определенные механические недостатки, которые мы коротко обсудим.

д) Дополнительная фиксация (стягивающие швы, закрытие ротаторного интервала и ремплиссаж). Единственной причиной, по которой мы выполняем закрытие ротаторного интервала, являются очень нестабильные суставы у пациентов с мультидирекциональной нестабильностью. Некоторые авторы рекомендовали рутинное выполнение задней пликации в дополнение к установке передних анкеров при лечении травматической передней нестабильности. Мы не верим в эффективность этого подхода и не накладываем швов в задних отделах при отсутствии повреждения задней капсулы. Однако мы считаем, что нередко присутствует компонент растянутости нижнего заворота, поэтому мы часто устанавливаем анкер с двумя лигатурами «на шести часах» и фиксируем к нему нижний заворот стягивающими швами. Как указывалось выше, мы оставляем выполнение ремплиссажа для пациентов почти с нормальным диаметром нижнего гленоида и глубоким (более 4 мм) дефектом Хилла-Сакса.

Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан край гленоида с удаленной при помощи кюретки в процессе подготовки к выполнению рефиксации по Банкарту полоской суставного хряща шириной 2 мм.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

е) Когда выполнять открытую операцию на плече: значительные дефекты кости. После того как мы стали выполнять операцию по Latarjet, мы пришли к выводу, что заполнение дефекта Хилла-Сакса костным трансплантатом у пациентов с нестабильностью не требуется. Даже при наличии большого дефекта Хилла-Сакса он не будет зацепляться за край гленоида после выполнения реконструкции по Latarjet.

Реконструкцию по Latarjet с применением костного трансплантата из клювовидного отростка мы выполняем при выраженных дефектах кости (потере нижнего диаметра гленоида > 25 %, глубоком дефекте Хилла-Сакса >4 мм, который зацепляется за передний край гленоида, либо при наличии обоих повреждений). После фиксации костного трансплантата клювовидного отростка к гленоиду при помощи двух винтов мы пробуем насильственно вывихнуть плечо во время операции, и находим, что нам это практически никогда не удается, даже перед ушиванием капсулы. Мы полагаем, что выполняемая нами реконструкция капсулы к нативному гленоиду просто позволяет создать гладкую поверхность над трансплантатом клювовидного отростка, и он становится внесуставной структурой, которая не может стирать суставной хрящ плечевой кости.

ж) Принципы реабилитации. После артроскопической стабилизации плечевого сустава мы иммобилизируем конечность в повязке на шесть недель, разрешая наружную ротацию до уровня не более 0°. Единственным исключением из этого правила являются спортсмены с высоким уровнем активности конечности над головой, у которых операция выполнена на доминирующей стороне. В этом случае мы разрешаем наружную ротацию до 30° в первые шесть недель после операции. У представителей других видов спорта мы предпочитаем сохранение небольшой тугоподвижности в плечевом суставе в течение трех месяцев после операции, объем наружной ротации должен составлять примерно половину объема наружной ротации неоперированной конечности (в положении приведения).

После стандартной реконструкции по Банкарту мы разрешаем упражнения на восстановление объема движений и укрепление мышц с шестой недели после вмешательства. Однако при выполнении ремплиссажа мы откладываем начало упражнений на укрепление мышц до трех месяцев после операции. Основанием для такой задержки является то, что для ремплиссажа (фиксации сухожилия подостной мышцы в дефекте Хилла-Сакса) необходимы те же биологические факторы, что и для рефиксации вращательной манжеты. Так как волокна Шарпея не образуются до третьего месяца после операции, мы не назначаем упражнений на силу до третьего месяца после выполнения ремплиссажа.

Неограниченные нагрузки разрешаются через шесть месяцев после выполнения операции по Банкарту, вне зависимости от того, выполнен ремплиссаж или нет. И в этом случае исключением являются представители бросковых видов спорта, которым запрещено начинать интервальную бросковую программу до девятого месяца после операции. Более того, пациентам с МДН не разрешаются спортивные нагрузки в течение одного года после операции.

Реабилитация после операции по Latarjet:
1. Повязка в течение шести недель.
2. Через шесть недель после операции разрешаем упражнения на восстановление объема движений.
3. Через три месяца после операции назначаем стретчинг с применением лент Theraband.
4. Через шесть месяцев разрешаем начало работы с отяжелениями в спортзале.
5. Неограниченные спортивные нагрузки разрешаются после выявления консолидации костного блока на рентгенограммах или через один год после операции.

з) Особые случаи. Пациенты с вывихом в анамнезе и большими эпилептическими припадками относятся к сложной категории больных. Мы настаиваем, чтобы они получали медикаментозное лечение, достаточное для стойкой ремиссии без возникновения припадков хотя бы в течение трех месяцев перед операцией. Если добиться такой медикаментозной компенсации у пациента не удается, мы не выполняем ему оперативное вмешательство, так как при возникновении приступа в раннем послеоперационном периоде неизбежен рецидив.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Артроскопия плечевого сустава

Среди них и самая первая , сделанная в Ленинграде в 1986 году, которую провел Кузнецов Игорь Александрович - ныне профессор травматологии и ортопедии главный врач СпортКлиники.

Плечевой сустав – подвижное соединение между лопаткой и плечевой костью. Это многоосное шаровидное сочленение позволяет совершать движения во всех плоскостях. При этом истинных связок не имеет и укреплен мышцами верхней конечности, что обуславливает высокую подвижность, но при этом большую подверженность вывихам. Вращательную манжету плеча образуют мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава, а именно, надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая. Часть ее расположена по краю лопаточной впадины, в которой находится круглой формы головка плечевой кости. Эта часть хряща называется суставной губой. Таким образом, увеличивается площадь суставной поверхности и амплитуда движений. С одной стороны она стабилизирует сустав, с другой – является его уязвимой частью и нередко подвергается повреждениям. Частота травм данной локализации высока. Травматические повреждения, а также их последствия зачастую требуют хирургического лечения. Наиболее щадящим методом хирургического лечения является артроскопия.

Основные преимущества артроскопии

Артроскопия плечевого сустава – это современное хирургическое решение, альтернативное классической открытой хирургии. По своей частоте артроскопии плеча находятся на втором месте после коленного.

Так какие же можно выделить преимущества?

Это малоинвазивный метод, что означает минимальные разрезы. Ровно такие, чтобы в полость сустава можно было ввести хирургические инструменты. А, значит, не остается крупного рубца на коже такой заметной области, как плечо. Снижается до минимума риск послеоперационных осложнений, связанный с травматизацией окружающих тканей.
Точность диагностики благодаря современной оптике и увеличению изображения, передаваемого на экран, позволяет доктору максимально точно определить очаг патологии и сохранить здоровые ткани.
Нет необходимости в длительном пребывании в стационаре. Пациентов, как правило, отпускают домой уже через несколько часов.
Реабилитация после артроскопии протекает быстрее и легче по сравнению с классической.

Показания к проведению артроскопии.

Рассмотрим основные случаи, когда показана артроскопия плеча:

Повреждение Банкарта

Головка плечевой кости при избыточных нагрузках часто травмируется. Происходит отрыв ее части, что влечет нестабильность, вывихи, болевой синдром. Повреждение Банкарта – это разрыв суставной губы суставного отростка лопатки в передней ее части. Самая распространенная патология плеча. Наиболее часто встречается у теннисистов, гандболистов, волейболистов и т.д. Артроскопически выполняют фиксацию деформированного участка либо формируют валик из капсулы сустава, подшивая его к кости фиксаторами.

SLAP-повреждение

Характеризуется разрывом суставной губы в верхней ее части в области прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. В группе риска, прежде всего, находятся спортсмены, занимающихся бросанием или подъемом тяжестей. В данном случае в ходе артроскопической операции выполняют не только восстановление, но и крепление сухожилия двуглавой мышцы.

Повреждение вращательной манжеты

Целостность вращательной манжеты необходима для стабильности сустава и сохранения его двигательной активности. Ее нарушение может быть вызвано травмами, вывихами или хроническим воспалительным процессом. Чем раньше произвести операцию в случае разрыва сухожилия мышцы, тем выше шансы для полного восстановления функций. Во время артроскопии поврежденное сухожилие натягивают и прикрепляют швом или фиксаторами. Наименее травматичным будет артроскопический оперативный доступ.

Субакромиальный инпинджмент-синдром

Вызывает защемление вращательной манжеты и других мягких тканей между головкой и акромиальным отростком лопатки при их соударении. На начальных стадиях синдрома, обратимого и не имеющего осложнений, проводят консервативную терапию. Оперативное лечение, как правило, включает сразу несколько манипуляций: резекцию края акромиона, дебридмент измененной субакромиальной сумки, релиз клювовидно-акромиальной связки и резекцию остеофитов. Все эти манипуляции наиболее часто проводят артроскопически, так как этот доступ малоинвазивный и эффективный.

Этапы артроскопии плечевого сустава.

На этапе подготовки к операции оценивается здоровье пациента на основании данных анамнеза, лабораторных исследований и, при необходимости, дополнительных методов диагностики. В отсутствии противопоказаний назначают дату хирургического вмешательства. Анестезия при артроскопии, как правило, местная (спинальная или проводниковая), благодаря чему снижается риск осложнений, возможных при наркозе. Используют задний и передний доступ к полости плечевого сустава, рука при этом находится в положении отведения. Инструменты вводятся в суставную полость через два маленьких разреза. Артроскоп позволяет визуализировать структуры внутри сустава, увеличенное их изображение выводится на экран. После оценки состояния, выявления патологических областей, принимается решение о необходимости тех или иных лечебных манипуляций, которые доктор осуществляет в ходе этой же операции. После пациента перевозят в удобную палату, где его могут навестить близкие. Домой можно отправляться уже через 3-4 часа после операции.

Реабилитация.

Травматизация окружающих сустав тканей при артроскопии минимальна, благодаря этому периферический отек и ограничение в движении после оперативного вмешательства менее выражены и «уходят» гораздо быстрее, чем после открытых операций. Вероятность инфекционных осложнений гораздо ниже, чем при артротомии, поэтому прием антибиотиков назначают крайне редко. В раннем периоде к суставу прикладывают холод, при необходимости пациенту назначают прием противовоспалительных обезболивающих средств. После снятия швов для скорейшего выздоровления и во избежание возможных осложнений наазначается курс реабилитационных мероприятий.

Врач-реабилитолог подбирает индивидуальную комфортную и максимально эффективную программу, которая может включать в себя:

Лечебный массаж.
Физиотерапию.
Кинезиотерапию.
Тейпирование, применение фиксаторов.
Механотерапию.

При соблюдении всех рекомендаций уже через 1-2 месяца возможно возвращение к активной жизни и профессиональному спорту.

Артроскопия плечевого сустава. Показания и противопоказания. Этапы артроскопии. Реабилитация после операции.

Артроскопия как современный метод лечения плечевого сустава.

Плечевой сустав является одним из наиболее подвижных и травмоопасных в организме человека – травмы, вывихи, разрывы и другие повреждения – всему этому подвержено плечо.

Схема строения плечевого сустава.

Для максимально точной диагностики и лечения заболеваний этой части тела лучше всего подходит артроскопия – малоинвазивная операция, являющаяся современным способом восстановления функций суставов.

Артроскопические вмешательства получили широкую популярность в последние десятилетия, однако впервые такая операция была осуществлена почти 100 лет назад – в 1919 году. Совершил её известный японский хирург того времени – Кендзи Такаги. В своей работе он опирался на работы Северина Норденфорта, учёного из Дании, который сделал первые открытия в этой области и рассказал о них на ежегодной Конференции хирургов в Германии в 1912 году. Сам же артроскоп был изобретён профессорами Хешматом Шахриари и Масаки Ватанабэ.

Конечно, тогда процесс проведения сильно отличался от сегодняшнего – только в ходе многолетних опытов и исследований учёные пришли к имеющемуся сегодня результату.

Преимущества артроскопического вмешательства.

Артроскопия – это эффективная альтернатива классическим операционным методикам – сегодня её применяют во всех ведущих клиниках мира, она по праву заняла особое место в хирургии.

Основные же плюсы данной манипуляции следующие:

Оперативное вмешательство не требует больших разрезов – доктор прокалывает только маленькие отверстия (два или три – в зависимости от конкретной ситуации), через которые вводит аппарат (артроскоп) и другие инструменты. Это исключает травматичность тканей, окружающих сустав, и способствует куда меньшим кровопотерям, чем при стандартных методиках.
Артроскоп оснащен камерой, которая вводится внутрь суставной полости – информация с неё выводится на экран в режиме реального времени и в высоком разрешении, позволяющем увеличивать картинку в несколько раз. Это даёт возможность диагностировать проблему, оценивать её степень и, если это потребуется, сразу же осуществлять лечение.
Косметические дефекты практически отсутствуют – больших шрамов на теле пациента не остаётся, лишь маленькие следы, которые практически незаметны невооруженным взглядом (этого удаётся достичь благодаря тому, что ткань не рассекается полностью).
Вам не потребуется долго находиться в стационаре – некоторые пациенты отправляются домой уже в день проведения (конечно, возвращение в спортивную форму и к обычным занятиям потребует времени, но самочувствие после операции будет гораздо лучше, чем после стандартного оперирования).
Ещё один большой плюс – почти полное отсутствие осложнений.
Короткий период реабилитации, который также характеризуется более простым восстановлением, требующим меньшего количества процедур.

Это лишь часть преимуществ данного метода, который заслужил доверие у специалистов самого высокого уровня и пациентов, прошедших данную операцию.

Основные показания к проведению операции.

Артроскопию плечевого сустава могут назначить при наличии следующих деформаций:

Уточнение поставленного диагноза;
Повреждение банкарта плеча;

Повреждение банкарта - это отрыв суставной губы в плечевом суставе

Импиджмент синдром - это сдавливание сухожилий и сумки плечевого сустава.

Врач оценивает необходимость артроскопического обследования в индивидуальном порядке – в зависимости от имеющихся патологий, состояния сустава и жалоб клиента.

Постановка диагноза.

Первоначально доктор осуществляет осмотр больного, задаёт ему вопросы, тщательно собирает анамнез. Именно поэтому на приёме у врача так важно с точностью описать травму, которая произошла, ваше положение в тот момент и очерёдность ощущений, которые вы испытали. Если речь идёт о вывихе, то также необходимо рассказать врачу о том, как часто они происходили до этого.

Нередко специалист назначает рентгенографическое обследование, которое осуществляется в прямой проекции – это позволяет проанализировать состояние повреждения со спины, оценить, в какую сторону сдвинулись кости. Для определения некоторых видов диагнозов назначают компьютерную томографию или магнитно-резонансную.

Однако наилучшим методом диагностики так или иначе является сама артроскопия – именно она позволяет поставить стопроцентный диагноз и начать соответствующее лечение. Благодаря возможности ввести камеру непосредственно в сустав доктор может тщательно рассмотреть повреждение изнутри.

Артроскопическая диагностика плечевого сустава.

Этапы артроскопии плеча.

Процедура состоит из нескольких основополагающих этапов.

Подготовки к артроскопической операции.

Прежде всего, это подготовка, которая включает консультацию в клинике и предоперационные анализы, по результатам которых врач принимает решение о допуске к операции. Отказ от пищи, напитков, курения и алкоголя за двенадцать часов до осуществления. Кроме того, строго-настрого запрещается принимать какие бы то ни было лекарства, в особенности те, которые влияют на свёртываемость крови (например, аспирин).

Оперативные манипуляции на плечевом суставе.

Начинается всё с того, что больного укладывают на хирургический стол и фиксируют его конечность в удобном для хирурга положении – специалист должен иметь максимальный доступ к локации. В обязательном порядке делается местная анестезия.

Для лучшей визуализации в полость сустава вводится раствор хлорида натрия – благодаря этому веществу на экран будет выведено более чёткое изображение.

Далее хирург делает несколько маленьких надрезов – в один из них он вставляет артроскоп. Оптическая система устройства позволяет точно определить все патологические изменения внутри полости, а также даёт возможность проводить операцию, опираясь на изображение, выводимое на монитор. Отлично оперируются самые разные патологии – таким образом можно зафиксировать связки при их разрыве, удалить отмершие ткани, иссечь остеофиты, осуществить резекцию синовиальной камеры, удалить спайки и так далее.

Артроскопия плеча при SLAP-повреждении

Очень важно, что процедуры диагностирования и лечения можно провести за один сеанс – после диагностики не потребуется записываться на операцию ещё раз, сразу же будут проведены все необходимые манипуляции.

Противопоказания к проведению артроскопии.

Артроскопическая операция имеет минимум противопоказаний. К ним относятся:

Инфекционные и воспалительные заболевания;
Острые заболевания печени, почек;
Болезни сердечно-сосудистой системы;
Проблемы с дыханием;
Нарушение свертываемости крови.

Комплекс реабилитационных процедур, включающие кинезиотейпирование и ЛФК дают отличные результаты при восстановлении плечевого сустава после артроскопии.

Срок реабилитации зависит от сложности артроскопии, но, как правило, занимает не более двух-трёх месяцев. Следует помнить, что первые недели после артроскопии рекомендуется носить иммобилизационную повязку и фиксировать конечность с помощью плечевого бандажа.

А одним из важнейших факторов быстрого выздоровления, безусловно, является правильное выполнение лечебной гимнастики – вариативность упражнений, техника и периодичность выполнения назначается врачом. Мероприятия лфк направлены на поддержание мышечного тонуса, укрепления мышечной и связочной систем, оптимизацию кровообращения.

Нередко назначается специальный лечебный массаж. В ходе всего реабилитационного периода нужно очень внимательно относиться к выполняемым движениям и распорядку дня. На несколько месяцев ограничиваются спортивные нагрузки.

Выбор грамотного специалиста – залог успеха!

Одним из важнейших этапов подготовки к операции можно считать выбор хорошего специалиста. В нашей клинике работает профессор с мировым именем Кузнецов – он не только обладает богатыми теоретическими познаниями, но также имеет впечатляющий опыт – 30 лет успешной деятельности в области артроскопии и более 10 000 проведённых артроскопических операций.

Возможно вас заинтересует:

Области проведения артроскопии. Хирургические инструменты, используемые при артроскопическом вмешательстве. История. Преимущества.

Техника, этапы операции артроскопической стабилизации по поводу разнонаправленной нестабильности плечевого сустава

а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении пляжного кресла или на боку:
• Автор данной статьи на сайте предпочитает оперировать в положении на боку, обеспечивающем наилучшую визуализацию и возможность манипуляций в области нижнего капсульно-связочного комплекса:
Пациент фиксируется с помощью подушек, в подмышечную область с противоположной стороны для профилактики повреждения нервов укладывается валик
Оперируемая конечность обрабатывается целиком и отграничивается стерильным бельем в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга
На оперируемую конечность надевается стерильный тракционный рукав, фиксируемый лентами (Shoulder Traction and Rotation [STaR] Sleeve [Arthrex, Naples, Florida])
Тракционный рукав фиксируется к тракционной системе в положении отведения плеча 20-30°. Тракция по оси осуществляется грузом 3 кг, латеральная тракция — грузом 2 кг (см. рис. 6)
Степень отведения плеча во время операции при необходимости можно менять
Наконец, в подмышечную область на стороне операции для улучшения визуализации и оптимизации условий работы в нижней части сустава укладывается свернутая валиком простыня (см. рис. 7)

Рисунок 5. Пациент уложен в положение на боку. Плечо фиксируется в положении тракции и отведения до 20-30 градусов Рисунок 6. Наложен стерильный атравматический тракционный рукав. Рисунок 7. В подмышечную область для аугментации нижней капсулы и улучшения визуализации уложен валик из простыни. Рисунок 8. Вид со стороны головы пациента: передний (Ant.), передневерхний (AS) и задний (Post.) порты Рисунок 9. Формирование передневерхнего порта, который локализуется кпереди и кнаружи от акромиальной дуги и латеральнее клювовидного отростка

Нюансы укладки пациента:
- Пляжное кресло:
• Анатомичная ориентация
• Оптимальная визуализация субакромиального пространства
• Контроль ротации плечевого сустава
• Легкая конверсия в открытое вмешательство при необходимости
- Боковое положение:
• Оптимальная визуализация и доступ к нижней части суставной впадины и капсулы
• Расширение внутрисуставного пространства в условиях тракции

Ошибки укладки пациента:
- Пляжное кресло:
• Ограниченная визуализация нижних отделов плечевого сустава
• Сложность достижения сбалансированного подвешенного положения плеча
- Боковое положение:
• Неанатомичная ориентация плеча
• Повторная укладка и обработка конечности при необходимости конверсии в открытое вмешательство
• Контроль дыхательный путей для анестезиолога
• Более высокая вероятность тракционных повреждений

Оснащение:
• Тракционное устройство
• Подушки для укладки
• Валик в подмышечную область
• Стерильный валик из простыни

Спорные вопросы:
• Пляжное кресло или боковое положение

Рисунок 10. Первичная диагностическая артроскопия через передневерхний порт: увеличение объема капсулы плечелопаточного сустава при разнонаправленной нестабильности Рисунок 11. Артроскопическая картина через передневерхний порт: правильная точка формирования переднего порта спереди от сухожилия двуглавой мышцы Рисунок 12. А-Б Внешний вид (А) и артроскопическая картина (Б) формирования заднего порта при непосредственной визуализации. При традиционной технике формирования задний порт будет располагаться слишком низко, однако непосредственная артроскопическая визуализация позволит сформировать порт, который обеспечит более полноценный доступ к капсуле и суставной губе.

б) Порты и доступы:
- Первым формируется передневерхний порт. Он локализуется спереди и кнаружи от края акромиона и латеральнее клювовидного отростка. Внутри сустава он должен располагаться кзади от сухожилия двуглавой мышцы. Этот порт будет использоваться в качестве смотрового для оценки состояния нижней, передней и задней капсулы сустава
- В передневерхний порт вводится артроскоп и оценивается объем капсулы, состояние длинной головки двуглавой мышцы, плечесуставные связки, ротаторная манжета, а также передняя, задняя и нижняя губа (см. рис. 10)
- При непосредственной визуализации формируются передний и задний порты
- Эти порты используются в качестве рабочих, поэтому прямая визуализация дает хирургу возможность осмотреть и оценить состояние капсулы сустава целиком
- Для формирования переднего порта спинальная игла вводится в сустав на середине расстояния между акромиально-ключичным суставом и наружным краем клювовидного отростка. Внутрь сустава игла должна проникать над подлопаточной мышцей и далее следовать параллельно суставной впадине лопатки. Порт следует формировать таким образом, чтобы он обеспечивал доступ к задней суставной губе (см. рис. 11)
- В этот передний порт с помощью обменного стержня вводится канюля 8,5x7,5 см
- Задний порт формируется ниже акромиальной дуги и направляется к клювовидному отростку. Формирование порта под артроскопическим контролем обеспечит возможность доступа через этот порт ко всей передней капсуле и суставной губе
- Традиционная техника формирования заднего порта (путем пальпации) в отличие от описанной создает порт несколько ниже, что ограничивает доступ к передней капсуле (см. рис. 12, А и Б)

Нюансы техники:
• Техника «снаружи внутрь» с использованием спинальной иглы и артроскопическая визуализация при формировании рабочих портов обеспечат доступ ко всем отделам капсулы и суставной губы
• Для введения в сустав изогнутых инструментов рекомендуем использовать артроскопические канюли 8,5x7,5 см

Ошибки техники:
• Некорректное и неадекватное формирование портов приведет к сложностям визуализации или хирургических манипуляций в суставе
• Слишком близкое к головке плеча формирование портов приведет к тому, что инструменты будут входить в сустав под слишком острым углом
• Слишком далекое от головки плеча формирование портов создаст чрезмерно широкий рабочий угол и увеличит риск ятрогенного повреждения хряща

Оснащение:
• Спинальная игла
• Скальпель №11
• 30° артроскоп и соответствующее оборудование
• Обменный стержень
• Канюли 8,5x7,5 см

Спорные вопросы:
• Формирование в первую очередь передневерхнего порта вместо традиционного заднего
• Традиционная техника формирования заднего порта или формирование его при прямой визуализации

в) Техника операции:

1 этап: обследование в условиях анестезии и формирование портов:
- Обследование в условиях анестезии включает оценку стабильности плечелопаточного сустава, в т.ч. симптом борозды, а также передние и задние нагрузочные дислокационные тесты
- Передневерхний порт формируется так, как описано выше, и в сустав вводится артроскоп:
• У данной категории пациентов нередко наблюдается симптом «сквозного проезда». После введения артроскопа он легко проникает до передненижнего сегмента суставной впадины
- Далее выполняется диагностическая артроскопия
- Под прямым визуальным контролем формируются передний и задний артроскопические порты
- Через передний или задний рабочие порты в сустав вводится щуп, с помощью которого оценивается состояние мягкотканных элементов плечевого сустава— ротаторной манжеты, длинной головки двуглавой мышцы и верхней суставной губы

Оснащение 1 этапа операции:
• Спинальная игла
• Скальпель №11
• 30° артроскоп и соответствующее оборудование
• Сменный стержень
• Канюли 8,5x7,5 см

Рисунок 13. А-Б Введение заднего шовного якоря в задненижний край суставной впадины. Рисунок 14. А-Б. Более латеральный конец нити захватывается вязальным крючком и выводится через передний порт. Рисунок 15. А-Б Окончательная картина после введения первого и второго якорей и пликации задней капсулы простыми узловыми швами.

2 этап: задняя капсулорафия:
- Шовные якоря для пликации задней капсулы вводятся через задний порт в положении 7 и 8 часов (правый плечевой сустав) или 5 и 4 часов (левый плечевой сустав), начиная с самого нижнего якоря и следуя назад (см. рис. 13, А и Б)
- Более латеральный конец нити выводится через передний порт с помощью «вязального крючка» (см. рис. 14, А и Б)
- Через задний порт в сустав вводится прошивающее устройство для прошивания заднего пучка НПСС:
• Устройство позиционируется таким образом, чтобы провести нить через капсулу ниже и медиальней положения якоря с тем, чтобы осуществить пликацию участка капсулы выше и латеральнее соответствующего якоря
- Через задний порт вводится петля-проводник и выводится через передний порт
- Конец нити в переднем порте проводится в петлю и выводится в задний порт. Нити связываются с использованием стандартной артроскопической техники (см. рис. 15, А и Б)
- Аналогичным образом по ходу прикрепления задней капсулы устанавливаются дополнительные якоря:
• Стандартная техника капсулорафии обычно требует использования 2-4 якорей
- При отсутствии якорей капсулорафия выполнятся с использованием полидиоксаноновой нити (PDS) №1, которая с помощью проводника из заднего порта проводится через задненижнюю капсулу в положении 6 часов примерно на 1 см ниже суставной губы:
• Для пликации капсулы можно воспользоваться нитью PDS или другим нерассасывающимся шовным материалом
- Затем шовный проводник проводится под суставной губой на границе ее с суставным хрящом, и нить проводится в сустав
- В передний порт вводится зажим, с помощью которого нить выводится наружу
- Через задний порт вводится петля-проводник и выводится через передний порт
- Конец нити в переднем порте проводится в петлю и выводится в задний порт.
- Нити связываются с использованием стандартной артроскопической техники
- Как и в случае использования якорей, для пликации задней капсулы накладываются 2-4 шва

Нюансы 2 этапа операции:
• Решение о том, с чего начинать — передней или задней пликации капсулы,— определяется основным направлением клинически значимой нестабильности или тем, какая часть капсулы в большей степени растянута
• При низком качестве или атрофии суставной губы следует отдавать предпочтение якорной фиксации

Оснащение 2 этапа операции:
• Шовные якоря
• Вязальный крючок
• Прошивающее устройство
• Шовный проводник
• PDS или нерассасывающийся шовный материал

Рисунок 16. Прошивающее устройство введено в передний порт. С помощью него прошивается передненижняя плечесуставная связка. Рисунок 17. Петля-проводник проводится из переднего порта в задний. Рисунок 18. А-Б После проведения нити через петлю-проводник в заднем порте последняя вместе с нитью выводится обратно в передний порт, и нити связываются. Рисунок 19. А-Б Выполнена пликация переднего капсульно-связочного комплекса с использованием двух якорей.

3 этап: передняя капсулорафия:
- Передняя капсулорафия выполняется через передний порт, тогда как задний порт используется для выведения нитей
- Якоря вводятся в положении 4 и 5 часов (правый плечевой сустав) или 7 и 8 часов (левый плечевой сустав). Первым вводится самый нижний якорь:
• Более латеральный конец нити выводится через задний порт с помощью того же «вязального крючка»
- Через передний порт в сустав вводится прошивающее устройство для прошивания переднего пучка НПСС:
• Устройство позиционируется таким образом, чтобы провести нить через капсулу ниже и медиальнее положения якоря с тем, чтобы осуществить пликацию участка капсулы выше и латеральнее соответствующего якоря
- Через передний порт вводится петля-проводник и выводится через задний порт:
• Конец нити в заднем порте проводится в петлю и выводится в передний порт. Нити связываются с использованием стандартной артроскопической техники
- Аналогичным образом по ходу прикрепления передней капсулы устанавливаются дополнительные якоря
- Как и в случае задней капсулорафии, стандартная техника передней капсулорафии обычно требует использования от 2 до 4 якорей
- При отсутствии якорей капсулорафия выполнятся с использованием полидиоксаноновой нити (PDS) №1, которая с помощью проводника из переднего порта проводится через капсулу в положении 6 часов примерно на 1 см ниже суставной губы:
• Для пликации капсулы можно воспользоваться нитью PDS или другим нерассасывающимся шовным материалом
- Затем шовный проводник проводится под суставной губой на границе ее с суставным хрящом, и нить проводится в сустав
- В задний порт вводится зажим, с помощью которого нить выводится наружу
- Через передний порт вводится петля-проводник и выводится через задний порт
- Конец нити в заднем порте проводится в петлю и выводится в передний порт.
- Нити связываются с использованием стандартной артроскопической техники
- Как и в случае использования якорей, для пликации передней капсулы накладываются от 2 до 4 швов

Ошибки 3 этапа операции:
• При передней капсулорафии следует помнить о риске повреждения подмышечного нерва и не прошивать капсулу слишком глубоко

Оснащение 3 этапа операции:
• Шовные якоря
• Вязальный крючок
• Прошивающее устройство
• Шовный проводник
• PDS или нерассасывающийся шовный материал

Рисунок 20

4 этап: восстановление ротаторного интервала:
- Восстановление ротаторного интервала осуществляется путем пликации бок-в-бок ВПСС и средней плечесуставной связки (СПСС) (рис. 20)
- Необходимость этого этапа операции определяется оперирующим хирургом
- Артроскоп вводится через задний порт, пликация ВПСС и СПСС осуществляется с использованием плетеного шовного материала
- Капсула прошивается с использованием прошивающего устройства, с помощью которого нить проводится из передневерхнего порта в передний (см. рис. 20)

Нюансы 4 этапа операции:
• Восстановление РИ может быть показано в случаях, когда по завершении пликации передней и задней капсулы сустава у пациента сохраняется симптом борозды (или нижняя нестабильность).

Читайте также: