Примеры недержания пигмента симулирующего ретинобластому

Обновлено: 15.05.2024

Новообразования глаза симулирующие ретинобластому

При некоторых состояниях на глазном дне могут формироваться образования белого цвета, напоминающие ретинобластому и/или вызывающие лейкокорию (1-27).

Клиницист должен знать об этих патологических состояниях и клинических признаках, позволяющих дифференцировать их от ретинобластомы.

Большую часть из этих симулирующих ретинобластому состояний составляют другие опухоли, например, астроцитарная гамартома, медуллоэпителиома и комбинированная гамартома, большинство из которых описано в соответствующих главах настоящего руководства; здесь мы лишь коротко упомянем их в аспекте их сходства с ретинобластомой.

В статьях на сайте описаны в основном не неопластические патологические состояния, которые могут симулировать ретинобластому. Эти заболевания классифицируются следующим образом:

A. Наследственные заболевания:
1. Болезнь Норри
2. Врожденный ретиношизис
3. Недержание пигмента - incontinentia pigmenti
4. Доминантная экссудативная витреоретинопатия

B. Аномалии развития:
1. Персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело (persistent hyperplastic primary vitreous - PHPV), персистирующая эмбриональная сосудистая сеть (persistent fetal vasculature - PFV)
2. Врожденная катаракта
3. Колобома
4. Дисплазия сетчатки
5. Врожденная складка сетчатки
6. Миелиновые нервные волокна
7. Синдром утреннего сияния

C. Воспалительные заболевания:
1. Офтальмотоксокароз
2. Врожденный токсоплазмоз
3. Врожденный цитомегаловирусный ретинит
4. Ретинит, вызванный Herpes simplex
5. Периферический увеоретинит
6. Метастатический эндофтальмит
7. Целлюлит глазницы

D. Опухоли:
1. Астроцитарная гамартома сетчатки
2. Медуллоэпителиома
3. Глионеврома
4. Гемангиома хориоидеи
5. Капиллярная гемангиома сетчатки
6. Комбинированная гамартома сетчатки
7. Лейкоз

E. Различные состояния:
1. Болезнь Коатса
2. Ретинопатия недоношенных
3. Регматогенная отслойка сетчатки
4. Кровоизлияние в стекловидное тело

Этот обширный перечень не отражает частоту патологических состояний в клинической практике.

В серии из 2775 пациентов, направленных к нам с предположительным диагнозом ретинобластома, у 2171 (78%) при обследовании подтверждена ретинобластома, а у 604 (22%) выявлены симулирующие ретинобластому состояния (1).

Больше всего походили на ретинобластому персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело, болезнь Коатса (40%), персистирующая эмбриональная сосудистая сеть (26%) и кровоизлияние в стекловидное тело (5%) (1).

Медиана возраста симулирующей ретинобластому персистирующей эмбриональной сосудистой сети составляет один год, тогда как медиана возраста симулирующей ретинобластому болезни Коатса - четыре года.

Специфические клинические особенности, помогающие дифференцировать эти заболевания и детально обсуждаемые в соответствующей литературе (1-27), сведены в приведенную ниже таблицу и проиллюстрированы рисунками.

Врожденная катаракта неясной этиологии, симулирующая ретинобластому. Ретинопатия недоношенных. Тотальная отслойка и глиозные изменения сетчатки непосредственно за хрусталиком. При отслойке сетчатки, вызванной ретинобластомой, обширный глиоз не развивается. Врожденный токсоплазмозный ретинохориоидит. Образование макулярной области достаточно велико, чтобы вызывать белый зрачковый рефлекс. В отличие от ретинобластомы, при непрямой офтальмоскопии это образование выглядит плоским или слегка вдавленным. Обширные миелиновые нервные волокна сетчатки. Изменения достаточно обширны, чтобы вызывать лейкокорию. Крупная колобома диска зрительного нерва правого глаза. Тот же ребенок, что и на рисунке выше; на левом глазу определяется маленькая колобома. Эти фото сделаны под одинаковым увеличением и позволяют сравнить размеры колобом.

Клинические примеры новообразований симулирующих ретинобластому:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.6.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Примеры недержания пигмента симулирующего ретинобластому

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: НЕДЕРЖАНИЕ ПИГМЕНТА БРОКА – СУЛЬЦБЕРГЕРА

Шадыев У. Х, Баратова М. Р.

Самаркандский государственный медицинский институт,

г. Самарканд, Республика Узбекистан

(Icontinentia Broch-Sulzberger) – название заболевания часто гипотетическое, поскольку предположение о недержании пигмента в эпидермисе и переходе его в дерму не доказано. Более приемлемы наименования Melanos cutis degenerative Siemens, Melanoblastosis cutis systematisata Carol. Синдром обусловлен эктомезодермальными пороками развития, иногда не совместимыми с жизнью, проявляется в трех вариантах.

Разновидность недержания пигмента Брока – Сульцбергера встречается исключительно у женщин. Проявляется уже с первых недель жизни в форме распространенной диффузной эритемы, папулезных, уртикарных, пузырьковых и бородавчатых высыпаний, лихенификаций. С течением времени начинаются изменения пигментации в виде аспидно-серых со всевозможными оттенками очагов различной формы и величины. Заболеванию сопутствуют и другие эктомезодермальные аномалии: микроцефалия, олигофрения, эпилепсия, отставание пигмента, отслойка и атрофия сетчатки, экссудативный ретинохореоидит, катаракта, кератит, голубые белки глаз, косоглазие, нистагм, врожденные пороки сердца, кисты уретры, дистрофия ногтей, адонтия, костные дефекты, псевдопелада и т. п.

При форме Naegeli (dermatose pigmentaire reticuled), в отличие от предыдущей, пигментации не предшествуют воспалительные изменения. Заболевание носит семейный характер, развиваясь у обоих полов в любом возрасте. Аномалии органов зрения и симптомы псевдопелады отсутствуют. Однако обращает на себя внимание гипогидроз и гиперкератоз ладоней и подошв.

Гистологически типично отсутствие пигмента в базальном слое при скоплении его в дерме. С течением лет симптомы гиперпигментации регрессируют.

Приводим наше наблюдение: больной В., 7 лет, из Ургутского района Самаркандской области, поступил в СамГорКВД, при поступлении, со слов матери, жалобы на появление пятен и узоров темного цвета на коже всей поверхности тела. Из анамнеза: страдает в течение 6 лет, т. е. пятна появились через 1 год после рождения. Родители не состоят в родственном браке, наследственных заболеваний в роду не наблюдается. Объективно: при осмотре на коже всей поверхности тела, кроме лицевой и волосистой части головы, ладонной поверхности кистей, подошвенной поверхности стоп, имеются штрихообразные, местами линейные гиперпигментированные пятна, перемежающиеся участками кожи нормального телесного цвета, местами сливаясь, пятна образуют причудливой формы узоры, рисунки, напоминающие вид «галактики», «облаков», характерно также симметричное расположение пятен на одноименных участках тела. Пятна не выступают над поверхностью кожи, на поверхности не имеется никаких воспалительных и вторичных изменений. Субъективных ощущений нет. Психоэмоциональное состояние полностью соответствует своим возрастным показателям, от сверстников не отстает в развитии. При исследовании состояния внутренних органов и лабораторных данных, результатов инструментальных методов исследований – патологии внутренних органов не выявлено.

Рекомендовано: учитывая нормальное психоэмоциональное и физическое развитие ребенка, отсутствие у него соматической патологии, рекомендовано систематическое наблюдение у дерматолога и педиатра.

Ф. Каммарата-Скалиси, Отдел медицинской генетики, педиатрии, университет Анд, Мерида, Венесуэла; Ф. Фуско, М.В. Урсини, Институт генетики и биофизики «Адриано Буццати-Траверсо», IGB-CNR, Неаполь, Италия

Введение

Недержание пигмента (OMIM 308300), редкая нейроэктодермальная дисплазия (1, 2), является Х-сцепленным доминантным заболеванием, вызванным мутациями в гене IKBKG/NEMO (GenBankNM_003639.3, OMIM 300248), ранее известном как NEMO.

Ген расположен на Xq28 и кодирует легкий полипептидный энхансер гена kappa в В-клетках, киназу гамма, которая играет ключевую роль в модуляции ядерного фактора транскрипции kappa B (NF-kB) (1, 3-7).

Недержание пигмента было описано Блохом в 1926 году и Сульцбергером в 1928 (4) году и поэтому также известно, как синдром Блоха–Сульцбергера (6, 8).

Ответственный за развитие заболевания ген обладает высокой пенетрантностью и переменной экспрессивностью (4).

Делеция 11,7 к b , охватывающая экзоны от 4 до 10, является основной причиной недержания пигмента и встречается примерно в 80% случаев (3, 6, 9, 10).

Это вызвано рекомбинацией между двумя повторами MER67B в интронах 3 и 10 гена, что приводит к потере функции белка. Также были описаны небольшие инсерционно-делеционные и нонсенс-мутации.

Некоторые гипоморфные мутации IKBKG/NEMO вызывают отчетливые изменения: гипогидротическую эктодермальную дисплазию с иммунодефицитом (OMIM 300291) (6, 11).

Эпидемиология

По оценкам, частота встречаемости недержания пигмента составляет 0,7 случая на 100 000 родов (10) и 27,6 новых случаев ежегодно. От 65% до 75% случаев обусловлены спорадическими мутациями, а остальные случаи являются семейными (2).

Это состояние обычно приводит к летальному исходу у гемизиготных мужских эмбрионов (2-4, 12-13).

Пациенты женского пола могут выжить благодаря функциональному мозаицизму, возникающему в результате инактивации Х-хромосомы (2, 4, 9). Клинические проявления в таких случаях весьма разнообразны (3).

Таким образом, недержание пигмента преобладает у женщин, причем соотношение женщин и мужчин составляет 37:1. Пациенты мужского пола с клиническими признаками недержания пгмента также могут иметь синдром Клайнфельтера (47, XXY).

Выживаемость в таких случаях возможна за счет второй хромосомы Х или соматического мозаицизма для упомянутой выше общей делеции (4, 5, 8).

Клинические особенности и ведение пациентов

Недержание пигмента – это мультисистемное заболевание (4, 5, 8), поражающее как эктодермальные, так и мезодермальные ткани. Кожа всегда вовлечена и её поражение является основным диагностическим критерием (9).

Дополнительные изменения затрагивают центральную нервную систему, глаза, зубы (3, 4, 10, 12), молочные железы, волосы, ногти и скелет. Сердечно-легочные изменения также наблюдаются, хотя и реже (12).

Лэнди и Доннаи (14) установили первые диагностические критерии недержания пигмента в 1993 году, еще до открытия ответственного гена (10).

В 2014 году Minić и соавт. (15) предложили ряд обновленных критериев, а в 2018 году, с разрешения авторов, Россер (3) модифицировал эти критерии для улучшения фенотипической характеристики заболевания и дальнейшего обновления диагностических критериев.

Основными предложенными критериями были типичные дерматологические проявления, наблюдаемые при недержании пигмента, которые используются для установления клинического диагноза (3, 5), в то время как второстепенные критерии соответствовали другим возможным проявлениям.

Дополнительные диагностические критерии включают положительный семейный анамнез (у родственника первой степени родства) и мутацию в гене IKBKG/NEMO.

Они описаны в таблице 1 (2-20) вместе с другими критериями, описанными Россером (3), и соответствующими частотами встречаемости, описанными в литературе.

Таблица 1.Предложенные диагностические критерии недержания пигмента и распространенность некоторых соответствующих состояний, о которых сообщается в литературе

Поражения кожи являются наиболее ярким проявлением. Они появляются при рождении или в первые 2 недели жизни, прогрессируют в течение нескольких лет и распределяются по линиям Блашко.

Существует 4 классические стадии: везикобуллезная стадия (рис. 1), веррукозная/гиперкератотическая стадия, гиперпигментированная стадия (рис. 2) и атрофическая/гипопигментированная стадия (19, 20). Не все пациенты имеют 4 стадии (19), первые 3 могут появиться одновременно (20).

Эти поражения более подробно описаны в таблице 1 (2-20). Термин «недержание пигмента» связан с гистологическими характеристиками поражений на 3-й стадии заболевания (гиперпигментация) и, в частности, с недержанием меланина меланоцитов в базальном слое эпидермиса и отложений в поверхностной дерме (4).

Эти проявления, как правило, не требуют специального лечения (3). Лечение топическими кортикостероидами или такролимусом может замедлить прогрессирование пузырно-буллезной стадии, хотя поражения регрессируют спонтанно (18).

Недержание пигмента в значительной степени становится серьезным при наличии неврологических изменений (9, 10), так как это может привести к смерти (19).

Неврологические нарушения разнообразны по своей природе, но наиболее частыми являются припадки (9, 21), которые, как правило, тонические (22) или фокально-клонические, длятся недолго и вызывают потерю сознания.

Они чаще встречаются в неонатальном периоде (9), устойчивы к лечению и имеют плохой прогноз.

Другие нарушения включают микроцефалию, ишемический инсульт, мозжечковую атаксию и задержку психомоторного развития. Острые проявления энцефалита в основном появляются в первые 4 дня жизни и включают пищевую непереносимость, вялость и судорожные движения.

Таким образом, магнитно-резонансная томография головного мозга с ангиографией имеет важное значение у новорожденных с характерными кожными проявлениями недержания пигмента. Последующие исследования также необходимы для предотвращения последствий (3, 9, 22).

Нарушение зрения наблюдается у 50-77% пациентов. Наиболее серьезные изменения затрагивают сетчатку, и такие заболевания сетчатки (16), как отслойка и аваскулярная сетчатка, являются наиболее опасными осложнениями.

Их можно лечить с помощью лазерной фотокоагуляции, направленной на неоваскуляризацию сетчатки. Криотерапия может быть также рекомендована; хорошие результаты наблюдаются при применении ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (18).

Кадры оптической когерентной томографии показывают истончение внутреннего и внешнего слоев сетчатки. Аномалии глаз, сходные с ретинобластомой, были описаны в некоторых случаях недержания и включают лейкокорию, косоглазие, внутриглазную кальцификацию и, как уже упоминалось, отслойку сетчатки.

Поэтому очень важен дифференциальный диагноз (16). Пациенты должны проходить обследование глаз каждый месяц в течение первые 4 месяца жизни, каждые 3 месяца до 1 года, каждые 6 месяцев до 3 лет и каждые 12 месяцев последующие периоды (18).

Этиология и патогенез

NF-kB активируется белковым продуктом IKBKG/NEMO, который играет ключевую модулирующую роль в различных физиологических функциях, таких как иммунный ответ и стресс, воспалительные реакции, эктодермальное развитие, клеточная адгезия и защита клеток от апоптоза, индуцированного фактором некроза опухоли (3, 4, 6, 22).

Мутация IKBKG/NEMO приводит к снижению активности NF-kB, тем самым повышая восприимчивость к апоптозу (4). Обширный апоптоз у мужчин ответственен за раннюю гибель плода (10) и нарушения функции печени (2).

Воспалительные реакции и эпидермальный рекрутинг эозинофилов, возникающие на первой стадии заболевания, как правило, играют важную патогенетическую роль (4).

Это, вероятно, связано с эозинофильным селективным хемокином (эотаксином) (4, 16), который продуцируется специфическими лейкоцитами, такими как эозинофилы, макрофаги и Т-клетки, а также структурными клетками, такими как эндотелиальные клетки, фибробласты и эпителиальные клетки (4).

Дифференциальная диагностика

Признаки, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, различаются в зависимости от стадии заболевания. На первой стадии недержание пигмента можно спутать с инфекциями новорожденного, такими как врожденный простой герпес, ветряная оспа, буллезный эпидермолиз и буллезный пемфигоид (18, 23).

Поскольку неонатальный герпес и недержание пигмента могут сосуществовать, лечение ацикловиром необходимо начинать сразу же после подтверждения вирусной инфекции. Дифференциальная диагностика на втором этапе ограничена и должна включать линейный эпидермальный невус (23).

Третья стадия является характерной стадией недержания пигмента и должна быть дифференцирована от линейного и невоидного гипермеланоза. Четвертая стадия, если она присутствует, может быть ошибочно принята за гипомеланоз Ито или витилиго. Эти состояния, однако, не имеют начальной воспалительной фазы и, как правило, не влияют на придатки кожи (18).

Выводы и генетическое консультирование

Диагноз недержания пигмента основывается на клинических данных (18).

Тем не менее, учитывая огромную вариабельность клинических признаков и широкий спектр молекулярных изменений, трудно выделить однородную группу пациентов и стандартизировать лечение.

Несмотря на прогресс, достигнутый в нашем понимании причин недержания пигмента и в клинических исследованиях, нехватка пациентов, наблюдаемых в диагностических центрах, затрудняет получение глобальной эпидемиологической картины.

Интеграция этих данных может внести важный вклад в будущие научные усилия (10).

Когда речь идет о мультисистемном заболевании, необходимо длительное, индивидуальное, мультидисциплинарное наблюдение с оценкой состояния дерматологами, неврологами, офтальмологами и стоматологами, среди прочих (3, 24).

Врожденный гипотиреоз, миастения и опухоль Вильмса были описаны в некоторых случаях недержания пигмента, и одна группа авторов, которая недавно наблюдала заболевание печени у пациента с недержанием пигмента, предложила включить оценку печени в эти условия, хотя они не смогли установить связь между этими двумя заболеваниями (1).

Это может означать, что пациентам с недержанием пигмента может потребоваться еще более широкое обследование.

Кроме того, обновленные диагностические критерии, предложенные Россером, не включают в себя скелетные изменения (например, низкий рост, гемивертебра, кифоз, сколиоз, лишние ребра, дисплазия тазобедренного сустава, гемиатрофия, косолапость (4) или синдактилия пальцев ног (4, 10)) или сердечно-легочные нарушения (например, дефект межпредсердной перегородки (4), эндомиокардиальный фиброз левого желудочка, трикуспидальная недостаточность, тетрада Фалло (4, 17) или легочная гипертензия, даже при отсутствии сердечно-сосудистых изменений) (2, 4).

Риск рецидива инфекции также в настоящее время не рассматривается (10). Будущие обновления, вероятно, будут включать многие из этих заболеваний, чтобы охватить основные клинические проявления этого заболевания.

Генетические исследования необходимы для углубления нашего понимания недержания пигмента и подтверждения диагноза с помощью молекулярных методов диагностики, особенно в сомнительных случаях (18).

Прогноз в целом хороший, но, как уже упоминалось, важно регулярное иеждисциплинарное наблюдение. Генетическое семейное консультирование также важно для пациентов с Х-сцепленным доминантным заболеванием (18, 23), которое обычно приводит к летальному исходу у пациентов мужского пола.

Пациенты женского пола в этом случае имеют 50%-ный риск родить дочь с недержанием пигмента. Выкидыш происходит примерно в 50% случаев плодов мужского пола. Выжившие мальчики должны быть направлены на цитогенетическое исследование.

Ретинобластома: признаки, гистология, лечение, прогноз

Ретинобластома - наиболее часто встречающаяся внутриглазная злокачественная опухоль детского возраста (1-45), развивающаяся приблизительно у 1 из 15000 живых новорожденных. Эта злокачественная опухоль развивается скрыто, проявляется лишь безболезненной лейкокорией и приводит к гибели пациента (1,2). При отсутствии лечения летальный исход наступает в течение 1-2 лет. Массивные опухоли, прорастающие окружающие ткани, характеризуются наибольшим риском метастазирования. Во всем мире выживаемость при ретинобластоме коррелирует с уровнем экономического развития: в Африке она составляет приблизительно 30%, 60% - в Азии, 80% - Латинской Америке, и от 95% до 97% в Европе и Северной Америке (1).

а) Генетика. Причиной ретинобластомы является соматическая или зародышевая мутация 13 хромосомы (3-8). При всех двусторонних и семейных формах ретинобластомы имеются зародышевые мутации. При односторонней ретинобластоме зародышевая мутация выявляется в 15% случаев и соматическая мутация - в 85% случаев. У пациентов с зародышевой мутацией может присутствовать видимые клинические проявления синдрома 13q хромосомы; также у них отмечается высокий риск развития пинеа-лобластомы и других злокачественных опухолей.

Пинеалобластома и другие параселлярные опухоли с точки зрения анатомии, эмбриологии и иммунологии идентичны ретинобластоме (9-16). У пациентов с зародышевой мутацией отмечена тенденция к развитию этих злокачественных опухолей, обычно они возникают в течение года после диагностики ретинобластомы и почти всегда в возрасте моложе пяти лет (14). Сочетание двусторонней ретинобластомы и пинеалобластомы получило название трилатеральной ретинобластомы. Но этот термин не совсем точен, поскольку у некоторых пациентов с пинеалобластомой ретинобластома развивается только с одной стороны или не развивается вовсе.

С другой стороны, другие злокачественные опухоли у таких больных могут развиваться в течение всей жизни (17-21), наиболее часто это остеосаркома длинных костей, саркома мягких тканей и меланома кожи. Если пациенты с зародышевой мутацией выживают после второй злокачественной опухоли, у них также сохраняется риск развития третьей, четвертой и пятой опухолей. У детей, получавших системную химиотерапию по поводу ретинобластомы, отмечается снижение риска развития других злокачественных опухолей в отдаленном периоде (21).

б) Клиническая картина. Клинические признаки ретинобластомы варьируют в зависимости от распространенности опухоли (22-45). В большинстве случаев опухоль выявляется у детей в возрасте младше трех лет. Однако эта опухоль может диагностироваться и в более старшем возрасте, у подростков или даже у взрослых (29, 30). В Соединенных Штатах первыми симптомами опухоли чаще всего являются лейкокория (56%), косоглазие (24%) и низкие зрительные функции (8%) (22). В более позднем исследовании другой группы пациентов, проведенном в США и включавшем в себя около 1200 глаз, средний возраст на момент манифестации заболевания составил 15 месяцев, 51% составили пациенты мужского пола, 49% - женского, одностороннее поражение наблюдалось в 53% случаев, в 47% диагностирована двусторонняя опухоль (23). Другие крайние цифры были получены в некоторых областях Африки, где опухоль чаще всего манифестирует буфтальмом (56%) и лейкокорией (32%), при этом отмечается высокий риск двусторонней энуклеации и летального исхода (24).

Клинически ретинобластома возникает в виде мелкого прозрачного новообразования сенсорной сетчатки, которое можно легко не заметить при офтальмоскопии. По мере увеличения опухоли она становится матово-белой, появляются расширенные ретинальные питающая артерия и дренирующая вена, может развиваться вторичная отслойка сетчатки. Среди первых симптомов наиболее известен белый зрачковый рефлекс, получивший название лейкокория. По мере роста опухоли она перестает быть исключительно интраретинальным новообразованием и демонстрирует экзофитный рост, эндофитный рост, или комбинацию этих двух типов роста. Экзофитный рост характеризуется увеличением опухоли кнаружи, в субретинальное пространство, что вызывает отслойку вышележащей сетчатки. Эндофитный рост характеризуется появлением в стекловидном теле отсевов опухолевых клеток, иногда препятствующих визуализации сетчатки. Изредка в ткани ретинобластомы может формироваться внутренняя полость, что указывает на высокую дифференцировку опухоли (36).

Реже наблюдается диффузный инфильтративный рост, характеризуемый развитием плоской или минимально проминирующей опухоли (31); хотя диффузная ретинобластома обычно локализуется в задних отделах сетчатки, изредка она развивается вблизи ora serrata и над цилиарным телом и не прорастает расположенные сзади структуры (32). Ретинобластома становится причиной вторичной глаукомы приблизительно в 17% случаев, обычно вследствие неоваскуляризации радужки и вторичного закрытия угла передней камеры (33). Неоваскуляризация радужки может сопровождаться спонтанными гифемами, которые изредка являются первым симптомом опухоли. Воспаление, вызванное некротической внутриглазной ре-тинобластомой, может симулировать или провоцировать целлюлит глазницы (34). Хотя обычно сохраняются прозрачность и правильное положение хрусталика, в редких случаях развиваются катаракта и подвывих хрусталика. В далекозашедших случаях наблюдается экстрасклераль-ное распространение опухоли, которая выглядит как объемная эрозивная масса.

РЕТИНОБЛАСТОМА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На ранних стадиях ретинобластома представляет собой мелкое прозрачное новообразование сетчатки. Несколько увеличившись, она становится матовой и более заметной, со временем появляются расширенные сосуды - питающая ретинальная артерия и дренирующая вена. Иногда при офтальмоскопии в ткани опухоли визуализируются очаги кальциноза «мелового» белого цвета. Опухоли фовеолярной области вызывают нарушение фиксации взора и развитие косоглазия, как эзотропии, так и экзотропии. Со временем развивается характерный белый зрачковый рефлекс (лейкокория). В большинстве случаев опухоль диагностируется уже после развития лейкокории.

Мелкая ретинобластома снизу от центральной ямки правого глаза. Несколько более крупная ретинобластома сверху от диска зрительного нерва. Обратите внимание на расширенные сосуды - питающую артерию и дренирующую вену. Более крупная ретинобластома в верхней части макулярной зоны. Обратите внимание на расширение сосудов верхней аркады, идущих от диска зрительного нерва, при этом сосуды нижней аркады не расширены. Две ретинобластомы, прилегающие к диску зрительного нерва. Верхняя опухоль диссеминирует в вышележащее стекловидное тело (эндофитный рост), нижняя опухоль все еще лежит в плоскости сетчатки. Массивная ретинобластома эндофитного типа. Массивная ретинобластома экзофитного типа.

в) Спонтанный регресс. Приблизительно в 3% случаев отмечается тенденция к спонтанному регрессу ретинобластомы (37-40). Первоначально была описана спонтанно регрессировавшая ретинобластома, имевшая достаточно типичные клинические признаки. Впоследствии был описан доброкачественный вариант ретинобластомы, названный рети-ноцитомой или ретиномой. Для обозначения сначала увеличивавшейся до определенного размера, а затем самостоятельно регрессировавшей опухоли мы предпочитаем пользоваться термином спонтанно регрессировавшая ретинобластома. Доброкачественный вариант опухоли, увеличивавшейся до определенного размера, а затем стабилизировавшейся, мы называем спонтанно стабилизировавшаяся ретинобластома (1).

г) Международная классификация ретинобластомы. В настоящее время в крупных лечебных центрах, занимающихся лечением таких пациентов используется Международная классификация ретинобластомы (41-43) (табл. 15.1). Нюансы этой классификации и их использование для прогнозирования и оценки перспектив сохранения глаза после проведения хеморедукции и интраартериальной химиотерапии обсуждаются в соответствующих публикациях (44, 45). Классификация сведена в таблицу, которую мы приводим ниже.

Ниже описаны и проиллюстрированы клинические варианты, диагностика, лечение и дифференциальная диагностика ретинобластомы.

Клинические примеры ретинобластомы:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.6.2020

Недержание пигмента. Описание клинического случая.

Недержание пигмента представляет несомненный интерес, так как является редким генетическим заболеванием, и знание его клинических особенностей необходимо для дифференциальной диагностики с другими дерматозами. Для данной патологии характерна комбинация кожных и внекожных аномалий. Приводится описание клинического случая синдрома Блоха-Сульцбергера у ребёнка в возрасте 1 месяца.

Ключевые слова

Статья

Недержание пигмента. Описание клинического случая.

Научный руководитель: профессор, д.м.н. Слесаренко Н.А.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России

Кафедра дерматовенерологии и косметологии

Цель работы: описать клинический случай редкой патологии «Недержание пигмента».

Среди наследственных заболеваний в детском возрасте значимое место занимают состояния, сопровождающиеся поражением кожи, на которые можно сразу обратить внимание даже у новорождённых. С этих позиций особый интерес вызывает заболевание «Недержание пигмента».

Недержание пигмента, или синдром Блоха-Сульцбергера в настоящее время представляет собой редкое генетическое заболевание, характеризующееся дисплазией наружного и среднего зародышевого листка, а также неспособностью базальных клеток эпидермиса удерживать меланин, в результате чего пигмент скапливается в меланофорах дермы и в межклеточном пространстве.

Первое описание данного синдрома было сделано английским врачом Garrod A. в 1906 г., а швейцарский дерматолог Bloch B. и американский педиатр Sulzberger M. более подробно описали и проанализировали клинические наблюдения (1926-27гг.).

Популяционная частота встречаемости заболевания 1 : 90000 новорождённых, среди которых более 90% детей являются лицами женского пола.

Данное заболевание является мозаичным, так как в организме присутствуют генетически различимые ткани из одной зиготы. Выявлены два локуса для недержания пигмента: Хq11 с аутосомной транслокацией и с Х-сцепленными доминантными мутациями в гене NEMO.

Для данного дерматоза характерна комбинация кожных и внекожных аномалий. Для кожных проявлений характерна стадийность течения:

I стадия – воспалительная (везикуло-буллезная), возникает при рождении или в первые дни жизни ребёнка и длится до 2 месяцев. На эритематозно-отечном кожном покрове появляются пузыри и пузырьки с плотной покрышкой и прозрачным содержимым, локализирующиеся линейно, чаще на сгибательных поверхностях конечностей, нередко на туловище, на лице и коже волосистой части головы, образующие очаги по линиям Блашко.Увеличение количества элементов сыпи растёт по мере возникновения повторных вспышек, которые длятся от нескольких дней до 3-5 недель. На месте вскрывшихся элементов образуются эрозии с серозными корками. Высыпания появляются приступообразно. Слизистые оболочки не поражаются. Общее состояние ребенка не страдает. На этой стадии заболевания может обнаруживаться выраженная эозинофилия (до 40-50%) в периферической крови.

II стадия – гипертрофическая (папуловеррукозная), развивается спустя 2-3 месяца. Проявляется в виде чечевицеобразных ороговевающих папул, которые локализуются линейно и дугообразно (по линиям Блашко) в области бывших элементов первой стадии, или беспорядочно, имея схожее строение с бородавчатым невусом желто-бурого цвета. На ладонях и подошвах возможен диффузный гиперкератоз. Подобные изменения кожи сохраняются в течение нескольких месяцев.

III стадия – пигментная, возникает в возрасте 5–6 мес. Бородавчатые очаги разрешаются с образованием гиперпигментированных пятен серо-коричневого цвета со светлыми краями. Рисунок кожных аномалий может иметь самые необыкновенные очертания: на конечностях высыпания похожи на «брызги грязи», на туловище – на «спирали», «кольца» или «мраморный кекс». Чаще всего пигментация начинает исчезать в возрасте 5-6 лет, но может сохраняться и у взрослых (до 10-30 лет).

IV стадия – атрофическая, развивается не у всех пациентов и проявляется через 20-30 лет жизни. Характеризуется сменой участков пигментации на депигментации, умеренно выраженной атрофией кожи, очаговым склерозом.

В настоящее время выделяют 2 формы синдрома Блоха-Сульцбергера:

I форма - стадийная (описана выше);

II форма - воспалительная стадия отсутствует: у ребёнка в 2-3-х летнем возрасте появляются бородавчатые разрастания по линиям Блашко, часто принимаемые за невусы. Они существуют долго, до пубертатного периода и даже дольше.

Внекожные изменения встречаются почти у 50% больных и чаще всего проявляются аномалиями со стороны зубов (65%), органов зрения (35%), ЦНС (16%), а также сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и мочевыделительной системы.

Дифференциальная диагностика зависит от стадии заболевания. При I стадии исключают буллёзные дерматозы: простой пузырьковый лишай новорождённых, стафилококковую (эпидемическую) и сифилитическую пузырчатки, буллезный эпидермолиз. При II и III стадиях дифференцируют с невусами, дискератозом Дарье, вульгарными бородавками, доброкачественной пузырчаткой Хейли-Хейли.

Прогноз при «Недержании пигмента» зависит от стадии и вовлечения в процесс различных органов и систем.

Лечение больных симптоматическое. В период воспалительных явлений для профилактики присоединения инфекции используется наружная терапия водными анилиновыми красителями, антисептическими растворами и присыпками. При генерализации процесса возможно назначение дезинтоксикационных средств, системных антибиотиков, глюкокортикостероидов. В стадии веррукозных разрастаний рекомендованы кератолитические препараты, наружные или системные ароматические ретиноиды.

Клинический случай. Больная М. в возрасте 1 месяца поступила в детскую инфекционную больницу с диагнозом «Инфекция неясной этиологии». Из анамнеза известно, что ребёнок от 2-ой беременности, первая беременность закончилась выкидышем плода мужского пола. В I триместре мать отмечала у себя на бедре сыпь наподобие герпетической, лечение не проводилось. Роды срочные, естественным путём. Масса ребёнка при рождении 3400 г., рост - 52 см, состояние расценивалось как удовлетворительное. Через несколько часов кожа приобрела ярко розовый цвет, на верхних и нижних конечностях появились сгруппированные пузырьки и пузыри диаметром от 0,5 до 2 см с серозным содержимым. По данному поводу была переведена в отделении патологии новорожденных с диагнозом «Внутриутробная инфекция?». Далее с диагнозом «Инфекция неясной этиологии» была направлена в детскую инфекционную больницу для уточнения диагноза и лечения.

Объективно: поражение кожи имеет распространенный характер. На коже нижних и верхних конечностей на ярко-эритематозном фоне отмечаются множественные линейно расположенные, по линиям Блашко, везикуло-буллёзные высыпания размером от 0,3 до 1,5 см с гладкой напряженной покрышкой, с серозным содержимым. Уплотнения в основании пузырей не определяются. На коже бедра правой нижней конечности и подколенной ямки левой нижней конечности высыпания образуют бляшки, покрытые серозно-геморрагическими корками.

Инфекционный характер заболевания был отвергнут в первые дни пребывания в инфекционной больнице. Дифференциальный диагноз проводился с буллёзным эпидермолизом и линеарным IgA- зависимым дерматозом у детей.

Ребёнок получал антибактериальную терапию с целью профилактики присоединения бактериальной инфекции. Наружно назначались антисептические растворы и анилиновые красители.

На фоне проводимого лечения отмечено значительное улучшение: эритема угасла, экссудативные элементы подсохли, корки отторглись.

Было рекомендовано продолжить обследование: консультация невролога, офтальмолога, кардиолога, дерматолога и педиатра.

Вывод: таким образом, новорожденные с везикуло-буллёзными высыпаниями, наблюдаемые неонатологами, требуют тщательного обследования и определения дальнейшей тактики ведения.

Литература

1. Воинова В.М. Российский вестник перинатологии и педиатрии. Синдром Блоха-Сульцбергера у детей/ В.М. Воинова, П.В. Новиков, Л.З. Казанцева. – Москва, 1999.- 25-28с.

2. Слесаренко Н.А. Саратовский научно-медицинский журнал. Недержание пигмента (синдром Блоха - Сульцбергера)/ Слесаренко Н.А. [и д.р.] – Саратов, 2015.- 457–462с.

3. Прошутинская Д.В. Вестник дерматологии и венерологии. Невоидная гипопигментация как проявление мозаицизма кожи/ Д.В. Прошутинская, Л.В. Текучева. - Москва, 2015.- 86-90с.

4. Вислобоков А.В. Российский журнал кожных и венерических болезней. Меланобластоз Блоха–Сульцбергера/ Вислобоков А.В. [и д.р.] – Москва, 2015.- 26-29с.

Читайте также: