Причины выпадения (пролапса) и обследование при нем

Обновлено: 26.04.2024

Выпадение прямой кишки у мужчин и женщин - причины, признаки, лечение

Протрузия прямой кишки ниже края ануса: полностенное выпадение или выпадение слизистой оболочки, связанное с первичной или вторичной недостаточностью фиксирующих структур таза. Характерно наличие глубокого тазового кармана брюшины, слаборазвитого мезоректума и недостаточности боковой фиксации.

Предрасполагающие факторы: возраст, хронический запор, мальнутриция, истощающие заболевания (например, рак, туберкулез), прием нейролептиков, неврологические заболевания (поражения спинного мозга, рассеянный склероз); у детей: мальнутриция, муковисцидоз, диарея. Опухоль прямой кишки может послужить «проводной точкой» выпадения и должна быть исключена (ректороманоскопия).

Хронический/рецидивирующий пролапс может приводить к вторичным патологическим изменениям: растяжению сфинктера со снижением сократительной способности и недержанием кала (отчасти обратимым); синдрому солитарной язвы прямой кишки; воспалительным полипам.

а) Эпидемиология. Наиболее характерно для пожилых женщин (влияние множественных родов спорно) или мужчин моложе 50 лет.

б) Симптомы выпадения прямой кишки:
• Скрытый/внутренний пролапс (инвагинация прямой кишки): чувство давления, наполнения в прямой кишке, запоры, стул в виде тонкой ленты, отхождение слизи. • Наружное выпадение: кровотечение, мокнутение, дискомфорт/боль, зуд, недержание кала.
• Невправимое выпадение: боль, спазм; лихорадка (тревожный поздний симптом).

в) Дифференциальный диагноз:
• Выпадение геморроидальных узлов: радиальный вид.
• Выпадение полипов, опухолей, гипертрофированных анальных сосочков, кондилом.
• Урогенитальный пролапс, ректоцеле.

г) Патоморфология:
• Хронический/рецидивный пролапс: синдром солитарной язвы прямой кишки с фиброзом мышечного слоя собственной пластинки слизистой.
• Острый пролапс: элементы острого воспаления (нейтрофилы), ишемия.

д) Обследование при выпадении прямой кишки

Выпадение (пролапс) прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:
- Анамнез: протяженность выпадения (длина)? Место пролапса (прямая кишка, влагалище)? Запоры/поносы? Изменения стула? Недержание (кала/мочи)? Предшествующие вмешательства (например, при пролапсе, гистерэктомия и т.д.)? Предшествующие исследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)? Сопутствующие заболевания (ИБС, ХОБЛ, диабет, болезни печени/почек, потеря веса и т.д.)
- Клиническое обследование:
• В плановом порядке: провокация пролапса при проведении пробы Вальсальвы в положении больного сидя на унитазе: циркулярное или радиальное выпадение?
• В острой ситуации: жизнеспособность пролабированных тканей? Местная болезненность? Опухоль прямой кишки? Лихорадка? Дегидратация?
- Ректороманоскопия: проводная точка?
- Исследование толстой кишки перед плановыми операциями.

Дополнительные исследования (необязательные):
- Дефекография (если невозможно спровоцировать пролапс по время осмотра).
- Динамическая МРТ.
- Урогинекологическое обследование.

а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).

е) Классификация:
• Скрытое/внутреннее (инвагинация) или наружное выпадение.
• Полностенное выпадение или выпадение слизистой.
• Циркулярное или асимметричное выпадение.
• Вправимое или невправимое/ущемленное выпадение.

ж) Лечение без операции выпадения прямой кишки:
• Плановая ситуация, минимальный пролапс, неоперабельный больной: повязки, регуляция стула, инъекции склерозантов.
• Вправление ущемленного выпадения с циркулярным и осевым давлением: облегчить вправление помогает блокада перианального/пудендального нерва (местная анестезия), выполняемая для расслабления сфинктера, и/или аппликация сахарного песка, уменьшающая отек.

з) Операция при пролапсе прямой кишки
- Показания. Любое выпадение прямой кишки, если больной операбельный, возможна комбинация с урогинекологическими вмешательствами.

- Хирургический подход:
• Многочисленные операции, выполняемые при пролапсе прямой кишки, подразделяются на две большие категории, обусловленные хирургическим доступом: внутрибрюшным или промежностным. Выбор того или иного вида вмешательства зависит от состояния больного, анамнеза, предшествующих операций по поводу пролапса, риска развития рецидива, предпочтений больного (маленькая или большая операция) и готовности к повторной операции, сопутствующих запоров/ поноса и/или недержания кала.

Абдоминальный доступ:
• Лапароскопическая или открытая резекция сигмовидной кишки с полной мобилизацией прямой кишки по задней полуокружности, с/без ректопексии: наиболее низкая частота рецидивов; является предпочтительным доступом у операбельных больных с выраженными запорами и в тех случаях, когда лифтинг прямой кишки в полость таза привел бы к образованию значительного избытка кишки.
• Лапароскопическая или открытая ректопексия после полной мобилизации прямой кишки по задней полуокружности: предпочтительный доступ у операбельных больных с элементами инконтиненции (=> сохранение длины кишки), а также у больных, перенесших операцию Альтмеера (кровоснабжение).
Варианты: ректопексия швами, задняя ректопексия с установкой импланта (ректопексия по Wells с применением сетки/коллагена/губки Ivalon), передняя ректопексия с установкой импланта (ректопексия по Ripstein с применением сетки/ коллагеновой петли: риск запоров в результате формирования изгибов и сужения просвета).

Промежностный доступ:
• Операция Делорма: полная отсепаровка слизистой от выпадающего сегмента прямой кишки и последующая пликация мышечного слоя; возможные преимущества при инконтиненции?
• Операция Альтмеера: промежностная проктэктомия с/без леваторопластики -первичный вариант лечения в экстренных ситуациях и наилучший вариант промежностного доступа при любом пролапсе (результаты сравнимы с операцией Делорма); противопоказана после резекций сигмовидной кишки (кровоснабжение!).
• Операция Тирша: проведение сетки/проволоки/коллагена вокруг ануса с целью его сужения и предотвращения выпадения гипермобильной прямой кишки.

и) Результаты лечения выпадения прямой кишки:
• Рецидив выпадения прямой кишки: 5-30% случаев (в зависимости от типа операции).
• Недержание кала: улучшение в 60-70% случаев в течение 6 месяцев, возможно ухудшение.
• Запоры: ухудшение у 50% больных, перенесших нерезекционные вмешательства.
• Осложнения, связанные с имплантами: обычный риск возникновения эрозии, обусловленной имплантом, или дислокация. Синтетические импланты могут вызывать серьезные осложнения, требующие формирования колостомы и полного удаления имплантированного материала.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования (запоры, инконтиненция) через 3 и 6 месяцев.

Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Опущение матки - симптомы и лечение

Что такое опущение матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климанова Александра Юрьевича, гинеколога со стажем в 20 лет.

Над статьей доктора Климанова Александра Юрьевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Опущение матки — это патологическое состояние, при котором происходит смещение матки. Оно возникает ввиду слабости миофасциального аппарата тазового дна при сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением. Эта патология выявляется приблизительно у половины самостоятельно рожавших пациенток, 10-20% из них показано оперативное лечение. [1]

Привести к такому состоянию может ряд факторов:

неоднократные роды в анамнезе, а также родоразрешение, осложненное травмами, разрывами, применение вспомогательных инструментов: вакуум-экстракторов, щипцов;
хирургические вмешательства на половых органах; [2]
возраст (снижение выработки эстрогена, связанное с менопаузой);
увеличение уровня внутрибрюшного давления, при котором матка «покидает» физиологический периметр тазового дна. ПВД коррелирует с интенсивными, зачастую неадекватными физическими нагрузками; с развитием опухолевидных новообразований в брюшной полости; с ожирением, а также с частыми или хроническими запорами. [3]
дисплазии соединительной ткани, [4] а также аномалии и пороки развития органов таза.

Существуют клинические исследования, доказывающие непосредственную связь между остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и изменением архитектоники матки. [5] [6] Наследственная предрасположенность также указывается авторами как одна из причин опущения матки. [7]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы опущения матки

Пролапс матки — процесс постепенный, прогрессирование заболевания происходит, как правило, в течение нескольких лет. Отсутствие или несоблюдение корректного лечения чревато развитием заболеваний в смежных органах.

Начальные симптомы заболевания могут быть расценены пациенткой недостаточно серьезно.

На первых стадиях появляются:

чувство дискомфорта внизу живота;
ощущение инородного тела и «распирания»;
иррадиация болей в область крестца и поясницы.

Иногда пациентки отмечают появление кровянистых выделений из половых путей вне менструации, нередко после полового акта, который расценивается как болезненный.

Изменения продолжительности и характера менструального цикла, появление болей во время менструации тоже являются поводом для беспокойства; менструальные выделения могут становиться слишком обильными, что может послужить причиной развития анемии.

Расположенные рядом с маткой органы — мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка — также смещаются вследствие прогрессирования заболевания.

Некоторые женщины отмечают:

затрудненное мочеиспускание;
чувство недостаточного опорожнения кишечника или же, напротив, предъявляют жалобы на недержание мочи и кала, газов. [8]

Под воздействием давления в прямой кишке и мочевом пузыре увеличиваются ректоцеле и цистоцеле, что в свой черед образует порочный круг и усугубляет клиническую картину, ведёт к увеличению степени выраженности опущения матки. [9]

В связи с этим, пациенткам с пролапсом матки рекомендуется наблюдение не только у врача гинеколога, но и дополнительные консультации специалистов смежного профиля — уролога и проктолога.

По мере прогрессирования патологии симптомы усугубляются, дизурические проявления носят более яркий характер. Затруднение оттока мочи становится причиной развития патологий мочеполовой системы [10] (цистоуретрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь). [11] [12]

На более поздних стадиях заболевания основным и ведущим симптомом является «выпячивание» матки наружу, которое первоначально обнаруживают сами пациентки. Выбухающая часть матки имеет блестящую поверхность, зачастую с изъязвлениями за счет её повреждения при ходьбе, что значительно увеличивает риск присоединения инфекций. Опущение матки чревато гемодинамическими нарушениями в малом тазу, в связи с этим возникают застойные явления, проявляющиеся отечностью и цианотичностью слизистых оболочек.

Патогенез опущения матки

Несмотря на научную и социальную актуальность проблемы, единого мнения о патогенезе пролапса матки нет. Вопреки распространенному мнению, пролапс матки является не только болезнью пожилого возраста, [12] большой процент патологии встречается у пациенток в возрасте 35-50 лет.

На данный момент данные литературы носят спорный характер, однако научные достижения по этой теме позволяют выделить несколько патогенетических аспектов:

несостоятельность соединительной ткани, снижение концентрации коллагена и эластина; [14][15][16][17]
наследственная предрасположенность; [18]
нарушение выработки и синтеза половых гормонов;
болезни дыхательного тракта, проявляющиеся хроническим кашлем, а также патологии ЖКТ, влекущие за собой запоры, увеличивающие давление внутри брюшной полости; [19]
диспаритет целостности тазового дна вследствие самостоятельных родов, включая крупным плодом, а также травматизация во время родоразрешения и применение вспомогательных инструментов. [20]

При наличии одной и/или нескольких причин наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних органов и тазового дна. Комбинированное опущение влагалищных стенок и мочевого пузыря становится следствием патологических изменений диафрагмы таза. Таким образом, можно сделать вывод, что пролапс матки является полиэтиологическим заболеванием.

Классификация и стадии развития опущения матки

Для оценки степени тяжести опущения органов таза на данный момент общепринятой является классификация Pelvic Organ Prolapse Quantification, [21] в основе которой лежит соотношение плоскости гимена (складки слизистой оболочки с отверстием, прикрывающей вход во влагалище между внутренними и наружными половыми органами) и 9-ти анатомо-топографических ориентиров.

Выделяют 4 стадии заболевания:

I стадия: опущение тела и шейки матки — над уровнем входа во влагалище определяется шейка матки, за пределы половой щели не выступает;

II стадия: частичное выпадение матки — при натуживании, кашлевой пробе, физической нагрузке шейка матки появляется из половой щели;

III стадия: неполное выпадение тела и дна матки — шейка и тело матки частично выступают из половой щели;

IV стадия: полное выпадение тела и дна матки — матка самостоятельно выходит за пределы половой щели.

Осложнения опущения матки

К сожалению, женщины, столкнувшиеся с такой деликатной проблемой, как опущение матки, не всегда вовремя приходят к докторам, и это в последующем ведёт к серьёзным осложнениям.

Наиболее частыми являются:

полное выпадение матки — не только угрожающее состояние для здоровья, но и весьма значимый дефект, способный нарушить социальную жизнь женщины. Пациентки испытывают сильную боль, трудности и дискомфорт при ходьбе, выпавшая матка травматизируется, появляются изъязвление и пролежни, что опасно развитием инфекционного процесса. Кроме того, полное выпадение матки может повлечь за собой ряд функциональных расстройств соседних органов; [1]
выворот влагалища — подразделяется на выворот передней и задней стенок, ведет к нарушению чувствительности и сопровождается сильной болью. Матка становится более уязвимой перед инфекциями, происходит изменение микрофлоры влагалища и половых органов;
при присоединении инфекции существенно увеличивается угроза развития абсцесса матки, который имеет достаточно выразительную клиническую картину: помимо общего повышения температуры наблюдается и локальная гипертермия внизу живота и в области паха, заболевание сопровождается гнойными выделениями;
ректоцеле — последствия анатомо-функциональных нарушений тазового дна, [22] пролапс прямой кишки с выпячиванием ее в стенку влагалища. Клиническая картина выражается в затруднении дефекации, отхождении газов. Может осложняться геморроем, анальными трещинами;
цистоцеле — не менее грозное осложнение, буквально это смещение мочевого пузыря вследствие дефекта внутритазовой фасции, [23] часто проявляется задержкой мочи, на более поздних стадиях осложняется обструкцией мочеточников. [11]

Почти во всех случаях развивающиеся осложнения требуют хирургической коррекции.

Диагностика опущения матки

Анамнестические данные играют важную роль в постановке диагноза, обязательно нужно уточнить количество беременностей (в т. ч. многоплодных), закончившихся родами; проведение оперативных вмешательств; наличие опущений матки у ближайших родственников; наличие хронических патологий легких и органов ЖКТ.

Главным методом в диагностике пролапса матки является бимануальный осмотр на кресле врачом-гинекологом. Влагалищный осмотр позволяет оценить состояние и силу мышц тазового дна, а также прочность связок, которые поддерживают матку в нормальном положении, выявить состояние стенок влагалища и соседних органов — прямой кишки и мочевого пузыря. Этот простой и безопасный способ исследования помогает не только оценить органы таза, но и провести у пациентки кашлевую пробу и пробу Вальсальвы. Суть этих проб заключается напряжении, за чет которого происходит повышение внутрибрюшного давления, в связи с чем можно выявить степень опущения матки. Если пациентка предъявляет жалобы на задержку или подтекание мочи, на проблемы со стулом, изменения характера дефекации, целесообразно получить консультации врачей уролога и проктолога.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние матки и яичников в целом и помогает определиться с дальнейшей тактикой лечения. Для уточнения клинических данных можно использовать МРТ, [24] однако в клинической практике к этому методу прибегают лишь в особых случаях.

Все женщины с опущением матки требуют диспансерного наблюдения и обязательного проведения кольпоскопии.

Дополнительный комплекс обследования будет зависеть от стадии заболевания и патологических изменений, он может включать в себя экскреторную урографию и бактериальный посев мочи для оценки состояния мочеполовой системы.

Консультации других специалистов

Помимо опущения матки, может возникнуть пролапс мочевого пузыря и прямой кишки. Поэтому пациенткам рекомендовано наблюдаться не только у врача гинеколога, но и у специалистов смежного профиля — уролога и проктолога.

Лечение опущения матки

Принятие решения о тактике ведения пациентки зависит от ряда причин:

степень выраженности опущения или выпадения матки;
заболевания смежных органов (гидроцеле, ректоцеле);
возраст;
необходимость сохранения менструальной и репродуктивной функций.

Методы лечения опущения матки бывают как консервативными, так и оперативными, однако предпочтение отдается хирургической коррекции.

Консервативное лечение

Если нет нарушений функций соседних органов, терапия включает лечебную гимнастику, позволяющую укрепить тазовые мышцы (упражнения Кегеля, Юнусова).

Дополнительно проводится комплекс физиотерапевтических процедур, гинекологического массажа, [25] применение пессариев, [26] представляющих собой эластичные кольца из резины, содержащие воздух. Благодаря этому происходит фиксация влагалищных сводов и шейки матки.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение на данный момент является наиболее эффективным методом лечения пациенток с опущением или выпадением матки. Современные возможности позволяют выполнить ряд операций при значительной степени пролапса матки, для удобства их можно разделить по анатомическому компоненту, задействованному для укрепления и исправления положения органов.

Укрепление тазового дна, мочевого пузыря, мышц и фасций влагалища относится к вагинопластикам. Кольпоперинеолеваторопластика — операция, заключающаяся в укреплении мышц тазового дна, может быть как самостоятельной операцией, так и дополнительным этапом лечения. Чаще выполняется пациенткам старшей возрастной группы, для которых вопросы репродуктивной реализации неактуальны. [27]

Операции, направленные на укорочение и укрепление круглых связок матки, не дают таких надежных результатов и зачастую болезнь рецидивирует, так как связкам свойственно растяжение. Широкое применение в практике нашли операции с использованием аллопластических [28] и синтетических материалов. [29] [30] Недостатками этих методов является высокое количество рецидивов, отторжение аллотрансплантантов, свищи, воспалительные реакции. [28] Операции, применяемые при пролапсах матки, как правило, выполняются полостным лапароскопическим доступом через переднюю брюшную стенку, [31] а также влагалищным доступом.

Гистерэктомия — полное удаление матки, выполняется пациенткам старшего возраста, когда в сохранении репродуктивной функции нет необходимости. На данный момент является единственным радикальным методом лечения.

На сегодняшний день существуют три основные тенденции в современной хирургии опущения матки:

1. Широкое использование сетчатых имплантов;

2. Снижение инвазивности — использование нитевого лифтинга;

3. Использование филлеров — инъекционные методики коррекции изменений в области промежности и влагалище.

Применение сетчатых имплантов позволяет снизить вероятность рецидивов опущения матки и влагалища. В этом случае стенки влагалища укрепляются очень эластичной, но в то же время прочной проленовой сеткой. Через несколько месяцев после операции эта сетка прорастает собственными элементами соединительной ткани и сосудами. В результате этого, формируется новый очень прочный связочный аппарат.

Использование методики нитевого лифтинга позволяет с минимальной травматичностью восстановить нормальную ширину влагалища после родов или гинекологических операций.

После хирургического лечения рекомендовано проводить консервативные мероприятия, лечебную гимнастику и массаж.

Лечение в домашних условиях

При появлении первых симптомов опущения матки следует обратиться к гинекологу. Самолечение недопустимо и может привести к серьёзным осложнениям, например к полному выпадению матки.

Реабилитация

После операции в течение двух месяцев следует:

соблюдать половой покой;
вместо влагалищных тампонов применять прокладки;
сидеть полулёжа, перенеся вес на копчик, мышцы при этом расслаблены.

Прогноз. Профилактика

Мероприятия для предупреждения опущения матки заключаются в соблюдении рационального режима: следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъемов тяжести свыше 10 кг.

В послеродовом периоде необходимо тщательно соблюдать все рекомендации лечащего врача, в целях предотвращения пролапса матки нужно выполнять специальные упражнения, укрепляющие мышцы таза. В случаях, если течение родов было травматичным, необходимо физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна.

Не стоит также забывать о соблюдении диеты, улучшающей пищеварение, чтобы избежать запоров.

В период пременопаузы профилактике опущения матки стоит уделять особое внимание: обязательно ограничивать ненормированные физические нагрузки, но не стоит забывать о лечебно-профилактической гимнастике. Заместительная гормональная терапия в менопаузу улучшает кровоснабжение в тазовых органах и укрепляет связочный аппарат.

Опущение матки — заболевание, значительно снижающее качество жизни женщины, поэтому при первых же симптомах необходима консультация специалиста! Только при своевременно начатом лечении пролапс матки имеет благоприятный прогноз.

Опущение матки и беременность

Опущение матки не является прямой причиной бесплодия, но способность забеременеть при этом снижается. Это связано со уменьшением сексуальной активности и анатомическими нарушениями. Если пациентка с опущением планирует беременность, то ей следует предварительно проконсультироваться с гинекологом и скорректировать патологию.

Опущение матки и половая жизнь

На первых стадиях опущения матки половые контакты возможны. Однако при этом часто отсутствует возбуждение, возникает боль и дискомфорт. На 3-4 стадиях заболевания половая жизнь невозможна.

За дополнение статьи благодарим гинеколога Голубенко Алексея Евгеньевича !

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – это нарушение анатомического положения прямой кишки, при котором происходит смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера. Может сопровождаться болью, недержанием кишечного содержимого, слизистыми и кровянистыми выделениями, ощущением инородного тела в заднем проходе, ложными позывами на дефекацию. Диагностика выпадения прямой кишки основывается на данных осмотра, ректального пальцевого обследования, ректороманоскопии, ирригоскопии, манометрии. Лечение обычно хирургическое, заключается в выполнении резекции и фиксации прямой кишки, пластики сфинктера.

МКБ-10

Общие сведения

Под выпадением прямой кишки (ректальным пролапсом) в проктологии понимают выход через задний проход наружу всех слоев дистального отдела толстой кишки. Длина выпадающего сегмента кишки может составлять от 2 до 20 и более см. Довольно часто выпадение прямой кишки встречается у детей до 3-4-х лет, что объясняется анатомо-физиологической спецификой детского организма. Среди взрослых выпадение прямой кишки чаще развивается у мужчин (70%), чем у женщин (30%), преимущественно в трудоспособном возрасте (20-50 лет). Это связано с тяжелым физическим трудом, которым заняты в основном мужчины, а также особенностями анатомии женского малого таза, способствующими удержанию прямой кишки в нормальном положении.

Причины

Причины, обусловливающие выпадение прямой кишки, могут быть предрасполагающими и производящими. Предрасполагающими факторами выступают нарушения анатомического строения тазовых костей, формы и длины сигмовидной и прямой кишки, патологические изменения в мышцах тазового дна. Особую роль играет строение крестцово-копчикового отдела позвоночника, который представляет собой изгиб с обращенной кпереди вогнутостью. В норме прямая кишка располагается в области этой кривизны. При слабой выраженности или отсутствии кривизны, что часто встречается у детей, прямая кишка соскальзывает по костному каркасу вниз, что сопровождается ее выпадением.

Другим предрасполагающим моментом может служить долихосигма - удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка. Замечено, что у пациентов ректальным пролапсом длина сигмовидной кишки в среднем больше на 15 см, а брыжейки – на 6 см, чем у здоровых людей. Также выпадению прямой кишки может способствовать ослабление мышц тазового дна и анального сфинктера.

К производящим факторам выпадения прямой кишки относятся те моменты, которые непосредственно провоцируют пролапс. Прежде всего, это физическое напряжение: причем выпадение может быть вызвано, как однократным чрезмерным усилием (например, поднятием тяжести), так и постоянной тяжелой работой, которая сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Иногда патология является следствием травмы - падения на ягодицы с высоты, сильного удара по крестцу, жесткого приземления с парашютом, повреждения спинного мозга.

У детей частыми непосредственными причинами служат заболевания дыхательной системы, протекающие с надсадным мучительным кашлем – пневмония, коклюш, бронхит и др. К ректальному пролапсу также нередко приводят полипы и опухоли прямой кишки; заболевания ЖКТ, сопровождающиеся хронической диареей, запорами, метеоризмом; патология мочеполовой системы – мочекаменная болезнь, аденома простаты, фимоз и др. Во всех этих случаях отмечается постоянное натуживание, напряжение брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления.

У женщин пролапс прямой кишки может развиваться после многочисленных или тяжелых родов (при узком тазе у роженицы, крупном плоде, многоплодии) и сочетаться с выпадением матки, влагалища, недержанием мочи. Кроме того, проктологи предупреждают, что причиной выпадения прямой кишки может являться увлечение анальным сексом и анальной мастурбацией. Чаще всего этиология заболевания имеет мультифакторный характер с преобладанием ведущей причины, выяснение которой чрезвычайно важно для лечения патологии.

Классификация

Для специалистов в сфере клинической проктологии наибольший интерес представляет классификация типов и степеней выпадения прямой кишки. В типологической классификации различают грыжевой и инвагинационный варианты ректального пролапса. Грыжевой механизм выпадения обусловлен смещением вниз дугласова кармана и передней стенки прямой кишки. Слабость мышц тазового дна в сочетании с постоянным повышением внутрибрюшного давления постепенно приводят к пролабированию прямой кишки в анальный канал и выходу наружу.

Со временем участок выпадения прямой кишки становится циркулярным (с вовлечением всех стенок) и увеличивается. В грыжеподобный дугласов карман могут попадать смещающиеся вниз сигмовидная кишка и петли тонкого кишечника – так формируется сигмоцеле и энтероцеле. При кишечной инвагинации или внутреннем ректальном пролапсе происходит интраректальное внедрение части прямой либо сигмовидной кишки, как правило, без их выхода наружу.

По механизму, приводящему к выпадению прямой кишки, выделяют 3 степени ректального пролапса: I – выпадение связано только с дефекацией; II – выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой; III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела.

В детской проктологии используется классификация выпадения прямой кишки, предложенная А.И. Ленюшкиным. По анатомическим критериям автор различает выпадение только слизистой оболочки прямой кишки и всех ее слоев. При 1-ой степени пролапса выпадает участок прямой кишки длиной не более 2-2,5 см; при 2-ой – 1/3-1/2 длины всей прямой кишки; при 3-ей – вся прямая, иногда также участок сигмовидной кишки. По клиническим критериям А.И. Ленюшкиным выделяются стадии выпадения прямой кишки:

компенсированная – пролапс происходит во время дефекации и вправляется самостоятельно;
субкомпенсированная – пролапс случается при дефекации и умеренной физическом напряжении; вправление выпавшей кишки возможно только с помощью ручного пособия; отмечается недостаточность анального сфинктера I степени;
декомпенсированная – выпадение прямой кишки может быть связано с кашлем, смехом, чиханием; сопровождается недержанием газов и кала, недостаточностью сфинктера II-III степени.

Симптомы выпадения кишки

Клиника выпадения прямой кишки может развиваться внезапно или постепенно. Первый вариант характеризуется неожиданным началом, чаще всего связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем, чиханием и т. д.). Во время или после подобного эпизода развивается выпадение прямой кишки, сопровождающееся резкой болью в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ может быть столь выраженным, что приводит к состоянию коллапса или шока.

Чаще отмечается постепенное развитие ректального пролапса. Вначале выпадение прямой кишки происходит только при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания приводит к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.

Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, частыми ложными позывами на дефекацию (тенезмами). Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается или совсем проходит.

При выпадении прямой кишки из заднего прохода происходит выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания могут присоединяться дизурические нарушения – прерывистое или частое мочеиспускание. При внутреннем ректальном пролапсе на передней стенке кишки образуется солитарная язва многоугольной формы, диаметром 2-3 см. Язва имеет ровные края и неглубокое дно, покрытое фибрином; наличие грануляционного вала не свойственно. При отсутствии язвы может отмечаться очаговая гиперемия и отек слизистой.

Осложнения

При грубом или несвоевременном вправлении выпадение прямой кишки может осложниться ущемлением дистальной части органа. В этом случае быстро нарастает отек и нарушается кровоснабжение тканей, что может привести к некрозу участка прямой кишки. Наиболее опасным является одновременное смещение петель тонкого кишечника в брюшинный карман – при этом нередко развивается острая кишечная непроходимость и перитонит.

Диагностика

Выпадение прямой кишки распознается на основании результатов осмотра проктолога, функциональных проб и инструментальных исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др.) При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного либо синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного или звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте. Вправление выпавшей кишки приводит к восстановлению кровотока и нормального вида слизистой. Если выпадение прямой кишки на момент осмотра не определяется, пациенту предлагают натужиться, как при дефекации.

Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие анальных полипов. С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии) легко выявляется кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки. Проведение колоноскопии необходимо для выяснения причин выпадения прямой кишки – дивертикулярной болезни, опухолей и т. д. При выявлении солитарной язвы выполняется эндоскопическая биопсия с цито-морфологическим исследованием биоптата для исключения эндофитного рака прямой кишки.

Посредством ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигмы, инвагинации) и функциональных изменений в толстой кишке (колостаза, нарушения пассажа бария). Степень ректального пролапса уточняется в ходе проведения дефектографии (проктографии) – рентгенокотрастного исследования, при котором рентгеновские снимки выполняются в момент симуляции акта дефекации. При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих прямую кишку и их участие в процессе дефекации. Женщинам с выпадением прямой кишки показана консультация гинеколога с осмотром на кресле.

Лечение выпадения прямой кишки

Мануальное вправление органа приносит лишь временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса. Параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера также не гарантируют полного излечения пациента. Консервативная тактика может применяться при внутреннем пролапсе (инвагинации) у лиц молодого возраста с анамнезом выпадения прямой кишки не дольше 3-х лет.

Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится только хирургически. Предложено много методик радикального устранения пролапса прямой кишки, которые могут выполняться промежностным доступом, путем чревосечения или лапароскопии. Выбор техники операции диктуется возрастом, физическим состоянием пациента, причинами и степенью выпадения прямой кишки.

В настоящее время в проктологической практике используются операции резекции выпавшего отрезка прямой кишки, пластика тазового дна и анального канала, резекция толстой кишки, фиксация дистального отдела прямой кишки и комбинированные методики. Резекция выпавшего отдела прямой кишки может проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (операция Делорма) и др. способами.

Проведение пластики анального канала при выпадении прямой кишки направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.

При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, которые часто комбинируются с фиксирующими операциями. При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы. Среди методов фиксации - ректопексии наибольшее распространение получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника либо крестцу. Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.

Прогноз и профилактика

Правильный выбор хирургического пособия позволяет устранить выпадение прямой кишки и восстановить эвакуаторную способность толстого кишечника у 75% пациентов. Стойкий безрецидивный эффект может быть достигнут только при исключении этиологических факторов выпадения прямой кишки (запоров, поносов, физического напряжения и пр.).

2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с выпадением прямой кишки, внутренней ректальной инвагинацией и солитарной язвой прямой кишки / Ассоциация колопроктологов России - 2013

3. Сравнительная оценка и выбор оптимальных методов хирургического лечения пациентов с выпадением прямой кишки / Васильев С.В., Попов Д.Е., Гайворонская С.С. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005 - №4

4. Современное представление о хирургическом лечении выпадения прямой кишки / Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. // Астраханский медицинский журнал - 2011 -

Выпадение матки и влагалища

Выпадение матки и влагалища – смещение внутренних половых органов с их частичным или полным выходом кнаружи от половой щели. При выпадении матки ощущаются давление на крестец, инородное тело в половой щели, нарушения мочеиспускания и дефекации, боль при половом акте, неудобство при ходьбе. Выпадение влагалища и матки распознается при гинекологическом осмотре. Лечение выпадения матки оперативное с учетом степени пролапса и возраста пациентки. При невозможности хирургического лечения женщинам показано использование пессария (маточного кольца).

Выпадение матки и влагалища рассматривают как грыжевое выпячивание, которое образуется при несостоятельности функций замыкающего аппарата – тазового дна. По результатам различных исследований, которые проводит гинекология, на долю пролапса гениталий приходится около 30% гинекологической патологии. Выпадение матки и влагалища редко развивается изолированно: анатомическая близость и общность поддерживающего аппарата тазовых органов обусловливает смещение вслед за гениталиями мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).

Различают частичное (неполное) выпадение матки, характеризующееся смещением наружу только шейки матки, и полный пролапс, при котором матка целиком оказывается за пределами половой щели. При выпадении матки развивается элонгация шейки (удлинение). Обычно выпадению предшествует состояние опущения матки – некоторого смещения ниже нормального анатомического уровня в пределах полости таза. Под выпадением влагалища понимают такое смещение, при котором из половой щели показываются его передняя, задняя и верхняя стенки.

Причины выпадения матки и влагалища

Ведущая роль в развитии выпадения матки и влагалища принадлежит ослаблению связок и мышц диафрагмы, тазового дна, передней брюшной стенки, которые становятся не в состоянии удерживать тазовые органы в их анатомическом положении. В ситуациях увеличения внутрибрюшного давления мышцы не могут оказывать адекватного сопротивления, что приводит к постепенному смещению половых органов вниз под напором действующих сил.

Ослабление связочного и мышечного аппарата развивается вследствие родовых травм, разрывов промежности, многоплодной беременности, многократных родов, рождения крупных детей, радикальных вмешательств на тазовых органах, приводящих к утрате взаимной поддержки органов. Выпадению матки способствует возрастное снижение уровня эстрогенов после менопаузы, ослабление собственного тонуса матки, истощение.

Дополнительная нагрузка на мышцы таза развивается при избыточном весе, состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (кашле, хроническом бронхите, бронхиальной астме, асците, запорах, опухолях таза и т. д.). Фактором риска выпадения матки является тяжелая физическая работа, особенно в пубертатном периоде, после родов, в климактерии. Чаще выпадение матки и влагалища встречается в старческом возрасте, но иногда развивается даже у нерожавших молодых женщин при врожденных нарушениях иннервации тазового дна или гипоплазии мышц.

Свою роль в развитии пролапса гениталий играет положение матки. При нормальном положении (антеверсии-антефлексии) опорой для матки служат мышцы тазового дна, лобковые кости, стенки мочевого пузыря. При ретроверсии и ретрофлексии матки создаются предпосылки к возникновению грыжевых ворот, опущению стенок влагалища, затем матки с придатками. Вследствие растяжения связочного аппарата нарушается васкуляризация, трофика и отток лимфы. Выпадением матки и влагалища чаще страдают представительницы европеоидной расы; у афроамериканок и женщин азиатского происхождения патология встречается реже.

По степени смещения матки выделяют 4 степени пролапса.

При I степени (опущении матки) отмечается некоторое смещение тела матки книзу, но шейка находится во влагалище.
II степень (начинающееся или частичное выпадение матки) характеризуется расположением наружного зева шейки в преддверии влагалища, а тела матки - во влагалище. При натуживании шейка матки показывается из половой щели.
При III степени (неполном выпадении матки) шейка и часть тела матки выдаются из влагалища в покое.
При IV степени (полном выпадении матки - prolapsus uteri) все отделы матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

Симптомы выпадения матки

Клиника выпадения матки и влагалища проявляется дискомфортом при ходьбе, чувством тяжести, давления и болей в крестце, ощущением инородного тела в промежности, болезненностью при половом сношении. При выпадении матки нарушаются топография и функции смежных органов – мочевого пузыря и прямой кишки.

Развитие цистоцеле характеризуется непроизвольным мочеиспусканием при напряжении (кашле, смехе, поднятии тяжести). В более тяжелых случаях мочеиспускание затрудняется и становится возможным только после предварительного вправления матки. Иногда развивается острая задержка мочи, вызванная перегибом уретры. Постоянное наличие в мочевом пузыре остаточной мочи создает благоприятные предпосылки для развития цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни. Длительно некорригируемое выпадение матки может привести к гидронефрозу.

При ректоцеле возникают нарушается дефекация, что выражается в неполном или затрудненном опорожнении прямой кишки. Со временем у пациенток могут развиваться колит, геморрой, недостаточность анального сфинктера, недержание газов и кала.

Выпадение матки и влагалища приводит к зиянию половой щели, создающему условия для проникновения инфекции и развития эндоцервицита. Стенки влагалища становятся сухими, их слизистая истончается или, наоборот, резко гипертрофируется. Постоянная травматизация выпавших гениталий приводит к пролежням, трофическим язвам, псевдоэрозиям, отеку шейки матки и стенок влагалища, контактным кровотечениям. При выраженном отеке и воспалительной инфильтрации матки может случиться ее ущемление.

При выпадении матки у женщин репродуктивного возраста изменяется характер менструаций по типу альгодисменореи и меноррагии, возможно развитие бесплодия. Половая жизнь при выпадении матки становится возможной только после вправления гениталий. У пациенток с выпадением матки часто развивается варикоз вен нижних конечностей и малого таза, что связано с нарушением венозного оттока.

Диагностика выпадения матки

Распознавание выпадения матки не составляет сложностей. При осмотре на кресле обнаруживается выбухающее из половой щели (при натуживании или в покое) образование. После вправления выпавших органов гинеколог проводит влагалищно-абдоминальное исследование, в ходе которого пальпаторно оценивает состояние тазового дна, придатков матки, тонус и положение мышц-леваторов.

Наличие цистоцеле уточняется путем катетеризации мочевого пузыря, ректоцеле – с помощью пальцевого ректального исследования. При псевдоэрозиях и изъязвлениях шейки матки требуется исключение злокачественного поражения. С этой целью выполняется расширенная кольпоскопия, проводится цитологическое исследование соскобов и биопсия шейки матки. Для уточнения характера влагалищной флоры при выпадении матки исследуются мазки на степень чистоты и бактериологический посев. При подготовке к органосохраняющей пластической операции, а также при сопутствующей патологии матки показано проведение УЗИ малого таза, ультразвуковой гистеросальпингоскопии, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.

Диагностика выпадения матки и влагалища требует подключения смежных специалистов – уролога и проктолога. Урологическое обследование пациенток с выпадением матки может включать исследование общего анализа мочи, бактериологического посева мочи, проведение экскреторной урографии, УЗИ почек, хромоцистоскопии, уродинамических исследований. В ходе проктологического исследования уточняется наличие и степень выраженности ректоцеле, недостаточности сфинктера, геморроя. Выпадение матки дифференцируют от кист влагалища, фибромиомы матки, а изменения шейки - от цервикального рака.

Лечение при выпадении матки

Единственным радикальным методом устранения выпадения матки и влагалища в гинекологии служит хирургическое вмешательство. В ходе подготовки к операции производится лечение изъязвлений слизистой, тщательная санация влагалища. Методика операции при выпадении матки зависит от степени пролапса, соматического статуса и возраста женщины.

В случае неполного выпадения матки у молодых рожавших пациенток может быть выполненная «манчестерская» операция, включающая проведение передней кольпорафии с укорочением кардинальных связок и кольпоперинеолеваторопластикой, а при элонгации и гипертрофии шейки матки, разрывах и эрозиях шейки - с ее ампутацией. Другим вариантом вмешательства у женщин детородного возраста с выпадением матки может служить операция, включающая переднюю кольпорафию, кольпоперинеопластику, вентросуспензию и вентрофиксацию матки - прикрепление матки к передней брюшной стенке. При выраженной атрофии связок производят их укрепление аллопластическими материалами.

У пожилых пациенток с полным выпадением матки целесообразно проведение гистерэктомии (полного удаления матки) и пластики тазового дна с помощью кольпоперинеопластики и связок матки. При отягощенном соматическом анамнезе (сахарном диабете, зобе, атеросклерозе, склонности к тромбофлебиту, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии легких, почек) и пожилом возрасте, когда объемные операции затруднительны, методом хирургического выбора является срединная кольпорафия. После оперативного устранения выпадения матки назначается ЛФК, направленная на укрепление мышц, проводится профилактика запоров, исключаются тяжелый физический труд и нагрузки.

Консервативная терапия при выпадении матки и влагалища носит симптоматический характер и включает использование маточного кольца (пессария), гистерофора (поддерживающего бандажа, укрепляемого на поясе), влагалищных тампонов большого размера. Такие методы влекут за собой дополнительное перерастяжение вправленных влагалищных стенок, что со временем увеличивает риски выпадения матки. Кроме того, длительное использование пессария может привести к образованию пролежней. Применение различных поддерживающих приспособлений при выпадении матки требует ежедневных спринцеваний влагалища и регулярного, дважды в месяц, осмотра пациентки гинекологом.

Прогноз при выпадении матки

Своевременно проведенное хирургическое вмешательство по поводу выпадения матки прогностически благоприятно. У большинства женщин восстанавливается социальная активность и сексуальная жизнь. После органосохраняющих вмешательств возможна беременность. Ведение беременности у пациенток, перенесших операцию по поводу выпадения матки, сопряжено с дополнительными рисками, и требует принятия повышенных мер предосторожности. Иногда даже после устранения выпадения матки развивается повторный пролапс гениталий. При паллиативном лечении выпадения матки (использовании пессария) нередко развивается раздражение и отек слизистой влагалища, изъязвления, пролежни, инфекции, ущемление шейки матки в просвете кольца, образование прямокишечно- и пузырно-влагалищных свищей.

Профилактика

Профилактика выпадения матки и влагалища включает правильное акушерское пособие в родах, тщательное ушивание разрывов промежности и родовых путей, бережное выполнение влагалищных операций, своевременное оперативное лечение опущения гениталий небольшой степени. В послеродовом периоде для профилактики выпадения матки необходимо полноценное восстановление состояния мышц тазового дна – назначение специальной гимнастики, лазеротерапии, электростимуляция мышц тазового дна. Профилактическую значимость имеют занятия фитнесом, ЛФК, рациональное питание, поддержание оптимального веса, устранение запоров, исключение тяжелого труда.

Выпадение слизистой уретры ( Выпадение слизистой мочеиспускательного канала , Пролапс слизистой мочеиспускательного канала , Пролапс слизистой уретры )

Выпадение слизистой уретры – это патологическое состояние, характеризующееся выходом складки слизистой оболочки из отверстия мочеиспускательного канала. Симптомами патологии являются нарушения мочеиспускания (затрудненность или, напротив, недержание), наличие видимого образования, выступающего из уретры, редко – гематурия. Диагностика производится на основании данных общего осмотра, дополнительно используют уретроцистоскопию, изучение анамнеза жизни. В процессе лечения применяют катетеризацию и хирургические методики, вспомогательная терапия включает гормональные и противомикробные средства.

Выпадение слизистой уретры, или пролапс слизистой оболочки мочеиспускательного канала – почти исключительно женское заболевание, обусловленное рядом анатомических особенностей мочеполовой системы. Выделяют два возрастных пика данного состояния – препубертатный период (до 14-15 лет) и климактерический возраст (45-55 лет). Порядка 80% всех случаев патологии регистрируется у девочек и женщин данных возрастных групп. Это обусловлено гормональными особенностями женского организма в данные периоды жизни и влиянием эндокринных показателей на функционирование мочеполовой системы. Точные статистические данные относительно пролапса слизистой неизвестны.

Непосредственной причиной выпадения слизистой является опущение (птоз) мочевого пузыря на фоне повышенной рыхлости околопузырной жировой клетчатки и подслизистого слоя уретры. Такие нарушения возникают при изменении гормонального фона, вызванном процессами полового созревания, беременностью или климаксом. Анатомические особенности мочеполовой системы у женщин – увеличенная ширина и уменьшенная длина мочеиспускательного канала по сравнению с мужской уретрой – также способствуют развитию пролапса. Имеется ряд предрасполагающих факторов, наличие которых значительно увеличивает риск патологии:

Травмы мочеиспускательного канала.Травматизация уретры может уменьшить сцепление слизистого слоя с подлежащими тканями и облегчить процесс выхода в виде складки наружу. Травмы могут быть нанесены в результате медицинских манипуляций (цистоскопия, катетеризация), прохождения конкремента (при мочекаменной болезни), очень редко – во время полового акта.
Многократные роды. Неоднократный процесс родов способствует развитию патологии посредством сразу нескольких механизмов. Беременность изменяет гормональный фон, влияющий на состояние мочеполовой системы, рождение ребенка может травмировать уретру и значительно повышает внутрибрюшное давление, что тоже способствует выпадению.
Хронические запоры. Статистически определено, что примерно у 40% женщин с таким состоянием в анамнезе имеются эпизоды длительных запоров. Возникновение выпадения слизистой оболочки обусловлено переполнением толстого кишечника и скачкообразным изменением внутрибрюшного давления при попытках дефекации.
Тяжелые физические нагрузки. При наличии определенных предрасполагающих факторов (рыхлость подслизистого слоя) возможно выпадение слизистой мочеиспускательного канала под действием физических нагрузок. Они повышают внутрибрюшное давление, «выталкивая» ткани в ослабевших участках.
Хронические воспалительные процессы.Уретриты и циститы сопровождаются отеком тканей, их инфильтрацией иммунокомпетентными клетками и поэтому ослабляют связь слизистого слоя с подлежащими оболочками. Ткани приобретают патологическую подвижность, что в определенных условиях может приводить к выпадению.

Патогенез

В основе патологического состояния лежит целый ряд факторов, которые приводят к ослаблению связи слизистой с подслизистой пластинкой уретры. В большинстве случаев причиной является нарушение гормонального фона – недостаток или резкие изменения уровня эстрогенов, что наблюдается у подростков и во время климакса. Гормоны сложным образом воздействуют на процессы кровообращения и функционирования женской мочеполовой системы, колебания их количества ведут к увеличению подвижности слизистой уретры. Повышение внутрибрюшного давления (в результате физических нагрузок), травмы малого таза, врожденная слабость связочного аппарата также способствуют выходу участка слизистой из просвета мочеиспускательного канала.

В процессе выпадения конечные отделы слизистой формируют складку, которая собственно и выходит наружу. Нетипичное положение в совокупности с давлением, оказываемым краями отверстия, нарушает процессы кровоснабжения в тканях. Формируется венозный застой, из-за которого складка приобретает синюшный оттенок и отекает, что еще больше осложняет кровообращение. Это сопровождается болезненностью, раздражением нервных окончаний уретры, становится причиной частых позывов к мочеиспусканию. В некоторых ситуациях отек фрагмента мочеиспускательного канала приводит к затрудненному оттоку мочи и рефлюксу жидкости обратно в мочевой пузырь. Повышается риск инфекции уретры, мочевого пузыря, лоханок почек.

Существует несколько клинических разновидностей выпадения слизистой уретры, различающихся между собой патанатомической картиной и возрастом возникновения патологии. Необходимость выделения отдельных типов заболевания обусловлена разными подходами к лечению, неодинаковыми прогностическими перспективами и другими обстоятельствами. В связи с этим в современной урологии разработаны две параллельные системы классификации, которые разделяют все случаи данного состояния на несколько форм. По клинической картине выделяют два основных типа патологии:

Сегментарный пролапс. Складка слизистой представлена только сегментом или одной стороной уретры. Протекает с меньшими по выраженности проявлениями – болезненность умеренная или отсутствует, нарушений оттока мочи не наблюдается. В ряде случаев такой тип состояния может самопроизвольно излечиваться.
Циркулярный пролапс. Выпадению подвергается вся окружность слизистой уретры. Считается формой патологии с более серьезным течением. Может сопровождаться выраженными болями и сильным отеком с нарушением оттока мочи. Нередко является сопутствующим признаком такой патологии, как опущение мочевого пузыря.

Другая классификация пролапса слизистой разработана с учетом возраста больных, точнее – возрастных особенностей их мочеполовой системы. От разновидности патологии зависит вид комплекса лечебных мероприятий, выбор консервативной или хирургической методики устранения состояния, рекомендации по предотвращению рецидива. Также у разных (по данной системе классификации) типов патологии неодинаковая этиология, что накладывает свой отпечаток на прогноз заболевания. По этой схеме выделяют следующие виды выпадения:

Препубертатная форма. Возникает у девочек младше 15 лет, основные причины развития – врожденные особенности мочеполовых органов, нестабильность гормонального фона в период полового созревания. Хорошо поддается консервативному лечению, при беременности существует риск рецидива.
Постменопаузальная форма. Регистрируется преимущественно у женщин старше 40-50 лет, обусловлена резким снижением функционирования яичников и падением уровня эстрогенов. С переменным успехом устраняется консервативными методами, нередко требуется хирургическая коррекция.
Парадоксальная форма. Может развиваться в любом возрасте под влиянием различных факторов – беременности, физических нагрузок, травм, операций на органах мочеполовой системы. Методы лечения определяются выраженностью патологии и наличием сопутствующих заболеваний.

Симптомы

Выраженность проявлений при пролапсе слизистой может различаться, что зависит от вида патологии (сегментарное или циркулярное выпадение), объема вышедших во внешнюю среду тканей и ряда других факторов. Большинство женщин отмечают ощущение наличия постороннего предмета в области выхода мочеиспускательного канала, которое сменяется чувством болезненности и жжения. При ощупывании и осмотре половых органов в зоне отверстия уретры обнаруживается плотное образование розового или синюшного цвета, болезненное при прикосновениях. Отечные явления могут распространяться и на половые органы – малые половые губы и уздечка клитора увеличиваются, наблюдается их покраснение, при ходьбе возникают неприятные ощущения.

Расстройства мочеиспускания при выпадении слизистой довольно разнообразны. Нередко отмечаются жалобы на частые и болезненные позывы к опорожнению мочевого пузыря (императивные или повелительные позывы). У ряда женщин может возникать недержание мочи, выражающееся в выделении небольших объемов жидкости во время сна или неспособности задерживать мочеиспускание при позывах к нему. В тяжелых случаях отек слизистой способен приводить к нарушению оттока мочи и ее острой задержке (ишурия), в моче обнаруживается примесь крови. Иногда кровянистые выделения из уретры (уретроррагии) могут отмечаться и без мочеиспускания – при пальпации половых органов, в виде пятен на нижнем белье или средствах гигиены.

Наиболее распространенным осложнением выпадения слизистой является развитие воспалительных заболеваний мочевыделительных путей – уретритов и циститов, которые могут осложняться другими, более серьезными патологиями (пиелонефритом). Инфекция возникает по причине нарушения кровообращения в мочеполовой системе и уродинамических расстройств, способствующих проникновению болезнетворных микроорганизмов. Редко наблюдаются сильные и частые кровотечения из защемленного участка оболочки, способные вызывать анемию. Пролапс иногда становится проявлением более серьезных внутренних патологических процессов (например, птоза или опущения мочевого пузыря), поэтому при наличии такого состояния необходимо полное обследование мочеполовой системы.

В урологической и гинекологической практике определение выпадения слизистой уретры обычно не представляет особых сложностей из-за выраженности симптомов и специфичности клинической картины. Диагностикой и лечением состояния занимается врач-уролог или гинеколог, иногда в кооперации с хирургами и эндокринологами. Постановка диагноза основывается на ряде факторов – картине гинекологического осмотра и эндоскопических исследований, изучении возрастных и анатомических особенностей пациента, лабораторных анализов. Чаще всего определение пролапса слизистой уретры производится по следующему алгоритму:

Опрос и общий осмотр. Специалист анализирует жалобы (болезненность в области половых органов, расстройства мочеиспускания), выясняет их длительность, условия возникновения. При осмотре в зоне отверстия уретры определяется эластичное плотное выбухание слизистой, часто отечное и синюшного цвета, отек также распространяется на область малых половых губ. Иногда возможны кровянистые выделения, усиливающиеся при прикосновении или надавливании.
Эндоскопические исследования.Уретроцистоскопия позволяет определить локализацию поражения (в случае выпадения – терминальные отделы мочеиспускательного канала) и сохранность проходимости мочеиспускательного канала. Как альтернатива при задержке мочи применяется лечебно-диагностическая катетеризация.
Лабораторные исследования. Общий анализ мочи может выявлять макрогематурию, обусловленную (при микроскопическом изучении) наличием неизмененных эритроцитов. Изменения в крови не обнаруживаются, при присоединении инфекции мочевыводящих путей возможны неспецифические признаки воспаления, при хронических уретроррагиях – анемия. Анализ крови на уровень женских половых гормонов иногда подтверждает снижение эстрогенов, что косвенно указывает на возможность развития пролапса.

Во многих случаях для постановки диагноза достаточно осмотра и расспроса больной, другие методы определения состояния в основном направлены на выявление его причин и возможных осложнений, проведение дифференциальной диагностики. Последняя осуществляется с неопластическими процессами в уретре (папилломы, опухоли), опущением мочевого пузыря и пролапсом мочеиспускательного канала (ПМК). ПМК отличается от выпадения слизистой выходом через отверстие всех слоев уретры, что приводит к более тяжелым нарушениям кровообращения, выраженной симптоматике и часто требует хирургического лечения.

Лечение выпадения слизистой уретры

Терапевтические мероприятия при пролапсе достаточно разнообразны, включают как консервативные методики местного и общего характера, так и хирургические вмешательства. Выбор схемы лечения зависит от причин, вызвавших заболевание, его выраженности, наличия или отсутствия сопутствующих патологий и иных обстоятельств. Немаловажную роль играет вспомогательная терапия, направленная на предупреждение инфекционных осложнений, снижение риска рецидива данного состояния. В целом лечение выпадения включает следующие методики:

Консервативные мероприятия. Предполагают использование теплых сидячих ванн с экстрактами трав и некоторыми лекарственными препаратами, цель назначения которых – снизить выраженность отечных явлений. Такая терапия может применяться как изолированно (при легких неосложненных случаях выпадения), так и в качестве подготовительного этапа к другим методам.
Установка катетера.Катетеризация мочевого пузыря используется не только для облегчения оттока мочи или уменьшения уродинамических нарушений, но и как метод «вправления» выпавшей складки и фиксации слизистой. Катетеризация на 10-12 дней эффективно показала себя при данном состоянии, является альтернативой хирургическому вмешательству.
Хирургическое лечение. При тяжелых и рецидивирующих случаях выпадения, выраженных кровотечениях из уретры показано оперативное вмешательство. В зависимости от ситуации оно может сводиться к укреплению мочеиспускательного канала (слинговая уретропексия TVT, TVT-O), подтягиванию слизистой оболочки (пликация) или иссечению вышедшего за пределы уретры участка тканей (резекция слизистой). Иногда операция может быть комплексной – например, проводиться одновременно с устранением птоза мочевого пузыря.

Вспомогательная терапия при наличии пролапса слизистой включает использование антибактериальных средств (для лечения и профилактики инфекционных осложнений), общережимные мероприятия, гимнастику по укреплению мышечной фиксации органов мочеполовой системы. Если причиной патологии выступают гормональные нарушения (дефицит эстрогенов), то под контролем эндокринолога назначают препараты для их устранения. Хорошие результаты показывает местное использование эстрогенсодержащих средств в виде вагинальных суппозиториев и мазей.

Прогноз выпадения слизистой уретры, как правило, благоприятный, данное состояние редко приводит к серьезным и жизнеугрожающим осложнениям. При своевременно начатом лечении пролапс устраняется достаточно быстро, не успевает привести к таким проблемам как затруднение оттока мочи или анемия вследствие хронического кровотечения из уретры. Препубертатные формы патологии являются основанием для более тщательного контроля состояния мочеполовой системы во время беременности, поскольку в этот период велик риск развития рецидива. Профилактика выпадения сводится к общетерапевтическим рекомендациям – своевременному лечению инфекций мочевыводящих путей, контролю массы тела, исключению чрезмерных физических нагрузок, ведению активного образа жизни.

Читайте также: