Преимущества налоксона и плазмафереза при абстинентном синдроме. Лечение злокачественной наркомании

Обновлено: 02.05.2024

Налоксон при анозогнозии. Дезинтоксикационная терапия при героиновой наркомании

Понимание клинической сущности анозогнозии в качестве психопатологического синдрома, интегрирующего деперсонализационные расстройства, открывает возможность не только психотерапевтического, но и психофармакотерапевтического воздействия. Оно опирается на положительный отечественный и зарубежный опыт лечения деперсонализации с помощью анксиолитиков и антагонистов опиатных рецепторов, таких как налоксон (Tennant F.S., Tate J., Ruckle J.F.; Gold M.S., Donabedian R.K., Dillard M.,Slobetz F.W., Riordan C.E., Kleber H.D.; Нуллер Ю.Л., Bystritsky A, Strausser B.P., Pallantini S. et al., Strohle A., et al.).

Последний представляет для нас особый интерес. Кроме того, действие налоксона и налтрексона оказались важными для нашего исследования ещё и в других аспектах:
1. Налоксон и налтрексон с успехом используются как «Alcohol - Drug -Deterrents» «отпугивающие» (амер.) медикаменты, - подавляющие влечение к алкоголю и наркотикам. (Дудко Т.Н., Ревенко В.И., Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А., Агибалова Т.В., Farren С.К., 0'Malley S.S., Tinsley J.A., Finlayson R.E., Morse R.M.).

2. Было доказано их выраженное детоксифицирующее и анксиолитическое действие в терапии абстинентного синдрома (Ровенская О.А., Иванец Н.Н, Чирко В.В., Чирко В.В., Дёмина М.В., Herz A., Schulteis G., Yackey M., Risbrough V., Koob G.F., Schulz S., Hollt V., Rabinowitz J., Cohen H., Kotler M.). При этом не было отмечено заметного усиления алгической симптоматики лишения.

3. Оказалось, что они заметно потенцируют действие нейролептиков, способствуя, одновременно и предотвращению нейролепсии (Sernyak M.J. Glazer W.M., Heninger G.R.).

4. Давно известна их способность подавлять продуктивные психопатологические симптомы - галлюцинации и бред (Davis G., Bunney W., De Fraites E., Kleiman J.,1977; Gunne L, Lindstrom L, Terenius L.).

В ННЦ наркологии для лечения больных героиновой наркоманией с высокой напряженностью патологического влечения, значительной толерантностью к наркотикам, тяжелой интоксикацией, сочетающимися с терапевтическим негативизмом, уже несколько лет используется метод экстракорпоральной дезинтоксикации с помощью так называемого дробного или «программного» плазмафереза. Он заключается в повторных эвакуациях малых объёмов плазмы после введения антагониста опиатов. Процедура проводилась в период манифестации болевых и психопатологических проявлений абстинентного синдрома после введения 2 мл 0,4% раствора налоксона-гидрохлорида в/м.

Как правило, это происходило на вторые сутки госпитализации после прекращения действия героина, принятого больными последний раз перед поступлением. Анальгетики и нейролептики при этом не назначались. Объёмы эвакуируемой плазмы и замещающих жидкостей подбирались строго индивидуально - в строгом соответствии с динамикой обратного развития основных проявлений абстинентного синдрома. Эвакуация плазмы прекращалась, когда у больных отмечалась психическая релаксация, снижение тревоги и аффективной напряженности. Обычно в это же время отмечалось сглаживание вегетативных проявлений абстинентного синдрома и исчезновение болей. Больные успокаивались и засыпали.

Объём эвакуируемой плазмы на этот момент обычно варьировал от 150 до 250 мл. В качестве замещающих жидкостей вводился изотонический раствор, растворы полиглюкина, гемодеза, реополиглюкина с большими дозами витаминов, панангином, эуфиллином. Их общий объём не превышал 400,0 мл. Сон больных продолжался обычно до 2 часов. Состояние релаксации после него держалось ещё около 1,5-2,5 часов. Затем оно начинало уступать место нарастающей эмоциональной напряженности и тревоге, на фоне которых появлялись и аморфные болевые ощущения. Своего пика они достигали ещё через 2-2,5 часа. Но их интенсивность была уже значительно слабее, чем на манифестном этапе. На пике возврата аффективных и болевых расстройств процедура эвакуации плазмы повторялась.

Повторная эвакуация плазмы в аналогичном объёме - 150-250 мл быстро приводила к психической релаксации и исчезновению болей. В большинстве случаев - у 21 больного из 25 (Чирко В.В. с соавт.) - одной повторной процедуры оказывалось достаточно для практически полной редукции аффективных и болевых расстройств. У 4 больных новое усиление тревоги и болей наступило через сутки после повторной процедуры плазмафереза, но было выражено очень незначительно и было успешно купировано с помощью парентерального введения раствора феназепама, в связи с чем не потребовало нового повторения процедуры.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Преимущества налоксона и плазмафереза при абстинентном синдроме. Лечение злокачественной наркомании

На наш взгляд, применение плазмафереза и антагониста опиатов налоксона на ранних этапах абстинентного синдрома у данной категории больных показало два неоспоримых достоинства этого метода.

Во-первых, - возможность быстрого купирования нарастающих аффективных и поведенческих компонентов синдрома без применения традиционных нейролептиков. Здесь большую роль играли особенности внутренней картины болезни. Свойственные больным в этот период тревожная ажитация, приближающаяся по силе к раптусу, и аффективная напряженность являются основой негативизма больных и их отказа от лечения с помощью психофармакологических препаратов. Тогда как положительная репутация плазмафереза как метода, способного, по общей уверенности больных, «очистить кровь», не вызывает негативного отношения. Больные охотно соглашаются на его проведение, что в конечном итоге позволяет удержать их на лечении.

Вторым важным положительным моментом являлось уменьшение фармакологической резистентности к психотропным препаратам, как известно, особенно свойственной больным с высокой перекрестной наркотической толерантностью. Отрицательной стороной метода является его большая трудоемкость, необходимость постоянного многочасового присутствия квалифицированного врача, хорошо владеющего навыками работы с аппаратурой.

Этими обстоятельствами и был продиктован выбор налоксона и налтрексона для разработки медикаментозной коррекции нарушений нозогнозии.

Лечение злокачественной наркомании

Как мы уже указывали выше, клиническими проявлениями наибольшей активности патологического процесса были: манифестная стадия наркомании (И или II—III ст. алкоголизма); преимущественно постоянный, прогрессирующий прием наркотика или постоянный, иногда перемежающийся прием алкоголя; непрерывное, высоко прогредиентное, практически безремиссионное течение болезни. Влияние фактора соматогенной астении было невелико, соматические осложнения игнорировались. Нарушения нозогнозии были полностью слиты с синдромом патологического влечения и выражали «мировоззренческое» пристрастие к наркотикам/алкоголю. В равной мере были представлены тенденции к отчуждению симптомов, вреда болезни и лечения.

У больных с непрерывным прогредиентно-злокачественным типом течения особенности синдромальной структуры вызвали необходимость модификации лечебных подходов и пересмотра целого ряда сложившихся тактических приемов лечения. Прежде всего это касалось методов купирования абстинентного синдрома, от успеха которого зависит всё дальнейшее лечение больного.

Тяжесть клинической картины абстинентного синдрома была обусловлена как соматической и неврологической патологией, вызванными массивной интоксикацией, так и выраженными тревожными, дисфорическими и присоединившимися к ним параноидными и пароксизмальными психопатологическими нарушениями. Назначение в этих случаях мощных нейролептиков антипсихотического действия из группы пиперазинов или бутирофенонов (трифтазина, галоперидола, триседила) легко провоцировало экстрапирамидные нарушения, вызывающие резко негативную реакцию со стороны больных. А попытки коррекции экстрапирамидной симптоматики с помощью традиционных корректоров (циклодол, артан, паркопан), обладающих высокой холинолитической активностью, нередко вызывали даже транзиторные психотические эпизоды экзогенного типа (спутанность, аментивноподобные и делириозные расстройства).

Здесь возникал порочный круг. В надежде подавить основные «симптомы-мишени» - мощные аффективные и поведенческие нарушения - назначались массивные дозы галоперидола и аминазина. В силу существующей у больных высокой толерантности искомой седации нейролептики не обеспечивали. Попытки же ещё повысить их дозы провоцировали развитие спутанности сознания и делирия, также очень резистентного к «большим» психотропам. В результате лечение абстинентного синдрома превращалось в борьбу с иатрогенными лекарственными осложнениями.

Плазмаферез при алкогольной абстиненции

Одним из основных звеньев в развитии алкогольного абстинентного синдрома является накопление в организме токсинов - интоксикация. Экзогенная интоксикация развивается вследствие длительного поступления токсинов (алкоголя, его суррогатов) извне.

При хроническом алкоголизме практически неизбежно развивается и эндогенная интоксикация (самоотравление организма), ее причиной являются хронические заболевания внутренних органов, возникающие в связи с алкоголизмом - алкогольный гепатит, хронический панкреатит, алкогольная нефропатия.

Одним из ключевых компонентов лечения алкогольного абстинентного синдрома является борьба с интоксикацией. С этой целью проводится внутривенное вливание растворов, стимуляция диуреза (образования мочи), однако эффективность таких методик ограничена. Одним из самых эффективных методов борьбы с интоксикацией является плазмаферез.

Плазмаферез в клинике «Петербургский нарколог»

Операция плазмафереза заключается в отделении и изъятии жидкой фракции крови - плазмы.

Из всех экстракорпоральных методов обработки крови плазмаферез обладает наиболее выраженным дезинтоксикационным эффектом, так как именно в плазме находится максимальное количество токсинов, которые в значительной степени обусловливают тяжелое протекание алкогольного абстинентного синдрома.

Другими важными эффектами плазмафереза является нормализация реологических свойств крови, что приводит к уменьшению кислородного и энергетического голодания тканей, стимуляция иммунитета.Включение процедуры плазмафереза в комплексную программу лечения алкоголизма позволяет сократить время лечения, в значительной степени облегчить течение абстиненции, предотвратить развитие осложнений абстинентного синдрома (алкогольный делирий, белая горячка), предотвратить обострение связанных со злоупотреблением алкоголем заболеваний внутренних органов.

Процедура плазмафереза в нашей клинике производится прерывистым центрифужным методом. В ходе процедуры у пациента из вены забирается от 400 до 500 мл крови в стерильный одноразовый контейнер, одновременно с забором крови пациенту возмещается ее объем вливанием специального раствора. Кровь помещается в центрифугу и в ходе вращения кровь делится на фракции - жидкую часть - плазму, и клеточные элементы - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Плазма в дальнейшем утилизируется, а клеточные элементы возвращаются в кровеносное русло пациента.

В зависимости от степени тяжести абстинентного синдрома, наличия сопутствующих заболеваний внутренних органов количество сеансов плазмафереза колеблется от 1 до 4.

Противопоказания к проведению плазмафереза

Прогрессирующая стенокардия, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения,
Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, состояние после кровотечения с неустойчивым гемостазом,
Низкое содержание белка в плазме крови, сопровождающееся отеками или выявленное при лабораторном обследовании.

Плазмаферез

Плазмаферез – один из самых популярных видов экстракорпоральной детоксикации, направленной на изменение органического, газового или водно-электролитного состава кровяной субстанции посредством её химической и механической обработки вне организма. Для проведения манипуляций по очистке требуется специально оборудование. Изменениям подвергаются как качественные, так и количественные характеристики

Особенности процедуры

Суть метода предусматривает элиминацию (удаление) всех элементов, содержащихся в плазме. Максимально значимый терапевтический эффект достигается, когда вредные вещества сконцентрированы именно в жидкой составляющей кровотока.

Как и любая другая лечебная процедура, плазмаферез требует точного дозирования количества забираемого объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Расчет допустимого ОЦП определяется для каждого пациента индивидуально по специальным таблицам с учетом возрастных характеристик, половой принадлежности, антропометрических данных.

В зависимости от количества удаляемой за одну процедуру плазмы выделяют несколько разновидностей этого метода:

Показания

Плазмаферез в современной медицинской практике используется как основной или вспомогательный метод.

К патологическим состояниям, при которых процедура является одним из основных компонентов терапии, относятся:

эритромиелоз;
посттрансфузионная пурпура;
повышение числа лейкоцитов и тромбоцитов при гемобластозах (неопластических процессах);
миастения Гравис (тяжелое аутоиммунное заболевание, сопровождающееся разрушением собственных рецепторов в поперечнополосатых мышцах);
серповидно-клеточные нарушения строения гемоглобина;
генетически обусловленный сбой обмена железа;
нарушения пигментного обмена;
наследственное увеличение содержания холестерина;
отравление химикатами и ядами;
синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит);
массивный распад эритроцитов в кровотоке;
хронические множественные поражения периферических нервов, приводящие к параличам и парезам;
болезненная реакция на холод;
повышение вязкости крови, как одно из проявлений миеломной болезни (злокачественной опухоли появляющейся из плазматических клеток);
синдром Гудпасчера (аутоиммунное заболевание, разрушающее альвеолы легких и почечные клубочки);
ДВС-синдром (одно из нарушений свертываемости);
ускоренное образование тромбов и закупорка мелких сосудов;
тромбоцитопеническая пурпура (одна из разновидностей недостатка тромбоцитов);
миоглобинемия.

Перечень заболевания, терапия которых предусматривает включение процедуры очистки крови в протокол лечения:

тяжелые формы аллергии и псевдоаллергических реакций;
аутоимунное поражение миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга;
псориаз;
ревматоидный артрит;
пузырные дерматозы;
системные воспаления и разрушения сосудистых стенок (васкулиты);
экстракапилярный гломерулонефрит;
острый панкреатит;
бронхиальная астма;
красная волчанка;
тяжелая форма сепсиса.

Плазмаферез: польза и вред

Лечебное действие плазмафереза основывается на следующих молекулярных механизмах:

Количественное выведение различных биомолекул: парапротеинов, антител, продуктов распада, экзотоксинов, неспецифических эндогенных молекул и др.
Полное или частичное возмещение недостающих компонентов донорскими.
Воздействие на структуры форменных элементов крови мембраны плазмофильтра (деплазмирование эритроцитов, уменьшение вязкости фильтруемой жидкости).
Допустимый плацебо – эффект, наиболее ожидаемый в терапии хронических заболеваний.

В то же время, одномоментное выведение из организма более 30% ОЦП дает стабильное существенное снижение концентраций полезных для организма человека белков плазмы, факторов, обеспечивающих свертывание, и иммунных антител. Восстановление этих показателей происходит на протяжении долгого времени (не менее 7 дней). При удалении за один сеанс около 50 % ОЦП, в организме отсутствуют резервы для самостоятельного восстановления и обеспечения нормального функционального состояния органов. Такие состояния поддаются коррекции с помощью введение донорских компонентов. Выведение свыше 100% ОЦП не корригируется даже инфузиями альбумина и донорской плазмы, такие состояния тяжело переносятся пациентами. Поэтому процедура плазмообмена проводится лишь в критических и угрожаемых для жизни состояниях.

Как делают плазмаферез крови (разновидности методик)

Гравитационные методы основываются на фрагментации кровяной субстанции на форменные элементы и плазму, под воздействием ускоренного осаждения.

Этот метод предусматривает два варианта проведения плазмафереза:

неаппаратный – осуществляющийся посредством естественного осаждения клеточных структур;
центрифужный, когда разделение крови обеспечивается с помощью центрифугирования определенного ее объема.

Современные клиники выполняют два вида аппаратного гравитационного плазмафереза:

Дискретный. Осуществляется забор крови у пациента в специальную пластиковую тару объемом 400-450 мл м последующее центрифугирование полученного материала, после этого функциональные клетки крови разводят в стерильном растворе для инфузий и возвращают пациенту.
Непрерывно – поточный. Эта методика предусматривает использование специального аппарата для плазмафереза (сепаратора), благодаря которому производится одномоментные забор крови, разделение и возвращение пациенту неудаляемых компонентов.

Самым инновационным методом плазмафереза является мембранный, осуществляемый через особую мембрану, имеющую поры диаметром 0,2-0,6 мкм. Такой размер пропускного отверстия позволяет задерживать клетки крови и без проблем пропускает плазму. Эта методика адаптирована для выведения патологических гамма-глобулинов и хорошо зарекомендовала себя при аллергии. Одна из его разновидностей – каскадная очистка, подразумевающая пропускание кровяной субстанции через два мембранных фильтра.

Противопоказания

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к очищению крови при помощи плазмафереза.

К ним относятся:

критические и некомпенсируемые состояния у пациента;
хирургические кровотечения и потенциальные источники неконтролируемых кровотечений (эрозии, опухоли, язвы);
индивидуальная непереносимость или аллергические реакции в анамнезе на один из компонентов процедуры;
инфекционные и гнойные процессы в стадии обострения;
гипертермии неясного генеза;
первичные или вторичные патологические нарушения гемостаза;
анемии различной этиологии;
гипопротеинемия;
отсутствие возможности обеспечения периферического или центрального венозного доступа;
период беременности, менструационных кровотечений у женщин.

Преимущества плазмафереза крови

Благодаря гемосорбции удается достичь:

Полного или частичного исчезновения клинически значимых симптомов многих заболевания.
Повышения эффективности базисной специальной медикаментозной терапии или снижение дозировок медикаментов.
Полного выздоровления.

Побочные эффекты

Несмотря на неоспоримую пользу плазмафереза, во время проведения процедуры или сразу после ее окончания иногда могут наблюдаться следующие состояния:

эмболические поражения мелких и крупных сосудов;
острая гиповолемия, проявляющаяся резким снижением показателей артериального давления;
острая гиперволемия, характеризующаяся левожелудочковой острой недостаточностью (одышка, дыхательная недостаточность, отек легких);
геморрагический синдром;
аллергические реакции различной интенсивностивплоть до анафилактического шока;
пирогенные реакции;
гипокальциемия (ощущения онемения конечностей, языка, губ).

При этом частота осложнений при плановых процедурах, после проведения всех подготовительных и диагностических мероприятий сводится к минимуму.

Наркотический абстинентный синдром

Абстинентный синдром при наркозависимости — «классический» симптом уже сформировавшейся не только психического, но и физического пристрастия к психоактивным соединениям. Требует ли такое состояние специального лечения? Конечно! Профессиональный медицинский подход не только облегчит основные симптомы наркотического абстинентного синдрома. Если после детоксикации «подключить» психотерапию, появляется реальный шанс полностью избавиться от патологии.

Причины и этапы формирования синдрома зависимости от наркотиков

Специалисты перечисляют факторы, повышающие риск формирования наркозависимости:

Отношения и обстановка в семье. Как правило, дети, развивающиеся в социально неблагополучных условиях, также начинают употреблять психоактивные соединения, причем в раннем возрасте.
Особый склад характера. Люди, старающиеся «убежать» от проблем, опасающиеся взять на себя ответственность за поступки или принятые решения, находящиеся под прессингом начальства (к слову, чрезмерный контроль и давление родителей провоцируют подростка «уйти» от реальности таким образом).
Круг общения. Как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев социально благополучный человек пробует психостимуляторы по убеждению друзей, для «драйва» на вечеринке и т.д., многих «берут на слабо».
Серьезное потрясение. Иногда наркотики начинают принимать, чтобы «выбросить» из головы тяжелые мысли, воспоминания, проблемы.

Самое страшное — никто не застрахован от наркомании. В последние годы огромное распространение получили синтетические стимуляторы. Они опасны быстрым формированием пристрастия, стремительным поражением внутренних органов и тяжелейшими последствиями. Несмотря на действия правоохранителей эти вещества легкодоступны — они распространяются через специальные интернет-площадки.

Основные клинические проявления синдрома отмены наркотиков

Симптоматика абстиненции при наркомании имеет определенные различия в зависимости от того, какие именно стимуляторы употребляет больной. Разнятся сроки ее развития, продолжительность. Тяжесть самочувствия и риск осложнений зависит от:

общего состояния здоровья (нередко наркозависимые страдают от вируса иммунодефицита, гепатита и других типичных для таких больных болезней);
стажа зависимости;
вида употребляемых наркотиков, путь введения, доза;
сопутствующие патологические пристрастия (алкоголизм, табакокурение и т.д.).

Наркотический абстинентный синдром при приеме кокаина

Характерна цикличность, причем зависимый может чувствовать себя вполне удовлетворительно, но на самом деле относительно ровное психоэмоциональное состояние резко сменяется острым, почти непреодолимым влечением к кокаину. При наркомании такого вида ломка характеризуется:

первые трое суток — депрессия, раздражительность, тревожность, бессонница;
последующие 4–5 дней — нормализация сна и общее улучшение самочувствия;
следующие 4 дня — возобновление абстиненции, обострение влечения к кокаину.

Наркотическая ломка при употреблении героина и других опиоидов

Зависимость прогрессирует очень быстро — уже после 3–5 инъекции. Симптомы абстинентного развиваются следующим образом:

Через 6–8 часов: напряженность, тревога, дисфория, недомогание. «Классическими» для опийной абстиненции является слезотечение, заложенность носа, чихание, расстройства пищеварения. Также типична тахикардия, тремор, приливы жара, бессонница с одновременным сильным чувством усталости, анорексия.
К концу первых суток синдрома отмены наркотиков: к вышеперечисленным признакам присоединяется мышечная и суставная боль.
Конец вторых — начало третьих суток. Развивается типичная «ломка» с выраженными болями, чувство тревоги и страха перерастает в паранойю, в целом больной теряет смысл дальнейшего существования, появляются суицидальные мысли. Влечение приобретает неконтролируемый характер.
На 3–4 сутки присоединяются острые боли в области кишечника, частота стула достигает 10–15 раз, кал может быть с примесью крови. Возможен субфебрилитет, гипертония, такикардия. Из психоэмоциональных расстройств типична аутоагрессия (нередко наркоман наносят себе режущие раны в область предплечья).

Апогей опийной абстиненции — 3–5 день после отмены психостимулятора. В целом, острое состояние может сохраняться до 10–14 дней.

Абстиненция при пристрастии к марихуане

изменения настроения (обычно преобладает депрессия, гневливость, истеричность, подавленность);
страх и тревожность;
одышка;
тяжесть и боль в области груди;
зуд, жжение, покалывание кожи без видимых проявлений дерматоза;
потливость;
диарея;
фотофобия;
ощущение сдавливания и пульсации в висках.

Симптомы гашишной абстиненции достигают пика на 4–5 день, а сам период ломки длится около 2 недель.

Ломка при употреблении синтетических психостимуляторов «нового поколения» (солей, мета и др.)

Для клиники абстиненции при подобном типе наркозависимости характерны:

сонливость, особенно днем, при этом человек не может уснуть;
разбитость и депрессия;
злобность и истеричность, нередко — мысли о самоубийстве и аутоагрессия;
потеря аппетита;
болевые ощущения;
паранойя, панические атаки.

Первые симптомы ломки появляются через 8–9 часов, острый период может продолжаться до 4 суток. Затем (при условии адекватной медикаментозной поддержки) состояние зависимого стабилизируется, но острое влечение к стимулятору сохраняются в течение 10 недель.

Принципы лечения абстинентного синдрома наркотической зависимости

За редким исключением купирование проявлений наркотической абстиненции сводится к интенсивной симптоматической терапии и детоксикации. Учитывая риск осложнений и необходимость круглосуточного медицинского наблюдения, все эти процедуры должны проводиться строго в условиях стационара.

сильнодействующие успокоительные, часто из группы бензодиазепины, которые дополнительно обладают противосудорожной активностью;
блокаторы α- и β-адренорецепторов, антагонисты кальция для нормализации работы сердечно-сосудистой системы;
анальгетики и спазмолитики;
средства для снижения температуры, в том числе и «подручные» — холодные обертывания, обтирания и др.
имитация эффекта плацебо — зависимые, вводящие наркотик внутривенно, нередко жалуются на сильный зуд в локтевом сгибе (или же других участках тела), который можно снять любым внутривенным уколом (физраствор, вода для инъекций и т.д.)
специфические антагонисты при зависимости от опийной группы — препараты на основе налоксона или налтрексона.

Никакие травы, домашние средства и рецепты не помогут преодолеть наркотический абстинентный синдром. Чтобы не допустить осложнений, срыва (приема новой дозы) и улучшить состояние больного, следует обязательно обратиться в «Угодие». Наши доктора в кратчайшие сроки окажут всю необходимую помощь.

Читайте также: