Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
Обновлено: 19.04.2024
Хирургический контроль повреждений при кровотечении на фоне переломов костей таза
а) Топографическая анатомия:
• Сильное кровотечение при сложных переломах костей таза обычно возникает из ветвей внутренней подвздошной артерии, пресакрального венозного сплетения, самих травмированных костей и мягких тканей. Серьезные повреждения сосудов подвздошной кости встречаются примерно у 10% пострадавших с тяжелыми переломами костей таза.
• Брюшная аорта разветвляется на две общие подвздошные артерии на уровне LIV—LV (рис. 1). Подвздошные вены расположены кзади и справа от общих подвздошных артерий. Мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии, разветвляясь на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
• Длина внутренней подвздошной артерии составляет около 4 см. На уровне большого седалищного отверстия она разделяется на передний и задний стволы. От артерии отходят многочисленные внутренние и мышечные ветви, после чего артерия продолжается как внутренняя половая артерия и выступает потенциальным источником кровотечения при разрывах переднего кольца. Кровотечение после перелома костей таза может произойти из любой ветви.
• Чаще всего из ветвей внутренней подвздошной артерии повреждаются (в порядке убывания частоты) верхняя ягодичная, внутренняя половая и запирательная артерии.
— Верхняя ягодичная артерия — самая крупная ветвь внутренней подвздошной артерии. Она выходит из таза через большое седалищное отверстие над грушевидной мышцей и обеспечивает кровоснабжение средней и малой ягодичных мышц.
— Внутренняя половая артерия проходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость и входит в промежность через малое седалищное отверстие.
— Запирательная артерия проходит вдоль боковой стенки таза и выходит из таза через запирательный канал. В 30% случаев запирательная артерия перфузируется как из внутренних, так и из наружных подвздошных артерий, что усложняет ее ангиоэмболизацию.
Рисунок 1. Анатомия подвздошных сосудов. Чаще всего из ветвей внутренней подвздошной артерии повреждаются (в порядке убывания частоты) верхняя ягодичная, внутренняя половая и запирательная артерии Рисунок 2. Перелом типа «открытая книга» со значительным диастазом лонного сочленения (А). Тазовый бандаж эффективен для уменьшения и стабилизации этого типа переломов (Б). Противопоказания для применения тазового бандажа (В): переломы крыла подвздошной кости (белый кружок), тяжелый перелом вертлужной впадины (красный кружок); противопоказано наложение тазового бандажа при боковых компрессионных переломах и переломах ветви лобковой кости, так как он может усилить кровотечение. (Г) Боковое ударное повреждение с тяжелым переломом вертлужной впадины (белый кружок)
б) Общие принципы:
• При значительном (>3 см) диастазе лонного сочленения всегда происходит значимое увеличение объема таза, что снижает эффективность тампонады венозного кровотечения.
• Сложные переломы таза сопряжены с высокой частотой внутрибрюшных повреждений и значительной кровопотерей. Примерно в 30% случаев такие переломы сочетаются с внутрибрюшными повреждениями, а 80% — с множественными повреждениями.
• Из внутрибрюшных повреждений чаще всего затрагиваются мочевой пузырь и уретра, затем идут печень, тонкая кишка, селезенка и диафрагма.
• Пациентов с тяжелыми переломами костей таза нужно госпитализировать в ОИТ в рамках общей или травматологической хирургии для тщательного наблюдения с целью исключения серьезных кровотечений или возможных внутрибрюшных повреждений в течение не менее 24 ч перед переводом в ортопедическое отделение.
• Кровотечение при переломах костей таза развивается из-за переломов поверхности костей, повреждений венозного сплетения таза, ветвей внутренней подвздошной артерии (15-20%) и мягких тканей. Повреждения сосудов таза, затрагивающие основные подвздошные вены и артерии, встречаются примерно в 10% случаев тяжелых переломов.
• Независимые предикторы тяжелого кровотечения из-за переломов таза включают стойкую артериальную гипотензию, экстравазацию контраста на КТ, гематому большой боковой стенки таза, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, диастаз лонного симфиза более 2,5 см, двусторонние и сопутствующие переломы верхней и нижней ветвей лонной ветви (перелом типа «бабочка»), возраст старше 55 лет и женский пол.
• Переднезадние компрессионные переломы (перелом таза по типу «открытой книги») часто связаны с повреждением сосудов таза и гемодинамическими нарушениями, в то время как латеральные компрессионные переломы чаще сопровождаются повреждениями мочеполовых органов и структур ЖКТ (рис. 2).
• Для определения необходимости или противопоказаний к наложению тазового бандажа можно провести рентгенографию костей таза. Диастаз лонного сочленения служит показанием для применения тазового бандажа, в то время как перелом крыла подвздошной кости, тяжелые переломы вертлужной впадины и, как правило, боковые компрессионные переломы — противопоказаниями, поскольку бандаж в этом случае может усугубить смещение костных отломков, выраженность боли и, возможно, кровотечения. При рентгенографии костей таза серьезность перелома, однако, часто невозможно оценить адекватно, поэтому переломы задней части таза могут быть пропущены.
• Следует избегать установки внутривенных катетеров в паховой области, так как не исключено повреждение подвздошной вены.
в) Лечение кровотечений при переломах таза:
• В большинстве случаев кровотечение из-за переломов таза можно безопасно лечить с помощью поддерживающих мер, таких как иммобилизация таза и переливание крови, хотя некоторым пациентам требуется ангиоэмболизация. В соответствующих случаях может потребоваться активное переливание крови.
• Тазовый бандаж — первая процедура, которую следует предпринять для уменьшения объема тазового кольца при открытых переломах таза. Его нужно накладывать на области больших вертелов, чтобы сделать возможным лапаротомный доступ и доступ к бедренной артерии для катетерной ангиографической эмболизации.
• Применение тазового бандажа противопоказано при крупных переломах крыла подвздошной кости, сложных переломах вертлужной впадины и боковых компрессионных переломах.
• В наружной фиксации костей таза в отделении неотложной помощи обычно нет необходимости, и какие-либо доказательства ее пользы отсутствуют.
• У небольшого количества пациентов с тяжелым кровотечением, не отвечающих на обычные терапевтические вмешательства, спасти жизнь может КП с помощью тампонады таза. Показания к оперативному лечению включают тяжелую гемодинамическую нестабильность, необходимость лапаротомии при сопутствующих внутрибрюшных повреждениях, а также неэффективность или невозможность ангиоэмболизации.
• Некоторым пациентам с тяжелым кровотечением при переломе таза может помочь установка баллона РЭБОА в зоне 3.
г) Операции по контролю повреждений. Существует три метода КП при тяжелом кровотечении из тазового перелома: внебрюшинная тампонада, внебрюшинная тампонада USC и окклюзия аорты баллонным катетером РЭБОА.
1. Специальные требования:
• В отдельных случаях лучше всего процедуру проводить в гибридной операционной, в которой одновременно доступны возможности хирургии и интервенционной радиологии.
• РЭБОА может быть проведена в отделении неотложной помощи, операционной или ОИТ.
• Должны быть доступны следующие инструменты и материалы.
— Лоток для лапаротомии при серьезных травмах и сосудистый лоток.
— Крупные и средние клипсы и аппликаторы.
— Сосудистые петли.
— Местные гемостатические герметики на основе фибрина, тромбина, коллагеновой губки, целлюлозы, микрофибриллярного коллагена и костного воска (они облегчают местный гемостаз и повышают эффективность тампонады).
— Ангиографическое оборудование со спиралями для эмболизации и частицами Gelfoam.
2. Расположение пациента:
• Пациента укладывают в положение лежа на спине для лапаротомии при травмах и реанимационной торакотомии, если это необходимо. Обработка кожи включает грудную клетку, живот и нижние конечности до колен.
• Для интервенционных радиологических манипуляций должен быть получен доступ к бедренной артерии ниже паховой связки.
Рисунок 3. Разрез кожи размером 6—10 см выполняют по средней линии ниже пупка (А), при этом по средней линии обнажается фасция (Б) Рисунок 4. Срединная фасция обнажена и рассечена до брюшины (прерывистая линия). Брюшина обнажена, но не вскрыта (А). Обнажено предпузырное пространство Ретциуса (Б) Рисунок 5. А, Б. Брюшину и мочевой пузырь отводят кзади и медиально для внебрюшинной тампонады таза. Тампоны помещают кзади по направлению к крестцово-подвздошному сочленению и внутренним подвздошным сосудам. На каждую тазовую стенку кладут по три тампона Рисунок 6. А, Б. Фасция ушита поверх внебрюшинного тазового тампона
3. Внебрюшинная тампонада таза:
• Выполняют разрез кожи длиной 8—10 см по средней линии ниже пупка (рис. 3).
• Срединную фасцию обнажают и разрезают до брюшины (рис. 4). Брюшина не вскрывается. Обнажено предпузырное пространство Ретциуса.
• Все сгустки из предпузырного пространства удаляют, мочевой пузырь и брюшину очищают медиально, чтобы обеспечить эффективную тампонаду.
• Три лапаротомных тампона вводят внебрюшинно вдоль боковой стенки таза с обеих сторон мочевого пузыря по направлению к крестцово-подвздошному сочленению и внутренним подвздошным сосудам, чтобы остановить кровотечение, исходящее из внутренних подвздошных артерий и венозных сплетений (рис. 5).
• После тампонады влагалище прямой мышцы живота закрывают непрерывным швом для облегчения эффективной тампонады (рис. 6).
• После внебрюшинной тампонады следует рассмотреть возможность проведения ранней ангиографии.
Рисунок 7. Гематома таза, связанная с тазовым переломом. Гематому можно вскрыть прямым разрезом над ней по средней линии ниже бифуркации аорты. Возможно также исследование гематомы и подвздошных сосудов после медиальной мобилизации сигмовидной кишки или правой половины ободочной кишки Рисунок 8. Сигмовидную кишку мобилизуют и отводят медиально, забрюшинное пространство вскрывают, обнажая левую наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Левая наружная подвздошная вена видна кзади и медиальнее левой наружной подвздошной артерии. Обратите внимание, что мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии Рисунок 9. Внутренние подвздошные артерии изолированы сосудистыми петлями. Обратите внимание на то, что мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию Рисунок 10. А. Две клипсы (белый кружок) помещают на сосудистую петлю, чтобы облегчить временную окклюзию внутренней подвздошной артерии.
Б. Одну клипсу (белый кружок) помещают поперек внутренней подвздошной артерии для временной окклюзии.
В. Двусторонняя временная окклюзия внутренней подвздошной артерии сосудистыми петлями.
4. Подход USC к контролю повреждений методом внебрюшинной тампонады:
• Внутрибрюшинный КП позволяет оценить и устранить сопутствующие повреждения брюшной полости, провести прямую оценку состояния крупных подвздошных сосудов и участков кровотечения, выполнить прямую марлевую тампонаду области кровотечения и произвести окклюзии обеих внутренних подвздошных артерий.
• Выполняют диагностическую лапаротомию при травмах. Все сопутствующие внутрибрюшинные повреждения выявляют и устраняют.
• Забрюшинное пространство можно вскрыть непосредственно над гематомой по средней линии ниже разделения аорты на подвздошные артерии (рис. 7). Возможно также исследование гематомы и подвздошных сосудов после медиальной мобилизации сигмовидной кишки или правой половины ободочной кишки (рис. 8). Гематому эвакуируют, сильное кровотечение из крупных сосудов останавливают путем наложения швов, перевязки или пластики сосуда.
• Общие подвздошные артерии препарируют с двух сторон, внутренние подвздошные артерии идентифицируют и изолируют с помощью зажимов, изогнутых под прямым углом.
• Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточники, которые пересекают общую подвздошную артерию в месте ее разделения на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
• Сосудистые петли накладывают на обе внутренние подвздошные артерии, после чего проводят сильную ретракцию, чтобы перекрыть приток артериальной крови к тазу (рис. 9).
• Хирургические клипсы помещают на отведенные сосудистые петли для облегчения временной окклюзии внутренней подвздошной артерии сосудистой петлей и клипсой. Процедуру выполняют с двух сторон для эффективной остановки притока крови (рис. 10).
• Использование техники окклюзии сосудистой петлей и клипсой позволяет удалить сосудистую петлю при последующей ангиографии для эмболизации после хирургического КП.
• Как вариант, внутренние подвздошные артерии можно окклюзировать с обеих сторон с помощью хирургических клипс. Установка хирургической клипсы позволяет удалить последнюю и выполнить ангиоэмболизацию в послеоперационном периоде, если это будет необходимо.
• После сосудистого контроля и применения местных гемостатических герметиков выполняют тампонаду таза и временное закрытие брюшной полости с использованием системы отрицательного давления (см. статью на сайте «Хирургический контроль повреждений при травмах»).
• При необходимости следует рассмотреть возможность проведения катетерной ангиографии аорты, поясничных артерий и ветвей наружной подвздошной артерии.
5. Окклюзия аорты баллонным катетером (РЭБОА):
• При гемодинамической нестабильности может потребоваться введение баллона РЭБОА в брюшную аорту чуть выше разделения на подвздошные артерии (зона 3).
д) Советы и возможные проблемы:
• При наличии тазовой гематомы обследование по протоколу FAST может оказаться ненадежным при диагностике внутрибрюшного кровотечения. Если состояние пациента позволяет, показана оценка методом КТ. Если выполнить КТ нельзя, нужно рассмотреть возможность использования открытого диагностического перитонеального аспирата.
• При наличии гемодинамических нарушений запускают протокол активной трансфузии уже на ранних этапах.
• Необходимо помнить о высокой частоте сопутствующих внутрибрюшных повреждений.
• При проведении внебрюшинной тампонады без осмотра брюшной полости велик риск того, что выраженные внутрибрюшные повреждения могут остаться невыявленными.
• В соответствующих случаях рассматривают возможность установки баллонного катетера РЭБОА в брюшную аорту в зону 3.
• Пациентов с тяжелыми гемодинамическими нарушениями нужно доставить в операционную (в идеале в гибридную) для осмотра брюшной полости с целью исключения сопутствующих повреждений, контроля возможных травм таза и ангиоэмболизации.
• В случаях с переломом вертлужной впадины нужно избегать перевязки внутренней подвздошной артерии, потому что это может помешать последующему хирургическому вмешательству и восстановлению перелома. Миновать этой проблемы позволит временная окклюзия сосудов.
• Недостаточное знание анатомии подвздошных сосудов и их взаимоотношений с мочеточником может привести к ятрогенному повреждению мочеточника или подвздошных вен.
Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
У пострадавших с тяжелой тупой травмой таза рентгенологическое исследование сосудов может использоваться как в диагностических, так и в лечебных целях. Ангиография помогает установить локализацию кровотечения и позволяет провести лечение методом чрескатетерной эмболиза-ции. Из специальной литературы следует, что показаниями к проведению ангиографии являются нестабильная гемодинамика, значительные гематомы таза и забрюшинного пространства, а так же, выявленное при КТ исследовании усиление сигнала. Отсутствие на КТ участков повышенной плотности тканей не отменяет проведение ангиографии в тех случаях, когда врач сомневается в отсутствии продолжающегося тазового кровотечения. Если источник кровотечения установлен, окончательный гемостаз методом чрескатетерной эмболизации достигается в 80-100% случаев.
Еще одним дополнительным преимуществом ранней ангиографии при тяжелой травме является возможность выявления повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и их оперативное лечение с одновременным проведением ангиоэмболизации. Метод ангиографии сравнительно безопасен, что немаловажно, так как среди пострадавших преобладают люди молодого возраста.
Необходимо в кратчайшие сроки выявить пациентов, нуждающихся в проведении ангиографии по жизненным показаниям. Даже в травматологических центрах, где ангиография с целью достижения гемостаза является каждодневной практикой, для проведения исследования требуется постоянная готовность персонала и оборудования в любое время суток. Время от определения показаний к ангиографии до окончательного гемостаза может затянуться. Это связано с необходимостью катетеризации артерии, проведения диагностической ангиографии, поиска кровоточащего сосуда и последующей эмболизации. По некоторым данным, достижение гемостаза методом ангиоэмболизации требует от одного до пяти часов, в среднем 2,5 часа.
Если принято решение о проведении рентгенологического исследования сосудов, пострадавшего быстро переводят в кабинет ангиографии. Во время процедуры может отсутствовать возможность продолжения интенсивной терапии и другого обследования. Это ограничивает показания к ангиографии, причем эти ограничения варьируют в разных клиниках. К пострадавшим с политравмой надо подходить с позиции помощи тяжелобольным. В идеале, кабинет ангиографии должен быть оснащен высококлассной аппаратурой для мониторинга и всеми необходимыми средствами для продолжения оказания медицинской помощи. В ином случае все необходимое доставляется вместе с пациентом.
Отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии может быть связано с ранением кровеносного сосуда. В этом случае проведение ангиографии становится жизненно необходимым. Состояние подобных пострадавших такое же, как у пациентов с проявлениями гипотензии, вызванной внутрибрюшным кровотечением. Не вызывает сомнений, что пациентов с интраперитонеальным кровотечением можно спасти при условии срочной транспортировки в операционную и быстрого проведения гемостаза.
Ангиография проводится сразу после катетеризации артериального сосуда. Как правило, первой должна быть выполнена «струйная» аортография. При выявлении ранений крупных кровеносных сосудов таза специалист по ангиографии должен определить, какой именно сосуд поврежден. Следует помнить о возможности ретроперитонеального кровотечения в отдаленной от таза локализации. Наиболее типичным примером является комбинированный перелом таза и поясничного отдела позвоночника. При этом кровотечение бывает обусловлено повреждением поясничной артерии, что часто выявляется при проведении ангиографического исследования.
Если при аортографии повреждение артериального сосуда не установлено, следует продолжить исследование методом селективной ангиографии. Механизм травмы и модель перелома позволяют предположить повреждение внутренней подвздошной артерии, и изображение именно этого сосуда должно быть получено в первую очередь. Прежде, чем завершить исследование, следует получить изображение всего сосудистого русла таза по причине возможного обнаружения нескольких источников кровотечения. По некоторым данным, в 57% выявленных повреждений сосудов, имели место кровотечения разной локализации.
При проведении эмболизации необходимо руководствоваться тремя основными принципами. Первый состоит в том, что при выполнении процедуры предпочтительнее снизить кровопотерю до безопасного уровня, чем вызвать обширные очаги ишемии и некроза. Во-вторых, если ишемия и некротические изменения неизбежны, они должны быть минимизированы. Наконец, эмболизация должна проводиться безотлагательно. Исходя из этих трех принципов, специалист может выбрать метод сосудистой окклюзии, опираясь на полученные ангиографические данные.
В идеале, для эмболизации желательно выбрать наиболее подходящий артериальный сосуд. Если при селективной ангиографии достигнуто место кровотечения, то для эмболизации часто выбирают гемостатический гель (Gelfoam). Каждый кусочек Gelfoam поочередно погружается в шприц и вводится под контролем рентгеноскопии. Гель действует на протяжении нескольких недель, а затем растворяется, при этом кровотечение не возобновляется. При большом диаметре кровоточащего артериального сосуда используют спирали, изготовленные из нержавеющей стали. Вызываемая ими окклюзия бывает иногда недостаточной, тогда ее можно дополнить введением гемостатической губки.
При существенной кровопотере проведение селективной эмболизации может быть невыполнимо. В некоторых случаях из-за слишком большой кровопотери проведение селективной эмолизации просто невозможно. Таких пациентам лучше оказать помощь методом эмболизации «вслепую». Для этого проводится инъекция двух миллиметровых кусочков Gelfoam во внутреннюю подвздошную артерию. Гель растекается и закупоривает большинство сосудов в русле внутренней подвздошной артерии. Такого объема геля вполне достаточно, чтобы предотвратить его попадание в капиллярную сеть таза и сохранить движение крови по коллатералям. Применение такой техники позволяет избежать ишемических осложнений. Тем не менее, в публикациях описано несколько случаев выраженных ишемических проявлений вследствие двусторонней эмболизации внутренних подвздошных артерий и при эмболизации ягодичных артерий.
Эмболизация при помощи спиралей впервые описана Sclafani et al, которые предложили использовать ее для предупреждения осложнений, вызванных попаданием гелеоб-разного гемостатического вещества в капиллярное русло. По опубликованным материалам, такими осложнениями могут явиться трофические нарушения кожных покровов, парез нижних конечностей, мионекроз и половое бессилие. Техника эмболизации включает введение микроспиралей через специальные коаксиальные катетеры в неповрежденные сосуды, расположенные дистальнее места повреждения. Затем гемостатической губкой проводится эмболизация того участка артерии, который расположен выше места повреждения. Микроспирали защищают капиллярный кровоток от окклюзии гелем. После завершения эмболизации проводится ангиографический контроль коллатерального кровообращения. Техника позволяет выключить из кровообращения поврежденные сосуды, и обеспечивает окклюзию только поврежденного участка артерии.
Спираль можно использовать для остановки кровотечения, вызванного ранением проксимальной порции внутренней подвздошной артерии. В таких случаях гель вводится дистальнее места повреждения. Для предотвращения миграции кусочков геля в капилляры необходимо тщательно контролировать их размер. В противном случае гель будет препятствовать ретроградному кровотоку по коллатеральным сосудам. Спираль располагают в более проксимальных участках подвздошной артерии для предупреждения распространения геля ретроградным путем.
Последний технический момент эмболизации касается сосудов с окклюзией на ангиограмме. Вероятнее всего, так выглядят поврежденные сосуды, кровотечение из которых самостоятельно прекратилось еще до проведения ангиографии. Поскольку иногда возникает искушение игнорировать такие сосуды, авторы рекомендуют соблюдать осторожность, ведь каждый хирург, заметивший во время операции затромбированную артерию, обязательно наложит на нее лигатуру, чтобы не допустить отсроченного кровотечения. К тому же, некоторые повреждения сосудов вызывают спазм артерии, что при диагностическом исследовании выглядит как окклюзия. Тогда, после разрешения спазма, кровотечение возобновляется. При наличии технической возможности, целесообразно выполнить эмболиза-цию подобных сосудов.
Частота проведения ангиографии варьирует в широких пределах и, по-видимому, зависит от показаний к проведению исследования, которые в каждом стационаре имеют свои особенности. Например, там, где предпочтение отдается другим способам гемостаза, таким как MAST или наружная фиксация, ангиография проводится не часто, в 3-5% случаев.56-67 В клиниках, где ангиография используется как основная техника остановки кровотечения и выполняется на ранних этапах лечения, частота использования метода составляет 20%.29'85 Чем раньше выполняется ангиография, и чем разнообразнее показания к ней, включая определение степени стабильности гемодинамики, тяжести перелома, результаты КТ и т.п., тем выше частота применения метода.
Опубликованы результаты, достигающие 70-90% случаев.
Имеющиеся в стационарах статистические данные по больным травматологического профиля могут так же влиять на потребность в ангиографии и частоту ее проведения. Например, в городских стационарах не так часто встречаются пострадавшие после автоаварии. В таких стационарах преобладают случаи переломов таза, вызванные воздействием вертикальной силы, характерной для падения с высоты. По разным источникам, среди тяжелых переломов таза (таких, как перелом заднего таза, или «открытая книга», или переломы со смещением), потребовавших трансфузии более 4 доз крови, доля кровотечений требующих эмболизации составляет приблизительно 20%.
Результаты эмболизации невозможно недооценить. Быстро нормализуются гемодинамические показатели, исчезают признаки продолжающегося кровотечения. В то же время, при венозном кровотечении и кровотечении из костных фрагментов, техника ангиоэмболизации не приводит к желаемому результату. Несмотря на достигнутый при эмболизации гемостаз, большинство пострадавших продолжает нуждаться в трансфузионной терапии. В своих работах Matalon и Athanasoulis показали, что полный гемостаз удалось получить только в 40% случаев,96 в каждом из которых после эмболизации потребовалась трансфузия от 3 до 10 доз крови, а в 20% — более 10 доз. Такой объем трансфузии можно объяснить несколькими причинами. Прежде всего, показания к переливанию крови могут диктоваться критическим состоянием пострадавшего или несбалансированными показателями гематокрита.
Во-вторых, не всегда удается выявить первоисточник кровопотери в полости таза, или же помимо него, имеется кровопотеря в других областях тела. Все пострадавшие были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с явными признаками выраженного кровотечения. Гемодинамические расстройства у пострадавших этой группы, как правило, обусловлены кровоточащей поверхностью перелома. Пациенты нуждаются в срочном возмещении кровопотери, причем первые признаки стабилизации гемодинамики появляются после трансфузии от 4 до 6 доз крови. Примером являются сохраняющиеся нарушения гемодинамики после проведения фиксации такого перелома таза по типу «открытой книги». Окончательный гемостаз достигается ангиографической техникой. Во второй группе пострадавших кровотечение не бывает столь интенсивным и носит прерывистый характер. Первые несколько дней объем требуемой гемотрансфузии составляет 6 доз крови, а при проведении КТ может быть выявлена большая забрюшинная гематома.
В таких случаях трудно разобраться в причинах снижения гематокрита. Возможно, его низкий показатель обусловлен продолжающимся тазовым кровотечением, или источник кровопотери имеет другую, не тазовую локализацию, а возможно, речь идет о гемодилюции. При большом разведении крови нет необходимости в проведении ангиографии. Но если есть сомнения в отсутствии тазового кровотечения, ангиографическое исследование может быть успешным в плане диагностического поиска.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
Во многих случаях при лапаротомии диагностируется как тазовое, так и внутрибрюшное кровотечение. Если в брюшной полости обнаружена гематома, следует быстро восстановить целостность передней брюшной стенки, и транспортировать больного в кабинет ангиографии. Немедленный хирургический контроль распространенной гематомы является ошибочной тактикой. Но при отсутствии возможности быстрого проведения ангиографии, выполнение открытой операции станет неизбежным.
Хирургическое вмешательство может быть успешным при ранении крупного сосуда, но в большинстве случаев крайне сложно провести хирургический контроль кровотечения из поврежденных мелких сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии. К тому же, вскрытие передней брюшной стенки при лапаротомии и обследование гематомы приводят к нарушению тампонады костных фрагментов и поврежденных венозных сосудов, поэтому кровотечение может заметно усилиться.
В проанализированной группе летальность составила 83%, главным образом от кровотечения. Авторы обратили внимание на задержку оперативного вмешательства в связи с неуверенностью в необходимости хирургической помощи при продолжающемся кровотечении. Это привело к несвоевременному выполнению операции и увеличению кровопотери, что в конечном итоге ухудшало исход.
За прошедшее после публикации время ангиография стала более доступной, и является методом выбора в оказании помощи подобным пациентам.
При подозрении на ранение крупных сосудов, таких как общая подвздошная или наружная подвздошная артерии, возможно, лучшим вариантом спасения будет остановка кровотечения хирургическим путем. Подобные пациенты почти всегда находятся в состоянии глубокого геморрагического шока с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей.
Единственными симптомами, на основании которых можно заподозрить такой тип повреждения, являются быстро увеличивающийся в объеме живот, и отсутствие пульсации на одной из бедренных артерий. В таких ситуациях показано проведение лапаротомии с быстрым обследованием гематомы для выявления травмированного сосуда. Следует исключить ранение проксимальных ветвей внутренней подвздошной артерии.
При повреждениях общей подвздошной и наружной подвздошной артерий можно выполнить временное шунтирование. При необходимости может быть принято решение о целесообразности проведения прямого шунтирования, или экстраанатомического шунтирования для восстановления кровотока в нижних конечностях. Остановка кровотечения из поврежденных крупных венозных сосудов достигается с помощью их легирования или временного шунтирования.
После остановки кровотечения из крупных сосудов, выполняется стандартная ангиография. Ангиографию можно выполнить непосредственно во время операции для обнаружения и проведения эмболизации других потенциальных источников кровопотери. Во время ангиографии можно провести временное тампонирование таза для уменьшения капиллярного кровотечения.
Во время лапаротомии возможна ситуация, когда тазовое кровотечение будет столь интенсивным, что, скорее всего, приведет к неблагоприятному исходу еще до проведения ангиографического исследования. Среди пострадавших с профузным кровотечением показатель летальности очень высок. В этой связи для остановки кровотечения можно воспользоваться некоторыми техническими приемами. Один из них — проведение ангиоэмболизации непосредственно на операционном столе, но кроме стремления выявить источник значительного артериального кровотечения требуется и соответствующее обеспечение, в частности, передвижная рентгеноскопическая установка.
Для достижения гемостаза лучше использовать эмболизацию «вслепую» с чрескатетерным введением гемостатического геля Gelfoam.
Следующий технический прием, позволяющий осуществить гемостаз, состоит в перевязке внутренней подвздошной артерии в проксимальном отделе. Но при возможности использовать другие методы желательно не применять данный способ остановки кровотечения. Это связано с несколькими причинами. Первая заключается в том, что односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии не всегда бывает успешной. Двухстороннее лигирование более эффективно по конечному результату, но в большинстве случаев нецелесообразно.
Во-вторых, васкуляризация таза очень богатая, поэтому кровотечение может продолжаться за счет коллатерального периферического кровообращения. Наконец, перевязка даже одной внутренней подвздошной артерии не позволяет в дальнейшем выполнить ангиоэмболизацию. Проведение эмболизации через контралатеральную одноименную артерию занимает очень много времени, и редко приводит к ожидаемому результату. Если перевязка внутренней подвздошной артерии произведена, то можно дополнительно провести тугое тампонирование таза для остановки диффузного капиллярного кровотечения.
Кроме лигирования сосудов можно непосредственно в операционной провести окллюзию внутренней подвздошной артерии «вслепую».49 Для этого одна или обе внутренние подвздошные артерии удерживаются в проксимальной части с помощью фиксирующей петли, дистальнее которой проводится инъкционное введение смеси гемостатических препаратов. Один из последних вариантов остановки кровотечения заключается в окклюзии артериального сосуда с помощью баллонных катетеров.100 Оба способа применяются не так часто, и с определенной долей успеха.
Не так давно была описана техника тампонирования полости таза и забрюшинного пространства как составная часть концепции «damage control» в отношении тяжелых переломов таза. Доступ для проведения тампонады может быть осуществлен разрезом по Пфанненштилю или нижнесрединным разрезом, брюшина не вскрывается. Затем вскрывается апоневроз с соблюдением мер предосторожности во избежание вскрытия брюшины, и открывается предпузырное пространство (полость Ретциуса).
Мочевой пузырь смещается в латеральном направлении или кзади, и тупым путем вскрывается ретроперитонеальное пространство. Тампонада кровотечения проводится марлевыми салфетками. Ретроперитонеальное пространство закрывается непрерывным швом для усиления тампонирующего эффекта. Эта техника может быть успешно использована при необходимости лапаротомии по поводу сопутствующей травмы органов брюшной полости.
Положительный эффект от тампонирования в сочетании со стабилизацией таза, описывается в двух сериях клинических наблюдений. В ряде клиник, в том числе там, где работают авторы, иногда применяется техника тампонирования с одновременной внешней фиксацией перелома, что дает хорошие результаты, и быструю стабилизацию гемодинамики у пострадавшего.
Вопрос о необходимости быстрого выявления пострадавших с переломами таза, имеющих высокую степень риска в отношении тазового кровотечения, не требует обсуждений. Установить локализацию источника кровотечения могут помочь сведения, касающиеся характера повреждения, а, следовательно, механизма травмы. Как правило, повреждение, приводящее к увеличению объема таза (АР или «открытая книга»), более вероятно вызовет значительное тазовое кровотечение по сравнению с повреждением, уменьшающим его объем (LC).
Прежде всего, необходимо диагностировать кровотечение и определить его локализацию. У пострадавших с продолжающимся тазовым кровотечением, реанимационные и лечебные мероприятия проводятся одновременно. Приоритетным направлением в лечении остается остеосинтез с использованием разной техники проведения операции. Если кровотечение не остановлено, окончательный гемостаз может быть выполнен путем ангиографической эндоваскулярной эмболизации, и/или путем применения хирургической техники. При обследовании стабилизированных больных можно использовать методы дополнительной визуализации.
Если при КТ определяется очаг повышенной плотности, это является веским аргументом в пользу повреждения артериального сосуда. Из этого следует, что продолжает сохраняться серьезная угроза кровотечения, особенно в тех случаях, когда не произведена репозиция костных отломков.
Тяжелые АР повреждения в большинстве случаев сопровождаются значительной кровопотерей. Если механизм травмы известен, нетрудно представить тяжесть перелома, что имеет, по-видимому, прямое отношение к объему кровопотери. Повреждения с полным отрывом половины таза сопровождаются самым сильным кровотечением и могут привести к падению АД.
Переломы могут быть единственной причиной кровотечения, или кровопотеря может быть комбинированной, когда дополнительный источник кровотечения находится за пределами таза, чаще всего в брюшной полости. Наиболее вероятным источником кровопотери при таких переломах будет кровоточащая поверхность зоны перелома и/или диффузное кровотечение из поврежденного венозного сплетения. Диффузное кровотечение может быть артериальным, например, при повреждении ветвей половых или запирательных артерий. Переднезадняя компрессия дает впечатляющее рентгенологическое изображение.
Но, даже при внимательном изучении снимков отрыв небольшого фрагмента заднего таза может быть пропущен, особенно в случаях состоявшегося наружного остеосинтеза. Moreo et al. проанализировали 92 случая переломов таза с переливанием более 6 доз крови за 24 часа, и оказалось, что у 28% больных был только односторонний перелом переднего таза, обнаруженный при обзорной рентгенографии. Столь необычный показатель (трансфузии) для казалось бы незначительных переломов авторы объяснили тем, что они были частью повреждений задней части таза, особенно связок. Объем трансфузии в этих случаях составил в среднем 11,2 доз.
Повреждения, вызванные латеральной компрессией, нередко сочетаются с несовместимыми с жизнью травмами туловища, но, как правило, не приводят к кровопотере, обусловленной переломами таза. Средний объем трансфузии при LC переломах обычно составляет от 2 до 4 доз. С возрастом эти цифры могут измениться, так как у пожилых людей сосуды заднего таза имеют значительные атероскле-ротические изменения и могут легко травмироваться при компрессионных переломах. Если линия перелома при LC травме проходит по верхнему краю большой седалищной вырезки, то могут наблюдаться относительно редкие повреждения таких сосудов, как верхняя ягодичная артерия или соответствующая вена.
Прямое воздействие костного фрагмента может быть причиной ранения других сосудов, например, ветвей запирательных и половых артерий. В любом случае, если имеется LC перелом, и сохраняются расстройства гемодинамики, следует провести повторное, более внимательное обследование для выявления сопутствующих повреждений, вызывающих кровопотерю, например, внутрибрюшных.
Носовое кровотечение. Кровохарканье, легочное кровотечение.
Причины носовых кровотечений весьма разнообразны и приведены в таблице.
Диагноз носового кровотечения обычно не труден. Важно выяснить причину, вызвавшую кровотечение, так как в ряде случаев лишь эффективное лечение основного заболевания может остановить и предупредить носовые кровотечения.
Наиболее частые причины носовых кровотечений
| Механические повреждения | Травмы носа, переломы черепа, грубое удаление корок слизистой, расчесы слизистой |
| «Местные» заболевания носа | Полипы, язвы перегородки носа. Опухоли носа |
| Общие (соматические) заболевания | Гипертоническая болезнь, лейкозы, геморрагические диатезы, болезнь Рандю-Ослера, гепатиты, циррозы печени, нефрит, пороки сердца с нарушением кровообращения и др. |
| Инфекционные заболевания | Грипп, скарлатина, геморрагическая лихорадка |
| Медикаментозного генеза (ятрогенные) | Передозировка антикоагулянтов |
Кровохарканье, легочное кровотечение
Наиболее частые причины кровохарканья и легочных кровотечений приведены в таблице.
Во врачебной практике под кровохарканьем обычно понимают выделение с кашлем крови - прожилки крови в мокроте или плевки с кровью. Выделение с кашлем большого количества крови обозначают как легочное кровотечение. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровотечение весьма относительно.
Наиболее частые причины кровохарканья, легочного кровотечения
| Механические повреждения | Травмы грудной клетки, плевры, легких. Баротравмы легких |
| Заболевания легких | Пневмония, туберкулез, бронхоэктазы, абсцесс, рак, гангрена, инфаркт легких |
| Заболевания сердечнососудистой системы (с нарушением кровообращения) | Пороки сердца (особенно часто митральный стеноз), гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, миокардиты |
| Заболевания системы крови | Лейкозы, геморрагические диатезы |
| Лекарственные | Передозировка антикоагулянтов |
| Прочие заболевания | Синдром Вегенера, Гудпасчера и др. |
При кровохарканье и легочном кровотечении кровь алая и пенистая и появляется обычно после кашля (нередко после приступов кашля). Величина кровотечения в значительной мере зависит от калибра поврежденного сосуда или степени застоя в малом круге кровообращения.
Кровохарканье и легочное кровотечение часто являются осложнением какого-либо заболевания, особенно часто - органов дыхания. Поэтому кровохарканье и легочное кровотечение нередко появляются на фоне клиники этого заболевания, дополняя ее. Например, бронхоэктатическая болезнь со своей типичной клиникой и кровохарканье; абсцесс легкого и легочное кровотечение; митральный стеноз и кровохарканье и т.д. Нередко кровохарканье является первым клиническим признаком возникшего или развивающегося заболевания (например, кровохарканье при туберкулезе легких, опухоли легких и т.д.).
Диагностика легочных кровотечений обычно не трудна. Большое значение в распознавании принадлежит анамнезу. Следует подробно расспросить больного (или его родственников) о всех деталях кровотечения: когда произошло кровохарканье, выделилась ли кровь с кашлем или без него, каков был вид крови (алый, темный), впервые произошло кровотечение или подобные кровотечения были и раньше, как много терялось крови во время последнего кровохарканья и во время прошлых кровотечений и т.п. Большое значение имеет выяснение в анамнезе перенесенных заболеваний органов дыхания, кровообращения и т.д., которые могут сопровождаться кровотечением. Кровь, выделяющаяся из легких, алая, пенистая и длительно не свертывается, появляется после кашля. Однако алая (ярко-красная) кровь наблюдается иногда при кровавой рвоте (артериальное желудочное кровотечение) и кровотечении из расширенных вен пищевода. С другой стороны, при обильном кровотечении из верхних дыхательных путей одновременно с откашливанием происходит и заглатывание крови и скопление ее в желудке. Это может привести к кровавой рвоте. В таких случаях клиническая картина становится более сложной и определить характер и локализацию кровотечения бывает затруднительно.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: