Показания, подготовка к операции при разрыве сухожилия надколенника

Обновлено: 04.12.2022

Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы

Порты и доступы:
а) Выполняется срединный разрез кожи непосредственно над зоной разрыва, продолжающийся до нижнего полюса надколенника (рис. 5)
б) Обнажается зона разрыва, из которой эвакуируется гематома (рис. 6)
в) Обнажаются медиальный и латеральный удерживатели надколенника. Они обычно также повреждены и требуют восстановления. На рис. 6 рядом с ретракторами видны поврежденные оба удерживателя надколенника
г) Суставные поверхности бедренно-надколенникового сочленения, а также доступные обзору другие отделы коленного сустава визуально осматриваются и пальпируются на предмет других повреждений (рис. 7).
д) Нюансы техники:
• Косые или сложные варианты разрыва могут потребовать как рефиксации сухожилия к кости, так и выполнения шва «конец-в-конец»
е) Ошибки техники:
• Неточная рефиксация сухожилия со смещением его в ту или иную сторону может вести к медиальному или латеральному наклону надколенника и увеличению контактных нагрузок в соответствующем отделе бедренно-надколенникового сочленения
• Излишний дебридмент может вести к укорочению разгибательного аппарата коленного сустава и увеличению контактных нагрузок в бедренно-надколенниковом суставе
• Случайное проведение иглы сквозь уже проведенную через сухожилие нить может привести к повреждению этой нити и снижению прочности шва сухожилия

Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы

Техника операции 1: шов при свежем разрыве

1 этап:
а) Концы сухожилия внимательно осматриваются, определяются слои сухожилия, дегенеративно измененные или нежизнеспособные ткани иссекаются (рис. 8)
б) Проксимальный конец сухожилия прошивается двумя блокируемыми швами по Krackow с использованием нерассасывающегося плетеного шовного материала №2 или №5 (рис. 9)
в) Концы нитей должны выходить через зону разрыва в центральном слое сухожилия
г) Если часть нормальных волокон сухожилия сохраняют связь с надколенником, часть шва сухожилия может быть выполнена «конец в конец»
д) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы в качестве первичного метода фиксации предпочитают шовные якоря либо используют их для аугментации при других методиках восстановления сухожилия

2 этап:
а) Верхний полюс надколенника с помощью кусачек освобождается от остатков мягких тканей до образования кровоточащей костной поверхности (рис. 10)
б) Через надколенник в направлении от верхнего полюса к нижнему параллельно друг другу проводятся три 2,4-мм спицы Киршнера с ушком или спицы Beath (рис. 11). Спицы не должны выходить через переднюю кортикальную пластинку или суставную поверхность надколенника
в) Нюансы 2 этапа:
• При введении первой спицы надколенник можно стабилизировать острозубым репозиционным зажимом
• При проведении спиц коленный сустав сгибается до 30°
• При отсутствии спиц с ушком для формирования каналов можно воспользоваться 2,5-мм сверлом, а для проведения нитей—проводником Hewson или проволочной петлей
г) Ошибки 2 этапа:
• При неточном проведении спиц или сверла возможно повреждение суставной поверхности надколенника
• Повреждение передней кортикальной пластинки надколенника при формировании каналов увеличивает риск перелома надколенника в послеоперационном периоде

Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы
Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы
Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы

3 этап:
а) Нити, которыми прошит конец сухожилия, проводятся в ушки спиц (рис. 12, А) и затем проводятся через костные каналы (рис. 12, Б и В):
• Если конец сухожилия прошит двумя нитями, т. е. мы имеем четыре конца нитей, то две центральные нити проводятся в один центральный канал, а две оставшиеся — в медиальный и латеральный каналы
б) После проведения нитей концы каждой пары нитей захватываются зажимами так, чтобы узлы при связывании нитей располагались на поверхности кости в толще сухожилия надколенника (рис. 13). В положении полного разгибания нити связываются, узлы погружаются в сухожилие надколенника (рис. 14)
в) Дополнительно зону первичного шва сухожилия можно усилить несколькими узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала №2 (рис. 15)
г) Коленный сустав осторожно сгибается и оценивается объем сгибания, который можно считать безопасным (т. е. не вызывающим избыточного натяжения в области шва сухожилия) (рис. 16)
д) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника восстанавливаются в положении сгибания коленного сустава 30° (рис. 17)
е) Рана ушивается послойно, кожа — нейлоновыми швами или скобками.
ж) При сомнениях относительно качества гемостаза, рану можно дренировать.
з) Нюансы 3 этапа:
• Определенный во время операции безопасный объем сгибания является начальной точкой для упражнений на восстановление движений в коленном суставе в процессе реабилитации
и) Ошибки 3 этапа:
• Связывание нитей на поверхности сухожилия надколенника, а не на кости, может вести к тому, что эти швы будут ощущаться под кожей и станут источником дискомфорта для пациента
• Избыточное натяжение медиального или латерального удерживателей надколенника может вести к изменению нормальной биомеханики бедренно-надколенникового сустава и развитию болезненного маптрекинга надколенника

Техника операции 2: старые разрывы

1 этап:
а) По выполнении доступа к зоне разрыва культя сухожилия мобилизуется тупым или острым путем (рис. 18)
б) С помощью периостального элеватора разделяются сращения между сухожилием и бедренной костью
в) Проксимальный конец сухожилия прошивается двумя блокируемыми швами по Krackow с использованием нерассасывающегося плетеного шовного материала №2 или №5 (рис. 19), и эти нити используются для растягивания сухожилия и дальнейшей его мобилизации (рис. 20)
г) Спорные вопросы:
• При необходимости аугментации следует использовать ауто- или аллосухожилия нежной и полусухожильной мышц

Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы
Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы

2 этап:
а) Если мобилизация сухожилия не позволяет сопоставить его с надколенником, для аугментации шва и удлинения сухожилия можно сформировать лоскут или использовать аутосухожилия нежной и полусухожильной мышц
б) Техника удлинения сухожилия с формированием сухожильного лоскута:
• В сухожилии проксимальнее зоны разрыва выполняется неполнослойный разрез в виде перевернутой буквы «V» (рис. 21)
• Дефект, образовавшийся после разворачивания лоскута, ушивается «бок в бок» нерассасывающимся шовным материалом №0 (рис. 22)
в) Аугментация сухожилиями нежной и полусухожильной мышц:
• Мягкие ткани в дистальной части раны мобилизуются вниз и медиально, локализуется область прикрепления сухожилий гусиной лапки. При необходимости забираются одно или оба сухожилия
• После проведения через надколенник трех параллельных спиц четвертая 2,4-мм спица с ушком проводится поперечно через центральную часть надколенника
• По этой последней спице канюлированным сверлом необходимого диаметра формируется костный канал
• Трансплантат сухожилия проводится через костный канал (рис. 23)
г) Нюансы 2 этапа:
• При старых разрывах ретракция четырехглавой мышцы может вести к формированию к области разрыва значительного дефекта, а сращения между мышцей и бедренной костью бывает необходимо рассечь
• Точность расположения спиц можно подтвердить флюороскопически
д) Ошибки 2 этапа:
• Недостаточная мобилизация тканей может привести к избыточному натяжению в зоне шва или ограничению сгибания коленного сустава
• Неточное расположение каналов в надколеннике может привести к его перелому или повреждению суставной поверхности

Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы
Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы

3 этап:
а) В надколеннике формируются продольные каналы, через которые проводятся нити, и сухожилие фиксируется к кости стандартным образом (рис. 24)
б) Лоскутное удлинение сухожилия: треугольный лоскут разворачивается над зоной шва и фиксируется швами к удерживателю надколенника с использованием нерассасывающегося шовного материала №0
в) Аугментация сухожилиями нежной и полусухожильной мышц (рис. 25): свободные концы сухожильного трансплантата проводятся вдоль зоны шва сухожилия четырехглавой мышцы и подшиваются к нему с использованием нерассасывающегося шовного материала №2

4 этап:
а) Качество выполненного шва оценивается при осторожном сгибании коленного сустава
б) Удерживатели надколенника, подкожные ткани и кожа ушиваются послойно
в) При сомнении относительно качества гемостаза рана может быть дренирована.

Показания, подготовка к операции при разрыве сухожилия надколенника

Показания:
а) Хирургический шов является стандартным вариантом лечения полных разрывов сухожилия надколенника у активных в физическом отношении пациентов
б) Шов в идеале должен выполняться в течение первых трех недель после травмы, поскольку именно в этот период ретракция надколенника, спаечный процесс и контрактура четырехглавой мышцы выражены в минимальной степени
в) Ошибки при выборе показаний:
• Основным противопоказанием к шву сухожилия является активная инфекция в зоне вмешательства
г) Варианты лечения:
• Частичные разрывы сухожилия в некоторых случаях можно лечить консервативно. Согласно данным одного из исследований, при разрывах протяженностью менее 10 мм (по данным УЗИ), леченых консервативно, число неудовлетворительных результатов составило 6,6%, тогда как при разрывах протяженностью более 20 мм—38,5%.

Обследование и лучевая диагностика разрыва сухожилия надколенника

а) Пациенты с разрывами сухожилия надколенника могут предъявлять жалобы на невозможность активного разгибания коленного сустава (или неполное разгибание), однако при частичных разрывах они могут сохранять возможность подъема выпрямленной в коленном суставе ноги

б) Выполняется стандартное клиническое обследование коленного сустава, целью которого является диагностика возможных сопутствующих связочных повреждений

в) Положение надколенника сравнивается с таковым противоположной конечности:
• При значительной его ретракции и давности травмы может понадобиться релиз мягких тканей и аугментация шва

г) Оценивается объем движений в коленном суставе, поскольку при контрактуре коленного сустава и четырехглавой мышцы могут потребоваться дополнительные вмешательства, особенно в застарелых случаях

Показания, подготовка к операции при разрыве сухожилия надколенника

д) Выполняется стандартное рентгенологическое исследование коленного сустава, включающее рентгенографию в прямой (рис. 1, А), боковой (рис. 1, Б) проекции, в проекции «восход надколенника» (рис. 1, В) и в проекции на межмыщелковую вырезку (туннельная проекция):
• Для сравнения высоты стояния надколенника можно выполнить рентгенографию противоположного коленного сустава в боковой проекции (рис. 1, Г)
• Для оценки выраженности дегенеративных изменений выполняется рентгенография в заднепередней проекции в положении сгибания 45°

е) Магнитно-резонансная томография позволяет точно локализовать зону разрыва и исключить другие повреждения коленного сустава. На рис. 2 представлены сагиттальная (рис. 2, А) и аксиальная (рис. 2, Б) МР-томограммы коленного сустава при разрыве сухожилия надколенника.

ж) Нюансы обследования:
• Небольшой валик под тазобедренным суставом позволит устранить наружную ротацию конечности и получить более информативные рентгенограммы коленного сустава

Показания, подготовка к операции при разрыве сухожилия надколенника

Хирургическая анатомия:
а) Сухожилие надколенника прикрепляется к передней поверхности нижнего полюса надколенника
б) С дистальной стороны сухожилие надколенника прикрепляется к бугристости большеберцовой кости
в) Снаружи и изнутри разгибательный аппарат коленного сустава усиливается удерживателями надколенника.

Положение пациента:
а) Пациента укладывают в положение на спине, в проксимальной трети бедра на конечность накладывается турникет.
б) Оснащение:
• Под коленный сустав можно поместить стерильный валик
в) Нюансы укладки пациента:
• Доступ может быть изменен в зависимости от характера разрыва

Повреждение связки надколенника

Сухожилия — это прочные фиброзные тяжи, которыми мышцы прикрепляются к костям. Сухожилие или собственная связка надколенника является частью разгибательного механизма коленного сустава и вместе с передней группой мышц бедра участвует в выпрямлении голени в коленном суставе.

Небольшие разрывы этого сухожилия могут стать причиной трудностей при ходьбе и выполнении других видов привычной для вас повседневной деятельности. Массивные разрывы этого сухожилия могут полностью вывести вас из строя. Для восстановления нормальной функции коленного сустава в таких случаях обычно требуется операция и последующая длительная реабилитация.


Сухожилия в области коленного сустава. С помощью сухожилий мышцы прикрепляются к костям.

Сухожилие надколенника соединяет нижний полюс надколенника с верхней частью большеберцовой кости и работает таким образом, как связка, соединяя друг с другом две разные кости. Другое название этого сухожилия — собственная связка надколенника.

К верхнему полюсу надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Четырехглавая мышца, ее сухожилие, надколенник и сухожилие надколенника образуют разгибательный механизм коленного сустава.

Разрывы сухожилия надколенника бывают частичные и полные.

Частичные разрывы. Многие разрывы сухожилия не приводят к полному нарушению его целостности. Это как у веревки при ее растяжении некоторые волокна рвутся, однако в общем веревка остается целой.

Полные разрывы. При таких разрывах формируется два отдельных фрагмента сухожилия.

При полном разрыве надколенник утрачивает связь с большеберцовой костью, и пациент в таком случае не может выпрямить ногу в коленном суставе.

Сухожилие (собственная связка) надколенника нередко разрывается в области своего прикрепления к нижнему полюсу надколенника, часто при этом происходит отрыв костного фрагмента от нижнего полюса. Если причиной разрыва служит поражение ткани сухожилия, например, тендинит, то сухожилие обычно рвется на середине расстояния от надколенника до большеберцовой кости.


Полный разрыв сухожилия надколенника

Травма

Для того, чтоб произошел разрыв сухожилия надколенника, нужна достаточно значительная сила.

Падения. Частыми причинами разрыва сухожилия становятся прямые удары в область сухожилия при падении или других обстоятельствах. Нередко при таких травмах повреждаются и кожные покровы в области коленного сустава, т.е. такие повреждения являются открытыми.

Прыжки. Разрыв сухожилия надколенника может происходить при сильном сокращении четырехглавой мышцы в положении, когда колено согнуто, например, при приземлении или прыжках.

Ослабление сухожилия

Если сухожилие утрачивает свою прочность, вероятность его разрыва увеличивается. Причин этому может быть несколько.

Тендинит сухожилия надколенника. Это воспаление ткани сухожилия, которое приводит к снижению его прочности. Тендинит может также быть причиной небольших разрывов.

Тендинит чаще всего встречается у лиц, занимающихся различными видами спорта, связанными с бегом и прыжками. Это состояние чаще встречается у бегунов, однако несмотря на это его иногда называют «колено прыгуна».

Локальное введение в область сухожилия по поводу тендинита кортикостероидов может еще более снизить прочность сухожилия и привести к его разрыву, поэтому подобных инъекций в области сухожилия надколенника необходимо избегать.

Хронические заболевания. Снижение прочности сухожилия может происходить при различных заболеваниях, которые приводят к нарушению нормального кровоснабжения сухожилия. Такими заболеваниями являются:

  • Хроническая почечная недостаточность
  • Гипербеталипопротеинемия
  • Ревматоидный артрит
  • Системная красная волчанка
  • Сахарный диабет
  • Инфекции
  • Метаболические заболевания

Прием стероидов. Длительный прием препаратов из группы кортикостероидов или анаболических стероидов также увеличивает риск разрывов мышц и сухожилий.

Операция

Ранее перенесенное хирургическое вмешательство на коленном суставе, например, тотальное эндопротезирование или реконструкция передней крестообразной связки, увеличивает риск разрыва сухожилия надколенника.

В момент разрыва сухожилия надколенника обычно слышен характерный хлопок или звук разрыва. Вслед за этим появляются боль и отек. Вследствие разрыва вы можете утратить способность выпрямить ногу в коленном суставе. Другими симптомами этого состояния являются:

  • Появление провала мягких тканей у нижнего полюса надколенника в месте разрыва сухожилия
  • Кровоизлияния
  • Локальная болезненность
  • Ощущение судороги в мышцах
  • Смещение надколенника выше уровня коленного сустава вследствие того, что его более ничего не связывает с большеберцовой костью
  • Сложности при ходьбе в связи с утратой контроля над коленным суставом

Анамнез и физикальное обследование

Доктор обсудит с вами ваши жалобы и состояние вашего здоровья в целом. Также доктор задаст вам интересующие его вопросы, касающиеся анамнеза вашей травмы. Такими вопросами могут быть:

  • Получали ли вы ранее травмы переднего отдела коленного сустава?
  • Болели ли вы тендинитом сухожилия надколенника?
  • Есть ли у вас какое-либо заболевание, которое может предрасполагать к травме коленного сустава или сухожилия надколенника?
  • Была ли у вас какая-либо операция на коленном суставе, например, эндопротезирование или пластика передней крестообразной связки?

Обсудив с вами все детали, касающиеся жалоб и анамнеза заболевания, доктор приступит к детальному осмотру коленного сустава. Чтобы выявить точную причину ваших симптомов, доктор оценит, как хорошо вы можете выпрямлять ногу в коленном суставе. Эта часть осмотра может быть неприятна для вас в связи с возможным усилением болевых ощущений, однако это важный тест, необходимый для диагностики разрыва сухожилия надколенника.


Тест с разгибанием коленного сустава помогает диагностировать разрывы сухожилий надколенника и четырехглавой мышцы.

Лучевая диагностика

Для подтверждения диагноза доктор может назначить вам дополнительные исследования, например, рентгенографию или МРТ.

Рентгенография. При разрыве сухожилия надколенника последний смещается вверх, что очень хорошо видно на рентгенограмме в боковой проекции. Для подтверждения диагноза полного разрыва этой рентгенограммы обычно бывает достаточно.


(Слева) Нормальное положение надколенника на рентгенограмме в боковой проекции. (Справа) Смещение сухожилия надколенника вверх при разрыве его сухожилия.

МРТ. Этот метод исследования позволяет визуализировать мягкие ткани в области коленного сустава, в т.ч. и сухожилие надколенника. МРТ позволяет оценить степень и локализацию разрыва. Иногда МРТ назначается для исключения других состояний, проявляющихся похожими симптомами.

При выборе тактики лечения мы принимает во внимание следующие факторы:

  • Характер и протяженность разрыва
  • Уровень вашей активности
  • Ваш возраст

Консервативное лечение

Очень небольшие частичные разрывы хорошо поддаются консервативному лечению.

Иммобилизация. Доктор может порекомендовать вам ношение иммобилайзера или брейса. Коленный сустав при этом будет фиксирован в положении разгибания на весь срок заживления сухожилия. Для ограничения нагрузки на ногу скорее всего вам будет рекомендовано использование костылей. Сроки иммобилизации обычно составляют от 3 до 6 недель.

Физиотерапия. После купирования боли и отека вам будет назначена физиотерапия, включающая специфические упражнения, направленные на восстановления силы мышц и движений в коленном суставе.

Во время ношения брейса доктор может порекомендовать упражнения, способствующие укреплению четырехглавой мышцы. Обычно это подъемы выпрямленной в коленном суставе ноги. По прошествии некоторого времени шарниры вашего брейса будут разблокированы, и вы начнете выполнять упражнения, направленные на восстановление движений. По мере заживления сухожилия характер упражнений будет усложняться, нагрузки будут увеличиваться.

Хирургическое лечение

Большинству пациентов с разрывами сухожилия надколенника для восстановления нормальной функции коленного сустава необходима операция. Эта операция заключается в рефиксации сухожилия к надколеннику.

Чем раньше выполняется такая операция, тем лучше ее результат. При увеличении сроков оперативного лечения сухожилие сокращается и становится короче.

Стационарное лечение. Швы сухожилий иногда выполняются амбулаторно, однако большинство пациентов после такой операции по крайней мере на один день остаются в стационаре. Будет так или нет в вашем конкретном случае, определяется медицинскими показаниями.

Операция может выполняться в условиях регионарной (спинальной) анестезии, когда «замораживается» только нижняя половина вашего тела, либо в условиях общей анестезии.

Техника операции. Для восстановления сухожилия конец его прошивается и эти нити проводятся через костные каналы, сформированные в нижнем полюсе надколенника. Затем нити завязываются, восстанавливая нормальное натяжение сухожилия и нормальное положение надколенника.


Для рефиксации сухожилия надколенника в его нижнем полюсе формируются небольшие костные каналы (слева), через которые проводятся швы, фиксирующие сухожилие к надколеннику (справа).

Новые малоинвазивные методики. В настоящее время для рефиксации сухожилия к надколеннику чаще всего используются шовные анкеры (якори). Это небольшие металлические или полимерные импланты с нитями. Их применение избавляет от необходимости формирования в надколеннике костных каналов. Следует отметить, что возможности таких современных методик на много шире, чем у применявшихся ранее. Использование анкеров (якорей) ускоряют реабилитацию и улучшает функциональный результат.

Дополнительные методы стабилизации. Для дополнительной защиты шва сухожилия некоторые хирурги считают необходимым дополнительно стабилизировать надколенник на время заживления сухожилия проволочными швами. В таких случаях вам может понадобиться дополнительная операция для удаления такого проволочного шва.

Ваш хирург обсудит с вами возможную необходимость в подобной дополнительной защите. Иногда подобные решения принимаются уже во время операции. Обычно так бывает в случаях, когда хирург видит, что сухожилие повреждено больше, чем предполагалось, или если разрыв более протяженный.

Если к моменту операции сухожилие сильно сократилось, рефиксировать его к надколеннику может быть очень сложно или невозможно вовсе. В таких случаях возможна пластика с целью удлинения сухожилия. Для этого могут использоваться собственные ткани пациента или донорские ткани (аллотрансплантаты).

Укорочение сухожилия обычно наступает в случаях, когда с момента травмы проходит месяц и более. Тяжелая травма сухожилия или фоновое заболевания также могут приводить к укорочению сухожилия. Хирург до операции обязательно обсудит с вами подобное развитие событий.

Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями после шва сухожилия надколенника являются снижение силы четырехглавой мышцы и ограничение движений в коленном суставе. Иногда может происходить повторный разрыв. Кроме того, возможно изменение положения надколенника по сравнению с тем, каким оно было до травмы.

Как и при других операциях, при этой также возможны инфекционные осложнения, проблемы с заживлением операционной раны, тромбоз глубоких вен или анестезиологические осложнения.

После операции вам будет рекомендовано принимать обезболивающие препараты. Швы снимаются примерно через 2 недели после операции.

Коленный сустав после операции скорее всего будет фиксирован в положении разгибания иммобилайзером или брейсом. Вам может быть разрешена дозированная нагрузка на ногу с использованием костылей. Вначале эта нагрузка может быть ограничена лишь касанием стопой пола. Через 2-4 недели после операции нагрузка обычно увеличивается до 50% веса тела, а через 4-6 недель — до полной.

По прошествии некоторого времени шарниры вашего брейса будут разблокированы, и вы начнете выполнять упражнения, направленные на восстановление движений. По мере заживления сухожилия характер упражнений будет усложняться, нагрузки будут увеличиваться.

В некоторых случаях назначается протокол «немедленной мобилизации» коленного сустава. Это более «агрессивный» протокол, который подходит далеко не всем пациентам. Большинство хирургов в раннем послеоперационном периоде отдают предпочтение защите коленного сустава в брейсе.

Точная продолжительность физиотерапии и характер рекомендуемых упражнений зависит от индивидуальных особенностей пациента. План реабилитационных мероприятий определяется типом разрыва, характером выполненного вмешательства, общего состояния здоровья пациента и его функциональных запросов.

Полное восстановление может продолжаться до 6 месяцев, а некоторые пациенты отмечают, что добиться всех поставленных целей им удалось только через 1 год после операции.

Результаты операции

Большинство пациентов после разрывов сухожилия надколенника возвращаются к ранее выполняемой работе и физической активности. Многие пациенты отмечают ограничение движений в коленном суставе, хотя у большинства из них объем движений становится практически таким же, как в другом коленном суставе.

Если вы занимаетесь спортом, то прежде чем разрешить вам вернуться к занятиям спортом, хирург скорее всего захочет оценить, насколько хорошо восстановилась функция вашего коленного сустава и сила окружающих сустав мышц. Для этого используются специальные функциональные тесты, например, подпрыгивание на одной ноге. Силы мышц травмированной ноги должна составлять не менее 85-90% по сравнению со здоровой. Кроме силы мышц оцениваются такие параметры, как мышечная выносливость, баланс тела в пространстве, а также появление отека коленного сустава после физической нагрузки.

Хирург подробно обсудит с вами возможности и условия вашего возвращения к соревновательной спортивной деятельности.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии коленного сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

  • Изучение истории заболевания и жалоб пациента
  • Клинический осмотр
  • Выявление симптомов заболевания
  • Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
  • Установление диагноза
  • Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

  • Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
  • Постановка диагноза
  • Назначение лечения

Реконструкция собственной связки надколенника — 39500 рублей

  • Пребывание в клинике
  • Анестезия (эпидуральная)
  • Операция: Рефиксация собственной связка надколенника с использованием якорей и анкеров
  • Расходные материалы (якорные фиксаторы от зарубежных производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах коленного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

  • Консультация специалиста, к.м.н.
  • Взятие крови
  • Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
  • Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (без стоимости препарата Дьюралан) — 1000 рублей

  • Местная анестезия
  • Введение препарата гиалуроновой кислоты Дьюралан

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

Как проходит операция на надколеннике (коленной чашечке) по методу Блаута?

Деформация надколенника

Деформация надколенника © Viewmedica

Деформация надколенника

Боль в колене может быть связана с неправильным положением коленной чашечки. Частое изменение положения возникает из-за проблем с костями, мышцами или связками, которые поддерживают надколенник (коленную чашечку), помогая ей оставаться в правильном положении.

Структурные проблемы в суставах ноги могут вызвать развитие проблем коленной чашечки. Искривление бедра и голени (две большие кости в ноге по обе стороны от коленной чашечки) может привести к сдвигу коленной чашечки с места. Это также может произойти, если бедренной паз слишком заужен.

Четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, переходящих в четыре мышцы колена, также может быть причиной нарушения положения надколенника. Слабость любой из четырех мышц, а также проблемы синхронизации между двумя из этих мышц,могут потянуть коленную чашечку в одну из сторон.

Как проходит операция на коленной чашечке по методу Блаута?

Операция на коленной чашечке по методу Блаута проводится в случаях сильной деформации коленной чашечки с вывихом или без вывиха. Во время операции сухожилие надколенника перемещается внутрь голени и фиксируется болтами. Таким образом проводится медиальное смещение коленной чашечки (во внутрь). Операция по методу Блаута (Blauth) проводится в случаях, если врачи не уверены в успехе проведения операции по расщеплению поддерживающей связки надколенника.

Существуют ли какие-либо специальные риски или ограничения по применению этого метода?

При этой, как и при любой другой операции, существуют такие риски как тромбоз, эмболия, кровотечения, инфекции и нарушение заживления раны. Так как сухожилие отделяется от костей и перемещается вовнутрь, это может привести к временной слабости мышц, что восстанавливается путем силовых тренировок. Сухожилие фиксируется на большеберцовой кости винтами. Головки винтов могут мешать, когда пациент становится на колени.Примерно через 6 месяцев винты должны быть удалены. Если у пациента наблюдаются О-образное строение ног, смещение сухожилия вовнутрь может вызвать увеличение давления в медиальном части колена и тем самым повысить риск артроза, если во время операции не была проведена коррекция оси ног.

Деформация надколенника

Деформация надколенника © Viewmedica

Какие преимущества у операции по методу Блаута?

Коллектив хирургов-ортопедов в Германии

Профессор д-р мед. наук Свен Остермайер, ортопед-хирург, специалист в области колена и плеча

В случае, если смещение коленной чашечки (деформации коленной чашечки) незначительно, надколенник может быть стабилизирован путем лечения связок, удерживающих коленную чашечку на месте.

Внутренние связки, особенно медиальная пателлофеморальная связка (MPFL), играют ключевую роль в стабилизации коленной чашечки. В некоторых случаях, только небольшое укрепление медиальной пателлофеморальной связки (MPFL) достаточно для стабилизации коленной чашечки.

При этом ещё одним преимуществом хирургических методов является снижение давления на коленную чашечку. Вероятность повреждения хрящей, особенно на внешней части коленной чашечки, сведена к минимуму.

В случае, если связки надколенника (большеберцовой голени) находятся слишком далеко за пределами сустава, это может привести к смещению коленной чашечки в сторону. Таким образом операция по Блауту может обеспечить необходимую коррекцию.

Преимущества операции по Блауту?

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается положение коленной чашечки и тем самым предотвращается развитие преждевременного артроза. Так как винты будут удалены, в ноге не остается посторонних предметов.

Как долго длится лечение после операции?

Сразу же после операции начинается мобилизация и физиотерапия. Примерно через 6 месяцев, когда сухожилия хорошо срастется, винты должны быть удалены.

Каковы долгосрочные перспективы после лечения деформации коленной чашечки?

Чем раньше начать лечение надколенника, тем лучше долгосрочные результаты. Если лечить на ранних стадиях, процент успеха долгосрочной стабильности в коленном суставе без какого-либо дискомфорта составляет более 80 процентов. Однако, в большинстве случаев, лечение начинается слишком поздно. Многие пациенты, особенно молодые, обращаются на консультацию к врачу только тогда, когда смещение надколенника стало актуальной проблемой. При диагностике и лечении на поздних стадиях заболевания, вероятность успешного долгосрочного результата падает до уровня 20 процентов и в коленном суставе развивается артрит. Недавние исследования подтверждают отличные клинические результаты реконструктивной хирургии. Хотя этот метод также снижает риск травмы коленного сустава, мы еще не располагаем никакими данными о проценте успеха от долгосрочного наблюдения.

Как проходит пластика крестообразной связки коленного сустава?

При разрыве крестообразной связки не обязательно сразу проводить трансплантацию. Часто удается сшить (реконструировать) частично надорванные элементы. Так крестообразные связки, оторванные от кости в местах крепления в бедренной кости или голени, могут быть заново зафиксированы.

Для нас очень важно, в зависимости от механизма повреждения, предложить пациенту подходящий метод лечения на самом высоком уровне.

Принцип пластики крестообразной связки

Трансплантат для пластики крестообразной связки. © Sebastian Kaulitzki, Fotolia

Трансплантат для пластики крестообразной связки получают из сухожилия полусухожильной мышцы (Musculus Semitendinosus). Этот элемент коленного сустава находится на тыльной поверхности бедра. Потом, для достижения максимальной прочности, его обрабатывают и растягивают. © Sebastian Kaulitzki, Fotolia

Многочисленные исследования показали, что наилучшие результаты по пластике крестообразной связки достигаются при трансплантации собственных аутологичных имплантатов.

Для пластики крестообразной связки мы, как правило, берем сухожилие из переднего отдела коленного сустава. Для такого малоинвазивного вмешательства подходит связка надколенника либо сухожилие полусухожильной мышцы.

Так как современная медицина предлагает безграничные возможности, при выборе методики лечения, специалисты Геленк Клиники опираются на индивидуальные особенности здоровья пациента.

Пластика крестообразной связки по методу ACL

В настоящее время этот метод применяется как стандартная процедура лечения, если разрыв передней крестообразной связки составляет свыше 50% её диаметра.

Есть несколько вариантов этого метода. Но принцип везде один и тот же: на этой части колена собственное сухожилие пациента является аутологичным трансплантатом, заменяющим разорванный элемент сустава.

Сухожилие протягивается через туннель, просверленный в бедре и голени. После этого трансплантат фиксируется в туннеле.

Различие вариантов состоит в следующем:

1. Выбор трансплантата- сухожилие полусухожильной мышцы/ Gracilis сухожилие, или сухожилия связки надколенника (Patelladrittelsehne)

2. Выбор материала для закрепления имплантата (нити, винты, полиэтиленовые штифты).

Какой метод пластики будет использоваться- решается индивидуально, до начала операции.

Откуда берется трансплантат крестообразной связки?

Если используется сухожилие полусухожильной мышцы/ Gracilis сухожилие, то оно изымается длиной около 25 см через короткий разрез на внутренней стороне голени. Во время послеоперационного периода оставшиеся части сухожилия заживают, так что не наблюдается существенной потери прочности.

Пластика крестообразной связки: на подготовительном этапе изымается часть полусухожильной мышцы полусухожильного сухожилия. Затем трансплантат обрабатывается и растягивается для достижения максимальной прочности. Место забора в каждом случае выбирается индивидуально. Но мы предпочитаем забор сухожилия надколенника или полусухожильного сухожилия © FH Orthopedics

Пластика крестообразной связки: на подготовительном этапе изымается часть полусухожильной мышцы полусухожильного сухожилия. Затем трансплантат обрабатывается и растягивается для достижения максимальной прочности. Место забора в каждом случае выбирается индивидуально. Но мы предпочитаем забор сухожилия надколенника или полусухожильного сухожилия © FH Orthopedics

Если используется одна треть сухожилия надколенника, то через короткий разрез на передней части колена ниже коленной чашечки изымается треть средней части сухожилия надколенника с небольшими фрагментами из надколенника и большеберцовой костей.

Использование трети сухожилия надколенника имеет явные преимущества. Трансплантат изымается с небольшим фрагментом кости из коленной чашечки, который значительно облегчает его закрепление в колене. Эти фрагменты кости врастают в местах крепления трансплантата и таким образом стабилизируют его. Трансплантат из трети сухожилия надколенника выдерживает нагрузки до 1800-2000 кг, что ненамного ниже максимально возможной нагрузки 2400 кг у природной крестообразной связки. Поэтому это сухожилие очень приближается по своим свойствам к естественной крестообразной связке.

При использовании подколенного сухожилия для пластики крестообразной связки наблюдаются меньшие послеоперационные боли. Но для заживления требуется больше времени, так как подколенное сухожилие не может быть изъято с фрагментами кости. Длина подколенного сухожилия позволяет сложить его вчетверо, что значительно увеличивает его прочность. Трансплантат выдерживает 2400 кг нагрузки, и таким образом соответствует прочности и жесткости естественной крестообразной связки.

Подготовка трансплантата для пластики крестообразной связки

После забора подколенное сухожилие складывается в 4 слоя, очищается и предварительно растягивается © FH Orthopedics.

После забора сухожилие подготавливается к трансплантации в соответствии с нормами и требованиями к трансплантатам. После забора подколенное сухожилие складывается в 4 слоя, очищается и предварительно растягивается © FH Orthopedics. Перед имплантацией сухожилие складывается, очищается и предварительно растягивается. Если изымается треть сухожилия надколенника, то угловатые края кости заглаживаются, им придается форма, обеспечивающая оптимальное положение трансплантата в туннеле, проходящем в бедренной и большеберцовой кости.

Подготовка коленного сустава для пластики крестообразной связки

Снимок во время артроскопии коленного сустава: пересадка имплантата крестообразной связки © Gelenk-Klinik.de

Снимок во время артроскопии коленного сустава: пересадка имплантата крестообразной связки. © Gelenk-Klinik

Одновременно к трансплантации подготавливается и колено. Имплантат крестообразной связки должен быть, как и естественная крестообразная связка, прочно закреплен в бедре и голени. С этой целью в обеих костях просверливаются анатомически соответствующие каналы, в которых концы трансплантата надежно закрепляются. В местах крепления в течение нескольких месяцев происходит врастание имплантата в кость.

Лечение сопутствующих травм колена

Успешное проведения операции по пластике крестообразной связки включает в себя лечение сопутствующих повреждений. При повороте (кручении) коленного сустава могут быть повреждены другие структуры в колене. Опытный хирург-ортопед во время операции на крестообразной связке всегда проверяет колено на разрыв мениска и повреждение хряща. После того, как лечение завершено, имплантат крестообразной связки вводится через артроскопически (минимально-инвазивно) подготовленный канал в колено. Закрепление имплантата крестообразной связки, его положение, а также функции проверяются несколько раз в прямой видимости.

Фиксация имплантата крестообразной связки

Для стабильного закрепления связки трансплантат закрепляется в канале минимально-инвазивным методом с помощью рассасывающихся (т.е. биоразлагаемых) винтов. В случае плохого качества костной ткани (Osteoprose) используются титановые винты. © FH Orthopedics.

Для стабильного закрепления связки трансплантат закрепляется в канале минимально-инвазивным методом с помощью рассасывающихся (т.е. биоразлагаемых) винтов. В случае плохого качества костной ткани (Osteoprose) используются титановые винты. © FH Orthopedics.

Для стабильности трансплантат фиксируется в туннеле специальными винтами. Эти винты изготовлены из саморассасывающегося материала и растворяются примерно через 2 года. Только в случаях плохого качества кости используются винты из титана. При других методах реконструкции крестообразной связки для фиксации используются петли, которые с одной стороны крепятся в туннеле, а с другой к трансплантату.

В голени ноги, где удаление фиксационного материала легкодоступно, можно также альтернативно использовать титановые винты или титановые скобки.

Благодаря артроскопической технике операции травмирование колена, по сравнению с открытой операцией, является незначительным, что влияет положительно как на послеоперационное восстановление так и на косметический результат.

Побочные эффекты и боль после извлечения трансплантата

Преимущества ACL пластики:

  • Разрешена частичная нагрузка на ногу сразу после операции.
  • Почти безболезненное изъятие сухожилий.
  • Отсутствие осложнений
  • Высокая прочность трансплантата
  • Маленькие, косметически незаметные разрезы.
  • Быстрое заживление костного канала
  • Благодаря быстрому заживлению ран спортсмены могут быстро начинать тренировки
  • Благодаря предварительной растяжке имплантата достигается оптимальная стабильность коленного сустава

При использовании имплантата из сухожилия надколенника в течение первых нескольких месяцев может наблюдаться боль в месте забора. В это время как правило невозможно стать на колени как прежде.

При выборе полусухожильного сухожилия имплант может растянуться, так что, несмотря на пластику, возможна небольшая неустойчивость в суставе. Трансплантат из надколенного сухожилия более стабилен.

Возможные осложнения после реконструкции крестообразных связок

Большой диаметр туннеля является фактором риска, особенно во время ревизионной операции, например, после повторного разрыва крестообразной связки. Точная причина чрезмерного расширения туннеля не установлена. Известно лишь то, что расширение может происходить независимо от типа имплантата и метода его крепления.

Ограничения подвижности и жесткость коленного сустава

Причиной ограничения подвижности как правило является артрофиброз (arthrofibrosis). Это ограничение подвижности сустава из-за образования рубцовой ткани, что приводит к дефициту при разгибе коленного сустава. Часто инфекционные заболевания являются причиной образования этого типа рубцов после пластики крестообразных связок, но точная причина остается спорной. Есть основания предполагать, что слишком раннее начало наращивания мускулатуры после пластики крестообразной связки способствует началу артрофиброза.

Инфекции после пластики крестообразной связки

После операции по пластике крестообразных связок послеоперационная инфекция наблюдается редко. Если она возникает, то может иметь катастрофические последствия, вплоть до развития остеоартрита у молодых пациентов. Особенно длительность операции способствует возникновению инфекции, поэтому трансплантат должен быть обработан стерильно и как можно быстро.

После пластики крестообразной связки: восстановление и нагрузки

Упражнения для коленного сустава после операции выполняют для сохранения его прочности и предотвращения потери мышечной массы. © Elnur, Fotolia

Упражнения для коленного сустава после операции выполняют для сохранения его прочности и предотвращения потери мышечной массы. © Elnur, Fotolia.

Когда возможна нагрузка на ногу?

При нормальном течении процесса заживления полная нагрузка на ногу возможна уже через два дня после операции. По сравнению с другими методами операций по реконструкции крестообразной связки, метод ACL имеет большое преимущество, т.к. обеспечивает быстрое восстановление подвижности. Например, при полной иммобилизации в течение 7-10 дней теряется 50% мышечной массы в оперированного колена. Восстановление мышц в таком масштабе может занять до 1,5 лет. Часто, сбалансированное восстановление мышц после односторонней деградации мышц так и не достигается.

В период после операции основное внимание уделяется снятию отека коленного сустава.

Впоследствии много внимания уделяется сохранению и увеличению диапазона подвижности сустава. На третьем этапе, который начинается примерно через 3-4 недели после операции, начинается более интенсивное наращивания мускулатуры. На этой стадии реабилитации необходимо активное участие пациента и аккуратное выполнение им дома необходимых упражнений.

Когда можно снова заниматься спортом?

Так как после операции трансплантат вначале теряет прочность, возобновление занятий спортом разрешено не ранее чем через 6 месяцев. До этого времени трансплантату надо время, чтобы стабильно врости в сустав. После того, как врач дает разрешение на нагрузки коленного сустава, можно возобновить занятие всеми видами. После 1 года мы исходим из того, что прочность имплантата крестообразной связки достигает прочности естественной связки. Тем не менее, следует отметить, что коленный сустав в будущем обычно более подвержен травмам из-за немного более низкой способности координации сустава. Это особенно видно в контактных видах спорта на высоких скоростях (футбол, гандбол).

Плаванием и ездой на велосипеде можно начать заниматься через четыре недели после операции. В зависимости от вида спорта и интенсивности, начало занятия спортом следует обсудить с врачом.

Когда можно вернуться на работу?

Сидячими видами деятельности можно начинать заниматься, как правило, через 10-14 дней. Работой на ногах или с нагрузками на колено примерно через 4-6 недели. Хотя нагрузки на ногу разрешены практически сразу, в повседневной жизни следует аккуратно нагружать ногу до полного заживления раны.

Читайте также: