Показания и методика трансоральной роботизированной хирургии (TORS)

Обновлено: 14.05.2024

Показания и методика трансоральной роботизированной хирургии (TORS)

Методы минимально инвазивного хирургического лечения достаточно быстро стали популярными и среди врачей, и среди пациентов. В оториноларингологии двумя основными развивающимися направлениями являются трансоральная лазерная микрохирургия (transoral laser microsurgery, TLM) и, разработанная недавно, трансоральная роботизированная хирургия (transoral robotic surgery, TORS).

В области хирургии раковых заболеваний головы и шеи внедрение данных методов совпало с общей тенденцией к сохранению функции пораженных органов и минимизацией серьезных осложнений химиолучевой терапии.

В следующем году исследовательская группа, возглавляемая Weinstein и O'Malley, впервые описала использование робота Да Винчи (Intuitive Surgical, Sunnyvale, СА) в хирургии головы и шеи, ими были опубликованы данные о технике выполнения операций и их безопасности. В 2009 году Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США одобрило использование Да Винчи в рамках TORS для лечения доброкачественных и злокачественных новообразований Т1 и Т2 стадий, локализующихся в ротоглотке, гортаноглотке и трахее.

С 2009 года все больше и больше клиник используют TORS в лечении злокачественных новообразований головы и шеи. Основными задачами здесь являются снижение интенсивности адъювантной химиолучевой терапии, улучшение функциональных результатов и качества жизни пациентов, но при этом сохранение уровня выживаемости.

Во многих аспектах TORS является настоящим прорывом по сравнению с общепринятыми хирургическими методиками, особенно это касается плоскоклеточного рака ротоглотки. Традиционно ротоглотка представляла собой анатомическую область, доступ к которой представлял значительную сложность. Для обеспечения доступа приходилось рассекать губы и выполнять остеотомии нижней челюсти, для того, чтобы отвести нижнюю челюсть от операционного поля.

В связи с радикальностью данного подхода пациентам требовалась установка трахеостомы. При проведении TORS, напротив, не требуется ни разрез губ, ни резекция нижней челюсти с ее разворотом, ни трахеотомия. Устранение инвазивных элементов операции приводит к снижению числа осложнений, повышает эффективность самой операции.

Также внедрение TORS отражает и еще одну смену парадигмы в лечении злокачественных новообразований головы и шеи: хирургический дефект не реконструируется, а заживает самостоятельно вторичным натяжением. По сравнению с общепринятыми методами данный подход по-настоящему новаторский, поскольку ранее при нарушении целостности слизистых оболочек всегда одномоментно проводилась реконструкция местными, регионарными или свободными лоскутами.

Традиционно, при иссечении рака ротоглотки или гортани требовалась герметичная реконструкция, целью которой было разобщение мягких тканей шеи и верхних отделов дыхательно-пищеварительного тракта, а также предотвращение формирования слюнных фистул. Развитие слюнной фистулы повышает риск разрыва сонной артерии. Также слюнные фистулы откладывают переход на пероральное питание и начало адъювантной терапии. На ранних стадиях заболевания использование TORS позволяет избежать необходимости в реконструкции, значительно уменьшает продолжительность операции и частоту развития осложнений, связанных с лечением рака ротоглотки.

По мере накопления опыта в роботизированной хирургии головы и шеи, TORS начнет применяться к более распространенным опухолям, что, в свою очередь, потребует разработки методов робот-ассистированной реконструкции дефектов. В последних публикациях приводятся данные об использовании роботизированной хирургии для реконструкции дефектов местными и свободными лоскутами.

Хирургический робот Да Винчи обладает несколькими преимуществами по сравнению с TLM и традиционными внутриротовыми доступами. Видеосистема робота состоит из двух разных трехчиповых камер, совмещенных с 12-мм стереоскопическими эндоскопами. Данная оптическая система позволяет выводить широкоугольное изображение операционного поля высокого разрешения с трехмерной панорамой. Подвижные эндоскопы позволяют менять угол наблюдения и осматривать нужные органы и ткани с любой стороны.

Данная технология значительно превосходит эндоскопические и традиционные методики, где визуализация операционного поля ограничена зоной прямой видимости. Дополнительная степень подвижности манипуляторов робота, трехмерное изображение, отсутствие естественного тремора позволяют превращать размашистые движения рук в высокоточные аккуратные манипуляции инструментов робота. Благодаря всем этим нововведениям использование робота Да Винчи позволяет иссекать ткани глотки с такой точностью, о которой раньше невозможно было мечтать.

В обзоре семи работ, исследовавших применимость робототехники к лечению рака ротоглотки, было показано, что среднее время резекции плоскоклеточного рака глотки снижалось до 75 минут и меньше, что представляет собой значительный прогресс по сравнению с традиционными открытыми хирургическими методами.

Существуют различные мнения о том, когда следует проводить оперативное вмешательство на лимфоузлах шеи при использовании TORS. Weinstein и соавт. при лечении распространенного плоскоклеточного рака ротоглотки рекомендуют откладывать лимфодиссекцию на три недели после проведения TORS для заживления первичного хирургического дефекта, считая, что таким образом снизится риск формирования слюнной фистулы между ротоглоткой и тканями шеи. Согласно данным других исследований, одновременное проведение TORS и шейной лимфодиссекции не влияет на риск развития слюнной фистулы. Недавно Moore и соав. опубликовали данные своего ретроспективного исследования с анализом 148 случаев после TORS совместно с шейной лимфодиссекцией.

В настоящее время публикуются отдаленные онкологические и функциональные результаты TORS. В 2010 году Weinstein и соавт. опубликовали результаты лечения 47 пациентов с распространенным плоскоклеточным раком ротоглотки III и IV стадий. Уровень контроля местного, регионарного и отдаленного опухолевого роста составил 97,9%; 95,7%; 91,5% соответственно, средний период наблюдения составил 26,6 месяцев. Сроки одно- и двухлетней общей выживаемости составили 95,7% и 81,8% соответственно. Эти данные показывают, что результаты TORS аналогичны результатам традиционных методик. В качестве признака, отражающего состояние функции глотания, исследователи выбрали необходимость наложения гастростом.

В группе TORS число пациентов, которым потребовалось наложение гастростомы, было значительно меньше. Moore и соавт. в 2012 году опубликовали результаты более чем двухлетнего наблюдения за 66 пациентами после TORS. Почти все пациенты (64 из 66,97%) перешли на пероральный прием пищи в течение 3 недель с момента проведения операции, еще до начала адъювантной терапии. Долгосрочная гастростома потребовалась трем пациентам (4,5%), трахеостома одному пациенту (1,5%). Трехлетний контроль местного и регионарного опухолевого роста составил 97,0% и 94,0% соответственно. Двухлетняя выживаемость по заболеванию и безрецидивная выживаемость составили 95,1% и 92,4% соответственно.

Одним из основных преимуществ TORS является то, что если во время операции опухоль была резецирована с отрицательными краями, а другие прогностически негативные факторы отсутствуют (лимфоваскулярная или периневральная инвазия, множественные пораженные лимфоузлы, экстракапсулярное распространение), адъювантные лучевая и химиотерапия могут быть значительно ослаблены или вовсе отменены. В 2011 году Hurtuk и соавт. опубликовали результаты лечения 64 пациентов с Т1-Т3 плоскоклеточным раком ротоглотки. Половине из них, имевших заболевания I-II стадии, не проводилась адъювантная лучевая или химиолучевая терапия, а 34% с раком III—IV стадии не проводилась химиотерапия. В 2009 году Moore и соавт. опубликовали результаты проспективного исследования 45 пациентов с раком ротоглотки Т1-Т4, которым проводилась TORS.

Во всех случаях удалось достичь резекции опухоли с отрицательными краями и, соответственно, доза адъювантной лучевой терапии была уменьшена.

Несмотря на все вышеперечисленные преимущества, TORS имеет свои практические и технические ограничения. Иногда из-за анатомических особенностей пациента получить адекватный доступ к гортани или глотке невозможно. По нашему опыту, для достижения наилучшего обзора глотки и гортани во всех случаях необходимо индивидуально относится к выбору роторасширителя/ретрактора. Существуют данные об использовании ретрактора Feyh-Kastenbauer (Gyrus ACMI, Southborough, MA), роторасширителя no Crowe-Davis или Dingman, ретрактора LARS (Larynx Advanced Retractor System, Fentex, Tuttlingen, Германия) для опухолей различной локализации.

Адекватная визуализация операционного поля при наличии анатомических ограничений сложна при всех внутриротовых доступах. К недостаткам TORS относится термическое воздействие на ткани монополярного коагулятора, что затрудняет гистологическое исследование тканей, а также отсутствие тактильных и проприоцептивных ощущений. В некоторых исследованиях описано использование гибкого углекислотного лазера и роботизированного биполярного коагулятора. В дальнейшем, возможно, они станут использоваться еще шире, поскольку позволяют более точно иссекать слизистую и мышечные ткани с минимальным термическим воздействием. Отмечено, что трехмерное изображение, создаваемое Да Винчи, может частично компенсировать отсутствие тактильных ощущений.

В целом же TORS представляет собой новый метод хирургического лечения, использование которого сопровождается меньшим числом осложнений, чем применение традиционных хирургических методик. Появляется все больше и больше исследований, подтверждающих приемлемость ближайших и отдаленных функциональных результатов. Более того, показатели выживаемости тоже сравнимы с традиционными нехирургическими методами лечения. В дальнейшем потребуются исследования, критически оценивающие и сравнивающие результаты TORS с современными нехирургическими протоколами химиолучевой терапии. По мере накопления данных очевидными становятся возможности использования TORS как для удаления первичной опухоли, так и для реконструкции верхних отделов дыхательных путей и пищевода с перспективой снижения агрессивности химиолучевой терапии.

Ключевые моменты:
• TORS отличает менее агрессивное воздействие на ткани организма, снижение числа послеоперационных осложнений, повышение эффективности операции.
• Послеоперационный дефект, образующийся после TORS, чаще всего не реконструируется и заживает первичным натяжением.
• Пациентов для TORS необходимо отбирать очень тщательно, т.к. их анатомические особенности могут помешать адекватной визуализации гортани и глотки.
• Появляется все больше и больше исследований, результаты которых свидетельствуют, что ближайшие и отдаленные функциональные результаты TORS приемлемы.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Обучающие программы по робот-ассистированным
операциям в области головы и шеи

Робот-ассистированная операция представляет собой технологию, которую все чаще стали использовать в различных областях хирургии. В хирургии головы и шеи изучают и используют метод трансоральной робот-ассистированной операции (transoral robotic surgery – TORS). В работе рассмотрены современные методы применения хирургической робототехники в хирургии головы и шеи, а также обучающие программы по достижению клинической компетентности в этой области медицины.

Ключевые слова: компетентность, da Vinci, обучение, ротовой, реконструктивный, робот-ассистированный, робототехника, хирургический, TORS (трансоральная робот-ассистированная операция).

Термин «robot» произошел от robota − чешского слова, означающего «принудительный труд»; впервые его применил писатель Карел Чапек в своей пьесе «Универсальные Роботы Россама» в 1921 г. [1]. Американское национальное управление по воздухоплаванию и исследованию космического пространства (American National Air and Space Administration − NASA) и армия Соединенных Штатов способствовали развитию робототехники для дистанционной хирургии (проведение операций на расстоянии) из-за возможной войны и в условиях открытого космоса [1]. Хирургическая система da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) выпущена как выдающаяся коммерческая робототехника, одобренная Управлением США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (American Food and Drug Admiistration − FDA) в 2000 г. [2]. Чаще всего систему da Vinci применяют в сердечно-легочных, желудочно-кишечных, гинекологических и урологических операциях; ежегодно выполняют более 205 000 робот-ассистированных операций, и число клиник, использующих эту систему, растет [3]. Хирургические роботы также применимы в области головы и шеи, что может обусловить техническое преимущество, особенно при трансоральной робот-ассистированной хирургии (TORS). Другую разработку, например, навигационную систему Mazor Robotics Renaissance, применяют для позиционирования боров на каждом этапе операции, совмещая предоперационные данные визуализирующих методов исследования с рентгенологическими данными, полученными в реальном времени, для точности размещения пинов, например, при спинальных операциях. Mako Surgical RIO представляет собой единственный суперточный робот в виде руки, которую можно подсоединить к различным инструментам и использовать, например, в хирургии суставов, включая установку имплантов.

Цель нашего исследования − изучить современное использование хирургических роботов при операциях в области головы и шеи, а также разработать обучающие программы по робототехнике для повышения клинической компетенции.

Открытые операционные доступы часто использовали при лечении опухолей ротоглотки; операции обычно включали остеотомию нижней челюсти и часто сопровождались развитием осложнений и плохим функциональным результатом [4]. Было показано, что химиотерапия и лучевое лечение эффективны при этих злокачественных опухолях без нарушения анатомии. Таким образом, операция не рассматривалась в качестве первичного лечения 5. Однако химиолучевая терапия приводит к другим осложнениям, таким как токсичность и дисфагия [8].

В настоящее время в отдельных институтах для иссечения опухолей ротоглотки применяют трансоральную робот-ассистированную хирургию (TORS) 12. TORS облегчает доступ к ротоглотке, гортаноглотке, гортани и окологлоточному пространству без выполнения мандибулотомии. Заболеваемость при использовании TORS меньше по сравнению с таковой при трансмандибулярной или транслабиальной резекциях; при TORS можно получить материал, необходимый для стадирования, а следовательно, ограничить дозу необходимой лучевой терапии [14]. Кроме того, ряд исследователей применяли робототехнику для шейной лимфаденэктомии с модифицированной круговой подтяжкой лица или трансаксиллярным и заушным доступом [15, 16].

Вслед за преклиническими испытаниями робототехники в хирургии головы и шеи [9, 17] появились исследования TORS при резекциях корня языка [18], надскладочного отдела гортани [19], радикальной тонзилэктомии [20] и ларингэктомии [21, 22] с использованием системы da Vinci. Методика одобрена FDA в 2009 г. Ранние результаты были многообещающими и свидетельствовали о безопасности и эффективности робототехники [12, 13, 18, 20, 23]. Было показано, что робот-ассистированные операции сопровождались меньшей кровопотерей, меньшим числом осложнений и укороченным пребыванием в стационаре [23, 24]. В самых последних исследованиях было показано достижение отрицательных краев резекции у 93% пациентов, минимальное число осложнений и возможность начала перорального питания в день операции. Более того, у этих пациентов обошлись без адъювантного лечения в сроки, составляющие примерно 50% при I-II ст. рака и 30% при распространенных стадиях [25].

TORS стала методом выбора при онкологических операциях; способы реконструкции после TORS различны. В недавнем исследовании хирургов головы и шеи, применявших TORS, показано, что у 77% пациентов реконструктивного этапа не было и заживление проходило вторичным натяжением, у остальных 23% использовали свободный лоскут, местный лоскут на сосудистой ножке или отдаленный лоскут [26]. Ряд авторов используют робот-ассистированную реконструкцию. Selber et al. сообщил о преклиническом использовании TORS для реконструкции на трупах и свиньях [27] и в серии клинических наблюдений. Эти исследователи опубликовали 20 наблюдений TORS-реконструкции, включая переднелатеральные бедренные лоскуты, лучевые лоскуты предплечья, локтевые перфорантные лоскуты, мышечно-слизистые лоскуты на лицевой артерии и щечные или глоточные перемещенные лоскуты, а также использование робототехники для создания микрососудистых анастомозов [28].

Использование TORS при реконструктивных операциях обусловлено следующими характеристиками злокачественной опухоли: 1) первичная локализация (ротоглоточные); 2) местная распространенность (большие опухоли); 3) предшествующая лучевая терапия; 4) факторы риска, связанные с пациентом, определяющие способность перенести длительную операцию [28]. Данные об отдаленных исходах TORS-реконструкции ограничены; в двух исследованиях с большим числом пациентов сообщают об отсутствии потери лоскута [12, 28]. Заживление вторичным натяжением приемлемо при небольших опухолях, удаленных с помощью TORS. Тем не менее, робототехника позволяет точно разместить лоскуты и исключает необходимость расщепления нижней челюсти в отличие от открытых реконструктивных операций [28].

Рис. 1. Компоненты хирургического робота. Консоль хирурга: слева – боковой вид;
в центре – автомат со стороны пациента, камера и съемные инструменты, присоединенные к рукам;
справа – соединительные точки инструментов обеспечивают 7 степеней подвижности.

Рис. 2. Хирургический робот во время операции.
Слева – введение параметров аппарата со стороны пациента; в центре – хирург оперирует на расстоянии с помощью консоли, в то время как ассистенты находятся у пациента; справа – операционный монитор показывает трехмерное изображение высокого разрешения.

Система da Vinci позволяет дистанционно управлять трехмерной камерой и тремя руками с инструментами, которые входят в тела через небольшие разрезы, длиной 1-2 см. Движения руки хирурга на управляющем устройстве переводятся в движения инструментов. Точки соединения инструментов обеспечивают 7 степеней подвижности, сходных с человеческой рукой [2]. Хирургическая робототехника обладает техническими преимуществами по сравнению с другими аппаратами. Робот значительно снижает тремор [30], повышает точность, сдерживая непроизвольные движения и уменьшая изменение частоты [31, 32]. Робототехника стандартизует технические навыки наложения сосудистого анастомоза и способна уменьшать различия в исходах пациентов [31]. Кроме того, факторы, связанные с усталостью, беспокойством или возрастом, также могут быть минимизированы роботом [33]. Это происходит в связи с пропорциональным изменением движений в соотношении 1:6, т.е. движение пальца на 6 мм приводит к движению инструмента на 1 мм. Увеличение операционного поля вместе с пропорциональным изменением движений улучшает технические возможности.

Разработка обучающих программ по использованию робототехники

Роботы − относительно новая технология с расширяющейся областью применения; продолжается оптимизация создания обучающих программ для облегчения приобретения навыков и достижения квалифицированного уровня. Дизайн консоли был подвергнут критике за препятствие обучению на месте в связи с отдалением оперирующего хирурга от операционного поля. Однако существует консоль двойного управления для облегчения обучения или взаимодействия с другими хирургами [29].

Исследователи считают, что ординаторы и практикующие хирурги могут оперативно приобретать навыки по работе с робототехникой [34]. Разработаны программы по обучению работе с роботами при TORS, состоящие из трех модулей: 1) навыки работы с хирургической консолью; 2) манипуляции/регулировка системы со стороны пациента; 3) удаление опухоли ротоглотки ex vivo [35]. Эта система позволяет приобрести навыки в преклинических условиях, минимизируя, таким образом, время операции, связанное с получением базовых навыков. Хирурги-преподаватели разобрали робот-ассистированные операции на 23 важных навыка [36]. Профессиональные программы по робототехнике были созданы для инструктажа по всем 23 навыкам с методическим обеспечением онлайн, интерактивными сеансами и упражнениями на неживых моделях. Несмотря на отсутствие общего мнения о единой утвержденной обучающей программе, процесс эффективной передачи навыков оператору усовершенствовался.

Ограничения по внедрению в практику

Основной фактор, препятствующий широкому внедрению хирургической роботехники, − ее высокая стоимость. Цена систем da Vinci варьирует от 1 до 2,5 млн. долларов. Требуются также дополнительные расходы на техническое обслуживание [3]. Хирургический робот был раскритикован за отсутствие обратной тактильной связи с хирургом [29], однако улучшенная трехмерная визуализация может компенсировать недостаток тактильных ощущений [27]. Кроме того, значительные размеры оборудования могут причинить неудобство, особенно в ограниченном пространстве при TORS [14].

Число робот-ассистированных операций с применением системы da Vinci растет в различных областях хирургии, включая хирургию головы и шеи. Такие преимущества хирургического робота, как устранение тремора, увеличение операционного поля и возможность улучшенного доступа, способствовали его применению в TORS при иссечении опухолей и реконструкции. В будущем хирургическая робототехника может стать главным инструментом хирурга головы и шеи.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Архив журнала «Онкохирургия» за 2013 год

Обучающие программы по робот-ассистированным операциям в области головы и шеи

Aladdin H. Hassanein 1 , Brian A. Mailey 1 , Fernando A. Herrera 2 , Chris M. Reid 1 , Marek K. Dobke 1

1) Отделение пластической хирургии, Калифорнийский университет в Сан-Диего, Сан-Диего, США
2) Отделение пластической хирургии, Медицинский университет Южной Каролины, Чарльстон, США
Контакты: Marek K. Dobke, MD, PhD, e-mail:

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: компетентность; da Vinci; обучение; ротовой; реконструктивный; робот-ассистированный; робототехника; хирургический; TORS (трансоральная робот-ассистированная операция).

Термин «robot» произошел от robota, чешского слова, означающего «принудительный труд»; впервые его применил писатель Карел Чапек в своей пьесе «Универсальные Роботы Россама» в 1921 г. [1]. Американское национальное управление по воздухоплаванию и исследованию космического пространства (American National Air and Space Administration − NASA) и Армия Соединенных Штатов способствовали развитию робототехники для дистанционной хирургии (проведение операций на расстоянии) из-за возможной войны и в условиях открытого космоса [1]. Хирургическая система da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) выпущена как выдающаяся коммерческая робототехника, одобренная Управлением США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (American Food and Drug Admiistration − FDA) в 2000 г. [2]. Чаще всего систему da Vinci применяют в сердечно-легочных, желудочно-кишечных, гинекологических и урологических операциях; ежегодно выполняют более 205 000 робот-ассистированных операций, и число клиник, использующих эту систему, растет [3]. Хирургические роботы также применимы в области головы и шеи, что может обусловить техническое преимущество, особенно при трансоральной робот-ассистированной хирургии (TORS). Другую разработку, например, навигационную систему Mazor Robotics Renaissance, применяют для позиционирования боров на каждом этапе операции, совмещая предоперационные данные визуализирующих методов исследования с рентгенологическими данными, полученными в реальном времени, для точности размещения пинов, например, при спинальных операциях. Mako Surgical RIO представляет собой единственный суперточный робот в виде руки, которую можно подсоединить к различным инструментам и использовать, например, в хирургии суставов, включая установку имплантов.

В настоящее время в отдельных институтах для иссечения опухолей ротоглотки применяют трансоральную робот-ассистированную хирургию (TORS) 10. TORS облегчает доступ к ротоглотке, гортаноглотке, гортани и окологлоточному пространству без выполнения мандибулотомии. Заболеваемость при использовании TORS меньше по сравнению с таковой при трансмандибулярной или транслабиальной резекциях; при TORS можно получить материал, необходимый для стадирования, а, следовательно, ограничить дозу необходимой лучевой терапии [14]. Кроме того, ряд исследователей применяли робототехнику для шейной лимфаденэктомии с модифицированной круговой подтяжкой лица или трансаксиллярным и заушным доступом [15, 16].

Вслед за преклиническими испытаниями робототехники в хирургии головы и шеи [9, 17] появились исследования TORS при резекциях корняязыка [18], надскладочного отдела гортани [19], радкальной тонзилэктомии [20] и ларингэктомии [21, 22] с использованием системы Da Vinci. Методика одобрена FDA в 2009 г. Ранние результаты были многообещающими и свидетельствовали о безопасности и эффективности робототехники [12, 13, 18, 20, 23]. Было показано, что робот-ассистированные операции сопровождались меньшей кровопотерей, меньшим числом осложнений и укороченным пребыванием в стационаре [23, 24]. В самых последних исследованиях было показано достижение отрицательных краев резекции у 93% пациентов, минимальное число осложнений и возможность начала перорального питания в день операции. Более того, у этих пациентов обошлись без адъювантного лечения в сроки, составляющие примерно 50% при I–II ст. рака и 30% при распространенных стадиях [25].

TORS стала методом выбора при онкологических операциях; способы реконструкции после TORS различны. В недавнем исследовании хирургов головы и шеи, применявших TORS, показано, что у 77% пациентов реконструктивного этапа не было, и заживление проходило вторичным натяжением; у остальных 23% использовали свободный лоскут, местный лоскут на сосудистой ножке или отдаленный лоскут [26]. Ряд авторов используют робот-ассистированную реконструкцию. Selber et al. сообщил о преклиническом использовании TORS для реконструкции на трупах и свиньях [27] и в серии клинических наблюдений. Эти исследователи опубликовали 20 наблюдений TORS-реконструкции, включая переднелатеральные бедренные лоскуты, лучевые лоскуты предплечья, локтевые перфорантные лоскуты, мышечно-слизистые лоскуты на лицевой артерии и щечные или глоточные перемещенные лоскуты, а также использование робототехники для создания микрососудистых анастомозов [28].

Использование TORS при реконструктивных операциях обусловлено следующими характеристиками злокачественной опухоли: 1] первичная локализация (ротоглоточные); 2) местная распространенность (большие опухоли); 3) предшествующая лучевая терапия; 4) факторы риска, связанные с пациентом, определяющие способность перенести длительную операцию [28]. Данные об отдаленных исходах TORS-реконструкции ограничены; в двух исследованиях с большим числом пациентов сообщают об отсутствии потери лоскута [12, 28]. Заживление вторичным натяжением приемлемо при небольших опухолях, удаленных с помощью TORS. Тем не менее, робототехника позволяет точно разместить лоскуты и исключает необходимость расщепления нижней челюсти в отличие от открытых реконструктивных операций [28].

Система da Vinci состоит из хирургической консоли и четырехрукого автомата со стороны пациента (рис.1). Хирург сидит у консоли, которая отделена от операционного стола, но обычно расположена в той же операционной. В основе работы робота da Vinci лежит система копирующего управления; программа не функционирует независимо без прямых действий хирурга и не выполняет автоматическую последовательность [29]. Четырехрукий автомат со стороны пациента позволяет использовать 3 заменяемых инструмента и эндоскоп. Две смещаемые камеры встроены в видоискатели на консоли, благодаря им создается трехмерное изображение операционного поля высокой четкости (рис.2). Система da Vinci позволяет дистанционно управлять трехмерной камерой и тремя руками с инструментами, которые входят в тела через небольшие разрезы, длиной 1-2 см. Движения руки хирурга на управляющем устройствепереводятся в движения инструментов. Точки соединения инструментов обеспечивают 7 степеней подвижности, сходных с человеческой рукой [2]. Хирургическая робототехника обладает техническими преимуществами по сравнению с другими аппаратами. Робот значительно снижает тремор [30], повышает точность, сдерживая непроизвольные движения и уменьшая изменение частоты [31, 32]. Робототехника стандартизует технические навыки наложения сосудистого анастомоза и способна уменьшать различия в исходах пациентов [31]. Кроме того, факторы, связанные с усталостью, беспокойством или возрастом, также могут быть минимизированы роботом [33]. Это происходит в связи с пропорциональным изменением движений в соотношении 1:6, т.е. движение пальца на 6 мм приводит к движению инструмента на 1 мм. Увеличение операционного поля вместе с пропорциональным изменением движений улучшает технические возможности.

Рисунок 1. Компоненты хирургического робота.
Консоль хирурга: слева – боковой вид; в центре – автомат со стороны пациента, камера и съемные инструменты, присоединенные к рукам; справа – соединительные точки инструментов обеспечивают 7 степеней подвижности.

Рисунок 2. Хирургический робот во время операции.
Слева – введение параметров аппарата со стороны пациента;
в центре – хирург оперирует на расстоянии с помощью консоли, в то время как ассистенты находятся у пациента;
справа – операционный монитор показывает трехмерное изображение высокого разрешения.

Исследователи считают, что ординаторы и практикующие хирурги могут оперативно приобретать навыки по работе с робототехникой [34]. Разработаны программы по обучению работе с роботами при TORS, состоящие из трех модулей: 1) навыки роботы с хирургической консолью; 2) манипуляции/регулировка системы со стороны пациента; 3) удаление опухоли ротоглотки ex vivo [35]. Эта система позволяет приобрести навыки в преклинических условиях, минимизируя, таким образом, время операции, связанное с получением базовых навыков. Хирурги-преподаватели разобрали робот-ассистированные операции на 23 важных навыка [36]. Профессиональные программы по робототехнике были созданы для инструктажа по всем 23 навыкам с методическим обеспечением online, интерактивными сеансами и упражнениями на неживых моделях. Несмотря на отсутствие общего мнения об единой утвержденной обучающей программе, процесс эффективной передачи навыков оператору усовершенствовался.

Основной фактор, препятствующий широкому внедрению хирургической роботехники, − ее высокая стоимость. Цена систем da Vinci варьирует от 1 до 2,5 млн долларов. Требуются также дополнительные расходы на техническое обслуживание [3]. Хирургический робот был раскритикован за отсутствие обратной тактильной связи с хирургом [29], однако улучшенная трехмерная визуализация может компенсировать недостаток тактильных ощущений [27]. Кроме того, значительные размеры оборудования могут причинить неудобство, особенно в ограниченном пространстве при TORS [14].

Число робот-ассистированных операций с применением системы da Vinci растет в различных областях хирургии, включая хирургию головы и шеи. Такие преимущества хирургического робота, как устранение тремора, увеличение операционного поля и возможность улучшенного доступа, способствовало его применению в TORS при иссечении опухолей и реконструкции. В будущем хирургическая робототехника может стать главным инструментом хирурга головы и шеи.

Издательство
«Бионика Медиа»

Эндоскопические лазерные операции при раке гортани

Основной целью хирургии рака гортани, как и при других злокачественных новообразованиях головы и шеи, является удаление опухоли с морфологически отрицательными краями резекции. И хотя в некоторых случаях пациентам показано последующее проведение химиолучевой терапии, опухоль должна быть резецирована с отрицательными краями вне зависимости от используемой техники удаления.

Выбирая метод лечения, также всегда следует учитывать появление современных органосохраняющих методов лучевой терапии (которые, к сожалению, также имеют свои побочные эффекты в послеоперационном периоде). Хотя стоящая перед хирургом задача недвусмысленна, процесс принятия решения включает целый ряд соображений. Вне зависимости от выбора метода критически важно сохранение функции органа.

Поэтому план лечения включает восстановление функции голоса, проходимость дыхательных путей и питание больного, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

В гортани выделяют три отдела (надсвязочный, связочный и подсвязочный), каждый из которых имеет свои особенности эмбрионального развития и лимфооттока. Надсвязочный отдел гортани расположен над истинными голосовыми складками, к нему относятся ложные голосовые складки, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки и надгортанник.

Отделы и структуры гортани:
1 - черпалонадгортанная складка, образующая границу между гортанью и гортаноглоткой;
2 - грушевидный карман, относящийся к гортаноглотке; 3 - голосовая складка;
4 - передняя спайка; 5 - щитовидный хрящ;
6 - перстневидный хрящ; 7 - щитовидная железа;
8 - трахея.

Подсвязочный отдел начинается на уровне 10 мм ниже свободного края нижних голосовых складок и продолжается до нижней границы перстневидного хряща. Наконец, в связочном отделе расположен истинные голосовые складки, передняя и задняя комиссуры. Также хирургу необходимо знать строение анатомических пространств, образованных хрящами и связками гортани. Выделяют преднагортанниковое, окологолосовое и подсвязочное пространства, точное понимание которых чрезвычайно важно для правильного стадирования рака гортани.

Преднадгортанниковое пространство ограничено щитоподъязычной мембраной и щитовидным хрящом спереди, надгортанником сзади, подъязычно-надгортанными связками с слизистой валлекул сверху, щитонадгортанной связкой снизу. Распространение рака гортани в преднагортанниковое пространство является признаком опухоли как минимум Т3 стадии.

Окологолосовое пространство расположено по бокам голосовой щели, проходя чуть выше и ниже голосовых складок. С медиальной стороны оно ограничено четырехугольной мембраной, гортанными желудочками и эластическим конусом; латеральными границами служат надхрящница щитовидного хряща и перстнещитовидная связка; сверху и спереди оно граничит с преднагортанниковым пространством, а сзади от него расположена слизистая грушевидных синусов. Распространение опухоли в окологолосовое пространство является признаком экстраларингеальной инвазии, а также поражения всех трех отделов гортани.

Подсвязочное пространство ограничено перстневидным хрящом снизу, продолжается до уровня 5-10 мм книзу от свободного края истинных голосовых складок. Если по данным осмотра определить наличие инвазии опухоли в пространства гортани невозможно, целесообразно КТ и МРТ гортани, по результатам которых, в большинстве случаев, выставляется более распространенная стадия заболевания. Эти сведения неоценимы при использовании как хирургических, так и консервативных методов сохранения органа.

Более подробное описание отделов гортани было дано в отдельной статье на сайте. Здесь уместно будет вновь рассмотреть лишь голосовой отдел. Истинные голосовые складки ограничены мышечным отростком черпаловидных хрящей сзади и передней комиссурой спереди. В голосовой складке выделяют следующие слои (от наружного к внутреннему): эпителий, собственная пластинка, голосовая мышца. Состояние хрящевого остова гортани на уровне голосовой щели особенно важно при рассмотрении местного распространения опухоли. Эластический конус, берущий свое начало от перстневидного хряща, крепится сзади к черпаловидным хрящам, а затем, сужаясь в медиальном направлении, формирует голосовые складки.

Спереди эластический конус крепится к щитовидному хрящу на уровне связки Broyle, которую также называют сухожилием передней комиссуры. В этом месте внутренней поверхности щитовидного хряща отсутствует надхрящница, поэтому через область передней комиссуры рак гортани часто распространяется кпереди. Это следует учитывать при выборе тактики лечения пациента с опухолью, локализующейся в области передней комиссуры, поскольку при простой фиброларингоскопии верно определить степень инвазии опухоли в окружающие ткани получается не всегда.

Благодаря последним достижениям в области эндоскопической и лазерной техники, за минувшие 20 лет были значительно усовершенствованы методы трансоральной лазерной хирургии гортани при плоскоклеточном раке. Одним из преимуществ данного метода лечения по сравнению с лучевой терапией или открытыми методиками является сокращение времени лечения, в некоторых случаях операция может быть выполнена даже амбулаторно.

Также во многих случаях не требуется использования адъювантной лучевой терапии. При использовании методов трансоральной лазерной хирургии достичь полного удаления опухолей ранних стадий удается в 90% случаев (показатель, аналогичный результатам органосохраняющих лучевых методик). Соизмерим и общий уровень выживаемости. Преимущества микрохирургического лазерного метода показывает и анализ выгодности затрат. Согласно данным Myers и соавт. при раке голосового отдела Т1 использование трансоральных лазерных методик более экономично, чем лучевая терапия или открытая хирургия.

Чаще всего у пациентов, перенесших щадящую эндоскопическую операцию, голос становится более слабым, появляются придыхания; после же лучевой терапии голос приобретает неприятный скрипучий тон. Но общее качество голоса находится на примерно одинаковом уровне и у больных после лазерных хордэктомий, и после лучевой терапии.

Эндоскопической хирургии гортани незаменим CO₂-лазер с длиной волны 10600 нм. Гелий-неоновый направляющий луч (He-Ne) позволяет добиваться высокого уровня контроля и точности. В большинстве случаев операция проводится с использованием бинокулярного операционного микроскопа (400-мм линзы), а управление лазером осуществляется посредством микроманипулятора. В некоторых случаях, когда доступ к опухоли ограничен, волокна лазера можно провести через дистальный конец какого-нибудь жесткого инструмента.

Хирург устанавливает размер прицела, мощность, режим работы лазера (непрерывный или импульсный). Перед использованием на пациенте работу лазера каждый раз нужно проверить на деревянном шпателе. Лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом (АИГ-неодимовый лазер) и КТР-лазер (титанил фосфат калия), в отличие от СО, лазера, поглощаются красными пигментами, поэтому их использование предпочтительно при сосудистых опухолях, например, гемангиомах подскладочного отдела гортани или трахеи.

Перед удалением опухоль фотографируется. После обеспечения проходимости дыхательных путей при помощи защищенной от воздействия лазера интубационной трубки, 0-градусным эндоскопом осматривается гортань, изображение документируется. Угловые эндоскопы полезны при осмотре передней комиссуры. Даже при использовании интубационных трубок малого диаметра (5,0 и меньше), область задней комиссуры часто оказывается закрыта эндотрахеальной трубкой. Для улучшения обзора трубку можно сместить кпереди, но для полного и тщательного осмотра ее необходимо удалить.

а - Рак надсвязочного отдела гортани до лечения.
б - Тот же пациент (а) после проведения эндоскопической лазерной резекции.
в - Рак гортанной поверхности надгортанника до лечения.
г - Тот же пациент (в) после проведения эндоскопической лазерной резекции.

Эндоскопический доступ может использоваться при большинстве опухолей ранней стадии и при некоторых более поздних опухолях. Данные методики, использующиеся совместно с робототехникой или без нее, позволяют успешно удалять опухоли Т1-Т2 и ограниченные Т3. Во многих случаях рака in situ, Т1а и T1b эндоскопическая хордэктомия является эффективным (в том числе затратоэффективным) методом лечения, сопровождается минимальным числом осложнений и позволяет добиваться превосходных функциональных и онкологических результатов. Наиболее доступны для удаления Т1а опухоли, расположенные в средней трети голосовой складки. Таким же образом можно удалять опухоли передней комиссуры, в том случае, если доступ позволяет достичь хорошего обзора передних отделов.

Следует заметить, что несмотря на то, что на протяжении последних десятков лет одним из ключевых принципов резекции опухолей был принцип удаления их по Холстеду единым блоком, при эндоскопической лазерной хирургии гортани это не всегда возможно и не всегда рекомендуется.

Эндоскопическая резекция является предпочтительным методом лечения у пациентов с ранними формами плоскоклеточного рака надсвязочного отдела гортани, в частности, участков надгортанника, расположенных выше подъязычной кости, и черпаловидно-надгортанных складок. Как и при опухолях голосовой щели, классические принципы удаления новообразования единым блоком применимы далеко не всегда, поскольку для полного удаления опухоли с отрицательными краями вплоть до ее латеральной границы первичный разрез должен проходить через толщу опухоли. Как и в случае органосохраняющих открытых методик, перед операцией рекомендуется консультация пульмонолога и фонопеда, несмотря на то, что после эндоскопических лазерных вмешательств восстановление пациентов происходит гораздо быстрее.

В тщательно отобранных случаях возможно эндоскопическое удаление опухолей стадии Т3. Для этого необходимо в предоперационном периоде оценить распространение новообразования в преднадгортанниковое пространство и убедиться в том, что его возможно удалить полностью. При распространенных формах рака гортани особенно полезно использование робототехники.

И хотя методы роботизированной хирургии находятся лишь в самом начале своего развития, согласно первым исследованиям, они позволяют добиваться полного удаления опухолей в соответствии с базовыми онкологическими принципами. Робототехника позволяет более свободно манипулировать инструментами во всех трех плоскостях. Но следует обратить внимание на то, что в некоторых исследованиях пациенты, которым проводились роботизированные операции, в послеоперационном периоде проходили курсы лучевой терапии.

Робототехника TORS снижает инвазивность операций по поводу рака полости рта

Новая роботизированная операция представляет собой менее инвазивный способ лечения пациентов с раком полости рта, а также раком головы и шеи. Данная методика дает людям возможность говорить и есть, одновременно позволяя отказаться от лучевой терапии и химиотерапии.

Классические методы лечения данных видов рака предусматривают крупные разрезы губы, челюсти и горла, что может значительно затруднять глотание. Также обычно проводится химиотерапия и лучевая терапия, что нарушает вкусовые ощущения пациентов.

В последнее время этим видам опухолей стало уделяться больше внимания ввиду прохождения лечения такими известными личностями, как актер Майкл Дуглас с диагнозом орофарингеального рака IV стадии, а также кинокритик Роджер Эберт.

В настоящий момент, трансоральная роботизированная операция (TORS), разработанная в 2004 году в университете Пенсильвании при использовании хирургической роботизированной системы да Винчи – позволяет перейти от тяжелой классической операции к процедуре минимальной инвазивности со значительным снижением дозы облучения.

Управляя четырьмя гибкими руками робота с помощью пульта, хирурги обследуют образования в полости рта, доступ к которым в ходе обычной трансоральной операции затруднен. По сравнению с классической процедурой по рассечению нижней челюсти, роботизированная рука TORS позволяет врачам «добраться» до опухоли без разрезов в губе или нижней челюсти.

В декабре 2009 года Управление по контролю качества продуктов и медикаментов США (FDA) дало одобрение на использование роботизированной системы да Винчи для проведения TORS злокачественных очагов горла и гортани, а также доброкачественных новообразований.

Берт О’Малли Мл., доктор медицины, профессор и заведующий кафедрой оториноларингологии – хирургии головы и шеи Пенсильванского университета, разработал технику TORS в сотрудничестве со своим коллегой Грегори Вайнштейном, доктором медицины, профессором и заместителем заведующего кафедрой оториноларингологии. Начиная с 2005 года, ученые выполнили 450 трансоральных роботизированных операций.

«Ранее для получения доступа к задней части горла нам приходилось разрезать губу и расщеплять кость челюсти, - говорит доктор О’Малли. – Уровень смертности был чрезвычайно высок. Из-за опухоли пациентам приходилось устанавливать трахеотомические трубки и зонды для искусственного кормления».

«Ввиду высокого уровня смертности после радикальной операции данную процедуру нередко заменяли химиотерапией и лучевой терапией, - отмечает доктор. – Тем не менее, и эти подходы были весьма вредны, зачастую лишая пациентов возможности глотать и различать вкусы».

«К основным преимуществам процедуры TORS относится меньшая степень травматичности и лучшие глотание, по сравнению с результатами опубликованных отчетов об исходах химиотерапии и лучевой терапии при лечении орофарингеального рака, - говорит доктор О’Малли. – Техника TORS не исключает потребность в лучевой терапии, однако снижает общую дозу облучения, а также площадь облучаемой поверхности».

«Улучшается функционирование и качество жизни», - говорит ученый.

По словам Теймера Ганема, доктора медицины, кандидата наук, директора отделения онкологии рака головы и шеи и реконструктивной хирургии Больницы имени Генри Форда в Детройте, TORS обеспечивает лучший 3D обзор операционного поля с лучшим увеличением, чем при стандартном подходе. Доктор выполнил более дюжины операций TORS. Он также отмечает, что данная техника требует меньше времени, чем стандартная процедура по рассечению нижней челюсти.

«Техника TORS создает трехмерное изображение, что позволяет мне с точностью и уверенностью работать в области деликатных структур, - говорит доктор Ганем. – Самая большая сложность с TORS - получение адекватной экспозиции в труднодостижимых регионах, например, у корня языка».

«Наиболее доступные регионы – область миндалин, спинка языка и надъязычная область», - говорит доктор О’Малли.

«Ввиду меньшей инвазивности и меньшего отрицательного воздействия на способность пациентов говорить и принимать пищу, техника TORS обладает огромным потенциалом», - считают доктора.

«Как правило, уменьшаются кровопотери, отсутствует видимое рубцевание, а также сокращается количество осложнений, в том числе боль и опухоль», - говорит доктор Ганем.

Как утверждает доктор Ганем, по мере совершенствования инструментов и увеличения опыта врачей в использовании робототехнической платформы, станет возможным лечение более крупных опухолей, а также новообразований в других регионах головы и шеи.

Доктор Теймер Ганем выполняет трансоральную роботизированную операцию для удаления злокачественных опухолей головы и шеи.

В исследование были включены пациенты с раком любой степени тяжести и локализации, которые прошли роботизированную операцию в период с марта 2007 года по декабрь 2008 года со средней продолжительностью последующего наблюдения 26 месяцев. В ходе последнего обследования рецидив рака был выявлен у 11 пациентов, при этом у трех человек он носил локальный характер, у семи – местно-распространенный и у одного – удаленный. У 82 пациентов не наблюдалось никаких признаков заболевания.

«Функциональные и онкологические результаты двухлетнего исследования говорят в пользу продолжения терапии избранных пациентов с плоскоклеточной карциномой головы и шеи при помощи роботизированной резекции», - пишет ведущий исследователь Хилари Н. Уайт, доктор медицины, университет Алабамы, бирмингемское отделение отоларингологии – хирургии головы и шеи, хирургическое отделение.

Стоматологи могут сыграть ключевую роль в выявлении рака полости рта на ранних стадиях при условии проведения соответствующего обследования во время осмотра зубов. Тем не менее, многие дантисты полагают, что это крайне редкое заболевание, а потому не тратят время на его диагностику.

По сведениям Американской стоматологической ассоциации, ежегодного в США диагностируется 36000 новых случаев рака полости рта, при этом смертность от заболевания составляет около 25%. Как утверждают эксперты в области онкологии, за последнее десятилетие наблюдается значительное изменение демографических показателей рака полости рта. Это обусловлено такими факторами, как сексуальная революция и сопутствующее увеличение распространенности орального секса. На сегодняшний день около половины пациентов, которым ставится диагноз рака полости рта, младше 50 лет - некоторым всего по 20 лет – и, как правило, не курящие. АСА сообщает, что частота случаев рака полости рта у пациентов младше 40 лет возросла практически в 5 раз, при этом у многих из них не обнаруживается известных факторов риска.

Читайте также: