Показания для релиза икроножной мышцы при эквинусной контрактуре стопы

Обновлено: 17.04.2024

Показания для фасциотомии переднего мышечного футляра голени по поводу компартмент-синдрома напряжения

Хронический компартмент-синдром напряжения (ХКСН) описан для верхней конечности, позвоночника, бедра, но чаще всего это состояние встречается в области голени. Частота ХКСН у спортсменов, предъявляющих жалобы на боль в области голени, связанную с физическими нагрузками, достигает 27%. Заболеваемость ХКСН среди спортсменов мужского и женского пола примерно одинаковая

Значительная часть того, что мы знаем о физиологии компартмент-синдромов напряжения, получена нами в результате изучения острого компартмент-синдрома, часто наблюдаемого среди солдат-новобранцев. Патофизиология острого компартмент-синдрома связана с увеличением внутрикомпартментального давления до экстремально высоких значений, которые теоретически могут вызывать необратимую ишемию мышц и нервных стволов. При ХКСН давление не достигает цифр, характерных для острого компартмент-синдрома. Более низкие значения внутрикомпартментального давления не ведут к необратимой ишемии, однако зачастую ограничивают активность спортсмена или продолжительность его тренировок.

а) Показания:
- Боль в области передненаружной поверхности голени
- Диагноз исключения (перед постановкой такого диагноза необходимо исключить другие состояния, проявляющиеся схожей симптоматикой)
- Нередко аналогичными симптомами проявляются другие состояния, тоже достаточно часто встречающиеся среди спортсменов, — стрессовые переломы и периостит. Также необходимо исключить опухоли в области голени и сосудистые заболевания/мальформации. Возможной причиной боли может быть травма
- Симптомы ХКСН появляются и усиливаются при физических нагрузках. Здоровые люди могут выполнять определенные виды нагрузок в течения определенного периода времени, тогда как пациенты, страдающие этим заболеванием, вскоре после начала таких нагрузок начинают испытывать выраженную боль, которая сохраняется в течение некоторого времени уже после прекращения этих нагрузок (Roscoe et al., 2014)

Варианты лечения:
• Физиотерапия нередко позволяет уменьшить выраженность симптомов. В случаях, когда причиной компартмент-синдрома явпяется перегрузка передней группы мышц, стремящихся преодолеть эквинусную контрактуру икроножной мышцы, будут эффективны мероприятия, направленные на растягивание икроножной мышцы. Консервативное лечение при истинном компартмент-синдроме напряжения, однако, редко позволяет полностью избавить пациента от болевых ощущений

Рисунок 1

в) Хирургическая анатомия:
- Передняя группа мышц голени включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца и третью малоберцовую мышцу
- На поверхности межкостной мембраны между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем первого пальца располагаются передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв
- Релиз переднего мышечного футляра может выполняться в сочетании с релизом икроножной мышцы

Эквинус стопы у детей: эквинусная установка и деформации ноги - причины и профилактика

Ребенка в процессе развития подстерегает множество опасностей. Различные расстройства патологического характера, способные при запущенных формах привести к серьезным последствиям, в том числе, инвалидности. Большая часть подобных расстройств являются также врожденными. То есть, существуют определенные генетические предпосылки или нарушения, возникающие в процессе формирования плода. Эквинус стопы у ребенка ― это один из подобных подвидов, который по частоте возникновения занимает второе место среди всех проблем с опорно-двигательным аппаратом. Он имеет массу источников и причин, а также обладает неприятной симптоматикой, в особенно тяжелых формах может коренным образом изменить жизнь человека.

Данную проблему можно с относительной легкостью диагностировать. Визуально легко отмечаются отклонения. Сменяется изгиб ступни, наружная часть ребра подошвы выступает в качестве главной опоры, пальцы сменяют положение, стремятся внутрь. А пятка, хотя и должна служить главным элементом соприкосновения с поверхностью, напротив, приподнимается. Соответственно, практически не соприкасается с полом при ходьбе.

Описание эквинусной стопы, код по МКБ 10

Патологий опорно-двигательного аппарата, которые теоретически могут развиться у детей ― огромное количество. Это и варус, и плоскостопие, и вальгусные отклонения. Деформированию может подвергаться костная структура, в первую очередь, пальцев. Смещение оси опоры ― это серьезный симптом, который часто становится основной причиной для изменений негативного характера.

Значительную часть подобных отклонений можно диагностировать еще на раннем этапе. Некоторые даже еще во время нахождения в материнской утробе. Для этого проводятся ультразвуковые изыскания.

Но виновника сегодняшнего нашего обзора можно заметить гораздо позже. Лишь в тот момент, когда ваш ребенок уже начинает пробовать ходить. Тогда неправильное положение конечностей будет ярко прослеживаться.

В большей части случаев патогенез основывается на проблематике с тонусом мышц. Их неправильное развитие приводит к тому, что часть просто не задействуется. В результате это перерастает в привычку. Если причины не лежат глубже. К примеру, следствие определенной формы ДЦП.

Порой, если физиологических предпосылок не наблюдается, ребенок со временем может и сам избавиться от вредной привычки. Но рассчитывать на это не стоит, лучше заранее обеспокоиться профилактической методикой и лечением. Чем более поздняя стадия имеет место, тем сложнее будет протекать процесс лечения и последующего восстановления.

Итак, посмотрим на код МКБ 10 эквинусной установки стоп у детей ― это Q66. Именно по таким символам заболевание можно классифицировать. Естественно, эта сфера опорно-двигательного аппарата.

В результате нарушается процесс сгибания пальцев, происходит искривление костного каркаса. Малыш не может нормально наступать, сменяется акцент на переднюю часть. Именно отсюда и пошло название ― синдром балерины. Ведь визуально пациент начинает ходить словно на цыпочках. Полностью подошвенная часть не соприкасается с поверхностью.

Различия с эквиноварусной установкой

Варусная патология имеет несколько ключевых отличий. В принципе, это различные заболевания. Хотя, обыватели зачастую считают их идентичными. Это в корне неверное. Разница наблюдается и в симптомах, и в причинах, и во влиянии негативных последствий, и что важно, в визуальных аспектах.

По МКБ 10 эквиноварусная деформация стопы имеет тот же код. Это Q66. Отличаются лишь дроби в зависимости от конкретики, которую озвучивает врач.

Причины и симптоматика

Потенциальных источников существует огромное количество. Именно ввиду этого фактора, заболевание и является настолько распространенным. Хрупкие детские кости легко деформируются, мышцы еще недостаточно крепкие, травмы заживают плохо. Да и адаптация к новым нагрузкам для тела ― это весьма сложный процесс. Который редко выполняется малышом хотя бы потому, что он не понимает мотивации.

Если обратиться к наиболее распространенным причинам появления, мы можем выделить следующие варианты развития эквинусной деформации стопы у детей (МКБ Q66):

Травмы различного вида. Практически любое повреждение седалищного нерва может привести к изменениям в походке. От небольших деформаций до весьма заметных и серьезных. Также сюда стоит отнести практически все переломы нижней части ноги. Особенно если речь идет о голеностопе. В этом случае даже простой вывих чреват неблагоприятными последствиями. Сюда же стоит отнести и возможный надрыв или полный разрыв сухожилий в области голеностопа. В этих случаях, даже взрослым людям рекомендуется хирургическое вмешательство.
Серьезные воспалительные процессы голеностопа. Это может быть как опять же, следствие обычной травмы, так и заболевание. К примеру, весьма пагубно в этом плане влияет остеомиелит.
Инфекция. Это и серьезное воспаление, и изменения структурных элементов тканей. Если очаг поражения близок к голеностопу, то вполне может развиться синдром балерины. Основными источниками принято считать энцефалит и полиомиелит.
Некорректное восстановление после травм. Тут есть два фактора. Первый заключается в том, что кости могут просто неправильно срастись. И это веская причина. Но чуть реже, однако, намного хуже случается иной вариант. Это некорректное наложение гипса. Если сотрудник оказался не лучшим профессионалом.
Самый опасный источник возникновения Q66 МКБ ― эквинусной установки стоп, заключается во влиянии ДЦП.
Разного рода расстройства эндокринной системы также могут спровоцировать отклонение. И проявляются они очень серьезно. Инициаций в первую очередь занимаются любые заболевания щитовидной железы, а в частности всем известный сахарный диабет.
Существуют и более прозаические причины. Слабость мышечной массы ввиду генетики. Грубо говоря, плохая наследственность. Придется работать над укреплением. Если в рационе мало кальция, то это способствует размягчению костной ткани. И тогда она легко изменяется. И что прискорбнее всего, такая серьезная проблема может появиться просто из-за неудобной обуви. Вот почему для ребенка всегда лучше приобретать специализированную обувь, которую предлагает наш проект ― ОртоПанда. Иначе можно ненароком спровоцировать серьезные неприятности.

Чем отличается от эквиноварусной патологии

Рассмотрим эти аспекты в форме таблицы.

Параметры	Эквинус	Эквиноварус
Понятие	Отклонение, которое проявляется в изменение изгиба подошвы. Именно с этим заболеванием связывают название ― конская стопа. Это обывательский вариант.	Происходит подошвенное смешение. Боковая сторона поднимается к голени, а внешняя уходит вниз. Чем-то напоминает косолапие, но в очень сильной форме.
Визуальный аспект	Симптом заметен сразу. Человек начинает ходить буквально на цыпочках. Опираться на пальцы, суставы. Что само по себе весьма опасно и ведет к потере данными частями тела функциональности.	Человек ходит на ребре подошвы, нога принимает крайне неестественное положение.
Причины и источники	Зачастую патология начинает наблюдаться на стадии развития ребенка. Приобретенное расстройство, которого можно избежать превентивными методами.	В большинстве случаев характер врожденный. Подразумевается лишь лечение, профилактика не распространена.

Что делать при болях в суставе

Стоит сразу уточнить, что если ваш малыш жалуется или демонстрирует наличие болевого синдрома в суставах ноги, не стоит сразу подозревать синдром балерины или смежные недуги. Необходимо в первую очередь получить медицинскую консультацию. Строго не рекомендуется принимать какие-либо лечебные препараты, если врач лично их не рекомендовал или не прописал.

Конечно, у мамы психологический фактор немного смещается в сторону фанатичной заботы. Но оперативные меры по лечению, если провести их некорректно, либо если вмешательства и не требовалось, могут лишь навредить. Если ваше чадо чуть прихрамывает на правую ногу, это не значит, что у него эквинусная деформация правой стопы. Это лишь небольшое подозрение. Поэтому нужно не срочно бежать за препаратами и мазями, а приобрести ортопедическую обувь и записаться на консультацию к лечащему педиатру.

Возможные осложнения и их последствия

Все зависит от тяжести заболевания, времени лечения, индивидуальных особенностей организма. Поражение одной стороны может легко привести к хронической хромоте. А если были поражены обе стороны ― следствием нередко становится инвалидность высокой группы.

Также может быть спровоцирован остеохондроз, артрит, сколиоз. Повышенная утомляемость, нарушение нормального баланса обмена веществ. Влияние может быть оказано и на кровеносную систему, что в будущем грозит собственными негативными последствиями.

Диагностика

Конечный диагноз может поставить только врач, у которого вы наблюдаетесь. Конечно, некоторая симптоматика отмечается и самими родителями, что может стать причиной для посещения доктора. Благо все эти отклоняющиеся аспекты легко замечаются визуально, просто бросаются в глаза. Но все же, только врач способен явно определить эквинус стопы МКБ 10 ― Q66. И только после проведения определенных исследований. Это рентгенография, плантография, биохимические анализы крови и мочи. А также любые иные дополнительные процедуры, которые могут быть назначены при возникновении подозрений.

Методы лечения

Существует несколько различных методик, которые применяются в зависимости от степени тяжести. Конкретное назначение опять же определяет медик. И только после проведения всех необходимых изысканий.

Консервативное лечение

Применяется, если расстройство было обнаружено на ранней стадии. Пока никаких серьезных осложнений еще не возникло. В противном случае они могут оказаться не столь эффективными, и даже, напротив, вредоносными. Поэтому не пытайтесь самостоятельно выявить необходимую методику исцеления. Если была выявлена эквинусная деформация стоп, то зачастую назначаются:

Ортопедические меры. В первую очередь заключаются в использовании специализированной обуви. А также колодок и стелек, которые фиксируют голеностоп в корректном положении, приподнимают задник. И физически не позволяют смещать ось опоры под неправильным углом. В этом случае важно выбрать правильный вариант, конкретные сведения даст медик. А также обращаться только к профессиональной и лицензированной компании. Наш проект, ОртоПанда ― всегда рад помочь вам в этом вопросе. Подобрать индивидуальную продукцию по персональным запросам. Выявить не только наиболее правильные, но и удобные в ценовой позиции варианты. Более того, все наши товары обходятся клиентам значительно дешевле, чем демонстрирует стандартный прайс по рынку. В среднем, ваша экономия составляет порядка 20-25%. А консультация является дополнительной и полностью бесплатной услугой.
Метод Понсетти. Фактически это комплексная процедура, которая заключается в наложении некоторого количества повязок из гипса. Этот своеобразный бандаж. Он жестким образом фиксируется голеностоп, препятствует смещениям. Конечно, такая мера нуждается в постоянном надзоре за ребенком и уходе. Повязки меняются еженедельно. А наибольшая эффективность достигается у пациентов младше восьмилетнего возраста.
Массаж. Это методика применяется повсеместно. Детям в принципе она показана к применению, даже если нет подозрений. Способствует улучшению кровообращения, разминает мышцы и суставы, повышает гибкость и эластичность, подвижность.
Физиотерапия. В частности, хорошо себя зарекомендовал электрофорез, соляные ванны. Хорошие отзывы собирает применение парафина.

Хирургическое вмешательство

Эквинусная установка стоп, фото которой представлены в этом обзоре, различается по степени тяжести. И в особо запущенных случаях, необходимо хирургическое вмешательство. Это весьма серьезная процедура, которая подразумевает и длительное восстановление, и серьезный срок самой терапии. Поэтому решиться на него непросто. Но зачастую когда врач рекомендует операцию, это уже единственный выход для ребенка в принципе когда-либо начать нормально ходить.

Операция представляет собой вскрытие тканевого покрова и нанесение надреза на костную структуру. А после фиксацию на нем специального аппарата (Илизарова), который будет корректировать развитие кости в будущем. Носить его придется довольно долго, в части случаев вплоть до года.

А после подразумевается еще и затяжной период восстановления. Поэтому до таких итогов доводить не хочется.

Какая нужна обувь

Если расстройством является эквинусная стопа, фото обуви ― это первое, что обычно ищут родители в сети. И не зря, ведь это самый простой, а также безболезненный метод лечения на ранней стадии. Такая обувь в широком ассортименте представлена в нашей компании. Мы предлагаем варианты под любой диагноз, который поставил медицинский сотрудник. А кроме того, всегда готовы пойти навстречу постоянным клиентам. И предоставлять персональные скидки по бонусной карте на и без того изрядно заниженный прайс.

Среди нашего предложения обувь (например Ортопедическая обувь), корректирующие колодки, поддерживающие стельки. Расчет на детей любого возраста, в том числе, можем подобрать решение для подростков.

Профилактика

К профилактическим мерам, препятствующим возникновению патологии можно отнести:

Ведение активного, подвижного образа жизни ребенком. Инициируйте постоянные прогулки, упражнения.
Правильное, полноценное и сбалансированное питание. Как мы уже уточнили, недостаток кальция, к примеру, вполне может стать основой патогенеза.
Правильный выбор обуви для своего чада, о чем мы уже говорили выше.
Борьба с лишним весом. Ведь ожирение может стать веским доводом к развитию синдрома балерины. Повышенная нагрузка на голеностоп провоцирует изменение положения ноги, неправильную постановку.

Упражнения для пациентов

А теперь несколько примеров, как в домашних условиях можно выполнить упражнения для борьбы с расстройством:

Разведя носки в разные стороны, полностью сесть на пол. И фиксироваться в таком положении в среднем от 5 до 15 минут. Можно в это время развлечь малыша какой-то игрой.
Сидя на стуле передвигать резиновый шар по полу, осуществляя повышенное давление на всю плоскость с помощью ног.
Манипулировать мелкими предметами, поднимая и опуская их пальцами ног, а не как привык ребенок ― руками.

Если есть подозрение на эквинусное положение стопы, то такие небольшие приемы могут эффективно способствовать выздоровлению.

Показания для релиза икроножной мышцы при эквинусной контрактуре стопы

а) Показания:
- Эквинусная контрактура/натяжение икроножной мышцы обычно является сопутствующей проблемой других состояний стопы, например, вальгусной деформации первого пальца
- В общей ортопедической практике эта проблема наиболее часто наблюдается при плоскостопии и полой стопе
- У пациентов с сахарным диабетом (СД) она является важным причинным фактором развития диабетических язв. Также эта проблема часто встречается у пациентов с нейромышечными заболеваниями, например, при церебральном параличе (ЦП). Нередко при СД и ЦП встречается также эквинусная контрактура ахиллова сухожилия
- У пациентов с полой или плоской стопой часто наблюдается т.н. «икроножный» эквинус. Для коррекции именно этого состояния предназначена хирургическая техника, которую мы описываем в настоящей главе (она не устраняет эквинусную контрактуру ахиллова сухожилия)
- Эквинусная контрактура икроножной мышцы может быть причиной синдрома пяточной боли/подошвенного фасциита, инсерционного тендинита ахиллова сухожилия, боли в области ахиллова сухожилия, боли или разрывов икроножной мышцы. Избыточное натяжение икроножной мышцы может препятствовать полноценной хирургической коррекции полой или плоской стопы

б) Обследование и лучевая диагностика:

- Эквинусная контрактура — это клинический диагноз. Если не обследовать пациента надлежащим образом, ее можно не увидеть. Клиническое обследование проводится следующим образом:
• Пациент усаживается на кушетку, колено полностью разгибается (поскольку икроножная мышца пересекает три сустава, а камбаловидная только два, колено необходимо полностью разогнуть, чтобы максимально натянуть икроножную мышцу)
• Захватите пяточную кость кистью противоположной руки, поместив большой палец на область таранно-ладьевидного сустава (ТЛС). Другой рукой захватите передний отдел стопы, покачайте ТЛС из стороны в сторону (варус/вальгус) и найдите его среднее положение. (Это необходимо для того, что исключить тыльное сгибание на уровне ТЛС и отличить его от сгибания в голеностопном суставе. В состоянии эверсии ТЛС тыльное сгибание стопы будет происходить не только в голеностопном суставе, но и в ТЛС)
• При полном разгибании коленного сустава и заблокировав ТЛС путем выведения его в нейтральное положение, медленно выполните тыльное сгибание стопы. При эквинусной контрактуре икроножной мышцы голеностопный сустав останется в положении легкого подошвенного сгибания
• Сохраняя стопу в этом положении, заведите кисть под колено пациента и приподнимите колено, устраняя тем самым натяжение икроножной мышцы:
Если причиной ограничения тыльного сгибания стопы является контрактура икроножной мышцы, то объем тыльного сгибания увеличится Если объем тыльного сгибания не увеличивается, то причиной контрактуры является не мышца, а скорей всего ахиллово сухожилие, и в таких случаях показано его удлинение
• Для подтверждения диагноза описанный тест можно повторить несколько раз в течение короткого периода времени

- Рентгенография:
• Выполняется рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой
• Вы должны убедиться в отсутствии костных причин или контрактуры капсулы сустава, которые также могут препятствовать тыльному сгибанию в голеностопном суставе

в) Хирургическая анатомия:
- Мышцы, составляющие икроножно-камбаловидный комплекс, начинаются выше и ниже коленного сустава (рис. 1):
• Икроножные мышцы начинаются на задней поверхности мыщелков бедра. Камбаловидная мышца начинается от проксимальной трети большеберцовой, малоберцовой кости и межкостной мембраны
• Объединяясь, эти мышцы образуют ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру. Длина ахиллова сухожилия составляет около 15 см. В области пяточного бугра волокна ахиллова сухожилия образуют апоневроз, продолжающийся на подошву и участвующий в образовании подошвенной фасции
- Икроножный нерв располагается над поверхностной фасцией в задненаружной части голени и следует на тыльно-наружную поверхность стопы. По отношению к ахиллову сухожилию на уровне голеностопного сустава он расположен кпереди и латерально (см. рис. 1, А)

Техника, этапы операции релиза икроножной мышцы при эквинусной контрактуре стопы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине
- Поскольку операция нередко является частью других реконструктивных вмешательств, положение будет зависеть от характера этих других операций. Для релиза икроножной мышцы используется медиальный доступ
- Если операция выполняется в изолированном виде (например, по поводу хронического болевого синдрома в пяточной области), можно использовать «супер»-положение на спине, когда под ягодицу с противоположной стороны подкладывается валик. Под стопу можно положить свернутые полотенца, чтобы голень свободно висела в воздухе. В таком положении лучше всего оценивается топография голени

б) Порты и доступы:
- Поверхностная топография дает хирургу возможность локализовать мышечно-сухожильную часть икроножной мышцы. Промаркируйте внутреннюю границу большеберцовой кости и контур икроножной мышцы. Отступите на 1,5—2 поперечника пальца от края большеберцовой кости и нарисуйте вертикальную линию параллельно большеберцовому гребню
- Если планируется более дистальный полный релиз икроножной мышцы, сместите разрез вниз. Если планируется глубокий задний релиз, разрез смещается вверх
- По ходу доступа найдите поверхностную фасцию. Ее сохранение и последующее тщательное ушивание поможет предотвратить формирование сращений между кожей и мышцей (потенциальная косметическая проблема этой операции)
- Локализация икроножно-камбаловидного интервала:
• Под поверхностной фасцией поместите палец на мышцу у края большеберцовой кости. Скользите пальцем назад, и вы почувствуете «провал» между икроножной и камбаловидной мышцами
• Иногда проще обнаружить этот интервал проксимальнее, где он выражен более явно. Затем палец скользит дистально до мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы
- Если пациент располагается в положении на животе, то же самое можно сделать сзади. Доступ в таком случае выполняется чуть медиальнее во избежание повреждения икроножного нерва, который выходит под кожу на уровне мышечно-сухожильного перехода
- Если операция выполняется в условиях регионарной анестезии, можно позаимствовать у анестезиологов УЗ-аппарат и локализовать икроножную мышцу с помощью ультразвука, что может быть особенно актуально у тучных пациентов

Инструментарий и импланты:
• Ретракторы
• Элеватор Кобба/AO с изогнутым клинком
• Налобный светильник

в) Техника операции:

Рисунок 2 Рисунок 3 Рисунок 4 Рисунок 5

1 этап: подготовка к релизу икроножной мышцы:
- Кожа и подкожная клетчатка рассекаются до поверхностной фасции без мобилизации кожно-подкожных лоскутов (рис. 2)
- Далее рассекается фасция и листки ее мобилизуются медиально и латерально от подлежащей мышцы. Поверхностный слой должен оставаться полнослойным, это упростит ушивание раны и ее заживление
- Формируется интервал между икроножной и камбаловидной мышцами (см. раздел Хирургическая анатомия) и сюда устанавливаются ретракторы (рис. 3). С этой целью можно использовать различные типы ретракторов:
• Ретракторы Кохера-Лангенбаха, используемые в хирургии полости рта,—они имеют тонкие клинки и различные размеры (рис. 4)
• Вагинальное зеркало — один клинок устанавливается на камбаловидную мышцу, а второй—под поверхностный кожно-фасциальный слой (рис. 5)
- С помощью изогнутого элеватора или элеватора Кобба мобилизуются ткани с наружной поверхности икроножной мышцы (вместе с икроножным нервом). В ране вы должны хорошо видеть наружную и внутреннюю поверхности мышечно-сухожильной части икроножной мышцы на всем протяжении от операционной раны до наиболее латерального края

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Скальпель с длинной рукояткой и лезвием № 15

Нюансы 1 этапа операции:
• Сформируйте пространство между икроножной и камбаловидной мышцами, а затем аккуратно установите вагинальное зеркало
• Зеркало вводится в рану, ротируется на 90°, а затем раскрывается. Это позволит увидеть внутреннюю поверхность икроножной фасции целиком. Верхний край фасции захватывается зажимом Кохера, подтягивается вверх, что позволяет растянуть фасцию в поперечном направлении. Легкое тыльное сгибание голеностопного сустава позволяет растянуть фасцию в продольном направлении. С помощью скальпеля с длинной рукояткой и лезвием № 15 фасция рассекается

Рисунок 6 Рисунок 7

2 этап: релиз икроножной мышцы:
- С помощью скальпеля с длинной рукояткой и лезвием № 15 фасция рассекается в направлении снаружи внутрь (рис. 6). Если делать это аккуратно, то подлежащая мышечная ткань повреждена не будет и, соответственно, не будет кровотечения
- По рассечении фасции голеностопный сустав медленно сгибается к тылу (рис. 7). Края разреза фасции расходятся, это значит, что эквинусная контрактура устранена
- Если выполняется альтернативный вариант релиза (позади сухожилия икроножной мышцы для сохранения ее мышечного брюшка), работать следует аккуратно, чтобы не пересечь мышцу вместе с сухожилием. Тыльное сгибание голеностопного сустава ведет к разделению слоя сухожильных волокон и удлинению/растя-гиванию мышцы
- Вариант Бауманна: выполняется два параллельных разреза фасции, при этом также стараются не повредить мышечную ткань. Такой двойной релиз фасции несколько сильней увеличивает экскурсию мышцы
- Поскольку эта операция обычно является частью других операций, ушивание раны выполняется по окончании остальных этапов операции. На этот период рану можно временно тампонировать салфетками, что обеспечит дополнительный гемостаз

Ошибки 2 этапа операции:
- Повреждение икроножного нерва
• Если не полностью мобилизовать поверхностные ткани от поверхности мышцы, можно повредить икроножный нерв. Функционального дефицита такое повреждение не несет, однако онемение наружного края стопы тоже может стать проблемой для пациента. Иногда к повреждению нерва ведет слишком сильная ретракция тканей
• Причиной повреждения икроножного нерва может стать работа вслепую в наиболее далеком от кожного разреза (глубоком) отделе раны. Перед операцией всегда следует предупреждать пациентов, что такое повреждение возможно
- Повреждение глубоких вен и интенсивное кровотечение: в толще брюшка икроножной мышцы могут проходить вены, повреждение которых приведет к кровотечению. Тугое тампонирование раны марлевыми салфетками позволяет остановить такое кровотечение без использования коагулятора. Работать коагулятором в глубоких отделах раны следует аккуратно ввиду риска повреждения все того же икроножного нерва
- Сращения между мышцей/ее сухожилием и кожей: чтобы этого не было, нужно очень тщательно ушить листок фасции, отделяющей мышечный футляр от кожи. Слишком избыточная мобилизация тканей, особенно между фасцией и кожей, может вести к формированию сращений между кожей и подлежащими тканями и неблагоприятному косметическому результату операции (на функциональный результат это, конечно же, не влияет). Не следует мобилизовывать клетчатку и отделять ее от фасции, а по окончании операции следует очень тщательно ушить фасцию. Другими словами, держите свои пальцы подальше от раны, пока не окажетесь под фасцией

3 этап: закрытие раны:
- В прошлом концы пересеченного сухожилия фиксировались друг к другу полиспастными швами. Однако эти швы чаще всего прорезаются и не выполняют никакой структурной функции, поэтому необходимости в них нет
- Первым слоем, который ушивается, является фасция. Она ушивается непрерывным швом с использованием плетеного рассасывающегося материала № 2. При ушивании фасции следите затем, чтобы в подкожной клетчатке не сформировалось мертвое пространство

Конская стопа ( Эквинусная стопа )

Конская стопа – это деформация стопы, при которой наблюдается ее стойкое подошвенное сгибание. Является разновидностью контрактуры голеностопного сустава. Характеризуется порочным положением стопы различной степени выраженности – от слегка приподнятой пятки до грубой деформации, при которой земли касается не подошвенная, а тыльная поверхность пальцев и плюсны. Сопровождается нарушением походки, при двустороннем поражении отмечается значительное затруднение опоры. Диагноз выставляется на основании анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, КТ, электромиографии, подографии. Лечение – ортопедическая обувь, редрессация, хирургические вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Конская (эквинусная) стопа – полиэтиологическое патологическое состояние, которое бывает врожденным или приобретенным, встречается изолированно или сочетается с другими деформациями ступни. Может развиваться в любом возрасте, чаще вызывается неврологическими заболеваниями. Провоцирует изменение длины сухожилий и связок стопы, в тяжелых случаях – деформации костей предплюсны и подвывихи суставов. Существенно нарушает биомеханику ходьбы, ограничивает трудоспособность.

Причины

Врожденная деформация диагностируется редко, формируется в результате нарушений эмбриогенеза, может встречаться самостоятельно или являться компонентом врожденной косолапости. Выделяют следующие разновидности приобретенной конской стопы:

Неврогенная. Занимает первое место по распространенности. Развивается при травмах и заболеваниях нервной системы: ДЦП, полиомиелите, полиневрите, миелодисплазии, спастическом гемипарезе, повреждении малоберцового и седалищного нервов.
Артрогенная. Обнаруживается при хронических болезнях и в исходе острых патологий сустава при ревматоидном, гнойном или туберкулезном артрите.
Миогенная. Образуется на фоне воспалительных процессов в мышцах стопы и голени, выявляется при неправильно сросшихся переломах лодыжек, костей ступни, удлинении голени аппаратом Илизарова, после неправильной иммобилизации нижних сегментов конечности.
Рубцовая. Диагностируется у пациентов, у которых в прошлом наблюдались обширные ожоги, рваные и размозженные раны с дефектами мягких тканей, флегмоны голеней.
Вестиментарная (привычная). Выявляется у истощенных ослабленных больных, пациентов с парезами и параличами нижних конечностей. Формируется вследствие отвисания стоп при отсутствии их правильной фиксации.
Компенсаторная. Возникает на короткой конечности у людей с разной длиной ног, обеспечивает сохранение вертикального положения туловища при ходьбе.

Патогенез

Причиной патологической установки стопы чаще всего становится паралич передней группы мышц голени, из-за которого тяга сгибателей преобладает над тягой разгибателей. Стопа «уходит» в положение подошвенного сгибания, что приводит к изменению соотношений между различными мягкотканными структурами, позже – к деформациям костей, развитию подвывихов и артрозов суставов. Артрогенная форма конской стопы образуется при изменении конфигурации суставов. Остальные формы возникают в результате нарушения соотношений преимущественно между мягкотканными образованиями.

Симптомы конской стопы

Пациент предъявляет жалобы на ограничение движений, невозможность тыльного сгибания стопы, нарушения походки. Визуально стопа находится в положении подошвенного сгибания. Степень сгибания у разных больных существенно варьируется – от незначительного, при котором пятка немного приподнята над полом, до ярко выраженного, при котором тыльная поверхность ступни находится на прямой линии с голенью или даже изгибается настолько, что опора приходится не на подошву, а на тыл стопы.

Активное и пассивное тыльное сгибание стопы ограничено или невозможно. При попытке пассивного сгибания определяется интенсивное натяжение подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия. В области пятки кожа тонкая, гладкая, в зоне опоры – грубая, с участками гиперкератоза и омозолелостей. Наблюдается типичная походка – пациент высоко поднимает ногу, сильно сгибая голень и бедро, чтобы не цепляться за ступней за пол.

Осложнения

Конская стопа, особенно – двухсторонняя существенно затрудняет ходьбу, ограничивает возможности передвижения. Страдают все структуры дистальных отделов нижних конечностей – как мягкотканные, так и твердые. Развиваются бурситы и тендовагиниты, формируются деформации пальцев и костей предплюсны. Образуются подвывихи суставов стопы, возникают артрозы.

Диагноз выставляет врач-ортопед. При неврологической этиологии конской стопы обследование осуществляется с участием невролога. Определение характера заболевания не представляет затруднений. Диагностическая программа предусматривает детальное изучение состояния мягких тканей, костей и суставов стопы для определения тактики лечения. Назначаются следующие процедуры:

Рентгенография. На рентгенограммах стопы и голеностопного сустава отображаются деформации костей, подвывихи, артрозные изменения, анкилозы, неправильно сросшиеся переломы.
Компьютерная томография. Проводится при неоднозначных результатах других исследований, позволяет уточнить данные, полученные в ходе рентгенографии. Определяет локализацию, тяжесть и распространенность патологических процессов.
Подография. В процессе манипуляции изучают структуру ходьбы, оценивают степень перегрузки передних отделов ступни.
Электромиография. Дает информацию об уровне поражения нерва, состоянии мышечной ткани.

Лечение конской стопы

Лечение патологии может быть консервативным или оперативным. Лечебную тактику выбирают с учетом причины развития конской стопы, возраста пациента, выраженности деформации, состояния различных анатомических структур ступни.

Консервативная терапия

Компенсаторная и нерезко выраженная паралитическая конская стопа корректируется с помощью ортопедической обуви с разной высотой каблука. При умеренно выраженной паралитической деформации проводятся следующие консервативные мероприятия:

Массаж ступни в сочетании с пассивными упражнениями, после которых осуществляется гиперкоррекция и иммобилизация гипсовой повязкой.
Редрессация стопы с последующим поэтапным выведением конечности в правильное анатомическое положение путем фиксации гипсовыми повязками.
ЛФК, электростимуляция, другие физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных методик, применяемых минимум на протяжении 1 года, показана хирургическая коррекция. Для устранения или уменьшения выраженности конской стопы либо обеспечения большей функциональности ступни выполняют операции на мягких тканях, реже – на твердых структурах. Возможно проведение следующих вмешательств:

Удлинение ахиллова сухожилия. Осуществляется при вялом парезе мышц-разгибателей, при некоторых травматических, артрогенных и миогенных деформациях.
Пересадка мышц-антагонистов. Латеральную головку икроножной мышцы фиксируют к короткой малоберцовой, медиальную – к передней большеберцовой мышце. Возможна также пересадка камбаловидной мышцы или малоберцовых мышц.
Резекции костей стопы. Производятся при наличии грубых изменений костных структур. Осуществляется резекция шейки таранной кости либо частичное удаление пяточной кости.

При операциях на мягкотканных образованиях мышцы укладывают так, чтобы сохранить естественное расположение волокон и обеспечить физиологический мышечный тонус. Для предотвращения нестабильности и разболтанности стопы выполняют артродез в подтаранном и шопаровом суставе, дополняемый передним тенодезом. В послеоперационном периоде ногу фиксируют гипсовой повязкой в течение 1 месяца, затем приступают к активным реабилитационным мероприятиям. Артродез голеностопного сустава проводят редко.

Прогноз

Прогноз определяется причиной развития, тяжестью и давностью существования патологии. При свежих деформациях после восстановления функциональности мышц возможен благоприятный исход. В большинстве случаев путем консервативных и оперативных мероприятий удается добиться улучшения функций стопы и повышения трудоспособности, однако полного выздоровления не наблюдается.

Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма в быту и на производстве. Требуется раннее лечение переломов лодыжек и костей стопы с адекватной репозицией, обеспечение правильного положения ступней у лежачих пациентов, своевременные пластические вмешательства при открытых повреждениях голени с дефектом мягких тканей.

Читайте также: