Показания для операции комплексной травматической нестабильности локтевого сустава

Обновлено: 01.05.2024

Если взять общее количество ортопедов, то примерно 70% из них специализируются на коленных и бедренных суставах. 20% на плечевых суставах, а оставшиеся 10% на локтевых. То есть, специалистов, которые могут не просто откачать жидкость из полости суставной сумки, а провести сложнейшее хирургическое вмешательство очень мало. Чтобы найти эксперта с опытом нужно постараться. В нашем арсенале есть такие специалисты и как показывает практика, их мнение и способы лечения получают положительную оценку во всем медицинском сообществе.

Ряд проблем локтевого сустава, травмы и некоторые болезни на поздних стадиях лечатся исключительно хирургическим путем. Таких методов лечения существует несколько:

Артропластика;
Открытая репозия;
Сшивание связок; ;
Транспозиция.

Выделяют еще два вида, которые относятся и к лечебным, и к диагностическим один из них – это пункция, т.е. забор жидкости, а второй артроскопия – инструментальное обследование изнутри.

Артропластика

На соединениях концов костей довольно часто проводятся подобные воздействия. Они представляют собой моделирование стыка до естественных форм. Если при этом больной будет соблюдать все требования врача восстановительной медицины, то вероятность положительного исхода составляет почти 100%.

Результат операции на рентгене.

Показаниями являются фиброзный и костный анкилоз. При этом отклонении сустав частично или полностью теряет подвижность из-за патологических изменений. Причинами разрушения зачастую становятся артриты, травмы, артрозы. При множественных раздроблениях элементов, входящих в соединение, реконструкция становится невозможной. В этом случае удаляются осколки, а недостающая часть выкладывается искусственными или собственными тканями больного.

Локтевой стык способен нормально двигаться и функционировать только в том случае, если все его составляющие имеют естественные размеры и форму. Методика направлена на выполнение именно этой задачи. Сегодня выпускают готовые пластины, которыми покрывается поверхность пораженного соединения. Изготавливаются они из медицинских сплавов или полимеров. Также используются специальные пасты и смеси, которыми покрывается соединение. Эти средства проникают в поры и просветы и застывают там.

Репозиция

Схематичное изображение процедуры.

Восстановление связок

Повреждение этого элемента довольно редкое и относится больше к спортивным. Они могут быть частичными или полными. При первом варианте весь курс обходится консервативными методами и продолжается в течение 2-3 недель. В этот период конечность пациента иммобилизована.

Травма связок локтевого сустава

При полном разрыве необходимы манипуляции по сращиванию связок. Для этого на задней стороне локтя делается рассечение, и соединительная ткань сшивается мелкими участками.

Эндопротезирование

Эта методика одна из самых сложных и в то же время эффективных. С ее помощью можно вернуть конечности былую подвижность. Суть ее заключается в замене поврежденного отдела скелета, не подлежащего восстановлению и лечению, на эндопротез, изготовленный из нейтральных материалов. Показаниями к проведению являются:

Артрозы и артриты;
Оскольчатые переломы;
Болезнь Бехтерева;
Дистрофические и атрофические процессы;
Дисплазия;
Ложный сустав.

Протез вживляется через надрез на разгибательной стороне, фиксируется цементным или бесцементным способом и зашивается. Реабилитационный период составляет 2-3 месяца, но движения замещенной частью разрешаются уже через месяц после зашивания.

Транспозиция

Она проводится при туннельном синдроме. Заболевание развивается вследствие увеличенного давления на нерв, проходящий через локтевое сочленение. Зачастую оно возникает после ушибов и ощущается практически моментально: боль отдается в предплечье и кисть, появляется онемение на внутренней стороне конечности и на пальцах. Боль усиливается при сгибание локтя.

Диагностируется патология путем пальпации – специалист находит болевые точки и определяет локализацию повреждения. Для подтверждения может проводиться электромиография и электронейромиография, при которой исследуется скорость поступления нервных импульсов. При туннельном синдроме скорость передачи значительно снижена.

Лечение болезни разрешается осуществлять консервативно. Во многих случаях больному достаточно исключить движения, которые доставляют ему боль. Если это дается с трудом, то возможно наложение специальной шины. Если этот способ не помогает, то выполняется транспозиция.

Данная процедура подразумевает перемещение нерва на переднюю часть стыка. Это позволит избежать натяжения нерва и возникновению боли. Для выполнения производится надрез в области надмыщелка, нерв извлекается из суставного канала и прокладывается по передней стороне сочленения. Такие операции проводятся крайне редко и только в ситуациях, когда устранить недуг нетравматическими способами невозможно.

Диагностика и лечение

Существует два диагностических метода, которые применяются и для лечебных целей: пункция и артроскопия.

Артроскопия позволяет проводить исследование тканей, не прибегая к крупным разрезам. Для выполнения этой процедуры достаточно нескольких мелких, через которые в полость вводится артроскоп и инструменты. При таком проникновении специалист получает возможность не только изучить состояние костных и мышечных материалов пациента, но и удалить пораженные хрящевые структуры, воспаленные синовиальные, восстановить хрящи и т.д. Такие точечные воздействия позволяют сократить реабилитационный срок и снизить площадь повреждения покровных тканей.

Поражения хряща;
Артрозы;
Присутствие инородных тел или обломков костей и хрящей;
Воспаления;
Разрывы связок;
Артриты;
Нестабильность сустава.

Пункция используется для забора биоматериала для его дальнейшего исследования. Данный вариант может быть пригоден и для введения лекарственных препаратов непосредственно в место поражения. При этом в зависимости от цели процедуры подбираются и инструменты. Если процесс выполняется с единственной целью – исследование, то шприц используется с толстой иглой. В диаметре она может достигать 2 мм. Это необходимо для исключения засора туннеля иглы мелкими частицами. Для введения препаратов используется более тонкая игла.

Пункция проводится в следующих ситуациях:

Скопление жидкости для смазки в полости;
Скопление крови;
Артрозы;
Дегенеративные процессы;
Воспалительные заболевания.

Где сделать

Все эти процедуры и операции выполняются во многих медицинских центрах всего мира. Наибольшей популярностью пользуются клиники Европы. Израильские и немецкие больницы лидируют по числу пациентов, но имеют существенный недостаток – высокие цены.

Клиники Чехии не уступают по своему техническому оснащению Германии и Израилю. Врачи здесь имеют серьезный медицинский опыт борьбы даже с самыми сложными патологиями. При этом расценки в этой стране доступны практически каждому пациенту.

Показания для операции комплексной травматической нестабильности локтевого сустава

а) Показания:

1. Переломы дистального конца плечевой кости:
- Внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости со смещением
- Внесуставные переломы со смещением, когда наружная фиксация не позволяет удержать фрагменты в правильном положении
- Открытые внутри- и внесуставные переломы
- Переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов

2. Изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения:
- При переломах, ограниченных головчатым возвышением (тип В3.1 по АО) или наружным мыщелком дистального конца плечевой кости (тип В1 по АО), возможно использование изолированного латерального доступа без мобилизации трехглавой мышцы или остеотомии локтевого отростка
- Переломы, включающие головчатое возвышение и латеральный блоковый гребень как единый фрагмент

Ошибки при выборе показаний:
• При изолированных переломах латеральной колонны и головчатого возвышения, когда линия перела распространяется на медиальную колонну или имеет место более сложное повреждение блока, латерального доступа будет недостаточно

Спорные вопросы:
• Консервативное лечение внесуставных переломов дистальной трети плеча в виде функциональной иммобилизации позволяет добиться значительного восстановления функции и движений. Фиксация пластиной, однако, более предсказуема в отношении восстановления анатомии и функции, хотя и сопряжена с определенными рисками инфекционных осложнений или ятрогенного повреждения нервов
• Метод консервативного лечения оскольчатых переломов, называемый «мешок с костями», применяется лишь у пациентов с низкими функциональными запросами, недоступных для оперативного лечения. Целью этого лечения является формирование минимально болезненного функционального ложного сустава
• При крайне дистальных или оскольчатых переломах на фоне остеопороза более оптимальным методом лечения вместо открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) может быть тотальное эндопротезирование локтевого сустава или гемиартропластика дистального конца плечевой кости (рис. 1)

Варианты лечения:
- При переломах дистального конца плечевой кости:
• Внешняя иммобилизация
• ORIF
• Первичное тотальное эндопротезирование локтевого сустава (ТЭЛС)
• Гемиартропластика дистального конца плечевой кости
- При изолированных переломах латеральной колонны и головчатого возвышения:
• ORIF при переломах со смещением и нестабильных переломах
• Удаление фрагментов
• Консервативное лечение (временная иммобилизация с последующей мобилизацией через 3-4 недели) при переломах без смещения

Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3 Рисунок 4

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Многие из этих переломов являются результатом высокоэнергетической травмы, поэтому необходимо всестороннее обследование локтевого сустава. Проксимальный фрагмент диафиза часто повреждает трехглавую мышцу и проникает под кожу
- Сопутствующие повреждения этой же верхней конечности (лучезапястный сустав, кисть) легко могут быть пропущены в связи с выраженным болевым синдромом и явной деформацией локтевого сустава
- Переднее смещениее проксимального фрагмента может приводить к повреждению плечевой артерии и/или срединного или лучевого нервов
- Локтевой нерв более уязвим при переломах с чаще встречающимся задним смещением проксимального фрагмента или оскольчатых переломах
- В ходе обследования необходимо оценить и задокументировать состояние пульса дистальнее уровня повреждения и функцию локтевого, срединного и лучевого нервов
- Обязательна рентгенография в передне-задней и боковой проекциях:
• На рисунке 2 показан двухколонный внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца плечевой кости в передне-задней (рис. 2, А) и боковой (рис. 2, Б) проекциях
• Наслаивающиеся друг на друга фрагменты могут затруднять визуализацию при оскольчатых переломах. В таких случаях может быть более информативна рентгенография в состоянии тракции в условиях анестезии
- Компьютерная томография (КТ) в большинстве случаев сложных переломов не влияет на тактику лечения, поскольку в таких случаях чаще всего используется один и тот же доступ. При переломах головчатого возвышения со значительным распространением на блок латерального доступа может оказаться недостаточно. Если кажется, что перелом ограничен латеральной суставной поверхностью (изолированный перелом латеральной колонны или головчатого возвышения), КТ позволит детально оценить характер смещения, фрагменты перелома и распространение перелома на блок. Распространение перелома головчатого возвышения на латеральную часть блока видно и на рентгенограмме в боковой проекции (симптом «двойной дуги», свидетельствующий о смещении передней кортикальной пластинки головчатого возвышения относительно кортикальной пластинки латерального блокового гребня), однако изолированный характер такого перелома должен быть подтвержден данными КТ
• На рисунке 3 представлены рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях изолированного перелома головчатого возвышения, при котором можно использовать латеральный доступ
• На рентгенограммах в передне-задней и боковой проекции, представленных на рисунке 4, А и Б, виден перелом головчатого возвышения, а на КТ-срезе (рис. 4, В) видно, что перелом распространяется на блок

Рисунок 5

в) Хирургическая анатомия:

- Блок:
• Медиальное и латеральное возвышения блока (медиальное выше) разделены между собой бороздой. На рисунке 5 показан вид дистального конца плечевой кости спереди (А), снизу (Б) и сзади (В). Обратите внимание на форму и взаимоотношения медиального и латерального блоковых гребней с бороздой блока
• Протяженность суставной дуги блока составляет 270°
• Борозда блока спереди и сзади ограничена ямками, соответственно, венечного и локтевого отростков

- Плечелоктевое сочленение:
• Направляющий гребень полулунной вырезки проксимального конца локтевой кости двигается вдоль локтевой борозды блока мыщелка плеча
• Участие плечелоктевого сочленения в обеспечении варусной/вальгусной стабильности локтевого сустава возрастает при повреждении медиальной коллатеральной связки (МКС) или плечелучевого сустава
• Венечный отросток локтевой кости противостоит заднему подвывиху в суставе за счет контакта с соответствующей поверхностью блока. Поэтому каждый раз необходимо стремиться восстановить по крайней мере переднюю порцию блока

- Плечелучевой сустав:
• Этот сустав является платформой для ротации предплечья
• Головка лучевой кости хоть и называется «вторичным стабилизатором», однако является критически важным компонентом вальгусной стабильности локтевого сустава в случаях дефицита МКС или наружной части блока
• При повреждении венечного отростка локтевой кости интактное плечелучевое сочленение будет противостоять заднему подвывиху в суставе

- Медиальная и латеральная метафизарные «колонны» (см. рис. 5, В):
• Эти колонны располагаются по обе стороны ямок локтевого и венечного отростков и являются платформой для дистальной суставной поверхности плечевой кости
• Медиальная колонна заканчивается внутренним надмыщелком — внесустав-ным образованием, являющимся точкой фиксации медиальных структур
• Латеральная колонна заканчивается головчатым возвышением, задняя внесу-ставная поверхность которого является местом фиксации металлоконструкций

- Для нормальных движений в локтевом суставе металлоконструкции не должны затрагивать ямки венечного и локтевого отростков, а также головки лучевой кости

- Комплекс латеральной коллатеральной связки (ЛКС) начинается кпереди и дистальнее наружного надмыщелка в проекции оси ротации. При мобилизации его необходимо рефиксировать по окончании операции. Этот комплекс включает следующие компоненты:
• Кольцевидную связку
• ЛКС
• Латеральную локтевую коллатеральную связку (ЛЛКС):
Эта связка является критически важным стабилизатором, обеспечивающим заднелатеральную стабильность локтевого сустава. Ее всегда необходимо сохранять
Связка начинается от центральной порции головчатого возвышения в области оси ротации локтевого сустава и прикрепляется вдоль супинаторного гребня проксимального конца лучевой кости
ЛЛКС является своего рода «гамачком» для головки лучевой кости, ограничивающим заднелатеральный подвывих проксимального конца предплечья

- МКС:
• Эта связка начинается от нижне-латеральной порции внутреннего надмыщелка
• Она состоит из переднего, заднего и поперечного пучков:
Передний пучок прикрепляется к поверхностному бугорку проксимального конца локтевой кости и обеспечивает вальгусную стабильность локтевого сустава при повреждении плечелучевого сустава

- Локтевой нерв:
• Локтевой нерв проникает через медиальную межмышечную перегородку и входит в задний мышечный футляр плеча примерно на 8 см выше внутреннего надмыщелка
• Он входит в кубитальный канал, расположенный вдоль задней поверхности внутреннего надмыщелка и затем следует на заднемедиальной поверхности капсулы плечелоктевого сустава и заднего пучка МКС
• При расположении металлоконструкций в области внутреннего надмыщелка часто рекомендуется мобилизация и передняя транспозиция локтевого нерва

- Лучевой нерв:
• Лучевой нерв следует вместе с глубокой плечевой артерией вдоль задней поверхности диафиза плеча в борозде между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы
• Он проникает через латеральную межмышечную перегородку примерно в 10 см проксимальней наружного надмыщелка и следует дистально между плечевой и плечелучевой мышцами

Изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения:
- Переломы, ограниченные суставной частью головчатого возвышения (тип В3.1 по АО) и латеральной порцией блока (некоторые переломы В3.3) стабилизируются винтами, вводимыми в направлении спереди назад или сзади наперед
- Изолированные переломы латеральной колонны (типы В1.1 и В1.2 по АО) в зависимости от характера перелома стабилизируются либо стягивающими винтами, либо одной латеральной пластиной

а) Показания:
- Любое сочетание переломов и связочных повреждений, которые способствуют сохранению подвывиха или вывиха в локтевом суставе после закрытого ручного вправления
- Повреждения (например, переломы головки лучевой кости со смещением), которые могут повлиять на функцию локтевого сустава независимо от его стабильности

Ошибки при выборе показаний:
• Неправильная классификация комплексного перелома проксимального конца локтевой кости как «перелом локтевого отростка»
• Упущение из виду или недооценка всех важных компонентов повреждения — проксимальные концы лучевой и локтевой костей, венечный отросток/передняя капсула сустава, дистальный конец плеча и коллатеральные связки

Спорные вопросы:
• Возможно ли консервативное лечение при некоторых серьезных повреждениях (повреждениях типа «ужасная триада» и переломах переднемедиальной фасетки венечного отростка). Когда?
• Репозиция или замещение головки лучевой кости
• В каком случае необходима фиксация даже небольших фрагментов венечного отростка?
• Когда следует восстанавливать медиальную коллатеральную связку (МКС)?
• Роль в лечении шарнирного или статического наружного фиксатора, трансартикулярной фиксации спицами или внутреннего шарнирного фиксатора

б) Обследование и лучевая диагностика:

1. Физикальное исследование:
- Перед операцией необходимо оценить и документировать состояние локтевого, срединного и лучевого нервов. У пациента с выраженным болевым синдромом и нестабильностью сустава сделать это бывает нелегко. Всегда указывайте в протоколе обследования любые неточности или ограничения при обследовании пациента
- Исключите другие повреждения этой же верхней конечности
- Осмотрите раны, осаднения и любые изменения кожи, угрожаемые на предмет перфорации. Особое внимание уделите задней поверхности локтевого сустава (что в связи с повреждением обычно сделать сложней) над локтевым отростком, где обычно выполняется доступ, а наличие здесь металлоконструкций может в еще большей степени ухудшить состояние мягких тканей

Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3 Рисунок 4 Рисунок 5 Рисунок 6 Рисунок 7

2. Лучевая визуализация:
- Рентгенография назначается для оценки характера повреждения:
• Задний вывих с переломом головки лучевой кости (рис. 1, А и Б)
• «Ужасная триада»: перелом венечного отростка, перелом головки лучевой кости и вывих локтевого сустава (рис. 2, А). Эта травма также может сопровождаться полным разрывом капсульно-связочного аппарата локтевого сустава и, обычно, некоторых мышц (рис. 3)
• Передний чрезлоктевой переломовывих (рис. 4). Такой тип повреждения характеризуется передним вывихом предплечья без разобщения лучелоктевого сочленения. Репозиция локтевой кости приводит к восстановлению и плечелучевого сустава
• Задний переломовывих локтевого отростка (задний перелом Monteggia; рис. 5). Это перелом проксимального конца локтевой кости со смещением под углом, открытым кпереди, и задним вывихом плечелучевого сустава. Этот тип повреждения требует исключения перелома головки лучевой кости и нарушения стабильности плечелучевого сустава. При этом повреждении страдает функция локтевого сустава и предплечья
• Перелом переднемедиальной фасетки венечного отростка с отрывом латеральной коллатеральной связка (ЛКС) (заднемедиальная варусная ротационная нестабильность; рис. 6)
• Вывих локтевого сустава с переломом головчатого возвышения/блока мыщелка плеча (рис. 7)
- Компьютерная томография (КТ) с подходящими фронтальной и сагиттальной или трехмерной реконструкциями является весьма информативным исследованием, помогающим спланировать доступ и тактику лечения отдельных компонентов повреждения (см. рис. 2, Б). Для улучшения визуализации поврежденных костей неповрежденные кости на КТ-изображениях можно удалить

в) Хирургическая анатомия:
- Понимание локализации поврежденных анатомических структур и их взаимоотношений с ближайшими нервами, в частности, с локтевым и лучевым (в т.ч. с задним межкостным нервом), поможет безопасно выполнить необходимые вмешательства для их восстановления
- Травмы локтевого сустава отличаются типичным характером повреждений отдельных костей, формой и размерами фрагментов и сочетаниями со связочными повреждениями. Предоперационная оценка состояния каждой из этих структур поможет нам уделить им необходимое внимание во время операции, а повторная оценка уже во время операции позволит убедиться, что сделаны все необходимые вмешательства

1. Костные повреждения:
• Проксимальный конец локтевой кости/локтевой отросток, дистальный конец плеча (вывихи локтевого сустава часто сопровождаются остеохондральными повреждениями) и проксимальный конец лучевой кости, в т.ч. внутрисуставные и остеохондральные повреждения головки лучевой кости

Рисунок 8

2. Медиальные повреждения локтевого сустава (рис. 8):
- При повреждении «ужасная триада» обычно имеет место небольшой поперечный перелом венечного отростка, захватывающий в среднем 39% его высоты (Ring et al., 1997). Он всегда включает зону прикрепления капсулы
- Недостаточность МКС в изолированном виде не приводит к рецидивирующим вывихам (Ring и Jupiter, 2002)
- МКС при вывихах в локтевом суставе обычно отрывается в области прикрепления к надмыщелку плеча. Вывихи сопровождаются массивными повреждениями капсульно-связочных структур, что делает их восстановление очень сложным
- При повреждениях, характеризующихся сохранением положения суставных концов костей (например, переломовывихах локтевого сустава и варусной заднемедиальной нестабильности), МКС обычно интактна
- В положении репозиции локтевого сустава МКС восстанавливается лишь с минимальной остаточной недостаточностью

Рисунок 9

3. Латеральные повреждения локтевого сустава:
- ЛКС обычно отрывается от наружного надмыщелка при вывихе локтевого сустава в сочетании с переломом переднемедиальной фасетки венечного отростка (варусная заднемедиальная нестабильность) и примерно в половине случаев заднего переломовывиха локтевого отростка
- Общее прикрепление разгибателей к наружному надмыщелку также в различной степени повреждается, приводя к формированию «голого» надмыщелка и упрощая интраоперационную визуализацию (рис. 9)
- При повреждениях «ужасная триада» головка лучевой кости примерно в 60% случаев нерепарабельна, причем даже если повреждена ее часть (тип Mason 2). Резекция головки значительно упрощает визуализацию венечного отростка

4. Анатомические структуры, требующие внимания:

- Повреждения типа «ужасная триада»:
• Вывих локтевого сустава (рутинное восстановление ЛКС, МКС — по показаниям)
• Перелом венечного отростка
• Перелом головки локтевой кости

- Чрезлоктевой переломовывих:
• Перелом локтевого отростка
• Перелом венечного отростка
• Переднее смещение предплечья

- Задний перелом Monteggia:
• Вывих/подвывих головки лучевой кости, обычно с переломом
• Перелом локтевого отростка
• Перелом венечного отростка
• Отрыв ЛКС (иногда с костным фрагментом в области локтевого прикрепления при оскольчатых переломах проксимального конца локтевой кости)

- Перелом переднемедиальной фасетки венечного отростка, заднемедиальная ротационная нестабильность:
• Перелом венечного отростка. Иногда фрагмент венечного отростка бывает достаточно крупным и включает поверхностный бугорок, к которому прикрепляется МКС
• Отрыв ЛКС
• Иногда — перелом локтевого отростка

Эндопротезирование локтевого сустава: показания, противопоказания к операции

Замена локтевого сустава достаточно редкое мероприятие, но иногда, случается так, что без этого лечения никак не обойтись. Ситуация усугубляется отсутствием большого количества экспертов в данной области травматологии, ввиду редкости проведения таких операций. Но обо всем по порядку. Локоть образуется при соединении трех костей: плечевая, лучевая, локтевая. Каждая пара из них формирует мелкий сустав. Всего их три:

плечелоктевая;
плечелучевая;
лучелоктевая проксимальная.

Артроз локтевого сустава

Сгибание и разгибание конечности осуществляется плечелоктевым, вращение руки обеспечивается лучелоктевым. Встречаются все три соединения в суставной капсуле.

Каждый из суставов и костей может нуждаться в замене. Чаще всего причиной для этого являются травматические повреждения. Но иногда и последствия заболевания могут стать предписанием для эндопротезирования.

Оскольчатый перелом;
Деформирующий артроз, возникший в результате травм, на последних стадиях;
Неврогенные патологии;
Спортивные повреждения.

В некоторых ситуациях оперативные манипуляции такого рода противопоказаны:

Ухудшение ревматоидного артрита;
Остеопороз;
Наличие инфекции или процесса воспалительного характера;
Легочная, сердечно-сосудистая или почечная недостаточность от 3-й степени;
Некомпенсированный сахарный диабет.

Существуют и индивидуальные противопоказания, которые определяет врач.

Описание операции

Имплантат изготавливается до начала хирургических манипуляций. Для получения точных размеров проводятся измерения с использованием диагностического оборудования.

Эндопротезирование проводится под эндотрахеальным наркозом. Больной находится в горизонтальном положении лицом вниз. Конечность с пораженным суставом отведена в сторону. На руку между плечом и локтем накладывается жгут, чтобы снизить потери крови. Разрез выполняется по задней поверхности сустава. Нерв отделяется и закрепляется с помощью держателя. Сухожилия и фасции рассекаются.

Затем специалист находит локтевой отросток, выполняет его остеотомию, а затем удаляет и его, и получившиеся обломки. После этого раскрываются костные каналы. Теперь врач примеряет шаблоны протеза. Они должны не только подходить по размерам, но и открывать все возможности относительно движения руки. Если шаблоны полностью соответствуют собственным размерам, то происходит установка реального эндопротеза.

Вставное соединение крепится бесцементной и цементной фиксацией. Локтевой нерв закрывается от металлической конструкции и фиксируется в отдельном канале. Это необходимо для избежания его травмирования. При зашивании на поверхность выводится дренажная трубка. После окончания операции рука больного разгибается и накладывается мягкая удерживающая повязка. В таком положении пациент должен пребывать не менее пяти дней.

Реабилитация

В отличие от других методов хирургического вмешательства при переломах, после эндопротезирования необходимо разрабатывать руку, а не держать ее в неподвижном состоянии. Сразу после зашивания можно проводить такие занятия, как сжимание и разжимание кулака, движение пальцами в виде «ходьбы» и скрещивание.

После того как формирующая повязка будет снята можно начинать разминать сам локоть. Начало занятий должно проходить под контролем реабилитолога. В первые дни движения ограничиваются сгибанием на 90° и вращением. С каждым днем набор нагрузок увеличивается и усложняется. В конце третьей недели больной должен проводить разминку руки с небольшим грузом. В европейских клиниках имеются специальные тренажеры, предназначенные для ускорения заживления постоперационных ран.

Возможные осложнения

Как и любое вмешательство, установка протеза может привести к ряду осложнений. Так если в организме имеются инфекционные очаги, то они могут спровоцировать развитие воспалений в тканях, принимавших участие в процедуре. Попадание инфекции извне практически исключено, т.к. все инструменты проходят тщательную стерилизацию, но риск такой всегда присутствует.

Перенесенные операции такого рода относятся к такой категории информации, которая должна в обязательном порядке озвучиваться, если планируется любое другое оперативное лечение. Здесь не важна его сложность, это может быть даже банальное удаление или пломбирование зуба. В идеале лучше избегать подобных воздействий в течение одного года после установки эндопротеза. А в последующие два года перед каждым вмешательствам хирурга необходима дополнительная антибактериальная обработка.

Также стоит выделить и более специфичные проблемы:

Остеолиз – разрушение тканей, контактирующих с имплантатом. Причиной его может стать остеопороз, метастазы в полости костей, ревматоидный артрит и ряд прочих заболеваний, связанных с нарушением обменных процессов и аутоиммунными факторами и инфекциями.
Переломы протеза. Такое может возникнуть по ряду причин. К примеру, повторный перелом, несоответствие имплантатов анатомическим размерам, исчерпан срок годности имплантата (10-20 лет). Разница в размерах возможна при неправильном измерении шаблона, что случается крайне редко. Чаще всего протез ломается вследствие нерациональных действий его владельца – сильно превысил допустимую нагрузку, попал в аварию и т.д.

В клиниках Европы используются протезы с увеличенным сроком эксплуатации, поэтому чаще всего имплантат устанавливается один и на всю жизнь.

Диагностика

Непосредственно перед операцией проводится ряд диагностических мер:

Исследование рентгеном в двух положениях;
ЭКГ;
Компьютерная томография;
Коагулограмма крови;
Электронейромиография (учение состояния периферической нервной системы) при необходимости.

Обследования проводятся не только в области локтя, но и в отношении состояния всего организма, чтобы избежать осложнений.

Типы эндопротезов

Модели эндопротезов локтевого сустава

Существует два вида эндопротезов:

Помимо них возможны и конструктивные варианты типа «частично сочлененные». Также выделяют две категории по методу установки:

Сочлененные модели представляют собой готовое соединение, которое способно заменить поврежденный стык. Несочлененные же заменяют только одну кость или ее часть. Тотальные формы предназначены для полной замены сустава, включая две или все три составляющие, участвующие в сочленении. Частичные подразумевают установку в стык с родными структурами.

В современной медицине специалисты редко устанавливают тотальные модели и стараются обойтись частичным. Но если при обследовании у пациента обнаружены патологии, при которых установка только участка сочленения может привести к серьезным проблемам, то используется тотальный тип.

Стоимость эндопротезирования может варьироваться от 5 до 30 тысяч евро. На этот параметр оказывает влияние сразу несколько факторов:

Марка;
Модель;
Сложность работы;
Использование дополнительных средств реабилитации.

Понятно, что экономить на таких моментах не стоит, т.к. это может привести к потере двигательной способности конечности. Однако можно выбрать медицинский центр, в котором ценовая политика более лояльная, а качество работы врача будет соответствовать европейским стандартам. Среди всех европейских стран самыми оптимальные условия предлагает Чехия. Именно здесь по самым выгодным ценам можно установить эндопротез самого высокого качества.

Нестабильность сустава

Нестабильность сустава — это патология, при которой отмечается его чрезмерная подвижность или, напротив, недостаточная амплитуда движения, возникают повторные смещения суставных поверхностей («привычный вывих»). Причиной нарушения функций сустава обычно становятся травматические повреждения его элементов, ответственных за динамическую стабилизацию — вывихи, подвывихи и, особенно, их повторные эпизоды.

На фоне нестабильности сустава быстрее истираются его хрящевые ткани, патология прогрессирует и без медицинского лечения может привести к инвалидности.

Виды и степени нестабильности сустава

В зависимости от пораженного сочленения различают нестабильность плечевого, локтевого, коленного и других суставов. По степени поражения сустава различают следующие:

1 степень — имеется повреждение структуры менее половины объема волокон, при этом общая целостность связки еще не нарушена.
2 степень — наблюдается травматическое повреждение более половины объема волокон, выявляется надрыв связок. Поврежденный сустав ограничен в движении.
3 степень — происходит полный разрыв связок, сустав патологически подвижен. На данном этапе нестабильность часто сопровождается повреждением соседних структур — хрящей, менисков и капсул, а также одновременного поражения связок (например, крестообразной и боковой в коленном суставе).

Симптомы нестабильности суставов

Симптоматика патологии напрямую зависит от вида сустава, вида его повреждения, нагрузки и выполняемых функций. В целом нестабильный сустав может проявлять себя следующим образом.

Локальный отек мягких тканей.
Болевой синдром, особенно под нагрузкой и при резких движениях.
Ощущение неустойчивости (например, при нестабильности коленного сустава).
Излишняя подвижность, «разболтанность» сустава.
Визуальное увеличение его размера.
Со временем — атрофия мышц, невозможность выполнения силовых движений.

Диагностика нестабильности сустава

Ортопед производит внешний осмотр, проверяет амплитуду движений, с помощью клинических тестов оценивает общую функциональность сустава, собирает сведения об имевших место травмах. Для получения подробной информации о состоянии сустава применяются методы инструментальной диагностики. Самым информативным и точным из них является ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ). Также диагностика может включать в себя УЗИ сустава, рентгеновские снимки на наличие микротрещин и смещений, компьютерную томографию, дающую возможность послойного исследования хрящевых, костных и мягких тканей сочленения.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Методы лечения

Терапевтическое лечение нестабильного сустава

Консервативная терапия направлена, в первую очередь, на исключение провоцирующих факторов, часто бывает необходима смена физической деятельности во избежание повышенных нагрузок на сустав.

Пациенту также может быть назначено, в зависимости от степени поражения и локализации сустава:

физиотерапевтическое лечение (электрофорез, парафин, УВЧ);
специальный комплекс лечебной физкультуры для восстановления мышечного каркаса;
ношение специальных ортрезов или наложение гипсовой повязки для ограничения подвижности сустава;
массаж для снятия боли и отечности;
криотерапия, способствующая сужению кровеносных сосудов и снятию отека;
лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики и т.д.);

Терапевтическая помощь служит, в основном, для снятия симптоматики и замедления процесса разрушения суставных тканей.

Хирургическое лечение нестабильного сустава

При высокой степени нестабильности консервативное лечение неэффективно, для лечения необходима хирургическая операция. Ее объем и техника зависят от локализации сустава и его клинического состояния. В частности, выполняются следующие виды операций.

Капсулография

Повторные вывихи, как правило, ведут к увеличению капсулы сустава, что, в свою очередь, позволяет головке легко соскальзывать при очередной нагрузке. Операция направлена на уменьшение объема капсулярного кармана.

Артроскопическая реконструкция связок

Выполняется при подтвержденном разрыве связок. Представляет собой реконструктивную операцию с использованием трансплантатов для создания новой связки, поскольку восстановить поврежденную уже не представляется возможным. Могут использоваться как синтетические протезы, так и трансплантаты из собственных тканей пациента. Для их фиксации используются различные конструктивные системы — интерферентные винты BIO-RCI, комплексы RIGID-FIX, BIO-INTRAFIX и другие.

Также применяются техники пластики суставной губы, различные костнопластические методики и др.

Все используемые хирургические операции доказали свою эффективность и безопасность. Выполняются в условиях хирургического стационара клиники. Использование современного микрохирургического оборудования и эндоскопического инструментария позволяют выполнять вмешательства с минимальной травмой и хорошим долгосрочным эффектом.

Послеоперационная реабилитация

Длительность пребывания в стационаре зависит от вида сустава и объема выполненной операции, обычно составляет 1-3 дня. При вмешательствах на суставах нижних конечностей необходима временная компенсация нагрузки при ходьбе при помощи костылей. Дозированная нагрузка допустима не ранее 5 дня после операции. Если операция проводилась на руке, для фиксации используется ортрезная повязка. В ближайшем послеоперационном периоде проводится антибактериальная и симптоматическая терапия, после снятия фиксации — лечебная физкультура для разработки сустава. Спортивные нагрузки ограничены до полугода.

* Просим обратить внимание, что цены на хирургическое лечение приведены только на операцию. Предоперационная подготовка, анестезия, пребывание в стационаре и иные сопутствующие услуги оплачиваются дополнительно. В прайсе указана минимальная стоимость операции, финальная стоимость зависит от категории сложности операции и определяется врачом на очной консультации.

Читайте также: