Подагра - кристаллический синовит. Диагностика и лечение

Обновлено: 07.05.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Подагра: причины возникновения, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Подагра - системное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением.

Подагрой страдают преимущественно мужчины в возрасте 40 лет и старше. Женщины болеют реже. Однако если раньше пик подагры у женщин приходился на возраст 60 лет и более, то в настоящее время он сместился в сторону омоложения и наблюдается у женщин с ранним климаксом и гинекологическими расстройствами. Именно поэтому у отдельных женщин заболевание диагностируется в возрасте 27-29 лет. Нельзя не отметить, что у молодых пациенток подагра отличается более тяжелым течением, что проявляется частыми и длительными обострениями.

Для роста распространенности подагры к началу XXI века имеются предпосылки: увеличение продолжительности жизни, особенно в развитых странах, повышение уровня жизни и связанное с этим нарушение питания.

Причины появления подагры

Причинами появления подагры принято считать факторы, которые приводят либо к снижению выделения мочевой кислоты с мочой, либо к ее повышенной продукции в организме, либо сочетание тех и других. В результате повышения концентрации мочевой кислоты в крови происходит отложение ее кристаллов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах в виде своеобразных гранулем – тофусов (лат. tofus — пористый камень). Отложение кристаллов вызывает воспалительные явления. Чаще всего болезнь поражает большие пальцы ног, стопы, лодыжки, колени, пальцы рук, запястья и локти, однако может затрагивать любой сустав.

Избыточная масса тела, повышение артериального давления, пристрастие к алкоголю, потребление большого количества животного белка, прием мочегонных препаратов, резистентность к инсулину могут повышать уровень мочевой кислоты и способствовать манифестации заболевания.

К факторам риска развития подагры также относят генетическую предрасположенность, заболевания крови, псориаз.

Классификация заболевания

По этиологии (причинам возникновения болезни):

первичная (генетически обусловленная);
вторичная (возникшая на фоне болезней с избыточным образованием мочевой кислоты (гемобластозов, гемолитической анемии, псориаза и др.) или нарушающих ее выведение (болезней почек, саркоидоза и др.)).

метаболическая;
почечная;
смешанная.

преморбидный период (предболезненный);
интермиттирующий период (перемежающийся);
хроническая подагра.

суставная;
висцеральная (относящаяся к внутренним органам);
висцеро-суставная.

моноартрит (поражение одного сустава);
олигоартрит (поражение двух или трех суставов одновременно);
полиартрит (поражение нескольких суставов).

легкое;
средней тяжести;
тяжелое.

Наиболее распространенным проявлением подагры является острый моноартрит, характеризующийся внезапной сильной болью и отеком. Однако могут поражаться сразу несколько суставов – обычно первый плюснефаланговый, предплюсне-плюсневый, голеностопный и коленный суставы. Они становятся теплыми на ощупь, опухшими, кожа над ними гиперемированная (покрасневшая). Значительная боль в суставах ограничивает диапазон движения. Могут определяться жесткие подкожные узелки (тофусы) над разгибательной поверхностью сустава, на дорзальных (задних) поверхностях рук и ног, в ушной раковине. При тяжелом течении повышается температура тела. Приступ обычно длится несколько дней, реже - нескольких недель. После приступа деформации сустава не возникает.

Межприступный период продолжается до следующей острой атаки. Обычно в это время пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее, а межприступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий (период ослабления или исчезновения симптомов болезни) развивается хронический подагрический артрит с образованием тофусов, который считается финальной стадией заболевания.

На любом этапе заболевания существует риск развития поражения почек, проявляющегося нефролитиазом (образованием камней в почках) и тубулоинтерстициальным нефритом (воспалением почечных канальцев и соединительной ткани почек).

Диагностика заболевания

Для диагностики подагры достаточно выявления кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусах.

Нарушение обмена пуриновых оснований в организме при подагре приводит к повышению содержания мочевой кислоты в крови и синовиальной жидкости. Острый приступ под.

Подагра - кристаллический синовит. Диагностика и лечение

Моноартрит и остеоартроз. Посттравматический артрит

Анализ синовиальной жидкости при диагностике и лечении острого моноартрита одного сустава чрезвычайно важен. Причиной его является быстрая деструкция артикулярной ткани, которая неизбежна при нелеченом септическом артрите. Поскольку адекватное лечение может предотвратить развитие стойкой инвалидизации, во всех недиагностированных случаях острого моноартрита обязательна ранняя пункция сустава.
К этой же категории заболеваний относят и острые вспышки воспалительного процесса у больных с длительно текущим полиартритом.

В таблице описаны четыре основные категории суставной жидкости. Перечислены также основные заболевания, связанные с каждым типом жидкости. Таблица и остальная часть этого раздела составлены так, чтобы подчеркнуть важность получения и исследования суставной жидкости, являющейся наиважнейшей и основной ступенью определения этиологии моноартрита. Макроскопия суставной жидкости сразу позволяет сузить круг вероятных заболеваний.

Микроскопическое и бактериологическое исследования либо подтверждают специфический диагноз, либо по меньшей мере указывают на возможность наличия или отсутствия бактериальной инфекции и подсказывают, в каком направлении должна идти мысль врача в постановке верного диагноза. Техника артроцентеза суставов конечностей описана в Приложении в конце этого тома. Перед его проведением для выявления вероятных аномалий строения сустава следует сделать рентгенографию.

Моноартрит невоспалительного характера. Как правило, острый моноартрит с суставной жидкостью невоспалительного характера является следствием травмы или дегенеративного заболевания сустава. При этом ранний, или разрешающийся воспалительный, или инфекционный артрит может характеризоваться показателями, приведенными в таблице. Поэтому во всех случаях необходимо тщательное наблюдение за больным.

Остеоартроз. Это неизбежная дегенерация суставов в процессе старения. Хотя остеоартроз относят к хроническим процессам, поражающим несколько суставов, иногда он может принять форму острого моноартрита. Чаще всего поражаются коленные, тазобедренные и межфаланговые суставы пальцев кисти. При пункции получают небольшое количество суставной жидкости с нормальными показателями. На рентгенограмме заметно характерное сужение суставной щели вследствие деструкции суставного хряща. Лечение заключается в создании покоя пораженной конечности, местном применении тепловых процедур и, по показаниям, анальгетиков.

Ацетаминофен, аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты могут снимать симптомы остеоартроза. Поскольку это заболевание по своей природе относится прежде всего к дегенеративным, а не воспалительным, большие дозы салицилатов или нестероидных препаратов, используемые при лечении ревматоидного артрита, в этом случае не помогут и в них нет необходимости. Малые дозы этих препаратов дают такой же эффект, к тому же они лучше переносятся пожилыми больными, страдающими остеоартрозом.

Посттравматический артрит. Это заболевание может быть ранним осложнением травмы сустава или поздней реакцией на механическое повреждение, например разрыв мениска коленного сустава. Иногда в анамнезе травма не упоминается, поскольку повреждение могло быть настолько незначительным, что больной не обратил на него внимания. Посттравматический выпот в суставе может быть обильным или скудным. Показатели синовиальной жидкости варьируют от нормальных до явно геморрагических. Быстрое развитие гемартроза после травмы дает основания подозревать разрыв крупной связки или внутрисуставной перелом.

Наличие в пунктате жировых капель указывает на кортикальный перелом. Суставной выпот надлежит полностью аспирировать, чтобы избежать повреждения покровного хряща из-за повышенного внутрисуставного давления и для удобства адекватного обследования сустава с целью выявления повреждений связочного аппарата. При отсутствии нестабильности сустава, являющейся показанием к раннему хирургическому вмешательству, обычно достаточны иммобилизация и покой. После периода восстановления необходимо повторное обследование для проведения оценки повреждений связок или хрящей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Подагрический артрит, узелковая подагра

2. Определения:
• Гиперурикемия, которая приводит к отложению кристаллов мочекислого натрия в мягких тканях и суставах:
о Первичная подагра: результат нарушения пуринового обмена или идиопатического снижения почечного выведения уратов
о Вторичная подагра: результат увеличения уровня мочевой кислоты сыворотки на фоне сопутствующих расстройств:
- Новообразования, лимфопролиферативные заболевания
- Хроническая почечная недостаточность
- Прием лекарственных средств (диуретики, этанол, цитотоксические препараты)
о Свинцовая подагра: следствие хронического свинцового отравления в результате скрытого или производственного воздействия или употребления суррогатного алкоголя

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тофусы, юкстаартикулярные эрозии, нависающие края
• Локализация:
о Наиболее часто поражается 1-й плюснефаланговый сустав (ПФС)
- У 50% пациентов этот сустав является зоной первичных проявлений
о Нижние конечности поражаются чаще верхних
о У 14% пациентов с подагрой отмечается аксиальное поражение; поясничный отдел > грудной или шейный отделы
о Мелкие суставы поражаются чаще крупных
о Поражаться может любой отдел костно-мышечной системы
о Как правило, олигоартикулярное поражение; иногда полиар-тикулярное
о Обычно несимметричное поражение
• Размер:
о Тофусы и эрозии могут быть небольшими и разрозненными (несколько миллиметров) или достигать нескольких сантиметров
• Морфология:
о Характерны нависающие края: юкстаартикулярные эрозии распространяются перпендикулярно подлежащей кости

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: ранняя стадия подагры с хорошо отграниченной юкстаартикулярной эрозией в области 1-го плюснефалангового сустава. Суставное пространство и плотность костной ткани не изменены. Внутрисуставные эрозии в этом суставе не визуализируются, однако в 5-м ПФС одна эрозия имеется.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: более развернутая стадия подагры. Тофусы визуализируются в нескольких областях наряду с признаками тяжелого деструктивно -эрозивного поражения. На этой стадии процесса также визуализируются признаки деструкции хряща. Учитывая наличие тофусов, подагра остается единственно возможным диагнозом. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: отчетливо выраженные изменения в шейке 1-й плюсневой кости. В плюсневой кости имеются кальцинаты. Слабовыраженные кальцинаты также присутствуют в мягких тканях. Такая мягкотканная и костная кальцификация возможна либо при наличии матрикс-содержащей опухоли, либо в развернутой стадии подагры.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: у этого же пациента имеются предположения о суставном характере поражения. Кроме тяжелой циркулярной деструкции шейки 1-й плюсневой кости, визуализируются эрозии, распространяющиеся на основание проксимальной фаланги, а также на сесамовидную кость. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: развернутая стадия подагры у женщины 65 лет с аллергией к колхицину. Визуализируются узелковые отложения в мягких тканях, а также необычные внутрикостные плотные отложения. Эрозии выражены в 1-м и 5-м ПМФС.
(Справа) КТ, корональная проекция: внутрикостные отложения у этой же пациентки визуализируются даже лучше, чем при рентгенографии. Кроме того у данной пациентки с длительно текущей подагрой и некорректным лечением визуализируются мягкотканные образования, часть из которых является тофусами, а другая часть - абсцессами.

2. Рентгенография при подагре:
• В течение первых 7-10 лет заболевания рентгенографические изменения, обычно, отсутствуют
• Типичные рентгенографические данные:
о Сохраняется нормальная плотность костной ткани
о Хрящ повреждается только на поздней стадии заболевания
о Эрозии имеют склерозированные края:
- Края эрозий могут быть нависающими
- Эрозии часто располагаются внутри сустава, но также типично юкстаартикулярное расположение
о Тофусы: плотные узелки:
- Плотность, как правило, зернистая, аморфные
- Иногда тофусы содержат отчетливые кальцинаты
- Расположены эксцентрично, не обязательно связаны с суставом
• Нетипичные, поздние Рентгенография:
о Редко: внутрикостная кальцификация:
- Имитирует хондрому или инфаркт
- Обусловлена чрескостной пенетрацией кристаллов
- Обычно при длительно текущей подагре с тяжелой почечной недостаточностью
- Дистальная часть 1-й плюсневой кости поражается наиболее часто; может иметь место кальцификация прилежащих мягких тканей
о Тофусы бывают настолько крупными, а костная деструкция настолько выраженной, что имитируют опухолевый процесс:
- Исключите признаки суставного поражения; деструктивные опухоли суставов встречаются редко

3. УЗИ при подагре:
• В 97% случаев определяется комбинация выпота, эрозий и симптома двойного контура (гиперэхогенная линия кристаллов с подлежащей гиперэхогенной линией субхондральной кости)

4. КТ при подагре:
• В трудных случаях эффективна КТ с двумя источниками излучения:
о Позволяет отличить кристаллы уратов от кальция посредством использования коэффициента погонного затухания

5. МРТ при подагре:
• Выпот: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1 и сигнал высокой интенсивности в режиме Т2 в 50% случаев
• Синовиальный паннус: плотный, низкоинтенсивный в режимах Т1 и Т2, с контрастным усилением по периферии
• Эрозии (внутри суставные и юкстаартикулярные)
• Отек сопряженных мягких тканей и/или костного мозга: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1, сигнал высокой интенсивности в режиме Т2
• Характеристика подагрических тофусов:
о Подагрический тофус имеет постоянные характеристики в режиме Т1: гомогенный сигнал средней интенсивности
о Подагрический тофус имеет различные характеристики в режиме Т2 и в других, чувствительных к жидкости последовательностях: комбинированный сигнал низкой и высокой интенсивности:
- Различия обусловлены мягкотканным или внутрикостным расположением
- Вариабельность обусловлена количеством кальция
- В последовательностях, чувствительных к жидкости: гетерогенный сигнал от средней до низкой интенсивности
о Подагрический тофус накапливает контрастное вещество

(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности: у мужчины 60 лет, в пределах сумки локтевого отростка визуализируется средне интенсивное образование, распространяющееся через сухожилие трехглавой мышцы и непосредственно эрозирующее локтевой отросток.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: у того же пациента визуализируется неравномерно гиперинтенсивный тофус в сумке локтевого отростка. Отмечаются отек костного мозга и эрозии, наряду с разрывом и инфильтрацией большей части сухожилия трехглавой мышцы плеча. Процесс всецело вне суставный. У этого пациента с подагрой признаки поражения сустава отсутствуют. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: увеличенная сумка локтевого отростка со сравнительно плотными кальцинатами внутри. Тофусы при подагре, как правило, более рыхлые, однако кальцификация иногда отчетливо выражена, как в этом случае.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: единичный участок отека костного мозга с сопутствующей эрозией у мужчины 52 лет. При рентгенографии изменения выявлены не были. Этот признак неспецифичен. (Слева) МРТ, выполнена этому же пациенту через плато большеберцовой кости, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: множественные юкстаартикулярные зоны отека костного мозга. Небольшой выпот.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: отек костного мозга В, небольшая эрозия В и умеренное утолщение синовиальной оболочки с накоплением контрастного вещества вокруг у этого же пациента. Признаки остаются неспецифичными и встречаются при любой воспалительной артропатии. Пункция сустава подтвердила диагноз подагры.

в) Дифференциальная диагностика подагры:

1. Воспалительные артриты (РА, болезнь отложения пирофосфата кальция):
• Любые единичные эрозии могут выглядеть идентично
• Утолщенный гиперваскулярный паннус/синовиальная оболочка

2. Амилоидоз:
• Внутри и вне суставные отложения характеризуются МР сигналом, соответствующим подагре
• Может приводить к эрозивному поражению

3. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит и гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища:
• Узелковое образование характеризуется МРТ сигналом, аналогичным таковому при подагре, который, однако, может изменяться в режиме градиентного эха
• Эрозии/субхондральные кисты могут быть выражены

4. Синовиальный остеохондроматоз:
• Может формироваться узелково-подобный конгломерат с аналогичными характеристиками МР-сигнала
• Возможно появление эрозий

5. Бурая опухоль или гиперпаратиреоидизм:
• Субхондральная локализация может имитировать эрозию
• Сигнал низкой интенсивности как в режиме Т1, так и Т2 имитирует внутрикостное подагрическое поражение
• Бурая опухоль может подвергаться гипероссификации на фоне лечения, что отличает ее от болезней накопления
• У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности имеется риск развития бурой опухоли, подагры или амилоидоза

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: литическое поражение суставной части надколенника без иных изменений, что подтверждает диагноз подагры. Помните, что при подагре часто поражается надколенник.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: плотные узелки в коленном суставе и вокруг него. Плотность костной ткани нормальная, а эрозии отсутствуют. Подагра может сопровождаться выраженным болевым синдромом, зачастую обусловленным сопутствующим синовитом/воспалением. В аспирате сустава были обнаружены кристаллы соли мочевой кислоты. (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим TV. признаки, позволяющие дифференцировать подагру и пигментный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС). Оба заболевания могут проявляться моноартикулярно и характеризоваться наличием в голеностопном суставе плотного низкоинтенсивного участка, как в данном случаев.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 : гетерогенный, но в основном низкоинтенсивный сигнал. У этою пациента средних лет признаки немного больше соответствовали ПВУС, однако анализ аспирата сустава подтвердил наличие подагры. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: крупная эрозия или очаг литическою поражения надколенника. Другие характерные признаки отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируется крупное мягкотканное образование в области заднего отдела таранной кости, эрозирующее кости. Характер изменений таранной кости указывает на эрозивный процесс. Этот пациент с терминальной стадией почечной недостаточности подвержен риску развития болезней накопления, таких как, подагра или амилоидоз. Биопсия подтвердила наличие подагрических изменений в каждой из представленных зон.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Биохимическое нарушение: гиперурикемия → отложения кристаллов соли мочевой кислоты в мягких тканях, хряще и кости -→ воспалительный ответ и деструкция:
- Острые атаки подагрического артрита развиваются
у меньшинства пациентов с повышенным уровнем уратов в сыворотке
- Узелковая подагра: хроническая стадия заболевания (в редких случаях тофусы имеются к моменту первой атаки)
о В большинстве случаев заболевание идиопатическое; может отмечаться семейственность
о Минимальное количество случаев заболевания наблюдается у пациентов с хроническими заболеваниями (терминальная стадия почечной недостаточности, псориаз) или высоким уровнем регенерации клеток (лечение распространенных опухолей)
• Сопутствующие изменения:
о Может приводить к подагрической нефропатии: кристаллы угнетают функцию почек (пиелонефрит, обструкция мочевыводящих путей)

2. Микроскопия:
• Отложение мочекислого натрия в хряще, кости (как правило, в области эпифизов), периартикулярных структурах, почках
• Тофусы: отложения уратов:
о В виде кристаллов, либо аморфно
о Окружены зоной сосудистой воспалительной реакции (макрофаги, лимфоциты, фибробласты)
• Синовиальная жидкость:
о Отрицательные кристаллы игольчатой формы с двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии
о Количество лейкоцитов: 7000-10000

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о При рентгенографии и клиническом исследовании тофусы проявляются, как правило, через 10-12 лет после начала заболевания
о Типичным признаком является внезапно возникшая боль в 1-м плюснефаланговом суставе, часто ночью
о Мягкотканные тофусы могут проявляться атипично:
- Иногда проявляются в виде отека и эритемы без эрозивного или суставного процесса
- При клиническом исследовании болезненное образование может быть принято за очаг инфекции или новообразования
- В редких случаях тофус может вызывать компрессию нерва
• Прочие признаки/симптомы:
о До 40% пациентов при первой атаке имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови

2. Демография:
• Возраст:
о Возраст начала заболевания 30-60 лет, при отсутствии предрасполагающих факторов
• Пол:
о М:Ж=20:1
о У женщин в пременопаузе развивается редко, затем частота возрастает
• Этническая принадлежность:
о Уроженцы островов Тихого океана > представители европеоидной расы > афроамериканцы
• Эпидемиология:
о Подагра развивается менее чем у 5% пациентов с гиперурикемией
о В США частота бессимптомной гиперурикемии достигает 5-8%
о 5% всех пациентов с артритом страдают подагрой
о В семьях с подагрой частота заболевания колеблется от 6 до 80%
• Прочие предрасполагающие факторы:
о Метаболический синдром (ожирение, гипертензия, гиперлипидемия, диабет, протромботическое состояние, провоспалительное состояние): высокая частота заболевания подагрой
о Применение тиазидиновых диуретиков
о Отравления свинцом (особенно при употреблении самогона)
о Тяжелая форма алкоголизма
о Терминальная стадия почечной недостаточности
о Синдром распада опухоли (быстрое повышение уровня мочевой кислоты с быстрым ответом на противоопухолевую терапию)
о Иммунная система может оказывать влияние на ответ к гиперурикемии

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения периодически возникают эпизоды выраженной боли
• Со временем развивается прогрессирующий процесс деструкции суставов

4. Лечение:
• Обострения: НПВП, особенно индометацин
• В долгосрочной перспективе
о Пробенецид: усиливает выведение мочевой кислоты
о Аллопуринол: подавляет образование мочевой кислоты
о Различные формы уриказы: катализируют процесс окисления мочевой кислоты до более легко выводимого аллантоина
• Изменение образа питания и отношения к алкоголю
• Предполагается наличие прочной взаимосвязи между подагрой и метаболическим синдромом; выявляйте и лечите сопутствующие заболевания
• В настоящее время проводятся исследования, направленные на доказательство эффективности МРТ, КТ и УЗД для динамической оценки медикаментозного лечения

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рентгенография, обычно, позволяет установить правильный диагноз и исключает необходимость МРТ
• МР-картину объемных образований, при подозрении на подагру, следует интерпретировать в сопоставлении с данными рентгенографии
• Септический артрит и кристалло-индуцированная артропатия могут возникать одновременно; анализ аспирата необходимо проводить в обоих случаях

2. Советы по интерпретации изображений:
• Подагра может напоминать какое угодно заболевание и проявляться в любом отделе костно-мышечной системы:
о Локализация заболевания может быть атипичной
о Мягкотканный тофус может имитировать инфекционный очаг или опухоль
о Подагра имеет широкое распространение

ж) Список использованной литературы:
1. Girish G et al: Advanced imaging in gout. AJR Am J Roentgenol. 201 (3):515-25,2013
2. Lumezanu E et al: Axial (spinal) gout. Curr Rheumatol Rep. 14(2):161-4, 2012
3. Desai MA et al: Clinical utility of dual-energy CT forevaluation of tophaceous gout. Radiographics. 31 (5): 1365-75; discussion 1376-7, 2011
4. Glazebrook KN et al: Identification of intraarticular and periarticular uric acid crystals with dual-energy CT: initial evaluation. Radiology. 261(2):516-24, 2011
5. Konatalapalli RM et al: Gout in the axial skeleton. J Rheumatol. 36(3):609-13, 2009

Бурсит коленного сустава - симптомы и лечение

Что такое бурсит коленного сустава? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Башкуровой Ирины Станиславовны, врача УЗИ со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Башкуровой Ирины Станиславовны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Бурсит коленного сустава — это воспаление синовиальной (суставной) сумки колена, которое проявляется болями в суставе и ограничивает его подвижность, в некоторых случаях вызывает припухлость и покраснение. Протекает в острой или хронической форме.

Краткое содержание статьи — в видео:

Синовиальная сумка (или бурса) — это небольшая полость с жидкостью. Бурсы расположены в местах наибольшего трения различных тканей: сухожилий, мышц и костных выступов. Благодаря нормальному функционированию суставных сумок, трение при движении уменьшается. Стенка бурс двухслойная: наружный слой состоит из плотной соединительной ткани; внутренний называется синовиальной оболочкой, в норме он вырабатывает небольшое количество жидкости. При нарушении работы синовиальных сумок движения сустава невозможны.

Коленный сустав — один из наиболее сложных суставов в теле человека. Он имеет в своём составе большое количество синовиальных сумок:

наднадколенниковая (супрапателлярная);
преднадколенниковая (препателлярная);
поднадколенниковые поверхностная и глубокая (инфрапателярные);
сумка гусиной лапки (анзериновая);
сумка медиальной (внутренней) боковой связки;
сумка латеральной (наружной) боковой связки;
сумка илиотибиального тракта;
сумка сухожилия полуперепончатой мышцы (полуперепончатая);
сумка медиальной (внутренней) головки икроножной мышцы — икроножная сумка;
сумка подколенной мышцы — подколенная.

Бурсит может возникнуть в любой из этих видов сумок [10] .

Причины возникновения бурсита коленного сустава могут быть различными [5] :

травмы единократные или хроническое микротравмирование при постоянных перегрузках часто вызывают бурсит у спортсменов или у людей, занятых физическим трудом. К однократным травмам можно отнести падение на колено, удары в область коленного сустава, частичные или полные разрывы связочного аппарата и сухожилий коленного сустава. Хроническая перегрузка возможна также при избыточной массе тела и длительном ношении тяжестей.
микрокристаллические артропатии — ещё одна причина бурсита. Это заболевания суставов, при которых в них откладываются микрокристаллы солей различного состава. К таким болезням относится подагрическая артропатия (отложение в суставах солей мочевой кислоты) и пирофосфатная артропатия (образование в суставах пирофосфата кальция).
воспалительный артрит различных видов, например ревматоидный артрит (аутоиммунное системное заболевание, вызывающее воспаление в суставах, в том числе в суставной сумке), псориатический артрит, подагрический артрит.
бактериальная инфекция, вызванная гноеродными микроорганизмами (например Staphylococcus aureus), является ещё одной причиной возникновения бурсита.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы бурсита коленного сустава

У бурсита есть общие симптомы, которые будут проявляться при воспалении любой синовиальной сумки, и есть симптомы, характерные только для воспаления сумки определённой локализации.

К общим проявлениям для бурсита любой локализации относятся [1] [5] :

болевой синдром;
отёк (припухлость) в области сумки или всего сустава;
покраснение в области сумки;
повышение температуры в области воспаления, в некоторых случаях — общее повышение температуры тела;
ограничение движений в суставе разной степени выраженности, начиная от незначительного ограничения сгибания и разгибания и заканчивая полной невозможностью совершить движения, невозможностью встать на больную ногу;
симптомы интоксикации (слабость, головные боли, тошнота) появляются при присоединении инфекции и нагноении воспалённой сумки.

Симптомы бурсита коленного сустава могут различаться в зависимости от того, какая именно сумка воспалена.

Препателлярный бурсит – боль и отёк развиваются в области преднадколенниковой сумки, то есть перед коленной чашечкой.

Инфрапателлярный бурсит — боль и отёк развиваются в проекции поднадколенниковых сумок, приблизительно на уровне бугристости большеберцовой кости и несколько выше. На начальных стадиях процесса ограничения движений в суставе нет, но по мере прогрессирования воспаления усиливается боль и отёчность, появляются ограничения в сгибании и разгибании, отёк, гиперемия, гипертермия, симптомы интоксикации.

Анзериновый бурсит (бурсит "гусиной лапки") — гусиной лапкой называется соединение сухожилий трёх мышц (полусухожильной, тонкой и портняжной) в месте их прекрепления к большеберцовой кости. Все местные проявления (отёк, боль, покраснение, локальное повышение кожной температуры) локализуются в проекции анзериновой сумки.

Бурсит полуперепончатой мышцы — это воспаление сумки, расположенной в зоне прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы к задне-медиальной поверхности большеберцовой кости. То есть вся местная симптоматика будет локализоваться в подколенной области с внутренней стороны. Если бурсит переходит в хроническую форму, то формируется киста Бейкера (грыжа в области колена).

Патогенез бурсита коленного сустава

В основе механизма развития бурсита лежит реакция синовиальной оболочки [1] . Синовиальная оболочка в норме как продуцирует жидкость, так и абсорбирует её. При нарушении баланса продукции и абсорбции происходит накопление избыточной жидкости в полости сумки [5] [8] . К нарушению этого баланса могут привести:

травмы в области синовиальной сумки с повреждениями синовиальной оболочки;
аутоиммунные процессы — организм начинает воспринимать свои ткани как чужеродные, что приводит к воспалению;
инфекционные агенты — бактерии и вирусы, которые вызывают воспаление синовиальной оболочки. Инфекционные агенты могут проникать в сумку несколькими путями: извне через повреждённые мягкие ткани или изнутри с током крови (гематогенный путь) и лимфы (лимфогенный путь).

На первых этапах развития бурсита избыточная жидкость (серозный экссудат) прозрачная и однородная. При отсутствии своевременного лечения жидкость в полости синовиальной сумки накапливается, к этому процессу может присоединиться бактериальная инфекция. Основной признак наличия инфекции — нагноение (серозный экссудат становится гнойным). Местно это проявляется нарастанием отёка и болевого синдрома, появляется покраснение кожи, повышается её температура. При прогрессировании гнойного процесса начинают появляться симптомы интоксикации — лихорадка, слабость, недомогание.

В основе патогенеза бурситов при микрокристаллических артропатиях (пирофосфатной, подагрической) лежит отложение солей в виде депозитов в стенке бурсы, что приводит к микротравмам синовиальной оболочки, которая реагирует на повреждение продукцией избыточного количества жидкости и развитием воспаления.

Классификация и стадии развития бурсита коленного сустава

Бурситы, в частности и воспаление синовиальных сумок коленного сустава, классифицируются по ряду признаков [1] [2] [5] [7] :

По клиническому течению: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.

По причине возникновения:

асептический, в том числе и травматический бурсит. Причиной могут быть самые разные факторы, аутоиммунные, дисметаболические, например подагра и другие кристаллические артропатии;
инфекционный, или септический, бурсит. В зависимости от возбудителя, вызвавшего воспаление, септические бурситы подразделяются на неспецифические (вызваны стафиллококком, стрептококком и другими бактериями) и специфические (туберкулёзные, гонококковые, бруцеллёзные, сифилитические).

По характеру воспаления выделяют серозный бурсит, серозно-фибринозный, гнойный и гнойно-геморрагический.

По расположению воспалённой сумки:

поверхностный — синовиальная сумка расположена поверхностно, под кожей. К ним относится препателлярный или преднадколенниковый бурсит, поверхностный инфрапателлярный бурсит;
глубокий (подсухожильный, подмышечный) — синовиальная сумка расположена под достаточно большим слоем мягких тканей. И иногда воспаление такой сумки имитирует патологию сустава, около которого она расположена.

Осложнения бурсита коленного сустава

Осложнения воспалительного процесса синовиальной сумки развиваются при следующих факторах:

несвоевременное лечение;
незавершённое лечение или недостаточный объём лечебных мероприятий;
изменения в иммунной системе (снижение иммунитета, в том числе иммунодефицит различной этиологии, или чрезмерная напряжённость иммунной системы);
сопутствующая онкологическая патология, химиотерапия или ближайший после химиотерапии период;
тяжёлые поражения внутренних органов (почек, печени), в том числе и алкогольное поражение; , подагра, ревматоидный артрит, патология щитовидной и паращитовидных желёз.

В случае присоединения бактериальной инфекции и нагноения синовиальной сумки возможно распространение гнойного процесса как на окружающие ткани, так и на сустав. В первом случае формируются абсцессы и флегмоны, во втором развивается гнойный артрит.

Любой гнойный процесс, особенно распространённый, может привести к развитию интоксикации и сепсиса. Сепсис — это крайне тяжёлое состояние с высокой летальностью, которое лечится только в условиях хирургического стационара или в реанимации.

В итоге после перенесённой флегмоны или гнойного артрита возможно ограничение объёма движений в суставе вплоть до полного отсутствия движений.

Ещё один возможный вариант развития событий — это распространение гнойного процесса на кость. В этом случае происходит разрушение костной ткани и развивается остеомиелит. Это состояние в итоге может приводить не только к ограничению движений в суставе, но и к нарушению опорной функции конечности. Пациент не сможет передвигаться без помощи опорных приспособлений, в зависимости от объёма поражения это могут быть трость, костыли, ходунки или коляски.

Диагностика бурсита коленного сустава

Алгоритм диагностики бурситов коленного сустава достаточно чёткий:

Сбор жалоб и анамнеза.
Осмотр зоны поражения и противоположного сустава.
Пальпация (ощупывание), в ходе которой определяются зона наибольшей болезненности, температура кожи в зоне поражения на предмет локальной гипертермии, наличие/отсутствие объёмных образований.
Тесты для определения объёма движений и выявления наиболее болезненных движений.
Инструментальная диагностика [8] .

В инструментальную диагностику входит:

УЗИ — позволяет оценить структуру околосуставных тканей (сухожилий, связок, мышц) и менисков, наличие или отсутствие избыточной жидкости в полости сустава и околосуставных сумках, определить характер жидкости и её приблизительный объём. Ультразвуковое исследование позволяет с точностью до 100 % определить локализацию, степень выраженности и распространённость бурсита в том числе [4] [9] .

МРТ — метод визуализации, позволяющий получить целостную картину сустава, детально оценить состояние околосуставных и внутрисуставных структур. Информативный метод, но отличается относительно высокой стоимостью.

Рентгенография или КТ — проводится для оценки состояния костной ткани. Позволяет определить наличие или отсутствие очагов разрушения (деструкции) кости, дегенеративно-дистрофических изменений.

Диагностическая пункция — из суставной сумки извлекается экссудат (воспалительная жидкость), определяется характер и объём жидкости. В дальнейшем он отправляется на лабораторный анализ.

Лабораторная диагностика включает в себя следующие анализы:

анализ крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты В и С;
биохимический анализ крови: обязательно определение уровня глюкозы (сахара) в крови, по показаниям проверяется печёночный профиль (АлАТ, АсАТ, билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза, ГГТ), мочевина, креатинин;
при подозрении на аутоиммунную природу заболевания проводятся анализы крови на С-реактивный белок, ревматоидный фактор, АЦЦП;
иммунологическое обследование (в тяжёлых случаях);
микроскопический, бактериологический, серологический анализ жидкости, полученной из сустава при пункции [1][2][7] .

Лечение бурсита коленного сустава

Методы лечения бурсита делятся на консервативные (медикаментозное, физиотерапевтическое лечение) и хирургические.

Лечение бурсита коленного сустава начинается с обеспечения покоя поражённому суставу: фиксация ортезом или повязкой, устранение нагрузки и полной опоры на ногу.

Далее назначается медикаментозное лечение. Если бурсит неспецифической и неаутоиммунной природы, то врач назначает нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в таблетках или инъекциях, например ибупрофен, мовалис, кеторолак, кетопрофен, препараты группы коксибов.

При наличии у пациента противопоказаний к приёму НПВС назначаются анальгин или парацетамол. При сильно выраженном болевом синдроме и отсутствии эффекта от анальгина и парацетамола назначают трамадол. По показаниям возможно назначение нестероидных противовоспалительных мазей на зону поражения. Если у пациента постоянно повторяющийся бурсит, то возможно местное инъекционное введение глюкокортикостероидных препаратов, например дипроспана.

Назначенное лечение проводится 5-7 дней. При наличии хорошего эффекта в виде уменьшения воспалительной симптоматики к лечению добавляют физиотерапию. Если эффекта от лечения нет или он недостаточный, то препараты заменяют на другие той же группы (НПВС). При присоединении инфекции назначают антибиотики.

При большом количестве жидкости в полости сумки в асептических условиях выполняется пункция — как для удаления экссудата, так и с целью введения противовоспалительного лекарственного средства. При наличии гнойного воспаления выполняется пункция с последующим дренированием полости сумки для обеспечения постоянного оттока отделяемого.

При развитии гнойного процесса, формировании абсцесса или флегмоны назначается хирургическое лечение (бурсэктомию) — гнойник вскрывается под местной или общей анестезией. При отсутствии эффекта прибегают к иссечению поражённой бурсы [6] .

При ревматоидной и подагрической природе заболевания проводится лечение основного заболевания и его местных проявлений. Лечение в этом случает назначает врач-ревматолог.

Разница в лечении хронического и острого бурсита заключается в том, что при хроническом бурсите покой и иммобилизация менее целесообразны, но важное значение имеют физиотерапевтические упражнения, направленные на увеличение мобильности сустава.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном адекватном лечении бурсита благоприятный, в большинстве случаев воспалительный процесс сходит на нет. Но при наличии ряда факторов, которые были освещены в разделе "осложнения", возможна хронизация процесса и ограничение объёма движений в суставе вплоть до контрактуры ( состояние, при котором нога не может быть полностью согнута или разогнута) . В более сложных случаях это может привести к нарушению опорной функции конечности [1] .

Профилактика бурсита направлена на устранение возможных причин возникновения заболевания [1] [5] [7] :

Подагра

Читайте также: