Плоскоклеточный рак альвеолярного гребня - лучевая диагностика

Обновлено: 18.04.2024

Плоскоклеточный рак альвеолярного гребня - лучевая диагностика

а) Терминология:
• ПКР части нижней или верхней челюсти, несущей зубы

б) Визуализация:
• Небольшие опухоли могут не обнаруживаться
• Большие опухоли: инфильтративное образование, накапливающее контраст ± деструкция подлежащей кости
• КТ или МРТ: изображения в корональной плоскости
• КТ в костном окне: деструкция кортикальной пластинки ± расширение канала нерва
• МРТ: сигнал и контрастное усиление костного мозга аналогичны опухоли
• В клинической практике все возрастает роль ПЭТ/КТ:
о Для выявления метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах
о В дополнение к МРТ для обнаружения инвазии костного мозга (специфичность выше, чувствительность ниже)

(Слева) На изображении показан ПКР альвеолярного гребня нижней челюсти с распространением на тело нижней челюсти (Т4а). Обратите внимание на инвазию нижнего альвеолярного нерва - момент, важный для полной резекции опухоли.
(Справа) При аксиальной КУ с КУ визуализируется объемное образование неоднородной структуры, разрушающее тело нижней челюсти слева. Опухоль распространяется кнаружи между десной и щекой, прорастая в щеку, а также кнутри, прорастая в дно полости рта. Опухоль (T4aN1) была полностью удалена, дефект тканей закрыт комбинированным лоскутом. (Слева) На фото у мужчины 66 лет виден патологический очаг В неправильной формы с уплотнением и изъязвлением тканей в области альвеолярного гребня верхней челюсти, начинающийся на уровне первого премоляра. Была выполнена биопсия, подтвердился инвазивный плоскоклеточный рак. Клинически стадия была определена как T2N0.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции у этого же пациента определяется мягкотканный компонент снаружи от альвеол нижней челюсти; жировая ткань (по сравнению с противоположной стороной) отсутствует. На томограммах не определяется убедительных признаков инфильтрации костного мозга, что позволяет выполнить частичную максиллэктомию.

в) Дифференциальная диагностика:
• Остеомиелит
• Остеорадионекроз
• Остенекроз
• Метастазы
• Остеосаркома

г) Клинические особенности:
• 10% ПКР полости рта
• Незаживающая язва челюсти, боль, отек, кровотечение, невозможность ношения зубных протезов
• Общая пятилетняя выживаемость - 60%
• Резекция ± реконструктивное вмешательство+лучевая терапия

д) Диагностическая памятка:
• Оценка местного распространения опухоли, инфильтрации костей, лимфоузлов
• Нижняя челюсть: щечное, жевательное пространство, дно полости рта
• Верхняя челюсть: полость носа, верхнечелюстная пазуха, небо
• Слизистая оболочка альвеолярного гребня прикрепляется к кости, что обусловливает раннюю инфильтрацию костного мозга: Т4а
• При поражении костей необходимо оценить периневральное распространение:
о Нижний альвеолярный (нижняя челюсть) или небный нерв (верхняя челюсть)
• Метастазирование преимущественно в лицевые лимфоузлы и I, II уровня

Рак верхней челюсти

Рак верхней челюсти – злокачественная опухоль, поражающая верхнечелюстную кость, характеризуется инфильтративным типом роста и регионарным метастазированием. Основными симптомами неоплазии являются заложенность носа, гнойно-кровянистые выделения, постоянная боль ноющего характера, патологическая подвижность интактных зубов, деформация альвеолярного отростка. Диагноз рак верхней челюсти выставляют, базируясь на жалобах пациента, данных физикального обследования, результатах рентгенографии, цитологического и патогистологического исследований. Лечение рака верхней челюсти комбинированное, резекции верхнечелюстной кости предшествует курс химио- или лучевой терапии.

Общие сведения

Рак верхней челюсти – первичное или метастатическое злокачественное новообразование, поражающее верхнюю челюсть. Среди пациентов, обратившихся в онкодиспансер, рак верхней челюсти диагностируют в три раза чаще, чем рак нижнечелюстной кости. На один случай саркомы верхней челюсти приходятся четыре случая рака той же локализации. Основную группу пациентов составляют люди среднего возраста (от 40 до 60 лет). В 65% случаев рак верхней челюсти выявляют после 50 лет. Наиболее часто опухоль развивается из слизистой оболочки гайморового синуса. Гистогенетически злокачественное новообразование верхней челюсти у 80% онкобольных является плоскоклеточным раком. Метастазирование рака верхней челюсти наблюдается поздно, метастазы обнаруживают у каждого третьего пациента.

Причины рака верхней челюсти

Наиболее часто причинами рака верхней челюсти являются хронические вялотекущие воспалительные заболевания гайморовых синусов. Реже злокачественная опухоль развивается непосредственно в костной ткани из эпителиальных островков Малассе, или прорастает в кость со слизистой оболочки полости рта, покрывающей небо, щеки, альвеолярный отросток. Высоки риски малигнизации в случае хронической травмы слизистой острыми краями разрушенных зубов, неотполированным базисом съемного протеза или выступающими ребристыми компонентами ортопедических или ортодонтических аппаратов.

Кроме первичного злокачественного новообразования в стоматологии описаны и вторичные формы, когда рак верхней челюсти развивался в результате метастазирования опухолей молочной, щитовидной желез, желудка у онкобольных пациентов. Метапластические изменения цилиндрического эпителия, выстилающего верхнечелюстной синус, возникают вследствие хронического гайморита. Образование гиперпластических разрастаний сопровождается малигнизацией ткани. Гистологически рак верхней челюсти в превалирующем большинстве случаев является плоскоклеточным ороговевающим. Реже обнаруживают аденокарциному, а также неороговевающий плоскоклеточный рак.

Классификация рака верхней челюсти

Различают следующие стадии рака верхней челюсти:

1 стадия. Опухоль локализуется в одной анатомической области. Деструктивные изменения кости отсутствуют.
2a стадия. Рак верхней челюсти не распространяется на соседние участки. В пределах анатомической области расположения новообразования присутствуют деструктивные изменения кости.
2b стадия. Рак верхней челюсти прорастает в смежные участки. На стороне поражения обнаруживают один неспаянный с окружающими тканями метастаз.
3a стадия. Рак верхней челюсти распространяется на орбиту, носовую полость. Признаки поражения выявляют на небе, альвеолярном отростке. Присутствует остеолиз костной ткани.
3b стадия. В ходе обследования выявляют односторонние или двухсторонние метастазы.
4a стадия. Рак верхней челюсти распространяется на носоглотку, основание черепа. На коже возникают изъязвления. Отдаленных метастазов нет.
4b стадия. Раком верхней челюсти поражаются смежные области. Также обнаруживают метастазы, спаянные с окружающими тканями.

Симптомы рака верхней челюсти

На начальных стадиях рак верхней челюсти протекает бессимптомно. В течение первых 2-3 месяцев больные связывают заложенность носа, наличие скудных серозных выделений с проявлениями хронического гайморита. Далее клиника рака верхней челюсти становится более явной. Симптоматика напрямую зависит от локализации патологического очага. Если злокачественное новообразование развивается в верхнем участке медиальной стенки, в патологический процесс вовлекаются слезный мешок и слезные ходы, что в дальнейшем приводит к возникновению признаков вторичного дакриоцистита. У больных отмечается усиленное слезотечение, соответствующее стороне поражения. Кожа в зоне внутреннего угла глаза становится отечной, гиперемированной.

При прогрессировании рака верхней челюсти разрушается нижнеглазничная стенка, вследствие чего развиваются экзофтальм и диплопия, падает острота зрения. Если новообразование локализуется в нижнем участке медиальной стенки, пациенты указывают на наличие бурых выделений из носа с неприятным гнилостным запахом. Присутствует ощущение тяжести, заложенности носа. Если рак верхней челюсти поражает переднюю стенку гайморового синуса, возникает выраженный болевой синдром в участке интактных премоляров или моляров. Далее присоединяется патологическая подвижность зубов.

Сильные невралгические боли наблюдаются и при локализации рака верхней челюсти в верхне-наружном квадранте. При распространении опухолевого процесса на участок жевательных мышц нарушается открывание рта. В результате компрессии венозного сплетения блокируется отток лимфы из ретробульбарной клетчатки, что в дальнейшем приводит к возникновению хемоза, экзофтальма. Стертая клиническая картина наблюдается при развитии рака верхней челюсти в нижнем участке внешней стенки гайморового синуса. Основные жалобы сходны с проявлениями хронического гайморита.

Диагностика рака верхней челюсти

Диагноз рак верхней челюсти ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза, результатов клинического, рентгенологического, цитологического и патогистологического исследований. На начальных стадиях клиника рака верхней челюсти сходна с хроническими гайморитом, этмоидитом. Если опухолевый процесс распространяется на костную ткань со слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка, при обследовании врач-стоматолог выявляет исходный патологический очаг в ротовой полости.

При экзофитном типе роста опухоль представлена разрастаниями с признаками изъязвлений. Кратерообразная язвенная поверхность встречается при эндофитном росте злокачественного новообразования. На поздних стадиях рака верхней челюсти выявляют деформацию альвеолярного отростка, патологическую подвижность интактных зубов, отсутствие болевой и тактильной чувствительности в зоне локализации опухоли. Прорастание злокачественного новообразования в орбиту ведет к развитию экзофтальма, становится причиной потери зрения.

Рентгенографически при начальных стадиях рака верхней челюсти, развивающегося со слизистой оболочки гайморового синуса, выявляют завуалированность пазухи. В участке шва, соединяющего альвеолярный отросток со скуловой костью, а также в области нижнеглазничной щели обнаруживают деструктивные изменения кости, нехарактерные для хронического гайморита. На прицельной рентгенограмме определяют резорбцию костной ткани в зоне межзубных и межкорневых перегородок. На поздних стадиях резорбтивные процессы протекают по типу «тающего сахара» без признаков регенерации кости.

Для подтверждения диагноза рак верхней челюсти используют лабораторные исследования. О наличии злокачественной опухоли сигнализирует выявление в ходе цитологического анализа опухолевых клеток в промывных водах, полученных из верхнечелюстных синусов. При отсутствии дренажа через соустье гайморовой пазухи выполняют пункцию. Полученный материал направляют на патогистологическое исследование. Дифференцируют рак верхней челюсти с хроническим гайморитом, одонтогенной радикулярной кистой, хроническим остеомиелитом. Физикальное обследование проводят стоматолог-хирург, онколог, при необходимости отоларинголог.

Лечение рака верхней челюсти

Если рак верхней челюсти не распространился на основание черепа, лечение включает гамма-терапию или химиотерапию, сопровождающуюся введением лекарственных средств в регионарные артерии. Экстирпацию верхней челюсти проводят через 3 недели. После операции показана контактная лучевая терапия ложа удаленного новообразования. При подозрении на метастазирование рака верхней челюсти выполняют иссечение шейных лимфоузлов вместе с клетчаткой.

Наличие нескольких неспаянных с окружающими тканями метастазов или одного спаянного является прямым показанием к выполнению радикального вмешательства, заключающегося в удалении лимфоузлов вместе с подкожной клетчаткой, шейным отделом внутренней яремной вены, нижнечелюстной слюнной железой и грудино-ключично-сосковой мышцей. Операционный дефект восполняют с помощью пластиночного съемного протеза (при условии сохранения мягких тканей) или изготавливают эктопротез. Закрытие соустья ротовой полости с полостью носа осуществляется за счет пластинки-обтуратора. При наличии признаков вовлечения в патологический процесс основания черепа хирургическое вмешательство не осуществляют. Основой лечения рака верхней челюсти в данном случае является химиотерапия и лучевая терапия.

При раннем выявлении злокачественного новообразования прогноз благоприятный. На поздних стадиях рака верхней челюсти распространение опухолевых клеток на основание черепа сопровождается метастазированием. В этом случае прогноз для жизни неблагоприятный. После радикальной лимфаденэктомии ухудшается венозный отток, возникает стойкая деформация шеи, что негативно влияет на качество жизни пациентов.

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) дна полости рта (ДПР)

2. Определение:
• Злокачественная опухоль слизистой оболочки дна полости рта:
о Внутренняя поверхность альвеолярных гребней нижней челюсти до нижней поверхности языка

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неправильное образование, накапливающее контраст, в передней части ДПР
• Локализация:
о Преимущественно в пределах 2 см от средней линии передних отделов ДПР
• Размеры: от нескольких мм до нескольких см

(Слева) На рисунке показано наиболее частое расположение ПКР дна полости рта: в пределах 2 см от средней линии в передних отделах. При анализе изображений важно оценить распространение опухоли каудально с инвазией подбородочно-язычной и челюстно-подъязычной мышц, кзади по направлению к корню языка, и кпереди или латерально с инвазией нижней челюсти. С этой целью может потребоваться и МРТ, и КТ. Другой целью методов визуализации является оценка вторичного поражения лимфатических узлов.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируется объемное образование с сигналом низкой интенсивности по сравнению с мышцами языка, прилежащее вплотную к нижней челюсти по средней линии.

2. КТ при плоскоклеточном раке дна полости рта:
• КТ с КУ:
о Иррегулярное образование ДПР слабо или умеренно контрастирующееся
о Может в точности напоминать рак подъязычной железы
о Обструкция выводного протока одной или обеих поднижнечелюстных желез - сиаладенит
• КТ в костном окне:
о Тщательный поиск эрозий пластинки

3. МРТ при плоскоклеточном раке дна полости рта:
• Т1ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал по сравнению с тканями ДПР:
- Легкая смазанность контуров анатомических структур
• Т2ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала
- Изменения лучше различимы при подавлении сигнала от жировой ткани
• Т1ВИ С+:
о Контрастное усиление варьирует: минимальное или умеренное
о Опухоль, инфильтрирующая костный мозг, обычно накапливает контраст

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ лучше позволяет оценить распространенность опухоли
о КТ в костном окне, если опухоль вплотную прилежит к нижней челюсти
о Возрастает роль ПЭТ/КТ как метода с наиболее высокой чувствительностью
• Выбор протокола:
о КТ с КУ: костный и мягкотканный алгоритм в двух плоскостях:
- Метод «надутых щек» позволяет лучше оценить слизистую

(Слева) При МРТ Т1ВИ С + FS в аксиальной проекции у этого же пациента не четко визуализируется объемное образование передних отделов дна полости рта, прорастающее в правую подъязычную железу. Обратите внимание на отсутствие кортикальной пластинки с гипоинтенсивным сигналом в прилежащих отделах нижней челюсти, что подтверждается и при КТ в костном окне. Патологически измененные лимфоузлы не определяются.
(Справа) На фото этого же пациента, полученном при клиническом обследовании, также видна опухоль в передних отделах дна полости рта. Фото позволяет оценить локализацию опухоли и подъязычных желез. На операции была подтверждена опухоль T4aN0 с инвазией нижней челюсти.

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака дна полости рта:

1. Рак подчелюстной железы:
• Может быть неотличим от рака ДПР при визуализации

2. Плоскоклеточный рак оральной части языка:
• Опухоль передних отделов языка и/ или большого размера: инвазия ДПР

3. Венолимфатическая мальформация:
• Неравномерное контрастное усиление
• Обызвествленные флеболиты - диагностический признак

4. Ранула:
• Жидкостное объемное образование ДПР, накапливающее контраст в виде «ободка»

5. Абсцесс полости рта:
• Скопление (я) жидкости с «ободком», накапливающим контраст ± целлюлит ДПР

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Выраженная связь с курением и жеванием табака и употреблением алкоголя:
- А также жеванием бетеля, паана в некоторых регионах Азии

2. Стадирование, классификация плоскоклеточного рака дна полости рта:
• Классификация Американского Объединенного Комитета по Раку (2010)
• Эта же классификация используется для всех опухолей полости рта:
о Т1: о Т2: >2 и о Т3: >4см
о Т4а: инвазия опухоли в наружные мышцы языка, кожу лица через кортикальную пластинку
о Т4b: инвазия жевательного пространства, крыловидных пластинок, основания черепа; или обрастание сонных артерий
• Клинически размер опухоли в слизистой определяется точнее, чем при визуализации
• Методы визуализации важны для оценки глубокого распространения: нужно оценить наличие признаков опухоли стадии Т4
• Стадия N (АОКР) определяется также, как для рака ротоглотки и гортани
• В 1-ю очередь лимфогенное метастазирование в лимфоузлы I, затем II уровня:
о До 35%: метастатическая лимфаденопатия
о В 30% ПКР полости рта: скрытые метастазы в лимфоузлах
• Отдаленные метастазы: отсутствуют = М0, присутствуют = М1:
о Метастазы в легких выявляются чаще, чем в костях и печени

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Плотный болезненный патологический очаг/язва в ДПР
• Другие признаки/симптомы:
о Инвазия нижней челюсти может приводить к расшатыванию зубов

2. Демография:
• Возраст: наиболее часто 50-70 лет

3. Течение и прогноз:
• Общая пятилетняя выживаемость = 60%

4. Лечение:
• Резекция первичной опухоли ± реконструкция ± шейная лимфодиссекция
• ± адъювантная лучевая терапия
• Суперселективная внутриартериальная химиотерапия в будущем?

е) Список использованной литературы:
1. Arya S et al: Oral cavity squamous cell carcinoma: role of pretreatment imaging and its influence on management. Clin Radiol. 69(9):916-30, 2014
2. Hong HR et al: Clinical values of (18) F-FDG PET/CT in oral cavity cancer with dental artifacts on CT or MRI. J Surg Oncol. 110(6):696-701, 2014
3. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer, 2010

Рак нижней челюсти

Рак нижней челюсти – злокачественное новообразование, характеризующееся инфильтративным типом роста, ранним метастазированием. Больные указывают на появление острой приступообразной боли, иррадиирующей по ходу нижнечелюстного нерва, парестезию нижней губы и ментальной области, наличие патологической подвижности интактных зубов. Диагностика рака нижней челюсти включает проведение клинико-рентгенологического и цитологического исследований. Лечение рака нижней челюсти состоит из пред- и послеоперационной телегамматерапии, радикальной резекции пораженной части кости. При выявлении метастазов выполняют лимфаденэктомию.

МКБ-10

C41.1 Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций. Нижней челюсти.

Рак нижней челюсти – первичная или вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль, поражающая нижнечелюстную кость. Рак нижней челюсти диагностируют реже, чем верхней. На один случай рака нижней челюсти приходится один случай саркомы той же локализации. Первичный опухолевый процесс выявляют преимущественно у мужчин после 40-45 лет. Чаще злокачественное новообразование локализуется в участке моляров. Метастатический рак нижней челюсти встречается преимущественно у женщин вследствие метастазирования опухолей молочной железы, желудка. Гистогенетически рак нижней челюсти в подавляющем большинстве случаев является плоскоклеточным ороговевающим.

Причины

Основными причинами рака нижней челюсти являются облигатные и факультативные предраки слизистой оболочки, выстилающей альвеолярный отросток. Злокачественное поражение костной ткани развивается в результате малигнизации папилломатоза, эрозивной или веррукозной формы лейкоплакии. При длительно существующей декубитальной язве слизистой, появившейся вследствие хронической травмы острыми краями разрушенных зубов, также высоки риски перехода воспалительного процесса в опухолевый.

Рак нижней челюсти может возникнуть и в результате прорастания в кость злокачественного новообразования со смежных анатомических областей. На костную ткань опухолевые клетки могут распространиться из дна полости рта, ретромолярного участка. В редких случаях в отделение стоматологии обращаются пациенты с первичным раком нижней челюсти, развивающемся непосредственно в кости из остатков зубного зачатка или эпителиальных клеток оболочки одонтогенной кисты.

Классификация

По распространенности опухоли различают следующие стадии рака нижней челюсти:

T1 – злокачественное новообразование локализуется в пределах одной анатомической области.
T2 – рак нижней челюсти распространяется на два смежных участка.
T3 – опухоль выходит за пределы двух анатомических областей.
T4 – в опухолевый процесс вовлекается весь орган.

У онкобольных раком могут поражаться передний отдел нижнечелюстной кости (в проекции нижних резцов), боковые участки (не включая ангулярную зону), а также ветви нижней челюсти.

КТ лицевого скелета. Патоморфологически подтвержденный плоскоклеточный рак альвеолярного отростка нижней челюсти справа с дефектом костной ткани.

Симптомы

Первыми признаками рака нижней челюсти являются острые простреливающие боли. На слизистой оболочке по переходной складке обнаруживают язвенную поверхность с серым плотным дном и рваными изъеденными вывернутыми краями. При инфильтративном распространении опухоли вглубь подлежащих тканей в результате компрессии и постепенного разрушения нижнечелюстного нерва возникает онемение губы и подбородка на стороне поражения. При нарушении целостности кортикальной пластинки, губчатого вещества интактные зубы начинают расшатываться.

После удаления подвижного зуба опухолевая ткань быстро разрастается, заполняя лунку. Процессов эпителизации при этом не наблюдается. С дистальных отделов альвеолярного отростка рак нижней челюсти распространяется на жевательные мышцы, глотку, небо. Пациенты указывают на болезненное ограниченное открывание рта. Наблюдаются выраженные боли при жевании, глотании.

При прорастании рака нижней челюсти в смежные мягкие ткани появляется асимметрия лица, деформируется альвеолярный отросток. В результате остеолиза даже от воздействия малых сил, не превышающих физиологические, может возникнуть патологический перелом нижней челюсти. Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в подчелюстные и шейные лимфоузлы.

Диагностика

Диагностика рака нижней челюсти включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, физикальное обследование, рентгенографию. Решающими при постановке диагноза являются результаты цитологического исследования.

Объективные данные. При вторичном раке нижней челюсти на слизистой оболочке альвеолярного отростка в участке перехода неподвижной слизистой в подвижную выявляют кратерообразную язвенную поверхность с плотным дном, покрытым серым налетом, и рваными изъеденными инфильтрированными краями. При пальпации отмечается болезненность, кровоточивость. В участке поражения диагностируют положительный симптом Венсана. Присутствует патологическая подвижность интактных зубов. Ограниченное открывание рта, боль при глотании свидетельствуют о прорастании опухолевых клеток в окружающие ткани.
Рентгенография челюсти. Характерными для рака нижней челюсти рентгенографическими изменениями являются участки разрежения кости без четких границ с размытыми контурами. Отсутствует реакция со стороны периоста. Не удается отграничить здоровую кость от патологически измененной.
Цитология. Для цитологического исследования врач-стоматолог берет соскоб с язвенной поверхности. При центральном раке пункционно взять материал для исследования невозможно в связи с высокой плотностью костной ткани нижней челюсти. В этом случае показана трепанация кости. При выявлении увеличенных лимфоузлов выполняют их пунктирование с последующим цитологическим исследованием содержимого.
Сцинтиграфия. Для диагностики рака нижней челюсти используют и радиоизотопный метод, который основан на способности злокачественного новообразования накапливать изотоп p32.

Дифференцируют рак нижней челюсти с хроническим остеомиелитом, фиброзной остеодистрофией, эозинофильной гранулемой, амелобластомой, остеобластокластомой, туберкулезом, актиномикозом. Физикальное обследование проводят челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, онколог.

КТ лицевого скелета. Вторичная карцинома нижней челюсти с субтотальной деструкцией ветви, угла и задних отделов тела.

Лечение рака нижней челюсти

Рак нижней челюсти требует комбинированного лечения. На предоперационном этапе выполняют ряд ортопедических мероприятий (снятие оттисков, изготовление конструкций для фиксации в прежнем положении оставшейся части челюсти). Подвижные зубы не удаляют в связи с высоким риском лимфогенной диссеминации раковых клеток. Далее следует курс гамма-терапии, через 3 недели после которого проводят операцию. При поверхностных поражениях альвеолярного отростка выполняют сквозную резекцию, отступая по обе стороны от патологического очага.

Если рак нижней челюсти локализуется посредине бокового отдела, удаляют участок кости от ментальной области до нижнечелюстного отверстия. При вовлечении в опухолевый процесс ангулярной зоны приступают к проведению резекции половины нижнечелюстной кости. При поражении подбородка удалению подлежит нижнечелюстная кость от угла до угла. В случае метастазирования рака нижней челюсти в регионарные лимфоузлы показано радикальное иссечение лимфатического аппарата вместе с подкожной клетчаткой, добавочным нервом, кивательной мышцей, подчелюстной железой.

При распространении рака нижней челюсти на язык, небо, приушную слюнную железу и глотку удалению подлежат все ткани, пораженные опухолевым процессом. Гамма-терапию проводят и в послеоперационном периоде. Реконструктивные операции, направленные на замещение дефектов кости, показано выполнять не раньше, чем через год после оперативного вмешательства. В случае диагностирования неоперабельной злокачественной опухоли назначают курс паллиативной лучевой терапии. К химиотерапии клетки плоскоклеточного ороговевающего рака нечувствительны.

Прогноз

При позднем выявлении рака нижней челюсти прогноз неблагоприятный. Отсутствие рецидивов и дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса отмечается только у пятой части всех прооперированных пациентов. Рецидивы чаще возникают в течение первых двух лет после оперативного вмешательства.

1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР) альвеолярного гребня

2. Синоним:
• ПКР десны

3. Определение:
• Злокачественное новообразование полости рта, возникающее в отделах нижней или верхней челюсти, несущих зубы:
о ПКР возникает в десне над альвеолярным отростком
о Первичный ПКР кости встречается крайне редко

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Инфильтративное образование челюсти, накапливающее контраст; деструкция кости
• Локализация:
о Альвеолярный гребень нижней или верхней челюсти:
- Альвеолярный гребень=часть челюсти, несущая зубы
• Размер:
о Варьирует от нескольких мм до нескольких см
• Морфология:
о Нечеткие края

2. КТ при плоскоклеточном раке альвеолярного гребня:
• КТ с КУ:
о Иррегулярное образование, слабо или умеренно накапливающее контраст
о Небольшие опухоли могут быть скрытыми при лучевых исследованиях
• КТ в костном окне:
о Деструкция альвеолярного гребня нижней/верхней челюсти
о Расширение канала нижнего альвеолярного нерва (нижняя челюсть) или небного нерва (верхняя челюсть) подозрительно на периневральную опухоль

3. МРТ при плоскоклеточном раке альвеолярного гребня:
• Т1ВИ:
о Изоинтенсивный (по отношению к мышцам) сигнал
о Отсутствие гиперинтенсивного сигнала в костях подозрительно на инфильтрацию
• Т1ВИ С+:
о Объемное образование челюсти, умеренно накапливающее контраст
о Контрастное усиление костного мозга позволяет предположить инвазию:
- Необходимо оценить нервы вплоть до мозгового ствола

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ- метод выбора для оценки распространения опухоли:
- Поражение костного мозга и периневральное распространение
- Метод не так подвержен артефактам от зубной амальгамы
о КТ (костный режим) или панорамные рентгенограммы: при кортикальной деструкции
• Выбор протокола:
о МРТ: аксиальная и корональная плоскость, Т1ВИ С+ FS
о КТ с КУ: костный и мягкотканный алгоритм, аксиальные и корональные изображения

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ПКР достоверно накапливает ФДГ
о Все чаще используется на практике
о Дополняет МРТ в выявлении инвазии костного мозга

(Слева) На фото у мужчины 66 лет виден патологический очаг В неправильной формы с уплотнением и изъязвлением тканей в области альвеолярного гребня верхней челюсти, начинающийся на уровне первого премоляра. Была выполнена биопсия, подтвердился инвазивный плоскоклеточный рак. Клинически стадия была определена как T2N0.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции у этого же пациента определяется мягкотканный компонент снаружи от альвеол нижней челюсти; жировая ткань (по сравнению с противоположной стороной) отсутствует. На томограммах не определяется убедительных признаков инфильтрации костного мозга, что позволяет выполнить частичную максиллэктомию.

в) Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака альвеолярного гребня:

1. Остеомиелит нижней и верхней челюсти:
• Очаг деструкции ± абсцесс в мягких тканях возле

2. Остеорадионекроз нижней и верхней челюсти:
• Очаг деструкции в нижней челюсти, лучевая терапия в анамнезе

3. Остеонекроз нижней и верхней челюсти:
• Чаще всего обусловлен использованием бисфосфонатов

4. Метастатическое поражение нижней и верхней челюсти:
• Агрессивное образование нижней челюсти, известная первичная опухоль

5. Остеосаркома нижней и верхней челюсти:
• Агрессивная опухоль нижней челюсти с периостальной реакцией

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Алкоголь и табак → метаплазия эпителия → неоплазия

2. Стадирование и классификация плоскоклеточного рака альвеолярного гребня:
• Классификация Американского Объединенного Комитета по Раку (АОКР) 2010:
о Т1: опухоль о Т2: опухоль >2 см и о Т3: опухоль >4 см
о Т4а: прорастание опухоли через кортикальную пластинку с инвазией наружных мышц языка, кожи лица
о Т4b: опухолевая инвазия жевательного пространства, крыло-видных пластинок, основания черепа; или обрастание сонных артерий
• Методы визуализации критичны для определения опухоли на стадии Т4

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Незаживающая язва челюсти

2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 65 лет
• Эпидемиология: 10% ПКР полости рта

3. Течение и прогноз:
• ПКР распространяется местно в окружающие ткани:
о Верхняя челюсть: кнутри в небо, верхнечелюстную пазуху, полость носа
о Нижняя челюсть: кнутри в дно полости рта, кнаружи в щечное и жевательное пространство
• Существует мнение, что ПКР альвеолярного гребня реже метастазирует по сравнению с другими ПКР полости рта: в лимфатические узлы лица, I и II уровня
• Общая пятилетняя выживаемость-60%

4. Лечение:
• Хирургическое (резекция) ± реконструкция:
о ± плановая шейная лимфодиссекция, адъювантная лучевая терапия

Читайте также: