Первичный сифилис век. Дифференциация

Обновлено: 21.05.2024

Сифилитическая гумма век - третичный сифилис глаза. Клиника и дифференциация

Благодаря замечательным успехам, достигнутым в последнее время в деле борьбы с сифилитической инфекцией, случаи проявления третичного сифилиса становятся все более и более редкими. Тем не менее было бы ошибочным совершенно исключить сифилитическую инфекцию, сифилитическую гумму вообще и гумму век в частности. Точно так же преждевременно считать, что в практической работе онколога и офтальмолога никогда не могут наблюдаться какие-либо другие проявления сифилиса век, кроме первичного склероза их.

Наоборот, некоторые авторы считают, что именно гумма является наиболее частым из числа наблюдаемых сифилитических поражений век. Помимо того, не следует забывать, что гумма век не может быть исключена из числа сифилитических заболеваний защитного аппарата глаза до тех пор, пока не будут ликвидированы все очаги бытового сифилиса и не будет уничтожена возможность внеполо-вого распространения сифилической инфекции.

Гумма век обычно начинается в виде безболезненного плотного узелка, сидящего в толще кожи века, однако не так глубоко, как в толще кожи других частей тела. Поэтому гуммозный узел других локализаций является более круглым, в то время как тот же узел в веке имеет уплощенно-шаровидную форму. В этой стадии гумма века обычно принимается за халязион или за ячмень, тем более, что и халязион иногда развивается очень быстро и может подвергаться обширным язвенным изменениям.

Но халязион и ячмень легко отличаются от гуммы тем, что при последней веко становится отечным и напряженным, а при первых не изменяется. Гуммозный узел обладает склонностью к распаду с образованием плотной безболезненной кратерообразной язвы в центральной части, выстланной жирным, похожим на свиное сало налетом. Гуммозная язва имеет тенденцию к дальнейшему распространению и прониканию в более глубокие слои ткани века, в некоторых случаях даже перфорирует последнее. После распада с образованием кратерообразной язвы гумма и принимается за рак века.
Она иногда настолько походит на рак века, что ее трудно бывает отличить от изъязвленной раковой опухоли века или подглазничной области.

Однако, если внимательно присмотреться к гуммозной язве, то легко можно обнаружить ряд отличительных признаков, по которым она без труда может быть распознана и отдифференцирована от раковой опухоли. Одна из особенностей гуммы заключается в том, что при распаде она вскрывается одним перфорационным отверстием и только после этого превращается в язву, проникающую или ведущую в полость распавшегося узла, расположенного в толще кожи. Между тем кожный рак века локализуется поверхностно на коже или растет экзофитно и только при эндофитном росте проникает в глубь кожи, но не настолько глубоко, как гуммозная язва.

Дно гуммы всегда покрыто жирным сальным налетом, края ее ровные, не подрытые, сама язва не покрывается плотными корочками, как раковая, отделяемое гуммы более жидкое по сравнению с густым гнойным отделяемым раковой язвы. Наконец, гуммозная язва обладает склонностью к самопроизвольному рубцеванию, но при этом гумма, рубцуясь в одном месте, распространяется серпигиозио в противоположную сторону, где и возникает новая гумма. Кроме того, гумма часто бывает не одиночной, а одновременно с гуммой на пеке могут быть обнаружены гуммы на других частях тела. Гумма может быть диагностирована серологически и быстро поддается специфическому антисифилитическому лечению.

Иногда кожный процесс при гумме проникает настолько глубоко, что захватывает тарзальную пластинку века и тогда возникает сифилитический тарзит, который собственно представляет собой ту же гумму, но только глубоко расположенную. Иногда возникает необходимость дифференциации гуммы века от туберкулезного поражения последнего.

Сифилитическое поражение века и области глаза чаще всего является результатом неполового заражения и поэтому наблюдается у детей и у лиц более молодого возраста по сравнению с возрастом, характерным для ракового поражения век.

Для дифференциации сифилиса и рака век необходимо помнить, что отсутствие воспалительных явлений вокруг твердого шанкра, ровные и гладкие края его, сальное, более жидкое отделяемое шанкра и гуммы, плотная инфильтрация дна и основания шанкра, быстрое развитие последнего, как и гуммы, характерны для сифилиса. Медленное течение, постепенное развитие, возникновение преимущественно у людей старшего и пожилого возраста, легкая и значительная кровоточивость дна раковой язвы, плотные, подрытые, изъеденные или валикообразио приподнятые края, наличие плотно сидящей корочки, небольшое густое гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое, наоборот, указывают на наличие рака.

В затруднительных случаях диагноз может быть установлен по данным серологических исследований, по благоприятному результату проводимой специфической противосифилитической и антибиотической терапии, и, наконец, по данным гистологического исследования кусочка из опухоли или язвы века.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Первичный сифилис век. Дифференциация

Сифилис и его виды. Гистология первичного сифилиса

Течение приобретенного сифилиса делится на три стадии — первичную, вторичную и третичную. Первичный и вторичный сифилис составляют раннюю фазу инфекции, третичный — позднюю фазу. Во время ранней фазы бледная трепонема (бледная спирохета) часто может быть обнаружена в кожных высыпаниях методом исследования в темном поле зрения. В поздней фазе сифилиса спирохеты ъ поражениях кожи не обнаруживаются.

Первичный сифилис характеризуется сифилитическим, или твердым, шанкром, обычно единичным, иногда множественным. Типичный, гунтеровский (Hunter), шанкр представляет собой уплотненный круглый узелок или бляшку коричневато-красного цвета с эрозированной поверхностью. Иногда шанкр изъязвляется. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются.

При вторичном сифилисе имеются более или менее генерализованные высыпания, состоящие обычно из пятен и папул коричневато-красного цвета. В аногенитальной области папулы могут быть большими, бородавчатыми и мокнущими; они получили название широких кондилом (condylomata lata). Широкие кондиломы следует отличать от остроконечных кондилом, которые являются разновидностью бородавок. В некоторых случаях вследствие шелушения сифилитические элементы напоминают чешуйчатый лишай (псо-риазиформные сифилиды).

Иногда развиваются пустулы, покрывающиеся обильными корками (сифилитическая рупия). Изъязвление элементов при вторичном сифилисе наблюдается очень редко и только в тяжелых случаях. Сифилитическая алопеция характеризуется многочисленными мелкими бляшками частичного выпадения волос (очаги, «изъеденные молью»).

При третичном сифилисе часто имеется только один очаг поражения, иногда их несколько. Различают бугорковый тип высыпания и глубокий (гуммозный) тип. Высыпания бугоркового типа имеют активные серпигинозные края, состоящие из бугорков, и гладкий, атрофичный центр. Высыпания гуммозного типа начинаются с мягких кожных или подкожных припухлостей, которые, прорываясь, образуют одну или несколько «штампованных» язв.

В редких случаях при третичном сифилисе наблюдаются околосуставные узловатости. Они представляют собой безболезненные медленно растущие подкожные фиброзные узлы, обычно симметрично расположенные в окружности суставов; наиболее часто узловатости локализуются в области коленных и локтевых суставов.

При врожденном сифилисе со стороны кожи наблюдаются такие же проявления, как и при приобретенном вторичном и третичном сифилисе. Исключением являются буллезные высыпания, иногда возникающие при врожденном сифилисе, в особенности на ладонях и подошвах. Околосуставных узловатостей при врожденном сифилисе не бывает.

Основные патологоанатомические изменения при сифилисе следующие: 1) преимущественно околососудистый инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и многочисленных плазматических клеток; 2) эндартериит и эндофлебит. При третичном сифилисе, кроме того, обычно обнаруживается туберкулоидный инфильтрат и казеозный некроз.

Первичный сифилис

При типичном твердом шанкре в эпидермисе у края поражения обнаруживается акантоз. По направлению к центру эпидермис истончается и в центральном участке поражения его нет. В дерме имеется инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и многочисленных плазматических клеток. Инфильтрат компактен в центре, а по периферии состоит из отдельных околососудистых островков.

Патологически изменены как кровеносные, так и лимфатические сосуды. Количество капилляров и лимфатических сосудов увеличено; отмечается значительная пролиферация их эндотелиальных клеток. В больших кровеносных сосудах обнаруживается пролиферация всех оболочек, стенки пропитаны клеточным инфильтратом. Часто наблюдается облитерация и тромбоз просветов некоторых сосудов, что приводит к развитию маленьких очагов некроза. Иногда вследствие закупорки просветов многих сосудов развивается массивный некроз. В таких случаях шанкр клинически проявляется не в виде эрозии, а в виде язвы.

При окраске препаратов по методу Левадити (Levaditi) обычно обнаруживается множество бледных спирохет. Их находят во всем поражении, но особенно многочисленны они внутри и вокруг стенок капилляров и лимфатических сосудов.

При гистологическом исследовании регионарных лимфатимеих узлов при первичном сифилисе можно обнаружить тольео неспецифическое воспаление; однако нередко наряду с этим имеются маленькие очаги туберкулоидной реакции (Майклсон).

Сифилис

Сифилис – это венерическое заболевание, имеющее длительное волнообразное течение и поражающее все органы. Клиника заболевания начинается с возникновения в месте внедрения инфекции твердого шанкра (первичной сифиломы), увеличением регионарных, а затем и отдаленных лимфоузлов. Характерно появление на коже и слизистых сифилитических высыпаний, которые безболезненны, не чешутся, протекают без лихорадки. В дальнейшем могут поражаться все внутренние органы и системы, что приводит к их необратимым изменениям и даже летальному исходу. Лечение сифилиса проводит венеролог, в его основе лежит системная и рациональная антибиотикотерапия.

Общие сведения

Сифилис (Lues) – инфекционное заболевание, имеющее длительное, волнообразное течение. По объему поражения организма сифилис относится к системным заболеваниям, а по основному пути передачи - к венерическим. Сифилис поражает весь организм: кожные покровы и слизистые оболочки, сердечно-сосудистую, центральную нервную, пищеварительную, опорно-двигательную системы. Нелеченный или плохо пролеченный сифилис может длиться годами, чередуя периоды обострений и скрытого (латентного) течения. В активный период сифилис проявляется на коже, слизистых оболочках и внутренних органах, в скрытый период практически ничем не проявляется.

Сифилис стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний (в том числе ИППП), по уровню заболеваемости, заразности, степени вреда здоровью, определенным трудностям диагностики и лечения.

Особенности возбудителя сифилиса

Возбудитель сифилиса - микроорганизм бледная спирохета (трепонема - Treponema pallidum). Бледная спирохета имеет вид изогнутой спирали, способна двигаться разными способами (поступательно, вращательно, сгибательно и волнообразно), размножается поперечным делением, окрашивается анилиновыми красителями в бледно-розовый цвет.

Бледная спирохета (трепонема) оптимальные условия в организме человека находит в лимфатических путях и лимфоузлах, где активно размножается, в крови в высокой концентрации появляется в стадии вторичного сифилиса. Микроб долго сохраняется в тёплой и влажной среде (оптим. t = 37°С, во влажном белье до нескольких суток), устойчив и к низким температурам (в тканях трупов – жизнеспособен 1-2 суток). Бледная спирохета погибает при высыхании, нагревании (55°С – через 15 минут, 100°С – мгновенно), при обработке дезинфицирующими средствами, растворами кислот, щелочей.

Больной сифилисом заразен в любые периоды болезни, особенно в периоды первичного и вторичного сифилиса, сопровождающиеся проявлениями на коже и слизистых. Передается сифилис при контакте здорового человека с больным через секреты (сперму при половом акте, молоко - у кормящих женщин, слюну при поцелуе) и кровь (при прямом переливании крови, во время операций - у медперсонала, пользовании общей опасной бритвой, общим шприцем - у наркоманов). Основной путь передачи сифилиса – половой (95-98% случаев). Реже наблюдается непрямой бытовой путь заражения – через влажные предметы обихода и личные вещи (например, от больных родителей детям). Отмечаются случаи внутриутробной передачи сифилиса ребенку от больной матери. Необходимым условием заражения является наличие в секретах больного достаточного количества патогенных форм бледных спирохет и нарушение целостности эпителия слизистых оболочек и кожных покровов у его партнера (микротравмы: ранки, царапины, ссадины).

Периоды сифилиса

Течение сифилиса – длительное волнообразное, с чередованием периодов активного и скрытого проявления болезни. В развитии сифилиса выделяют периоды, различающиеся набором сифилидов - различных форм кожных высыпаний и эрозий, появляющихся в ответ на внедрение в организм бледных спирохет.

Начинается с момента заражения, длится в среднем 3-4 недели. Бледные спирохеты распространяются по лимфатическим и кровеносным путям по всему организму, размножаются, но клинические симптомы не проявляются. Больной сифилисом не подозревает о своей болезни, хотя он уже заразен. Инкубационный период может укорачиваться (до нескольких дней) и удлиняться (до нескольких месяцев). Удлинение происходит при приеме лекарственных препаратов, которые несколько инактивируют возбудителей сифилиса.

Длится 6-8 недель, характеризуется появлением на месте проникновения бледных спирохет первичной сифиломы или твёрдого шанкра и последующим увеличением близлежащих лимфатических узлов.

Может продолжаться от 2 до 5 лет. Происходит поражение внутренних органов, тканей и систем организма, появление генерализованных высыпаний на слизистых оболочках и коже, облысение. Эта стадия сифилиса протекает волнообразно, периоды активных проявлений сменяются периодами отсутствия симптомов. Различают вторичный свежий, вторичный рецидивный и скрытый сифилис.

Скрытый (латентный) сифилис не имеет кожных проявлений заболевания, признаков специфического поражения внутренних органов и нервной системы, определяется только лабораторными анализами (положительные серологические реакции).

Встречается сейчас редко, возникает при отсутствии лечения спустя годы после поражения. Характеризуется необратимыми нарушениями внутренних органов и систем, особенно центральной нервной системы. Является наиболее тяжёлым периодом сифилиса, приводящим к инвалидности и к летальному исходу. Обнаруживается появлением на коже и слизистой бугорков и узлов (гумм), которые, распадаясь, обезображивают больного. Подразделяют на сифилис нервной системы – нейросифилис и висцеральный сифилис, при котором повреждены внутренние органы (головной и спинной мозг, сердце, лёгкие, желудок, печень, почки).

Симптомы сифилиса

Первичный сифилис начинается с того момента, когда в месте внедрения бледных спирохет появляется первичная сифилома – твёрдый шанкр. Твёрдый шанкр – это одиночная, округлой формы эрозия или язва, имеющая чёткие, ровные края и блестящее синюшно – красное дно, безболезненная и невоспаленная. Шанкр не увеличивается в размерах, имеет скудное серозное содержимое или покрыт пленкой, корочкой, в основании его ощущается плотный безболезненный инфильтрат. Твердый шанкр не поддается местной антисептической терапии.

Шанкр может находиться на любом участке кожи и слизистых (анальная область, ротовая полость – губы, уголки рта, миндалины; молочная железа, низ живота, пальцы рук), но чаще всего располагается на половых органах. Обычно у мужчин – на головке, крайней плоти и стволе полового члена, внутри уретры; у женщин - на половых губах, промежности, влагалище, шейке матки. Размеры шанкра около 1 см, но могут быть карликовые - с маковое зерно и гигантские (d =4-5 см). Шанкры могут быть множественными, в случае многочисленных мелких повреждений кожи и слизистых на момент заражения, иногда биполярными (на половом члене и губах). При появлении шанкра на миндалинах – возникает состояние, напоминающее ангину, при которой не повышается температура, и горло почти не болит. Безболезненность шанкра позволяет больным не замечать его, и не придавать никакого значения. Болезненностью отличаются щелевидный шанкр в складке анального отверстия, и шанкр – панариций на ногтевой фаланге пальцев руки. В период первичного сифилиса могут наблюдаться осложнения (баланит, гангренизация, фимоз) в результате присоединения вторичной инфекции. Неосложненный шанкр в зависимости от размера заживает через 1,5 – 2 месяца, иногда до появления признаков вторичного сифилиса.

Через 5-7 дней после возникновения твёрдого шанкра развивается неравномерное увеличение и уплотнение ближайших к нему лимфоузлов (чаще паховых). Может быть односторонним и двусторонним, узлы при этом не воспалены, безболезненны, имеют овоидную форму и могут достигать размера куриного яйца. Ближе к концу периода первичного сифилиса развивается специфический полиаденит – увеличение большинства подкожных лимфатических узлов. У больных может ощущаться недомогание, головная боль, бессонница, повышение температуры, артралгии, мышечные боли, невротические и депрессивные расстройства. Это связывают с сифилитической септицемией – распространением возбудителя сифилиса по кровеносной и лимфатической системе из очага поражения по всему организму. В отдельных случаях этот процесс протекает без лихорадки и недомогания, и переход от первичной стадии сифилиса к вторичной больной не замечает.

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис начинается через 2—4 месяца после инфицирования и может длиться от 2 до 5 лет. Храктеризуется генерализацией инфекции. На этой стадии поражаются все системы и органы больного: суставы, кости, нервная система, органы кроветворения, пищеварения, зрения, слуха. Клиническим симптомом вторичного сифилиса являются – высыпания на коже и слизистых, которые носят повсеместный характер (вторичные сифилиды). Высыпания могут сопровождаться ломотой в теле, головной болью, лихорадкой и напоминать простуду.

Высыпания проявляются приступообразно: продлившись 1,5 – 2 месяца, без лечения исчезают (вторичный латентный сифилис), затем появляются снова. Первое высыпание характеризуется обильностью и яркостью окраски (вторичный свежий сифилис), последующие повторные высыпания - бледнее окрашены, менее обильные, но крупнее размерами и склонны к слиянию (вторичный рецидивный сифилис). Частота рецидивов и длительность латентных периодов вторичного сифилиса бывают различными и зависят от иммунологических реакций организма в ответ на размножение бледных спирохет.

Сифилиды вторичного периода исчезают без рубцов и имеют разнообразие форм - розеолы, папулы, пустулы.

Сифилитические розеолы представляют собой мелкие округлые пятна розового (бледно-розового) цвета, не поднимающиеся над поверхностью кожи и эпителия слизистых, которые не шелушатся и не вызывают зуд, при надавливании на них бледнеют и ненадолго исчезают. Розеолезная сыпь при вторичном сифилисе наблюдается у 75-80% больных. Образование розеол вызвано нарушениями в кровеносных сосудах, располагаются они по всему телу, в основном на туловище и конечностях, в области лица - чаще всего на лбу.

Папулезная сыпь представляет собой округлые узелковые образования, выступающие над поверхностью кожи, ярко-розового цвета с синюшным оттенком. Папулы располагаются на туловище, не вызывают никаких субъективных ощущений. Однако при надавливании на них пуговчатым зондом, появляется острая боль. При сифилисе высыпание папул с жирными чешуйками по краю лба образует, так называемую, «корону Венеры».

Сифилитические папулы могут разрастаться, сливаться друг с другом и образовывать бляшки, мокнуть. Особенно заразны мокнущие эрозивные папулы, и сифилис в этой стадии легко может передаваться не только при половых контактах, но и при рукопожатиях, поцелуях, пользовании общими предметами обихода. Пустулезные (гнойничковые) высыпания при сифилисе похожи на угревую или ветряную сыпь, покрыты коркой или чешуйками. Обычно возникают у больных с пониженным иммунитетом.

Злокачественное течение сифилиса может развиваться у ослабленных пациентов, а также у наркоманов, алкоголиков, ВИЧ-инфицированных. Для злокачественного сифилиса характерно изъязвление папуло-пустулезных сифилидов, непрерывные рецидивы, нарушение общего состояния, лихорадка, интоксикация, снижение массы тела.

У больных вторичным сифилисом может возникать сифилитическая (эритематозная) ангина (резко выраженное покраснение миндалин, с белёсыми пятнами, не сопровождающееся недомоганием и лихорадкой), сифилитические заеды в уголках губ, сифилис полости рта. Наблюдается общее легкое недомогание, которое может напоминать симптомы обычной простуды. Характерным для вторичного сифилиса является генерализованный лимфаденит без признаков воспаления и болезненности.

В период вторичного сифилиса возникают нарушения в пигментации кожи (лейкодерма) и выпадение волос (алопеция). Сифилитическая лейкодерма проявляется в потере пигментации различных участков кожи на шее, груди, животе, спине, пояснице, в области подмышек. На шее, чаще у женщин, может появляться «ожерелье Венеры», состоящее из мелких (3-10 мм) обесцвеченных пятен, окружённых более тёмными участками кожи. Оно может существовать без изменения длительно (несколько месяцев и даже лет), несмотря на проводимое противосифилитическое лечение. Развитие лейкодермы связывают с сифилитическим поражением нервной системы, при обследовании наблюдаются патологические изменения в спинномозговой жидкости.

Выпадение волос не сопровождается зудом, шелушением, по своему характеру бывает:

диффузное - выпадение волос типично для обычного облысения, происходит на волосистой части головы, в височной и теменной области;
мелкоочаговое - яркий симптом сифилиса, выпадение или поредение волос мелкими очагами, расположенными беспорядочно, на голове, ресницах, бровях, усах и бороде;
смешанное - встречается и диффузное, и мелкоочаговое.

При своевременно проведённом лечении сифилиса волосяной покров полностью восстанавливается.

При поражении сифилисом голосовых связок появляется осиплость голоса.

Кожные проявления вторичного сифилиса сопровождают поражения ЦНС, костей и суставов, внутренних органов.

Третичный сифилис

Если больной сифилисом не лечился или лечение было неполноценным, то через несколько лет после заражения у него появляются симптомы третичного сифилиса. Происходят серьезные нарушения органов и систем, внешность больного обезображивается, он становится инвалидом, в тяжелых случаях вероятен летальный исход. В последнее время частота развития третичного сифилиса уменьшилась в связи с лечением его пенициллином, редкими стали тяжелые формы инвалидизации.

Выделяют третичный активный (при наличии проявлений) и третичный латентный сифилис. Проявлениями третичного сифилиса являются немногочисленные инфильтраты (бугорки и гуммы), склонные к распаду, и деструктивные изменения в органах и тканях. Инфильтраты на коже и слизистых развиваются без изменения общего состояния больных, они содержат очень мало бледных спирохет и практически не заразны.

Бугорки и гуммы на слизистых мягкого и твёрдого нёба, гортани, носа изъязвляясь, приводят к расстройству глотания, речи, дыхания, (перфорации твёрдого нёба, «провал» носа). Гуммозные сифилиды, распространяясь на кости и суставы, кровеносные сосуды, внутренние органы вызывают кровотечения, перфорации, рубцовые деформации, нарушают их функции, что может привести к смертельному исходу.

Все стадии сифилиса вызывают многочисленные прогрессирующие поражения внутренних органов и нервной системы, наиболее тяжёлая форма их развивается при третичном (позднем) сифилисе:

нейросифилис (менингит, менинговаскулит, сифилитические невриты, невралгии, парезы, эпилептические припадки, спинная сухотка и прогрессивный паралич);
сифилитический остеопериостит, остеоартрит, синовит;
сифилитический миокардит, аортит;
сифилитический гепатит;
сифилитический гастрит;
сифилитический нефрит, нефронекроз;
сифилитическое поражение глаз, слепота и т. д.

Осложнения

Сифилис грозен своими осложнениями. В стадии третичного сифилиса заболевание трудно поддается лечению, а поражение всех систем организма приводит человека к инвалидности и даже смерти. Внутриутробное заражение ребенка сифилисом от больной матери приводит к возникновению тяжелейшего состояния - врожденного сифилиса, который проявляется триадой симптомов: врождённая глухота, паренхиматозный кератит, гетчинсоновы зубы.

Диагностика сифилиса

Диагностические мероприятия при сифилисе включают в себя тщательный осмотр пациента, сбор анамнеза и проведение клинических исследований:

Обнаружение и идентификация возбудителя сифилиса при микроскопии серозного отделяемого кожных высыпаний. Но при отсутствии признаков на коже и слизистых и при наличии «сухой» сыпи применение этого метода невозможно.
Серологические реакции (неспецифические, специфические) ставятся с сывороткой, плазмой крови и ликвором – наиболее надежный метод диагностики сифилиса.

Неспецифическими серологическими реакциями являются: RPR – реакция быстрых плазменных реагинов и RW - реакция Вассермана (реакция связывания комплимента). Позволяют определять антитела к бледной спирохете – реагины. Применяют для массовых обследований (в поликлиниках, стационарах). Иногда они дают ложноположительный результат (положительный в отсутствии сифилиса), поэтому этот результат подтверждают проведением специфических реакций.

К специфическим серологическим реакциям относят: РИФ - реакцию иммунофлуоресценции, РПГА – реакцию пассивной гемагглютинации, РИБТ – реакцию иммобилизации бледных трепонем, RW c трепонемным антигеном. Используются для определения видоспецифических антител. РИФ и РПГА высокочувствительные анализы, становятся положительными уже в конце инкубационного периода. Используются в диагностике скрытого сифилиса и для распознавания ложноположительных реакциях.

Положительными показатели серологических реакций становятся лишь в конце второй недели первичного периода, поэтому первичный период сифилиса делят на два этапа: серонегативный и серопозитивный.

Неспецифические серологические реакции применяют для оценки эффективности проведенного лечения. Специфические серологические реакции у пациента, переболевшего сифилисом, остаются положительными на всю жизнь, для проверки эффективности лечения их не используют.

Лечение сифилиса

Начинают лечение сифилиса после постановки достоверного диагноза, который подтвержден лабораторными анализами. Лечение сифилиса подбирается индивидуально, проводится комплексно, выздоровление должно определяться лабораторно. Современные методы лечения сифилиса, которыми владеет в наши дни венерология, позволяют говорить о благоприятном прогнозе лечения, при условии правильной и своевременной терапии, которая соответствует стадии и клиническим проявлениям болезни. Но подобрать рациональную и достаточную по объему и времени терапию может только врач-венеролог. Самолечение сифилиса недопустимо! Недолеченный сифилис переходит в скрытую, хроническую форму, а больной остается эпидемиологически опасным.

В основе лечения сифилиса – применение антибиотиков пенициллинового ряда, к которым бледная спирохета проявляет высокую чувствительность. При аллергических реакциях больного на производные пенициллина в качестве альтернативы рекомендуются эритромицин, тетрациклины, цефалоспорины. В случаях позднего сифилиса в дополнение назначают препараты йода, висмута, иммунотерапию, биогенные стимуляторы, физиолечение.

Важно установить половые контакты больного сифилисом, обязательно провести превентивное лечение возможно зараженных половых партнеров. По окончании лечения все ранее больные сифилисом остаются на диспансерном наблюдении у врача до полного отрицательного результата комплекса серологических реакций.

В целях профилактики сифилиса проводятся обследования доноров, беременных, работников детских, пищевых и лечебных учреждений, пациентов в стационарах; представителей групп риска (наркоманы, проститутки, бомжи). Сданная донорами кровь обязательно исследуется на сифилис и подвергается консервированию.

Первичный сифилис

Первичный сифилис — первая стадия сифилиса, возникающая после заражения бледной трепонемой и начинающаяся с кожных проявлений в месте ее внедрения. Характеризуется появлением твердого шанкра (первичной сифиломы) на коже или слизистой с последующим развитием регионарного лимфангита и лимфаденита. При локализации элементов первичного сифилиса на коже полового члена возможно развитие баланопостита, фимоза, гангренизации и других осложнений. Диагноз первичного сифилиса устанавливается на основании анамнеза, обнаружения твердого шанкра и выявлении в его отделяемом бледных трепонем, положительных результатов серологических исследований, ПЦР-диагностики. Лечение осуществляется препаратами пенициллина.

Современная венерология отмечает некоторые отличия в клинической картине первичного сифилиса по сравнению с теми его проявлениями, которые наблюдались ранее. Если раньше у 90% заболевших первичным сифилисом твердый шанкр носил одиночный характер, то сейчас возросло число случаев появления сразу 2-х и более шанкров. Отмечается существенное увеличение язвенных форм твердого шанкра и форм первичного сифилиса, осложненных пиодермией. Вырос удельный вес твердых шанкров, расположенных на слизистой рта и в области ануса.

Классификация первичного сифилиса

Первичный серопозитивный сифилис — сопровождается положительными серологическими реакциями на сифилис.
Первичный серонегативный сифилис — у пациента серологические исследования дают отрицательный результат.
Скрытый первичный сифилис — протекает с отсутствием клинических проявлений заболевания, может быть серопозитивным и серонегативным. Эта форма сифилиса чаще наблюдается у пациентов, которые начали лечение на ранних стадиях, но не закончили его.

Симптомы первичного сифилиса

Клинические проявления первичного сифилиса возникают спустя 10-90 дней от момента заражения пациента. Место появления первичной сифиломы, называемой твердым шанкром, соответствует месту внедрения бледной трепонемы через кожные покровы или слизистую оболочку. Как правило, это половые органы: у мужчин чаще всего головка полового члена и крайняя плоть, у женщин — половые губы, слизистая влагалища и шейки матки. Последнее время при первичном сифилисе все чаще встречается экстрагенитальное (внеполовое) расположение шанкра: на коже и слизистой ануса, животе, бедрах, лобке, пальцах рук, слизистой губ, языка и ротовой полости.

Твердый шанкр первичного сифилиса представляет собой округлую мясисто-красную эрозию диаметром до 1 см. Приподнятые края эрозии придают ей блюдцеобразный вид, а скудное серозное отделяемое делает ее поверхность как бы лакированной. Свое название твердый шанкр получил благодаря плотному инфильтрату, лежащему в основании эрозии. Однако современные венерологи отмечают в своей практике случаи шанкров без выраженного уплотнения в основании. Обычно первичный сифилис протекает без субъективных ощущений, большинство пациентов отмечает лишь незначительную болезненность в области шанкра. Разрешение эрозивного шанкра происходит, не оставляя на коже или слизистой никаких следов. В тоже время при первичном сифилисе встречаются язвенные формы твердого шанкра с более выраженными краями и уплотнением основания. Их заживление происходит с образование рубца.

Первичный сифилис может протекать с появлением атипичных форм твердого шанкра, что встречается относительно редко. К атипичным формам относят: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций. Индуративный отек встречается в области мошонки, крайней плоти и больших половых губ. Его плотность настолько велика, что надавливание пальцем в месте отека не оставляет после себя углубления. Первичный сифилис в виде шанкра-амигдалита проявляется односторонним безболезненным увеличением и уплотнением миндалины, сопровождающимся ее окрашиванием в красно-медный цвет. Отсутствие выраженных воспалительных изменений, болезненности и температурной реакции позволяет отличить эту форму первичного сифилиса от ангины или обострения хронического тонзиллита.

Шанкр-панариций имеет место чаще всего при развитии первичного сифилиса у медицинских работников (гинекологи, урологи, стоматологи, лаборанты и пр.). Он характеризуется резкой болезненностью, уплотнением и вздутием концевой фаланги одного из пальцев руки. Предположить первичный сифилис в таких случаях помогает отсутствие выраженного покраснения и наличие плотной инфильтрации пораженной области. Заподозрить первичный сифилис при всех атипичных формах твердого шанкра можно по типичному для сифилиса выраженному увеличению регионарных лимфоузлов: паховых при индуративном отеке, шейных и поднижнечелюстных при шанкре-амигдалите, локтевых при шанкре-панариции.

Осложнения первичного сифилиса

Наиболее часто первичный сифилис осложняется вторичной бактериальной или трихомонадной инфекцией с развитием баланита или баланопостита. Последний может приводить к сужению крайней плоти с возникновением фимоза. Если при этом твердый шанкр локализуется в венечной борозде, то его обследование становится невозможным, что затрудняет диагностику первичного сифилиса. Попытки пациента самостоятельно открыть головку могут привести к ее ущемлению и возникновению парафимоза.

Более редким осложнения первичного сифилиса является гангренизация, обусловленная фузоспириллезной инфекцией. При этом твердый шанкр покрывается черным струпом. Распространение процесса за пределы шанкра говорит о развитии фагеденизма.

Диагностика первичного сифилиса

С проявлениями первичного сифилиса в своей практике сталкивается не только врач-венеролог, но и андролог, уролог, гинеколог, дерматолог, отоларинголог, проктолог, стоматолог. Выявление твердого шанкра и наличия в анамнезе пациента сведений о половом контакте, который мог быть причиной заражения, является основным моментом на начальном этапе диагностики первичного сифилиса. Затем проводится исследование отделяемого шанкра для обнаружения бледной трепонемы. Вспомогательным методом является исследование на бледные трепонемы пунктата, взятого в ходе биопсии лимфатического узла. Серологические реакции (РИФ, РИБТ, RPR-тест) становятся положительными лишь спустя 3-4 недели от начала проявлений первичного сифилиса. Поэтому в ранний период первичного сифилиса применяется ПЦР-диагностика.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с генитальным герпесом, трихомониазом, гонореей, чесоткой, псориазом, баланопоститом, болезнью Кейра, эрозией шейки матки, раком вульвы и другими заболеваниями. При расположении твердого шанкра на губах первичный сифилис необходимо дифференцировать от хейлита и простого герпеса, при его локализации на слизистой рта — от стоматита, пузырчатки, язвенной формы милиарного туберкулеза, раковой язвы, поражений слизистой при красном плоском лишае, системной красной волчанке, лейкоплакии.

Лечение первичного сифилиса

Терапия первичного сифилиса проводится препаратами пенициллинового ряда. Осуществляют внутримышечное введение водорастворимого пенициллина каждые 3 часа, новокаиновой соли бензилпенициллина дважды в сутки или комбинированных препаратов бензилпенициллина по схеме. Дозы и длительность лечения зависят от формы первичного сифилиса. Важное значение имеет обследование и лечение половых партнеров больного.

У пациентов с аллергией на пенициллин лечение первичного сифилиса может проводиться доксициклином или тетрациклином. Некоторые исследования указывают на эффективность цефтриаксона в лечении первичного и вторичного сифилиса. Однако малое число таких наблюдений дает недостаточное количество информации для установления его оптимальных доз и наиболее целесообразной продолжительности лечения.

После проведенного лечения пациенты с серонегативным первичным сифилисом в течение года находятся на обязательном диспансерном наблюдении, а пациенты с серопозитивным первичным сифилисом — три года. Контроль излеченности осуществляется на протяжении всего периода диспансерного наблюдения путем проведения RPR-теста. Сохранение резко положительных результатов теста в течение года является показанием к дополнительному лечению.

Сифилис глаза и его придатков

Сифилис глаза и его придатков – это поражение органа зрения, обусловленное инфицированием бледной трепонемой. Клиническая картина определяется локализацией патологических очагов. При поражении переднего отдела глаз выявляются твердые шанкры, гуммы, что приводит к повышенному слезотечению, боли, гиперемии, фотофобии. В симптоматике сифилиса увеального тракта и зрительного нерва доминирует зрительная дисфункция. Для постановки диагноза проводят офтальмологическое обследование и серодиагностику. Специфическая терапия сводится к назначению препаратов пенициллинового ряда. Дополнительно проводится симптоматическое лечение.

Поражение глаза и его придатков при сифилисе впервые описал в 1906 году итальянский ученый Бартарелли после введения бледной трепонемы в переднюю камеру глазного яблока. Согласно эпидемиологическим особенностям, выделяют раннюю (до 2 лет) и позднюю (более 2 лет) формы заболевания. Доказано, что наиболее контагиозными являются лица с ранним сифилисом. У лиц мужского пола патологию регистрируют в 2-6 раз чаще, чем у женщин. Болезнь может развиваться в любом возрасте, однако поражение роговой оболочки чаще наблюдается при позднем врожденном варианте течения у молодых людей 6-20 лет. Офтальмопатология характеризуется повсеместным распространением.

Причины сифилиса глаза

Развитие сифилиса обусловлено заражением бледной трепонемой (спирохетой Шаудина-Гофмана). Возбудитель заболевания имеет различные морфологические варианты. Для ранних стадий болезни характерна спиралевидная форма, для поздних – инцистированные и L-формы трепонемы. При неблагоприятных условиях спирохета образует специфические «формы выживания», которые часто обуславливают рецидивы патологии. Источник инфекции – больной человек. Выделяют несколько путей передачи сифилиса: прямой (половой, бытовой, трансфузионный, внутриутробное заражение плода) и непрямой (посредством предметов повседневного использования, инфицированных бледной трепонемой).

Патогенез

В механизме развития сифилиса выделяют 3 периода, которые последовательно сменяют друг друга – первичный, вторичный, третичный. При первичном периоде на месте внедрения возбудителя развиваются изменения воспалительного характера. Это влечет за собой образование твердого шанкра. С 6 по 7 неделю отмечается генерализация инфекции, что свидетельствует о начале вторичного периода. Из-за распространения инфекционных агентов лимфогематогенным (реже – неврогенным) путем возникает явление спирохетного сепсиса. Выявляется интоксикационный и астеновегетативный синдром.

Воздействие бледной трепонемы и продуктов распада лежит в основе аллергических реакций. Клинические проявления заболевания самостоятельно исчезают, что указывает на переход в латентную стадию. При отсутствии своевременного лечения патология рецидивирует. Симптоматика третичного периода развивается через 3-4 года с момента появления первых признаков. Третичные сифилиды представляют собой бугорки и гуммы. Особенность инфекционного процесса заключается в постоянном чередовании фаз активных и латентных проявлений. Из-за снижения иммунитета часто наблюдаются случаи повторного заражения.

Симптомы сифилиса глаза

В первичном периоде поражение придатков глаза характеризуется образованием твёрдого шанкра или гумм. Патологические образования обычно локализируются в латеральных углах глаза, по периферии век, реже переходят на конъюнктиву. Вначале пациенты отмечают появление зоны гиперемии, которая со временем приобретает вид папулы. Далее на ее поверхности образуется эрозивный дефект ярко-красного цвета, на котором через 25-35 дней формируется рубец. Основание образования плотное, с приподнятыми краями, покрышкой на поверхности. При расположении на полулунной складке конъюнктивы шанкр имеет продольную форму, плотную консистенцию. Слизистая оболочка над образованием покрыта фибринозным налетом. В большинстве случаев количество шанкров не превышает 1-2. Редко наблюдаются множественные поражения. О тяжелом течении свидетельствует развитие тарзита.

Вторичный период начинается через 2-4 недели после образования рубцового дефекта. На кожных покровах век и конъюнктиве появляются специфические экзантемы в виде розеол, папул, пустул. Исчезновение вторичных высыпаний приводит к формированию зон гиперпигментации. Отмечаются частые рецидивы. Локализация патологических элементов сыпи по периферии века провоцирует выпадение ресниц. Пациенты предъявляют жалобы на появление увеличенных болезненных регионарных лимфатических узлов. О третичном периоде свидетельствует формирование гумм, которые имеют вид безболезненных бурых узелков разного размера с блестящей поверхностью. После их распада образуются язвы. Лимфоузлы при этом не изменяются.

При поражении роговицы развивается диффузный паренхиматозный кератит. На стадии инфильтрации больные отмечают боль в глазах, фотофобию, повышенное слезотечение. При этом в периферических отделах формируются инфильтраты сероватого цвета. Стадия васкуляризации характеризуется нарастанием клинической симптоматики, снижением остроты зрения. Период обратного развития длится около 6-8 недель. При возникновении патологического процесса в области увеального тракта наблюдается негранулематозный, папулезный или гуммозный иридоциклит. Фибринозная природа заболевания наиболее часто встречается при врожденном сифилисе. Отмечается ранняя прогрессирующая зрительная дисфункция.

Сифилитическое поражение зрительного пути в области хиазмы проявляется выпадением височных половин поля зрения. Острота зрения снижается на фоне полного благополучия, что часто затрудняет диагностику. При неврите оптического нерва выраженная зрительная дисфункция сопровождается появлением «тумана» или темных пятен перед глазами. Пациенты часто испытывают головную боль пульсирующего характера, головокружение, тошноту, рвоту, нарушение ориентации в пространстве. Наличие шанкров или гумм большого размера при внутриглазной локализации становится причиной стойкого повышения внутриглазного давления.

Сифилитическое поражение век осложняется язвенным блефаритом. Образование рубцовых дефектов приводит к деформации век, развитию эктропиона. При поражении орбитальной конъюнктивы возникает конъюнктивит, клиническая симптоматика пседоптеригиума. Характерным осложнением вторичного и третичного периодов сифилиса является хронический дакриоаденит. Возможно помутнение либо неоваскуляризация роговицы, аваскулярный кератит. Реже наблюдается атрофия радужной оболочки, иридоциклит, передний хориоретинит. Нежелательным последствием поражения увеального тракта становится гипопион, гифема. При тяжелом течении сифилиса глаза развивается слепота.

Диагностика

Пациентам с подозрением на сифилис назначают специальный комплекс обследования. При визуальном осмотре выявляются такие изменения, как твердый шанкр, гуммы, бугорки, патологические высыпания. Для диагностики применяется:

Биомикроскопия глаза. Базовый метод диагностики при патологии век, орбитальной конъюнктивы и роговой оболочки глаза. Позволяет изучить особенности морфологической структуры твердого шанкра либо гуммы, оценить глубину поражения, выраженность вторичных изменений окружающих тканей.
Тонометрия. Определяется повышение внутриглазного давления при внутриорбитальном расположении вторичных элементов сифилиса. В случае поражения трабекулярной сети нарушается отток внутриглазной жидкости. Для изучения внутриглазной гидродинамики используют электронную тонографию.
Визометрия. В зависимости от зоны поражения степень снижения остроты зрения варьируется от незначительной зрительной дисфункции до слепоты.
Периметрия. Методика дает возможность изучить характер поражения зрительного поля (концентрическое сужение или выпадение височных половин из поля зрения), выявить центральные скотомы.
УЗИ глаза. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать помутнение или очаги деструкции стекловидного тела, определить объемные показатели патологических образований, измерить продольную ось глазного яблока.
Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна офтальмолог обнаруживает отек диска зрительного нерва (ДЗН), серый экссудат и зоны кровоизлияния по его периферическому краю. Офтальмоскопически выявляются зоны гиперпигментации, гуммы сосудистой оболочки в виде узелков желтого или зеленоватого цвета.
Оптическая когерентная томография. Применяется с целью диагностики особенностей поражения зрительного аппарата (ДЗН, сетчатки) при помутнении оптических сред.

Наиболее информативный способ подтверждения диагноза – выявление трепонем в очаге поражения. При вторичном периоде используют сыворотку крови или ликвор для определения нарастания титра антител методами реакции связывания комплемента (РСК) и реакции иммунофлуоресценции (РИФ). Серологическая диагностика также может осуществляться при помощи:

Реакции Вассермана. Экспресс-методика используется на начальном этапе обследования пациента в стационаре. Интенсивность реакции связывания кардиолипина с антителами антифосфолипида позволяет установить предварительный диагноз или исключить заболевание.
Осадочных тестов. Включают реакцию Кана и Закса-Витебского, для проведения которых требуются специальные антигены.
Реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Методика базируется на определении способности сыворотки крови больного остановить движение трепонем. Для профилактики искажения результатов перед проведением РИБТ антителами сифилитической сыворотки необходимо отменить антибиотикотерапию на 3 недели.

Лечение сифилиса глаза

При подозрении на наличие заболевания показана симптоматическая терапия, которая повышает эффективность основного лечения. Специфическая консервативная терапия проводится только при положительных результатах серологической диагностики. К хирургическому вмешательству (кератопластике) прибегают при наличии вторичных рубцовых изменений. В офтальмологии алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом сифилис глаза включает назначение следующих лекарственных средств:

При сифилитическом поражении роговой оболочки и увеального тракта дополнительно используют инстилляции, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции мидриатиков, кортикостероидов. Проявления неврита зрительного нерва требуют назначения вазодилататоров, глютаминовой кислоты. При атрофии оптического нерва за 3 недели до начала противосифилитического лечения применяют никотиновую кислоту, рибофлавин, кальция пангамат. После завершения терапии проводят клинико-серологический контроль. В случае положительного результата назначают еще 1 курс пенициллинотерапии, после чего серодиагностику повторяют.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сифилисе глаза определяется особенностями клинического течения и локализацией зоны поражения. При вовлечении в патологический процесс переднего отдела глазного яблока исход благоприятный. Неврит или атрофия зрительного нерва сифилитического происхождения часто приводят к полной потере зрения. Индивидуальная профилактика базируется на использовании средств контрацепции. В основе общественных превентивных мер лежит проведение серологической диагностики (реакция Вассермана) при поступлении пациента в стационар, плановых профилактических осмотрах.

Читайте также: