Патологический процесс в просвете пищевода. Патологический процесс стенки пищевода
Обновлено: 15.05.2024
Воспалительно-деструктивные процессы в пищеводе. Деструкция стенки пищевода
Рентгенологическая картина при воспалительных процессах в пищеводе слагается из патологической перестройки рельефа слизистой оболочки, а также нарушений тонуса, эластичности и двигательной функции органа.
Изменения рельефа слизистой оболочки могут быть ограниченными или диффузными, сопровождаться утолщением, отеком и дезорганизацией или обрывом складок, либо, наоборот, их уплощением и полным отсутствием. Перестройка рельефа может сочетаться с сужением (спазм, рубцовые изменения) или расширением (например, при ахалазии) просвета пищевода, а также понижением эластичности стенки вследствие воспалительной ее инфильтрации.
Эти изменения отличаются нестабильностью. Так, просвет пищевода и форма суженного участка меняются в зависимости от степени заполнения его бариевой взвесью и положения больного во время исследования, а также во время прохождения перистальтических волн. Подобная изменчивость рентгенологической картины, а также соответствующие анамнестические данные (обычно больные жалуются на затруднения глотания в виде неприятных ощущений в пищеводе без определенной локализации, чувство жжения, иногда легкую боль, срыгивание; дисфагия при этом носит перемежающийся характер) существенно облегчают дифференциальную диагностику воспалительных изменений пищевода с опухолевыми.
Деструкция стенки пищевода, вызванная эрозивным (коррозивным) или язвенным процессом, при рентгенологическом исследовании проявляется прямым симптомом — депо бария или нишей. Язвенная ниша имеет конусовидную или неправильную форму. Длинник ее расположен перпендикулярно контуру пищевода, размер колеблется от 0,2—0,3 до 0,6—0,8 см.
В краеобразующем положении она выступает за пределы внутреннего контура пищевода. При этом воспалительный вал у ее основания иногда обусловливает своеобразную краевую деформацию стенки пищевода, имеющую вид цифры 3. Хроническое течение воспалительно-деструктивного процесса в пищеводе сопровождается конвергенцией складок слизистой оболочки к нише, эзофагитом, сужением и деформацией (укорочением) органа.
Изъязвления пищевода часто (до 50%) сочетаются с аналогичным процессом в желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенную нишу пищевода необходимо дифференцировать от скопления (депо) бария в кратере распадающейся опухоли, в небольшом дивертикуле и деформированных или изъязвленных участках стенки, появившихся на почве бывшего ожога, инородного тела, периэзофагита или варикозного расширения вен.
В распознавании изъязвлений, возникших вследствие инородных тел или ожога пищевода, большое значение имеют данные анамнеза, а язв при варикозном расширении вен — наличие типичной для основного заболевания рентгенологической картины. В отличие от распадающейся опухоли пептическая язва пищевода имеет более правильную форму и ровные очертания.
Инфильтративный вал у ее основания симметричен, глубина кратера превышает его ширину, а степень сужения просвета пищевода в зоне поражения в процессе исследования меняется в широких пределах, особенно при применении спазмолитических препаратов. Подобной изменчивости рентгенологической картины при раковом поражении пищевода не наблюдается. Однако в ряде случаев отличить рентгенологически пептическую язву пищевода от язвенной формы рака не представляется возможным [Петерсон Б. Е., 1969].
В подобной ситуации сущность процесса уточняется с помощью эзофагоскопии с биопсией.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Патологический процесс в просвете пищевода. Патологический процесс стенки пищевода
Исключив внепищеводную локализацию патологического процесса, переходят к следующему этапу дифференциальной диагностики— решению вопроса, находится ли данное патологическое образование в просвете органа, не поражая его стенку, или же исходит из поверхностных либо глубоких слоев стенки пищевода?
Патологический процесс в просвете пищевода. Патологическое или иное образование находится в просвете пищевода (без внедрения в стенку), если в процессе многопроекционного рентгенологического исследования оно не выводится за пределы внутренних контуров органа, не вызывает его смещения, не изменяет нормальную картину рельефа слизистой оболочки, не нарушает эластичность стенок и их перистальтическую способность, смещается в пределах всего органа или исчезает при повторных исследованиях.
Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при наличии в пищеводе инородных тел или остатков пищи. При повреждении инородным телом стенки пищевода рентгенологически отличить это повреждение и связанный с ним отек слизистой оболочки от инородного тела удается не всегда. В таких случаях прибегают к эзофагоскопии.
Контрастные инородные тела дифференцируют от окостенения задних краев пластинок щитовидного и печатки перстневидного хрящей, а также от обызвествленных лимфатических узлов и других патологических образований средостения, а неконтрастные — от опухолей пищевода. Последнее обстоятельство важно помнить еще и потому, что застревайте инородного тела может быть одним из первых проявлений нарушения проходимости пищевода на почве ракового или другого органического поражения.
Установив наличие инородного тела, необходимо исключить возможные осложнения — перфорацию стенки пищевода, наличие свищей, абсцессов, газа в средостении и других признаков медиастинита, а также патологических изменений в легких и плевре.
Патологический процесс, поражающий стенку пищевода. Патологическое образование относится к стенке пищевода (поражает ее), если оно стойко суживает просвет пищевода, не вызывая его смещения (функцию кардии), смещается в вертикальном направлении при глотательных движениях, не выводится за пределы контуров пищевода, существенно не меняет свою форму и размеры при исследовании больного в вертикальном и горизонтальном положениях.
Установив, что выявленные патологические изменения (деформация, сужение просвета, депо бария или дефект наполнения) свидетельствуют о поражении стенки пищевода, переходят к разграничению общепатологических процессов (групп заболеваний), при которых эти изменения могут наблюдаться. При этом стремятся установить, какой конкретно общепатологический процесс мог обусловить рентгенологическую семиотику, обнаруженную у данного больного.
Достигается это путем последовательного сопоставления рентгенологических признаков поражения пищевода с симптомокомплексом, характерным для каждой из указанных на схеме 15 групп общепатологических процессов, которые могут обусловить такую рентгенологическую картину.
Дифференциация сужений пищевода. Опухоли пищевода
Рубцовые сужения пищевода дифференцируют прежде всего от опухолевых стенозов. В таких случаях при оценке указанных выше рентгенологических данных большое диагностическое значение приобретают клинические проявления и наличие в анамнезе причин, которые могут привести к рубцовому сужению (ожог, язва, инородное тело и др.), а также отсутствие динамики на протяжении длительного времени. Дифференциальная диагностика облегчается при большой протяженности процесса, наличии нескольких сужений просвет? на различных уровнях, резкого супрастенотического расширения, а также остаточной эластичности стенок в зоне поражения. Однако необходимо всегда иметь в виду, что на фоне длительно существующего рубцового поражения пищевода может развиться раковая опухоль. Возникшие в таких случаях сомнения должны разрешаться с помощью прицельной эзофагоскопии с биопсией.
Опухоли пищевода. Рентгенологическая картина при опухолях пищевода зависит от характера процесса (доброкачественный или злокачественный), особенностей роста (экзофитный, эндофитный, смешанный), стадии развития (с изъязвлением или без него), локализации, а также нарушений функции, вызванных опухолью. Сама опухоль отображается на рентгенограмме в виде дефекта наполнения или сужения просвета пищевода, а вызываемые ее ростом изменения сказываются на картине рельефа слизистой оболочки (отклонение или разрушение складок), эластичности стенки и ее сократительной способности. При доброкачественных опухолях дефект наполнения имеет правильную форму (округлую, овальную или полуовальную) и в зависимости от проекции исследования может быть центральным, краевым и значительно реже — циркулярным. Контуры его, как правило, четкие, не всегда ровные. Во время акта глотания такой дефект легко смещается кверху вместе со стенкой пищевода. При преимущественно экзоэзофагеальном росте и значительных размерах опухоли на уровне дефекта наполнения на фоне заднего средостения может определяться дополнительная тень.
Именно отсутствием разрушения отклоненных или сглаженных складок слизистой оболочки в зоне расположения опухоли доброкачественные опухоли отличаются от полипоподобного рака. При доброкачественных опухолях практически почти полностью сохраняются эластичность стенки на уровне поражения и ее сократительная способность, а супрастенотическое расширение просвета над опухолью отсутствует. В связи с этим значительной задержки бариевой взвеси здесь не наблюдается и стенки пищевода растягиваются бариевым комком симметрично, а пораженный участок переходит в нормальную зону постепенно, без резких границ. Состояние эластичности стенок при доброкачественных опухолях пищевода особенно отчетливо определяется при рентгенокиносъемке [Кевеш Л. Е., 1965; Рабкин И. X. и др., 1969], а также при использовании видеомагнитной записи получаемого изображения.
Если во время исследования пищевода дефект наполнения не занимает краеобразующего положения, то на уровне крупной доброкачественной опухоли может определяться веретенообразное расширение тени пищевода, обусловленное растяжением непораженных его стенок массой опухоли. При этом истинного увеличения просвета пищевода нет. Более того, он явно сужен опухолью, что отчетливо видно во время прохождения бариевой взвеси. Достаточно в процессе исследования изменить проекцию, чтобы избежать ошибочного истолкования данной скиалогической картины.
Иногда доброкачественная опухоль изъязвляется. В таких случаях обычно в центре дефекта наполнения выявляется стойкое депо бария (ниша) неправильной формы. Истинное изъязвление доброкачественной опухоли дифференцируют от скоплений (депо) бариевой взвеси между отдельными возвышениями на неровной поверхности опухоли или между вдающимися в просвет пищевода узлами и его нормальной стенкой. В отличие от изъязвляющейся опухоли указанные выше депо бария непостоянны: в процессе исследования форма ч величина меняются. Доброкачественные опухоли пищевода необходимо дифференцировать от варикозно расширенных вен, инородных тел, пузырьков воздуха, окруженных барием, и злокачественных опухолей.
Опухоли пищевода
Опухоли пищевода – доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из различных слоев пищеводной стенки. Клинически проявляются нарушением глотания, рвотой и отрыжкой, болями и тяжестью за грудиной, ощущением комка в горле, кашлем, исхуданием, анемией. В диагностике используются рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, МРТ и КТ органов грудной клетки. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое, злокачественных – комплексное (оперативное, лучевая и полихимиотерапия).
Общие сведения
За термином «опухоли пищевода» практически всегда скрывается рак, так как доброкачественные новообразования этого органа встречаются чрезвычайно редко. В литературе по гастроэнтерологии описано примерно 400 случаев выявления доброкачественных опухолей пищевода, в подавляющем большинстве у мужчин в возрасте около 40 лет. Злокачественные новообразования встречаются намного чаще – рак пищевода занимает седьмое место среди всех опухолей, а по уровню смертности – третье (после онкологических заболеваний легких и желудка). Общая распространенность данного заболевания – 5-6%. Средний возраст выявления онкологии пищевода составляет 60-65 лет. Замечено, что в странах с высокой распространенностью эзофагеального рака имеется тенденция к омоложению этой патологии, выравниванию различий по полу (мужчины и женщины болеют одинаково часто). В последние десятилетия в России отмечается некоторое снижение заболеваемости новообразованиями пищевода.
Классификация опухолей пищевода
Все опухоли пищевода разделяют на две большие группы: доброкачественные (менее 1%) и злокачественные (более 99%). Доброкачественные опухоли классифицируют по гистологическому строению и характеру роста. Гистологически выделяют следующие виды доброкачественных опухолей пищевода: эпителиальные (полипы, аденомы, папилломы), неэпителиальные (липомы, фибромы, ангиомы, миомы, нейрофибромы, хондромы, миксомы и др.). Неэпителиальные опухоли встречаются гораздо чаще. По характеру роста опухоль пищевода может быть внутрипросветной и интрамуральной (внутристеночной).
Злокачественные опухоли пищевода классифицируют по гистологическому строению, расположению, распространенности процесса и т. д. В морфологическом плане выделяют эпителиальные злокачественные новообразования - плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (более 95%), базальноклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный и анапластический рак, аденокарцинома (менее 5%); неэпителиальные – саркома, лимфома, меланома.
Классификация TNM систематизирует рак пищевода по следующим критериям:
1. Анатомическая область – шейный отдел пищевода, внутригрудной отдел (верхний, средний, нижний). Если опухоль поражает одновременно пищевод и желудок, то ее локализация определяется исходя из преимущественного поражения органа (более 50% образования находится в пищеводе или желудке). В случаях, когда новообразование равномерно распространяется в обе стороны, опухолью пищевода считают плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, недифференцированные опухоли; опухолью желудка – аденокарциному и перстневидноклеточный рак.
2. Вовлечение в патологический процесс регионарных и отдаленных лимфоколлекторов.
3. Первичная опухоль – какие слои пищевода поражены, есть ли инвазия опухоли в соседние органы и ткани.
4. Степень дифференцировки – высокая, средняя, низкая, недифференцированная опухоль пищевода.
Доброкачественные опухоли пищевода
Симптомы доброкачественных опухолей пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно редко и насчитывают не более 1% всех новообразований этого органа пищеварения. Львиная доля доброкачественных новообразований - это неэпителиальные опухоли, 70% из которых занимает лейомиома пищевода. Интрапросветные опухоли обычно представлены полипами эпителиального (железистые полипы, папилломы, аденомы) либо мезенхимального (фибромы, липомы, смешанные полипы) происхождения. В отдельную группу выделяют такие редко встречающиеся опухоли, как миксома, хондрома, гамартома, гемангиома.
Доброкачественные новообразования обнаруживаются во всех отделах пищевода. Обычно это одиночные опухоли на широкой ножке, имеющие гладкую или бугристую структуру. Учитывая достаточно медленный рост таких новообразований, клиническое течение часто бывает бессимптомным, а по достижению опухолью больших размеров появляются признаки непроходимости пищевода и сдавления органов средостения. Однако чаще всего доброкачественные опухоли пищевода являются случайной находкой во время обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
Различные виды доброкачественных опухолей имеют определенные особенности клинической и рентгенологической картины. Так, полип пищевода может быть одиночным либо множественным, располагаться в любом отделе органа. Он явно выступает в просвет пищевода, имеет выраженную подвижность за счет широкого основания и ножки. Проявляется дисфагией, периодически возникающей в течение многих лет. Характерным признаком при рентгенологическом исследовании является смещаемый дефект наполнения барием с четкими и ровными контурами, сохраненная рельефность и перистальтика на уровне дефекта.
Папиллома обычно имеет большие размеры, чем полип, дольчатую или бородавчатую поверхность. Склонна к малигнизации. Лейомиомы являются наиболее распространенными опухолями пищевода. Располагаются в нижних и средних его отделах, интрамурально на широком основании. Течение обычно бессимптомное, первыми признаками являются изъязвление опухоли и кровотечение. Липомы встречаются очень редко, не имеют четких клинических отличий от других опухолей.
Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода
При проведении рентгенографии пищевода с контрастированием выявляются дефекты наполнения, деформация просвета пищеводной трубки, изменения рельефа слизистой. По рентгенологической картине можно выделить опухоли, полностью находящиеся в просвете органа; растущие как в просвет, так и интрамурально; распространяющиеся из внутренних слоев пищевода кнаружи и сдавливающие его извне. Отличием доброкачественных неэпителиальных опухолей от рака является сохраненный рельеф слизистой и эластичность стенок пищевода на уровне расположения новообразования. Диагноз подтверждается гистологически.
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как инородное тело, варикозное расширение вен, злокачественные новообразования пищевода. Для установления правильного диагноза в условиях стационара проводится эзофагоскопия и хромоскопия пищевода, эндоскопическая биопсия тканей опухоли с последующим гистологическим исследованием, обзорная рентгенография грудной полости и рентгенография пищевода с контрастированием. При трудностях диагностики показано проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии органов грудной клетки.
Следует обращать внимание на такие неблагоприятные прогностические признаки, как быстрый рост опухоли, изъязвление, нетипичная форма опухолевого узла, изменение рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в месте локализации новообразования. Данные симптомы могут говорить о малигнизации доброкачественной опухоли и требуют от гастроэнтеролога обязательного назначения эзофагоскопии с биопсией.
Лечение только хирургическое, удаление доброкачественных опухолей пищевода может проводиться эндоскопическим либо полостным способом. В послеоперационном периоде назначается специальная диета, ингибиторы протонного насоса длительным курсом (в случае, если опухоль сопровождалась явлениями эзофагита, недостаточности кардии).
Злокачественные опухоли пищевода
Симптомы злокачественных опухолей пищевода
Злокачественные опухоли пищевода в подавляющем своем большинстве представлены раком. Это новообразование коварно тем, что выявляется обычно уже на поздних стадиях, в связи с чем доля операбельных опухолей составляет не более 30%, а летальность превышает 15%. Достаточно часто встречаются множественные злокачественные опухоли пищевода. По гистологической структуре чаще выявляется плоскоклеточный неороговевающий рак, реже базальноклеточный и ороговевающий, крайне редко – аденокарцинома и другие злокачественные новообразования. Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в средней части пищевода, а расположение опухоли в дистальных отделах обычно связано с ее распространением из желудка. Растущая опухоль может поражать трахею, крупные артерии и вены, корень легкого, лимфатический проток, печень и диафрагму. Метастазы при раке пищевода выявляются в 60% случаев.
Злокачественные опухоли пищевода имеют характерную клинику: медленно прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, отрыжка, слюнотечение. Часто отмечается отвращение к мясу. На поздних стадиях развиваются симптомы опухолевой интоксикации, гнойный медиастинит. Бессимптомное течение злокачественных новообразований возможно только на начальных этапах развития опухоли.
Саркома пищевода может происходить из соединительной, мышечной, сосудистой, нервной, пигментной тканей; также встречаются смешанные и дисэмбриопластические опухоли. Чаще всего диагностируются лейомиосаркомы. По характеру роста выделяют инфильтрирующие опухоли и полиповидные. Рентгенологические признаки сарком неспецифичны, напоминают доброкачественные опухоли. Отличительной чертой может служить множественность опухолевых узлов.
Злокачественные лимфомы пищевода обычно развиваются при генерализованных онкологических заболеваниях лимфатической ткани. Выделяют опухолевую, инфильтративную и комбинированную формы лимфом. Рентгенологически данные новообразования весьма схожи с эзофагеальным раком, отличает их менее выраженный стеноз пищевода, высокая частота изъязвлений с разрывом пищевода, формированием свищей. Также для лимфом характерно сохранение перистальтики пищеводной стенки над опухолью.
Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищевода
Диагностирование злокачественных опухолей пищевода обычно включает в себя эзофагоскопию с биопсией, контрастную рентгенографию пищевода, МРТ и компьютерную томографию. Признаки, которые говорят в пользу злокачественного новообразования: нетипичное изменение рельефности слизистой; неравномерность контуров пищеводной стенки или дефект наполнения, сопровождающийся отсутствием перистальтики на этом уровне; неравномерность просвета пищевода, стеноз пищевода с расширением просвета над опухолевым узлом, подрытые контуры стенки пищевода на границе здоровой ткани и опухоли. Компьютерная томография позволяет с большой вероятностью определить возможности оперативного лечения, составить прогноз для выздоровления и жизни пациента.
Лечение злокачественных опухолей пищевода является весьма сложной задачей. Учитывая тип опухоли, стадию и распространенность процесса, может использоваться оперативное лечение (резекция, экстирпация пищевода с последующей эзофагопластикой), лучевая и полихимиотерапия в различных комбинациях. На поздних этапах заболевания терапия паллиативная (гастростомия).
Прогноз опухолей пищевода
При доброкачественных опухолях пищевода прогноз благоприятный, однако пациенты требуют пожизненного диспансерного наблюдения из-за высокой частоты рецидивов. При злокачественных новообразованиях прогноз зависит от сроков выявления и начала лечения опухоли. При наличии метастазов прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. Специфической профилактики опухолей пищевода не существует.
Расширение пищевода
Расширение пищевода – цилиндрическое либо веретенообразное увеличение просвета пищевода (диффузное или местное) с нарушением эвакуации пищи в желудок. Клинически проявляется дисфагией, болями за грудиной, регургитацией пищи в ротовую полость, исхуданием, ночным кашлем. Для постановки диагноза проводят эзофагоскопию, рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию; по показаниям УЗИ или МСКТ органов брюшной полости, сцинтиграфию пищевода. Лечение направлено на устранение причины заболевания, может потребоваться оперативное вмешательство (баллонная дилятация кардиального сфинктера, иссечение дивертикула пищевода, резекция пищевода при раке).
Расширение пищевода является достаточно редким состоянием, возникающим на фоне другой патологии. Наиболее значимой причиной диффузного расширения пищевода является ахалазия кардии. Гораздо реже к увеличению просвета пищевода приводят дивертикулы, воспалительный и спаечный процесс в средостении. У части пациентов не удается установить точную причину развития данной патологии. В основе формирования расширения пищевода лежит затруднение эвакуации пищевых масс в желудок из-за препятствия, расположенного обычно в нижних отделах пищевода или при входе в желудок (кардиоспазм, ахалазия кардии; рак пищевода; спайка, перекидывающаяся через пищевод и перетягивающая его). Постепенно скапливающиеся пищевые массы растягивают стенки пищевода, возникают нарушения его моторики, формируются органические изменения в тканях со стойкой деформацией пищевода.
Причины
Расширение пищевода формируется на фоне кардиоспазма, ахалазии кардии, рака пищевода; воспалительных процессов в средостении, приводящих к рубцеванию и формированию тракционных дивертикулов; спаек, перетягивающих просвет пищевода. Исходя из механизма возникновения расширения пищевода, выделяют следующие формы заболевания: диффузное расширение (цилиндрическое, веретенообразное, S-образная деформация с расширением пищевода) и местное (дивертикулы пищевода). Общим механизмом формирования диффузного расширения пищевода является наличие препятствия для прохождения пищи в желудок с постепенным растягиванием стенок пищевода скапливающимися пищевыми массами.
Чаще всего расширение пищевода диагностируется у пациентов, страдающих кардиоспазмом или ахалазией кардии. Два этих состояния являются этапами одного заболевания, при котором в начале формируется функциональное расстройство в виде преходящего спазма нижнего сфинктера пищевода, а в результате прогрессирования патологических процессов в дистальных отделах пищеводной трубки начинаются органические изменения с развитием постоянной ахалазии (отсутствие расслабления) кардии.
В патогенезе расширения пищевода при ахалазии кардии выделяют три механизма: нарушение вегетативной регуляции расслабления кардиального сфинктера, френоспазм и непосредственно ахалазия кардии. Вегетативные расстройства могут возникать на фоне тяжелых эмоциональных потрясений, приводя к изменениям тонуса, моторики пищевода, к сбою механизма открытия и закрытия кардии. Кроме того, нарушения вегетативной регуляции работы пищевода могут возникнуть на фоне другой патологии органов брюшной полости (мочекаменная и желчнокаменная болезнь, панкреатит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли печени и др.) по типу висцеро-висцеральных рефлексов.
Сложный механизм эвакуации пищи из пищевода в желудок включает в себя и сокращение мышечных волокон диафрагмы. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что перистальтика пищевода начинается в его верхних отелах и оканчивается перед пищеводным отверстием диафрагмы. После этого срабатывает диафрагмальный затвор, проталкивающий пищевой комок в желудок. Спазм мышечных волокон диафрагмы (френоспазм) может приводить к перекрытию просвета пищевода и последующему его расширению.
Сочетание функционального кардиоспазма на фоне вегетативной дисфункции и френоспазма рано или поздно приводит к формированию органических рубцовых изменений в дистальных отделах пищевода и кардиальном сфинктере с развитием ахалазии кардии. Прохождение пищевых масс через нижний сфинктер пищевода значительно затрудняется, они скапливаются в просвете пищевода, растягивая его стенки. Мышечный тонус пищевода постепенно снижается, что сначала приводит к расширению его просвета, а в будущем формируется S-образная деформация из-за удлинения пищеводной трубки. На этом этапе заболевания образуется расширение верхних отделов пищевода, происходит регургитация пищи и жидкости в ротовую полость, особенно выраженная в вертикальном положении. Попадание пищевых масс в дыхательные пути при регургитации приводит к развитию бронхита, пневмонии. Застойные явления в пищеводе также оканчиваются воспалительным процессом (эзофагитом), появлением язвы пищевода.
Симптомы расширения пищевода
Клиника расширения пищевода развивается постепенно. В начале симптомы имеют преходящий характер, однако с течением времени на фоне органических изменений в пищеводе интенсивность симптомов нарастает, развиваются сопутствующие заболевания и осложнения, которые при отсутствии лечения могут приводить к смерти пациента.
На начальных этапах заболевания пациента беспокоят дисфагия и боль за грудиной. При наличии кардиоспазма первые проявления могут быть внезапными: на фоне испуга или сильного эмоционального потрясения возникает ощущение комка в горле, боль в области мечевидного отростка или за грудиной. Эти симптомы вскоре проходят, однако вновь возникают через некоторое время. Постепенно эпизоды дисфагии учащаются и уже не проходят самостоятельно. Для улучшения продвижения пищи в желудок пациент может прилагать определенные усилия: сдавливать нижние отделы грудной клетки, постоянно запивать пищу водой, заглатывать воздух и так далее. Боли за грудиной также усиливаются, иррадиируют в эпигастрий, лопатки, левую руку (могут напоминать боль при стенокардии). Формируется чувство страха перед приемом пищи.
Симптоматика непроходимости на фоне расширения пищевода нарастает. Больной часто жалуется на некупируемые приступы икоты, срыгивание съеденной пищей. Эпизодически возникает обильная рвота непереваренными пищевыми массами без примеси соляной кислоты и желчи, приносящая значительное облегчение, иногда рвота даже приводит к временному исчезновению симптомов.
Из-за того, что пищевод постоянно переполнен, расширение распространяется и на его верхние отделы, из-за чего ночью, в горизонтальном положении, жидкие пищевые массы вытекают и попадают на голосовые связки и в дыхательные пути. Появляется патогномоничный для расширения пищевода симптом – ночной кашель. Развивается бронхит, а затем и аспирационная пневмония, бронхоэктатическая болезнь. Вследствие того, что пища практически не попадает в желудок, а больные часто вынуждены вызывать у себя рвоту для облегчения состояния, развивается истощение, которое в сочетании с сопутствующими тяжелыми заболеваниями может даже приводить к смерти пациента.
Расширение пищевода следует дифференцировать с гастроэзофагеальным рефлюксом, опухолью средостения, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, ишемической болезнью сердца, неврогенной дисфагией, поражением пищевода при амилоидозе и склеродермии.
Диагностика
При появлении первых симптомов расширения пищевода следует обратиться к гастроэнтерологу. При осмотре и обследовании пациента выявляется расширение границ притупления над средостением, иногда пальпируется мягкоэластичное выпячивание на шее слева, содержащее пищевые массы и жидкость.
Наиболее информативными для диагностики расширения пищевода являются осмотр врача-эндоскописта с проведением эзофагоскопии и рентгенография пищевода. Эзофагоскопия возможна только после эвакуации жидких масс из его просвета – визуализируются явления эзофагита, изъязвления. С помощью этого исследования можно выявить причину расширения пищевода (ахалазия кардии, опухоль, рубцы и спаечные перетяжки, дивертикулы).
При рентгенографии с контрастированием просвет пищевода расширен, заполнен пищевыми массами. Контрастное вещество оседает длительно, в виде хлопьев снега. Эвакуация контраста из пищевода значительно замедлена (более нескольких часов). Эзофагеальная манометрия позволяет вывить нарушения моторики пищевода. Для дифференциальной диагностики проводится УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, сцинтиграфия пищевода.
Лечение расширения пищевода
Основным направлением лечения при расширении пищевода является устранение причины этого состояния. Если расширение пищевода сформировалось на фоне ахалазии кардии, пациенту следует объяснить важность соблюдения режима дня и питания. Большое значение для восстановления нормальной вегетативной регуляции, устранения френоспазма имеет психологическое состояние больного, поэтому в задачу лечащего врача входит успокоить пациента и внушить ему веру в благополучный исход заболевания.
Назначается специальная диета и противовоспалительное лечение. Пища должна быть щадящей химически, механически и термически. Для исключения застоя перед сном следует освобождать пищевод от содержимого. Рекомендуется питье щелочных вод, отваров трав с целью промывания пищевода. Из медикаментозных средств проводят вагосимпатические блокады, назначают витамины группы В, спазмолитики.
При неэффективности консервативной терапии проводится балонная дилатация кардиального сфинктера, бужирование пищевода для восстановления его проходимости. Баллонная дилатация противопоказана на фоне эзофагита, трещин и язв в области стеноза, так как может приводить к разрыву пищевода. При значительных органических изменениях кардиального сфинктера может потребоваться операция кардиомиотомии. Ослабленным больным и при наличии противопоказаний к оперативному восстановлению проходимости пищевода может проводиться гастростомия до стабилизации состояния. При наличии дивертикулов осуществляется их иссечение. Если у пациента диагностирован рак пищевода на ранних стадиях, осуществляется резекция пищевода с последующей пластикой.
Прогноз
Прогноз при расширении пищевода благоприятный, однако эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато (на ранних стадиях заболевания эффективность оперативного вмешательства более 90%). Специфическая профилактика расширения пищевода не разработана. Следует своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к этому состоянию.
Читайте также: