Патогенез и диагностика опухолей яичников. Гистологическая классификация опухолей яичников.

Обновлено: 02.05.2024

Морфологическая классификация опухолей яичников

Смертность от злокачественных опухолей яичников самая высокая среди всех онкологических заболеваний женских половых органов. В США ежегодно диагностируют примерно 22 220 новых случаев этих опухолей, а умирает 16 210 женщин.

Рак яичников (РЯ) в США составляет 6 % всех злокачественных новообразований у женщин, появляется у 1 из 68 женщин, смерть от этого заболевания наступает каждые 44 мин. За последние 70 лет не удалось существенно расширить знания об этиологии рака яичников (РЯ) и достичь существенного снижения смертности.

Морфологическая классификация опухолей яичников

I. Опухоли, происходящие из целомического эпителия:
- Серозная
- Муцинозная
- Эндометриоидная
- Мезонефрома (светлоклеточная)
- Опухоль Бреннера
- Недифференцированный рак
- Карциносаркома и смешанная мезодермальная опухоль

II. Герминогенные опухоли
а) Тератома.
- Зрелая тератома:
Солидная тератома
Кистозная тератома (дермоидная киста)
Струма яичника
Кистозная тератома со злокачественным перерождением

- Незрелая тератома (частично дифференцированная тератома)

б) Дисгерминома
в) Эмбриональный рак
г) Опухоль желточного мешка
д) Хориокарцинома
е) Гонадобластома

III. Опухоли стромы полового тяжа:
а) Гранулезотекаклеточные опухоли:
Гранулезоклеточная опухоль
Текома

б) Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига:
Арренобластома
Опухоль из клеток Сертоли

в) Гинандробластома
г) Липидноклеточные опухоли

IV. Опухоли, происходящие из неспецифической мезенхимы:
- Фиброма, гемангиома, лейомиома, липома
- Лимфома
- Саркома

V. Метастазы в яичниках:
- Рак ЖКТ (метастаз Крукенберга)
- Рак молочной железы
- Рак эндометрия
- Лимфома

Гистологическое строение и биологические характеристики опухолей яичников весьма разнообразны. Самая популярная и удобная схема классификации основана на гистогенезе нормального яичника.

Его раннее развитие проходит четыре стадии:
I — отделение и миграция недифференцированных первичных зародышевых (примордиальных) клеток со скоплением в области половых тяжей, представляющих собой двустороннее утолщение целомического эпителия;
II — пролиферация целомического эпителия и подлежащей мезенхимы;
III — разделение на периферическое корковое и центральное мозговое вещество;
IV — развитие коры и инволюция мозгового вещества.

Гистогенетическая классификация опухолей яичников основана на их происхождении из целомического эпителия, зародышевых клеток и мезенхимы. Большая часть (85—90 %) злокачественных новообразований яичников, диагностируемых в США, эпителиального происхождения.

Преобладающие гистологические типы следующие:
- Серозная цистаденокарцинома 42 %
- Муцинозная цистаденокарцинома 12 %
- Эндометриоидный рак 15 %
- Недифференцированный рак 17 %
- Светлоклеточный рак 6 %

Прогностическая ценность одного морфологического варианта рака яичников (РЯ) без учета клинической стадии, объема остаточной опухоли после операции и степени дифференцировки весьма ограничена. Степень гистологической дифференцировки — важный независимый прогностический фактор у больных с эпителиальными новообразованиями яичников.

Поскольку выживаемость при степени дифференцировки G2 и G3 одинаковая, в упрощенном варианте опухоли можно разделить на низко- (G1) и высокозлокачественные (G2, G3), или высокодифференцированные и низкодифференцированные.

Серозная цистаденокарцинома яичника.
Кумулятивная выживаемость в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Патогенез и диагностика опухолей яичников. Гистологическая классификация опухолей яичников.

Доброкачественные новообразования из клеток стромы яичников. Злокачественные новообразования яичников.

Стромальноклеточные опухоли обычно являются солидными и возникают из специализированной стромы полового тяжа формирующихся гонад. Эти опухоли могут развиваться из первичных клеток женского типа, образуя гранулезо-текаклеточные опухоли, или из клеток мужского типа, образуя опухоли клеток Сертоли—Лейдига. Оба типа опухолей называются функционирующими, поскольку продуцируют гормоны. Гранулезо-текаклеточные опухоли вырабатывают эстрогены и могут проявляться феминизирующими признаками.

Опухоли клеток Сертоли—Лейдига выделяют андрогены, поэтому вызывают появление гирсутизма или вирилизации. Новообразования из клеток стромы встречаются примерно с одинаковой частотой во всех возрастных группах, в том числе у подростков и даже детей. Когда феминизирующая опухоль возникает до начала пубертатного периода, у девочки начинают появляться признаки преждевременного полового созревания, включая преждевременное формирование молочных желез и кровянистые выделения из влагалища. Влагалищные кровотечения могут возникать, когда эта опухоль возникает в постменопаузальном периоде.

И гранулезоклеточные, и опухоли клеток Сертоли—Лейдига являются потенциально злокачественными, о чем будет сказано ниже.
Фиброма яичников составляет приблизительно 10% новообразований яичников. Эта опухоль отличается от стромальноклеточной опухоли тем, что не выделяет половые стероиды. Фиброма обычно представляет собой небольшую плотную опухоль с гладкой поверхностью и иногда ее клиническая диагностика затруднена из-за наличия асцита. Сочетание доброкачественной фибромы яичника с асцитом и правосторонним гидротораксом исторически именуется синдромом Мейга.

В завершение вышеизложенного, можно сделать следующие выводы о доброкачественных опухолях яичников: а) они более характерны для всех возрастных групп, чем злокачественные опухоли; б) вероятность злокачественной трансформации увеличивается с возрастом; в) их хирургическое лечение оправдано из-за потенциальной злокачественности; г) предоперационное обследование должно дополняться методами визуализации, например, УЗИ; д) хирургическое лечение доброкачественных опухолей может быть щадящим, особенно, если надо сохранить детородную функцию.

Злокачественные новообразования яичников

Рак яичников — пятая по распространенности форма рака у женщин США и третья — среди гинекологических злокачественных новообразований. Рак яичников встречается в 4 раза реже, чем карцинома эндометрия. Однако смертность от этого заболевания самая высокая среди всех злокачественных гинекологических новообразований, потому что обнаружить эту опухоль до ее широкой диссеминации очень трудно. Опухоли яичников редко проявляются клинически в ранних стадиях, — симптомы поражения возникают только после обширного метастазирования.

Кроме того, до сих пор нет эффективного метода скрининг-диагностики рака яичника, как, например, цитологический метод для рака шейки матки и примерно у 2/3 пациенток болезнь выявляется в далеко зашедшей стадии. Подсчитано, что в 1995 году было диагностировано 22,000 новых случаев рака яичников, и можно предсказать, что 60% этих пациенток погибнет в течение 5 лет. Наиболее важным демографическим наблюдением в отношении рака яичников является тот факт, что он выявляется в основном на пятом-шестом десятилетии жизни.

В странах Западной Европы и США отмечается в 5—7 раз, более высокая частота рака яичников, чем у женщин тех же возрастных групп в Азиатско-Тихоокеанском регионе. У белых американок рак возникает на 50% чаще, чем у черных.

Риск развития рака яичников в течение жизни женщины составляет приблизительно 1%. Риск повышается с возрастом примерно до 70 лет, а затем постепенно снижается. Некоторые эпидемиологические факторы ассоциируются с повышенной вероятностью развития рака яичников включают малое число родов в анамнезе, бесплодие, поздние роды. У небольшой группы пациенток отмечается семейная предрасположенность к развитию рака яичников (синдром наследственного рака) с аутосомно-доминантной передачей признака. Некоторые исследователи предполагают возможность попадания канцерогенных веществ во влагалище и далее, через полость матки в яичники. Такие вещества, как асбест, тальк, обнаруживаются в мезотелиаль-ных клетках брюшины, хотя роль их и других потенциально канцерогенных веществ неясна. Предполагается связь с воздействием вирусов, в частности, с ранее перенесенным вирусным паротитом.

Долговременное подавление овуляции может предупредить развитие рака яичников, по крайней мере, эпителиальноклеточной опухоли. Предполагается, что так называемые непрерывные овуляции могут привести к неопластической трансформации поверхностных эпителиальных клеток яичника. Оральные контрацептивы, вызывающие ановуляцию, по всей вероятности обладают некоторым защитным действием в отношении рака яичников. Нет свидетельств тому, что применение гормонозаместительной терапии в постменопаузальном периоде способствует возникновению рака яичников.

Злокачественные эпителиальноклеточные опухоли яичников распространяется по брюшной полости главным образом прямым путем; этому способствует слущивание раковых клеток с поверхности яичников. Это объясняет такие случаи, когда обширная диссеминация рака по брюшине сочетается с относительно малой первичной опухолью яичника. Эпителиальноклеточный рак яичников может распространяться по лимфатическим и кровеносным путям, но именно непосредственная экспансия по брюшной полости определяет те клинические проявления, которые позволяют, увы с опозданием, диагностировать заболевание.

Ранняя диагностика рака яичников затруднена из-за отсутствия эффективных специальных скрининг-тестов. К моменту установления диагноза приблизительно 60% пациенток имеют опухоль в запущенной стадии. Определенные надежды возлагаются на усовершенствованные визуализирующие методики (особенно трансвагинальное УЗИ) и определение сывороточных маркеров опухоли, таких, как моноклональные антитела ОС125, которые распознают антиген Са125 (присутствуют в серозных опухолях яичников, но не в муцинозных или неэпителиальных).

Однако еще многое нужно сделать, чтобы эти или подобные тесты стали надежными, точными и экономически оправданными. Существующие в настоящее время методы определения сывороточных маркеров опухоли используются для контроля за результатами лечения эпителиальноклеточных опухолей яичников, но не для первичной диагностики. До тех пор, пока специальные методы обследования не станут достаточно эффективными, диагностика будет зависеть от онкологической настороженности и опыта при оценке состояния женщины с длительными, но неопределенными абдоминально-тазовыми симптомами. Дальнейшее совершенствование методов визуализации и определения сывороточных маркеров опухоли имеет целью сделать возможной более раннюю диагностику рака яичников.

Злокачественные новообразования яичников обычно классифицируются по происхождению клеток-источников, подобно их доброкачественным аналогам: а) злокачественные эпителиальноклеточные опухоли, встречающиеся наиболее часто; б) злокачественные герминогенные опухоли; в) злокачественные стромальноклеточные опухоли. Большинство злокачественных опухолей яичников имеют гистологически подобные доброкачественные аналоги. Взаимосвязи между доброкачественными новообразованиями яичников и их злокачественными аналогами имеют большое клиническое значение.

Если у женщины обнаруживается доброкачественная односторонняя опухоль яичника, имеющая злокачественный аналог, — рекомендуется удаление обоих яичников из-за возможности в будущем злокачественной трансформации во втором яичнике. Окончательное решение в отношении удаления одного или обоих яичников должно приниматься индивидуально, в зависимости от возраста пациентки, типа опухоли и предполагаемого риска малигнизации. Например установлено, что 10% кажущихся доброкачественными эпителиальноклеточных опухолей могут иметь гистологические признаки интраэпителиальной неоплазии, которая обычно определяется как пограничная злокачественность.
Установление стадии карциномы яичников базируется на степени распространения опухоли и ее гистологическом строении.

Около 90% всех злокачественных опухолей яичников относятся к эпителиальноклеточным. Считается, что они возникают из аномально дифференцированных полипотентных мезотёлиальных клеток (эмбриологически происходят из гонадного гребешка), которые занимают отдельные участки висцеральной брюшины. Эти клетки обнаруживаются в капсуле яичников, которая покрывает истинную строму. Когда эти мезотелиальные клетки оказываются над созревающим фолликулом, в них, по мере приближения овуляции, происходят метапластические изменения. Повторяющиеся овуляции усугубляют гистологические изменения в этих клетках.

Серозные злокачественные эпителиальные опухоли (серозные цистаденокарциномы) — самые распространенные злокачественные эпителиальноклеточные опухоли. Считается, что около 50% этих карцином развивается из доброкачественных предшественников (серозных цистаденом) и к моменту клинического проявления в 30% случаев они оказываются двусторонними. Серозные цистаденокарциномы имеют, как правило, многокамерную структуру и часто прорастают на наружную поверхность капсулы.

Другой тип эпителиальноклеточных злокачественных новообразований — муцинозные эпителиальные опухоли (муцинозные цистаденокарциномы). Они содержат клетки, похожие на эндоцервикальные железистые клетки, секретирующие слизь. Эти опухоли реже имеют двустороннюю локализацию (10—15% случаев) и относятся к самым крупным опухолям яичников, достигающим 20 см в диаметре. Они могут сочетаться с обширной перитонеальной диссеминацией с выраженным слизистым асцитом (псевдомиксома брюшины).

Рак эндометрия (рак тела матки) - симптомы и лечение

Что такое рак эндометрия (рак тела матки)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ильина Антона Алексеевича, онколога-гинеколога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Ильина Антона Алексеевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Рак эндометрия (endometrial cancer) — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток внутреннего слоя матки. Основным симптомом, который появляется уже на начальной стадии болезни, являются кровянистые выделения из половых путей.

Рак эндометрия ещё называют раком тела матки и аденокарциномой эндометрия.

Распространённость

Рак эндометрия — это самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Но если болезнь выявлена своевременно и проведено адекватное лечение, большинство пациенток выздоравливает [1] .

В основном раком эндометрия заболевают женщины в постменопаузе: более 90 % случаев диагностируются после 50 лет. Чаще всего болезнь встречается среди пациенток в возрасте 65–69 лет — заболеваемость среди них составляет 98,1 на 100 тыс. женщин. Средний возраст на момент начала болезни — 63 года. До 49 лет рак эндометрия встречается относительно редко: в 4–5 % от всех случаев [11] .

Факторы риска

Около 5 % случаев рака эндометрия имеют наследственный характер. Злокачественная опухоль эндометрия может развиться при наследственном неполипозном колоректальном раке (синдроме Линча) [12] . Болезнь возникает из-за поломки генов MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2. При таких мутациях риск развития рака эндометрия и колоректального рака составляет 24–51 %, рака яичников — 11–15 % [13] .

Помимо генетической предрасположенности, на заболеваемость влияют следующие факторы:

лишний вес (риск развития рака эндометрия повышается в 1,32 раза); (в 2,54 раза); (в 2,1 раза);
раннее начало и позднее прекращение менструаций: до 10–12 и после 55 лет (в 2,1 раза); (в 2,9 раза);
приём Тамоксифена — гормонального препарата для лечения рака молочной железы (в 2,5 раза);
монотерапия эстрогенами более пяти лет (в 10–30 раз); ;
лучевая терапия на органы малого таза.

Ожирение является одним из основных факторов риска. Жировая ткань преобразует в эстрогены другие гормоны — андрогены. Если уровень эстрогенов значительно повышен, то риск развития опухолей эндометрия также увеличивается. Получается, чем больше жировой ткани, тем выше вероятность заболеть раком эндометрия.

Тамоксифен — это препарат, который используется при лечении рака груди. В ткани молочной железы он действует как антиэстроген, но в матке механизм действия иной, аналогичный гормону эстрогену. При лечении Тамоксифеном рекомендуется ежегодно наблюдаться у гинеколога.

При синдроме поликистозных яичников значительно повышается уровень андрогенов и эстрогена, а также снижается уровень прогестерона. Изменение соотношения эстрогена и прогестерона является одной из основных причин развития рака эндометрия.

Предшествующая лучевая терапия. Радиация используется для лечения некоторых типов опухолей. При облучении сложно, а иногда невозможно не затронуть смежные органы. Радиация повреждает ДНК здоровых тканей и может приводить к развитию рака в прежде здоровых органах.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака эндометрия

Эффективных программ скрининга рака эндометрия пока не существует. Единственный способ обнаружить заболевание на ранней стадии — это ежегодно посещать гинеколога. Также к доктору нужно обратиться, если болит низ живота или появились кровянистые выделения из половых путей между менструациями или в постменопаузе. Кровянистые выделения при раке эндометрия встречаются у 90 % пациенток. Чаще всего выделения слабые или умеренные, их характер зависит от распространения опухоли.

Признаком злокачественной опухоли также может быть изменение характера выделений, даже без примеси крови [2] . Боль, потеря веса и тяжесть в животе появляются уже на поздних стадиях болезни.

Патогенез рака эндометрия

Матка состоит из двух частей: тела и шейки. В теле матки выделяют три слоя:

наружный — серозная оболочка;
средний — миометрий, или мышечный слой;
внутренний — эндометрий, который частично отторгается вместе с кровью при каждой менструации.

Аденокарцинома развивается непосредственно из эндометрия.

В 1963 году была предложена и обоснована теория о двух основных типах аденокарциномы матки. Первый вариант наблюдается у 60–70 % пациенток и протекает с нарушениями углеводного и жирового обмена на фоне избыточного количества эстрогенов [14] [15] . Женщины с этим типом рака страдают маточными кровотечениями, бесплодием, ожирением и сахарным диабетом. У них поздно наступает менопауза и развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (качественно-количественное изменение его клеток).

Второй патогенетический вариант болезни встречается у 30–40 % пациенток. У них описанные выше нарушения выражены слабо или отсутствуют [14] [15] . Изменения в эндометрии носят атрофичный характер, развиваются полипы, атипическая гиперплазия и рак.

Отнести заболевание к первому типу можно в следующих случаях:

присутствует более половины перечисленных признаков;
симптомы гиперэстрогении (болезненные менструации и маточные кровотечения вне их) сочетаются с обменными нарушениями, например с ожирением и сахарным диабетом.

Согласно другому разделению, к первому типу рака эндометрия относят эндометриоидный рак, ко второму — неэндометриоидный (серозный или светлоклеточный). Они встречаются в 80–90 % и 10–20 % случаев соответственно [3] . Такое разделение связано с различиями в молекулярном профиле опухолей, методах лечения и прогнозе.

Чаще всего раковые опухоли образуются из-за повреждения гена-супрессора PTEN, который подавляет развитие и рост раковых клеток. Данная аномалия встречается у 83 % пациенток с раком эндометрия [4] .

Болезнь также может развиваться при поломке в системе репарации (т. е. исправления) ошибок спаривания нуклеотидов. Эта система отвечает за важный этап нормального деления здоровых клеток. Рак эндометрия первого типа, как правило, связан с мутациями в генах KRAS и CTNNB. Второй тип часто протекает на фоне хромосомной нестабильности, генетических расстройств и мутации в гене р53.

Классификация и стадии развития рака эндометрия

В онкологии существуют две системы TNM, т. е. стадирования рака — FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) и AJCC (American Joint Committee on Cancer). Обе системы используют следующие ключевые параметры для описания рака и установки стадии:

размер опухоли (Tumor);
наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах (Node);
наличие или отсутствие метастазов опухоли (Metastasis) [5] .

Исходя из этих признаков, выделяют четыре основные стадии. Чем меньше стадия, тем лучше прогноз. Рак обычно стадируется дважды. Первый раз — до лечения, такое стадирование называется клиническим. Второй раз — после операции, такое стадирование называется патологоанатомическим и считается более точным и окончательным. Со временем опухоль может расти или распространяться на органы, в которых её раньше не было, а также повторно развиваться после полного излечения. В этом случае стадия, установленная однажды, меняться не будет.

Стадии рака эндометрия по системе TNM

Более схематично стадии рака эндометрия отражены на рисунке:

Согласно международной гистологической классификации рака тела матки, выделяют несколько видов опухолей:

Злокачественные эпителиальные опухоли. В эту группу входят различные виды рака, среди которых эндометриальная аденокарцинома, серозный и светлоклеточный рак.
Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли — аденосаркома и карциносаркома.
Мезенхимальные опухоли — леймиосаркома, эпителиоидная и миксоидная леймиосаркома, эндометриальная стромальная саркома низкой и высокой степени злокачественности.

Лучший прогноз имеет эндометриоидная форма, худший — серозная и светлоклеточная, но основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Например, выживаемость с IV стадией эндометриоидного рака ниже, чем с I стадией светлоклеточного.

Рак тела матки также классифицируется на основании вида клеток, из которых он развился. Чтобы установить разновидность рака и его дифференцировку, исследуются удалённые органы или их части. Тип опухоли устанавливает эксперт-патолог, работающий с тканями под микроскопом.

Дифференцировка — это схожесть раковой клетки со здоровой. Она отражает, насколько быстро опухоль может расти и распространяться. Описаны три степени дифференцировки: G1, G2, G3, где G3 — самая неблагоприятная с быстрым ростом опухоли. Сейчас чаще выделяют только два класса: низкой злокачественности (low grade) и высокой (high grade). Low grade включает G1 и G2, a high grade — G3.

Осложнения рака эндометрия

Без специализированного лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует: боль и кровотечение из половых путей усиливаются, мочевой пузырь и прямая кишка сдавливаются, их функции нарушаются. У пациенток учащается мочеиспускание и стул либо, наоборот, возникают запоры.

Если опухоль проросла в мочевой пузырь и кишку, в моче и кале может появиться кровь. Очаги опухоли могут также образоваться в других органах и тканях: печени, лёгких и брюшной полости. При метастазах в лёгких появляется кашель, боль в грудной клетке и одышка; метастазы в печени проявляются болью в правом подреберье [6] .

Диагностика рака эндометрия

В отличие от рака шейки матки для рака эндометрия не существует программ скрининга. Диагноз устанавливается после комплексного обследования, которое включает:

осмотр на гинекологическом кресле;
подтверждение наличия опухолевых клеток;
магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием;
ультразвуковое исследование (УЗИ);
компьютерную томографию (КТ).

Осмотр на гинекологическом кресле позволяет оценить, где расположена и насколько распространилась опухоль, а также выявить, поражены ли смежные органы малого таза.

Подтверждение наличия опухолевых клеток, или верификация, — это необходимый компонент обследования. Получить клетки можно двумя способами:

Пайпель-биопсия — процедура, при которой эндометрий забирается из полости матки с помощью тонкого зонда. Не требует общего наркоза и специальных условий.
Гистерорезектоскопия — операция, при которой перед забором эндометрия врач может осмотреть полость матки. Гистероскопия предпочтительна при безоперационном лечении, проводится под наркозом и редко занимает более 15 минут. Точность гистероскопии выше, чем пайпель-биопсии, и составляет около 72 % [7] .

Ультразвуковое исследование может быть выполнено через брюшную стенку и интравагинально, т. е. через влагалище. Интравагинальное УЗИ позволяет лучше оценить состояние эндометрия, аномальное утолщение которого может косвенно указывать на онкологическое заболевание. Данная процедура является относительно простой и не требует специальной подготовки, поэтому часто назначается пациенткам на первом этапе диагностики. Правильно интерпретировать результаты УЗИ может только врач-онкогинеколог.

Магнитно-резонансная томография с контрастированием является более точным методом диагностики по сравнению с УЗИ. МРТ назначается при планировании лечения и позволяет определиться с объёмом операции.

Компьютерную томографию (КТ) с контрастированием применяют, чтобы определить, есть ли метастазы в органах грудной клетки и брюшной полости.

Специфических онкомаркеров для диагностики рака эндометрия не существует. Один из немногих маркеров с относительной чувствительностью — Са-125, но такой анализ не входит в стандартное обследование. Этот онкомаркер выявляется при лимфоме, раке яичников, поджелудочной и молочной железы. Также его уровень может повышаться при беременности, различных воспалительных заболеваниях или доброкачественных образованиях, например кистах яичников и миоме матки.

Лечение рака эндометрия

Основной метод лечения рака эндометрия — это операция, при которой удаляются тело и шейка матки с придатками.

Операция может проводиться через три вида доступа:

лапаротомный (разрез передней брюшной стенки);
лапароскопический (через проколы 5–10 мм);
влагалищный.

Чаще всего применяется лапароскопия, так как после неё пациентки быстрее всего восстанавливаются.

Необходимость лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов) зависит от наличия факторов риска метастазирования опухоли, результатов морфологического заключения и данных инструментальной диагностики. При удалении лимфатических узлов важно оценить, есть ли в них опухолевые клетки, что имеет решающее значение при планировании лечения после операции.

Чем больше объём операции, тем выше риски послеоперационных осложнений. При удалении лимфоузлов примерно в половине случаев образуются лимфокисты — отграниченные скопления лимфатической жидкости в малом тазу [8] . Чтобы минимизировать риски их развития и избежать лимфодиссекции, в некоторых клиниках используется технология определения сигнальных лимфоузлов (СЛУ). Во время процедуры в шейку матки вводится краситель, который по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы. Затем хирург находит лимфоузлы, в которых накопился краситель, и удаляет узел, расположенный ближе всего к матке. Далее, непосредственно во время операции, проводится гистологическое исследование, позволяющее подтвердить или исключить наличие метастазов в СЛУ и избежать их полного удаления.

Если женщина планирует беременность, то в некоторых случаях допустимо безоперационное лечение. Оно возможно при эндометриоидном типе рака, стадии IA и высокой дифференцировке. Лечение проводится гормональными препаратами, которые блокируют работу яичников и оказывают терапевтический эффект на опухоль. Применяются два основных препарата: Мегестрола ацетат и Медроксипрогестерон.

Продолжительность гормонального лечения, как правило, составляет 6–12 месяцев. Затем при хорошем эффекте врач может разрешить беременность. После родов зачастую рекомендуется удалить матку, так как опухоль часто развивается повторно.

Лучевая терапия или химиотерапия на первом этапе менее эффективны, чем хирургическое лечение. Они назначаются, если нельзя провести операцию, например при тяжёлых хронических заболеваниях, распространённости опухоли и лечении рецидивов.

Чтобы предотвратить повторное появление опухоли, после операции могут проводиться дистанционное облучение малого таза и брахитерапия (контактная лучевая терапия, при которой источник излучения вводится внутрь поражённого органа).

Метод подбирается врачом в зависимости от типа и стадии рака, состояния лимфатических узлов. Например, при неэндометриоидном раке после операции назначается химиотерапия в сочетании с брахитерапией, а при эндометриальном раке I стадии может быть достаточно брахитерапии или наблюдения.

Прогноз. Профилактика

Без лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует и со временем приводит к гибели пациентки.

Для оценки прогнозов в онкологии используется термин «пятилетняя выживаемость», который сравнивает пациентов с конкретной стадией болезни с людьми из общей популяции. Например, если пятилетняя выживаемость при первой стадии болезни достигает 95 %, то такие пациенты по сравнению со здоровыми людьми с вероятностью 95 % проживут пять лет.

При своевременном выявлении и лечении рак эндометрия имеет самые благоприятные прогнозы среди всех злокачественных опухолей женских половых органов:

для I стадии пятилетняя выживаемость составляет 85–95 %;
для II — 65–70 %;
для III — 29 % [9] .

Стадия болезни является самым значимым фактором при определении прогноза, но далеко не единственным. Онкологи оценивают гистологический тип опухоли, её дифференцировку, размеры, расположение в матке, прорастание или метастазирование в другие органы и лимфатические узлы. Точный прогноз врач сможет дать только после всестороннего анализа этих параметров.

Доброкачественные опухоли яичников

Доброкачественные опухоли яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки. Развитие доброкачественной опухоли яичника может сопровождаться болями в животе, нарушением менструальной и репродуктивной функций, дизурией, расстройством дефекации, увеличением размеров живота. Диагностика доброкачественных опухолей яичников основывается на данных влагалищного исследования, УЗИ, определении опухолевых маркеров, МРТ, лапароскопии и др. исследований. Лечение опухолей яичников оперативное в целях восстановления специфических женских функций и исключения малигнизации.

Общие сведения

Доброкачественные опухоли яичников являются острой проблемой гинекологии, поскольку довольно часто развиваются у женщин детородного возраста, вызывая снижение репродуктивного потенциала. Среди всех образований яичников доброкачественные опухоли составляют около 80%, однако многие из них склонны к малигнизации. Своевременное выявление и удаление овариальных опухолей крайне актуально в плане профилактики рака яичников.

Причины развития доброкачественных опухолей яичников

Вопрос о причинности доброкачественных опухолей яичников остается дискуссионным. Различные теории рассматривают в качестве этиологических моментов гормональную, вирусную, генетическую природу овариальных опухолей. Считается, что развитию доброкачественных опухолей яичников предшествует состояние гиперэстрогении, вызывающее диффузную, а затем и очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток. В развитии герминогенных образований и опухолей полового тяжа играют роль эмбриональные нарушения.

К группам риска по развитию доброкачественных опухолей яичников относятся женщины с высоким инфекционным индексом и преморбидным фоном; поздним менархе и нарушением становления менструальной функции; ранним климаксом; частыми воспаления яичников и придатков матки (оофоритами, аднекситами), первичным бесплодием, миомой матки, первичной аменореей, абортами. Доброкачественные опухоли яичников нередко бывают ассоциированы с наследственными эндокринопатиями – сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, носительством ВПЧ и вируса герпеса II типа.

Классификация

Согласно клинико-морфологической классификации доброкачественных опухолей яичников выделяют:

эпителиальные опухоли (поверхностные эпителиальностромальные). Доброкачественные опухоли яичников эпителиального типа представлены серозными, муцинозными, эндометриоидными, светлоклеточными (мезонефроидными), смешанными эпителиальными опухолями и опухолями Бреннера. Наиболее часто среди них оперативная гинекология сталкивается с цистаденомой и аденомой.
опухоли полового тяжа и стромальные. Основным видом стромальных опухолей является фиброма яичника.
герминогенные опухоли. К числу герминогенных опухолей относятся тератомы, дермоидные кисты и др.

По признаку гормональной активности дифференцируют гормонально неактивные и гормонпродуцирующие доброкачественные опухоли яичников. Последние из них могут быть феминизирующими и верилизирующими.

Симптомы доброкачественных опухолей яичников

К ранним и относительно постоянным симптомам доброкачественных опухолей яичников относятся тянущие, преимущественно односторонней боли с локализацией внизу живота, не связанные с менструацией. Могут наблюдаться поллакиурия и метеоризм в результате давления опухоли на мочевой пузырь и кишечник. На этом фоне пациентки нередко отмечают увеличение размеров живота.

По мере своего роста доброкачественные опухоли яичников обычно образуют ножку, в состав которой входят связки артерии, лимфатические сосуды, нервы. В связи с этим нередко клиника манифестирует с симптомов острого живота, обусловленного перекрутом ножки опухоли, сдавлением сосудов, ишемией и некрозом. У четверти пациенток с доброкачественными опухолями яичников наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие. При фибромах яичников могут развиваться анемия, асцит и гидроторакс, которые регрессируют после удаления опухолей.

Феминизирующие опухоли способствуют преждевременному половому созреванию девочек, гиперплазии эндометрия, дисфункциональным маточным кровотечениям в репродуктивном возрасте, кровянистым выделениям в постменопаузе. Вирилизирующие доброкачественные опухоли яичников сопровождаются признаками маскулинизации: аменореей, гипотрофией молочных желез, бесплодием, огрубением голоса, гирсутизмом, гипертрофией клитора, облысением.

Диагностика

Доброкачественные опухоли яичников распознаются с учетом данных анамнеза и инструментальных обследований. При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности, взаимоотношения с органами малого таза. Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы.

Трансабдоминальное УЗИ и трансвагинальная эхография в 96% случаев позволяют дифференцировать доброкачественные опухоли яичников от миомы матки, воспалительных процессов в придатках. В нетипичных случаях показано проведение компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.

При обнаружении любых опухолевых процессов в яичниках производится определение опухолевых маркеров (СА-19-9, СА-125 и др.). При нарушениях менструального цикла или постменопаузальных кровотечениях прибегают к проведению раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии. Для исключения метастатических опухолей в яичники по показаниям выполняются гастроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия.

Диагностическая лапароскопия при доброкачественных опухолях яичников обладает 100%-ной диагностической точностью и нередко перерастает в лечебную. Истинные доброкачественные опухоли яичников дифференцируют с ретенционными кистами яичников (последние обычно исчезают в течение 1-3-х менструальных циклов самостоятельно или после назначения КОК).

Лечение доброкачественных опухолей яичников

Обнаружение доброкачественной опухоли яичника является однозначным показанием к ее удалению. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных опухолей яичников определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистотипом образования. Обычно вмешательство заключается в удалении пораженного яичника (оофорэктомии) или аднексэктомии. У пациенток репродуктивного возраста допустимо выполнение клиновидной резекции яичника с экстренной гистологической диагностикой и ревизией другого яичника.

В перименопаузе, а также при двусторонней локализации доброкачественных опухолей яичников или подозрении на их малигнизацию удаление придатков производится вместе с удалением матки (пангистерэктомия). Доступом выбора при доброкачественных опухолях яичников в настоящее время является лапароскопический, позволяющий уменьшить операционную травму, риск развития спаечного процесса и тромбоэмболии, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз.

Профилактика

Доказано, что длительный прием монофазных КОК обладает профилактическим действием в отношении доброкачественных опухолей яичников. Для исключения нежелательных гормональных изменений, важно, чтобы подбор контрацепции осуществлялся только специалистом-гинекологом. Кроме того, отмечено, что у пациенток с реализованной генеративной функцией, доброкачественные опухоли яичников развиваются реже. Поэтому женщинам настоятельно не рекомендуется прерывание беременности, в особенности первой.

Также известно, что женщины, перенесшие гистерэктомию или перевязку маточных труб, имеют меньшие риски развития опухолей яичников, хотя данный протективный механизм остается невыясненным. Определенное значение в профилактике доброкачественных опухолей яичников отводится достаточному употреблению растительной клетчатки, селена и витамина А. В качестве мер скрининга доброкачественных опухолей яичников выделяют регулярные гинекологические осмотры и УЗИ малого таза.

Читайте также: