Патанатомия и морфология крепетирующего тендовагинита предплечья. Причины паратенонита
Обновлено: 25.04.2024
Диагностика крепетирующего тендовагинита предплечья. Определяем причины болей в руке у компьютерщиков
В подавляющем большинстве случаев поражается правое предплечье, особенно часто у программистов, компьютерщиков, которые активно используют мышку. По длиннику припухлость равна 8—10 см (реже до 12 см), а в ширину достигает 3—4 см. Если проксимально припухлость может доходить до средней трети предплечья, то дистально, как правило, она обрывается по линии лучезапястного сустава (по линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей). При пальпации припухлость оказывается довольно плотной и болезненной, кожа над припухлостью напряжена, лоснится, чувствительность ее несколько понижена, кожная температура в месте поражения обычно не изменена но сравнению с симметричным участком здоровой руки, но иногда понижена, а если (очень редко) повышена, то незначительно — на 0,5—1,0° С.
Флюктуация в зоне припухлости никогда не определяется. Что касается одного из ведущих симптомов этого заболевания— крепитации, то она лучше всего описана Ю. Зивертом.
Интенсивность звучности крепитации зависит от выраженности процесса и от давности и протяженности его. Порой звучная крепитация уже назавтра сменяется едва ощутимой. Для определения крепитации достаточно одной пальпации, нежной, без нажима, при одновременном пассивном или активном движении кисти и пальцев больного. При грубом нажиме на припухлость крепитация не улавливается. Длительные движения кисти нередко приводят к исчезновению крепитации, которая через некоторое время появляется вновь. Если крепитация не определяется пальпаторно, то ее очень трудно определить светоскопом или фонендоскопом. Более чутким оказывается ухо, приложенное к припухлости.
В подавляющем большинстве случаев площадь отека несколько превосходит площадь, на которой определяется крепитация. В свою очередь, зона отека (припухлости) и крепитации далеко превосходит по площади проекционную зону, соответствующую местоположению сухожильных влагалищ, проксимальная граница которых находится примерно на линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей.
Динамометрические исследования всегда выявляют значительное понижение мышечной силы заболевшей руки. Восстановление мышечной силы происходит медленно и доходит до нормы не ранее чем через 2 недели после окончания лечения. Томсон, Плюис и Шоу (Thomson, Plewes, Shaw) показали, что сокращение мышц при крепитирующем тендовагините предплечья резко нарушено.
Следует помнить, что при обследовании больного не всегда удается определить все симптомы, присущие крепитирующему тендовагиниту. Во всех без исключения случаях определяется боль в предплечье, усиливающаяся при движениях кисти, но не всегда удается определить припухлость и крепитацию. Например, Шишко (Szyszko) указывает, что у обследованных 63 человек боль была постоянным симптомом, припухлость определялась в 56 случаях, крепитация — в 54. Мы так же можем указать, что среди обследованных 297 больных в 9 случаях не определяли припухлости и в 7 —крепитации. Это объясняется тем, что нередко больные обследуются на 3, 4, 5 день заболевания, после предварительно проведенного домашнего лечения, в результате которого один из симптомов, как наименее стойкий, исчезает.
При правильном лечении все симптомы крепитирующего тендовагинита проходят довольно быстро, но обычно не одновременно, а один за другим, в известной последовательности.
Прежде всего, вслед за иммобилизацией предплечья и кисти, уменьшается, а вскоре и проходит боль, затем ослабевает, сокращается по протяженности и исчезает крепитация. Наконец исчезает и припухлость. Возможна и другая последовательность угасания симптомов, однако чаще всего дело происходит именно так. Очень часто с исчезновением боли, крепитации и припухлости держится в течение нескольких дней слабость руки, остается быстрая утомляемость ее даже при небольшой нагрузке. Это важно помнить при выписке реконвалесцентов на работу, так как именно у тех, кто долго ощущает слабость и утомляемость руки, часты рецидивы заболевания.
Диагностика крепитирующего тендовагинита предплечья не встречает затруднений. Выраженная клиническая картина, яркая симптоматика, типичное течение облегчают диагноз. Необходимость в дифференциальной диагностике выявляется обычно не столько в начале заболевания, сколько в процессе течения его. Затяжное течение при правильном лечении, исчезновение крепитации при длительно не исчезающей припухлости, принимающей четкие границы, появление флюктуации или прощупывание так называемых рисовых телец должны заставить подумать о туберкулезном тендовагините.
Мы наблюдали типичный крепитирующий тендовагинит предплечья у токаря 49 лет, который обратился в поликлинику через 3 дня после начала заболевания. Через несколько дней после иммобилизации и новокаиновой блокады исчезла крепитация, но осталась боль при движениях кисти и локальная болезненность на тыле кисти ближе к шиловидному отростку луча. На рентгенограмме кисти, сделанной на 25-й день болезни, обнаружен асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека). В этом случае крепитирующий тендовагинит предплечья развился вторично у больного с давним некрозом полулунной кости.
Аналогичный случай крепетирующего тендовагинита мы наблюдали у программиста - компьютерщика, который по 12-13 часов работал за компьютером активно используя мышку. После иммобилизации правой руки и дачи ей покоя в течение 10 дней - все боли прошли, были даны рекомендации по профилактике - отдых, массаж и ограничение объма труда. Мы уже отмечали, что при крепитирующем тендовагините поражается чаще правая рука. В тех случаях, когда поражается левая рука, дело идет либо о левшах, либо о представителях тех профессий, в которых левая рука наиболее нагружена (ровничницы, планочницы).
Основным местом локализации крепитирующего тендовагинита верхней конечности является тыльная поверхность предплечья. Об этом свидетельствуют весьма близкие между собой сведения о локализации крепитирующего тендовагинита, приводимые многочисленными авторами. Например, А. Г. Кнеплер указывает, что из наблюдавшихся им 174 случаев крепитирующего тендовагинита верхней конечности на тыльную поверхность предплечья приходилось 154, на тыл кисти и запястья— 19 и лишь в одном случае заболевание локализовалось на ладонной поверхности предплечья. Среди изученных нами 297 случаев крепитирующего тендовагинита предплечья у 284 больных процесс локализовался по лучевому краю тыльной поверхности предплечья, у 11 по тыльной поверхности кисти и лишь у 2 — на ладонной поверхности предплечья.
Патанатомия и морфология крепетирующего тендовагинита предплечья. Причины паратенонита
Патогенез (механизмы развития) крепетирующего тендовагинита предплечья
Первые попытки изучения крепитирующего тендовагинита в условиях эксперимента были предприняты Ю. Зивертом. В своей диссертации он указывает, что пытался вызвать тендовагинит у собак впрыскиванием в синовиальные влагалища терпентинного масла и кантаридиновой настойки.
А. И. Оболенская и И. А. Голяницкий вызывали тендовагинит совершенно иной методикой, приближающейся в принципе к механизму развития страдания при мышечном перенапряжении быстро работающей руки. Они сконструировали небольшой прибор, состоящий из электромотора, приводящего в движение шатун, соединенный с цилиндром. Лапка подопытного кролика присоединялась мягкой петлей к коленчатой передаче цилиндра, так что при вращении последнего получалось полное сгибание и разгибание испытуемой конечности.
Эксперимент производился при 18 000 оборотах в час, что соответствовало вынужденным 300 движениям лапки в минуту. Авторы установили, что независимо от каких-либо эндогенных или экзогенных факторов, сами по себе быстрые движения, сопровождающиеся достаточным напряжением мышц и длительностью по времени, могут приводить к повреждению сухожильно-мышечного аппарата и вызывать воспалительную эксудацшй Намеренно выбрав для опыта скорость движений, в 3—4 раза превышающую скорость движений руки в известных профессиях, авторы обосновывают это тем, что сухожильный аппарат кролика более приспособлен к быстрым и длительным движениям, чем соответствующий аппарат человека.
Экспериментаторы заставляли кролика «работать» в этом темпе 2—4 часа без перерыва.
Впоследствии выбранные А. И. Оболенской и И. А. Голяницкий темп и длительность движений лапки кролика в эксперименте послужили поводом для справедливой критики (И. П. Дмитриев). Однако всеми без исключения авторами, ссылающимися на указанную работу, отмечается, что исследованием А. И. Оболенской и И. А. Голяницкого открывается глава экспериментального изучения острого тендовагинита.
В дальнейших опытах И. А. Голяницкий занялся изучением влияния состояния кровообращения и иннервации на возникновение и развитие острого тендовагинита.
Обескровливая испытуемую конечность перевязкой брюшной аорты или общей подвздошной артерии, И. А. Голяницкий установил, что двух-четырех и даже шестичасовая работа не приводит к таким воспалительным изменениям, какие наблюдались в конечности с неизмененным кровообращением. Наоборот, при перевязке полой или общей подвздошной вены отечность вокруг сухожильных влагалищ и в межмышечной ткани бывала выражена несколько больше, чем при нормальном кровообращении. Перерезка седалищного нерва также приводила к более слабой транссудации в лапах у испытуемых кроликов.
На основании проведенных опытов И. А. Голяницкий приходит к заключению, что артериальная гиперемия способствует возникновению тендовагинита и что мышечный тонус и произвольное мышечное сокращение являются необходимыми условиями для возникновения острого серозного тендовагинита.
Локализация крепитирующего тендовагинита может быть объяснена анатомическими и функциональными особенностями наиболее часто поражаемой области предплечья.
Типичным для развития крепитирующего тендовагинита предплечья является место перекреста лучевых разгибателей кисти с длинными мышцами большого пальца. Поэтому понятно отмеченное многими авторами сходство клинической картины крепитирующего тендовагинита, возникающего после ушиба предплечья и после перенапряжения руки.
Связь между сухожилиями лучевых разгибателей и длинными мышцами I пальца в области перекреста очень тесная: они охвачены общей массой паратенональной клетчатки и отделены фасциальной прослойкой от разгибателя пальцев.
На ведущее значение фактора разминания, на роль в нем перекреста лучевых разгибателей кисти с длинными мышцами I пальца и на значение этих обстоятельств в происхождении крепитирующего тендовагинита предплечья указывают ряд авторов (Эллис — Ellis, А. Г. Кнеплер, Кальберг — Calberg и др.).
Патологическая анатомия крепитирующего тендовагинита до последнего времени разработана недостаточно.
В соответствии с мнением Бильрота, Фолькманн (Volkmann) предложил назвать это заболеванием «tendovaginits crepitans». Фриш (Frisch) установил, что сухожильные влагалища остаются при нем неизмененными, а воспалительный процесс локализуется в рыхлой соединительной ткани, окружающей сухожилие и мышцу, на месте перехода мышцы в сухожилие.
Учитывая наибольшее проявление воспаления в рыхлых тканях, окружавших сухожилие (эти рыхлые ткани были названы Мейером паратеноном), Гаук (Hauk) полагает, что было бы самым правильным обозначить заболевание, широко известное под названием «крепитирующий тендовагинит», более подходящим— «крепитирующий паратенонит». Это название стало в последние годы весьма распространенным и постепенно вытесняет другие обозначения.
А. И. Оболенская и И. А. Голяницкий произвели гистологическое исследование тканей при экспериментально полученном у кроликов остром тендовагините. Микроскопическая картина тканей подопытной конечности после 1—2 часов описанного эксперимента выразилась в отечности соединительной ткани вокруг сухожильных влагалищ, в межмышечных промежутках.
После 4-часовой «работы» найдены изменения в сухожилиях и сухожильных влагалищах; соединительная ткань вокруг сухожильных влагалищ в состоянии сильного отека, в окружности капилляров видны экстравазаты в виде скоплений эритроцитов. В мышцах те же явления отека не только в соединительной межмышечной ткани, но даже между фибриллами.
Говард (Govard) детально исследовал патолого-гистологические изменения на основании биопсии у 4 больных, страдавших острым заболеванием радиальных разгибателей. Им также обнаружено, что сухожилия и их влагалища микроскопически нормальны. Зато в месте перехода мышцы в сухожилие отмечался ясный желеобразный отек.
Таким образом, результаты патологоанатомических исследований при крепитирующем тендовагините дают достаточно веские основания для отказа как от традиционных представлений, по которым при этом заболевании поражаются сухожильные влагалища, так и от самого названия «крепитирующий тендовагинит». Особенно важно то, что данные патологоанатомических исследований дают нам представление о глубине и протяженности изменений при этом заболевании, объясняют причину рецидивов его и переходов в хронические формы страдания. Это заболевание по праву должно называться «крепитирующий паратенонит».
Крепетирующий тендовагинит предплечья. Болезненная крепитация сухожилий и его клиника
Как своеобразная нозологическая единица крепитирующий тендовагинит известен с 1818 г., когда Вельпо (Velpeau) впервые сообщил о нем в своих Парижских лекциях под названием «Болезненная крепитация сухожилий» (Crepitatio dolorosa tendinum).
В 1867 г. в Петербурге была опубликована докторская диссертация Ю. Зиверта «Tenositis crepitatis», в которой высказывается ряд верных и важных положений о частоте этого заболевания, о его склонности к рецидивам, о том, что «при вторичном появлении характер болезни становится уже гораздо более серьезным». Ю. Зиверт справедливо отмечает особое значение «обездвиживания» в системе лечения крепитирующего тендова-гинита и впервые указывает на связь этого заболевания с профессиональным трудом.
В первой половине нашего столетия опубликовано много работ о крепитирующем тендовагините, который рассматривается в различных аспектах — клиническом, анатомическом и профессионально-патологическим. Среди них особенно видное место занимают работы Кюттнера (Kiittner), Треля (Troell), Томсона (Thomson), И. А. Голяницкого, Д. И. Бахраха, О. М. Руденко.
Клиническая картина крепитирующего тендовагинита складывается из трех основных симптомов: боли, припухлости и крепитации, локализующихся на предплечье, и понижения функции кисти и предплечья.
Крепитирующий тендовагинит чаще всего располагается на тыльной поверхности предплечья. Заболевание обычно развивается быстро, но не всегда с одинаковой быстротой. При внимательном опросе больного удается установить, что за день-два до заболевания он чувствовал в руке ломоту, отмечал повышенную усталость руки, нередко ощущал жжение, чувство онемения, покалывания.
Раз начавшись, эти ощущения не покидали больного, продолжавшего работать, и в один из дней, обычно к концу работы, больной начинал ощущать в предплечье и кисти выраженную боль, которая усиливалась при движениях кисти и пальцев, принимала нередко пульсирующий характер и иногда иррадиировала в пальцы и в плечо.
Развитие крепитирующего тендовагинита по указанному типу наблюдается обычно в тех случаях, когда повышенная утомляемость мышц руки вызвана значительным напряжением их во время работы при частом повторении одних и тех же движений. Однако бывают случаи, когда крепитирующий тендовагинит развивается несколько иначе, возникает более остро и обусловлен не частыми, стереотипными движениями, а однократным мышечным напряжением. Это может наблюдаться при работе с помощью гаечного ключа, работе с рычагами и т. п.
Имеется также совершенно определенная связь между непосредственной травмой предплечья (ушиб, сдавливание и т. п.) и возникновением крепитирующего тендовагинита. Известно, что недостаточное щажение ушибленной руки, продолжение работы нередко приводят довольно быстро к развитию крепитации, увеличению припухлости и усилению болей.
Как правило, больные сами замечают быстро развивающуюся припухлость предплечья. Значительно реже они обращали внимание на крепитацию. Следует отметить, что не крепитация, не припухлость и даже не боль сами по себе не заставляют больного обратиться к врачу. Чаще всего рабочие, заболевшие крепитирующий тендовагинитом, обращаются за врачебной помощью лишь тогда, когда лишаются возможности работать из-за слабости руки и прогрессирующих болей в ней при работе.
Припухлость имеет продолговатую, овоидную (колбасовидную) форму и располагается на тыльной поверхности предплечья, в нижней его трети, начинаясь чаще всего в зоне шиловидного отростка луча и продолжаясь несколько наискосок к ульнарному краю предплечья, не достигая его. Обычно начало припухлости соответствует ходу абдуктора, разгибателя I пальца и разгибателей кисти.
Тендовагинит кисти
Тендовагинит кисти – это воспаление, поражающее внутреннюю оболочку влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти. Возникает вследствие травм, постоянного перенапряжения мышц, дегенеративных изменений, ревматических заболеваний и инфекционных поражений. Может быть острым или хроническим, инфекционным или асептическим. Проявляется болью, отеком и ограничением движений. При стенозирующем тендовагините наблюдается синдром «щелкающего пальца» - ощущение препятствия и щелчок при сгибании или разгибании. Диагноз выставляют на основании клинической картины, лечение обычно консервативное.
МКБ-10
Общие сведения
Тендовагинит кисти – острый или хронический воспалительный процесс в области влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Чаще развивается в результате постоянной перегрузки кисти при совершении повторяющихся движений. Обычно возникает в средней части сухожильных влагалищ, в острой фазе превалирует воспаление, при хроническом течении постепенно развиваются дегенеративные изменения. Процесс может распространяться на соседние ткани: сухожильные каналы и ткань сухожилий. Лечение данной патологии осуществляют хирурги и ортопеды-травматологи.
Причины
В зависимости от причины развития в травматологии и ортопедии выделяют:
- Профессиональный асептический тендовагинит кисти. Самая распространенная форма заболевания. Возникает вследствие перегрузки тех или иных сухожилий. Вначале протекает остро, часто переходит в хроническую форму. Поражает людей, которые в силу профессии или бытовых обязанностей выполняют повторяющиеся движения кистью. В группе риска находятся музыканты, машинистки, операторы ПК, плотники, слесари, столяры, токари, кузнецы, гладильщики, шлифовщики, доярки ручного доения, полировщики.
- Реактивный асептический тендовагинит кисти. Является реакцией организма на неблагоприятное воздействие. Вначале также протекает остро, при неблагоприятных условиях склонен к переходу в хроническую форму. Возникает при нарушениях местного кровоснабжения, ревматических заболеваниях и т. д.
- Неспецифический инфекционный тендовагинит кисти. Развивается при контактном, гематогенном или лимфогенном заносе инфекции. Протекает остро. Может возникать при рваных, колотых и резаных ранах, ссадинах и гнойничковых поражениях кожи в области сухожилия, а также при наличии очагов инфекции в удаленных органах.
- Специфический инфекционный тендовагинит кисти. Наблюдается при специфических инфекциях: туберкулезе, гонорее, сифилисе и бруцеллезе. Встречается редко, может протекать как остро, так и хронически. Клинические проявления зависят от вида возбудителя.
Классификация
Различают асептическую и инфекционную форму заболевания. Асептический тендовагинит кисти развивается вследствие раздражения или повреждения внутренней оболочки сухожильного влагалища, воспаление носит серозный характер и протекает без участия микроорганизмов. Инфекционный тендовагинит возникает при проникновении микробов в сухожильное влагалище, воспаление чаще гнойное, характер воспалительного процесса зависит от вида возбудителя. Инфекционный тендовагинит может быть специфическим или неспецифическим. Неспецифический обычно вызывается пневмококками, стафилококками или стрептококками, специфический – возбудителями туберкулеза, гонореи, сифилиса и т. д.
Симптомы тендовагинита кисти
Асептический тендовагинит развивается остро, в анамнезе обычно выявляется перегрузка кисти (например, длительная работа за компьютером). Пациент жалуется на тянущую боль, усиливающуюся при движениях. Область поражения отечна, движения ограничены. Иногда выявляется незначительная локальная гиперемия и гипертермия. В подостром периоде больные могут предъявлять жалобы на неприятное ощущение сведенной кисти. При переходе в хроническую форму боли становятся менее интенсивными и возникают только при движениях и пальпации области сухожилия. Отек отсутствует, при движениях может быть слышен мягкий хруст.
Особой формой хронического асептического тендовагинита кисти является стенозирующий тендовагинит, обычно поражающий женщин в возрасте 40-50 лет. При этой форме заболевания наблюдается отек, локальное утолщение тканей, дискомфорт или боли после нагрузки. Со временем возникает затруднение сгибания или разгибания пальца – на определенном участке чувствуется препятствие, при его преодолении слышится щелчок (синдром «щелкающего пальца»). В тяжелых случаях преодоление препятствия становится невозможным, формируются контрактуры.
Для острого неспецифического инфекционного тендовагинита характерен интенсивный болевой синдром на фоне выраженного отека, местной гиперемии и гипертермии. Наблюдаются признаки общей интоксикации: слабость, разбитость, повышение температуры тела, ознобы, головная боль. При нагноении боли становятся дергающими, распирающими, могут нарушать ночной сон. Движения кисти резко ограничены. Специфические инфекционные тендовагиниты обычно протекают практически так же, как и неспецифические, но возникают на фоне основного заболевания.
Диагностика
Диагноз выставляют на основании клинической симптоматики. Для дифференцировки инфекционного тендовагинита с артритом и остеомиелитом назначают рентгенографию кисти и рентгенографию лучезапястного сустава. В сомнительных случаях используют КТ кости или МРТ. Больных с подозрением на специфический процесс направляют на консультацию к фтизиатру, венерологу или инфекционисту; пациентов с подозрением на ревматическое заболевание – на консультацию к ревматологу.
Лечение тендовагинита кисти
При остром асептическом процессе накладывают гипсовую лонгету, рекомендуют придавать конечности возвышенное положение. Назначают НПВС (индометацин, бутадион и т. д.) и УВЧ; после стихания острых воспалительных явлений пациента направляют на электрофорез с гидрокортизоном и новокаином, микроволновую терапию, ультрафиолетовые лучи и ультразвук. Наиболее эффективным способом предотвращения перехода острого процесса в хронический является уменьшение нагрузки на сухожилия. Пациенту советуют изменить технику выполнения действий, создающих избыточную нагрузку на кисть, либо, если это невозможно, рекомендуют сменить специальность.
При обострениях хронического асептического тендовагинита проводят иммобилизацию конечности, назначают обезболивающие, противовоспалительные препараты, массаж, ЛФК, аппликации озокерита и электрофорез с лидазой. При стенозирующем тендовагините выполняют блокады с кортикостероидными препаратами, в тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство – рассечение или иссечение сухожильного влагалища.
При остром неспецифическом инфекционном тендовагините назначают обезболивающие, антибактериальные препараты (обычно – антибиотики широкого спектра действия) и средства для повышения иммунитета. При нагноении производят вскрытие сухожильного влагалища с последующим дренированием. У пациентов со специфическими процессами проводят лечение основной патологии: при туберкулезе назначают противотуберкулезные препараты, при гонорее – препараты из группы пенициллинов, фторхинолонов, тетрациклинов, а также цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и азалиды.
1. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок / Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. - 2013
Читайте также: