Пальпация суставов. Техника пальпации суставов
Обновлено: 24.04.2024
1. Придать пациенту удобное положение – суставы верхних конечностей исследуются в вертикальном положении, суставы позвоночника – в вертикальном положении или лежа на животе, суставы нижних конечностей в положении пациента стоя, сидя или лежа.
2. Производить легкое поглаживание и ощупывание кожи над суставами.
При пальпации суставов определяют следующие изменения:
- Внешний вид суставов (например, сглаженность его контуров или
припухлость, стойкую дефигурацию и деформация), которые были обнаружены при осмотре.
- Гипертермия кожи над пораженным суставом, иногда и без видимой
- Болезненность суставной капсулы.
- Свободную жидкость в крупном суставе (например, в коленном).
- Уплотнения – кальцинаты, инфильтраты, узелки по ходу крупных
- При ощупывании позвонков и поколачивании по остистым отросткам в
позвонков оценивают их болезненность.
- При обследовании крестцово-подвздошных сочленений необходимо в
течение некоторого времени сжимать ладонями гребни подвздошных костей. При наличии воспалительного процесса в этих сочленениях на стороне поражения появляется боль.
2.22. Стандарт "Техника пальпации щитовидной железы"
Придать удобное положение пациенту - сидя, стоя или лежа на спине.
Существует три способа пальпации щитовидной железы.
1 способ - исследующий находится спереди от больного, ставит согнутые II - V пальцы обеих кистей за задние края грудино - ключично - сосцевидных мышц, а больше пальцы располагает в области щитовидных хрящей несколько кнутри от передних краев упомянутых мышц. В момент пальпации больного просят сделать глоток, в результате чего щитовидная железа перемещается вместе с гортанью и проходит под пальцами врача.
2 способ пальпации - врач располагается справа и чуть спереди от больного. Для лучшего расслабления мышц шеи больного просят слегка наклонить голову вперед. Ладонью левой руки врач фиксирует сзади шею больного а пальцами правой руки проводит пальпацию щитовидной железы.
3 способ пальпации щитовидной железы - исследующий находится сзади больного. Большие пальцы рук устанавливает на задней поверхности шеи, а остальные пальцы располагает над областью щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудино - ключично - сосцевидных мышц.
2.23. Стандарт "Техника проведения ЭКГ".
1. Попросить пациента раздеться до пояса, освободить голени от одежды.
2. Уложить пациента на кушетку в положении "лежа на спине".
3. Смазать внутреннюю поверхность предплечий и голеней в нижней трети увлажняющим гелем.
4. На увлажненную кожу поместить металлические пластинки электродов с помощью фиксирующих щипцов.
5. Прикрепить электроды к металлическим пластинкам в следующем порядке:
· к правой руке - красный электрод
· к левой руке - желтый электрод
· к левой ноге - зеленый электрод
· к левой ноге - черный электрод
6. Смазать места прикрепления электродов на грудной клетке увлажняющим гелем.
7. Прикрепить электроды с помощью резиновых пронумерованных присосок на грудную клетку пациента последовательно в 6 позициях:
· в IV межреберье у правого края грудины
· в IV межреберье у левого края грудины * между IV и в ребром по левой
около грудинной линии
· в V межреберье по левой среднеключичной линии
· в V межреберье по левой переднеподмышечной линии
· в V межреберье по левой среднеподмышечной линии
8. Включить аппарат ЭКГ, нажать на кнопку "пуск" и произвести запись ЭКГ (на каждом отведении должно быть записано не менее трех сердечных комплексов).
9. По окончании записи 12 отведений выключить аппарат ЭКГ. Снять электроды с пациента.
10. На регистрированной ленте ЭКГ записать - фамилию, имя, возраст пациента, дату регистрации ЭКГ.
Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
Цель:Купирование бронхоспазма.
Ресурсы: Карманный ингалятор с бронхолитиком, небулайзер с бронхолитиком, кислородный баллон, стерильные: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: преднизолон 120 - 180 мг, гепарин 5000 - 10000 ЕД, бронхолитики (беротек, беродуал, сальбутамол), 0,9 % раствор натрия хлорида.
Алгоритм действий:
1. Успокоить пациента, обепечить доступ свежего воздуха.
2. Помочь принять удобное положение.
3. Расстегнуть стесняющую одежду.
4. Применить карманный инголятор.
5. Применить небулайзер с бронхолитиком (сальбутамол).
6. Подать увлажненный кислород через маску.
7. Ввести в/в медленно эуфиллин 2,4 % р-ра - 10 мл. в/в 5 - 7 мин.
8. Ввести в/в струйно преднизолон 90-120 мг.
9. Ввести в/в капельно 500,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 500,0 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия.
10. Ввести в/в гепарин 5000 - 10000 ЕД.
11. Постоянно наблюдать за состоянием пациента - пульс, АД, ЧДД характер отделяемого.
12. Госпитализировать больного в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.
13. Транспортировать сидя или лежа на носилках с возвышенным головным концам.
Оказание неотложной помощи при астматическом статусе.
Цель: Купирование бронхоспазма.
Ресурсы: кислородный баллон, маска, марлевая салфетка, тонометр, фонендоскоп, стерильные: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: реополиглюкин 1000 мл, эуфиллин 2,4 % раствора, преднизолон 90 мг или гидрокортизон 250 мг гепарин 10000 ЕД
Алгоритм действий
1. Успокоить больного, помочь принять удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, обеспечить физический и психический покой.
2. Применить карманный ингалятор.
3. Применить небулайзер с бронхолитиком (сальбутамол 100 мкг/доза)в течение 5-10 мин;
4. Подать увлажненный кислород через маску.
5. Ввести 10-15 мл 2,4 % - ного раствора эуфиллина внутривенно в течение первых 5-7 мин, затем 3-5 мл 2,4% - ного раствора эуфиллина внутривенно капельно в ин фузионном растворе;
6. Ввести 90-150 мг преднизолона внутривенно струйно;
7. Ввести гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно;
8. Ввести в/в капельно 500.0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 500.0 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
9. Постоянна наблюдать за состоянием пациента-пульс, АД, ЧДД, характер отделяемого.
10. Госпитализировать больного в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии,
11. Транспортировать сидя или лежа на носилках с возвышенным головным концом.
1. Прием седативных, антигистаминных, мочегонных средств, препаратов кальция и натрия ( в том числе физ.раствора) противопоказан!
2. Многократное последовательное применение бронхолитиков опасно из-за возможности летального исходо.
Оказание неотложной помощи при легочном кровотечении.
Цел: Остановка кровотечения.
Ресурсы: пузырь со льдом, тонометр, фонендоскоп, стерильные:
одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70% резиновый жгут, перчатка, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: 1-2 мл 12,5%-ного раствора дицинона, 10 мл 1%-ного раствора кальция хлорида, 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты, 1-2 мл 1% -ного раствора викасола.
1. Успокоить больного, помочь ему принять полу сидячее положение (для облегчения отхаркивания), запретить вставать, разговаривать.
2. Положить на грудную клетку пузырь со льдом или холодный компресс;
3. Давать больному пить холодную жидкость: раствор поваренной соли (1 ст.л. соли на стакан воды), отвар крапивы;
Осмотр и пальпация суставов.
1. При осмотре суставов следует определить, какой важный признак их поражения имеет место. Во-первых, это припухлость сустава, которая объясняется появлением воспалительного отека в синовиальной оболочке и мягких тканях, окружающих сустав и выпоте в суставной полости. Припухлость, а также гипертрофия синовиальной оболочки (при хроническом течении) и фиброзно-склеротические процессы в периартрикулярных тканях изменяют формы сустава, т.е. ведут к дефигурации. Без вовлечения структур самого сустава припухлость в его области может быть объяснена и заболеванием мягких околосуставных тканей (бурсит, периартрит). При длительном течении заболевания суставов происходят стойкие изменения их формы за счет костных разрастаний, деструкций суставных концов костей, развития анкилозов, подвывихов, повреждения мышечно-связочного аппрата (деформация кисти при РА, узлы Гебердена и Бушара и других, хронического течения артритов) – образуется деформация суставов.
2. При осмотре можно определить изменения внешнего вида сустава, связанные с развитием в нем патологического процесса. Самая легкая степень этих изменений – сглаженность его контуров. В частности, в коленном суставе по бокам от верхнего заворота в норме выявляются западения мягких тканей, которые исчезают при отеке синовиальной оболочки и капсулы сустава, создавая картину сглаженности контуров сустава за счет воспалительного отека и выпота в его полость, что можно определить пальпацией. Хроническое воспаление суставов обуславливает развитие стойких дефигураций и деформаций суставов (РА, реактивные артриты), а также деформацией межфаланговых суставов костей за счет костных разрастаний при ДОА. Следствием артритов могут быть различные контрактуры верхних и нижних конечностей. При исследовании суставов следует обращать внимание на симметричность поражения.
Гиперемия кожи свидетельствует о воспалительном процессе в суставах, его активной фазе. Для измерения кожной температуры следует приложить тыл кисти исследователя на область не более чем полсекунды, т.к. длительное прикосновение может уравнять кожную температуру больного и исследователя . И сравнивают температуру кожи пораженного и здорового симметричного сустава. Если и симметричный сустав воспален, то сравнивают температуру бедра, голени и коленного сустава или предплечья, локтевого сустава и плеча.
Пальпация суставов.
Большое значение придается глубокой пальпации сустава. Этот метод называется еще двупальцевым, т.е. проводится двумя пальцами. Таким приемом можно определить болезненность суставной капсулы; болезненность всех отделов суставов свидетельствует о распространенности артрита. Выявление локальных болезненных участков дает возможность установить топическую диагностику конкретного поражения. В частности, болезненность по ходу суставной щели коленного сустава с медиальной и латеральной стороны наблюдается у больных с менисцитами, менископатиями, остеоартрозом.
Двупальцевым методом (или методом сжатия) можно выявить болезненность плюснефаланговых суставов при их воспалении. Для этого рука врача двумя пальцами – 1 и 2 или 1и 3 сжимает стопу больного в поперечном направлении на уровне головок 1 и 5 плюсневых костей. Боль может возникнуть как в одной зоне, так и в нескольких (всех) головках плюсневых костей. По локализации ограниченных зон болезненности в области прикрепленных сухожилий мышц данного сустава диагностируют периартриты.
С помощью пальпации можно выявить толщину синовиальной оболочки, ее консистенцию и особенности строения. При исследовании коленного сустава, последний следует слегка согнуть, 2 и 3 пальцы врача прижимают мягкие ткани сустава между медиальным краем надколенника и медиальным мыщелком бедра и в этом месте пальпируют синовиальную оболочку. При гипертрофическом синовите можно пальпировать ворсины синовиальной оболочки, определяемые миллиметров до 1-2 см. Во время исследования просят больного сгибать и разгибать сустав, пальцы врача, прижимающие мягкие ткани сустава и кости, ощущают движение ворсин, сопровождающиеся иногда нежной крепитацией (симптом «рисовых зерен»).
Двумя руками (ладонями) определяется свободная жидкость в суставе (чаще коленном). Для этой цели больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и по возможности коленных суставах. Врач ладонями обеих рук сжимает боковые стенки коленного сустава, при этом большие пальцы рук врача лежат на надколеннике исследуемого сустава. Затем коротким энергичным движением врач большими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы врача ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро – это и есть симптом баллотирования надколенника. Таким приемом определяют 5 мл. синовиального выпота и более. Меньшее количество синовиальной жидкости можно выявить прижимая ладони к заднебоковым стенкам коленного сустава, врач несколько раз приглаживающими движениями пытается продвинуть и собрать воедино жидкость, распространенную по полости сустава, в надколенную сумку. Затем рука врача как бы выдавливает это количество жидкости в медиальный заворот, где имеется легкая выемка ( в норме - западение тканей). Последняя при попадании в нее жидкости на глазах выбухает.
Пальпация суставов. Техника пальпации суставов
Глубокая пальпация сустава. Техника глубокой пальпации сустава
Глубокая пальпация сустава и окружающих тканей проводится одним или двумя пальцами — указательным и средним, иногда большим. Пальцы глубоко погружаются в ткани области сустава, делается легкое скользящее движение, либо попеременное давление рядом расположенных пальцев. Используется также метод глубокой компрессии одним или двумя пальцами, а также компрессия одной или двумя ладонями на крестец, подвздошные кости, лонное сочленение при диагностике сакроилеита. Чаще во время пальпации одной рукой другая рука врача оказывает помощь — поддерживает голову пациента, конечность, кисть, палец.
В некоторых случаях пальпация осуществляется обеими руками одновременно, так исследуются лучезапястныи, коленный, локтевой суставы. При выполнении определенных диагностических приемов могут использоваться обе ладони и пальцы обеих рук одновременно, так выявляется избыточная жидкость в коленном суставе (метод баллотирования надколенника.
С помощью глубокой пальпации исследуются периартикулярные ткани, мышцы, связки, сухожилия, места прикрепления сухожилий к костям, синовиальные сумки, нервные стволы, сосуды вблизи суставов.
Глубокой пальпацией удается прощупать капсулу сустава, ее завороты, суставную щель, мениски, суставную поверхность и эпифизы сочленяющихся костей, суставную поверхность надколенника, прощупать внутрисуставные обломки хряща, определить избыточную жидкость в суставе.
Глубокая пальпация позволяет выявить глубокую болезненность, ее локализацию, распространенность, определить ее принадлежность к отдельным компонентам сустава, найти участки максимальной болезненности, исследовать болевые точки, типичные для определенных видов ревматологической патологии.
С целью выявления локальной болезненности в определенных зонах используется метод глубокой компрессии — это места выхода спинно-мозтвых корешков у позвоночника и расположения нервных сплетений, подошвенный апоневроз, болевые точки при фиброзите, места прикрепления сухожилий. Методом двустороннего сжатия пальцами исследуются суставная сумка и связки вокруг сустава.
При пальпации суставной капсулы, суставной щели, связок, мышечных сухожилий необходимо менять угол соотношения суставных концов. Этим достигается расслабление некоторых мышц, периартикулярных тканей, сухожилий. Суставная щель в опреде ленных позициях сочленяющихся костей может расширяться и становиться более доступной исследованию.
В некоторых случаях пальпация проводится в условиях мышечного напряжения, либо при выполнении нагрузочного теста, что позволяет выявить локализацию боли, разрывы сухожилий, мышц, фасций, связок, мышечные грыжи. Глубокая пальпация сустава при выполнении пассивных движений в нем дает возможность обнаружить фрагменты разрушенных суставных хрящей, смещение костных обломков, патологическое смещение костных концов.
При проведении пальпации надо учитывать следующее:
• исследование начинается со здоровой стороны, которая служит индивидуальным эталоном нормы при одностороннем патологическом процессе;
• глубокую пальпацию никогда не следует начинать с места максимальной болезненности или опухания и идти от периферии к центру, что дает возможность точно определить место и размеры болевой или отечной зоны;
• необходимо избегать грубого давления пальцами, так как это снижает чувствительность пальцев врача, а у пациента возникает мышечная защита, препятствующая дальнейшему исследованию. Для выявления отечности тканей над
суставами помимо захвата кожной складки используется компрессия кончиком указательного или большого пальца в течение 10—15 с. При наличии отечности возникает ямка, которая выявляется визуально, либо ощупывается одним или двумя пальцами скользящим движением по месту исследования. Как и при определении зоны болезненности исследование надо начинать со здоровой стороны и идти от периферии к центру максимальной отечности.
Избыток жидкости при исследовании некоторых суставов выявляет прием попеременного давления большими пальцами.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Пальпация суставов — важнейший метод диагностики заболеваний суставов. Она проводится после их осмотра, нередко осмотр и пальпация проводятся одновременно Пальпация направлена на:
• определение температуры и влажности кожи над суставами;
• выявление узелков и уплотнений кожи и подкожной клетчатки над суставами;
• выявление болезненности суставов и окружающих их тканей;
• выявление отечности тканей над суставами и уплотнений глу-боколежащих тканей;
• выявление избыточной жидкости в полости сустава, в синовиальных сумках;
• исследование связочного аппарата суставов;
• исследование мышц, фасций и сухожилий, функционально связанных с суставом.
Суставы челюсти, верхних конечностей пальпируются в вертикальном положении исследуемого, суставы позвоночника ощупываются в вертикальном и горизонтальном положении на животе; суставы нижних конечностей — в положении стоя, сидя, лежа на спине, а некоторые — лежа на животе. Важнейшее условие пальпации — доступность к суставу со всех возможных сторон и максимальное расслабление мышц. Суставы ощупываются в покое, при пассивных и активных движениях.
Используется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация проводится легким поглаживанием кожи над суставом, что позволяет оценить состояние локальной температуры, влажности, выявить болезненность, узелковые образования в коже и под кожей, участки уплотнения кожи. Кожная температура определяется полсекундным прикосновением тыла кисли, второго или третьего пальца врача сначала симметричной области над здоровым суставом, затем над больным. У здорового человека температура кожи над коленными и локтевыми суставами чаще имеет более низкую температуру, чем кожа над бедром, голенью, плечом и другими местами, влажность ее не отличается от влажности кожи других областей. Кожа здоровых гладкая, легко смещается, безболезненная, без узелковых образований и уплотнений.
Эластичность кожи исследуется обычным способом — захватыванием большим и указательным пальцами кожной складки в нескольких местах над суставом и в его окружении. У здоровых складка легко захватывается и расправляется, после компрессии ее между пальцами вмятины на коже не остаются.
Повышение или значительное снижение местной температуры и влажности кожи над суставом, снижение эластичности, утончение или утолщение кожной складки — это признаки острой или хронической патологии сустава и окружающих ее тканей.
Наложением ладони на сустав во время выполнения активных и пассивных движений можно выявить ряд признаков патологии суставов. У здоровых ладонь врача либо вообще ничего не ощущает, либо улавливает незначительные, непостоянные потрескивающие звуки. Постоянный хруст, пощелкивание, треск, ощущение глухих ударов или крепитации свидетельствуют о дистрофических изменениях поверхности хрящей, менисков, о воспалительных поражениях суставов, сухожильных влагалищ.
Связки пациента. Осмотр суставов пациента
Связки — соединительнотканые образования, участвующие в непрерывном соединении костей (синдесмоз) и укреплении сустава, удержании сухожилий. Они представляют собой тяжи и пластинки, состоящие из коллагеновых и небольшого количества эластических волокон.
Связки, содержащие коллаген, отличаются высокой упругостью, большой прочностью на растяжение и небольшой растяжимостью, что позволяет им выдерживать большие нагрузки. Связки, состоящие из эластических элементов, способны растягиваться в 2,5 раза, а после прекращения нагрузки возвращаться в прежнее положение. Такими рессорными свойствами обладают желтые связки позвоночника. Связки могут располагаться вне капсулы сустава, а также в капсуле сустава в виде ее утолщения. Некоторые связки находятся внутри сустава. Так, внутри коленного сустава имеется 5 связок, самые мощные из них крестообразные, удерживающие сочленяющиеся кости от смещения вперед и назад.
Функционально связки совместно с капсулой сустава и мышцами обеспечивают стабильность сустава, некоторые связки тормозят и ограничивают движения в суставе или выполняют направляющую функцию. Связкам принадлежит большая роль в поддержании статики тела, его частей.
Оценка состояния суставов начинается с момента появления пациенга перед врачом Надо внимательно следить за тем, как он входит в кабинет, каковы выражение его лица и манера излагать свои ощущения, как он передвигается, садится, встает, раздевается, укладывается на кушетку для осмотра, встает с кушетки. Все это позволяет предположить локализацию процесса, выраженность и даже характер патологии суставов. Тщательно анализируется походка, осанка, рост, длина туловища и конечностей, о чем говорилось ранее, а также положение пациенга в кровати. При многих болезнях суставов формируются специфические позы тела и положения конечностей, положение пациента в постели.
Осмотр суставов проводится с оценкой следующих параметров:
• величина,
• форма,
• симметричность,
• состояние кожи и подкожной клетчатки над суставом,
• состояние прилегающих к суставу тканей (мышцы, сухожилия, фасции, влагалища, синовиальные сумки).
Величина и форма суставов здорового человека зависят от локализации и строения сустава, характера окружающих тканей. Эталоном нормального сустава может быть парный сустав исследуемого при одностороннем поражении, либо сустав другого здорового человека. Большинство заболеваний суставов и окружающих тканей (травма, воспаление, дистрофия, опухоль) проявляются изменением величины и формы суставов, однако существуют болезни, при которых внешние качества суставов не меняются.
Изменения величины и формы суставов в патологии могут быть незначительными в виде сглаженности контуров:
• сглаженность контура — легкая степень поражения сустава, при этом исчезают естественные западения вокруг сустава за счет отека синовиальной оболочки и капсулы.
Более значительные изменения — припухлость, дефигурация и деформация:
• припухлость — при синовите, что проявляется потерей нормальных очертаний и увеличением сустава в объеме;
• дефигурация — неравномерное изменение сустава, гипертрофии синовиальной оболочки, выпота в завороты суставной капсулы, бурсита; сустав принимает неправильную форму за счет изменений мягких тканей;
• деформация — наиболее тяжелое поражение сустава, проявляющееся грубыми изменениями его формы вследствие нарушений костного скелета сустава. При осмотре тщательно обследуются как крупные,
так и мелкие суставы кистей, стоп, при этом обращается внимание на состояние ногтей — наличие или отсутствие изменений их величины, формы, наличие исчерченности, разрушения пластинок, а так же такие признаки патологии, как барабанные палочки, веретенообразная форма пальцев, их деформация.
При осмотре суставов тщательно сравниваются между собой все парные суставы. Любой парный сустав по форме, контурам напоминает зеркальное отражение другого сустава. Любая асимметрия парных суставов по величине, форме, строению должна рассматриваться как признак патологии.
Кожные покровы над здоровыми суставами по окраске, структуре не отличаются от кожи других частей тела. При некоторых заболеваниях суставов окраска кожи над ними меняется: она становится розовой или красной при воспалении сустава и окружающих его тканей, бледной — при водянке сустава, ци-анотичной — при нарушении кровообращения в области сустава. На коже или под кожей при многих болезнях суставов, особенно воспалительных, при осмотре выявляются узелковые образования разной величины. Возможны ограниченные или распространенные кровоподтеки.
Осматривая сустав, необходимо оценить состояние мышц, сухожилий и их влагалищ, синовиальных сумок в окружении исследуемого сустава. Выявленные изменения в указанных структурах могут быть связаны с заболеванием суставов или быть проявлением самостоятельной патологии.
Суставы, как и мышцы, осматриваются в покое, в условиях физиологических нагрузок, при пассивных движениях, а также с использованием специальных нагрузочных тестов.
Читайте также: