Отравление хирудином (пиявками) и его побочные эффекты

Обновлено: 03.05.2024

Отравление варфарином (кумарином) и его побочные эффекты

а) Структура и классификация. Перорально принимаемые антикоагулянты представляют собой либо 3-замещенные кумариновые производные 4-гидроксикумарина, родентициды (например, бродифакум или дифенакум), либо синтетические производные индан-1,3-диона. У пациентов, получивших избыточные дозы кумаринов, по-видимому, S(—) энантиоморф варфарина играет определяющую роль в индуцировании гипопротромбинемии с сопутствующей клинической токсичностью.

б) Родентициды: коммерческие препараты. К числу кумаринов относятся варфарин, кумафен, зоокумарин, кумафурил, бромадиолон, кумахлор, дифенакум, бродифакум, индадионы, дифацинон, хлорфацинон и пиндон или пивалдион.

в) Фактор IX-комплекс. Фактор IX-комплекс представляет собой концентрат факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Он может вызвать транзиторный жар, озноб, головную боль, покраснение, ощущение покалывания и изменение частоты пульса и кровяного давления; однако, поскольку его получают из смешанной плазмы, он может также содержать возбудителей вирусного гепатита и СПИДа.

г) Терапевтическая доза. Поддерживающие терапевтические дозы противосвертывающих средств перечислены в таблице ниже.

д) Токсикокинетика варфарина и его аналогов:
- Биодоступность Около 100 %
- Время достижения пикового уровня в плазме 1 ч
- Объем распределения 0,126 л/кг
- Связывание с белками плазмы 98—99 %
- Период полувыведения 40 ч (варфарин); 120—160 ч (фенпрокумон)

Не выявлено никакой корреляции между протромбиновым временем и концентрацией свободного варфарина в сыворотке.

е) Взаимодействие лекарственных средств. Лекарственные средства, сильно взаимодействующие с перорально принимаемыми антикоагулянтами, перечислены в таблице ниже.

Лекарственные средства, обнаруживающие высокую степень взаимодействия с пероральными антикоагулянтами,
в результате которого происходит снижение (С), увеличение (У) или не происходит никаких изменений (НИ) протромбинового времени.

ж) Беременность. Молекула варфарина невелика (молекулярная масса 1000) и проникает через плаценту. Молекула гепарина относительно большая (молекулярная масса 20 000) и, вероятно, не проникает через плаценту.

Воздействие производных кумарина в 1 триместре беременности индуцирует специфический синдром мальформации, известный как варфариновая эмбриопатия. Сообщалось о случаях деформирования центральной нервной системы после проведения варфариновой терапии в любом триместре беременности. Введение кумариновых антикоагулянтов в конце последнего триместра беременности может привести к кровотечениям в конце пренатального, а также в перинатальный или постнатальный период.

з) Цикл витамина К. Витамин К представляет собой кофактор пострибосомного синтеза факторов свертывания крови II, VII, IX и X, а также белков С и S. Кумарины подавляют синтез белка С. Возможно, этим обусловлены случаи кумаринового кожного некроза.

Токсикокинетика витамина К:
- Биодоступность: 10—62 %
- Пиковый уровень в плазме: К1-2,3-эпоксид у нормальных людей (- Объем распределения: 0,07 л/кг
- Период полувыведения: 1—4 ч

Цикл витамина К и воздействие варфарина и экзогенного витамина К (фитоменадиона).
Витамин К (хинон) превращается в восстановленный витамин К (КН2, гидроксихинон) под воздействием фермента витамин К-редуктазы.
Витамин КН2 — субстрат для карбоксилирования прозимогенов (например, факторов II, VII, IX, X) с образованием активных ферментов.
Для этой реакции требуются диоксид углерода и кислород, и витамин КН2 преобразуется в витамин К-эпоксид (КО).
Витамин К регенерируется из витамина КО под воздействием витамин К-эпоксидредуктазы. Варфарин ингибирует витамин К-эпоксидредуктазу и в некоторой степени витамин К-редуктазу (заштрихованные участки).
Вводимый экзогенно в больших дозах витамин К преодолевает варфариновую блокаду, что, по-видимому, обусловлено тем, что витамин К-редуктаза менее чувствительна к варфарину, чем витамин К-эпоксидредуктаза (стрелки).

и) Клиническая картина отравления варфарином:

- Пероральный прием антикоагулянтов. Передозировка антикоагулянтов, как правило, вызывает кровотечение во многих органах.

- Недостаточность белков С и S. Вызываемый варфарином кожный некроз может быть обусловлен наследственной гетерозиготной формой недостаточности белка С. Известно 4 типа кожных реакций, возникающих под воздействием производных кумарина: экхимоз и пурпура вследствие гипокоагуляции; пятнистые, папулезные, везикулярные, уртикарные и обусловленные пурпурой (геморрагические) сыпи; синдром "пурпурный палец" (purple toe) и выраженный тканевый некроз.
Поражения появляются через 3—6 сут после начала курса лечения натрий-варфарином. Наибольшей опасности подвергаются страдающие от ожирения женщины в возрасте около 50 лет, которые лечатся по поводу тромбофлебита или легочной тромбоэмболии. Кожный некроз чаще возникает в жировой ткани, главным образом на бедрах, груди и ягодицах. Терапия преимущественно поддерживающая. По имеющимся данным, прерывание курса лечения натрий-варфарином не меняет течения болезни и не дает ее рецидивов. Благоприятное действие витамина К или стероидов остается недоказанным.
Может потребоваться хирургическое вмешательство. Причина развития кожного некроза под действием натрий-варфарина и других родственных варфарину соединений остается невыясненной.
Белок С обладает антикоагулирующей и противофибринолитической активностью. Белок S — кофактор белка С — повышает активность белка С в эндотелиальноклеточной поверхности. Уменьшение количества как белка С, так и белка S способствует возникновению тромбоэмболических осложнений. Концентрат белка С, выпускаемый "Immuno in Vienna", ускоряет выздоровление лиц с недостаточностью белка С, страдающих от индуцированного варфарином кожного некроза.

- Скрытое проглатывание пероральных антикоагулянтов (скрытый тип, искусственно созданный тип и тип синдрома Мюнхгаузена). У пациентов обнаруживается необъяснимый приобретенный геморрагический диатез, ассоциирующийся с низкой активностью протромбинового комплекса (II, VII, IX, X). Часто это люди (медицинские сестры, врачи, фармацевты и другой медицинский персонал), имеющие доступ к кумариновым или индандионовым соединениям как в форме медикаментов, так и в составе родентицидов.

Это расстройство может оставаться недиагностированным в течение месяцев или нескольких лет. Диагноз ставят на основании понижения уровня зависимых от витамина К факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) и хорошей терапевтической реакции на витамин К,. Подтверждением диагноза служит обнаружение лекарственного вещества в плазме больного. Концентрации факторов V и VII обычно нормальные. У большинства пациентов одностадийная протромбиновая активность снижается до уровня ниже 10 % относительно нормы.

- Суперварфарины. Производные 4-гидроксикумарина с 4-бром( 1,1 -бифенил) боковой цепочкой являются противосвертывающими родентицидами длительного действия. У детей ими индуцируется аномальное протромбиновое время, которое может остаться невыявленным до истечения 48 ч после проглатывания препарата. Аномальное протромбиновое время не может быть предсказано на основании информации о количестве проглоченного вещества или по наличию характерной сине-зеленой окраски полости рта или губ ребенка.

Об острой токсичности могут свидетельствовать транзиторная боль в брюшной полости, рвота или наличие крови в стуле.

Некоторые родентициды (суперварфарины) могут оказывать значительно более длительное воздействие на витамин К-зависимые факторы свертывания крови, чем варфарин. Может потребоваться курс лечения витамином К в течение 2—3 мес.

Данные исследований на животных позволяют сделать вывод, что однократное проглатывание бродифакумовой отравы для крыс может вызвать тяжелые нарушения в системе свертывания крови, которые требуют применения больших доз витамина К, и могут сохраняться месяцами, как и клиническая кровоточивость; напротив, однократное проглатывание приманки, содержащей варфарин, обычно не индуцирует аномалий в системе свертывания крови. Сообщалось о случаях летальных исходов после проглатывания бродифакума.

Витамин К, необходимо вводить в высоких дозах и с частыми интервалами до тех пор, пока уровень факторов свертывания крови не станет нормальным (дни и недели), а контрольные тесты следует проводить еще в течение нескольких месяцев после нормализации показателей.

- Дифенакум, бродифакум, хлорфацинон. Дифенакум, бродифакум и хлорфацинон снижают активность витамин К-зависимого гамма-карбоксилирования остаточной глутаминовой кислоты в метаболических предшественниках протромбинового фактора, которое в 100 раз превышает уровень ингибирования (в молярном исчислении), вызываемого варфарином. Этому предшествует снижение активности витамин К1-2,3-эпоксидредуктазы. Кроме того, период полужизни дифенакума, бродифакума и хлорфацинона может достигать 120 сут (период полужизни варфарина 42 ч).

к) Лабораторные данные отравления варфарином. После передозировки варфаринов получают аномальные и нормальные показатели. Разработан простой метод высокоэффективной жидкостной хроматографии для обнаружения и количественного определения бродифакума в плазме с пороговой чувствительностью 2 мкг/мл. Методом жидкостной хроматографии можно одновременно измерить концентрации в сыворотке пяти противосвертывающих родентицидов: бродифакума, бромадиолона, куматетралила, дифенакума и варфарина.
Данные о концентрациях бродифакума в плазме и моче можно получить бесплатно, позвонив в Zeneca Emergency Information Network по тел. 1-800-327-8633.

л) Международное нормализованное соотношение. С целью стандартизации результатов определения протромбинового времени Всемирная организация здравоохранения ввела Международное нормализованное соотношение (МНС).

Величины МНС не зависят от реагентов и применяемых методов и поэтому могут быть использованы для сопоставления результатов лабораторных анализов как внутри одной страны, так и между странами. МНС определяется как соотношение протромбинового времени (ПВ) пациента к нормальному ПВ, которое получается, если для анализа проб больного используют первичный международный тромбопластин Всемирной организации здравоохранения:

МНС = (ПВ пациента/нормальное ПВ)МИЧ, где МИЧ — Международный индекс чувствительности для тромбопластина, применяемый в местной лаборатории.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пиявка медицинская (Hiruda medicinalis)

Вид Hirudo medicinalis относится к типу Annelides — кольчатые черви, подвид пиявка аптекарская (Hirudo medicinalis officinalis), пиявка лечебная (Hirudo medicinalis medicinalis) и пиявка восточная (Hirudo medicinalis orientalis). Тело пиявки, вытянутое в длину и уплощенное в спинно-брюшном направлении, заканчивается с обоих концов присосками. Задняя присоска всегда видна и служит для прикрепления и передвижения. У медицинской пиявки (Hirudo medicinalis), в отличие от прочих видов, обитающих в водоемах России и не обладающих лечебными свойствами, имеются оранжевые узорчатые полоски на спинке, расположенные ближе к бокам. Они хорошо видны даже у темноокрашенных экземпляров.

Отличительные признаки

Hirudo medicinalis officinalis

Вдоль спины расположены две продольные оранжевые полосы с правильно повторяющимися расширениями. Брюшная сторона имеет оливково-зеленую окраску с черными продольными полосами по бокам.

Hirudo medicinalis medicinalis

Вдоль спины тянутся четыре узкие, попарно расположенные оранжевые полосы в виде цепочки с равномерно повторяющимися расширениями, заполненными черными пятнами каплевидной формы. Брюшко оливково-зеленое, испещренное черными пятнами различной формы.

Hirudo medicinalis orientalis

Вдоль спины расположены узкие продольные оранжевые полосы, покрытые через равные промежутки черными четырехугольными пятнами. Брюшная сторона черная с зелеными пятнами, попарно расположенными через одинаковые промежутки.

Пиявка не должна иметь физических повреждений на теле и присосках.

Фармакологические свойства

Действие препарата определяется свойствами биологических соединений секрета слюнных желез пиявки (липидной, углеводной природы и пептидной природы), которые попадают в организм человека в период от момента прокусывания пиявкой кожи до окончания кровоизвлечения.

Антикоагулянтное и дезагрегантное действие препарата обеспечивают: ингибитор калликреина плазмы, гирудин (формирует прочный комплекс с тромбином, ингибируя его), FXa (ингибитор Ха фактора), калин (ингибитор адгезии и агрегации тромбоцитов, ингибитор фактора фон Виллебранда), апираза (ингибитор активации тромбоцитов инициированной АДФ).

Тромболитический эффект обусловлен действием дестабилазы, которая гидролизует изопептидные связи в стабилизированном фибрине.

Противовоспалительное действие обеспечивается действием: гирустазина (блокирует тканевой калликреин, трипсин, химотрипсин и катепсин G‑нейтрофилов), эглинов (ингибиторы химотрипсина и химазы тучных клеток), бделлинов (блокируют активность трипсина, плазмина и акрозина), LDTI (ингибитор триптазы), ингибитором карбоксипептидазы и механическим удалением медиаторов воспаления с истекающей кровью.

Гиалуронидаза секрета слюнных желез пиявки разрушает гиалуроновую кислоту межклеточного матрикса и базальных мембран капилляров, что способствует проникновению остальных компонентов слюны и изменяет проницаемость тканей.

Длительное дозированное кровотечение после приставки пиявки обеспечивает деконгестию и позволяет восстановить венозный отток, что обеспечивает успешное применение пиявок в реконструктивной микрохирургии.

Применение пиявок оказывает общее неспецифическое воздействие на организм человека (повышение фагоцитарной активности нейтрофилов) за счет ответа организма на повреждение (нанесение пиявкой раны и действия компонентов слюны).

Показания

Применяется только специалистом, прошедшим обучение по гирудотерапии!

В составе комплексной терапии для лечения заболеваний в кардиологии, флебологии, отоларингологии и офтальмологии (лечение глаукомы).

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость, анемия, гемофилия, геморрагические диатезы, выраженная артериальная гипотензия, кахексия, беременность, период грудного вскармливания, возраст до 18 лет, применение у пациентов, получающих препараты группы антикоагулянтов.

С осторожностью

Одновременное применение с препаратами ацетилсалициловой кислоты, клопидогрелом.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение препарата в период беременности и грудного вскармливания противопоказано.

Способ применения и дозы

Количество пиявок, необходимых для проведения одного сеанса, места постановки на теле и количество лечебных сеансов, продолжительность интервала между постановкой пиявок должен определять специалист, прошедший обучение по гирудотерапии.

В кардиологии

Места постановки пиявок — сосцевидные отростки и височная область, по бокам шейных позвонков, копчик, область сердца в пределах болевых зон.

Методика гирудотерапии — по 4–8 пиявки (в среднем 5 штук на сеанс). Курс терапии составляет 2–4 сеанса через 2–3 дня.

В флебологии

Пиявки ставят на 1 час в количестве от 3 до 14 штук (определяется степенью поражения вен) по ходу болезненной вены в шахматном порядке на расстоянии не менее 1 см от вены и на 5–6 см одна от другой с каждой стороны. Курс до 5 процедур. Через 2 месяца рекомендуется проведение повторного курса.

В офтальмологии (лечение глаукомы)

Пиявки ставят на кожу виска и сосцевидного отростка со стороны больного глаза, обычно в количестве двух штук. Длительность курса лечения определяется характером заболевания и динамикой процесса.

В отоларингологии

1. При воспалении околоносовых пазух

Пиявки прикладывают к местам выхода n. supraorbitalis и/или n. intraorbitalis в зависимости от локализации болей. Курс лечения включает 2–4 сеанса продолжительностью 3–5 минут. Гирудотерапия проводится вместе с общей и местной антибактериальной терапией.

2. При остром неперфоративном отите и адгезивном среднем отите

Постановка пиявок производится на козелок, а также на заушную область. Количество пиявок — 2–5 штук. Продолжительность сеанса составляет 3–5 минут (в нужный момент к передней части тела пиявки подносят вату, смоченную йодом или спиртом, и пиявка отпадает). Количество сеансов при неперфоративном среднем отите — 2–4 сеанса, при адгезивном среднем отите — до 7 сеансов.

3. При остром наружном отите

Место постановки пиявок зависит от локализации воспалительного процесса. Если воспаление локализовано на входе в слуховой проход, то пиявки ставят на козелок и непосредственно на область воспаления. При диффузном поражении всего слухового прохода пиявок располагают в заушной области, отступая 1 см от места прикрепления ушной раковины и параллельно ей. Количество пиявок на 1 сеанс — 1–3 штуки. Продолжительность сеанса 5–7 минут. Курс — 2–4 сеанса.

4. При остром неврите слуховых нервов

Гирудотерапию следует начинать с третьих и четвертых суток лечения после проведения дезинтоксикационной терапии с постановкой пиявок в проекции обоих сосцевидных отростков, отступая 1 см от ушных раковин, по 2–3 пиявки на каждую сторону. Длительность сеанса не ограничена. Курс лечения составляет 5–9 сеансов через день.

Особенности действии при первом приеме

При первой постановке рекомендуемая доза не более двух пиявок для оценки сосудистой и аллергической реакции. После каждого сеанса ранка обрабатывается перекисью водорода, на место укуса пиявки накладывается стерильная салфетка. При необходимости проводят смену повязки, с предварительной обработкой раны.

Передозировка

Наложить стерильную тугую повязку и, при необходимости, вызвать врача.

Побочные действия

Покраснение и отечность кожи, а также кожный зуд в области укуса, которые проходят самостоятельно.

Иногда отмечается снижение артериального давления, увеличение регионарных лимфоузлов и гиперпигментация кожи в местах укуса.

Возможны аллергические реакции.

В этом случае гирудотерапию следует прекратить.

Особые указания

Возникающий зуд в месте укуса снимается обработкой ранки раствором перекиси водорода. В результате плохого ухода за ранками, расчесывания мест укусов пиявок и участков вокруг них возможно инфицирование (развитие пиодермии, фурункулов, карбункулов).

При постановке пиявок на поверхностную вену, лежащую под истонченной кожей, может возникнуть обильное кровотечение. В таких случаях на ранку накладывают давящую стерильную повязку.

Влияние ни способность управлять транспортными средствами, механизмами

Препарат не обладает свойствами, влияющими на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (управление автотранспортом, работа с движущимися механизмами).

Взаимодействие

Не применять одновременно с препаратами группы антикоагулянтов и препаратами тромболитического действия из-за риска возникновения избыточного кровотечения в месте постановки пиявки.

Не применять одновременно с сильно пахнущими мазями, так как пиявка медицинская чувствительна к посторонним запахам и может не присосаться.

Применять с осторожностью одновременно с препаратами ацетилсалициловой кислоты и клопидогрелом, так как существует возможность удлинения времени пост‑пиявочного кровотечения.

Форма выпуска

Пиявки медицинские размещают в упаковочном материале:

1. В чистую тару из стекла или пищевого полиэтилена, не содержащую посторонних запахов, заполненную на 2/3 объема дехлорированной (отстоянной в течение суток) водой, из расчета не более 100 штук пиявок на 1 л объема емкости, герметично закрывают крышкой. В таком состоянии пиявки медицинские готовы к транспортировке внутри города не более шести часов.

2. Допускается упаковка пиявок медицинских в полиэтиленовые пакеты, заполненные на 2/3 объема дехлорированной (отстоянной в течение суток) водой, размером 200 × 300 мм в количестве не более 30 штук. В таком состоянии пиявки медицинские готовы к транспортировке внутри города не более шести часов.

3. Чистый плотный бязевый мешок заполняют упаковочным грунтом (земли, глины или их смеси с добавлением торфа), помещают в него пиявки, свободный край завязывают шпагатом, обертывают бумагой оберточной и упаковывают в ящики из гофрированного картона. В один мешок рекомендуется упаковывать не более 500 пиявок. Размер мешка составляет 300 × 350 мм.

Гирудиноз

Гирудиноз – это заболевание человека и животных, связанное с присасыванием и проникновением в организм пиявок. Проявления различны, зависят от локализации паразита. Чаще выявляются носовые, кишечные и другие кровотечения, кровохарканье, осиплость голоса, слабость, головные боли, головокружения, снижение слуха. Диагностика патологии осуществляется в процессе физикального исследования, при поражении внутренних органов – с помощью инструментальных методов визуализации. Лечение заключается в удалении пиявок. Проводится симптоматическая терапия, медикаментозная коррекция анемии.

МКБ-10

Общие сведения

Гирудиноз является инвазивной болезнью. Нозология распространена на территориях стран с тропическим климатом (Южная Америка, Африка, Юго-Восточная Азия), однако ареалы обитания пиявок имеются в Европе, США, России, на территории бывшего СССР. Чаще заболевают мужчины молодого возраста, дети, пожилые люди. Сезонность наружного гирудиноза связывают с периодами обильных дождей и последующим массовым выплодом паразитов. Ввиду редкого обращения и выявления описаны лишь немногочисленные случаи внутреннего поражения.

Причины гирудиноза

Характеристика возбудителя

Возбудители патологии – различные виды пиявок. Практически повсеместно распространены пиявки рода Haemopis, Limnatis, Hirudo (медицинские), вида Tyrannobdella rex (королевская). Обитают паразиты во влажной траве, торфяных болотах, стоячих пресных водоемах. Являются гермафродитами и активными хищниками, питаются кровью зверей, птиц, человека, присасываясь с помощью хоботков или хитиновых челюстей. Нападают преимущественно в ночное время.

Факторы риска

Основные факторы риска гирудиноза связаны с профессиональной деятельностью, туризмом, проживанием в эндемичных регионах. Так, наиболее часто заражаются:

путешественники, проходящие маршруты по джунглям, заболоченной местности;
жители регионов с высокой влажностью, большим числом непроточных озер;
работники водоканалов;
ветеринары;
профессиональные рыболовы и охотники.

Патогенез

На момент присасывания пиявка прокусывает кожу человека, одновременно выделяя железистый секрет, являющийся сильным антикоагулянтом (гирудин), белки, гистаминоподобные вещества. Это приводит к капиллярному расширению, локальному кровотечению. Медицинская пиявка может высосать до 15 мл крови за полчаса, с учетом последующего кровотечения после удаления паразита организм теряет до 60 мл. Иногда кровоточивость места укуса продолжается до суток.

Во время питания пиявка значительно увеличивается в размере, перекрывая просвет полого органа. Образующаяся ранка приводит к механическому повреждению тканей, имеет звездчатую форму, диаметр до 2 мм, глубину до 1,5 мм. Возникает подкожное кровоизлияние. Позднее область укуса приобретает желтый цвет, на месте ранки остается треугольный рубчик, заметный в течение нескольких месяцев и лет.

Классификация

Заболевание классифицируется в зависимости от типа инвазии, иногда встречается сочетанное поражение – пиявки обнаруживаются как снаружи, так внутри полостей тела. Различают следующие виды гирудиноза:

Наружный. Возникает при присасывании возбудителей к коже. Наиболее часто встречается прикрепление пиявок к области подмышечных впадин, межъягодичного пространства, промежности. Нередко страдают нижние конечности (икры), область шеи.
Внутренний. Проявляется симптомами поражения дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовых органов. Чаще других страдают сообщающиеся с внешней средой полости: слизистая носоглотки, пищевод, уретра, влагалище.

Симптомы гирудиноза

Инкубационный период зависит от длительности присасывания, локализации и вида возбудителя. Самые распространенные симптомы гирудиноза − проявления хронической анемии, вызванные кровопотерей: слабость, снижение работоспособности, сонливость. Нередко больные отмечают бледность кожи, шум в ушах, учащение пульса, дыхания, выраженные головокружения.

Наружный гирудиноз

Наружное присасывание пиявок быстро обнаруживается самим пострадавшим. Вначале возникает умеренная острая боль в области укуса, которая вскоре стихает. Напитавшийся кровью паразит увеличивается в десятки раз. После удаления пиявки ранка может недолго кровоточить.

Внутренний гирудиноз

При носовом гирудинозе первые симптомы – назальные кровотечения, ощущение инородного тела, зуд, иногда нарушения обоняния и чувство заложенности. Поражение ротоглотки и гортани проявляется изменениями голоса, осиплостью, лающим приступообразным кашлем, а также сухостью, чувством «комка в горле», першением.

Нахождение пиявки внутри трахеи, нижних дыхательных путей вызывает нарастающие симптомы нехватки воздуха, одышку. При тяжелом течении пациенты принимают вынужденную позу для облегчения вдоха и выдоха, отмечают эпизоды кровохарканья и горлового кровотечения.

При локализации пиявок в пищеводе возникают боли за грудиной, затруднения проглатывания пищи, тошнота, рвота с кровью. Гирудиноз ЖКТ практически сразу проявляется рвотой типа «кофейной гущи», дегтеобразным стулом либо наличием прожилок крови в испражнениях. Поражение мочеполовой системы (уретры, влагалища, мочевого пузыря) манифестирует с появления кровянистых выделений из половых путей, болезненных ощущений в промежности и над лобком, мочи красного цвета.

Осложнения

Наиболее опасными осложнениями гирудиноза считаются острая дыхательная недостаточность и асфиксия. При длительном нахождении в организме либо множественном поражении возникает тяжелая анемия. У лиц с нарушениями свертывающей системы и пациентов, принимающих антикоагулянты, могут развиваться угрожающие жизни симптомы массивной потери крови. Пиявки могут стать причиной кишечной непроходимости, перфорации и перитонита.

Возможны присоединение вторичной флоры, сепсис. Роль пиявок, как источника либо способа передачи инфекций человеку, четко не определена, случаев заражения не описано. В экспериментах показано 30-дневное выживание в пиявках возбудителя брюшного тифа, и до 90 суток – возбудителя паратифа В. При несоблюдении техники безопасности в гирудотерапевтических кабинетах и повторном использовании медицинская пиявка может послужить причиной инфицирования пациентов гемоконтактными болезнями.

Диагностика

Диагностика гирудиноза осуществляется врачами различных специальностей – это зависит от локализации возбудителя. Чаще всего больные попадают на прием к оториноларингологу, гинекологу и хирургу. Важен сбор анамнеза на предмет пребывания во влажных, заболоченных местностях, факты употребления воды из непроточных источников, колодцев. Дополнительно проводятся лабораторно-инструментальные и клинические исследования:

Физикальный осмотр. При наружном расположении возбудитель заметен и может быть удален. У пациента с внутренним гирудинозом объективный осмотр выявляет симптомы астении, бледность, сухость кожных покровов, нередко тахикардию, дисфонию, одышку. При пальпации живота отмечается урчание, вздутие, определяются диффузная или локальная болезненность, спленомегалия. Обязательна визуальная оценка рвоты, кала и мочи.
Эндоскопические исследования. Инструментальный осмотр полости носа (риноскопия), ротоглотки, органов дыхания (ларингоскопия, трахеобронхоскопия), а также различных отделов пищеварительного тракта (эзофагогастроскопия, колоноскопия) проводится по показаниям при подозрении на органный гирудиноз. Если в ходе исследования обнаруживается пиявка, производится ее удаление, прижигание места присасывания.
Лабораторные исследования. В общем анализе крови – нормохромная или гипохромная анемия, незначительный лейкоцитоз, редко эозинофилия, ускорение СОЭ. Может выявляться повышение активности СРБ, трансаминаз, нарушения свертывания крови, снижение ферритина. Общеклинический анализ мочи обнаруживает лейкоцитурию, эритроцитурию, гематурию.
Инструментальные методы. Для исключения новообразований проводится рентгенография (либо низкодозовая МСКТ) легких, МРТ гортани, глотки, пищеварительного тракта, ирригоскопия. Рекомендуется УЗИ органов брюшной полости, малого таза. В некоторых случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования исключаются полипы органов респираторного и пищеварительного тракта, наличие злокачественных опухолей, метастазов. Эпизоды кровотечений также может давать язвенное поражение слизистой желудка и кишечника, геморроидальные узлы, анальные трещины. У женщин необходимо опровергнуть наличие полипов матки, аномальных маточных кровотечений.

Лечение гирудиноза

Удаление пиявки

Удаление пиявки при наружном присасывании нередко осуществляется самим пациентом либо врачом в амбулаторных условиях. Важным условием является полное избавление от паразита без оставления в ране ротового аппарата. Путем воздействия на видимую часть паразита крепкими солевыми, спиртовыми растворами, йодом пиявку заставляют прекратить присасывание, убирают пинцетом. На ранку накладывают давящую повязку.

Лечение висцерального гирудиноза, как правило, включает удаление пиявки при эндоскопическом исследовании. В стационарных условиях манипуляция проводится только при наличии отягощенного по нарушениям свертывания анамнеза. Во время эндоскопии пиявку обрабатывают тампоном, смоченным спиртово-йодным раствором, заставляя прекратить присасывание, и удаляют. Ранку ушивают или коагулируют.

Медикаментозная терапия

Больные с признаками осложнений должны быть госпитализированы. Пациенты с дыхательной недостаточностью, выраженной кровопотерей помещаются в палаты интенсивной терапии. После удаления возбудителя рекомендуется обогащение рациона белковой и железосодержащей пищей.

Важным этапом является восстановление кровопотери, коррекция железодефицитной анемии и ее последствий. Восстановление объема циркулирующей крови показано только в случае массивного кровотечения, проводится глюкозо-солевыми растворами, свежезамороженной плазмой, реже − эритроцитарной массой.

Местно применяются кровоостанавливающие повязки, химическое, лазерное коагулирование раны. Антибактериальные средства при гирудинозе назначаются по показаниям. Фармакологического антидота к компонентам железистого секрета пиявок не существует.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном выявлении и лечении гирудиноза благоприятный, летальных случаев не зафиксировано. Специфической профилактики нет. Неспецифические меры – отказ от питья сырой воды из колодцев, озер, купания на необорудованных пляжах, в стоячих водоемах. Купальные костюмы должны быть закрытыми, необходимо надевать шапочку и очки, нельзя глотать воду.

В походах, особенно утренних, рекомендуется носить брюки, заправленные в обувь, носки, высокие резиновые сапоги, не расстегивать ворот рубашки. Можно использовать солевые повязки, химические вещества для отпугивания пиявок (инданол, диметилфолат), либо нанести на одежду, тело и обувь парфюм или жидкое мыло с резким запахом. Запрещается ходить босиком и в открытой обуви по влажной траве.

1. An unusual cause of chest discomfort: case report of oesophageal hirudiniasis/ C. Figueiredo, J. Alves, C. Carvalho, A. Sarmento// J Parasit Dis. - 2017 - Jun; 41(2).

3. An Uncommon Cause of Epistaxis: Nasopharyngeal Hirudiniasis/ Çağlı A, Çelik H.// Turkiye Parazitol Derg. - 2015 - Jun; 39(2).

Гирудиноз (лат. hinido, от лат. hirudinis пиявка + -osis) - болезнь человека, возникающая вследствие нападения пиявок.

Что провоцирует / Причины Гирудиноза:

Гирудиноз вызывается пиявками. Пиявки распространены во многих климатических зонах, однако наиболее широко - в тропических и субтропических. Живут преимущественно в водоемах, в джунглях обитают и на растениях, очень подвижны, питаются кровью, в основном позвоночных животных. Нападение пиявок на человека происходит при питье воды из стоячих водоемов, арыков, болот, тростниковых озер, при купании, хождении босиком по заболоченным местам.

Патогенез (что происходит?) во время Гирудиноза:

Заражение гирудинозом происходит при купании и питье воды из природных водоемов со стоячей или слабопроточной водой, к которым относятся колодцы, арыки, заводи, озера (в основном тростниковые), торфяные болотца, старицы, заболачиваемые водоемы.

Также вполне возможно заразиться во время хождения по мокрой траве, заливным лугам и полям, среди прибрежной растительности. В первую очередь это касается ходьбы босиком. Особенно трудно заметить пиявок в густой траве и при питье из ведер и другой посуды, окрашенной в темный цвет.

Пиявки, нападая на человека, могут присасываться к коже и проникать в различные полости организма, сообщающиеся с окружающей средой (например, в дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт).

Различают наружный и внутренний гирудиноз. Наружный гирудиноз заключается в поражении червями кожных покровов тела. Пиявки закрепляются на коже чаще всего в области икр, плеч, подмышечных впадин, шеи, промежности и между ягодицами. Внутренним гирудинозом называется заражение кровососущими пиявками внутренних полостей тела, открытых для проникновения паразитов.

Выделяя гирудин, являющийся сильным антикоагулянтом, а также гистаминоподобное вещество, расширяющее капилляры, пиявки вызывают кровотечение в месте присасывания. Возможны развитие анемии, головные боли и другие симптомы в зависимости от локализации паразита. Наиболее опасно присасывание пиявки к голосовым складкам или к стенке трахеи, т.к. это может привести к асфиксии.

Другой фактор патогенеза - механические повреждения, связанные с движением пиявки и травмированием ею нежных тканей. Последний фактор обычно проявляет себя при внутреннем гирудинозе, когда пребывание червя в полостях тела, протоках и внутренних органах может вызвать закупорку ходов, раздражение, спазматические явления и т. д.

Данные патологические процессы отягчают протекание гирудиноза. Наиболее тяжело гирудиноз протекает у лиц, предрасположенных или страдающих нарушениями механизма свертываемости крови. Основными симптомами гирудиноза выступают кровотечения (ведущий признак), головные боли, общая слабость и прогрессирующая анемия.

Симптомы Гирудиноза:

Гирудиноз проявляется кровотечениями, анемией, головными болями и другими симптомами в зависимости от локализации паразита. Наиболее опасно присасывание пиявки к голосовой щели или к стенке трахеи, т. к. это может привести к асфиксии.

Диагностика Гирудиноза:

Диагноз наружного гирудиноза поставить довольно просто, это может сделать даже сам пострадавший.

Достаточно осмотреть тело больного и найти на нем паразита или ранку, оставшуюся на месте укуса. Диагностика внутреннего гирудиноза затруднена даже при наличии ведущего признака, т. е. кровотечения. Врачу приходится исключать другие возможные причины, вызвавшие ухудшение состояния больного.

Носовые кровотечения свидетельствуют о нахождении пиявки в полости носоглотки или носа. Иногда при поражении носоглотки открывается кровотечение изо рта. Горловое кровотечение и кровохарканье служат ведущими признаками поражения трахеи. Однако те же симптомы сопровождают полипоз и некоторые другие заболевания.

Лечение Гирудиноза:

Фактически, все лечение данного заболевания в большинстве случаев сводится к устранению пиявки, вызвавшей его. После удаления пиявки с кожи (из полостей тела) наступает улучшение состояния пострадавшего. Иногда, правда, приходится заниматься устранением осложнений, вызванных затяжным пребыванием червя на теле или внутри организма. Чаще всего проблемы такого рода заключаются в необходимости остановки обильного кровотечения.

Приемы освобождения от накожных паразитов зародились еще в глубоком прошлом. Уже первобытные охотники и рыболовы, жившие в густых джунглях, сталкивались с челюстными червями и были вынуждены находить способы удаления их с кожи. Наиболее тривиальным, на первый взгляд, но в то же время технически невероятно сложным является устранение пиявки посредством ножа или остро заточенной палочки.

Древний человек применял для этих целей тростинку с клювообразно срезанным кончиком. Этот "клювик" доисторический человек помещал под ротовую присоску пиявки, заставляя ее разжать челюсти и отцепиться от кожи. Такой червяк часто сам отваливается и падает на землю, либо же его приходится отрывать собственными руками, но сделать это теперь гораздо проще. Пока челюсти пиявки вонзаются в плоть, ее невозможно отцепить.

Конечно, если приложить силу, то можно оторвать тело пиявки, однако ее челюсти так и останутся застрявшими в слое кожи. Впоследствии такая ранка с остатками в ней ротового аппарата червя станет источником обширного нагноения. Кроме того, такая ранка кровоточит на протяжении 2-3 дней. Это служит дополнительным фактором риска возникновения в пораженных тканях очага гнойной инфекции.

Вот почему удаление пиявок выполняется с применением подручных средств, но никак не голыми руками. Однако тростинку и отчасти заменяющий ее нож трудно назвать лучшими из таких средств. Веточка или нож могут поцарапать кожу, внести инфекцию в ранку, срезать пиявку, оставив в месте прокуса ее челюсти. Поэтому больше пользы принесет применение других методов борьбы с вредными пиявками.

Курильщикам можно порекомендовать использовать зажженные сигареты. Стоит прижать сигарету горящей стороной к телу пиявки, как червь сворачивается крючком и отваливается от кожи. Чтобы не держать постоянно наготове зажженную сигарету, разумно просто запастись табаком. Если на пиявку насыпать немного табачного порошка, то это вызовет раздражение ее кожицы, и она отстанет от кожи.

Есть и другие эффективные способы избавиться от паразита. Все они, так или иначе, связаны со свойством червя бурно реагировать на химическое раздражение кожных покровов. Вместо табака пиявку с равным успехом можно посыпать солью, слегка помазать йодом или спиртом. Будучи нанесенными на кожицу пиявки, несколько капель медицинского спирта или любого крепкого напитка, оказавшегося под рукой, заставляют это животное быстро разжать челюсти. При удалении пиявки в походных условиях место вокруг ранки обрабатывается 5-10%-ым раствором йода, медицинским спиртом или любым другим антисептиком. Затем эта область перебинтовывается плотной (давящей) повязкой. Больной обязан показаться врачу.

Нередко при продолжающемся кровотечении возникает необходимость наложить скобки на рану. Удаление пиявок из внутренних полостей проводит только специалист. Для этого он применяет тампоны с йодом или спиртом, которые вводятся в зараженные полости на глубину локализации пиявки. Применяют также полоскания ротовой полости и носоглотки крепким раствором поваренной соли в случае нахождения червя в этих полостях.

Раствор вызывает раздражение кожицы пиявки, заставляя ее отцепиться от слизистой оболочки. Подобную процедуру может правильно выполнить только врач, который предварительно осушит от слюнных выделений ротовую полость и обеспечит пострадавшему положение, в котором отставшая пиявка не сможет попасть в трахею или пищевод.

Запрещено использовать раствор для спринцевания уретры и влагалища, потому что соль неблагоприятно воздействует на слизистую этих органов. Попадание паразитического червя в мочеиспускательный канал, пищевод, желудок, трахею и голосовую щель считается трудным случаем. Часто эти ситуации требуют хирургического вмешательства. Остановка внутреннего кровотечения требует усиленной химиотерапии с применением, в числе прочих препаратов, антагонистов гирудина и других компонентов слюнного секрета пиявок.

Иногда возникает необходимость оперативного лечения, например, при удалении пиявок из носовых ходов, глотки, трахеи.

Прогноз гирудиноза при раннем диагнозе почти всегда благоприятен, если имеется возможность своевременно оказать медицинскую помощь. Осложнения при гирудинозе возникают сравнительно редко, в основном тяжелые случаи представлены гирудинозом на фоне гемофилии, гемолиза, анемии (малокровия), прочих нарушений системы свертывания крови и патологий кроветворения, т. е. практически здоровый человек не пострадает от заражения пиявками.

Длительное пребывание пиявки в организме пострадавшего чревато ощутимой кровопотерей, сопровождающейся всевозможными негативными последствиями, в числе которых общее ослабление организма. Микроклимат среды, в которой находится пострадавший, определяет степень риска инфицирования ранки, нанесенной пиявкой.

Профилактика Гирудиноза:

Профилактика заражения вредными пиявками в природной среде сводится преимущественно к строгому соблюдению гигиенических правил. С целью предупреждения внутреннего гирудиноза человек обязан избегать купания в естественных водоемах, заселенных пиявками, в первую очередь в прудах, озерах, старицах, заводях и прочих стоячих водах.

Во время отдыха в стране, где широко распространен гирудиноз, следует посещать исключительно плавательные бассейны или специально оборудованные пляжи. При посещении пляжей на берегах озер исключено ныряние и плавание у самого дна, т. к. при этом пиявки получают доступ к ротовой и прочим открытым полостям тела. Не помешает запастись купальной шапочкой, защищающей уши пловца, потому что черви часто закрепляются позади ушных раковин.

Нежелательно купаться в естественных водоемах в бикини или, тем более, вообще без купального костюма, поскольку это повышает риск заражения. После пребывания в воде природного водоема необходимо провести тщательный осмотр поверхности тела и ротовой полости.

Поскольку часто заражение кровососущими червями происходит через питьевую воду, то следует проявлять осторожность при питье из колодцев и прочих резервуаров, связанных с естественными водоемами. Желательно исключить употребление воды из природных источников любого типа. Если же все-таки потребность в питье велика, то разумным представляется черпать воду посудой.

Перед употреблением воду требуется внимательно рассматривать, проверяя наличие пиявок или растительных остатков, под которыми они могут укрываться (опавшие листочки и т. д.). В целом приведенные выше правила предосторожности пригодны и в качестве профилактических мер от наружного гирудиноза. Пребывая вблизи природных водоемов или в туристической зоне, не следует забывать о наземных пиявках, которые также являются возбудителями этого заболевания. Следовательно, предупреждение наружного гирудиноза сводится к специальной обработке кожи и соблюдению правил ношения одежды. Везде, где могут встречаться пиявки, человек обязан защищать ноги как наиболее уязвимую в плане заражения часть тела.

Необходимо подбирать одежду, надежно прикрывающую кожу и вместе с тем не препятствующую кожному дыханию в условиях влаги и жары. Когда приходится долго идти по мокрой траве или сквозь влажные заросли, требуется надевать на себя брюки из легкой материи, по возможности заправляя на время перехода концы штанин в носки и (или) ботинки. Не рекомендуется надевать джинсы, поскольку их ткань в тропическом климате вызывает зуд кожи.

В утренние часы, после отступления тумана, во время перехода через участок лесной растительности в жарких странах полезно надеть на ноги высокие резиновые сапоги, поскольку это является наиболее действенной защитой от червей. Нельзя оставлять расстегнутым воротничок рубашки или блузы, потому что пиявки могут прикрепиться к шее и спуститься по ней на туловище. Носки, чулки и нижняя часть штанин подлежат обработке индалоном либо раствором диметилфталата - средствами, отпугивающими пиявок.

Обувь перед прогулкой на природе требуется покрыть тонким слоем жидкого мыла. Необходимо перед выходом принять ванну или душ, используя душистое мыло. Женщины могут воспользоваться терпкими духами с сильным и стойким запахом. Как известно, пиявки такие запахи не переносят. Соответственно, мужчинам следует воспользоваться одеколоном. При этом желательно нанести парфюм заодно и на ноги, в первую очередь на незащищенные их части.

Поскольку пиявки не любят соль, то весьма эффективным отпугивающим средством является солевая повязка, ношение которой рекомендовано поклонникам активного туризма, любящим подолгу пребывать на природе, где есть опасность заражения паразитами. Это средство было придумано коренным населением острова Шри-Ланка (Цейлон), которое страдает от нескольких видов пиявок.

Цейлонцы в профилактических целях обвязывают ноги бинтом или делают марлевую повязку. Слои повязки засыпаются поваренной солью. Разумеется, такую повязку лучше всего делать поверх носков. Ни в коем случае кожа не должна соприкасаться с пересыпанной солью марлей, поскольку это вызовет сильное раздражение. Правильно выполненная защитная повязка накладывается следующим образом.

Поверх носка или голой студни и нижней части голени плотно набинтовываются несколько слоев марли. Эти слои не пересыпаются солью, но образуют преграду для нее, защищающую кожные покровы ног. Последующие обороты бинта засыпаются солью, после чего повязка плотно, но не туго затягивается. Поверх нее надевается обувь на толстой подошве, не пропускающая влагу.

В случае намокания повязки ее по возможности поскорее снимают, чтобы избежать растворения соли и воздействия солевого раствора на кожу ноги. Оставлять такую повязку на ночь, даже если турист решил устроиться спать в палатке, нежелательно. Чтобы обезопасить себя от вредных пиявок, которые могут забраться в палатку по влажной траве, человеку достаточно снятую с ног марлю размотать и расстелить перед входом в палатку и вдоль ее стенок.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гирудиноз:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гирудиноза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Пиявит (Piyavit)

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Пиявит

60 шт. - флаконы полиэтиленовые (1) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (6) - пачки картонные.
30 шт. - флаконы полиэтиленовые (1) - пачки картонные.
120 шт. - флаконы полиэтиленовые (1) - пачки картонные.
120 шт. - флаконы полиэтиленовые (1) - пачки картонные (10) - коробки картонные.
60 шт. - флаконы полиэтиленовые (1) - пачки картонные (10) - коробки картонные.
30 шт. - флаконы полиэтиленовые (1) - пачки картонные (10) - коробки картонные.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт прямого действия, замедляет наступление и увеличивает продолжительность процесса свертывания крови. Блокирует одновременно плазменное и тромбоцитарное звено гемостаза. Обладает высоким сродством к коллагену, уменьшает адгезию тромбоцитов на субэндотелии. Оказывает защитное действие на эндотелий.

Проявляет фибринолитическую активность, отличающуюся от действия фибринолизина (плазмина). Предотвращает рост внутрисосудистых тромбов и способствует их рассасыванию, снижает вязкость крови. Тромболитический эффект развивается медленно.

Оказывает умеренное противовоспалительное и анальгезирующее действие. При тромбофлебитах улучшает региональное кровоснабжение, снижает болезненность.

Показания активных веществ препарата Пиявит

Тромбофлебит и флебит поверхностных вен (лечение и профилактика); травматическая гематома и отек (в т.ч. после инъекций); варикозное расширение вен нижних конечностей (в т.ч. осложненное флебитом и трофическими язвами); диабетическая микро- и макроангиопатия (в составе комплексной терапии) - для капсул.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
H36.0	Диабетическая ретинопатия
I79.2	Периферическая ангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках (в т.ч. диабетическая ангиопатия)
I80	Флебит и тромбофлебит
I83	Варикозное расширение вен нижних конечностей
I83.2	Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
T14.0	Поверхностная травма неуточненной области тела (в т.ч. ссадина, кровоподтек, ушиб, гематома, укус неядовитого насекомого)

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Капсулы принимают внутрь, по 0.3 г (1 капс. по 300 мг или 2 капс. по 150 мг) 3 раза/сут. Курс лечения - 10-20 дней. Повторный курс лечения - через 1-2 мес.

С профилактической целью - по 0.15 г 2 раза/сут.

Лекарственные формы для наружного применения наносят на сухую кожу на область поражения 2-3 раза/сут и слегка втирают.

Побочное действие

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность; повышенная кровоточивость; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (для капсул); геморрагические диатезы; заболевания, сопровождающиеся гипокоагуляцией.

Читайте также: