Отечественные препараты инсулина. Антидиабетические лекарства - бутамид

Обновлено: 04.05.2024

Александр Листопад

Пероральные гипогликемические препараты

журнал “Провизор”

Сахарный диабет (СД) является, как известно, заболеванием эндокринной системы, характеризующимся нарушением всех видов обмена веществ, и в первую очередь углеводного [1].

СД можно с полной уверенностью назвать не только метаболическим, но и сосудистым заболеванием [4]. Оно возникает вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, а также из-за нарушения чувствительности клеток и тканей организма к инсулину. Поэтому различают две основные формы СД — инсулинзависимую (I тип СД) и инсулиннезависимую (II тип СД) [1]. Медикаментозное лечение больных в первую очередь зависит от типа СД, т. е. инсулин используется при инсулинзависимом СД и до 30% в случаях с инсулиннезависимой формой заболевания у пациентов, чтобы контролировать свое состояние [7].

При СД II типа в качестве специальной терапии применяются антидиабетические (гипогликемические) пероральные препараты.

На данный момент существенно изменилась картина заболеваемости и смертности от этой патологии. Улучшение контроля диабета — вначале инсулином, а позднее пероральными сахароснижающими препаратами привели к увеличению продолжительности больных СД [4]. Поэтому одним из основных требований к терапии больных является комплексность лечения, и в первую очередь — сосудистых осложнений заболевания. Известно, что при диабете отмечаются такие гемобиологические аномалии, как повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, дисбаланс простагландинов (увеличение TkA2 и уменьшение ПКJ2-тромбоксана А2 и простациклина), повышение активности свободных радикалов, снижение сосудистого пристеночного фибринолиза [4]. Это приводит к неизбежному возникновению диабетических микро- и макроангиопатий, клиническим проявлением которых является: диабетическая ретинопатия, нефропатия, ангиопатия стоп [7, 8]. При этом лечение больных СД является не только важной медицинской , но и социально-экономической проблемой.

Во-первых, стоимость лечения больных СД относительно других групп больных сравнительно велика. Это объясняется, с одной стороны, ценой самого инсулина (от 2,70 долларов в странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии до 22 долларов в США и других развитых странах), а также стоимостью шприцев и необходимого для наблюдения за уровнем глюкозы в крови оборудования [7]. С другой — стоимостью лечения осложнений при СД, которые существенно снижают качество жизни пациента, а в определенных случаях могут вызвать летальный исход. Во-вторых, системность поражения организма и хроническое протекание заболевания требует наличие сети специализированных клиник и амбулаторий с высокопрофессиональными специалистами, а также развития инфраструктуры консультативных центров, кабинетов и т. д.

В-третьих — по прогнозам ВОЗ число лиц, страдающих СД, к 2010 году удвоится и достигнет 240 млн [5]. Поэтому эффективное лечение больных диабетом является точкой приложения усилий как государственных социальных и медицинских структур, так и крупных фармацевтических компаний. Остановимся на характеристике современного арсенала противодиабетических пероральных препаратов.

Инсулиннезависимый СД, составляющий около 75–90% от всех случаев заболеваемости СД, характеризуется, как указывалось, инсулинорезистентностью и инсулиновой недостаточностью, обусловливающими развитие гипергликемии [1, 5]. С целью коррекции метаболических дисфункций и профилактики осложнений большинство больных вынуждено, наряду с диетой, использовать пероральные гипогликемические препараты. Традиционно они классифицируются по химической природе (схема № 1).

Схема 1. Современные пероральные антидиабетические средства

В специальной литературе встречаются систематизации по механизму действия гипогликемического средства, и с учетом перспектив их поиска:

средства, способствующие адсорбции углеводов (бигуаниды, псевдотетраполисахариды, моносахариды);

инсулиновые секретогены (производные сульфаниламидов);

средства, усиливающие действие инсулина (перспективная группа);

средства, имеющие инсулиноподобное действие (перспективная группа);

вещества, усиливающие периферический метаболизм глюкозы (перспективная группа) [5].

По классификационной системе АТС, рассматриваемые препараты систематизируются таким образом:

А — средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм (1 уровень классификации — основная анатомическая группа)
А10 — антидиабетические препараты (2 уровень — основная терапевтическая группа)
А10В — пероральные гипогликемизирующие препараты (3 уровень — терапевтическая/фармакологическая подгруппа)

4 уровень — химическая/терапевтическая/фармакологическая подгруппа:
— А10В А — бигуаниды
— А10В В — производные сульфонилмочевины
— А10В F — ингибиторы a-глюкозидазы
— А10В X — прочие препараты, применяемые при сахарном диабете
— А10X А — ингибиторы альдоредуктазы.

В клинической практике наибольшее распространение получили препараты не основе сульфонилмочевины и бигуанидов. Они отвечают основным требованиям противодиабетической терапии, т. е. обеспечивают длительный метаболический контроль и обладают специфической активностью в отношении гемобиологических аномалий диабета [3, 4, 6, 13].

Бигуаниды используются с 1957 года и эффективны при лечении 10% больных СД II типа, страдающих ожирением [1, 5]. Известно, что они эффективны только при наличии в организме инсулина и не влияют на секрецию последнего b-клетками поджелудочной железы. В механизме их действия особое место занимают уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике, стимулирование гликолиза и угнетение глюконеогенеза, нормализация липидного обмена, потенцирование действия инсулина, повышение проницаемости клеточных мембран для глюкозы [6]. В настоящее время синтезированы бигуаниды пролонгированного действия (ретарды), оказывающие сахароснижающий эффект на протяжении 14–16 часов, поэтому их принимают 2 раза в день после завтрака и ужина [1].

Препараты — производные сульфаниламидов применяют, по оценке специалистов, около 30–40% больных сахарным диабетом [5]. Первоначально их гипогликемическое действие было выявлено в качестве побочного действия при исследовании антибактериальных средств. Первым гипогликемическим препаратом, лишенным бактериостатического действия, был толбутамид, предложенный фирмой “Hoechst” в 1955 году [5]. Сегодня существует два поколения препаратов этой группы. Механизм их действия заключается в стимуляции секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы. Несмотря на тот факт, что данные препараты используются в клинической диабетологии более 40 лет, рецепторный механизм их действия установлен сравнительно недавно и требует более специального рассмотрения [5]. При этом препараты II поколения имеют больше сродство к соответствующим рецепторам по сравнению с препаратами I поколения. Поэтому единичная доза (1 таблетка) препаратов II поколения меньше, а длительность сахароснижающего действия больше, чем у препаратов I поколения. Большинство препаратов, производных сульфонилмочевины I поколения, действуют на протяжении 10–12 часов, поэтому их принимают 2–3 раза в день, сахароснижающий эффект препаратов II поколения продолжается от 12–14 до 24 часов, следовательно, их применяют преимущественно 2 раза в день и только в редких случаях 1 раз в сутки [1, 12]. Конечно, дозировка и режим применения устанавливается врачом строго индивидуально в зависимости от уровня гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, общего состояния больного, характера имеющихся осложнений и т. д. [12]. Противопоказанием к применению большинства пероральный антидиабетических препаратов являются беременность, лактация, заболевания почек, печени, кроветворной системы [1, 12].

Разработкой и выпуском гипогликемических препаратов занимаются ведущие фармацевтические компании мира, некоторые из которых представлены в таблице 1.

При этом лидирующие позиции в данном ассортименте занимают производные сульфонилмочевины — препараты II поколения (глибенкламид, глипизид, гликвидон, гликлазид), что имеет большое влияние на формирование ассортимента антидиабетических пероральных препаратов на фармацевтическом рынке.

В странах ближнего зарубежья выпускаются такие препараты: глиформин (международное название — глибенкламид) табл. 2,5 мг — “Белвитамины” (Россия); бутамид (толбутамид) табл. 0,25 г № 30; № 50 и табл. 0,5 г № 30, № 50 — Олайнский ХФЗ (Латвия); глибенкламид табл. 5 мг № 50 — “Мосхимфармпрепараты” (Россия); глибенкламид табл. 5 мг № 50 — “Акрихин” (Россия); глибенкламид табл. 5 мг — Таллиннский ФЗ (Эстония); глиформин (метформин) табл. 250 мг № 100 — “Акрихин”, “Фармакон” (Россия); глюренорм (гликвидон) табл. 30 мг — “Мосхимфармпрепараты”.

На фабриках и фармацевтических заводах налажено производство препаратов: глибенкламид табл. 5 мг № 50 — “Здоровье”; глюренорм (гликвидон) табл. 0,03 г № 10; № 50 — “Днепромед”; изодибут табл. 0,5 г № 50; пор. 1; 2 кг — “Фармак”; изодибут табл. 0,5 г № 10; № 50 — “Монфарм”; хлорпропамид пор. 20 кг; табл. 0,25 г № 50 — “Здоровье”; глибамид (глибенкламид) табл. 5 мг № 30 — “Технолог”.

Исследование рынка предложений гипогликемических пероральных препаратов по состоянию на май 1999 года проводилось на основе данных прайс-листов, опубликованных в блоке журнала “Провизор” с использованием аналитической системы “Архивы Доктора Прайса II”, а также еженедельника “Аптека”, “Фарм-бюллетеня”, “Инфофарма”. На рынке предлагаемых около 28 торговых наименований препаратов, преимущественно импортного производства (таблица № 2). Рассчитанная доля импортных препаратов с учетом торговых наименований и форм выпуска составляет 86,11%, а отечественных — 13,89%. При этом в ассортименте импортных лекарственных средств доля препаратов, произведенных в странах ближнего зарубежья (Россия, Латвия) незначительна и составит около 9,68%. Анализ прелагаемого ассортимента с позиции международных названий препаратов показал, что как в импортной, так и в отечественной номенклатуре наибольшая доля приходится на глибенкламид (по 49,97% и 40% соответственно). (схемы № 2а, 2б).

Схема 2а. Пероральные гипогликемические препараты импортного производства

Схема 2б. Отечественные гипогликемические препараты

Из препаратов отечественного производства предлагались также изодибут и хлорпропамид, кстати, не представленные среди импортных препаратов вообще, и гликвидон. Ассортимент импортных противодиабетических препаратов перорального применения отличается большим разнообразием: представлены препараты 10 международных наименований, 2 из которых дублировались с номенклатурой препаратов отечественного производства (глибенкламид, гликвидон).

Анализ предложений по торговым наименованиям и с учетом форм выпуска позволил ранжировать препараты следующим образом:

25 и более предложений (глибенкламид табл. 5 мг № 50 “Здоровье”; букарбан табл. 0,5 г № 50 “Chinoin”; адебит табл. 0,05 г № 40 “Сhinoin”;

от 15 до 24 предложений (бутамид табл. 0,5 г № 30 “Олайнский ХФЗ”; глюкобай табл. 0,05 г № 30 — “Bayer”; глюренорм табл. 0,003 г № 60 “Boehringer Ind.”; изодибут табл 0,5 № 50 “Фармак”; манинил табл. 1,75 № 120 “Berlin-Chemie”; сифор табл. 0,85 г № 60 “Berlin-Chemie”);

от 5 до 14 предложений (бетаназ табл. 5 мг № 100 “Cadila Healthare”; бутамид табл. 0,25 г № 50 “Олайнский ХФЗ”; гилемал табл. 5 мг № 30 “Chinoin” и т. д.);

от 4 и менее предложений (глибамид табл. 5 мг № 30 “Технолог”; глибен табл. 5 мг № 20 “Eipico”; глибенкламид AWD табл. 5 мг № 120 “AWD” амарил “Hoechst” табл. 2 мл № 30 и т. д.).

Следует отметить, что наибольшее количество предложений приходится на глибенкламид табл. 5 мг № 50 “Здоровье”, что составляет около 9,56% от общего количества предложений по исследуемой номенклатуре и 56,00% от количества предложений по отечественным препаратам. Доля составляет 82,94% от общего количества предложений, а по отечественным — 17,06%, что объясняется существенным преобладанием импортных препаратов над отечественным ассортиментом (почти в 4,2 раза).

Исследование предложений по препаратам в зависимости от их международного наименования показало, что лидером является глибенкламид. Доля предложений, приходящихся на данный препарат, выпускаемый различными производителями составляет около 35% от всех предложений на рынке (схема № 3). Затем следуют толбутамид, метформин и акарбоза. Наименьшая доля предложений приходится на хлорпропамид и гликлазид (0,35% и 1,70% соответственно).

Схема 3. Исследование предложений по препаратам в соответствии с международными наименованиями

Что касается цен на рынке гипогликемических пероральных препаратов, то следует указать, что разброс цен по импортным препаратам из стран дальнего зарубежья больше в сравнении с отечественным (таблица № 2). В качестве сравнения может быть глибенкламид отечественного и импортного производства в табл. по 5 мг № 30; № 50 (таблица № 3).

Как видно из таблицы, разброс цен на глибенкламид табл. 5 мг № 30 импортного производства в 1,67 раз больше, чем на отечественный и выпущенный в России, а по глибенкламиду табл. 5 мг № 50 — почти 7,6 раз. Необходимо отметить, что проведение анализа осложнялось большим разнообразием форм выпуска препаратов, которые трудно рассматривать как тождественные объекты сравнения.

В заключение следует указать, что основной целью представленного анализа была качественная оценка существующей на данный момент номенклатуры антидиабетических препаратов перорального применения с позиции международных наименований, производителей, цен, предложений и т. д. Так как гипогликемические препараты характеризуются динамичностью развития и потребность в них будет прогрессирующе возрастать, следовательно, рынок этих препаратов будет постоянно изменяться. Поэтому вопрос о состоянии противодиабетических пероральных препаратов на фармацевтическом рынке не потеряет своей актуальности.

Отечественные препараты инсулина. Антидиабетические лекарства - бутамид

Лечение сахарного диабета при поражении глаз

Нормализация обменных процессов при сахарном диабете является основой для лечения всех его осложнений, в частности поражений органа зрения.
Основными показателями нормализации обменных процессов при сахарном диабете являются нормальная концентрация сахара в крови (не превышающая натощак 6 ммоль/л) и отсутствие его в моче, что обеспечивается назначением соответствующей диеты и антидиабетических средств.

Комплексное лечение сахарного диабета предусматривает прежде всего диетотерапию. Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и ограниченное количество углеводов. Исключаются легкоусвояемые углеводы: сахар, конфеты, варенье, торты, пирожные, печенье, повидло, мармелад и другие подобные продукты. Подлежат ограничению: белый хлеб, макароны, вермишель и изделия из белой муки и риса. Одним из основных компонентов «углеводного рациона» являются овощи и фрукты.

Огурцы, помидоры, капусту белокочанную и цветную, кабачки, баклажаны, салат, редиску, редьку, шпинат, спаржу, грибы, зеленый крыжовник, клюкву, яблоки и сливы кислых сортов, арбуз в связи с малым содержанием в них углеводов (до 5 %) можно употреблять до 600—800 г в день без учета их калорийности в суточном рационе. Морковь, лук, брюкву, сельдерей, бруснику, свеклу, содержащие 5—10 % углеводов, также можно употреблять, но не более 200 г в день без учета в общем рационе. Картофель (20 % углеводов) разрешается включать в суточный рацион до 200—300 г с общим учетом калорий ности пищи. Нежелательно употреблять животные тугоплавкие жиры (свиное, баранье, говяжье сало), а также продукты с большим содержанием холестерина (яйца).

Источником белка для больных сахарным диабетом должны быть нежирные сорта мяса, вареная рыба, молоко, творог, сыр. В суточном рационе соотношение белков, жиров и углеводов составляет соответственно 15—20, 25—30 и 50—60 %. В расчете на 1 кг массы тела диета больного сахарным диабетом должна обеспечивать 4,5—5,0 г углеводов, 1,0—1,5 г белков и 0,75— 1,5 г жиров в сутки. На основе этих данных рассчитывается необходимое количество основных ингредиентов питания.

Немаловажное значение для больного сахарным диабетом имеет режим питания. Рекомендуется принимать пищу 5—6 раз в день в одно и то же время с равномерным распределением углеводов. Такой дробный прием позволяет избежать одномоментных нагрузок на поджелудочную железу. Рациональное лечебное питание способствует более быстрой компенсации обменных нарушений и уменьшению дозы антидиабетических препаратов. У 1/3 больных ИНСД в легкой форме удается добиться нормализации обменных процессов без использования этих препаратов.

К наиболее эффективным антидиабетическим средствам относятся препараты инсулина животного и гомологичного (человеческого) происхождения. Они подразделяются на препараты короткого (6—9 ч), промежуточного (10—22 ч) и длительного (24—28 ч) действия. Вводится инсулин подкожно или внутримышечно при тяжелой и среднетяжелой форме ИНСД (при гликемии, достигающей натощак 13,86 ммоль/л и более). Абсолютным и неотложным показанием к применению инсулина является диабетическая кома. Инсулинотерапия — средство выбора при декомпенсированном сахарном диабете во время беременности в период кормления грудью, а также при тяжелых сосудистых осложнениях, в частности при пролиферативной стадии диабетической ретинопатии.

Она считается эффективной, если через 2 ч после приема пищи гликемия не превышает 9,98—11,1 ммоль/л. Доза инсулина определяется на основании клинического состояния больного, концентрации сахара в крови натощак и в течение суток. Назначение повышенной дозы инсулина приводит к резкому снижению концентрации сахара в крови вплоть до развития гипогликемической комы, появлению участков липодистрофии в подкожной клетчатке, задержке жидкости в организме.

Пероральные сахароснижающие средства — сульфаниламиды и бигуаниды применяются в сочетании с диетотерапией у большинства больных старше 35 лет при ИНСД средней тяжести, без кетоацидоза, упадка питания, без осложнений или сопутствующих заболеваний, а также при лабильном течении диабета, для усиления действия инсулина, уменьшения числа его инъекций.

В группу сахароснижающих сульфаниламидов входят: бутамид (орабет, толбутамид) в таблетках по 0,5 г с длительностью действия 6—12 ч, прием по 2 таблетки 2 раза в день за 1 ч до еды; букарбан (карбутамид, надизан, оранил и др.) с длительностью действия 24—40 ч, в таблетках по 0,5 г, прием по 1 — 2 таблетки 2 раза в день; цикламид (аглирал, диаборал) в таблетках по 0,25—0,5 г с длительностью действия до 12 ч, суточная доза не более 1,5 г; хлорпропамид (диабенез, меллинез, диабеторал) в таблетках по 0,1 и 0,25 г назначают начиная с 0,125 г в сутки, постепенно увеличивают дозу на 0,125 г до 0,25—0,5 г в сутки; глибенкламид (манилил, даонил) в таблетках по 0,005 г, суточная доза от 0,0025 до 0,02 г; предиан (диамикрон, диабетон) в таблетках по 0,08 г назначают по 2— 4 таблетки на 2 или 3 приема в течение дня; глюренорм в таблетках по 0,03 г, обычная доза в сутки 1,5—2 таблетки; минидиаб в таблетках по 0,005 г, суточная доза максимум 0,02 г, поддерживающая доза 0,0025—0,015 г.

К возможным побочным проявлениям сахароснижающих сульфаниламидов относятся головная боль, диспепсические явления, аллергия (зуд, дерматиты), лейкопения, тромбоцитопения, нарушение функции печени. Противопоказанием к приему сульфаниламидов являются прекоматозное состояние, кетоацидоз, детский и юношеский возраст, беременность и лактация, острые инфекционные заболевания, легкие формы сахарного диабета, компенсируемые диетотерапией, нарушения функции печени и почек, лейкопения, гранулоцитопения, аллергия на сульфаниламидные препараты.

Из препаратов ряда бигуанидов применяются: глибудит (адебит, буформин) в таблетках по 0,05—0,1 г, максимальная суточная доза 0,1—0,3 г, поддерживающая не должна превышать 0,1—0,15 г на 2—3 приема после еды; буформин-ретард (силубин-ретард) — препарат пролонгированного действия (10—16 ч) в таблетках по 0,17 г, назначается по 1 таблетке 1 — 2 раза в день; диформин-ретард в таблетках по 0,5 г, назначается от 1—2 таблетки и максимально на непродолжительное время до 3—4 таблеток в сутки.

Терапия сахарного диабета бигуанидами может сопровождаться диспепсическими явлениями: тошнотой, рвотой, поносом, болями в животе, астенизацией больного. Бигуаниды противопоказаны при беременности, лактации, заболеваниях легких, сердечнососудистой системы, почек, печени, лихорадочных состояниях, а также лицам, выполняющим тяжелую физическую работу, злоупотребляющим алкоголем, и людям старше 60 лет.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Карбутамид, хлорпропамид, цикламид, орадиан. Бигуаниды: фенформин, глюкофаж

Карбутамид (Carbutamid). Синонимы: BZ-55, Nadisan, Invenol, Midasol, Oranil, букарбан и др.
Надизан и букарбан обладают более выраженным сахароснижающим действием благодаря быстрому всасыванию в кровь и медленному выведению из организма.

Токсические проявления наблюдаются чаще. Необходимо контролировать состояние крови.
Показания и противопоказания те же, что и при назначении бутамида.

Хлорпропамид (Chlorpropamid). Синонимы: Диабииез, меллинез, Р-607 и др..
По химическому строению отличается от предыдущих препаратов наличием иона хлора в парапозиции бензольного кольца. Оказывает длительное сахароснижающее действие и, быстро всасываясь, дает более быстрое понижение сахара в первый час. В 2 раза активнее бутамида.

Показания те же, что и при назначении других сульфаниламидных препаратов.
Помимо наблюдения за клинической кровью при назначении сульфаниламидных препаратов, необходимо следить за состоянием печени, возможна желтуха. Аллергические реакции наблюдаются редко. После отмены препарата быстро проходят. Хлорпропамид назначают по 250 мг в таблетке. Суточная доза 500—750 мг.

Цикламид (Cyclamidum). Синонимы: диаборал (К-386, Diaboral «Erba», aглирол—Aglirol).
Активный препарат с выраженным сахароснижаю-щим действием.
Показания: те же, что и при назначении бутамида.
Суточная доза 125—250 мг.

Орадиан (Oradian). Орадиан эффективнее бутамида и надизана. Угнетая активность инсулинолитических энзимов и предотвращая разрушение инсулина, орадиан сохраняет его биологическое действие. Выпускается в таблетках по 250 мг.

Бигуаниды

Препараты сахароснижающего действия. Применяются перорально при сахарном диабете средней тяжести. При тяжелой форме сахарного диабета лечение бигуанидами можно сочетать с инсулинотерапией. Эффективны при детском и юношеском сахарном диабете.

Как и при лечении сульфаниламидными препаратами, при лечении бигуанидами наблюдаются побочные действия: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области.
Противопоказания: беременность, период лактации у женщин, больных сахарным диабетом, тяжелое заболевание печени и почек, кетоацидоз.

Фенформин (Fenformiuum).
Фенетилбигуанид (Plienathilbiguanidum).
Синоним: ДВУ. Выпускается в таблетках по 25 мг. Суточная доза 125 мг.

Глюкофаж (Glucophag).
Амилбигуанид (Amilbiguaniduni).
Выпускается в таблетках по 250 мг. Суточная доза 500 мг.

Бутилбигуанид (Buthylbiguanidum). Силубин — бигуанид (Silubin). Дозируется в таблетках по 50 мг. Суточная доза 150 мг.
Силубин пролонгированного действия (Silubin retard).
Длительность действия 24 часа.

Адебит (Adebit). Венгерский препарат. Дозируется в таблетках по 50 мг. Суточная доза 150 мг.

Бигуаниды снижают сахар крови, потенцируя действие инсулина. Они повышают потребление глюкозы тканями.
Снижают процессы глюконеогенеза. У больных, склонных к тучности, бигуаниды способствуют снижению веса, подавляют выброс инсулина и уменьшают аппетит.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В нашей стране изготовливались препараты инсулина пролонгированного действия, которые являются аналогичными зарубежным препаратам инсулина.

I. Суспензия цинк-инсулин — аморфный ИЦС-А. Начало действия суспензии наступает через 1 — 172 часа. Максимум действия снижения сахара крови на 5—7 часов. Длительность действия 10—12 часов.
Этот препарат является аналогом инсулин-ново-семиленте (Insulin Novo semilente).

II. Суспензия цинк-инсулин — кристаллический ИЦС-К. Начало действия через 6—8 часов. Максимальное действие на 12—18 часов. Длительность действия 30 часов. По действию сходен с инсулин-ново-ультраленте (Insulin Novo Ultralente).

III. Суспензия цинк -инсулин — ИЦС. Смесь аморфной и кристаллической суспензии инсулина (3:7). Начало действия как аморфного инсулина через 1 — 1,5 часа, уровень сахара в крови особенно снижается через 5—7 часов и через 12—18 часов. Длительность действия 24 часа.
Этот препарат является аналогом инсулина-ново-ленте (Insulin Novo lente).

Показания и противопоказания к применению этих видов инсулина те же, что и при других препаратах инсулина пролонгированного действия.
Располагая различными по действию препаратами инсулина, лечащий врач всегда может подобрать наилучший вариант инсулинотерапии.

При назначении необходимо учитывать время их максимального сахароснижающсго действия и длительность действия.
В настоящее время изучаются новые препараты инсулина, в состав которого включаются полимеры. Предпринимаются попытки изготовить синтетический инсулин.

Зарубежный препарат инсулин Actrapid вырабатывается из поджелудочных желез свиней. Инсулин Rapilard вырабатывается из смеси инсулина свиного и бычьего длительного действия.

Антидиабетические лекарства - бутамид

Сульфаниламидные препараты применяются при лечении сахарного диабета средней тяжести. Они эффективны при наличии в организме инсулина. При тяжелых формах сахарного диабета с выраженной инсулярной недостаточностью они могут быть использованы только в комбинации с препаратами инсулина.
Имеются две основные группы сульфаниламидных препаратов, отличающиеся небольшим различием в химической структуре.

Бутамид (Butamid). Синоним: толбутамид.

К этой группе относятся препараты: D-860, Rastinon, Artosin, Diabetal, Dalipol, Orinase, Tolbutamid, Oterben, Orabetin и др.
Препараты этой группы обладают сахароснижающим действием. Устраняя факторы, разрушающие молекулу инсулина в печени и в крови, они оказывают хороший эффект при ипсулинорезистентпых формах сахарного диабета.

При сахарном диабете средней тяжести у пожилых людей пикнического строения сульфаниламидные препараты типа бутамида дают стойкую компенсацию, снижая гипергликемию и глюкозурию.
В сочетании с инсулином их можно применять у больных с тяжелой формой сахарного диабета, что позволяет частично уменьшить количество инъекций инсулина.

Назначение сульфаниламидных препаратов проводится под контролем сахара крови и глюкозурии.

Сульфаниламидные препараты изготовляют в таблетках по 0,5 г, которые принимают после еды.
Первоначальная доза бутамида 0,5—1,5 г в сутки. Устанавливают реакцию больного па препарат (отсутствие аллергических явлений). При хорошей переносимости сульфаниламидных препаратов в случае необходимости дозу постепенно увеличивают до 4—6 таблеток в сутки. При снижении гипергликемии и глюкозурии больного оставляют на- небольшой поддерживающей дозе — 1—2 г в сутки.

Терапию сульфаниламидными препаратами необходимо проводить под контролем клинических анализов крови.
Возможно снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов. При значительных изменениях крови больного необходимо перевести на инсулинотерапию.

Противопоказанием к приему сульфаниламидных препаратов является коматозное состояние. В момент развития диабетической комы необходимо срочно больному назначить инсулин.

Сульфаниламидные препараты не рекомендуются в раннем детском возрасте и при лабильной форме сахарного диабета у подростков и юношей. В этом возрасте сахарный диабет проявляется тяжелой инсулярной недостаточностью и лечение этими препаратами малоэффективно. Кроме того, инсулин содействует синтезу белков и процессам роста, поэтому его применение показано у детей и подростков. Сульфаниламидные препараты противопоказаны при тяжелых воспалительных и инфекционных заболеваниях и болезнях крови у больных сахарным диабетом, при беременности, при циррозе печени и тяжелом поражении почек.

При гепатитах и инфекционной желтухе больным сахарным диабетом необходим инсулин.
Сульфаниламидные препараты показаны при инсулипорезистентности, гипофизарном и стероидном диабете в комбинации с инсулином. Случаи резистентности к сульфаниламидным препаратам наблюдаются крайне редко.

Место инсулинов 4-го поколения в терапии СД 2 типа

Ежегодно показания к назначению инсулинов пациентам с сахарным диабетом II типа расширяются, а индивидуальный подход становится приоритетом в выборе терапии. Применение современных инсулинов позволяет избежать гипогликемии, обеспечивая гибкость применения

Сахарный диабет (СД) представляет собой значимую медико-социальную проблему и угрозу, как для здоровья отдельных индивидуумов, так и для общества в целом. Темпы увеличения количества вновь диагностированных случаев показывают, что заболевание приобретает масштаб эпидемии [1, 2]. Медицинские, социальные и экономические аспекты, связанные с повышением заболеваемости, заставляют научное сообщество активно заниматься поиском мер, направленных на снижение ущерба от данной патологии. В первую очередь это касается разработки новых препаратов физиологичного действия, которые обеспечат хорошую переносимость, а, следовательно, и приверженность терапии, и кроме того, будут показывать эффективность в снижении уровня гликированного гемоглобина и снизят вероятность развития осложнений.

На данный момент в структуре медикаментозной терапии СД2 преобладает назначение пероральных сахароснижающих препаратов, преимущественно метформина и препаратов сульфонилмочевины, причем доля последних снижается, а частота назначения метформина, иДПП-4 и иНГЛТ-2 растет, как и частота назначения инсулинов [3].

Инсулинотерапия: современный статус

По данным Британского проспективного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), каждый год 5–10% пациентов с впервые диагностированным СД2 нуждаются в назначении инсулинов. Но уже через 10 лет для достижения и поддержания целевых параметров гликемического контроля инсулинотерапия требуется большинству пациентов [4]. Эксперты сходятся во мнении, что раннее и обоснованное назначение инсулинотерапии может сыграть ведущую роль в стойком поддержании благоприятных показателей гликемического профиля и снижении частоты микро- и макрососудистых осложнений СД [5–7].

В последние годы показания к инсулинотерапии при СД2 существенно расширились, и темпы назначения инсулинов также значимо растут. Так, с 2013 по 2017 гг. количество пациентов, находящихся на инсулинотерапии в России, увеличилось с 13,6% до 18,6%,причем 10,8% из них получали комбинированную терапию, а 7,8% находились на монотерапии. В том числе, 6,2% пациентов начинают получать инсулинотерапию с момента дебюта заболевания, а при длительности СД2 более 20 лет – уже 43,4% пациентов. [3]

Принципы терапии сахарного диабета и показания к инсулинотерапии

Согласно последним руководствам, приоритетом при выборе тактики лечения СД2 является индивидуальный подход к каждому пациенту. Немаловажно, что какова бы ни была назначенная терапия, в ее основе должно лежать изменение образа жизни пациента и обучение его принципам управления заболеванием [8].

Выбор моно- или комбинированной терапии на старте зависит от исходного уровня метаболического контроля – от того, насколько первоначальный уровень HbA1c превышает индивидуальный целевой показатель конкретного пациента.
В составе любой комбинации двух и более сахароснижающих препаратов рекомендуется использовать метформин, при отсутствии противопоказаний.
При наличии высоких кардиоваскулярных и/или ренальных рисков рекомендуются инновационные группы сахароснижающих средств с кардио- и нефропротективными свойствами.
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 месяца. Интенсификация терапии при отсутствии достижения индивидуальных целей выполняется не позднее чем через 6 месяцев.

Особенностью, отличающей инсулин от других препаратов для лечения сахарного диабета, включая метформин, арГПП-1, иНГЛТ-2 и др., является его прямое физиологическое, патогенетическое действие и связанное с ним отсутствие противопоказаний и ограничений в дозе. Благодаря этим свойствам инсулины не только не теряют, но и укрепляют свои позиции в списке оптимальных терапевтических средств.

Показания к назначению инсулинотерапии при СД 2, согласно новейшим российским алгоритмам [8]:

Впервые выявленный СД 2: при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации.
Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций.
Наличие противопоказаний или непереносимость других сахароснижающих препаратов.
Кетоацидоз.
Оперативные вмешательства, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся нецелевыми уровнями гликемического контроля.

Рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) предписывают рассматривать возможность раннего назначения инсулина при наличии признаков продолжающегося катаболизма (потери веса), при наличии симптомов гипергликемии (например, полиурии или полидипсии), при крайне высоких уровнях HbA1c (от 10% [86 ммоль/моль]) или глюкозы крови (от 300 мг/дл [16,7 ммоль/л]) [9].

ADA рекомендует инсулинотерапию в качестве компонента любого комбинированного лечения при тяжелой гипергликемии [9]. Таким образом, с момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания [8]. Перед назначением инсулинотерапии необходимо обучить пациента методам самоконтроля гликемии, предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах, методах устранения и профилактики, а также пересмотреть принципы питания.

Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа [8]:

Отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 месяцев.
Дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии)
Режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Современная инсулинотерапия: трудности

С конца прошлого века приоритетом при разработке новых инсулиновых препаратов служило максимальное приближение их действия к физиологическому профилю эндогенного инсулина у здорового человека. Появление препаратов инсулина средней продолжительности действия и использование их как отдельно, так и в комбинации с инсулинами короткого действия дало возможность адаптировать инсулинотерапию к индивидуальным потребностям пациента с СД с учетом особенностей заболевания, питания и образа жизни пациента.

Тем не менее, при назначении базальных аналогов инсулина (гларгин 100 ЕД/мл, детемир) гипогликемия остается значимой проблемой [10]. Недавно проведенные международные опросы пациентов, применяющих эти препараты, показали, что 28% респондентов отмечали гипогликемические состояния в течение последнего месяца. Впоследствии эти пациенты намеренно пропускали (22%), изменяли режим и время введения (24%) или уменьшали дозу базального инсулина (14%) [11].

Основными проблемами доступных в настоящее время базальных аналогов инсулина является их неспособность обеспечить постоянное круглосуточное действие. Их неидеально беспиковый фармакокинетический и фармакодинамический профиль не позволяет поддерживать постоянный уровень целевой гликемии и предупредить развитие гипогликемии, особенно в ночные часы. Однако даже легкие повторяющиеся гипогликемии отражаются на здоровье пациента, его психическом, физическом и социальном функционировании, а также увеличивают стоимость лечения диабета, как для самого пациента, так и для всей системы здравоохранения [12].

Анализ реальной клинической практики лечения СД2 свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, как правило, в результате использования необоснованно низких доз инсулина [13]. Для пациента же проблему составляет сложность используемого режима и необходимость постоянной адаптации образа жизни к лечению [9]. Приверженность назначенному режиму инсулинотерапии, как правило, требует высокой мотивации. По данным международного опроса пациентов с СД, более половины респондентов признаются, что пропускают инъекции инсулина, и лишь около 20% делают их регулярно [14].

Современная инсулинотерапия: решения

Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генно-инженерного инсулина человека ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия [8]. При создании инсулинов последнего поколения были учтены недостатки препаратов, поэтому при сохранении и улучшении показателей сахароснижающей эффективности, новые средства позволяют практически избежать гипогликемических состояний и дают большую гибкость по времени применения, каков бы ни был выбранный врачом режим терапии.

Аналог инсулина сверхдлительного действия: снижение риска гипогликемии и свобода дозирования

С внедрением в практику первых базальных аналогов инсулина, обязательным требованием к новым препаратам, помимо эффективности, стало снижение риска гипогликемий. Современным образцом достижения жесткого устойчивого гликемического контроля, особенно в отношении гликемии натощак, служит инсулин деглудек (инсулин деглудек). Новый базальный аналог инсулина сверхдлительного действия существенно снижает риск всех, особенно ночных и тяжелых гипогликемий. В настоящее время инсулин деглудек является единственным сверхдлительным инсулином с доказанной сердечно-сосудистой безопасностью [23]. Дополнительным клиническим преимуществом является гибкость введения инсулина деглудек, 1 раз в день в любое время суток, позволяющая изменять время его введения с минимальным интервалом 8 часов [10]. Инсулин деглудек, предоставляя пациентам больше удобства и свободы дозирования, способствует улучшению их самочувствия и повышает удовлетворенность лечением.

При подкожном введении инсулин деглудек образует депо из растворимых мультигексамеров, что обеспечивает его сверхдлительное действие. Клинические исследования показали, что период полувыведения инсулина деглудек в 2 раза больше, чем у инсулина гларгин 100 ЕД/мл (25,4 ч и 12,1 ч соответственно). Кроме того, внутрииндивидуальная вариабельность действия инсулина деглудек примерно в 4 раза ниже, чем у инсулина гларгин 100 ЕД/мл [15].

Инсулин инсулин деглудек включен в Российские клинические рекомендации – Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [8].

Сверхбыстродействующий инсулин: контроль постпрандальной гликемии и удобство использования

В случаях, когда терапия пероральными сахароснижающими препаратами, включая комбинации с базальным инсулином, неэффективна, для достижения и поддержания целевых показателей гликемии необходимо назначение инсулина короткого или ультракороткого действия в качестве прандиального регулятора [16].

Стремление добиться оптимального контроля постпрандиальной гликемии предполагает введение во время приема пищи инсулина с профилем абсорбции, который имитирует эндогенную секрецию гормона в здоровом состоянии. Аналоги инсулина ультракороткого действия (инсулин аспарт, инсулин лизпро и инсулин глулизин) обеспечивают быстрое всасывание, но все же для оптимального эффекта требуется вводить эти препараты за 5-15 минут до еды [17, 18], в то время как многие пациенты с СД2 делают инъекцию непосредственно перед приемом пищи [19]. Таким образом, существует клиническая потребность в инсулинах со сверхбыстрой абсорбционной способностью, чтобы еще более минимизировать отличия от нормальной постпрандиальной секреции инсулина.

Решением этой проблемы стал сверхбыстродействующий инсулин аспарт (иАсп) СБ аспарт – иАсп с добавлением никотинамида и аргинина. Фармакологические характеристики СБ аспарт обеспечивают лучший контроль постпрандиальной гликемии по сравнению с инсулином аспарт без увеличения риска гипогликемий. Сверхбыстродействующий иАсп в большей степени способен удовлетворить потребности пациентов с диабетом и обеспечить высокую приверженности лечению, благодаря простому режиму применения.

Комбинированные инсулины: гибкость терапии и высокая эффективность

Режим, подразумевающий отдельное введение длинного и короткого инсулинов, не подходит некоторым пациентам из-за сложностей в расчете дозы прандиального инсулина, необходимости множественных инъекций или страха гипогликемических состояний [20]. ИДегАсп (инсулин деглудек/аспарт) — первый и единственный растворимый комбинированный препарат инсулина, содержащий 70% базального аналога инсулина сверхдлительного действия (деглудек) и 30% быстродействующего аналога инсулина (аспарт) в одной инъекции, который позволяет пациенту сократить число инъекций, снизить количество гипогликемических состояний. Как дополнительные преимущества препарата можно выделить и возможность его гибкого дозирования (введение в любое время суток с основным приемом пищи), и улучшение качества жизни пациента, и отсутствие необходимости ресуспендирования.

Препарат может применяться один раз в сутки (режим базал-плюс), два раза в сутки, или один раз в сутки в сочетании с двумя инъекциями ИАсп (упрощенный базис-болюсный режим инсулинотерапии). Таким образом, возможно использование данного препарата в различных схемах сахароснижающей терапии [21]. Фиксированная комбинация инсулин деглудек/аспарт имеет преимущества перед готовыми смесями инсулинов, существующими в настоящее время, благодаря входящему в ее состав аналогу инсулина сверхдлительного действия и четко различающимся эффектам обоих компонентов. Результаты исследований продемонстрировали эффективность, безопасность и простоту применения ИДегАсп, и его преимущества [22].

Инсулинотерапия была и остается одним из основных методов лечения сахарного диабета 2 типа. Эволюция современных инсулинов идет ускоренными темами, и появление новых препаратов сверхбыстродействующих, сверхдлительного действия и комбинированных средств позволяет решить классические проблемы инсулинотерапии: от низкой приверженности лечения до высокого риска гипокликемических состояний.

Несмотря на рекомендации ведущих клинических сообществ, инсулины сегодня нередко назначаются слишком поздно или в необоснованно низкой дозе. Надежность, хорошая переносимость и высокая эффективность новых препаратов потенциально могут изменить создавшуюся ситуацию и благоприятно повлиять не только на здоровье отдельных пациентов, но и на экономику здравоохранения в целом.

Читайте также: