Отбор пациентов с травмами селезенки для консервативного лечения. Критерии

Обновлено: 26.04.2024

Категории МКБ: Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза (S39), Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза (S38), Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35), Травма органов брюшной полости (S36), Травма тазовых органов (S37)

Общая информация

Краткое описание

Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].

ATLS – Advanced Trauma Life Support (протокол оказании помощи пострадавшим при травме тренировочного курса для врачей)

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Уровень I – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.

Уровень II – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, не слепого исследования.

Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.

Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)

• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;

• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

• лапароцентез «шарящим катетером» (диагностический перитонеальный лаваж) с лабораторным исследованием полученной жидкости

• боли в ране и (или) в животе различной локализации, интенсивности и ир-радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева;

• на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании;

Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, либо скорость транспортного средства, на которой произошла авария.

При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.

В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.

• при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда;

• при тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга;

• вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов;

• симптом Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому;

• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.

При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом являются прямыми признаками проникающего ранения.

Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.

• при пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами;

• диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен-ность ее при пальпации – признаки повреждения внутренних органов, но этот же симптом является характерным и для изолированной травмы прямых мышц передней брюшной стенки;

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы;

• положительный симптом Куленкампфа – болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки характерны для гемоперитонеума;

• укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.);

• симптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – характерный признак забрюшинной гематомы;

• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.

Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.

Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

• нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование;

• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.

• показатели гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения;

• лейкоцитоз свыше 20х109/л в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак);

• повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки;

• гематурия у 75-90% больных с травмами почек. микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия – для больших повреждений почек. однако это правило соблюдается не всегда, у 24-34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия вообще отсутствует;

• исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (лапароцентез «шарящим» катетером): содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 108/л или лейкоцитов свыше 5х105/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум. ДПЛ не указывает на глубину повреждения, в 1%-2% случаев возможны осложнения метода, требующих лапаротомии (уровень доказательства – 2); данный метод в основном предназначен для быстрого и эффективного определения гемоперитонеума и имеет ограниченные возможности для диагностики повреждений кишки и диафрагмы, и фактически бесполезен для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. [3].

Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).

УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства – I, сила рекомендации – А) [5]. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента.

КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой (Уровень рекомендации - C)[3]. Необходимость проведения ИВЛ пациенту не является противопоказанием к КТ. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента. Когда имеется подозрение на повреждение печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного вмешательства (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ рекомендуется у гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначными данными физикального осмотра, сочетанной неврологической травме или множественной экстраабдоминальной травме. При негативном результате КТ пациент госпитализируется для динамического наблюдения (уровень доказательства – I) [5]. КТ позволяет выбрать консервативную тактику ведения у пациентов с солидным характером повреждения внутренних органов (уровень доказательства – I) [5]. У гемодинамически стабильных пациентов ДПЛ и КТ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства – I) [5]. КТ не может использоваться как единственный метод диагностики для исключения повреждений кишки, диафрагмы, поджелудочной железы (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ БП достоверно идентифицирует гемоперитонеум у пациентов с ТТЖ (Уровень рекомендации - В)[3]. Пероральное введение контраста при КТне является обязательным при диагностике ТТЖ (Уровень рекомендации - В) [3].

Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

Контрастная цистография - при переломах кистей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.

Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.

Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства – II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.

Диагностическая лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаротомии. Противопоказания: резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, а также при

Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].

• консультация гинеколога: при выявлении или подозрении на травму наружных или внутренних половых органов у женщины;

• консультация реаниматолога: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения;

• консультация анестезиолога: для определения типа анестезия при оперативном вмешательстве, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;

Отбор пациентов с травмами селезенки для консервативного лечения. Критерии

Неоперативное лечение травм селезенки постепенно стало применяться чаще. Хотя приблизительно 40% пациентов с повреждениями селезенки требуется немедленное оперативное вмешательство, консервативное лечение оправдано у гемодинамически стабильных пациентов.

Правильный отбор пациентов является наиболее важным элементом неоперативного лечения, которое, безусловно, возможно у многих пациентов с травмами селезенки. Экстренное хирургическое вмешательство все еще иногда необходимо для остановки опасного для жизни кровотечения. Установить, каким пациентам показана экстренная хирургия, а каких можно сначала лечить консервативно, иногда достаточно трудно, хотя было показано, что гемодинамический статус, возраст, степень повреждения селезенки, объем гемоперитонеума и сочетанные повреждения в принципе коррелируют с успехом или неудачей нехирургического лечения.
Принятие правильного решения критически важно, кроме того, при решении необходимо помнить о том, что у пациентов с травмой селезенки может развиться смертельное кровотечение.

Чрезвычайно важна в определении адекватности нехирургического лечения гемодинамическая стабильность пациента. Гемодинамическая стабильность не совсем объективная концепция, что, в частности, подтверждает отсутствие согласованного определения, но гипотензия (систолическое кровяное давление < 90 мм рт. ст. у взрослых) обычно считается заслуживающей внимания.

Гипотензия на догоспитальном этапе или в отделении экстренной помощи служит основанием для беспокойства и требует повышенного внимания в отношении продолжающегося кровотечения. Пациенты, которые были гемодинамически нестабильны на догоспитальном этапе с сохранением состояния в начале пребывания в отделении неотложной помощи, в большинстве случаев являются неподходящими кандидатами на КТ живота. Им требуется или прямое направление в операционную, или, чаще, на ультрасонографию или ДЛБП для объективизации процесса принятия решения.

Учитывая гемодинамическую стабильность, другой важной предпосылкой для принятия решения о нехирургическом лечении является исследование живота пациента. У пациентов, находящихся в сознании, способных сотрудничать при физикальном исследовании, важно отсутствие диффузного, не разрешающегося перитонита. Хотя пациенты с травмой селезенки часто имеют абдоминальные симптомы, связанные с наличием крови в брюшной полости, и нередко локальную боль и болезненность в левом верхнем квадранте, явные признаки диффузного перитонита могут быть проявлениями повреждения кишки и требуют ревизии брюшной полости.

Если пациент с травмой селезенки направляется на КТ и последующее консервативное лечение, важно продолжать динамическое физикальное наблюдение. При ухудшении результатов обследования решается вопрос о закрытом повреждении кишечника. Наиболее частой КТ находкой у пациентов с закрытой травмой кишечника является наличие свободной жидкости в брюшной полости. У пациентов с повреждением селезенки свободная жидкость может быть ошибочно отнесена исключительно за счет травмы селезенки, и сочетанное повреждение может быть пропущено; физикальное исследование приобретает в этой связи еще большее значение.

Частота успеха неоперативного лечения травм селезенки во многих опубликованных сериях воистину впечатляет. Сообщается о частоте успеха неоперативного лечения 95% и более у детей и приблизительно 80% или выше у взрослых. Однако высокие показатели вводят в заблуждение, потому что относятся только к группе пациентов, для которой выбрано неоперативное лечение, а не ко всем пациентам с травмами селезенки. Если включить пациентов, которым была выполнена немедленная спленэктомия, общая частота спасения селезенки составит около 50-60% у взрослых пациентов.

Также важно помнить, что эти серии обычно не включают пациентов, у которых начальным решением было неоперативное лечение, но стала необходимой экстренная операция в связи с ухудшением в отделении неотложной помощи или при КТ. Опубликованные серии нехирургически пролеченных селезенок обычно включают только пациентов, которые были достаточно стабильны, чтобы перенести КТ живота, и у которых при КТ был выявлен разрыв селезенки. Можно доказать, что это отобранная группа. Пациенты, которые стали нестабильными до или во время сканирования и были экстренно взяты в операционную, обычно не учитываются, как пациенты, которые подверглись «неоперативному» лечению.

На самом деле, эти пациенты, если о них вообще упоминается, помещаются в группу «оперативного лечения», а не в группу «неудавшегося неоперативного лечения». Эта группа по общему признанию мала, но важна. Ни в коем случае нельзя считать, что все повреждения селезенки можно лечить нехирургически; некоторых пациентов приходится брать в операционную непосредственно из противошоковой палаты без выполнения КТ их разорванной селезенки. Наконец, литературу по успешному неоперативному лечению травм селезенки следует интерпретировать с пониманием, что в ней имеется тенденция в пользу серий, где частота успеха высока.

Другие важные соображения относительно уместности неоперативного лечения, помимо гемодинамической стабильности и симптоматики со стороны живота, касаются медицинской среды и некоторых специфических характеристик пациента. Неоперативное лечение проводится только при возможности плотного наблюдения. Если постоянное наблюдение в условиях стационара попросту невозможно, может быть отдано предпочтение хирургической ревизии. Также, если быстрая подготовка операционной и немедленное оперативное вмешательство в случае продолжающегося или отсроченного кровотечения невозможно, то можно выбрать хирургическое лечение. Наконец, жизненная ситуация пациента после выписки иногда может быть важна в процессе принятия решения.

Для пациентов, которые после выписки направляются в места, чрезвычайно удаленные от медицинской помощи, последствия отсроченного кровотечения отчасти тяжелее, чем если бы они находились достаточно близко к месту выполнения хирургического вмешательства. В таких обстоятельствах подходящего в остальных отношениях кандидата на консервативное лечение лучше подвергнуть хирургическому вмешательству.

Для пациентов, которые достаточно стабильны для выполнения КТ, при обнаружении разрыва селезенки неоперативное лечение допустимо при сохранении стабильности. Помимо жизненно важных функций, одним из наиболее часто отслеживаемых параметров является гематокрит. Обычной практикой является определение предела, ниже падение гематокрита не допускается. Если гематокрит падает до этого уровня или ниже, выполняется хирургическое вмешательство. Такой подход работает лучше всего, если нет сочетанных повреждений; когда такие повреждения присутствуют, может быть достаточно трудно определить, продолжается ли кровотечение из селезенки или гематокрит падает вследствие кровотечения из других повреждений.

В целом общепризнано, что гемодинамически стабильные пациенты без очевидных или прогрессирующих симптомов перитонита при возможности постоянного наблюдения являются приемлемыми кандидатами на неоперативное лечение. Споры ведутся по поводу конкретных групп пациентов и их пригодности для неоперативного лечения.

Дети обычно являются прекрасными кандидатами для консервативного лечения. Вследствие механизмов травмы, которую переносят дети, в отличие от взрослых, дети чаще имеют изолированные повреждения селезенки. Относительная толщина капсулы селезенки также больше у детей, что, возможно, наделяет ее большей структурной целостностью. Селезенка у детей чаще разрывается параллельно артериальным сосудам, а не поперек. Такая ориентация повреждений селезенки способствует уменьшению кровопотери из паренхимы органа.

Дети также имеют превосходный физиологический резерв и минимум сопутствующих заболеваний. Наконец, риск спленэктомии в отношении иммунологических последствий считается более высоким у детей, особенно у маленьких детей, чем у взрослых.

Существуют некоторые доказательства того, что у пациентов старшего возраста прогноз в отношении оперативного лечения хуже, чем у более молодых пациентов, и в нескольких сериях было показано, что у пациентов старше 55 лет неоперативное лечение менее успешно. Другие серии, посвященные вопросу возрастного порога 55 лет и неоперативного лечения, показывают отсутствие различий в успехе неоперативного лечения в этой группе по сравнению с более молодыми пациентами.
Хотя факты в этой области несколько противоречивы, данные крупного многоцентрового исследования показали, что у пожилых пациентов неоперативное лечение чаще заканчивается неудачей.

Наличие тяжелых сочетанных повреждений, особенно травм головы, является еще одним относительным противопоказанием к неоперативному лечению повреждений селезенки. Как уже отмечалось, контроль гематокрита у пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями может быть проблематичным. Более того, есть соображения относительно влияния продолжающегося или отсроченного кровотечения из селезенки на прогноз тяжелой черепно-мозговой травмы.

Хотя эти факторы не означают необходимость оперативного вмешательства у всех пациентов, которые попадают в эти группы, они должны снизить порог показаний к операции на индивидуальной основе.

Нет единого мнения о том, что считать «неудачей» неоперативного лечения. Каждый хирург и разные учреждения определяют свои критерии для оперативного вмешательства, а процесс принятия решения в значительной степени субъективен. Как уже отмечалось, четкая связь между тяжестью повреждений по данным КТ и успешным или неудачным неоперативным лечением отсутствует. Частично это противоречие отражает несовершенство систем балльной оценки и недостаточную чувствительность КТ.

Также вероятно, что существуют некоторые различия в подходе и пороге для оперативного вмешательства. В некоторых ситуациях соображение о «плохо выглядящей» при КТ селезенке может подталкивать к скорому хирургическому вмешательству, что делает неудачное консервативное лечение тяжелых травм селезенки самореализующимся пророчеством.

Объективным результатом КТ, перспективным в качестве прогностического фактора неоперативного лечения является затемнение в поврежденной паренхиме селезенки. Считается, что такое затемнение означает продолжающееся кровотечение, когда наблюдается вскоре после травмы, и псевдоаневризму, когда наблюдается на поздних снимках. Имеются доказательства, что при наличии этого признака шансы на последующее успешное неоперативное лечение существенно уменьшаются.

Контрастную «кляксу» при первичной КТ нужно оценить с помощью ангиографии и, при продолжающемся кровотечении приенить эмболизацию, если имеется такая возможность. Контрастная «клякса» связана с более высокой потребностью в оперативном вмешательстве (67% против 6% у взрослых, 22% против 4% у детей). Этот подход представляется резонным, так как ангиография с эмболизацией сосудов селезенки увеличивает частоту успеха у пациентов, которых лечили консервативно. Наиболее заметное улучшение наблюдается у пациентов с повреждениями селезенки тяжелой степени. Доступные данные показывают увеличение успеха неоперативного лечения с 67% до 83% при повреждениях IV степени и с 25% до 83% при повреждениях V степени.

Несколько более агрессивный подход состоит в том, чтобы подвергать всех пациентов с травмами селезенки, с затемнениями или без, ранней ангиографии и, при необходимости, эмболизации. В большинстве центров подобное лечение повреждений селезенки не проводится, иначе количество нелечебных ангиографии было бы слишком большим.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Классификация повреждений селезенки. Степени тяжести

Для количественной оценки степени повреждения у пациентов с разрывами селезенки был предложен ряд систем классификации. Эти системы были созданы на основании как данных КТ, так и на интраоперационном виде разорванной селезенки. Ранние классификации включали описание объема кровотечения в брюшную полость, а также попытки количественной оценки степень разрыва капсулы и паренхимы.

Лучшей из известных систем классификации травм селезенки является созданная Американской ассоциацией хирургов-травматологов (AAST). Как и все другие системы классификации AAST, она использует шкалу от 0 до 5.

Система градации повреждений селезенки, предложенная Американской ассоциацией хирургов-травматологов:
I степень повреждения селезенки:
Гематома - Подкапсульная, < 10% площади поверхности
Разрыв - Разрыв капсулы, < 1 см в глубину паренхимы

II степень повреждения селезенки:
Гематома - Подкапсульная, 1 0-50% площади поверхности, < 5 см в диаметре
Разрыв - 1 -3 см в глубину паренхимы, без вовлечения трабекулярных сосудов

III степень повреждения селезенки:
Гематома - Подкапсульная, >50% площади поверхности или нарастающая; разорванная подкапсульная или паренхимная гематома. Внутрипаренхимная гематома >5 см или нарастающая
Разрыв - >3 см в глубину паренхимы или вовлекающий трабекулярные сосуды

IV степень повреждения селезенки:
Разрыв - Разрыв, включающий сегментарные сосуды или сосуды ворот, с обширной зоной деваскуляризации (>25% селезенки)

V степень повреждения селезенки:
Разрыв - Полное разрушение селезенки
Сосуды - Повреждение сосудов ворот с деваскуляризацией селезенки

Вид селезенки при КТ и на операции часто различается. Некоторые из этих различий могут быть связаны с эволюцией повреждения от выполнения КТ до операции, но также вероятно, что КТ несовершенна при описании патологической анатомии разрывов селезенки. Классификации повреждений селезенки по данным КТ могут как переоценивать, так и недооценивать степень повреждения селезенки, которая обнаруживается во время операции.

Вид повреждения при КТ может быть достаточно тривиальным, но во время операции будет обнаружен значительный разрыв селезенки. Напротив, по данным КТ следовало бы ожидать большого разрыва селезенки, но при операции будет выявлено менее тяжелое повреждение. В общем КТ и основывающиеся на ней системы оценки ближе к недооценке степени повреждений селезенки по сравнению с тем, что обнаруживается при операции.
К тому же, согласие экспертов и между экспертами относительно классификации повреждений селезенки по данными КТ — всего лишь вопрос профессиональной этики.

Весьма важно, что система оценки на основании данных КТ состоит в том, что последующее течение заболевания не имеет точной корреляции со степенью повреждения, определяемой при этом исследовании. Хотя имеется приблизительная корреляция между степенью повреждения селезенки, видимой на КТ, и частотой оперативных вмешательств, исключения бывают часто.

Можно иметь то, что выглядит простым повреждением при КТ, но впоследствии превращается в показание к отсроченному оперативному вмешательству. Напротив, выглядящее тяжелым при КТ повреждение селезенки достаточно часто протекает доброкачественно и успешно излечивается консервативно.

Вероятно, главное удобство классификации повреждений селезенки, особенно когда используется шкала повреждения органов AAST, состоит в объективной стандартизации терминологии и уверенности в том, что отдельные повреждения описаны в точных терминах, понятных другим. Стандартизированные шкалы оценки повреждения органов также удобны для исследований и описания групп пациентов с повреждениями селезенки. До некоторой степени они также удобны для выработки лечебных алгоритмов.

Принципы консервативного лечения травм селезенки. Тактика

После того, как выбрано консервативное лечение, должна быть продолжена интенсивная терапия, а при необходимости выполнены другие диагностические и лечебные процедуры. Для специфического неоперативного лечения травм селезенки научное обоснование недостаточно, и большинство рекомендаций является просто следствием здравого смысла и мнений специалистов.

Большинство пациентов в начале неоперативного лечения должно находиться в условиях отделения интенсивной терапии, включая тех, кто имеет повреждения селезенки II степени и выше, а также пациентов с сочетанными повреждениями, которые затрудняют контроль гематокрита и последовательные физикальные исследования.

Исключениями для наблюдения в отделении интенсивной терапии являются пациенты с небольшими повреждения селезенки I степени. Однако даже в этих случаях пациента сначала нужно помещать в отделение интенсивной терапии, если наблюдение в обычной палате будет ненадежно.

В начальном периоде наблюдения пациенты не должны принимать пищу, так как может потребоваться быстрое оперативное вмешательство, что наиболее вероятно в раннем посттравматическом периоде. В назогастральной аспирации нет необходимости, если она не требуется по другим причинам. Мнение о необходимости строгого постельного режима спорно.

Хотя есть некоторые теоретические причины, подтверждающие преимущества постельного режима, эмпирических подтверждений этому нет. Ранняя активизация обычно полезна для пациентов с травмой и должна, в общем, практиковаться и у пациентов с повреждениями селезенки. Постельный режим должен соблюдаться один-два дня, если нет других причин, требующих неподвижности.

Необходимо пристально наблюдать за гемодинамикой и выполнять последовательные физикальные исследования. Проводится контроль диуреза. Последовательные показатели гематокрита должны сравниваться друг с другом и с показателем при поступлении. Как было отмечено, на изменения гематокрита может влиять кровотечение из сочетанных повреждений, так же как и кровотечение из селезенки; это важно при наблюдении за пациентом.

Многие хирурги следуют практике принимать определенный показатель гематокрита за значение границы, после пересечения которой они выполняют хирургическое вмешательство. На это предельное значение, вероятно, влияет наличие сочетанных повреждений.

При неоперационном наблюдении за больным необходима вакцинация против менингококка, стрептококка и гемофилуса. Исходя из некоторых теоретических соображений, вакцинация считается более эффективной если селезенка сохранена. Поэтому при консервативном ведении лучше вакцинировать пациентов в начале лечения, а не после того, как возникнет потребность в спленэктомии.

Аргументация такой практики несколько противоречива; очень трудно обосновать расчет времени выполнения вакцинации у пациентов после спленэктомии, потому что встречаемость непреодолимого постспленэктомического сепсиса очень мала.

Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии не имеет четких определений, и на практике сильно варьирует. В большинстве центров пациентов с травмами селезенки оставляют в отделении интенсивной терапии в течение 24-72 часов, а затем переводят в обычную палату, при условии стабильности и отсутствии противопоказаний связанных с другими повреждениями. С этого времени пациенту обычно позволяют есть, если другие повреждения не препятствуют питанию через рот.

Как долго пациент должен оставаться в стационаре, также неясно, в этом отношении остается большой практический разброс. Однозначных преимуществ какого-либо подхода не выявлено, но большое многоцентровое исследование показало, что большинство неудач неоперативного лечения происходит в течение первых 6-8 дней после травмы. В нашем учреждении принято стационарное наблюдение в течение примерно семи дней. Этот подход имеет очевидные финансовые и страховые проблемы, но позволяет захватывать большинство отсроченных кровотечений, пока пациент находится в стационаре.

То, как долго держать пациента, в некоторой степени зависит от природы повреждения селезенки. Очевидно, что простые повреждения требуют более короткой госпитализации, чем более тяжелые повреждения. Во многих ситуациях сочетанные повреждения диктуют продолжительность госпитализации в большей степени, чем повреждения селезенки. Принимая решение о выписке, иногда следует учитывать место проживания пациента и доступность медицинской помощи. Госпитализация пациентов, которые живут далеко от медицинской помощи, возможно должна быть более длительной.

Профилактика венозных тромбозов может быть иногда трудна у пациентов с травмами селезенки, которые наблюдаются без операции. Устройства для последовательной компрессии нижних конечностей всегда уместны и должны использоваться в повседневной практике. Фармакологическая профилактика более проблематична из-за возможности кровотечения из селезенки. Ранняя мобилизация важна для минимизации тромбоэмболических осложнений. Через 24-48 часов успешного неоперативного лечения при необходимости целесообразно начать профилактику тромбоза глубоких вен в форме либо определенной дозы гепарина, либо низкомолекулярного гепарина.

При показаниях со стороны сочетанных повреждений также приемлема профилактика варфарином, начиная со второй недели после травмы. Важно отметить, что эти рекомендации основываются преимущественно на здравом смысле, а не на строгих данных. Частота клинически значимых тромбоэмболических эпизодов у пациентов с повреждениями селезенки и частота неудач оперативного лечения у получающих антикоагулянты достаточно низка, что затрудняет изучение рисков и преимуществ антикоагулянтной профилактики у этих пациентов.

Тема КТ-контроля пациентов с неоперативным лечением повреждений селезенки также неоднозначна. Большинство серий показывает, что КТ либо не нужна, либо ее влияние на лечение чрезвычайно мало. В литературе, касающейся КТ наблюдения, высказывается большое разнообразие мнений, от отсутствия потребности в наблюдении до наблюдения через короткие интервалы.

Середина принимается некоторыми хирургами, которые исследуют селезенку в динамике с помощью КТ только если они намереваются разрешить пациентам вернуться к контактным видам спорта или другим видам деятельности, несущим риск травмы селезенки. Политика учреждения, в котором работает автор, состоит в обследовании только тех пациентов, у которых сохраняется абдоминальная симптоматика через неделю наблюдения. Иногда у этих пациентов развиваются псевдоаневризмы селезенки, даже если при первичной КТ не было выявлено затемнений.
Трудно предположить судьбу этих псевдоаневризм, если их оставлять нелеченными, но они могут иметь впечатляющий вид и подлежат ангиогра-фической эмболизации.

При выписке пациентам рекомендуется не заниматься в дальнейшем контактными видами спорта и другими видами деятельности, сопряженными с возможностью ударов по туловищу. Оптимальный срок этого ограничения неизвестен, но обычно рекомендуемые сроки колеблются от двух до шести месяцев. Существует экспериментальное доказательство того, что большинство поврежденных селезенок не восстанавливает свою нормальную целостность и прочность ранее 6-8 недель после травмы, так что рекомендация воздерживаться от контактного спорта в течение 2-6 месяцев представляется вполне резонной.
Кроме контактного спорта, после успешного неоперативного лечения особых ограничений не предполагается.

Представлены данные литературы, посвященные изучению консервативной тактике при травматических повреждениях селезенки. Показаны показания и противопоказания и необходимые условия для проведения консервативного лечения таких повреждений.

Абакумов М.М., Тверитнева Л.Ф., Т.И. Титомирова и соавт. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - № 10. - С. 134-139.

Агеев А.К. Т- и В-лимфоциты распределение в организме, функционально - морфологическая характеристика и значение // Архив патологии. - 1976. - № 12. - С. 3-11.

Ан Р.Н., Курицин А.Н., Пинчук О.В. и соавт. Диагностика и лечение повреждений селезенки в условиях гарнизонного госпиталя // Военно-медицинский журнал. - 2002. - №6. - С. 40-43.

Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов В.С. Лечение закрытых повреждений селезенки у детей спленэктомией в сочетании с гетеротопической аутолиентрансплантацией селезеночной ткани // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1989. - №2. - С. 93-96.

Виноградов В.В., Денисенко В.И. Гетеротопическая аутолиентрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии // Хирургия. - 1986. - № 2. - С. 87-89.

Дженелаев Б.К., Байменов А.М., Ергалиев А.Е. и соавт. Диагностика и лечение травм органов брюшной полости у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 32-33.

Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения селезенки. В книге «Повреждения живота». - М.: Медицина, 1988 - С. 92-94.

Копыстянский Н.Р. О влиянии селезенки на свойства и функцию тромбоцитов // Тезисы докладов конференции по проблемам свертывания крови. - Баку, 1966. - С. 142-145.

Котляров А.Н., Ротовцев Н.М., Погорелов М.В. и соавт. Травматические повреждения селезенки у детей: дифференцированный подход к лечению // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 40-41.

Куртов И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Уфа, 2000.

Кущ Н.Л., Журило И.П., Джансыз Н.Н. Аутолиентрансплантация селезеночной ткани при спленэктомии по поводу травмы селезенки // Вестн. хирургии. - 1989. - № 6. - С. 76-79.

Павловский М.П., Чуклин И.Н., Орел Г.Н. Влияние спленэктомии на иммунологическую активность // Хирургия, 1986. - №6. - С. 136-141.

Подкаменев В.В., Юрков П.С., Иванов В.О. и соавт. Вероятность продолженного и отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 55-56.

Попов В.Ф., Куценко Е.В., Карсанов А.А. и соавт. Повреждения селезенки у детей - эволюция в диагностике и лечении // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 57-58.

Румянцева Г.Н., Минько Т.Н., Портенко Ю.Г. и соавт. Диагностика и лечение детей с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. - Екатеринбург, 2008. - С. 62-63.

Савельев В.С., Ступин И.В., Волкоедов В.С. Перспектива использования плазменного скальпеля в хирургической практике // Хирургия. - 1986 - №10 - С. 153-156.

Чалык Ю.В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии паренхиматозных органов живота: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Саратов, 1993.

Шапкин В.В., Пипиленко А.П., Шапкина А.Н. и соавт. Лечебная тактика при закрытой травме селезенки у детей // Детская хирургия, 2004. - №1. - С. 27-31.

Шапкин Ю.Г., Масляков В.В. Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки // Анналы хирургии. - 2006. - № 6. - С. 34-37.

Agnew S.G. Hemodynamically unstable pervic fractures // Orthop. Clin. North. Amer. 1994. - Vol. 25, № 4. - Р. 715-721.

Barret J., Shecaff C., Abuabara S., Jonasson O. Splenic preservation in adults after blunt and penetrating trauma // Amer. J. Surg. - 1983. - Vol. 45, № 3. - P. 313-317.

Bengard F.S., Lim R.G. Surgery of hte traumatized spleen // Wld. J. Surg. - 1985. - Vol. 9, № 3. - P. 391-397.

Cali V., Pepe G., Pepe F. et al. Attuali orientamenti te raputici sulle leosini traumatiche del revisione di 33 casi // Minerva chir. - 1985. - Vol. 40, № 19. - P. 1331-1336.

Carlstedt A., Tholin B. Infections complications ater splenectomy // Acta Chir. Scand. - 1985. - Vol. 8, № 150. - P. 607-610.

Cocanour C.S., Moore F.A., Ware D.N. et al. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133, № 6. - P. 619-624.

Gitt J.A. Tierexperimentelle untersuchanger zur auwendung des gewebeklers Liniment-Fimomed bci verletzungen von leber und mls // Zbl. chir. - 1981. - Bd. 106, № 7-88. - S. 124-126.

Mahon P.A., Sutton J.R. Nonoperative management of adlta splenic injure due to blunt trauma: A warning // Amer. J. Surg. - 1985. - Vol. 149, № 6. - P. 721-756.

Pachter H.L., Hofstetter S.R., Spencer F.C. Kvolving concepts in splenic surgery. Splenorrhaphy versus splenectomy and postaplenectomy drainage: Experience in 195 patients // Am. Surg. - 1981. - Vol. 194, № 3. - P. 262-267.

Pate J.W., Peters T.G., Andrews C.R. Postslenectomy complication // Amer. Surg. - 1985. - Vol. 51, № 8. - P. 437-441.

Robinette C., Fraumen J. Splenectomy and subsement mortakity in vetekana of the 1939 - 1945 war // Lancet. - 1977. - Vol. 16. - P. 431-433.

Spirig P., Vogt B. kritische Bemerkungen zur organerthaltenden terapie der milruptur und zur flage der milzreplantation nach splenectomie // Helv. Chir. Acta. - 1986. - Vol. 53, № ½. - P. 29-31.

Stawn T. et al. Prognostic significance of serious biochemical changes following liver trauma // Ann. Surg. - 1980. - Vol. 46. - P. 111.

Tesluk G., Thomas C. et al. Fatal overwhelming postsplrnectomy in severe congenital osteopetrosis // J. Pediat. Surg. - 1984. - Vol. 19, № 2. - P. 269-272.

Touloukian R.J. Splenic preservation in children // Med. J. Surg. - 1985. - Vol. 9, № 2. - P. 214-221.

Toy F.K., Reed W.P., Taylof L.S. Experimental splenic preservation employing microwave surgical techniques: A preliminary report // Surgery. - 1984. - Vol. 96, № 1. - P. 117-121.

Uraski U. Splenektomia w swiete wspoezecnych pogladow // Polski tigodnik lekarski. - 1982. - Vol. 37. - P. 1109-1112.

Wybran J. Les sequelles immunologiques et hemotologiqus de la splenectomia // Acta Chir. Belg. - 1983. - № 3. - P. 212-216

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25 % пострадавших с травмой живота [21]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - от 47 до 92 % [22, 23]; при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20 % [1], летальность составляет 40,9 % [21].

Селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма [4, 8]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [5, 13]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [11]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [14]. Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации [14]. Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.

Доказано участие селезенки в иммунном статусе организма. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам [5, 7]. В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета [7]. В селезенке содержится приблизительно 35 % Т-лимфоцитов и около 65 % В-лимфо- цитов [5, 10]. В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависи- мый - в селезенке [16]. Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе [2, 10]. Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются E. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных [37].

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30 % [33]. При этом летальность составляет 16-30 % [32]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения - аутолиентрансплантация [15].

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью [4]. Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI - синдром [44]. У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий.

T. Stawn [40], были разработаны критерии, позволяющие избегать хирургического лечения при травме селезенки:

Отсутствие экстраабдоминальной травмы, требующей пролонгированной общей анестезии, или отсутствие травмы, сопровождающейся потерей сознания.

В то же время у детей, по данным P.A. Mahon [35], критериями выбора консервативного лечения при травме селезенки служат:

Читайте также: