Осложнения чрескожной эндоскопической дискэктомии в поясничном отделе позвоночника

Обновлено: 04.05.2024

Одной из наиболее социально значимых проблем современного здравоохранения являются дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков (МПД) [1—4], актуальность которой обусловлена широкой их распространенностью в группе пациентов трудоспособного возраста, высоким количеством неудовлетворительных результатов консервативного лечения и частыми рецидивами неврологической симптоматики после открытых хирургических вмеша-тельств [1, 3, 5]. Одним из доминирующих проявлений данной патологии является диско-радикулярный конфликт (ДРК) [6, 7], клиническим выражением которого выступают стойкий корешковый болевой синдром, ограничение движения в пораженном отделе позвоночника, двигательные и чувствительные нарушения, сегментарные неврологические расстройства [1, 5, 8].

Для лечения ДРК широко используются различные консервативные и хирургические методики [1, 4, 8]. Медикаментозная терапия включает использование глюкокортикостероидных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапевтических методик и гипербарической оксигенации с потенцированным лечебным эффектом [1, 9]. При отсутствии положительной динамики на фоне проведения консервативных мероприятий ставится вопрос об оперативном вмешательстве [2—6].

На сегодняшний день отмечена тенденция активного внедрения в клиническую практику минимально инвазивных методов хирургического лечения ДРК в поясничном отделе позвоночника [1, 4, 5]. Этому способствует появление большого числа пациентов, у которых отсутствуют показания к проведению открытого вмешательства, а комплексное консервативное лечение недостаточно эффективно [2, 4].

В настоящий момент одними из наиболее популярных минимально инвазивных методов лечения ДРК являются заднебоковая эндоскопическая диск-эктомия (ЗБЭД) и перкутанная механическая нуклео-томия (ПМН) [1—6]. Данные хирургические методы имеют схожие показания к использованию, но их отдаленная клиническая эффективность изучена недостаточно, при этом сравнительной оценки результатов этих методик ранее не проводилось [8—13].

Изучение клинической эффективности перкутанных хирургических методик (ЗБЭД и ПМН декомпрессором) при лечении пациентов с ДРК поясничного отдела позвоночника явилось побудительным моментом для выполнения данного исследо-вания.

Цель исследования — провести сравнительный анализ клинической эффективности ЗБЭД и ПМН декомпрессором при лечении пациентов с ДРК поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

В исследование включены 315 пациентов, которым в Центре нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО РЖД в период с 2010 по 2016 г. выполнены оперативные вмешательства. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» (протокол № 3 от 19.12.14).

Предварительно для подтверждения компрессионного характера клинических проявлений использовались пункционные диагностические методики. В полость МПД вводили 5—10 мл физиологического раствора и йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (Ультравист, Германия), при усилении корешковой симптоматики инвазивный тест считали положительным.

В качестве критериев включения в исследование и исключения из него использованы показания и противопоказания к осуществлению малоинвазивного оперативного лечения ДРК на поясничном уровне.

Критерии включения:

— стойкий корешковый болевой синдром с сенсорными расстройствами в течение 6—8 нед, не купирующийся эпидуральными инъекциями стероидных гормонов;

— наличие, по данным нейровизуализации, клинически значимой парамедианной и парафораминальной грыжи или протрузии МПД размером до 6 мм, сужающей межпозвонковые отверстия;

Критерии исключения:

— острый неврологический дефицит, требующий экстренного реконструктивного вмешательства, например каудальный синдром;

— наличие медианной грыжи или протрузии МПД, по данным нейровизуализации, более 6 мм, в том числе секвестрированной;

— клинико-рентгенологические признаки сегментарной нестабильности (сагиттальная ангуляция более 10°, линейная трансляция более 4 мм);

— центральный стеноз позвоночного канала;

— предшествующие операции на позвоночнике.

Пациенты оперированы с помощью оригинального инструментария одной хирургической бригадой. Все операции выполнялись под местной анестезией в положении пациента лежа на животе с разгрузочными валиками. Общим при выполнении ЗБЭД и ПМН декомпрессором являлась рабочая зона в области передних отделов треугольника Камбина. Ее анатомическими ориентирами служили выходящий из межпозвонкового отверстия корешок, формирующий переднелатеральную границу; твердая мозговая оболочка дурального мешка — медиальная граница. Триангулярная зона свободна от нервно-сосудистых структур, спинномозговой корешок распо-лагается под вышележащим корнем дуги, поэтому вероятность его повреждения минимальна. Интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя верифицировали уровень пораженного МПД.

Выделены две группы исследования: в 1-й выполнялась ЗБЭД (n=163), во 2-й — ПМН декомпрессором (n=152).

ЗБЭД осуществлялась по общепринятой методике: место введения пункционной иглы располагалось на 9—12 см латеральнее срединной линии к МПД под углом 50—65° по отношению к дугоотростчатому суставу. После верификации положения иглы в МПД осуществлялась дискография. Далее выполнялись дилатация входа в МПД при помощи обтуратора, аннулотомия и дискэктомия с эндоскопическим контролем (рис. 1). Рис. 1. Выполнение заднебоковой эндоскопической диск- эктомии (интраоперационное фото).

Во 2-й группе выполнялась ПМН декомпрессором классическим способом: игла вводилась под углом 35—50° к поверхности тела пациента во фронтальной плоскости, отступя на 8—12 см от средней линии. После пункции МПД проводилась дискография. После извлечения мандрена в канюлю устанавливался декомпрессор, который включался нажатием переключателя на корпусе. Осуществляли продвижение декомпрессора поступательными движениями от места введения в МПД до контралатеральной стороны фиброзного кольца. После окончания операции декомпрессор выводился из полости МПД, а экстрагированные части пульпозного ядра удалялись из рабочей части декомпрессора и накопительной колбы (рис. 2). Рис. 2. Выполнение перкутанной нуклеотомии декомпрессором (интраоперационное фото).

Пациентам, включенным в исследование, проводился комплексный дооперационный клинический и инструментальный анализ: поясничная спондилография в двух проекциях и с функциональными пробами в вертикальном положении, нейровизуализационный (магнитно-резонансная томография — 1,5 Т Magnetom Siemens Essenzal; мультиспиральная компьютерная томография — Bright Speed Edge (4 спирали) («General Electric», США)) и нейрофизиологический (стимуляционная электронейромиография нижних конечностей) методы исследования.

После операции катамнез наблюдения составил минимум 30 и максимум 70 мес, медиана — 48 мес. Для сравнительного анализа исследовали пол, возраст, индекс массы тела, продолжительность операции, время активизации, длительность стационарного лечения, клинические параметры (уровень болевого синдрома по ВАШ, функциональное состояние по индексу ODI, субъективную удовлетворенность исходом операции по шкале Macnab), послеоперационные осложнения.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовались критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень статистической достоверности p

Результаты исследования

В ретроспективное исследование вошли пациенты (n=315), которые соответствовали критериям включения и не имели критериев исключения и о которых была получена информация в отдаленном периоде после операции. Общая характеристика исследуемых пациентов приведена в табл. 1. Таблица 1. Сравнение исходных характеристик пациентов исследуемых групп Примечание. p — уровень статистической достоверности. Установлено, что исследуемые группы по изучаемым параметрам были сопоставимы.

Сводные данные об интраоперационных характеристиках и специфичности послеоперационного периода представлены в табл. 2. Таблица 2. Сравнение исследуемых групп по интраоперационным параметрам и специфичности послеоперационного ведения пациентов При анализе указанных параметров статистически значимые различия не выявлены.

Оценка болевого синдрома по ВАШ показала значимое снижение его выраженности после операции в обеих группах: в 1-й группе к моменту выписки из стационара — с 85,5 (80; 90) до 18 (10; 24) мм, в отдаленном послеоперационном периоде — до 16,5 (12; 22) мм (p_W<0,001); во 2-й группе — с 83,5 (76; 88) до 21 (17; 26) мм при выписке и до 18 (13; 24) мм в среднем через 48 мес (p_W<0,001). При этом межгрупповое сравнение не выявило значимых различий (p_M—U>0,5) (рис. 3). Рис. 3. Динамика болевого синдрома по ВАШ (0—100 мм) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции (данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%)).

После проведения лечения ДРК с использованием пункционных методик осложнения составили в 1-й группе 5 (3,1%) случаев: инфицирование послеоперационной раны (2), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (1), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1); во 2-й группе 6 (3,8%) случаев: клинически подтвержденное повреждение спинномозгового корешка (1), инфицирование послеоперационной раны (1), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (2), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1). В этих случаях проведение дополнительного курса консервативного лечения способствовало стойкому клиническому улучшению. При анализе установлен низкий риск развития неблагоприятных осложнений, что подтверждает без-опасность использованных хирургических методик.

Малоинвазивная спинальная хирургия берет свое начало в 1973 г., когда P. Kambin [8] впервые стал использовать заднебоковой доступ к МПД, обосновав безопасную точку доступа, которая впоследствии получила название «треугольник Камбина».

Первое малоинвазивное вмешательство на МПД провел S. Hijikata [7] в 1975 г., с тех пор появилось множество разнообразных хирургических минимально инвазивных методик лечения ДРК: хемонуклеолиз, механическая и лазерная нуклеотомия, нуклеопластика, гидродискэктомия, внутридисковая электротермальная дискэктомия, ЗБЭД [1, 3, 4, 6—8]. Одним из значимых преимуществ таких вмешательств является преемственность — возможность проведения открытых декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств после неэффективности малотравматичных методик без значительных рисков для пациентов [2—6, 11—13].

Наиболее часто используемыми малоинвазивными способами хирургического лечения ДРК поясничного отдела в спинальной хирургии являются ЗБЭД и ПМН, при этом в специализированной литературе многие авторы указывают на хорошие клинические исходы их применения [5, 6, 10].

В своем исследовании Д.А. Михайлов и соавт. при изучении результатов хирургического лечения 63 пациентов методом ПМН декомпрессором отметили у 54 (85,7%) пациентов стойкий регресс неврологической симптоматики со снижением выраженности болевого синдрома по ВАШ до 0—1 мм и 3,6% по ODI, при этом у 9 (14,3%) пациентов отмечены неполный и нестойкий регресс болевого синдрома в нижних конечностях до 20—40 мм по ВАШ и улучшение функционального состояния до 24,2% по ODI [2]. J. Lemcke и соавт. при исследовании исходов ПМН устройством Disc Dekompressor у 126 пациентов указали на значимую эффективность методики при удалении грыж МПД со снижением дооперационного болевого синдрома более чем на 50% от исходного уровня (по ВАШ) [10]. M. Crocketta и соавт. [4] при использовании ПМН декомпрессором с последующим введением в полость МПД озона в концентрации 30 мг/мл при помощи медицинс-кого инструментария Ozomed Smartline («Kastner-Praxisbedarf», Германия) у 147 пациентов (85 мужчин и 62 женщины) отметили значительное снижение болевого синдрома в нижних конечностях с 70 до 30 мм по ВАШ.

При анализе специализированной литературы получены немногочисленные сведения о нежелательных явлениях, возникающих при выполнении ЗБЭД и ПМН. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как поверхностная раневая инфекция, гематома забрюшинного пространства, спондилодисцит, перфорация кишечника, в подавляющем большинстве случаев связанные с нарушением техники проведения вмешательств [5, 10—13].

В базе данных Pubmed и русскоязычной литературе исследования, посвященные сравнительной оценке клинических результатов применения ЗБЭД и ПМН декомпрессором, отсутствуют, что подтверждает абсолютную новизну настоящего исследования.

В анализируемой клинической серии (n=315) установлено, что все выполненные минимально инвазивные операции оказались высокоэффективными по исследуемым клиническим параметрам — снижению уровня болевого синдрома по ВАШ и улучшению функционального состояния по ODI как в раннем (при выписке), так и отдаленном (в среднем через 48 мес) послеоперационных периодах при высокой степени удовлетворенности пациентов проведенной операцией по шкале Macnab и низких рисках развития послеоперационных осложнений, что обусловлено прецизионным подбором пациентов с учетом объективного комплексного клинико-инструментального предоперационного подхода.

Заключение

Использование методик заднебоковой эндоскопической дискэктомии и перкутанной механической нуклеотомии зондом позволяет значимо снизить интенсивность дооперационного болевого синдрома и существенно улучшить функциональное состояние пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Клиническая эффективность указанных минимально инвазивных хирургических методик при лечении пациентов с диско-радикулярным конфликтом поясничного отдела позвоночника является сопоставимой.

Осложнения чрескожной эндоскопической дискэктомии в поясничном отделе позвоночника

Большинство наблюдаемых при чрескожной эндоскопической дискэктомии (ЧЭПД) осложнений обусловлены неправильным выбором траектории введения инструментов. Чтобы избежать подобных осложнений, хирург должен самым тщательным образом изучить данные предоперационных лучевых методов диагностики, выбрать наиболее оптимальную траекторию и уже непосредственно в ходе операции постоянно контролировать направление введения инструментария с помощью С-дуги.

Наиболее важным анатомическим образованием, которое находится в зоне риска, является расположенный в межпозвонковом отверстии корешок спинного мозга: повреждение его возможно как при введении иглы, так и рабочей канюли. Избежать повреждения корешка позволяет использование в качестве ориентира и порога для входа в межпозвонковое отверстие верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Еще одним немаловажным моментом операции является выполнение ее в условиях местной анестезии и внутривенной седации, что также повышает безопасность вмешательства. Любые характерные болевые ощущения во время операции будут сигналом для хирурга о том, что он находится вблизи или непосредственно контактирует с нервным образованием.

Повреждения крупных сосудов брюшной полости может возникнуть только в случаях, если тот или иной инструмент проникнет за пределы передней поверхности диска, поэтому инструмент никогда не должен выходить за пределы центральной части диска как в прямой, так и в боковой проекциях. Кроме того, на этапе доступа существует риск повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, чего, однако, достаточно легко избежать, правильно выбрав траекторию введения инструментов по аксиальным МР или КТ-сканам.

Неполное или недостаточное удаление грыжи диска обычно наблюдается при грыжах значительного размера, центральных или мигрировавших грыжах диска. Еще до операции хирург должен определиться, позволит ли выбранная им траектория получить доступ ко всем фрагментам грыжи.

Редко в ходе чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) может развиваться эпилептический приступ (частота этого осложнения не превышает 0,02%), симптом, который может предшествовать развитию такого приступа является боль в шее, которая сигнализирует о значительном повышении давления в эпидуральном пространстве на уровне шейного отдела позвоночника. Обычно подобные явления могут наблюдаться при значительной длительности вмешательства и высокой скорости инсуффляции жидкости в эндоскоп.

Межпозвонковое отверстие — это хорошо васкуляризированная зона, состоящая из коммуникантных сосудов, соединяющих систему восходящей поясничной вены с базивергебральным венозным сплетением. Неостановленное кровотечение в этой зоне может стать причиной формирования гематомы, которая может мигрировать кпереди и приводить к формированию гематомы в толще поясничной мышцы. Гематома межпозвонкового отверстия может потребовать выполнения декомпрессии в тех случаях, когда она становится причиной развития радикулопатии. Гематома поясничной мышцы обычно разрешается самостоятельно и может потребовать лишь консервативного лечения.

Эндоскоп при трансфораминальном удалении грыжи всегда располагается в непосредственной близости к расположенным здесь, в этом достаточно ограниченном костном коридоре, корешку спинного мозга и дорзальному ганглию, поэтому риск ирритации корешка (дизестезии) или даже его повреждения существует всегда. Дизестезия встречается в 5-15% случаев и практически всегда является транзиторной. Снизить вероятность ее развития позволяет минимизация использования электрокоагулятора и перемещения инструментов в пределах отверстия. Для снижения частоты развития этого осложнения Kamblin использовал смесь фентанила с физиологическим раствором, которую вводил непосредственно перед операцией, полученные им результаты оказались весьма многообещающими.

Современное состояние чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) делает эту методику весьма эффективным средством в арсенале хирурга, занимающегося лечением заболеваний межпозвонковых дисков, позволяющим достаточно прецизионно выполнить вмешательство только там, где это необходимо, и при минимальном повреждении окружающих анатомических структур.

а - Безопасная треугольная зона Kamblin.
Безопасная зона (очерчена в форме треугольника) образована выходящим через одноименное межпозвонковое отверстие корешком (гипотенуза треугольника), нижележащим позвонком (основание треугольника) и нисходящим корешком или дуральным мешком (высота треугольника).
Врезка: Оптимальной зоной для установки рабочей канюли является медиальный участок треугольника.
б - В своем кадаверном исследовании Mirkovic et al. изучили наиболее безопасные размеры рабочих канюль.
6,3 мм канюля вводится по направлению оси корня дуги и несколько краниальней середины диска.
Канюля большего диаметра должна вводится эксцентрично относительно корня дуги и несколько медиальней.
в - Рабочая зона имеет трапециевидную форму.
Сверху вниз на поясничном уровне угол наклона косой стороны этой трапеции уменьшается, а размеры основания увеличиваются,
поэтому канюлю следует вводить в задние отделы межпозвонкового отверстия, скользя по краю дугоотростчатого сустава.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Декомпрессия позвоночника: как проводится операция, показания и осложнения

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника – это хирургическое лечение с применением оптических интраоперационных приборов, направленное на устранение компрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала. Для освобождения сдавленных спинальных нервных образований и кровеносных сосудов в нейрохирургической практике применяются малотравматичные методы с высокой степенью визуализации оперируемого поля. Современная операция по декомпрессии позвоночного канала осуществляется через минидоступ, размером от 1 см до 4 см.

Дренирование после операции избавляет от отека.

Компрессионно-вертебральный синдром включает в себя серьезные неврологические расстройства. Они сопровождаются мучительными локальными и/или отраженными болями в спине и других участках тела, нарушениями чувствительных и опорно-двигательных функций конечностей, дисфункцией внутренних органов, в частности органов малого таза. Эти симптомы чаще вызывают дегенеративно-дистрофические заболевания (запущенный остеохондроз в 80%), посттравматические осложнения и опухоли, которые спровоцировали сужение полости спинномозгового канала. Как следствие, на нервные волокна и сосуды начинает воздействовать фактор патологического давления и тканевой травматизации, что выражается вышеперечисленными признаками.

Стеноз шейного отдела вследствие грыжевого выпячивания.

С лечением компрессии шейного отдела позвоночника, пояснично-крестцового или грудного, медлить нельзя! Долгое компрессионное воздействие может вызвать гибель жизненно важных структур, в итоге привести к параличу рук или ног, тяжелым необратимым мозговым нарушениям, критической несостоятельности мочеполовой системы, сердца, дыхательного центра. Профессионально оценить всю серьезность клинического случая, грамотно рекомендовать тот или иной вид терапии, может – невролог, нейрохирург, ортопед.

Декомпрессия всегда назначается сугубо при веских обстоятельствах, когда существуют:

угрожающие жизни и трудоспособности человека спинальные диагнозы, расстройства ЦНС;
стойкое или прогрессирующее угнетение двигательных функций костно-мышечного аппарата, несмотря на пройденный курс комплексного консервативного лечения;
постоянные или часто возобновляющиеся выраженные боли, которые не купируют лекарства или все возможные безоперационные способы;
расстройства дефекации, мочеиспускательного акта, половой системы.

Вмешательство заключается в хирургическом устранении патологических дефектов, вызывающих перекрытие канала позвоночника, сдавливание нервных и сосудистых образований. Это могут быть межпозвонковые грыжи, краевые костные разрастания позвонков, гипертрофированные связки, доброкачественные или злокачественные новообразования, гематомы, спайки.

Эффективность декомпрессии

В большинстве случаев микрохирургическая операция, цена на нее составляет от 60 тыс. до 200 тыс. рублей, позволяет достичь существенного облегчения состояния больного. Шансы на полноценное восстановление при условии своевременного ее проведения, достаточно высокие. Основная часть манипуляций (70%-80%) выполняется на поясничных уровнях, так как зона поясницы характеризуется как самая нагруженная и подвижная часть хребта, легкоуязвимая дегенерациям и травмам. Второй по распространенности областью для осуществления декомпрессий выступает шея.

Примерно 95% пациентов, поступивших изначально в стационар с ущемлением нерва шейного и поясничного отдела, после декомпрессии выписываются с заметными функциональными улучшениями. Многие их них отмечают ощутимое сокращение болевого синдрома и мышечной слабости конечностей уже в первые часы, сутки/двое после перенесенной операции. Примерно у 3% сохраняется симптоматика в неизменном виде, у 1%-2% наблюдается ухудшение состояния.

Озвученные проценты эффективности здесь учитывают весь комплекс возможных патологий, подлежащих в целом декомпрессионной микрохирургии. Поэтому прогностические данные могут отличаться в зависимости от конкретного диагноза, исходного неврологического статуса, индивидуальных особенностей организма, способа и категории сложности вмешательства.

Декомпрессивно-стабилизирующая хирургия

Декомпрессивные операции иногда сочетаются с имплантацией стабилизирующей системы, если есть необходимость устранения или предупреждения нестабильности позвонков. Фиксация (стабилизация) после освобождения нервно-сосудистых образований подразумевает скрепление предрасположенных к анормальному смещению позвонков специальными конструкциями и имплантатами неподвижного или динамического типа.

Неподвижная тактика соединения – это укладка в межпозвонковое отверстие костного трансплантата или кейджа для обездвиживания и формирования спондилодеза (сращения) двух и более позвонков с последующей фиксацией стабилизированного участка титановой металлоконструкцией. Костный материал для пересадки обычно берется у пациента из гребня повздовшной кости, реже применяют аллотрансплантаты.

Динамическая стабилизация – имплантация протезных устройств, которые надежно стабилизируют патологическую зону, но не блокируют полностью подвижность между телами позвонков. Диапазон движений не будет выходить за порог физиологически допустимых значений.

Как проходит операция

Удаление образований, сдавливающих позвоночный канал и нарушающих проводящие функции спинного мозга, возможно посредством двух способов:

под контролем микроскопа и микрохирургического инструментария;
при помощи эндоскопической системы.

Цели и задачи у этих двух процедур одинаковые, отличает же их друг от друга степень инвазивности, техническая составляющая процесса, некоторые расхождения в показаниях.

Эндоскопический вид

Эндоскопическая операция в нейрохирургии позвоночника применяется сравнительно недавно, за рубежом ее начали внедрять в средине 90-х, в России только спустя 10 лет. Эндоскопия по поводу декомпрессии – это самая миниинвазивная методика резекции патологических тканей через незначительный разрез (1-1,5 см) с использованием телескопического зонда и комплекта инструментов, которые вводятся в его рабочую полость. Сеанс длится в среднем 45 минут. На реабилитацию уходит примерно 60 суток.

Во время операции.

Методика, когда хирург производит резекционные мероприятия через тонкую эндоскопическую трубку диаметром всего в 6-8 мм, является наиболее корректной по отношению к здоровым кожным и окружающим мышечно-связочным структурам. Благодаря этому пациент легче и быстрее переносит восстановительные этапы.

Эндоскопия предельно минимизирует риски интра- и послеоперационных осложнений за счет высочайших возможностей увеличения операционного поля с четкой передачей его изображения на хирургический монитор в реальном времени. Оперативное вмешательство с эндоскопом также располагает уникальными способами доступа:

TESSYS (трансфораминальный);
CESSYS (переднелатеральный);
iLESSYS (дорзальный, дорзолатеральный) и другими высокоперспективными в плане безопасности и минимальной инвазивности технологиями.

Составить представление о том, как эндоскопическим методом производится освобождение сдавленных составляющих элементов нервной и кровеносной системы в позвоночнике, вам поможет информация:

Как правило, операция проходит под местной анестезией, но возможно и использование общего эндотрахеального наркоза.
Далее следует обработка антисептическим раствором кожных покровов спины, если доступ создается сзади. На коже в проекции места поражения выполняется маленький разрез (не более 1,5 см) скальпелем.
В созданное отверстие под контролем ЭОП в безопасную зону позвоночного пространства вводится дилататор (расширитель), затем по нему вводится рабочая гильза, и уже через гильзу устанавливают трубку эндоскопа. В основном приборе подключают камеру и световод.
Под многократно увеличенным видеонаблюдением, используя сменные инструменты, которые помещаются внутрь эндоскопа, хирург выполняет необходимые манипуляции. Специалист аккуратно удаляет источник компрессионного синдрома, например, остеофиты костными кусачками, грыжу диска микрощупом. Таким образом, достигается декомпрессия нервов или сосудов, которые смогут восстановиться уже в скором времени.
Иссеченные структуры выводятся через отсек эндоскопической системы, полость позвоночного канала тщательно промывается физиологическим раствором от хирургического «мусора». Далее прибор извлекается, после чего ранку дезинфицируют и накладывают на нее несколько швов.

Эндоскопия противопоказана при наличии сильно выраженного бокового и циркулярного стеноза, двусторонней каудогенной хромоты, грубых парезов, медианных грыж, опухолей паравертебральной локализации. Установка стабилизирующих устройств в большинстве случаев – невыполнимая задача при этой тактике.

Операция с микроскопом

Операция под микроскоп-контролем признана наиболее удачной и продуктивной тактикой декомпрессивной хирургии. Она позволяет осуществлять более широкий спектр манипуляций при огромном количестве диагнозов, в отличие от эндоскопического лечения. Что касается визуализации, то современные микроскопы обеспечивают 40-кратное увеличение, а это удовлетворяет на 100% всем требованиям для высокоточного проведения хирургических манипуляций на любом из отделов позвоночного столба.

К тому же, операциям с микроскопом подвластны всевозможные реконструктивные и стабилизирующие мероприятия различной степени сложности. Операционная агрессия гораздо меньше, чем при классических открытых вмешательствах, поэтому данная технология причисляется тоже к разряду малоинвазивной нейрохирургии. Разрез для качественной реализации микрохирургической декомпрессии на 1-ом уровне составляет около 3-4 см, анестезиологическое обеспечение – только общий наркоз. Длится процедура от 1 до 3 часов. Продолжительность послеоперационного восстановления составляет в среднем 2-3 месяца.

Каким образом для расширения позвоночного канала, где оказались зажатыми невральные структуры, выполняется широко практикуемый способ оперативного вмешательства с микроскопом, опишем далее.

Пациента вводят в глубокое состояние сна посредством ингаляционной многокомпонентной анестезии.
В районе стенозирующего очага создается наиболее выгодный доступ, чтобы по максимуму оставить интактными структуры опорного позвоночного комплекса.
Отслеживая через сверхмощный микроскоп ход хирургического процесса, микрохирург отодвигает в безопасное место защемленный нерв.
С помощью миниатюрных инструментов (боров, кусачек и пр.) специалист удаляет те части суставов, связок, позвонков, хрящевой ткани, которые чрезмерно разрослись и привели к компрессии. При необходимости позвоночник стабилизируют имплантатами.
На завершающем этапе рану промывают, дезинфицируют и ушивают косметическим швом.

Пациенту обычно разрешается вставать и ходить уже ближе к вечеру после процедуры или на следующее утро. Минимальный срок госпитализации – 4 суток.

Тренажер для декомпрессии не альтернатива операции

При запущенных неврологических и функциональных расстройствах эффективным может быть только операция. Никакие безоперационные методы не способны полноценно расширить позвоночный канал и навсегда вызволить нервно-сосудистые структуры от гнета сформировавшихся дегенераций, новообразований. Имея сложный диагноз, на чудодейственный эффект от популярных тренажеров для декомпрессии уповать бессмысленно. На них уместно проходить декомпрессивную терапию исключительно при дегенеративно-дистрофических патологиях в неосложненных формах проявления, например, при начальной и средней стадии остеохондроза, протрузиях диска.

Если в больном позвоночнике сформировалась крупная грыжа или появились грубые массивные костные наросты на суставах и позвонках, которые и явились провокаторами нелегкого нейрогенного патогенеза, они не рассосутся и не пропадут, как не растягивай позвоночник на тренажере. Даже если вдруг противокомпрессионный эффект и произойдет, рецидивов в таких сложных ситуациях, к сожалению, не избежать. Кроме того, знаменитые декомпрессионные и антигравитационные тренажерные системы некоторым пациентам могут серьезно навредить, к примеру:

легко травмировать ослабленные болезнью мышцы, сухожилия, связки;
усилить прогрессию развития имеющейся патологии, усугубить и без того тяжелую симптоматику;
спровоцировать еще какую-нибудь патологию скелетно-мышечного комплекса.

Нельзя, конечно, полностью отрицать пользу специальных тренажеров, они вполне могут сослужить для избранной категории людей неоценимую пользу, а именно:

разгрузить позвоночник;
повысить эластичность, выносливость мышц;
снизить отечность нервного корешка, уменьшить болевой синдром.

Но только в том случае, если назначенные специалистом тренировки не идут в расход с показаниями и противопоказаниями. Поэтому разрешение и направление на подобные занятия вы должны получить исключительно у узкопрофильного врача высокого уровня. Проходите их только под наблюдением опытного инструктора по кинезитерапии с отменными рекомендациями.

Шрам после операции.

Обязательно примите к сведению, что операция микрохирургической декомпрессии, когда она явно показана, – неизбежная и единственная эффективная мера лечения. Микрохирургия способна окончательно избавить от адской боли, функционального разлада работоспособности органов движения, вернуть утраченное качество жизни, причем зачастую на уровень здорового человека. Но доверять оперировать свой позвоночник необходимо только передовому хирургу!

Гарантированно пройти лечебно-хирургический сеанс качественно и без последствий доступно в Чехии, к тому же, в этой стране самые низкие цены в Европе на соответствующую категорию медпомощи. Чешские врачи спинальной микрохирургии и реабилитации – одни из первых в мире, кто заслуживает высочайшее доверие и уважение.

Хирургическая анатомия чрескожной эндоскопической дискэктомии при грыже поясничного отдела позвоночника

Понимание необходимости сохранения нормальной анатомии мягких тканей в ходе выполнения тех или иных хирургических задач всегда направляло хирургов в сторону максимального уменьшения инвазивности хирургических вмешательств, в т.ч. и в спинальной хирургии. Общепризнанная на сегодняшний день задняя микроскопическая поясничная дискэктомия считается «золотым стандартом» ввиду ее хорошей переносимости пациентами и эффективности, однако и она сопряжена с определенной мобилизацией паравертебральных мышц и резекцией костных элементов позвоночника, что может становиться причиной послеоперационной атрофии мышц и нестабильности позвоночника, а также может приводить к формированию рубцовых спаек в эпидуральном пространстве.

В качестве метода лечения грыж межпозвонковых дисков, позволяющего выполнить все необходимые в подобной ситуации хирургические манипуляции и в то же время ограничить операционную травму окружающих мягких тканей и связанные с ней последствия хирургического вмешательства, предложена методика чрескожной эндоскопической дискэктомии. Заднебоковая нуклеотомия без непосредственного визуального контроля впервые была описана Kamblin и Sampson, а также Hijikata, a Kamblin, кроме того, описал и проиллюстрировал рабочую область для чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД). Сутью всех ранее предложенных чрескожных методик были дискэктомия без непосредственного визуального контроля и непрямая декомпрессия корешков спинного мозга, что в основном было обусловлено отсутствием специальных эндоскопов с наличием рабочего канала.

В 1997 году Tsou и Yeung представили ригидный волоконно-оптический эндоскоп с интегрированным рабочим каналом. Этот эндоскоп позволял выполнять дискэктомию с использованием единственного порта и при непосредственном визуальном контроле. Современное состояние науки и технологии привели к совершенствованию оптических инструментов, механического инструментария, появлению радиочастотных биполярных электродов, эндоскопических лазеров и боров, что в свою очередь стало предпосылками для совершенствования и хирургических методик, которые на сегодняшний день позволяют выполнять вмешательства практически при любом типе грыж межпозвонковых дисков. Использование рабочей канюли сейчас предполагает ее установку максимально близко к эпидуральному пространству и основанию грыжи диска, что позволяет хирургу избирательно работать непосредственно на грыже диска.

В последние годы различными авторами описан целый ряд методик, позволяющих увеличить эффективность чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) за счет более точной установки рабочей канюли и тем самым улучшения визуализации и прицельной декомпрессии соответствующего корешка спинного мозга. Трансфораминальный доступ в ряде случаев на уровне L5-S1 может оказаться ограниченным. В подобных случаях при грыжах диска на этом уровне для чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД) используют интерляминарный доступ.

Результаты эндоскопической дискэктомии сравнимы с таковыми при микроскопической дискэктомии, преимущества же первой заключаются в менее значительной операционной травме мягких тканей, более низком числе осложнений, менее выраженном послеоперационном рубцово-спаечном процессе в эпидуральном пространстве и более быстром восстановлении трудоспособности пациентов. Относительно недавно для вмешательств на диске L5-S1 и при значительной миграции грыжи диска описан чресподвздошный доступ. Эта глава посвящена особенностям анатомии, хирургической технике и различным нюансам чрескожной эндоскопической дискэктомии.

Хирургическая анатомия. Чрескожную эндоскопическую дискэктомию впервые было предложено выполнять через межпозвонковое отверстие. Ввиду наличия на уровне L5-S1 анатомических препятствий (высокое расположение подвздошного гребня, крупный дугоотростчатый сустав, широкое крыло подвздошной кости, узкое межпозвонковое отверстие) достигнуть грыжи диска этим доступом иногда оказывается достаточно сложно. В таких случаях дискэктомия может быть выполнена через интерламинарный доступ. Ниже мы разберем анатомические особенности как трансфораминального, так и интерляминарного доступа касательно их применения для чрескожной эндоскопической дискэктомии.

а) Хирургическая анатомия трансфораминального доступа. Ключевым элементом трансфораминального доступа является межпозвонковое отверстие. Оно образовано двумя подвижными сочленениями — межпозвонковым диском и дугоотростчатым суставом. Размеры межпозвонковых отверстий меняются от уровня к уровню и на фоне дегенеративного поражения межпозвонковых дисков.

На уровне L1-L4 межпозвонковые отверстия напоминают по форме перевернутую грушу, отверстие L5-S1 имеет овальную форму. Наибольший краниально-каудальный размер имеет отверстие L2-3. Этот размер постепенно уменьшается в каудальном направлении и становиться наименьшим на уровне L5-S1. Передне-задний размер увеличивается от 7 мм на уровне L1-L2 до 9 мм на уровне L5-S1.

Границами межпозвонкового отверстия являются:
- Крыша: нижняя позвоночная вырезка корня дуги краниального позвонка, наружный свободный край желтой связки.
- Дно: верхняя позвоночная вырезка корня дуги каудального позвонка, задний край тела этого же позвонка.
- Передняя стенка: задняя поверхность тел смежных позвонков и межпозвонковый диск, наружные отделы задней продольной связки и передний продольный венозный синус.
- Задняя стенка: верхний и нижний суставные отростки смежных позвонков, образующие соответствующий дугоотростчатый сустав, и наружная порция желтой связки.
- Медиальная стенка: дуральный мешок.
- Латеральная стенка: фасция, окружающая поясничную мышцу.

В межпозвонковом отверстии находятся:
- Покидающий эпидуральное пространство корешок спинного мозга, окруженный дуральной воронкой.
- Лимфатические коллекторы.
- Сегментарная артерия.
- Коммуникантные вены, соединяющие внутреннее и наружное венозные сплетения.
- Возвратные менингеальные (синувертебральные) нервы.
- Жировая клетчатка.
- Связки.

Корешок спинного мозга или дорзальный ганглий располагаются в верхнем отделе межпозвонкового отверстия. Нервные образования могут занимать от 30% до 50% объема этой части отверстия. Безопасное введение рабочей канюли возможно в нижнем отделе межпозвонкового отверстия. Перед операцией хирург каждый раз должен уточнять особенности анатомии предполагаемой зоны вмешательства с помощью как КТ, так и МРТ. Необходимо оценить строение нижней части межпозвонкового отверстия по сагиттальным МР-сканам: здесь могут располагаться сосуды необычно большого диаметра, что сделает доступ к диску через эту зону недостаточно безопасным. Наличие же здесь фораминальных связок никак не влияет на успех выполнения ЧЭПД.

Анатомия межпозвонкового отверстия:
А. Костная анатомия.
Б. Образования, расположенные в межпозвонковом отверстии.
Нервные образования занимают практически 30-50% верхнего отдела межпозвонкового отверстия,
тогда как в нижнем его отделе жизненно важных образований нет, что позволяет достаточно безопасно вводить в эту зону рабочую канюлю при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии (ЧЭПД).

б) Треугольная безопасная зона. Безопасная зона для доступа к грыже межпозвонкового диска располагается между покидающим эпидуральное пространство и нисходящим корешками спинного мозга. В 1991 году Kamblin описал эту треугольную зону как кольцевидный участок, ограниченный спереди выходящим через межпозвонковое отверстие корешком, снизу — замыкательной пластинкой нижележащего поясничного позвонка, сзади — верхним суставным отростком этого же позвонка и медиально — нисходящим корешком спинного мозга. Наиболее безопасной зоной для установки шахты эндоскопа является медиальный угол этого треугольника.

Точку введения рабочей канюли с тем, чтобы сделать это максимально безопасно, следует выбирать относительно общепринятых и рентгенологически хорошо визуализируемых костных ориентиров.

Mirkovic et al. провели исследование, целью которого стало изучение анатомии межпозвонковых отверстий на уровнях L2-S1 и определение точной локализации безопасной рабочей зоны и максимального размера рабочей канюли, которая может использоваться на том или ином уровне. Средние размеры треугольной рабочей зоны составили: ширина 18,9 мм, высота 12,3 мм, гипотенуза 23 мм. Максимально широкий безопасный доступ к межпозвонковому диску обеспечивается введением канюли диаметром 6,3 мм по центральной оси корня дуги и несколько краниально по направлению к середине межпозвонкового диска, 7,5 мм канюля вводится по оси медиальной трети корня дуги и несколько краниально в направлении середины межпозвонкового диска.

В еще одном кадаверном исследовании, выполненном Wimer и Maurer, было показано, что на уровнях от L1-L2 до L3-L4 достаточно безопасно можно использовать канюли диаметром 8 мм, тогда как на уровнях L4-L5 и L5-S1 ввиду дегенеративных изменений дисков диаметр канюли нужно уменьшать до 7 мм. На самом деле при эксцентричном расположении рабочей канюли в пределах безопасной рабочей зоны ее диаметр может быть и больше, кроме того межпозвонковое пространство увеличивается при введении канюли. В недавно опубликованном кадаверном исследовании Choi вновь определил размеры безопасной рабочей зоны и пришел к заключению, что высота треугольника образована наружной поверхностью дурального мешка, а не медиальным краем корней дуг, основание треугольника образовано верхней замыкательной пластинкой нижележащего позвонка, а гипотенуза — спинномозговым нервом. Размеры этого треугольника в среднем составляют: ширина 13,41 мм, высота 26,8 мм, гипотенуза 25,49 мм.

На уровне верхних поясничных сегментов этот треугольник является прямоугольным, а на уровне нижних — тупоугольным, что позволяет на нижних уровнях использовать канюли большего диаметра.

Min et al. описали анатомию межпозвонковых отверстий и пришли к заключению, что рабочая зона на самом деле имеет не треугольную, а скорее трапециевидную форму и ограничена по бокам корешком и верхним суставным отростком и условными линиями, параллельными межпозвонковому диску. Сверху вниз на поясничном уровне угол наклона косой стороны этой трапеции уменьшается, а размеры основания увеличиваются. Авторы также рекомендовали, перед тем как приступить к аннулотомии вслепую, эндоскопически визуализировать фиброзное кольцо диска. Корешок спинного мозга в пределах рабочей зоны оказывается ближе к рабочей канюле, чем дуральный мешок. Это означает, что на нижних поясничных уровнях канюлю следует устанавливать более эксцентрично. Также во избежание повреждения корешка канюлю рекомендуется устанавливать максимально близко к дугоотростчатому суставу, скользя по его краю.

В отличие от нижних поясничных уровней, на уровнях L1-L2 и L2-L3 дуральный мешок располагается сразу возле медиальной стенки корня дуги. Вышележащие диски также в большей степени вогнутой формы, чем нижележащие. Хирург должен ориентироваться на более медиальные отделы диска (от 6 до 9 см), что означает, что на верхних поясничных уровнях канюлю следует вводить более отвесно. Во избежание ранения дурального мешка хирург всегда должен оставаться на латеральней линии, соответствующей центрам корней дуг.

Еще до операции хирург должен проанализировать морфологию межпозвонкового отверстия, поскольку гипертрофированный в результате дегенеративного поражения дугоотростчатый сустав и значительные размеры грыжи или протрузии диска могут в значительной мере влиять на истинные размеры безопасной рабочей зоны. На размеры рабочей зоны могут оказывать влияние и врожденные аномалии строения корешков, их слишком низкое расположение или наличие в этой зоне гипертрофированных кровеносных сосудов. Поэтому важным моментом является проведение операции в условиях местной анестезии, что позволит хирургу постоянно контролировать состояние пациента (движения пальцев и стопы) и наблюдать за его ощущениями в ходе установки рабочей канюли.

в) Эндоскопическая анатомия. В сравнении с артроскопией суставов или другими эндоскопическими вмешательствами для эндоскопической хирургии позвоночника характерно отсутствие какой-либо четко ограниченной полости, в пределах которой выполняется вмешательство. Поэтому перед хирургом встает задача создать такое рабочее пространство. Доступ к патологическому очагу в данном случае проходит через ограниченное костными образованиями «окно», которое кроме всего прочего содержит жизненно важные нервные образования, поэтому хирург еще до операции должен четко локализовать патологический очаг и наметить траекторию доступа к этому очагу. Хирург должен уметь распознавать эти образования и эндоскопически отличать их от других анатомических структур. Локализовать патологический очаг в межпозвонковом пространстве и отличить диск от других анатомических образований позволяет такой метод, как хромодискография с использованием красителя индигокармина.

Если рабочая канюля в пределах фораминального пространства находится вне межпозвонкового диска, то первое, что мы увидим, будет ткань, окружающая фиброзное кольцо диска. Эту перианнулярную ткань можно отличить от эпидуральных тканей по ряду следующих признаков. Первая образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, которая в той или иной мере укрыта живой клетчаткой. Перианнулярная жировая клетчатка в отличие от эпидуральной неподвижна. После разделения этого слоя клетчатки радиочастотным зондом становятся видны поверхностный слой волокон фиброзного кольца и наружные отделы задней продольной связки, однако собственно заднюю продольную связку при таком доступе не видно.

Чаще всего применяется т.н. «inside-out» техника, когда инструмент сначала полностью погружается в задние отделы межпозвонкового диска, а затем уже в пределах диска формируется пространство, необходимое для работы, выпавшие фрагменты диска при этом погружаются со стороны сформированного пространства в полость диска и затем удаляются через рабочую канюлю. Описанная методика эффективна при грыжах дисков, когда выпавшие фрагменты сохраняют связь с основной частью диска. Пулыюзное ядро диска после прокрашивания напоминает по виду рыхлую вату синего цвета. По сравнению с тканью фиброзного кольца ядро диска выглядит плотным, оно имеет слоистую структуру и не разрушается с помощью радиочастотного зонда.

г) Хирургическая анатомия интерляминарного доступа. Ввиду ряда анатомических особенностей на уровне L5-S1 ЧЭПД может выполняться с использованием интерляминарного доступа. Ebraheim et al. установили, что ширина и высота междужкового пространства на этом уровне являются наибольшими, объем резервного пространства спинномозгового канала здесь также наибольший, поскольку на этом уровне канал содержит лишь дуральный мешок и крестцовые корешки спинного мозга. Междужковое пространство закрыто желтой связкой, которая представляет собой образование желтоватого цвета толщиной 2-6 мм. На этом уровне желтая связка имеет наименьшую толщину и является единственным препятствием на пути в эпидуральное пространство.

Желтая связка играет весьма важную биомеханическую функцию и является активным барьером для дурального мешка. Поэтому связку эту необходимо сохранить. Ширина междужкового промежутка и тонкая желтая связка значительно упрощают формирование рабочего канала в этой зоне. По удалении рабочей канюли «окно» в желтой связке спонтанно закрывается и ее функция как защитного барьера быстро восстанавливается.

Еще одной важной особенностью этого уровня является анатомия S1 корешка. В одном из кадаверных исследований изучались взаимоотношения между точками начала поясничных корешков спинного мозга и межпозвонковыми дисками. Авторы этого исследования выяснили, корешок S1 в 75% случаев начинается выше уровня диска L5-S1, в 25% случаев — на уровне диска и никогда ниже уровня этого диска. Угол, под которым корешок отделяется от дурального мешка относительно меньше таких углов для других, вышележащих, поясничных корешков. Все описанные особенности влияют на характер образующихся здесь грыж межпозвонкового диска. Так, наиболее часто на этом уровне встречаются т.н. аксиллярные грыжи, которые смещают корешок далеко в подсуставную зону, создавая тем самым достаточное для работы пространство между корешком и дуральным мешком. Т.н. плечевые грыжи на этом уровне встречаются относительно нечасто, однако и при таких грыжах доступ к диску возможен за счет смещения корешка в медиальном направлении.

Точки введения рабочей канюли на верхних и нижних поясничных уровнях отличаются.
А. Стандартный доступ при грыжах дисков нижних поясничных сегментов, угол наклона канюли составляет 20-30°, зона контакта с фиброзным кольцом диска располагается на уровне медиальной педикулярной линии.
Б. На верхних поясничных уровнях угол введения больше, точка контакта с диском во избежание ранения дурального мешка располагается латеральней срединной педикулярной линии. А. Перианнулярная область, образованная рыхлой волокнистой соединительной тканью, покрытой неподвижной жировой клетчаткой.
Б. Эпидуральная жировая клетчатка постоянно смещается по направлению к канюле и от нее при каждом дыхательном движении.
В. С помощью гибкого биполярного радиочастотного зонда выполняется коагуляция эпидуральных сосудов и клетчатки.
Г. После мобилизации перианнулярных тканей виден прокрашенный красителем фрагмент диска, который сразу же можно удалить.
Д. Прокрашенный фрагмент диска удаляется с помощью зажима.
Е. Видны полностью освобожденный от сдавления нисходящий корешок и флюктуирующий при дыхании дуральный мешок.
PLL — задняя продольная связка. Патанатомия внутриканальных грыж диска L5-S1:
А. Аксилярная грыжа ограничена изнутри дуральным мешком, а снаружи корешком S1.
Б и В. Плечевая грыжа ограничена изнутри корешком S1, а снаружи — корнем дуги S1.

Читайте также: