Опухоли брюшной полости. Лапароскопия при образованиях брюшной полости
Обновлено: 23.04.2024
Лапароскопия при остром животе, тупой травме живота. Осложнения при наложении пневмоперитонеума
Наиболее выраженные изменения обычно соответствуют локализации патологического процесса.
В тех случаях, когда производится лапароскопия, выпот обычно скудный. При разрывах яичниковых кист выпот геморрагический, в небольшом количестве, без фибрина и гноя. При панкреатитах выпот довольно значительный, чаще с геморрагическим оттенком, на брюшине и серозной оболочке кишок могут быть пятна стеатонекрозов.
Воспалительные изменения серозных оболочек отмечают при неспецифических колитах и илеитах. Изменения цвета кишечной стенки свидетельствуют о нарушении питания ее при странгуляциях, инвагинациях и т. д. Раздутые кишечные петли могут быть доказательством непроходимости кишечника.
Лапароскопия при тупой травме живота. При политравме, когда ребенок находится либо в бессознательном либо в шоковом состоянии и обычные методы исследования не позволяют исключить повреждение органов брюшной полости, лапароскопия дает возможность своевременно произвести операцию или избежать ненужной лапаротомии.
Признаки повреждения органов брюшной полости могут быть прямыми или косвенными. Косвенными признаками являются деформация органа, подкапсуль-ные гематомы печени, кровоизлияния в стенку органа, изменения цвета органа, появление пятен стеатонекрозов.
Правильно проведенная лапароскопия, по мнению авторитетных авторов [Логинов А. С, 1969; Савельев В. С. и др., 1977; Kalk H., 1963; Виттман И., 1966], является относительно безопасным методом исследования. В то же время в литературе, по данным U. G. Stauffer и I. Hirsig (1979), описано около 50 летальных исходов при лапароскопии.
Осложнения при наложении пневмоперитонеума. Такие осложнения являются наиболее частыми. Основное место среди них занимает эмфизема передней брюшной стенки и сальника.
Подкожная эмфизема и эмфизема большого сальника наблюдаются в тех случаях, когда конец иглы для пневмоперитонеума не достигает брюшной полости или попадает в сальник.
Опасными осложнениями на этом этапе лапароскопии являются эмфизема средостения и пневмоторакс. Первые его симптомы (одышка, брад и- или тахикардия) должны насторожить врача, и введение газа следует прекратить. В такой ситуации целесообразно отказаться от лапароскопии до выяснения причины возникшего осложнения. Во время прокола брюшной стенки в результате повреждения сосудов может образоваться гематома. Чаще подобного вида осложнения возникают в тех случаях, когда приходится менять типичную анатомически обоснованную точку прокола. При прохождении иглы в брюшную полость могут возникнуть повреждения внутренних органов. Особенно опасно повреждение стенки кишки [Mai О., 1962; Kalk H. et al., 1963], однако при применении иглы Вереша возможность осложнений сводится к минимуму.
Одним из наиболее опасных осложнений является воздушная эмболия, которая развивается при нагнетании газа через поврежденный сосуд. Профилактикой подобного осложнения является замена используемого для пневмоперитонуема воздуха закисью азота или углекислотой, а также строгое соблюдение методики наложения пневмоперитонеума.
При введении в брюшную полость троакара необходимо помнить о возможности травматических повреждений прилежащих органов (кишка, печень, селезенка), однако при правильном выборе точки прокола и достаточном пневмоперитонеуме таких осложнений легко избежать.
Тщательный отбор больных с учетом противопоказаний, строгое соблюдение методики исследования способствуют безопасности и диагностической эффективности лапароскопии.
Лапароскопия в детской практике не нашла широкого применения, и показания, которые приведены в данном разделе, не должны ограничивать дальнейшего распространения этого информативного и малотравматичного метода диагностики заболеваний органов брюшной полости.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Опухоли брюшины
Опухоли брюшины – группа доброкачественных и злокачественных новообразований серозной оболочки, покрывающей внутренние органы и внутренние стенки брюшной полости. Злокачественные опухоли могут быть как первичными, так и вторичными, но чаще имеют метастатический характер. Доброкачественные новообразования протекают бессимптомно либо сопровождаются признаками сдавления близлежащих органов. Злокачественные опухоли брюшины проявляются болями и асцитом. Диагноз выставляется на основании жалоб, данных осмотра, результатов анализа на онкомаркеры, КТ, лапароскопии, иммуногистохимического и гистологического исследования. Лечение – операция, лучевая терапия, химиотерапия.
Общие сведения
Опухоли брюшины – новообразования различного происхождения, локализующиеся в области висцерального и париетального листков брюшины, малого сальника, большого сальника и брыжеек полых органов. Доброкачественные и первичные злокачественные новообразования брюшины диагностируются редко. Вторичные опухоли брюшины являются более распространенной патологией, возникают при онкологическом поражении органов брюшной полости и забрюшинного пространства, внутренних женских и мужских половых органов. Прогноз при доброкачественных поражениях обычно благоприятный, при злокачественных – неблагоприятный. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и абдоминальной хирургии.
Классификация опухолей брюшины
Различают три основные группы новообразований брюшины:
- Доброкачественные опухоли брюшины (ангиомы, нейрофибромы, фибромы, липомы, лимфангиомы)
- Первичные злокачественные опухоли брюшины (мезотелиомы)
- Вторичные злокачественные опухоли брюшины, возникающие при распространении злокачественных клеток из другого органа.
Существуют также слизеобразующие новообразования (псевдомиксомы), которые одни исследователи рассматривают, как первичные, а другие – как вторичные опухоли брюшины различной степени злокачественности. В большинстве случаев вторичное поражение брюшины развивается в результате агрессивного местного роста новообразований и имплантационного распространения раковых клеток из органов, расположенных интраперитонеально, мезоперитонеально или экстраперитонеально.
Опухоли брюшины, возникшие в результате имплантационного метастазирования, могут выявляться при раке желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, почки, тела матки, шейки матки, яичников, предстательной железы, передней брюшной стенки и т. д. Реже наблюдается лимфогенное распространение метастазов опухолей грудной клетки (например, рака легких), обусловленное ретроградным движением лимфы по лимфатическим путям.
Виды опухолевого поражения брюшины
Доброкачественные опухоли брюшины
Являются очень редкой патологией. Причины развития неизвестны. Болезнь может годами протекать бессимптомно. В отдельных случаях опухоли брюшины достигают огромных размеров, не оказывая существенного влияния на состояние пациента. В литературе описан случай удаления липомы сальника весом 22 килограмма. При крупных узлах выявляется увеличение живота. Иногда доброкачественные опухоли брюшины становятся причиной сдавления близлежащих органов. Боли нехарактерны. Асцит возникает исключительно редко. Диагноз устанавливается по результатам лапароскопии. Показанием к операции является компрессионное воздействие новообразования на соседние органы.
Первичные злокачественные опухоли брюшины
Мезотелиомы брюшины встречаются редко. Обычно обнаруживаются у мужчин старше 50 лет. Фактором риска является длительный контакт с асбестом. Проявляются болевым синдромом, снижением массы тела и симптомами сдавления близлежащих органов. При достаточно крупных опухолях брюшины может выявляться асимметричное выпячивание в области живота. При пальпации обнаруживаются одиночные или множественные опухолевидные образования различного размера.
Характерно быстрое прогрессирование симптоматики. При сдавлении воротной вены развивается асцит. Из-за отсутствия специфических признаков диагностика злокачественных опухолей брюшины затруднительна. Нередко диагноз выставляется только после иссечения новообразования и последующего гистологического исследования удаленных тканей. Прогноз неблагоприятный. Радикальное удаление возможно только при ограниченных процессах. В остальных случаях пациенты с опухолями брюшины погибают от кахексии или от осложнений, обусловленных нарушением функций органов брюшной полости.
Псевдомиксома брюшины
Возникает при разрыве цистаденомы яичника, псевдомуцинозной кисты аппендикса или дивертикула кишечника. Слизеобразующие эпителиальные клетки распространяются по поверхности брюшины и начинают производить густую желеобразную жидкость, заполняющую брюшную полость. Обычно темпы развития этой опухоли брюшины соответствуют низкой степени злокачественности. Болезнь прогрессирует в течение нескольких лет. Желеобразная жидкость постепенно вызывает фиброзные изменения тканей. Наличие слизи и опухолевидного образования препятствует деятельности внутренних органов.
Реже выявляются опухоли брюшины высокой степени злокачественности, способные к лимфогенному и гематогенному метастазированию. При отсутствии лечения во всех случаях наступает летальный исход. Причиной гибели пациентов становятся кишечная непроходимость, истощение и другие осложнения. О наличии слизеобразующей опухоли брюшины свидетельствует увеличение размеров живота при снижении массы тела, нарушения пищеварения и желеобразные выделения из пупка.
Диагноз устанавливается на основании КТ, лапароскопии, гистологического и иммуногистохимического исследования. При злокачественных опухолях брюшины может использоваться позитронно-эмиссионная томография. При доброкачественном варианте болезни данное исследование неинформативно. Тактика лечения опухолей брюшины определяется индивидуально. В ряде случаев возможно хирургическое иссечение пораженных участков в сочетании с интраперитонеальной внутриполостной химиотерапией. При своевременном начале лечения прогноз достаточно благоприятный, особенно – при опухолях брюшины низкой степени злокачественности.
Одиночные вторичные злокачественные опухоли брюшины
Поражение возникает при прорастании злокачественных опухолей, расположенных в органах, частично или полностью покрытых брюшиной. Появление опухолей брюшины сопровождается усилением болевого синдрома и ухудшением состояния больного. При пальпации живота могут выявляться опухолевидные образования. При распаде очага в полом органе (желудке, кишечнике) наблюдаются явления прободного перитонита. В отдельных случаях первичная опухоль одновременно прорастает стенку полого органа, листки брюшины и переднюю брюшную стенку. При распаде образовавшегося конгломерата возникает флегмона мягких тканей.
Опухоли брюшины диагностируются на основании анамнеза (имеется злокачественное новообразование органа, покрытого брюшиной), клинических проявлений, данных УЗИ брюшной полости и других исследований. При ограниченном процессе возможно радикальное иссечение первичной опухоли вместе с пораженным участком брюшины. При наличии отдаленных метастазов проводится симптоматическая терапия. Пациентам с опухолями брюшины назначают обезболивающие препараты, при накоплении жидкости в брюшной полости выполняют лапароцентез и т. д. Прогноз зависит от распространенности процесса.
Канцероматоз брюшины
Злокачественные клетки, попадающие в брюшную полость, быстро распространяются по брюшине и образуют множественные мелкие очаги. На момент постановки диагноза «рак желудка» канцероматоз брюшины выявляется у 30-40% пациентов. При раке яичников вторичные опухоли брюшины обнаруживаются у 70% больных. Патология сопровождается появлением обильного выпота в брюшной полости. Больные истощены, выявляются слабость, утомляемость, нарушения стула, тошнота и рвота. Крупные опухоли брюшины могут пальпироваться через брюшную стенку.
Различают три степени канцероматоза: локальный (выявляется одна зона поражения), с поражением нескольких участков (очаги поражения чередуются с зонами неизмененной брюшины) и распространенный (обнаруживаются множественные вторичные опухоли брюшины). При недиагностированной первичной опухоли и множественных узлах брюшины клиническая диагностика в ряде случаев представляет затруднения из-за сходства с картиной туберкулезного перитонита. В пользу вторичных опухолей брюшины свидетельствует геморрагический характер выпота и быстрое повторное возникновение асцита после проведения лапароцентеза.
Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных УЗИ органов брюшной полости, МСКТ брюшной полости с контрастированием, цитология асцитической жидкости, полученной при проведении лапароцентеза, и гистологического исследования образца ткани опухоли брюшины, взятого в ходе лапароскопии. В качестве дополнительной диагностической методики может применяться тест на онкомаркеры, позволяющий более точно определять прогноз, своевременно выявлять рецидивы и оценивать эффективность терапии.
При возможности полного удаления первичного новообразования и опухолей брюшины выполняют радикальные операции. В зависимости от локализации первичного очага осуществляют перитонэктомию в сочетании с колэктомией, резекцией желудка или гастрэктомией, пангистерэктомией и другими хирургическими вмешательствами. Из-за опасности обсеменения брюшной полости раковыми клетками и возможного наличия визуально неопределяемых опухолей брюшины в процессе операции или после ее окончания осуществляют интреперитонеальную гипертермическую химиотерапию. Процедура позволяет обеспечить мощное локальное воздействие на раковые клетки при минимальном токсическом действии химиопрепаратов на организм пациента.
Несмотря на использование новых методов лечения, прогноз при диссеминированных вторичных опухолях брюшины пока остается неблагоприятным. Канцероматоз является одной из основных причин гибели больных с онкологическими поражениями брюшной полости и малого таза. Средняя выживаемость больных с раком желудка в сочетании с опухолями брюшины составляет около 5 месяцев. Рецидивы после радикальных хирургических вмешательств по поводу вторичных новообразований брюшины возникают у 34% больных. Специалисты продолжают поиск новых, более эффективных методов лечения вторичных опухолей брюшины. Используются новые химиопрепараты, иммунохимиотерапия, радиоиммунотерапия, генная антисенс-терапия, фотодинамическая терапия и другие методики.
Опухоли брюшной полости. Лапароскопия при образованиях брюшной полости
Основное значение в диагностике опухолей у детей имеют результаты клинического, лабораторного и рентгенологического исследований, однако не всегда комплекс этих мероприятий позволяет окончательно судить о генезе, локализации, типе опухоли и характере ее роста.
Лапароскопия способствует уточнению локализации опухоли, ее природы и возможности радикального излечения.
При лапароскопии определяют отношение опухоли к брюшине: располагается ли она внутрибрюшинно или в забрюшинном пространстве. Опухолями забрюшинного пространства чаще всего являются опухоли почки (опухоль Вильмса), которые обычно имеют типичную клиническую и рентгенологическую картину. Однако при определенных условиях эти опухоли необходимо дифференцировать от кист забрюшинного пространства, гидронефроза, поликистоза почек. Опухоли почек обычно располагаются в левой или правой половине брюшной полости, покрыты розовой брюшиной с выраженной сосудистой сетью. Если опухоль почки не прорастает в брюшину, то биопсия нецелесообразна. При кистах забрюшинного пространства контуры опухоли гладкие, брюшина имеет синюшную окраску из-за просвечивания жидкости, сосудистая сеть на ней обычно не выражена. При опухолях почек лапароскопия позволяет выявить метастазы.
При внутрибрюшных опухолях важно установить орган, из которого растет опухоль, что не всегда удается из-за прорастания опухолью других органов и наличия метастазов.
У детей нередко встречаются внеорганные, системные поражения: лимфогранулематоз, лимфосаркома или ретикулосаркома забрюшинных или внутрибрюшных лимфатических узлов, симпатобластома, плазмоцитома и т. д. Эти опухоли чаще имеют вид конгломератов неправильной формы с бугристой поверхностью, нередко покрыты брюшиной. При локализации их в брюшной полости на этих конгломератах могут быть распластаны кишечные петли с признаками выраженного застоя в субсерозных лимфатических сосудах. Изредка при лапароскопии в брыжейке тонкой кишки можно видеть пакеты лимфатических узлов, которые не прорастают брюшину, покрывающую их.
В сомнительных случаях диагностике помогает инструментальная пальпация и прицельная биопсия.
При лапароскопии на основании осмотра, инструментальной пальпации и биопсии с достаточной достоверностью можно сделать заключение о доброкачественном или злокачественном характере опухоли. Критериями дифференциальной диагностики являются: форма опухоли, поверхность ее, цвет, характер сосудов на поверхности опухоли, консистенция, подвижность, метастазы.
Кисты брюшной полости, независимо от их генеза, четко дифференцируются при лапароскопии: они имеют ровную гладкую поверхность, округлую форму, иногда с узким основанием. Цвет их обычно равномерно темный из-за просвечивающей жидкости. Интенсивность окраски зависит от толщины капсулы, имеющей белый цвет.
При кистозной форме удвоения пищеварительного тракта эти образования по цвету и форме напоминают кисту, однако отличительным признаком является наличие стенки органа с довольно четкой архитектоникой сосудов.
Злокачественные опухоли, у которых отсутствует капсула, имеют вид пестрых узлов различной величины и формы. Ткань опухоли не отграничена четко от ткани органа. Нередки метастазы в брюшину, печень, лимфатические узлы, брыжейку, кишечник, сальник.
О морфологической структуре опухоли можно судить только по результатам исследования биопсийных проб. Лапароскопия может быть использована в качестве контроля лечения системного поражения, для суждения о динамике процесса под влиянием химио- или лучевой терапии.
Лапароскопия при гепатомегалии. Лапароскопия при опухолях и остром животе
Гепатомегалия является показанием к лапароскопии, когда причина увеличения печени неясна. В таких случаях «слепая» биопсия может представлять угрозу непредвиденных осложнений (кавернозные гемангиомы, паразитарные поражения). Во время лапароскопии выявляются патологические процессы, требующие патогенетического специфического лечения. К ним относятся прежде всего обменные заболевания: гликогеноз, липоидозы печени, первичный амилои-доз. Заподозрить их можно тогда, когда при неизменном внешнем виде печени отмечается ее увеличение. Подтверждение диагноза при этих процессах требует проведения гистохимического, электронно-микроскопического и ферментных исследований биоптатов печени. Для этого необходимо достаточное количество печеночной ткани, которое не может быть получено при пункционной биопсии.
При лапароскопии удается обнаружить ранние признаки портальной гипертензии, не выявляемые другими методами. Чрезвычайно велико значение эндоскопии в диагностике тромбоза портальной вены. Это предотвращает проведение спленопортографии, которая допустима при этих условиях только непосредственно перед операцией.
Удовлетворить такие потребности может только множественная биопсия с помощью шипцов, которая без риска кровотечения выполняется во время лапароскопии.
Опухоли брюшной полости (или подозрение на них) являются абсолютным показанием к лапароскопии. Во время исследования определяются локализация опухоли, характер ее, отношение к брюшине, связь ее с органами, наличие метастазов и т. д. Визуальная диагностика дополняется прицельной биопсией. Если опухоль инкапсулирована (саркома Вильмса), то биопсия противопоказана из-за возможного метастазирования.
Подозрение на острое хирургическое заболевание брюшной полости («острый живот»), подозрение на повреждение органов брюшной полости у детей при тупой травме. Показания к лапароскопии при острых заболеваниях живота, особенно у детей, еще не установлены. В последние годы в ургентной хирургии лапароскопию все чаще используют с целью уточнения диагноза острого живота [Савельев В. С. и др., 1977; Соколов Л. К. и др., 1980]. В педиатрической хирургии такая тактика является спорной. По мнению В. С. Manegold и J. Ioppich (1979), лапароскопия только отсрочивает операцию. Они считают ее показанной лишь в тех случаях, когда диагностическая лапаротомия представляет большой риск для больного.
Однако если клиническая картина, данные клинических и биохимических анализов крови, данные рентгенологического обследования не позволяют окончательно поставить диагноз, то показана лапароскопия. Этот метод особенно ценен при дифференциальной диагностике аппендицита и аднексита у девочек, а также аппендицита и различных форм илеитов. Н. Frangenheim (1977) считает лапароскопию показанной при всех остро возникших болях в животе у детей обоих полов, когда клиническая картина не столь выражена, чтобы предпринимать лапаротомию. По его данным, во время этих исследований выявлены различные типы кишечной непроходимости, локальные перитониты, абсцессы и пр.
Лапароскопия может найти применение в послеоперационном периоде, когда динамическую непроходимость дифференцируют от перитонита или других осложнений.
Шире стала использоваться лапароскопия у детей и при тупой травме живота, сопровождающейся тяжелым шоком, когда диагностика возможных повреждений полого органа или продолжающегося кровотечения крайне затруднена. С минимальным риском ухудшить состояние больного лапароскопия позволяет в таких случаях исключить или определить необходимость экстренной операции [Stauffer U., Hirsig I., 1979].
Канцероматоз брюшины
Канцероматоз брюшины – вторичное злокачественное поражение брюшины, являющееся следствием диссеминации эпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта, репродуктивной системы, реже – первичных перитонеальных новообразований. Признаками канцероматоза брюшины являются асцитический синдром, прогрессирующее снижение веса, тошнота, слабость. Диагностика основана на визуализации очагов поражения при проведении МСКТ, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопии, цитологическом анализе асцитической жидкости. Лечение включает хирургическое удаление первичного очага с метастазами по брюшине и химиотерапию. Прогноз неблагоприятный.
Канцероматоз брюшины – наиболее часто встречающийся вариант метастазирования онкологических заболеваний различной локализации. Согласно имплантационной теории развития данной патологии, источником поражения являются опухолевые клетки, которые отделились от первичного очага и попали в брюшную полость с серозной жидкостью. Основным пусковым механизмом данного процесса является утрата клетками опухоли факторов межклеточной адгезии.
Согласно данным статистики, канцероматоз брюшины встречается у 20-35% пациентов с онкопатологией: в 40% случаев данное осложнение формируется при опухолях желудочно-кишечного тракта, в 30% - при раке яичников (причем на момент верификации диагноза рака яичников у подавляющего большинства пациенток уже имеет место поражение брюшины). Канцероматоз брюшины является неблагоприятным прогностическим фактором; данная форма прогрессирующего опухолевого поражения практически не поддается хирургическому лечению, а химиотерапия улучшает состояние лишь на некоторое время.
Причины канцероматоза
Канцероматоз брюшины является вторичным опухолевым поражением, результатом прогрессирования рака различной локализации. Наиболее часто поражением брюшины осложняется рак желудка, тонкого кишечника, поджелудочной железы, злокачественные опухоли яичников, матки, маточных труб, печеночноклеточный рак, реже - первичные опухоли брюшины (перитонеальная мезотелиома). В ряде случаев первичный очаг остается неустановленным.
Развитие канцероматоза брюшины является поэтапным процессом. Первый этап – распространение опухолевых клеток из первичного очага поражения. Это связано с нарушением межклеточного взаимодействия и приобретением клетками опухоли подвижности. При этом эпителиальные клетки меняют фенотип на мезенхимальный, происходит деградация межклеточного матрикса. Распространение опухолевых клеток может происходить в ходе оперативного вмешательства. Их механическое отделение возможно при повреждении лимфатических или кровеносных сосудов. Попавшие в брюшную полость клетки опухоли мигрируют под действием силы тяжести, сокращений внутренних органов, имплантируются в местах повышенной резорбции: большом сальнике, в области слепой кишки, дугласовых карманах.
На втором этапе опухолевые клетки взаимодействуют с мезотелием брюшины. Механизмы адгезии определяются природой клеток, особенностями морфологии брюшины, а также наличием участков ее повреждения. Далее клетки закрепляются в мезотелии, происходит их горизонтальное распространение по поверхности перитонеума, а затем инвазивный рост – прорастание в базальную мембрану, соединительную ткань. Следующим этапом является стимуляция неоангиогенеза – обязательного фактора развития опухоли. Морфопатогенетические механизмы формирования канцероматоза брюшины еще недостаточно изучены, в связи с чем отсутствуют радикальные методы лечения.
Частота развития канцероматоза брюшины зависит не только от первичной локализации опухоли, но и от ее размеров, глубины инвазии, гистотипа, степени дифференцировки (недифференцированный рак желудка осложняется поражением брюшины в 60% случаев, ограниченный – в 15%).
Классификация
Единая классификация данного заболевания отсутствует, поскольку характеристики первичных опухолей, приводящих к поражению брюшины, весьма разнообразны. Наиболее распространена классификация канцероматоза брюшины в зависимости от числа, локализации метастазов, которая предусматривает три степени:
- Р1 – локальное поражение брюшины
- Р2 – несколько областей канцероматоза, разделенных здоровыми участками брюшины
- Р3 – многочисленные очаги поражения
Также используется метод определения индекса канцероматоза брюшины: суммируются баллы измерения максимальных очагов поражения (0-3 балла) в каждой из 13 наиболее вероятных областей поражения брюшины.
Симптомы канцероматоза
Канцероматоз брюшины является вторичным поражением, поэтому его клиническая картина во многом определяется проявлениями первичной опухоли. Характерным признаком является обильный выпот в брюшную полость – формирование асцита. Зачастую асцитический синдром, развивающийся вследствие обструкции лимфатического дренажа, является единственным признаком заболевания, и пациенты могут поступать в отделение гастроэнтерологии или терапии для диагностики причин асцита. Состояние больных тяжелое, характерна значительная потеря веса. Неспецифическими признаками являются тошнота, рвота, выраженная слабость, утомляемость. При наличии крупных метастазов возможно их прощупывание через брюшную стенку.
Диагностика
Канцероматоз брюшины имеет неспецифическую клиническую картину, однако консультация гастроэнтеролога или онколога позволяет предположить данное заболевание на основании симптомов и физикальных данных. Лабораторные анализы не выявляют специфических изменений: определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагностическая программа обязательно должна включать УЗИ органов брюшной полости и малого таза, позволяющее обнаружить распространенное поражение, а также МСКТ брюшной полости с контрастированием. Обязательно проводится цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе, которое дает возможность впервые установить или подтвердить диагноз, а также определить гистогенез клеток опухоли.
Информативным методом диагностики канцероматоза брюшины является лапароскопия с осмотром перитонеума, дугласова пространства, диафрагмы, сопровождающаяся биопсией. Высокой специфичностью обладает обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР), которая позволяет определить источник диссеминации даже при малом количестве опухолевых клеток.
Сложности диагностики возникают при наличии канцероматоза брюшины без выявленного первичного очага. Данная форма заболевания, встречающаяся в 3-5 % случаев, проявляется клинически только при уже сформировавшемся поражении брюшины. При этом первичный очаг может иметь настолько малые размеры, что его прижизненное обнаружение невозможно.
В качестве дополнительных методов может использоваться определение онкомаркеров (кислой фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, бета-субъединицы ХГЧ). Такая диагностика не обладает высокой специфичностью, но применяется для оценки прогноза, раннего выявления диссеминации, рецидивов, а также для контроля эффективности лечения.
Лечение канцероматоза брюшины
Хирургическое лечение канцероматоза включает удаление первичной опухоли с регионарными метастазами и отсевами по брюшине. Циторедуктивная операция выполняется в объеме перитонэктомии, может сочетаться с удалением матки и придатков, сигмовидной кишки, желчного пузыря. После проведения операции оценивается индекс полноты циторедукции: СС-0: после проведения хирургического лечения очаги поражения визуально не определяются; СС-1: имеются неудаленные очаги диаметром до 2,5 мм; СС-2: очаги диаметром 2,5 мм – 2,5 см; СС-3: очаги поражения более 2,5 см в диаметре. Однако даже при определении индекса СС-0 нельзя полностью исключить возможность диссеминации, поэтому обязательно проводится химиотерапия.
Системная химиотерапия при канцероматозе брюшины имеет определенные недостатки. На сегодняшний день эффективным методом лечения является интраперитонеальная химиотерапия. При местном введении цитостатических препаратов есть возможность применения высоких дозировок, которые при системной терапии слишком токсичны. Использование гипертермии усиливает поступление активных веществ в опухолевые клетки. Существенным преимуществом является длительное нахождение препарата в брюшной полости. Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия проводится в ходе операции или после ее завершения; химиотерапевтический агент (чаще препараты платины) вводится подогретым до температуры 40-43 градуса. Время циркуляции раствора составляет 30-90 минут.
Альтернативным методом лечения канцероматоза брюшины является фотодинамическая терапия с локальным или системным введением фотосенсибилизатора. Данная методика основана на интраоперационном световом воздействии с применением лазера, которое приводит к прямому повреждению мембран опухолевых клеток. Но такое лечение не устраняет процессы ангиогенеза, поэтому его эффективность недостаточно высока.
Ни один из существующих на сегодняшний день методов лечения канцероматоза брюшины не вызывает полную регрессию опухолевых диссеминантов, а также не предупреждает рецидивирование заболевания, поэтому разработка оптимального лечения продолжается. Исследуется таргетная терапия, целью которой являются молекулярные мишени. Низкая эффективность противоопухолевой терапии обусловлена отсутствием достаточного понимания морфологии и патогенеза заболевания, унифицированной классификации, разнородностью первичных опухолей.
Прогноз и профилактика
Развитие канцероматоза брюшины при злокачественных новообразованиях всегда является неблагоприятным прогностическим признаком. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет не более 12 месяцев, а пятилетняя выживаемость – до 10%. Не существует специфической профилактики данной формы поражения брюшины, важную роль играет своевременность выявления и адекватного лечения первичных опухолей. Однако во многих случаях симптомы канцероматоза брюшины возникают уже при значительной диссеминации раковых клеток по брюшной полости.
Читайте также: