Операция чрезкожной внутрикоронарной антиопластики. Тромболизис и снятие спазмов коронарных артерий

Обновлено: 29.04.2024

Прогноз острого инфаркта миокарда. Стратегия лечения инфаркта миокарда

В ряде исследований были установлены основные признаки угрозы осложнений и летальности при инфаркте миокарда. К ним относятся: длительность болевого приступа, размеры ИМ, наличие и тяжесть аритмий, наличие и степень острых нарушений кровообращения, наличие сопутствующей патологии (дыхательной недостаточности, сахарного диабета и т.д.).

По тяжести острого периода инфаркта миокарда подразделяют на неослож-ненную и осложненную формы. Неосложненная форма характеризуется продолжительностью болевого приступа до трех часов, наличием ИМ без зубца Q на ЭКГ или ограниченного ИМ с зубцом Q, отсутствием тяжелых аритмий, выраженной недостаточности кровообращения и других осложнений. Больные ИМ, имеющие осложнения, в свою очередь, подразделяются на 2 подгруппы — среднетяжелую и тяжелую. Наиболее прогностически угрожаема тяжелая подгруппа.

Ее основными критериями являются длительность болевого приступа свыше 6—10 часов, плохая купируемость его медикаментами. Размеры ИМ обычно большие с вовлечением более одной стенки, чаще наличие ИМ с зубцом Q на ЭКГ или повторного инфаркта. У большинства лиц выявляются тяжелые формы аритмий (3—4 степень по Lown); недостаточность сердца выражается резким снижением его систолической функции (фракция изгнания составляет менее 30%), наличием дискинезий на эхокардиограмме. При этом развивается картина кардиогенного шока, отека легких или их сочетание.
Остальных больных можно отнести к промежуточной или среднетяжелой группе. Они и составляют большинство всех больных ИМ (около 60%).

Стратегия лечения инфаркта миокарда

Кроме основных, известных, принципов неотложной терапии острого инфаркта миокарда, в настоящее время его лечение включает методы, ограничивающие размеры ИМ. Такая стратегия лечения основывается на наличии временного "окна", на протяжении которого при восстановлении кровотока возможна полная реституция миокарда; она включает также защиту миокарда как в зоне ишемического повреждения, так и в зоне "риска", которая может быть источником осложнений и продолжающегося развития инфаркта.

Современная лечебная стратегия в ранние сроки развития инфаркта миокарда прежде всего предусматривает реперфузию окклюзированной КА. Это осуществляется методами тромболизиса и чрескожной внутрикоронарной ангиопластики.

Реперфузия (реваскуляризация) осуществляется введением средств, лизирующих тромбы (препараты "первого эшелона"), в сочетании с медикаментами, обуславливающими снижение агрегации тромбоцитов, предотвращающими новые тромбозы (гепарин и аспирин — препараты "второго эшелона").

Не менее важным является устранение важнейшего патогенетического фактора — спазма поврежденных коронарных артерий, что в свою очередь осуществляется длительным введением коронароактивных препаратов. Необходимо также и улучшение периферического кровотока.

На базе крупных международных исследований, проводившихся в строго стандартизированных условиях, разработала методика проведения реперфузии. Важной ее составной частью является тромболизис.

Тромболизис может проводиться внутривенно или внутрикоронарно. Введение препаратов в вену обычно не позволяет полностью обеспечить их достаточную концентрацию в зоне коронарного тромба. Внутрикоронарный же лизис возможен лишь под прямым контролем коронарографии, определяющей и место введения препарата, и контроль его эффективности. Успех раннего (1—1,5 часа) тромболизиса очень высок. Непосредственно во время процедуры как правило исчезают боли, ЭКГ-нарушения, состояние коллапса.

Смертность от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST среди пациентов после тромболизиса, стратифицированных по возрасту.
Столбики показывают смертность на 30-35-е сут среди пожилых (> 75 лет) и молодых (< 75 лет) пациентов, получавших тромболитический препарат, аспирин и антитромбин в серии рандомизированных исследований с 1993 г.
Примечательно, что абсолютная смертность оставалась относительно стабильной на протяжении 15 лет.
Обобщенные данные демонстрируют смертность 19,7% в группе пожилых по сравнению с 5,5% — в группе молодых (ОШ 4,37; 95% ДИ 4,16-4,58).
в/в — внутривенно; НФГ — нефракционированный гепарин; п/к — подкожно; СК — стрептокиназа.

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Операция чрезкожной внутрикоронарной антиопластики. Тромболизис и снятие спазмов коронарных артерий

Кроме тромболизиса применяется операция чрезкожной внутрикоронарной антиопластики. Суть ее заключается в прямое расширении просвета сосуда в месте сужения. Операция проводится механическим или лазерным ин струментом, вводимым в суженый сосуд через катетер. Они может быть высокоэффективна и тогда, когда тромболизкс невозможен или не удается полностью, сосуд резко сужен. Эффективна ангиопластика при сужении 1—2 крупных сосудов.

Проведение чрескожной внутрикоронарной ангиопластики встречает ряд трудностей. Часть их идентична вышеописанным, часть обусловлена техническими трудностями (травма стенки сосуда).

Решение проблемы полной ликвидации последствий коронарного тромбоза, то есть профилактики ИМ, возможно только в зоне "временного окна" длительностью менее 2 часов,

В случае диагностики инфаркта миокарда в срока от двух до пяти-шести часов от появления его первых признаков стратегия терапии изменяется. Тромболизис и ангиопластика в этом "временном окне"' не могут полностью восстановить миокард. В центре зоны с нарушенным кровоснабжением уже образовался некроз. Однако его размеры могут этим и ограничиться, если не допустить распространения некроза на зону "риска", то есть область поврежденного миокарда, путем ангиопластики и тромболизиса.
Основными задачами лечения инфаркта миокарда в этот период являются: ограничение зоны некроза, защита поврежденного миокарда, лечение осложнений.

Прямой тромболизис и ангиопластика показаны и в эти сроки, так как возможна частичная реваскуляризация краевой зоны, Большое значение приобретают антикоакулянты типа гепарина и аспирина, которые позволяют уменьшить опасность дальнейшего тромбообразования и тромбоэмболии. Эти препараты (гепарин на протяжении 5—7 дней, аспирин в малых дозах — до 0,3 грамма в сутки) содействуют дезагрегации тромбоцитов, улучшению реологии крови.
Снятие спазмов коронарных артерий в этот период также играет важную роль.

Для защиты поврежденного миокарда, а также в случае реперфузионного синдрома важна улучшение метаболизма миокарда, в частности, снижения уровня свободных радикалов, перекисных соединений. Этой цели служит применение антиоксидантов—глютамина, гутимина, токоферола, цитохрома С, каталазы, аллопуринола. Они эффективны при применении до начала вмешательства.
Снижение уровня свободных радикалов приводит к повышению синтеза макроэргов, восстановлению функции миокарду.

Защите миокарда способствует и применение кортикостероидов. Они нормализуют состояние клеточных мембран. Их противовоспалительное действие снижает лейкоцитарный лизис миоцитов, улучшается реология крови, что способствует снятию периферического блока.

Существенным направлением защиты миокарда является снижение нагрузки на сердце. Этой цели способствует длительное перманентное введение нитратов внутривенно не менее 24 часов, затем интрадермально и внутрь.

Хирургические методы лечения нестабильной стенокардии. Реабилитация больных нестабильной стенокардией

Хирургические методы лечения нестабильной стенокардии получили достаточно широкое распространение в кардиологической практике. Имеющийся опыт аортокоронарного шунтирования при нестабильной стенокардии показал, что риск его экстренного выполнения на высоте нестабильности (развитие острого инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности, летальность) отчетливо выше, чем проведение операции после стабилизации состояния больного с помощью медикаментозной терапии. Аортокоронарное шунтирование выполняется экстренно, если приступы стенокардии покоя на протяжении 48 часов не изменяют своей интенсивности или сохраняются опасные нарушения ритма. Операции предшествует срочная коронарография. Операция показана при многососудистом поражении, а также поражении ствола левой коронарной артерии.

При однососудистом поражении и технической выполнимости предпочтительнее транслюминальная коронарная ангиопластика. Она нередко комбинируется с внутрикоронарным введением тромболитиков. Основная причина безуспешности ангиопластики — невозможность прохождения зондом участка стеноза коронарной артерии. Осложнения чрескожной транслюминальной ангиопластики при нестабильной стенокардии, как правило, внезапные и серьезные, в ряде случаев требующие экстренного выполнения аортокоронарного шунтирования. К ним относят диссекцию интимы, инфаркт миокарда, обрыв проводника, внезапную смерть.

Итоги кооперативных исследований свидетельствуют, что эффект аортокоронарного шунтирования наиболее разителен на первом году после операции. Он ярко сохраняется в пределах 4—5 лет, затем падает, и течение болезни не отличается от такового у бывших больных нестабильной стенокардией, лечившихся медикаментозно.

Специфическая проблема транслюминальной коронарной ангиопластики — повторное стенозирование дилатированных участков коронарной артерии, достигающее по различным данным 20—30 и даже 40%. Судя по публикациям, стенокардия в течение ближайшего года возобновляется не менее, чем у трети больных, страдавших до процедуры нестабильной стенокардией. У ряда больных это побуждает к повторным дилатациям:

Из других хирургических методов лечения больных нестабильной стенокардией следует упомянуть чрескожную внутриаортальную контрпульсацию при рефрактерности к медикаментозной терапии у лиц с низким сердечным выбросом. Метод используется как этап предоперационной подготовки или самостоятельно с целью стабилизации гемодинамики.

Реабилитация больных нестабильной стенокардией

Реабилитация больных нестабильной стенокардией затруднена лабильностью коронарного и функциональной ограниченностью миокардиального резервов, несовершенством регуляции сердца. Имеются лишь единичные исследования, посвященные стационарному и санаторному этапу реабилитации отдельных групп этих больных. Изучение нами возможности физической реабилитации больных нестабильной стенокардией на госпитальном этапе позволяет высказать ряд принципиальных положений, касающихся сроков начала реабилитации и необходимости ее этапного построения.
Мы считаем, что физическая реабилитация этих больных может быть начата лишь по окончании так называемого "угрожаемого периода".

Реинфузия миокарда. Реперфузионный синдром

Показаниями к реперфузии служат:
1) стенокардические боли длительностью 20—30 минут, не купирующиеся нитроглицерином;
2) появление на ЭКГ патологического зубца Q или Повышение ST-сегмента на 2 мм не менее чем в двух отведениях (II-III и aVF при диафрагмальном поражении; двух прекордиальных или I и aVL при переднем); 3) длительность острых нарушений не более 4—6 часов; 4) возраст больных не старше 75 лет.

К противопоказаниям относятся:
1) длительность болевого приступа свыше 6 часов;
2) возраст больных старше 75 лет;
3) артериальная гипертензия более 190/110 мм рт.ст.;
4) мозговой инсульт, перенесенный в сроки ближе 4 месяцев;
5) злокачественные новообразования, полипы; 6) повышенная кровоточивость;
7) наличие беременности.

Для тромболизиса применяются препараты группы стрептокиназ. Приводим схему тромболизиса одним из наиболее активных препаратов—целиазой. Она применяется Ёнутривенно капельно или внутрикоронарно. Препарат перед введением растворяется в изотоническом растворе хлористого натрия или 5% глюкозе, затем вводится внутривенно в дозе 3 млн. ЕД в течение 18—24 часов. Предварительно делается инъекции преднизолона (60 мг). Начальная скорость введения целиазы 30 капель в 1 мин, затем замедляется до 15 капель в мин.
Внутрикоронарно медленно вводится до 500 ЕД.

Сразу после введения, целиазы начинаются инъекции гепарина в суточной дозе 20 тыс.ЕД, а затем назначается аспирин. В последние годы наиболее эффективным из фибринолнти-ков признан тканевый активатор плазминогена.

У части больных, леченных фибринолитиками (до 20%): на протяжении 2—3 суток развивается ретромбоз. Вновь появляются клинические й ЭКГ-признаки окклюзии коронеров. Иногда при этом приходится осуществлять повторный тромболизис или проводить хирургическое лечение.

Для профилактики ретромбоза используют средства, влияющие на тромбообразование, особенно на агрегацию тромбоцитов. Из них эффективным является применение гепарина в виде непрерывной или прерывистой инфузии в дозах примерно 20—25 тысяч ЕД в сутки, а также малые дозы аспирина (160 мг в сутки).

Грозным осложнением тромболиза является развитие реперфузионного синдрома (PC).

Сущность реперфузионного синдрома заключается в том, что при восстановлении коронарного кровообращения патологические продукты нарушенного метаболизма миокарда и вазоконстриктивные вещества из резко поврежденных областей устремляются в соседние с ними малоповрежденные и нормальные зоны. Реперфузионный синдром разной степени выраженности развивается тогда, когда восстановление кровообращения проведено в сроки более 60—120 минут от обтурации КА. Все его проявления соответствуют клинике "потрясенного" миокарда. При этом более легкими из них являются кратковременные аритмии!

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) - симптомы и лечение

Что такое стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Байбаковой Юлии Анатольевны, кардиолога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Байбаковой Юлии Анатольевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Елена Карченова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Стенокардия Принцметала (Prinzmetal's angina) — это разновидность стенокардии, которая возникает из-за спазма сосудов, снабжающих сердце кровью. Приступы сопровождаются давящими, жгучими, иногда пронзительно «кинжальными» болями в загрудинной области. Они могут отдавать в левую руку и бок, нижнюю челюсть и пространство между лопаток. В некоторых случаях стенокардия Принцметала приводит к инфаркту миокарда.

В отличие от типичной стенокардии, которая часто появляется после физической нагрузки и эмоциональных всплесков, стенокардия Принцметала в основном возникает в состоянии покоя, чаще всего с 3 до 5 часов утра. Обычно пациенты просыпаются от боли и не могут уснуть.

Этот вид стенокардии был описан доктором Майроном Принцметалом в 1959 году. Заболевание ещё называют вариантной стенокардией (ВС), обратной стенокардией, коронароспазмом и вазоспазмом.

Распространённость стенокардии Принцметала

Точная распространённость заболевания неизвестна. В разных источниках можно встретить противоположные данные. Вероятно, это связано с тем, что многоцентровые исследования по всему миру не проводились, встречаются только единичные данные.

В Европе распространённость заболевания невысокая: из всех обращений с ишемической болезнью сердца (ИБС) стенокардия Принцметала составляет около 2 % (стенокардия — это одна из разновидностей ИБС). Мужчины болеют ей в пять раз чаще, чем женщины [12] .

Заболевание более распространено среди представителей монголоидной расы, например среди японцев [2] . Болезнь у них проявляется примерно в 50 лет, чаще у женщин [2] [3] . В Корее со стенокардией Принцметала в 2009 году было госпитализировано около 14 тыс. пациентов, в 2010 году — 17 тыс., в 2011 — более 20 тыс. Возраст 75,5 % из них составлял от 40 до 69 лет. Повторно для лечения стенокардии в больницу обратились 47 % пациентов в 2009 году, 50 % — в 2010 году и 54 % — в 2011 году. Чаще всего госпитализации случались осенью [3] . Среди больных вазоспастической стенокардией у 24,6 % диагностировали инфаркт миокарда 2-го типа [5] .

Причины стенокардии Принцметала

Заболевание чаще всего возникает из-за длительного стресса, например в семье или на работе. Провоцирующим фактором также может стать курение. Симптомы появляются в течение получаса после выкуренной сигареты, что связано с сосудосуживающим действием никотина и смол. В 2017 году специалисты из Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова описали случай стенокардии Принцметала у молодого человека 39 лет. У него был только один фактор риска ишемической болезни сердца — курение. Рано утром у мужчины развился приступ стенокардии и потребовалась госпитализация [6] .

Иногда симптомы стенокардии Принцметала могут возникать после употребления сосудосуживающих каплей от насморка, гормональных препаратов и наркотиков. Спровоцировать приступ в некоторых случаях может холод и перепады температуры, например при выходе зимой из тёплого помещения на улицу [4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стенокардии Принцметала

Приступы стенокардии Принцметалла обычно возникает рано утром или поздно ночью и не связаны с физической активностью. Пациенты часто просыпаются от боли и не могут уснуть. Также симптомы могут появляться после выкуренной сигареты в любое время суток [6] .

Во время приступа возникают сильные сжимающие и жгучие боли в загрудинной области, которые могут отдавать в левую руку и бок, межлопаточное пространство и нижнюю челюсть. Они продолжаются от нескольких минут до часа, могут ослабевать, а потом снова усиливаться. Часто спазм протекает в несколько этапов — интенсивность боли меняется в течение суток и бывает связана с определёнными условиями, например возникает в одно и то же время, в общественном транспорте или после обеда.

Перед появлением боли человек обычно ощущает слабость, у него проступает холодный, липкий пот, появляется тревожность и чувство незащищённости. Описаны случаи, когда пациенты испытывали лёгкую боль, которая сопровождалась чувством беспокойства и страхом смерти.

Иногда боли могут возникать в других частях тела: в спине, плечах, шее, животе и обеих руках одновременно. При этом они исчезают либо становятся слабее после приёма Нитроглицерина, его аналогов и Верапамила, введённого внутривенно.

Приступ может протекать с перепадами артериального давления — как с небольшим или значительным его повышением, так и со снижением.

Некоторые люди могут неоднократно испытывать тошноту и приступы рвоты, что иногда ошибочно трактуется как симптомы заболеваний брюшной полости. Такие пациенты нередко попадают сперва на осмотр к хирургу с диагнозом «острый живот».

Если спазм артерий не проходит, может нарушиться сердечный ритм. Как правило, в таких случаях пациенты обращаются за скорой медицинской помощью и нуждаются в госпитализации.

Патогенез стенокардии Принцметала

Если с сосудами всё в порядке, то участки сердечной мышцы (миокарда) равномерно снабжаются кровью. При сокращениях миокарда кровь, обогащённая кислородом, поступает в аорту — самый мощный сосуд, несущий кровь всем органам. Так обеспечивается нормальная работа организма.

Спазм коронарных сосудов возникает под влиянием множества факторов. Например, у пациента может быть сильная реакция на сосудосуживащие стимулы. В результате сосуды сужаются, снижается кровоток, возникает ишемия и повреждается миокард.

Ещё один механизм развития стенокардии — это дисфункция АТФ-чувствительных калиевых каналов. В норме они не дают стенкам сосудов слишком часто сокращаться. При патологии в клетках миокарда накапливается много кальция и повышается активность Rho-киназы — фермента, который усиливает соединение кальция с белками сократительных волокон мышц, приводя к спазму сосудов [1] .

Сосуды также могут сужаться под действием различных медиаторов: адреналина, гистамина, серотонина, дофамина, эндотелина, тромбоксана А2, ацетилхолина и др.

К развитию спазма может приводить и эндотелиальная дисфункция — микроповреждение и нарушение функций внутренней выстилки сосудов (эндотелия). Эндотелий сосудов регулярно выделяет в кровь закись азота — естественный агент, расширяющий сосуды.

Перечисленные факторы относятся к основным известным науке причинам вазоспастической стенокардии. Однако точные механизмы её развития до конца не изучены. Многие учёные подтверждают, что к вазоспазмам приводит влияние вегетативной нервной системы на коронарные артерии, что становится причиной спазмов сосудов по всему организму. С течением заболевания запускается каскад сложных реакций, связанных с работой симпатоадреналовой системы. При анализе вариабельности ритма сердца у пациентов выявлены эпизоды гиперваготонии (повышенной активации блуждающего нерва) и гиперсимпатикотонии (активации симпатической нервной системы) [8] . Таким образом, длительное течение стенокардии нарушает работу симпатоадреналовой системы, которая, в свою очередь, способствует развитию болезни — формируется порочный круг.

Описаны случаи вазомоторной стенокардии, которая стала единственной причиной развития острого инфаркта миокарда 2-го типа — заболевания, не связанного с закупоркой сосудов атеросклеротическими бляшками и тромбозом. Такой инфаркт развивается из-за тяжёлого спазма сосудов, при котором к тканям сердца поступает слишком мало крови, в результате необратимо повреждается миокард [5] [6] .

Классификация и стадии развития стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия (ВС) — это одно из проявлений ишемической болезни сердца. В Международной классификации болезней (МКБ-10) такая стенокардия кодируется как I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом. Помимо неё, выделяют стабильную, нестабильную и микрососудистую стенокардию.

Самые распространённые формы ИБС:

Стабильная стенокардия — возникает из-за резкого снижения притока крови к миокарду во время физической нагрузки или стресса, что сопровождается болью. Состояние улучшается при приёме Нитроглицерина. При тяжёлом течении приступы боли могут возникать в покое, как при ВС. Поэтому на приёме важно рассказать доктору, что вызывает приступы стенокардии.
Нестабильная, или прогрессирующая, стенокардия — возникает по тем же причинам, что и стабильная стенокардия, но приступы случаются чаще и длятся дольше (от 15–20 минут). Симптомы могут появиться в покое или после плотного приёма пищи, реакция на приём Нитроглицерина слабее.
Вазопастическая, или вариантная, стенокардия — внезапный спазм коронарных артерий, который возникает без видимых причин, т. е. его нельзя связать с действием провоцирующих факторов. Чаще приступы вазоспастической стенокардии возникают ночью или под утро. Приём Нитроглицерина малоэффективен.
Микрососудистая стенокардия, или синдром Х, — симптомы схожи со стенокардией напряжения и подтверждены ЭхоКГ (УЗИ сердца), коронароангиографией или КТ-ангиографией [10] . Но в отличие от стабильной стенокардии, по данным коронароангиографии у пациентов не поражены коронарные артерии. Этот вид стенокардии можно спутать с ВС. Отличается микрососудистая стенокардия тем, что при проведении холтеровского монриторинга ЭКГ и нагрузочных проб у пациентов не бывает подъёма сегмента ST.

Здесь приведены наиболее распространённые формы ишемической болезни, но их на самом деле больше. Например, не указана безболевая ишемия миокарда, которая не пересекается с рассматриваемой темой: стенокардия Принцметала обычно сопровождается болью [11] . Почитать о других видах стенокардии, можно в статье об ишемической болезни сердца.

Осложнения стенокардии Принцметала

Самое опасное осложнение стенокардии — это сердечный приступ, или инфаркт миокарда.

Симптомы сердечного приступа:

Ощущение давления и сжимающая боль в центре груди, которая длится более нескольких минут. Острая боль не ослабевает после приёма Нитроглицерина.
Боль распространяется за пределы груди на плечо, руку, спину и даже на зубы или челюсть.
Возникают продолжительные боли в верхней части живота.
Появляется тошнота и рвота.
Дыхание становится сбивчивым.
Усиливается потливость.
Пациент испытывает страх смерти и может упасть в обморок[17] .

При появлении этих симптомов нужно немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Диагностика стенокардии Принцметала

Сбор анамнеза

Врач обращает внимание на время и условия появления симптомов. На стенокардию Принцметала может указывать боль, возникающая преимущественно по утрам.

Инструментальные исследования

Обязательно проводится электрокардиография в 12 отведениях при самом приступе и в динамике — после его прекращения [10] . После прекращения приступа показатели ЭКГ возвращаются к норме.

При ИБС рекомендуется проводить нагрузочное тестирование: велоэргометрию и стрессэхокардиографию. Во время этих исследований у 10–30 % больных выявляют вазоспазм [11] . Несмотря на то, что вазомоторная стенокардия обычно проявляется в покое, у пациентов могут возникнуть признаки стенокардии при физической нагрузке. Такое происходит, когда вазоспазм сочетается с атеросклерозом сосудов, которые при этом повреждены и их просвет сужен независимо от вазоспазма. В таких случаях кровоток затруднён и при физической активности видны изменения в работе сердечно-сосудистой системы.

Другой важный метод для диагностики стенокардии — это коронароангиография (КАГ). КАГ позволяет увидеть коронароспазм одного или нескольких сосудов. Однако коронароангиография сама по себе часто вызывает вазоспастические реакции. Характерные особенности вазоспазма при стенокардии Принцметала — его малая протяжённость, проксимальная локализация (в части сосуда, которая исходит от сердца), развитие в артериях диметром больше 1,5 мм. У европейцев спазм в основном однососудистый, т. е. развивается в одной артерии. Он чаще всего возникает в правой коронарной артерии, на втором и третьем месте по распространённости находятся левая коронарная и огибающая артерии [1] .

Дифференциальная диагностика

Стенокардию Принцметала следует отличать от «синдрома разбитого сердца» (болезнь Такоцубо) и других видов стенокардии, прежде всего нестабильной, а также от острого инфаркта миокарда типа А.

Лечение стенокардии Принцметала

Образ жизни

При стенокардии в первую очередь необходимо изменить образ жизни:

Правильно питаться — стол № 10, средиземноморская диета, палео-диета. Нужно ограничить животные жиры, есть больше рыбы и морепродуктов. Продукты следует обрабатывать одним из трёх способов: отваривать, готовить на пару или запекать в духовке. Пищу употребляют без соусов, в ней не должно быть глутамата. Наполовину уменьшают содержание соли, убирают сахар и сахарозаменители.
Быть физически активным — не менее 30 минут в день заниматься аэробной нагрузкой. При физической активности учащается сердцебиение, кровь лучше движется по коронарным сосудам, что способствует более эффективной работе всей сосудистой системы. Кроме того, при регулярных упражнениях человек адаптируется к стрессу и нагрузке, так как именно при аэробных тренировках сглаживается плохое влияние стрессовых гормонов: адреналина, кортизола и других.
Поддерживать здоровый вес и снижать его при необходимости — индекс массы тела (ИМТ) должен быть 21–25. Лишний вес способствует нарушениям практически во всех системах организма. Особенно негативно влияет на работу органов висцеральный жир, который откладывается на внутренних органах и делает их «ленивыми».

Управлять стрессом и тревогой — будут полезны медитации на расслабление, гармонизация эмоций с помощью позитивных установок, дыхательные практики, когнитивно-поведенческая терапия.
Не курить — выкуренная сигарета приводит к спазму сосудов более чем на 30 минут. Табакокурение негативно влияет на организм ещё в течение пяти лет после отказа от зависимости [2] .
Ограничить алкоголь — пить в сутки не больше 50 г крепких напитков или одного бокала вина.
Не употреблять амфетамин или кокаин.
Контролировать высокое кровяное давление — при гипертонии нужно принимать лекарства, назначенные кардиологом.
Контролировать уровень холестерина — чтобы предотвратить развитие атеросклероза, врач может рекомендовать приём специальных препаратов, например статинов.

При стенокардии важно распознать, какие факторы вызывают симптомы. Чтобы пациент мог точнее рассказать о своём состоянии, нужно вести дневник со следующими графами: артериальное давление и частота сердечных сокращений утром и вечером, неприятные ощущения в течение дня, их связь с различными событиями, время возникновения, применяемые препараты.

Медикаментозное лечение стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия лечится не так, как классическая: в первую очередь эффективны лекарства, расслабляющие мышечные волокна коронарных сосудов [8] . Для этого применяются препараты из группы нитратов.

Антагонисты кальция в высоких дозах в форме таблеток — Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин. Препараты расширяют коронарные сосуды, используются при сочетании вазомоторной стенокардии с гипертонией. — назначают практически всем пациентам для профилактики тромбообразования, начальная доза составляет 75 мг.

У перечисленных препаратов есть побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота и другие, поэтому лекарства и дозировку должен подбирать врач.

Установка стента

Если вазомоторная стенокардия сочетается с атеросклерозом, может быть рекомендовано чрескожное коронарное вмешательство — установка стента. Однако после операции у половины пациентов спазм возникает в другой сегменте артерии и симптомы возвращаются.

После установки стента необходимо продолжать фармакологическое лечение [8] .

Прогноз. Профилактика

При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врача прогноз, как правило, благоприятный. В течение пяти лет с момента установки диагноза выживают 95 % пациентов. Прогноз хуже при атеросклерозе коронарных артерий, а также если во время приступа стенокардии больной переносит угрожающие жизни аритмии: фибрилляцию предсердий и желудочков [8] . Также выживаемость у пациентов с ишемической болезнью сердца напрямую связана со способностью сосудов расслабляться [18] .

Несмотря на относительно благоприятный прогноз, у трети больных вазомоторной стенокардией симптомы сохраняются даже на фоне проводимой терапии. Это ухудшает качество жизни и требует разработки новых подходов к лечению. Если спазм коронарных артерий не поддаётся лечению, как в случаях с ишемической болезнью сердца, вызванной атеросклерозом артерий, рекомендуется чрескожное коронарное вмешательство [15] .

Читайте также: