Ограничения информирования пациента. Важность информирования пациента
Обновлено: 28.04.2024
Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
3. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях допускается с письменного согласия гражданина или его законного представителя. Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может быть выражено также в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.
(часть 3 в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 315-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3.1. После смерти гражданина допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам) либо иным лицам, указанным гражданином или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу, если гражданин или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
(часть 3.1 введена Федеральным законом от 02.07.2021 N 315-ФЗ)
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно, а также в связи с исполнением осужденным обязанности пройти лечение от наркомании и медицинскую и (или) социальную реабилитацию;
(в ред. Федеральных законов от 23.07.2013 N 205-ФЗ, от 01.04.2020 N 93-ФЗ)
3.1) в целях осуществления уполномоченными федеральными органами исполнительной власти контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия и (или) медицинскую реабилитацию;
(п. 3.1 введен Федеральным законом от 13.07.2015 N 230-ФЗ)
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел:
а) о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
б) о поступлении пациента, который по состоянию здоровья, возрасту или иным причинам не может сообщить данные о своей личности;
в) о смерти пациента, личность которого не установлена;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
(в ред. Федерального закона от 04.06.2014 N 145-ФЗ)
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, и в соответствии с частью 6 статьи 34.1 Федерального закона от 4 декабря 2007 года N 329-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации" несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку и не состоящим в трудовых отношениях с физкультурно-спортивной организацией, не осуществляющей спортивной подготовки и являющейся заказчиком услуг по спортивной подготовке, во время прохождения таким лицом спортивной подготовки в организации, осуществляющей спортивную подготовку, в том числе во время его участия в спортивных соревнованиях, предусмотренных реализуемыми программами спортивной подготовки;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;
Ограничения информирования пациента. Важность информирования пациента
К этой моральной обязанности информировать пациента нынешний Кодекс допускает, как и предыдущие, ограничение: не раскрывать больному особенно тяжелый диагноз или прогноз, если такое жестокое известие имеет значительную вероятность быть вредным и даже опасным, в том числе и самому стойкому к несчастью человеку.
Такое благоразумное отношение не снимает с врача заботы о подведении больного к пониманию правды. Одно дело, если летальный прогноз относится лишь к отдаленному будущему, и тогда мудрые предосторожности, предусмотренные Кодексом, ведут в правильном направлении. Тем более, что в результате прогресса медицины некоторые ранее безнадежные диагнозы более не являются сегодня синонимами неотвратимой неизлечимости.
Другое дело, если, напротив, угроза для жизни близка, и пациенту может быть, необходимо знать это: не он ли самое заинтересованное лицо? Итак, «подлинность общения становится составной частью доверия» (Б. Ерни). Будучи однажды достигнутым, доверие позволяет разъяснить даже ситуацию, казавшуюся невыносимой. В подобном случае не будет нужды скрывать правду.
Обязанность предоставлять информацию иногда становится более весомой, чем опасность травмирующей откровенности. Это бывает, в частности, в случае смертельных заболеваний, слишком часто связанных с интимным поведением их жертв. Высокий риск передачи вируса половым путем вызвал панический страх. Редакторы нынешнего Кодекса сочли необходимым — это было их долгом — напомнить врачу о той обязанности, которая возлагается на него в этих обстоятельствах: сообщить больному о его состоянии, несмотря на страх панического шока, чтобы он предпринял необходимые меры предосторожности по отношению к его окружению для уменьшения риска заражения.
В связи с этим встает вопрос, который тем более трудно разрешить, что он формулируется слишком часто в пылких выражениях: речь идет о вирусе иммунодефицита у человека. Как в этом случае выбрать между заботой об уважении к наиболее интимной сфере поведения человека и желанием защитить как можно более эффективно здоровье других людей?
Жгучий вопрос, который мы уже поднимали в комментариях к статье 4 в связи с профессиональной тайной. Многие, и не из худших, выражали пожелание видеть врача облеченным правом самому сообщать партнеру об опасностях, которым его подвергает серопозитивное лицо вследствие своего безответственного поведения. Разве целый ряд законодательных положений не делает врача защитником подвергающихся опасности третьих лиц?
Подобный подход включает в себя меры принуждения для придания ему максимальной эффективности. Однако, в вышеописанном случае, перспектива допущения подобного исключения, даже строго ограниченного, привела бы пациентов «группы риска» к отказу от выявления цепочки заражения и даже вообще от обращения к врачу. При этом распространение смертельного вируса не стало бы меньше. Эффективность этих мер стала бы весьма ограниченной; к тому же, где заканчивалась бы миссия оповещения заинтересованных лиц в случаях множественных или мимолетных связей?
Паническая реакция не может возводиться на уровень этических доводов. Юристы к тому же подчеркивают, что подобное исключение из обязательств по сохранению врачебной тайны было бы связано с текстом закона, а не просто постановления, как это имеет место в связи с французским Кодексом деонтологии.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Информирование пациента о состоянии здоровья. Информирование о смертельном прогнозе
Врач обязан предоставлять лицу, которое он осматривает, лечит или которому дает советы, честную, ясную и уместную информацию о его состоянии и о предлагаемых ему исследованиях и лечении. На всем протяжении болезни врач должен при своих пояснениях принимать во внимание особенности личности пациента и следить, правильно ли он понимает происходящее.
Однако в интересах больного и на законных основаниях, которые врач определяет по совести, больной может быть оставлен в неведении относительно опасного диагноза или прогноза, за исключением случаев, когда постигшее его заболевание подвергает риску заражения других лиц.
Смертельный прогноз может быть объявлен только с осмотрительностью, но близкие больного, как правило, должны быть о нем предупреждены, если предварительно больной не запретил подобное откровение или не указал конкретно, кому следует его сделать.
Эта статья поднимает традиционные вопросы. Три ее абзаца касаются трех тесно переплетенных деонтологических обязанностей, внешне отдельных, но, по-человечески рассуждая, дополняющих друг друга.
Нередко больной так критикует врача: «Он мне ничего не сказал», или «Я не понял, что он мне сказал». Б. Ерни справедливо заметил, что в иных случаях это может означать: «Он не сказал мне того, что я ожидал от него услышать». Адаптация информации к уровню, доступному пониманию пациента, является необходимым условием действительного согласия со стороны больного, особенно если существует выбор способов лечения. Эта информация, с судебной точки зрения, должна быть простой, приблизительной, понятной и честной. Эти эпитеты имеют достоинство лаконичности; но они выглядят весьма теоретическими в повседневной работе врача. В этом еще одна причина для того, чтобы он уделял самое большое внимание этому информационному вопросу именно с точки зрения восприятия пояснений больным и его окружением.
Ассоциация медиков справедливо замечает, что «речь идет не о простом высказывании, которое можно побыстрее выдать за один раз, но о постоянной, длящейся на всем протяжении заболевания, обязанности, которая должна адаптироваться к личности больного и быть ему понятной».
Примерно за полвека мы стали свидетелями настоящей революции мышления. Сегодня нельзя уже рассматривать больного как «существо почти совершенно слепое, очень страдающее и по существу пассивное», как выразился Луи Порт. «Общественное мнение сегодня уже не пассивно, и эту перемену игнорировать невозможно»,— констатирует его преемник во главе Ассоциации Б. Глорион.
Медицинская тайна не может быть против больного, «она устанавливалась в интересах пациентов», как уточняет сам же Кодекс деонтологии. Развитие понятий, развитие юриспруденции многое выявляют, в том числе и в их крайних выражениях: «больной является господином тайны», «тайна — это собственность больного», «больной — это владелец тайны. » — но понимает ли он ее полностью? Все это вопрос, с которым нам придется иметь дело в дальнейшем.
Явный недостаток общения с пациентом лежит в основе целого ряда жалоб в отношении врача. Простое и понятное объяснение остается лучшим средством предупредить подобные ситуации. От врача зависит избегать выражений неосторожных или слишком болезненных, порой опасных даже для самого нравственно крепкого больного. Тому, кого уважают, не лгут, но осведомлять можно, не распиная. Всякий врачующий должен бы уметь разбираться в механизмах защиты больного, чтобы лучше подвести его к восприятию правды о нем; шаг за шагом, не торопя его в психологическом движении.
Правильное предписание пациенту. Информирование пациента врачом
Врач обязан формулировать свои предписания со всей необходимой ясностью, следить за их понятностью для больного и его окружения и прилагать настойчивость, чтобы добиться от них правильного выполнения предписанного.
Комментарии к этим трем статьям (перенесенным, с незначительными изменениями, из предыдущей редакции) стоит объединить: все три являются плодом морального размышления и традиционной юриспруденции. Они уточняют в деонтологической форме, как совершается этот «молчаливый договор о медицинской помощи», о котором нередко говорят юристы. За исключением особого случая неотложной помощи, под этим предполагается, что врач согласился, пусть и в неявной форме, «ответить на обращение пациента». С этого момента он обязан выполнять тройное обязательство, выражаемое этими тремя статьями:
- Оказывать помощь не какую-нибудь, а добросовестную, внимательную, самоотверженную и соответствующую достижениям науки. В настоящее время ранее существовавшее тонкое различие между «научными достижениями» и «современными данными» в значительной мере стерлось благодаря колоссальной скорости прогресса науки и проникновения ее в медицинскую среду. Непрерывная система медицинского образования и повышения квалификации, а также Национальное Агентство по развитию оценки медицинских методов внесли огромный вклад а это проникновение.
Как с моральной, так и с деонтологической точки зрения догматическое противопоставление научных достижений и современных данных науки потеряло значение. Можно только подчеркнуть частое обращение к понятию упущенного шанса, или суровость юстиции в некоторых громких делах, связанных со СПИДом или гепатитом В или С.
- Следовать обязательствам в отношении средств, а не результатов. Эта обязанность благоразумия и прилежности остается одной из основ ответственности медика. Суды очень внимательны к этому. Деонтология, со своей стороны, обязывает практикующего врача не предпринимать и не добиваться того, что превосходит его компетенцию и возможности методов. Развитие медицины, умножение количества специальностей, множественность средств, которые могут эффективно помочь больному, вновь придают значение «обязанностям по отношению к пациентам». Согласно самому духу этого раздела, выдача диплома начинающему врачу не может означать признания окончательно достигнутой компетентности. Нынешний председатель Ассоциации Бернар Глорион недавно специально подчеркнул это.
- Информировать пациента со всей необходимой ясностью обо всех назначениях, как диагностических, так и лечебных.
Этот долг понятного и честного объяснения должен исполняться на всем протяжении заболевания, причем необходимо учитывать личные особенности как больного, так и его окружения, ибо следует уделить и все необходимое внимание обучению ближайших родственников, если им доведется участвовать в оказании помощи больному. Неразумно отказывать в просьбах о пояснении в подобном случае, что противоречит традиционной деонтологии. Эта тройная обязанность ложится лично на того, кто в рядах медицинского коллектива принял на себя заботу о больном. Эта обязанность не может быть оставлена безымянному или недостаточно подготовленному врачу.
Две последующие статьи освещают пограничную область, включающую в себя права больного и обязанности врача по отношению к пациентам.
Статья 22. Информация о состоянии здоровья
1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.
(в ред. Федерального закона от 31.07.2020 N 271-ФЗ)
3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок ознакомления с медицинской документацией пациента устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(часть 4 в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 315-ФЗ)
5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(в ред. Федеральных законов от 29.07.2017 N 242-ФЗ, от 02.07.2021 N 315-ФЗ)
Читайте также: