Оценка перфузии миокарда при контрастной эхокардиографии

Обновлено: 27.03.2024

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарные артерии

КТ — компьютерная томография

ЛЖ — левый желудочек

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ПсST — подъем сегмента ST

ФВ — фракция выброса

Первые клинические исследования по изучению роли мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) показали, что это многообещающий неинвазивный метод для идентификации гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА). У ряда больных одновременно с выявлением окклюзирующего поражения коронарного русла при проведении МСКТ-коронарографии исследователи отмечали участки пониженного контрастирования миокарда левого желудочка (ЛЖ). Позднее в экспериментальных и клинических исследованиях показано, что участок низкой рентгеновской плотности миокарда ЛЖ на изображениях сердца, выполненных в артериальную фазу МСКТ, совпадает с зоной острого инфаркта миокарда (ОИМ) [1—7]. Исследователи пришли к единодушному выводу, что снижение контрастирования сердечной мышцы в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) после реперфузии КА, кровоснабжающей зону ОИМ, объясняется отсутствием или замедлением миокардиального кровотока вследствие отсутствия восстановления кровотока в капиллярах («no-reflow»).

Однако, несмотря на возрастающий интерес к изучению возможностей МСКТ в диагностике постинфарктного поражения миокарда, в отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные данной проблеме [8, 9].

Цель настоящей работы — определение размера повреждения сердечной мышцы с помощью МСКТ у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и оценка информативности метода в диагностике ОИМ.

Материалы и методы


В исследование включили 171 больного, поступившего в отделение неотложной кардиологии в период с июня 2010 г. по декабрь 2011 г. с диагнозом ОКС. Из них у 121 больного диагностирован ОИМ с подъемом сегмента ST (ПсST), у 19 больных — ОИМ без ПсST, у 31 — нестабильная стенокардия. Группу сравнения составили 52 больных со стабильной формой ИБС, группу контроля — 17 человек, у которых диагноз ИБС был исключен на основании данных стандартного обследования (табл. 1).

64-МСКТ выполняли на компьютерном томографе Аквилион 64 («Тошиба», Япония), обеспечивающем одновременное получение 64 срезов толщиной 0,5 см за 400 мс (время полного оборота трубки) при непрерывном движении стола с пациентом. Напряжение на рентгеновской трубке составило 120 кВ, ток — 400 мА. После выполнения томограммы органов грудной клетки проводили разметку зоны интереса от уровня на 1 см выше корня аорты и до уровня диафрагмы. Исследования проводили при задержке дыхания пациента, среднее время задержки дыхания — 10±2 с. Средняя доза лучевой нагрузки —30 мЗв. Контрастный препарат (оптирей-350 или омнипак-350) в дозе 100—150 мл (1,5 мл на 1 кг массы тела) вводился внутривенно со скоростью 5 мл/с автоматическим шприцем. Артериальная фаза исследования начиналась автоматически при достижении пиковой концентрации контрастного препарата в корне аорты.

Больным из основной группы МСКТ проводили на 3—5-е сутки от развития ОКС, пациентам из групп сравнения и контроля — в плановом порядке. Повторная МСКТ выполнена 44 больным ОИМ через 6 мес после первичного обследования.

Диагноз ИМ по данным МСКТ основывался на визуализации дефекта перфузии миокарда у каждого больного в одной или нескольких из 6 стандартных зон ЛЖ: 1 — перегородочной; 2 — верхушечной; 3 — передней; 4 — боковой; 5 — задней; 6 — нижней. Для посегментного анализа использовали деление миокарда ЛЖ на 17 сегментов в соответствии с классификацией Американской коллегии кардиологов [10].

Дефект перфузии миокарда оценивали визуально и количественно в артериальную фазу МСКТ. Визуальная оценка состояла в определении количества сегментов ЛЖ, имеющих более низкую рентгеновскую плотность на КТ-изображениях («темные» участки) по сравнению с зонами здорового миокарда [11]. Дефект перфузии считали субэндокардиальным, если зона пониженной плотности занимала менее 50% толщины миокарда, трансмуральным — 50% и более толщины миокарда. Для количественной оценки на каждом срезе ЛЖ, реконструированном по короткой оси, зону дефекта перфузии обводили курсором с последующим автоматическим вычислением площади дефекта и его рентгеновской плотности в единицах Хаунсфилда (HU). Объем дефекта в рассчитывали как сумму площадей дефекта на каждом срезе, умноженную на толщину среза по формуле Σ(S1+S2+Sn+)·0,2, где S — площадь дефекта (в см 2 ), а 0,2 — толщина среза (в см).


Для наглядной иллюстрации дефекта перфузии миокарда на рис. 1 Рисунок 1. Реконструкции МСКТ-изображений сердца больного ОИМ передней локализации. Объяснения в тексте. показаны реконструкции КТ-изображения сердца, выполненные по длинной (а) и коротким осям на уровне базальных (б), средних (в) и верхушечных (г) сегментов ЛЖ. Дефект перфузии миокарда выглядит как более темный участок низкой плотности по сравнению с расположенными рядом сегментами ЛЖ (д), зоны дефекта перфузии и здорового миокарда обведены курсором с автоматическим определением плотности.

Параметры глобальной фракции выброса (ФВ) и объемов ЛЖ (конечный систолический объем и конечный диастолический объем) рассчитывали автоматически с помощью программного обеспечения, установленного на рабочей станции томографа.

Результаты

Анализ томограмм пациентов из группы контроля (n=17) не выявил различий по плотности миокарда в 6 стандартных областях ЛЖ. До введения контрастного препарата плотность здорового миокарда составила 41,5±4,4 HU, после внутривенного контрастирования — 105,5±16,9 HU. До введения контрастного препарата на томограммах больных с ОКС (n=170) миокард имел однородную структуру, его рентгеновская плотность составила 40,9±6,4 HU, что соответствует плотности миокарда пациентов из группы контроля.

После внутривенного контрастирования дефект перфузии миокарда ЛЖ визуализировался у 94,3% (132 из 140) больных ОИМ и у 10% (3 из 30) больных с нестабильной стенокардией, во всех случаях локализация дефекта соответствовала территории кровоснабжения симптом-связанной артерии (рис. 2). Рисунок 2. (а). Томограмма больного ОИМ передней локализации. Объяснения в тексте. Рисунок 2. (б). Томограмма больного ОИМ передней локализации. Объяснения в тексте. На реконструкции, выполненной в проекции максимальной интенсивности изображения (а), определяется 80% стеноз передней нисходящей коронарной артерии (стрелка). На поперечном томографическом срезе ЛЖ (б) определяется зона пониженного контрастирования миокарда (стрелка).

У пациентов из группы стабильной ИБС (n=52) и группы контроля (n=17) участки пониженной плотности миокарда ЛЖ не определялись.


Рентгеновская плотность миокарда в зоне дефекта перфузии у больных ИМ была значительно ниже плотности миокарда аналогичной стенки ЛЖ у пациентов из группы контроля: плотность межжелудочковой перегородки составила 121,8±14,9 и 45,3±12,2 HU, верхушки — 114,7±11,9 и 40,4±9,7 HU, передней стенки — 121,8±14,4 и 38,0±10,3 HU, боковой стенки — 123,6±15,2 и 41,2±12,5 HU, задней стенки — 124,7±18,8 и 37,2±11,3 HU, нижней стенки — 120,0±14,5 и 40,0±13,7 HU соответственно (рис. 3). Рисунок 3. Рентгеновская плотность здорового миокарда и в зоне дефекта перфузии.

Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата и точность МСКТ для диагностики ОИМ составили соответственно: 94,3, 97,1, 97,8, 92,5 и 96,7%.


Как видно из табл. 2, у больных ИМ с ПсST размер дефекта перфузии миокарда был больше, а трансмуральное распространение дефекта перфузии регистрировалось чаще, чем у больных ИМ без ПсST. Тромбоз ЛЖ определялся только у больных ИМ с ПсST. Глобальную сократимость ЛЖ у больных ОИМ мы оценивали по величине ФВ ЛЖ, которая в группе больных ОИМ без ПсST была выше, чем в группе ОИМ с ПсST: соответственно 56,52±6,95 и 50,47±9,77 по данным МСКТ и 55,2±6,8 и 48,2±7,8 по данным ЭхоКГ. У больных ИМ без ПсST отсутствие дефекта перфузии миокарда определялось чаще, чем у больных ОИМ с ПсST, однако эти различия статистически незначимы.

Дефект перфузии не определялся у 4 больных с нижним ИМ и у 4 больных с передним ИМ; таким образом, визуализация дефекта перфузии не зависит от локализации инфаркта.

Повторная МСКТ с внутривенным контрастированием выполнена 44 больным ОИМ через 6 мес после первичного обследования.


При сравнении показателей объема дефекта перфузии и плотности миокарда в зоне инфаркта по данным первичной и повторной МСКТ статистически значимых различий не было: 2,0 (0,50; 5,45) и 1,8 (0,35; 5,00) см3 (p=0,15), 41,7±10,2 и 46,1±12,2 HU (p=0,07) соответственно. Существенные различия наблюдались только у 3 больных, каждому из которых была выполнена экстренная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием КА, кровоснабжающей зону ОИМ. В одном случае у пациента с трансмуральным ИМ через 6 мес образовалась аневризма ЛЖ с истончением миокарда до 2 мм и пристеночным тромбом в области верхушки ЛЖ (рис. 4). Рисунок 4. Томограммы больного с обширным ОИМ, осложнившимся аневризмой ЛЖ с пристеночным тромбозом. а — трансмуральный дефект контрастирования миокарда передней локализации (стрелки) на томограммах, выполненных на 5-е сутки ИМ; б — аневризма ЛЖ («головка» стрелки) с пристеночным тромбом (стрелка) на томограммах того же больного, выполненных через 6 мес после ИМ. У 2 других пациентов по данным МСКТ зона дефекта перфузии значительно уменьшилась.

Снижение микроваскулярной перфузии миокарда у больных ОИМ после реперфузии может объясняться несколькими причинами, в том числе тромбоэмболией дистального русла, вазоконстрикцией, интерстициальным отеком, «синдромом капиллярной утечки» [12]. Так как успешное восстановление коронарного кровотока не всегда гарантирует улучшение перфузии инфарктной зоны, представляет интерес изучение новых неинвазивных методов, в частности МСКТ, позволяющих оценить не только степень стеноза КА, но и дефекты перфузии миокарда у больных ОКС ПсST.

Первые клинические исследования по изучению роли МСКТ в диагностике ИБС показали, что это многообещающий неинвазивный метод для идентификации гемодинамически значимых стенозов КА [13, 14]. Сравнительно недавно МСКТ стали применять для оценки изменений миокарда у больных в ранние сроки ОИМ [15]. После острой окклюзии КА повреждение миокарда распространяется от субэндокарда к субэпикарду. В процентном соотношении толщина эндокарда составляет 58 толщины стенки ЛЖ, толщина среднего слоя миокарда — 25 и толщина субэпикардиального слоя — 17% [16]. В зависимости от степени повреждения сердечной мышцы ИМ принято разделять на субэндокардиальный и трансмуральный: в первом случае некроз занимает не более 50% толщины миокарда, во втором распространяется за пределы эндокарда вплоть до субэпикардиального слоя. Размер повреждения миокарда и ФВ служат важными предикторами, определяющими прогноз ИМ [17].

По данным нашего исследования, на КТ-изображениях сердца, выполненных до введения контрастного препарата, рентгеновская плотность миокарда у больных с ОКС не отличалась от плотности миокарда пациентов из группы контроля. МСКТ сердца с контрастным усилением позволила визуализировать дефекты перфузии миокарда не только при обширной зоне инфаркта, но и при субэндокардиальном повреждении сердечной мышцы.

МСКТ сердца при обследовании больных ОИМ может дать важную дополнительную информацию о локализации и размерах зоны ишемии, функциональном состоянии миокарда, наличии тромботических масс в полостях сердца и возможных осложнений ОИМ. По данным R. Cury и соавт. [11], чувствительность и специфичность МСКТ для определения ОИМ составили соответственно 94 и 97%.

Результаты нашей работы также показали высокую информативность МСКТ в диагностике ОИМ. Дефект перфузии миокарда на КТ-изображениях определялся у 132 (94,3%) из 140 больных ОИМ и у 3 (10%) из 30 больных нестабильной стенокардией. Чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике ОИМ составили соответственно 94,3 и 97,1%, что согласуется с данными R. Cury и соавт. [11]. Нам также представлялось важным сравнить данные МСКТ в подгруппах больных ОИМ без ПсST и с ПсST. Отсутствие дефекта перфузии определялось лишь у 5,7% больных, количество ложноотрицательных результатов не различалось в обеих группах и не зависело от локализации инфаркта. Как и следовало ожидать, у больных без ПcST субэндокардиальный дефект перфузии миокарда визуализировался чаще, чем у больных с ПcST. В то же время у 15,8% больных ОИМ без ПcST определялось трансмуральное распространение дефекта перфузии, а у 29,8% больных ОИМ с ПcST — субэндокардиальный дефект перфузии миокарда. Эти результаты могут быть обусловлены для первой группы больных перифокальной ишемией в зоне инфаркта вследствие сохраняющейся микроциркуляторной обструкции, для второй группы — улучшением микроциркуляции в зоне инфаркта. К сожалению, мы не можем дать объективную оценку нашим предположениям, так как в настоящее время нет публикаций, посвященных сравнительной характеристике данных МСКТ у больных ОИМ с ПсST и без ПсST с проведением оценки перфузии по данным референтных методов (позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография или однофотонная эмиссионная КТ).

Помимо оценки информативности МСКТ в выявлении дефекта перфузии миокарда нам было важно определить, имеются ли КТ-критерии, позволяющие установить давность ИМ? При сравнительном анализе данных первичной и повторной МСКТ у 44 больных ИМ мы не выявили статистически значимых различий между значениями рентгеновской плотности миокарда в зоне дефекта в ранние и отдаленные сроки заболевания.

Заключение

Сопоставив данные гистологических и клинических исследований с результатами нашей работы, можно констатировать, что участок пониженного контрастирования миокарда на томограммах, выполненных в артериальную фазу, объясняется значительным замедлением или отсутствием микрососудистого кровотока в бассейне КА, кровоснабжающей зону ОИМ. Дефект перфузии миокарда по данным МСКТ с высокой вероятностью свидетельствует о перенесенном ИМ, но не позволяет определить давность заболевания.

Оценка перфузии миокарда при контрастной эхокардиографии

Контрастирование левого желудочка при эхокардиографии. Контрастная перфузионная ЭхоКГ

Контрастирование левого желудочка (КЛЖ) с помощью микросфер улучшает визуализацию границ ЛЖ. Это даст возможность точнее определить объем ЛЖ ПО методу Simpson. Корреляция объема ЛЖ, измеренного с помощью магнитно-резонансной томографии и ЭхоКГ, выше после КЛЖ. После этого также лучше оценивается региональная сократимость ЛЖ, особенно при стресс-ЭхоКГ.

У тяжелых больных в отделениях интенсивной терапии контрастирование ЛЖ необходимо для оценки сократимости ЛЖ и его фракции выброса. Кроме того, контрастирование ЛЖ имеет большое значение для диагностики внутрисердечного тромбоза, дополнительных впутриполостных образований и псевдоаневризм. Показано, что наличие или отсутствие сосудистой сети в интра- или паракардиальных образованиях, визуализируемое с помощью контрастной ЭхоКГ, полезно для дифференциальной диагностики тромбоза и опухолей.

Другое диагностически важное применение контрастирования ЛЖ — оценка апикальной или срединнополостной гипертрофической кардиомиопатии. Эту оценку часто не проводят или она может быть причиной ошибочной диагностики дискипезии апикального сегмента, т.к. эпикардиальнос движение гипертрофированной верхушки проявляется ее выпячиванием наружу, кроме апикального эндокарда, четко визуализируемого при использовании контрастных веществ.

После разрушения микропузырьков под действием ультразвука с высоким MI (> 1,5) миокард с нормальным кропоснабжением снова наполняется микропузырьками за 5-7 сердечных циклов (или 5 сек) и визуализируется как контрастированный миокард, однако миокард с недостаточным кровоснабжением или не наполняемый микропузырьками из-за недостатка или снижения перфузии выглядит темным или пятнистым. Деструкцию и появление микропузырьков вновь можно наблюдать в режиме реального времени, что позволяет визуально оценивать сократимость миокарда, а также его перфузию.

эхокардиография

Определение нарушения перфузии миокарда более важно у больных с болевым синдромом в груди для диагностики ишемии миокарда, чем анализ движения стенок сердца. При стресс-тесте с визуализацией перфузии миокарда используют добутамин или такие вазодилататоры, как дипиридамол, аденозин. Дефекты перфузии, наблюдаемые при контрастной ЭхоКГ с использованием вазодилататоров, хорошо коррелируют с дефектами перфузии, наблюдаемыми при нагрузочном или добутаминовом стресс-тесте, а также с результатами MPТ. Различия в чувствительности контрастной ЭхоКГ (84%) и SPECT (82%) в диагностике ишемической болезни сердца отсутствовали.

Область миокардиального риска, окончательный размер инфаркта миокарда и количество миокардиальной ткани, восстановленной в результате острой реперфузионной терапии — тромболитической терапии — или чрескожными коронарными вмешательствами на КА теоретически могут быть измерены при повторных контрастных ЭхоКГ. У больных с острым ИМ с помощью контрастной ЭхоКГ можно оценить жизнеспособность миокарда после острой реперфузионпой терапии.

После исследования TIMI 3 была внедрена методика оценки коронарного кровотока при реперфузионной терапии в остром периоде, т.к. у 30% больных функция миокарда может быть не восстановлена в связи с феноменом no reflow (отсутствие восстановления кровотока). Согласно TIMI 3, наличие кровотока помогает визуализировать :-)пикардиальные КА, но не всегда позволяет оцепить, достаточна ли микроциркуляция миокарда. Визуализация перфузии миокарда — лучший способ оценки миокардиальной микроциркуляции. Была выполнена ЭхоКГ с в/в введением контраста больным, подвергшимся реваскуляризации (ТЛТ и/или i 4KB) после ОИМ.

Нормальная перфузия свидетельствует о функциональном восстановлении миокарда. Точность метода была выше в сегментах, кровоснабжаемьа передней нисходящей ветвью левой КА; чувствительность при определении функционального восстановления составила 80%, специфичность — 88%. Следовательно, в/в контрастная миокардиальиая ЭхоКГ в режиме реального времени может быть ценным предиктором функционального восстановления зон акинезии после ИМ.

Контрастную перфузионную миокардиальную ЭхоКГ используют при алкогольной аблации септальных ветвей КА у больных с обструктивной ГКМП. В связи с тем что расположение перфорантных внутриперегородочных артерий в миокарде индивидуально, информация об участке миокарда, который нужно разрушить инъекцией алкоголя в эти артерии, крайне необходима перед выполнением аблации.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Контрастная ЭхоКГ миокарда является одним из новейших ультразвуковых методов, при помощи которого можно напрямую оценивать перфузию миокарда. Поэтому для нее также применяется название «пер-фузионная эхокардиография». Для оценки миокардиальной перфузии требуется контрастное средство. Прежде чем обращаться к перфузионной ЭхоКГ, следует познакомиться с химическими, физическими и биологическими свойствами контрастных средств.

Все ультразвуковые контрастные средства, проходящие через легкие, допустимы для контрастирования левого желудочка и для лучшего контурирования левожелудочкового миокарда. При внутривенной инъекции проходящего через легкие контрастного средства к контрастированию крови в полостях сердца добавляется эффект повышения эхогенности сосудов миокарда. Этот прирост сигналов от миокарда может быть использован для оценки миокардиальной перфузии.

а) Диагностика жизнеспособности миокарда. Микропузырьки ультразвукового контрастного средства могут двигаться только по сосудам. В ткани с нормальным кровоснабжением внутрисосудистые микропузырьки приводят к контрастированию миокардиального кровяного объема. Большая часть миокардиального кровяного объема находится в мелких сосудах микроциркуляторного русла. Поэтому при контрастировании сигнал происходит преимущественно из этих мелких сосудов.

Таким образом, прокрашивание миокарда указывает на появление микропузырьков в микроциркуляторном русле и означает, что микроциркуляция сохранена. Как правило, это возможно лишь в том случае, если окружающий эти сосуды миокард еще находится в жизнеспособном состоянии. Следовательно, обнаружение контрастного средства в миокарде после внутривенной инъекции является простым тестом для определения жизнеспособности миокарда.

Методики, специфические для контрастной ЭхоКГ, например режим каденции (Cadence Imaging): без использования контрастного средства (слева) видны лишь отдельные шумовые сигналы, а во время внутривенной инфузии 1 мл/мин Соновью достигается интенсивное контрастирование левого желудочка и менее выраженное окрашивание миокарда (апикальная позиция по длинной оси). Моноэкспоненциальная функция, описываются приток контрастного средства.
Плато кривой (А) коррелирует с внутримиокардиальным кровотоком, тогда как восходящая часть кривой (β) указывает на скорость микропузырьков в миокарде.

б) Диагностика ишемии. В то время как для диагностики жизнеспособности миокарда наиболее существенное значение имеет интенсивность сигнала, для оценки ишемии миокарда решающим фактором оказывается кинетика контрастного средства в миокарде.

При прогрессировании стеноза эпикардиальной коронарной артерии снижаются объем крови и скорость кровотока в соответствующей области миокарда. Снижение объема крови можно распознать по снижению интенсивности сигнала, прежде всего в субэндокардиальных слоях. В клинической практике это иногда затруднительно, поскольку лишь при определенной дозировке контрастного средства, которую не всегда можно заранее установить для конкретного пациента, достигается визуальная разница между нормально перфузируемым и ишемизированным миокардом.

Миокардиальный кровоток. Во многих экспериментальных исследованиях и клинических работах прицельное разрушение контрастного средства с регистрацией его последующего притока в миокард показало себя как подходящий метод для качественной и количественной оценки перфузии миокарда. Здесь свойство нестабильности микропузырьков контрастного средства обращено на пользу исследователю.

При помощи обычных в двумерной ЭхоКГ мощностей ультразвукового излучения микропузырьки контрастного средства по всей плоскости исследования могут быть разрушены в течение нескольких миллисекунд. При постоянной внутривенной инфузии контраста после его разрушения происходит приток микропузырьков из соседних слоев. Скорость притока зависит от миокардиального кровотока и математически может быть описана экспоненциальной функцией. Эта методика до сих пор использовалась только в научных исследованиях. Для клинического применения, по-видимому, достаточно полуколичественных методик, в которых определяется лишь интервал времени между разрушением контрастного средства и его повторным появлением в данной области миокарда.

Контрастная эхокардиография миокарда

а) Оценка перфузии миокарда. Отныне, благодаря низко- и высокоэнергетическим методикам, можно эхокардиографически визуализировать перфузию миокарда на фоне внутривенного введения содержащего микропузырьки контрастного средства. Основным принципом здесь является сильная отражающая способность микропузырьков в крови, а также богатого капиллярами миокардиального сосудистого русла, так что повышение интенсивности сигнала от миокардиальных структур («окраска миокарда») после внутривенного введения контрастного средства служит доказательством миокардиальной перфузии.

Следовательно, при визуальной оценке локальный дефект окраски миокарда в покое может быть расценен как указание на окклюзию коронарной артерии, а при максимальной вазодилатации — на стенозирование коронарной артерии или на нарушение коронарной микроциркуляции. Эта оценка региональной негомогенности перфузии в принципе обусловливает возможность диагностики макроваскулярных нарушений кровоснабжения миокарда (коронарных стенозов).

Однако миокардиальная контрастная ЭхоКГ позволяет, кроме того, количественно определить объем и поток миокардиальной перфузии, так что эти исследования можно выполнять в группах пациентов с нарушениями микроциркуляции (например, при сахарном диабете или гипертонической болезни) с диагностической целью и для контроля эффективности терапевтических мероприятий.

Ультразвуковые контрастные средства

б) Технические предпосылки. Как уже было указано выше, появление контрастной эхокардиографии миокарда с внутривенным введением контрастных средств является результатом многолетних проб и ошибок как в разработке контрастных средств, так и в применении традиционной, так называемой фундаментальной ЭхоКГ, что стало поводом для многочисленных физических исследований и технических изобретений.

Фактически до 1998 г. клинически пригодные изображения перфузии можно было получить только при помощи внутрикоронарного или, соответственно, внутриартериального введения контрастных средств. Поэтому современный прорыв в развитии физических представлений и технических возможностей обусловливает необходимость описания текущего положения дел или краткого технического введения для специалиста по ультразвуковой диагностике, который хотел бы начать работу с этой крайне интересной областью исследований.

Доступные сегодня контрастные средства соответствуют важнейшим условиям для успешного клинического применения: они обладают транскапиллярной стабильностью и достаточной сохранностью в акустическом поле.

в) Апробированные клинические области применения. Для пациентов с ишемической болезнью сердца исследование коронарной микроциркуляции при помощи контрастной эхокардиографии миокарда расширяет диагностические и прогностические возможности в нижеследующих клинических ситуациях.

1. Острый коронарный синдром:

- «Зона риска» и коллатеральный кровоток. При помощи внутривенного контрастирования можно перед плановой реваскуляризацией надежно определить зону риска, как это уже длительное время практикуется при помощи интракоронарного контрастирования. В дополнение можно исследовать коллатеральное кровоснабжение на территории окклюзированной коронарной артерии. В действительности, сегодня нет другой техники, которая способна была бы предоставить эту информацию настолько же быстро и с таким же хорошим пространственным разрешением. В опубликованном Sabia исследовании на 33 пациентах с подострым инфарктом миокарда размер области миокарда, снабжаемой из коллатеральных сосудов, оказался неожиданно высоким, до 50-100% от зоны инфаркта. Выделение пациентов с достаточным коллатеральным кровотоком в зоне острого инфаркта миокарда позволило бы отодвинуть реваскуляризирующее вмешательство на ближайший, но плановый срок, тогда как обнаружение недостаточной резидуальной перфузии, вероятно, приводило бы к необходимости экстренного вмешательства.

- Феномен невосстановления кровотока. После экстренной реваскуляризации оценивается, как это впервые описал Lang в 1986 г., функциональный успех этого вмешательства. Внутривенное контрастирование особенно хорошо позволяет диагностировать описанный впервые Ito неблагоприятный феномен невосстановления кровотока (no reflow), несмотря на макроскопически успешную реваскуляризацию и поток на уровне TIM 1-3.

Agati в исследовании AMICI показал, что величина дефекта перфузии после экстренной реваскуляризации лучше прогнозирует фракцию выброса левого желудочка и ремоделирование левого желудочка, чем оценка нарушения движения стенки миокарда.

2. Хронический коронарный синдром. Значимый стеноз коронарной артерии при нагрузке ведет к относительной гипоперфузии снабжаемой территории и, следовательно, от метаболических гипоксических реакций к нарушениям диастолического и систолического движения стенки. Тогда как последние изменения были доказаны уже около 10 лет назад при помощи традиционной ЭхоКГ с использованием тканевой допплерографии, внутривенное контрастирование вместе с низкоэнергетическими методиками делает возможной и визуализацию региональной гипоперфузии; при этом чувствительность и специфичность, составляющие для опирающихся только на перфузию методик 86 и 88% соответственно, в комбинации с анализом нарушений движения стенки миокарда повышаются до уровня точности, превосходящего точность нагрузочных тестов с использованием МРТ. Для дифференциального диагноза при острой боли в груди без подъема ST эхокардиографическая оценка движения сердечной стенки и перфузии миокарда у 1017 пациентов в покое дала важную диагностическую и прогностическую информацию.

3. Жизнеспособность и «гибернирующий миокард». Жизнеспособность связана с интактной микроциркуляцией. В связи с этим контрастная ЭхоКГ позволяет проводить прогностически важную дифференцировку между жизнеспособным и некротизированным миокардом, а также оценивать обусловленное коллатералями остаточное кровоснабжение в соотношении с дефектом перфузии в состоянии после инфаркта миокарда и визуализировать зону кровотока в соотношении с зоной «по-reflow» у пациентов после реваскуляризации. Кроме того, контрастная ЭхоКГ при хронической дисфункции миокарда помогает дифференцировать гибернирующий миокард от миокарда с необратимым нарушением функции.

4. Метаболический синдром без КБС и в сочетании с КБС. В последнюю очередь обратимся к далеко не последней по значимости, эндемически обширной и терапевтически полностью недоисследованной области нарушенной миокардиальной микроциркуляции из-за эндотелиальной дисфункции, которая по прежним патофизиологическим представлениям является основой как для коронарной болезни сердца, так и для традиционных сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с метаболическим синдромом. В действительности сегодня уже доказано, что обусловленное микроваскулярными изменениями снижение перфузии миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в целом выражено в той же степени, что и снижение макро-/микроваскулярной перфузии у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением без диабета. Радует, что сегодня уже есть и первые публикации, основанные на контрастной ЭхоКГ, которые на фоне лечения показывают улучшение этой сниженной (о чем известно также по данным ПЭТ и ангиографии) перфузии у диабетиков, будь то в результате интенсивной терапии С-пептидом у пациентов с диабетом 1-го типа, будь то благодаря улучшению характеристик обмена веществ в течение 3 нед., будь то в результате профилактически назначенного сердечно-сосудистого препарата.

Контрастная эхокардиография миокарда

Глобальные (столбики с монотонной раскраской) параметры левожелудочковой перфузии во время максимальной вазодилатации в контрольной группе (белый цвет) в сравнении параметрами у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением (желтый цвет), у пациентов с диабетом 2-го типа без ИБС (красный цвет) и у диабетиков с одно- или двухсосудистым поражением (зеленый цвет).
В трех группах пациентов видна одинаковая выраженность значимого снижения (см. соответствующие значения р) глобального капиллярного объема крови при максимальной вазодилатации (слева), его вызванного дипиридамоловым стрессом повышения в сравнении с состоянием покоя (в середине) и глобального миокардиального кровотока (справа). В обеих группах с ИБС была также исследована ангиографически нормальная коронарная территория (параметры изображены позади соответствующего столбика, штриховая раскраска) как аналоговая модель потенциально нормальной микроваскулярной перфузии; в группе без диабета параметры значимо не отличались от контрольной группы, однако даже в группе «диабет + ИБС» были значимо лучше, чему пациентов только с диабетом 2-го типа (р<0,02).
В группе с ИБС были отмечены значимо более высокие дозы приема бета-адреноблокаторов, статинов и аспирина, чем в группах контроля и диабета (из 23).

г) Итоги и перспективы. В целом можно установить, что отныне возможна качественная и количественная оценка миокардиальной перфузии с помощью контрастной ЭхоКГ после внутривенного введения ультразвукового контрастного средства. Многочисленные публикации подтверждают выраженную клиническую релевантность различных диагностических и терапевтических консервативных или интервенционных методик.

Тем не менее стремительный технический прогресс в техниках исследования и анализа требует процесса стандартизации и клинической валидации в мультицентровых исследованиях, прежде чем можно будет ожидать, что эти методики будут приняты в клиническую практику. Кроме того, имеется вынужденная задержка, пока ультразвуковые контрастные средства не поступят, наконец, на рынок с разрешением использования для визуализации перфузии.

Благодаря возможности диагностики у постели больного и произвольному числу повторов контрастной ЭхоКГ миокарда в медицине теперь есть инструмент, который позволяет экономически выгодно и без лучевой нагрузки получить новый взгляд на коронарную микроциркуляцию и тем самым служит для ранней диагностики нарушений перфузии и для контроля при тестировании новых перспективных препаратов и техник лечения. То, что от этих результатов выиграют не только пациенты с ИБС, но и пациенты с метаболическим синдромом, например, с сахарным диабетом 2-го типа, значительно увеличивает клиническое значение этой техники.

Эхокардиография (Эхо-КГ)

Эхокардиография (Эхо-КГ)

На сегодняшний день одним из основных методов диагностики заболеваний сердца является эхокардиография (Эхо-КГ). Это неинвазивное исследование, которое не оказывает негативного воздействия на организм, а потому может проводиться пациентам всех возрастных категорий, включая детей с рождения.

О том, что представляет собой эхокардиография, для чего она проводится, какие существуют виды этой процедуры, что может стать противопоказанием к ее проведению и как необходимо к ней готовиться, пойдет речь в этой статье.

Суть и цель проведения эхокардиографии

Эхокардиография или Эхо-КГ является неинвазивным методом обследования сердца с использованием ультразвука. Датчик эхокардиографа генерирует особые высокочастотные звуки, которые проходят через ткани сердца, отражаются от них, после чего регистрируются этим же датчиком. Информация передается на компьютер, который обрабатывает полученные данные и выводит их на монитор в виде изображения.

Эхокардиография считается высокоинформативным методом исследования, поскольку дает возможность оценить морфологическое и функциональное состояние сердца. С помощью этой процедуры возможно определить размеры сердца и толщину миокарда, их целостность и структуру, размеры полостей желудочков и предсердий, выяснить, соответствует ли норме сократимость сердечной мышцы, контролировать состояние клапанного аппарата сердца, обследовать аорту и легочную артерию. Также данная процедура позволяет проверить уровень давления в структурах сердца, выяснить направление и скорость движения крови в сердечных камерах и состояние внешней оболочки сердечной мышцы.

Данное кардиологическое обследование позволяет диагностировать врожденные и приобретенные пороки сердца, наличие свободной жидкости в сердечной сумке, выявить тромбы, изменение размеров камер, утолщение или истончение их стенок, обнаружить опухоли и какие-либо нарушения в скорости движения кровотока.
Уникальность такой информации заключается в том, что она получена неинвазивным путем, отражает метрические параметры работающего сердца, косвенно характеризует энергетические и метаболические возможности миокарда, а также позволяет оценить его резервные возможности и степень реструктуризации, ремоделирования сердца. При помощи данного метода возможна не только ранняя диагностика, но и прогнозирование послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных.

Преимущества Эхо-КГ

УЗИ

Эхокардиография обладает целым рядом преимуществ по сравнению с другими видами обследования сердца.

Прежде всего, это абсолютно безболезненная и неинвазивная процедура, не вызывающая у пациента никакого дискомфорта, подобна УЗИ. Перед процедурой не проводятся никакие инъекции или любые другие подобные манипуляции.

Кроме того, процедура полностью безопасна для пациентов любой возрастной группы. Ее можно проводить детям, подросткам и беременным женщинам, поскольку ультразвук не оказывает никакого негативного воздействия на плод.

Эхо-КГ отличается доступностью, поскольку аппаратура для ее проведения присутствует практически в любом медицинском учреждении. Стоимость Эхо-КГ намного ниже, в сравнении с МРТ.

А самое главное преимущество этого вида обследования — это отличная информативность, с помощью Эхо-КГ можно рассчитать до 50 гемодинамических параметров, которые позволяют врачу получить максимум необходимых сведений и правильно подобрать терапию.

Показания и противопоказания для Эхо-КГ

Эхокардиография может быть рекомендована пациентам как при подозрении на наличие у них какой-либо сердечно-сосудистой патологии, так и в процессе терапии, чтобы оценить эффективность используемых препаратов.

Показаниями для проведения Эхо-КГ являются:

  • гипертония;
  • подозрение на присутствие врожденного или приобретенного порока сердца, в том числе и при наследственной предрасположенности к этому заболеванию;
  • частые головокружения, обмороки, одышка и отеки;
  • жалобы на «замирающее» сердце, на «перебои» в его работе;
  • боли за грудиной, особенно в том случае, если они иррадиируют в область левой лопатки или левую половину шеи;
  • инфаркт миокарда, диагностика стенокардии и кардиомиопатии, подозрение на опухоль сердца;
  • профилактическое обследование пациентов, которые часто испытывают эмоциональные и физические перегрузки;
  • изменения на ЭКГ и рентгенограмме грудной клетки, требующие уточнения морфологических изменений сердца.

Краснуха

Отдельно следует упомянуть о том, в каких случаях проведение эхокардиографии рекомендуется будущим мамам. Беременным Эхо-КГ следует провести, если:

  • у будущей матери имеются боли в прекардиальной области;
  • У пациентки диагностированы врожденные или приобретенные пороки сердца;
  • прекратились прибавки в весе или произошла резкая потеря веса;
  • появились немотивированные отеки нижних конечностей и одышка при незначительной физической нагрузке;
  • нарушение гемодинамики в период беременности.

Следует отметить, что абсолютных противопоказаний к проведению эхокардиографии практически не существует. При этом отдельные виды данного исследования не рекомендуются в тех или иных ситуациях, о которых речь пойдет ниже.

Виды эхокардиографии

На сегодняшний день существует несколько видов эхокардиографии. Поэтому какую разновидность исследования проводить в каждом индивидуальном случае, решает врач-кардиолог.

Одномерная

Сегодня этот вид Эхо-КГ самостоятельно используется редко, потому что считается менее информативным, нежели другие. Во время процедуры изображение сердца не генерируется. Данные выводятся на экран в виде графика. С помощью М-эхокардиографии врач может определить объем полостей сердца и оценить их функциональную активность.

В-эхокардиография (двухмерная)

Во время проведения В-эхокардиографии данные всех структур сердца поступают в компьютер и выводятся на монитор в виде черно-белого изображения. Врач способен определить размеры сердца, выяснить объем каждой камеры, толщину стенок, оценить подвижность створок клапанов и то, как сокращаются желудочки.

Допплерэхокардиография

Сосуды

Как правило, это исследование проводят одновременно с В-эхокардиографией. Оно позволяет отследить кровоток в крупных сосудах и на клапанах сердца, выявить обратный кровоток и его степень, что может свидетельствовать о формировании патологических процессов.

Контрастная эхокардиография

Это исследование дает возможность более четко визуализировать внутренние структуры сердца. Пациенту внутривенно вводится специальное контрастное вещество, после чего процедура проводится как обычно. Такой подход позволяет изучить внутреннюю поверхность камер сердца. Противопоказанием для проведения этого исследования является индивидуальная непереносимость контраста и хроническая почечная недостаточность.

Стресс-эхокардиография

Для диагностирования скрытых патологий сердца, которые проявляются исключительно при физической нагрузке, используется особый вид исследования – стресс-эхокардиография. Она дает возможность выявить заболевания на ранних стадиях, которые не напоминают о себе, если пациент находится в состоянии покоя.

Проведение стресс-эхокардиографии рекомендуется для оценки состояния сосудов и их проходимости, для выяснения, насколько велик риск осложнений перед проведением оперативных вмешательств на сердце и сосудах. Также процедура проводится для того, чтобы определить, насколько эффективной является терапия ишемической болезни сердца и для определения дальнейшего прогноза при этом заболевании.

У стресс-эхокардиографии существует несколько противопоказаний. Ее нельзя проводить пациентам, страдающим дыхательной, почечной, печеночной или сердечной недостаточностью в тяжелой форме. Также она противопоказана при инфаркте миокарда, аневризме аорты и наличии в анамнезе тромбоэмболий.

Чреспищеводная эхокардиография

Это особый вид исследования, в ходе которого миниатюрный ультразвуковой датчик через ротоглотку по пищеводу вводится на необходимую глубину с помощью эндоскопа. Несмотря на очень маленькие габариты датчика, подобное исследование считается довольно сложным и проводится исключительно в специализированных медицинских центрах. Кроме того, к нему существуют особые показания. В частности, чреспищеводное исследование проводят в том случае, когда стандартное трансторакальное исследование не позволяет оценить состояние сердца и его структур. В частности, когда возникают сомнения в нормальном функционировании протеза сердечного клапана, при подозрении на аневризму аорты и дефект межпредсердной перегородки, а также в том случае, если у пациента был диагностирован эндокардит инфекционного характера и врач подозревает абсцесс корня аорты.

Шейный отдел позвоночника

В то же время, у данного вида исследования имеются противопоказания со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно при любых опухолевых образованиях пищевода, кровотечении из верхних отделов ЖКТ, наличии крупной диафрагмальной грыжи или расширении вен пищевода. Не следует проводить чреспищеводное исследование пациентам с тяжелым остеохондрозом шейного отдела позвоночника, при нестабильности шейных позвонков, с перфорацией пищевода в анамнезе. Осложнено проведение диагностики может быть у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Подготовка к Эхо-КГ

Как правило, при проведении одно- и двухмерной эхокардиографии, а также допплерэхокардиографии, в какой-либо особой подготовке нет необходимости. В том случае, если назначается чреспищеводное исследование, существует ряд ограничений.

Так, последний прием пищи должен быть не позже, чем за шесть часов до процедуры. Пить тоже не рекомендуется. Непосредственно перед проведением манипуляции следует снять зубные протезы.

Накануне проведения чреспищеводного исследования лицам с лабильной нервной системой рекомендуется принять легкое успокоительное. После проведения процедуры пациенту понадобиться какое-то время на восстановление, поэтому до конца дня не следует перегружать себя работой. Необходимо также воздержаться от управления автомобилем.

Методика проведения исследования

Для проведения трансторакальной эхокардиографии пациента располагают в положении на левом боку, что обеспечивает сближение верхушки сердца и левой части грудной клетки и максимально точную визуализацию сердца — в итоге на мониторе видны сразу все четыре его камеры.

Врач наносит на датчик гель, благодаря которому улучшается контакт электрода с кожей. После этого датчик попеременно устанавливают сначала в яремную ямку, потом в зоне пятого межреберья, где максимально четко можно проконтролировать верхушечный толчок сердца, а потом под мечевидным отростком.

Разумеется, каждый врач стремится к тому, чтобы результаты исследования были максимально точными. При этом следует отметить, что то, насколько информативной будет процедура, зависит от трех основных факторов.

Прежде всего, следует учитывать анатомические особенности пациента. Серьезными препятствиями для ультразвука являются ожирение, деформация грудной клетки и другие подобные факторы. В результате полученное изображение может оказаться нечетким и не поддающимся надлежащей интерпретации. Для уточнения диагноза в таких случаях предлагается чреспищеводное обследование или МРТ.

Физические нагрузки

Следует принимать во внимание и качество аппаратуры. Разумеется, более современное оборудование предоставит врачу больше возможностей получить достаточно информации о сердце пациента.

Наконец, следует учитывать компетентность специалиста, проводящего обследование. При этом важны не только его навыки технического характера (возможность расположить пациента в правильном положении и поместить датчик в нужную точку), но и умение проанализировать полученные данные.

При проведении стресс-эхокардиографии сначала пациенту делают обычную Эхо-КГ, а потом накладывают специальные датчики, которые проводят регистрацию показателей во время физической нагрузки. С этой целью используются велоэргометры, тредмил-тест, чрезпищеводная электростимуляция или медикаментозные препараты. При этом изначальная нагрузка является минимальной, а потом ее постепенно повышают, контролируя показатели артериального давления и пульса. Если самочувствие больного ухудшается, обследование прекращается.

Все это время непрерывно проводится электрокардиография, что дает возможность оперативно реагировать при возникновении каких-либо экстремальных ситуаций. Во время нагрузки пациент может ощущать головокружение, учащение пульса, дискомфорт в области сердца. После прекращения нагрузки пульс замедляется. Иногда для того, чтобы работа сердца полностью нормализовалась, требуется ввести другие медикаменты. При этом состояние пациента тщательно контролируется вплоть до полного восстановления.

Как правило, вся процедура длится около часа.

Проведение чреспищеводной Эхо-КГ начинается с орошения ротовой полости и глотки пациента раствором лидокаина для купирования рвотного рефлекса во время введения эндоскопа. После этого пациента просят лечь на левый бок, вставляют ему в рот загубник и вводят эндоскоп, через который будет осуществляться прием и подача ультразвука.

Расшифровка результатов

Осуществляет расшифровку результатов Эхо-КГ тот врач, который проводил исследование. Полученные данные он либо передает лечащему врачу, либо же отдает непосредственно пациенту.

Следует учитывать, что нельзя ставить диагноз, опираясь исключительно на результат эхокардиографии. Полученные данные сопоставляются с другой информацией, имеющейся в распоряжении лечащего врача: данными анализов и других лабораторных исследований, а также имеющейся клинической симптоматикой у пациента. Рассматривать эхокардиографию как полностью самостоятельный метод диагностики нельзя.

Где сделать эхокардиографию

Кардиолог

Проводят стандартную эхокардиографию как в государственных медицинских учреждениях (поликлиниках и больницах), так и в частных медицинских центрах. Для записи на обследование следует предоставить направление лечащего врача или врача-кардиолога.

Более специфические разновидности Эхо-КГ — чреспищеводное исследование или стресс-эхокардиографию — можно пройти только в специализированных медицинских учреждениях, поскольку для их проведения требуется специальное оборудование и персонал, который прошел особую подготовку.

Эхокардиография у детей

Как уже отмечалось выше, неоспоримыми достоинствами Эхо-КГ является неинвазивность, безболезненность и полная безопасность этой методики кардиологического исследования. Манипуляция не связана с лучевой нагрузкой, не провоцирует никаких осложнений. Поэтому при наличии соответствующих показаний исследование может быть рекомендовано не только взрослым, но и детям.

Диагностика поможет своевременно обнаружить врожденную патологию у детей раннего возраста, что, в свою очередь, даст возможность подобрать максимально эффективное лечение. В результате ребенок сможет в будущем вести абсолютно полноценную жизнь.

Показаниями для проведения эхокардиографии ребенку являются:

  • шумы в сердце;
  • появление одышки либо при физической нагрузке, либо в состоянии покоя;
  • синюшность губ, зоны носогубного треугольника, кончиков пальцев;
  • снижение или полное отсутствие аппетита, слишком медленная прибавка веса;
  • жалобы на постоянную слабость и усталость, внезапные обмороки;
  • жалобы на частую головную боль;
  • дискомфорт за грудиной;
  • снижение или повышение показателей артериального давления;
  • появление отеков на конечностях.

Принимая во внимание тот факт, что метод является безопасным, проводить эхокардиографию малышам можно не один раз, чтобы проследить развитие болезни или оценить, насколько эффективным является лечение. В том случае, если были выявлены какие-то патологические изменения, проводят исследование как минимум раз в год.

Подготовка и проведение процедуры детям

Как и взрослые пациенты, дети не нуждаются в какой-либо предварительной подготовке. Желательно, чтобы в течение трех часов перед проведением исследования ребенок ничего не ел, потому что при полном желудке наблюдается высокое стояние диафрагмы, что может исказить результат.

Родителям следует взять с собой результаты сделанной накануне электрокардиограммы, а также результаты исследований, которые проводились ранее. В обязательном порядке малыша следует психологически подготовить к процедуре, объяснив, что никто не собирается причинять ему боль.

Для того, чтобы провести процедуру, малыша раздевают до пояса и укладывают на левый бок на кушетку. После того, передвигая по грудной клетке датчик, врач изучает полученное изображение.

Эхокардиография плода

Существуют модели эхокардиографов, с помощью которых можно провести исследование плода, находящегося в матке. При этом ни матери, ни будущему ребенку не будет нанесено никакого вреда.

Как правило, Эхо-КГ плода (пренатальная или фетальная эхокардиография) проводится в период от 18 до 22 недели беременности. Его основная цель — это своевременное выявление врожденного порока сердца у плода. Исследование обеспечивает возможность проверить внутрисердечный ток крови ребенка в материнской утробе и динамическое наблюдение вплоть до его рождения. В результате акушер-гинеколог может спланировать проведение родов, а кардиологи получают возможность начать лечение ребенка сразу после рождения.

Эхокардиография плода проводится в том случае, если врожденный порок сердца имеется у близких родственников пациентки, некоторых заболеваниях беременной, при которых увеличивается вероятность врожденных пороков у плода (сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, эпилепсия). С профилактической целью проводят Эхо-КГ плода, если в первом триместре мать принимала антибиотики или противосудорожные препараты. Проводится диагностика также, при возрасте матери старше 35 лет. Также показанием является выявленные во время ультразвукового исследования на сроке двадцать недель отклонения.
Таким образом, антенатальное выявление врожденных пороков сердца и сосудов позволяет квалифицированно подходить к решению вопроса о тактике ведения больных детей, что крайне важно, особенно в аспекте снижения младенческой смертности по причине врожденных пороков сердца. Именно поэтому разрабатываются методологические алгоритмы исследования плода методом допплер Эхо-КГ, определяются оптимальные сроки проведения пренатальной Эхо-КГ, которые позволяют всесторонне исследовать гемодинамику плода в норме и при наличии кардиальной патологии, а также оценивать нарушения гемодинамики в единой функциональной системе «мать-плацента-плод».

Читайте также: