Невропатия подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Невропатия наружного кожного нерва бедра.

Обновлено: 28.03.2024

Нейропатии подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов.

Мы рассматриваем подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы в одной группе из-за схожести их происхождения, мест иннервации и причин дисфункции. Эти нервы начинаются из спинальных корешков L1 (в образовании бедренно-полового нерва принимает участие также корешок L2) и вначале проходят через поясничную мышцу, а затем в близком соседстве с ней (при их прохождении в брюшной полости). Подвздошно-подчревный нерв появляется над подвздошным гребнем и снабжает чувствительными ветвями кожу в области верхней части ягодицы, а также около лобка. Подвздошно-паховый нерв входит в паховый канал с его латерального края и иннервирует область над паховой связкой и основание гениталий. Как подвздошно-подчревный, так и подвздошно-паховый нервы иннервируют также мышцы нижней части живота. После того как бедренно-половой нерв появляется из поясничной мышцы, он лежит забрюшинно и спускается к паховой связке, оставаясь на поверхности поясничной мышцы. Он обеспечивает чувствительную иннервацию небольшой области над проксимальной частью гениталий и передней проксимальной поверхности бедра.

Этиология. В силу расположения нервов их нейропатии обычно возникают в результате хирургических вмешательств, особенно после операции ушивания паховой грыжи. Нередким является также развитие невралгий после повреждения этих нервов.

Клиническая картина нейропатии подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов

Анамнез. Пациенты предъявляют разнообразные жалобы, связанные с нарушением чувствительности, включая жалобы на онемение, парестезии или боль в ипсилатеральной паховой и промежностной областях. Если причиной заболевания является хирургическое вмешательство, эти симптомы могут развиться сразу же после операции или через несколько недель.

нейропатии нервов

Клиническое обследование нейропатии подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов

- Неврологическое. Нейропатии подвздошно-подчревного нерва встречаются нечасто. Они вызывают потерю чувствительности в надлобковой и верхней ягодичной областях. Поражения подвздошно-пахового нерва приводят к потере чувствительности над паховой областью и основанием гениталий, но обычно вызывают минимальные нарушения функции. В других случаях боль может появиться как в этих областях, так и в нижней части живота и верхней части бедра. Она может появляться или усиливаться при изменении положения ноги. Нейропатии бедренно-полового нерва, как правило, сопровождают поражения пахового нерва из-за близкого анатомического соседства этих нервов. Симптомы и провоцирующие факторы также схожи, но нарушения чувствительности могут распространяться на медиальную и проксимальную области гениталий.

- Общее. При нейропатиях подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов области болезненности, которые часто совпадают с местом повреждения, могут обнаруживаться в паховой области.

Дифференциальный диагноз. В случаях данных нейропатии поражение нерва вызывает преимущественно нарушения чувствительности. Следовательно, дифференциальный диагноз должен быть направлен на выявление других причин сенсорных нарушений за пределами типичных для этих нервов границ, включая аномалии в медиальной части бедра (запирательный нерв), передней части бедра (бедренный нерв) и латеральной части бедра (латеральный бедренный кожный нерв), а также дерматомные изменения, обусловленные радикулопатиями Т12 и L1. Из-за наложения зон чувствительной иннервации наличие моторного дефицита или изменения рефлексов является наиболее важным фактором существования одного из этих заболеваний. Боль в спине, которая может говорить о радикулопатии, или отсутствие предшествующего оперативного вмешательства, которое является обычной причиной данных нейропатии, дают основание предположить другую этиологию.

Обследование нейропатии подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов

Электродиагностические исследования играют незначительную роль в диагностике этих нейропатии. Однако ЭДИ становятся необходимыми при попытке установить либо более проксимальные поражения (а именно, сплетения или корешки), либо другие нейропатии (бедренный нерв), которые могут клинически напоминать указанные нейропатии в отношении чувствительной иннервации.

Визуализирующие методы применяются только при подозрении на радикулопатию или в тех случаях, когда в качестве причины нарушений чувствительности могут выступать забрюшинные поражения, поражения внутри брюшной полости или малого таза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Невропатия наружного кожного нерва бедра ( Болезнь Бернгардта-Рота , Парестетическая мералгия )

Невропатия наружного кожного нерва бедра — поражение латерального кожного нерва бедра, чаще всего происходящее в паховой области и зачастую связанное с его возрастными дегенеративными изменениями. Проявляется парестезиями, болью и онемением боковой и частично передней области бедра, при интенсивном болевом синдроме — нарушением ходьбы. Диагноз невропатии устанавливается преимущественно по данным неврологического исследования, дополнительное обследование пациента проводится при помощи УЗИ, рентгенографии, КТ и включает обследование позвоночника, брюшной полости, тазобедренного сустава. Лечение предполагает фармакотерапию, локальное введение препаратов, использование физиотерапевтических методов, рефлексотерапии и массажа. В сложных случаях возможна хирургическая декомпрессия нерва.


Общие сведения

Невропатия наружного кожного нерва бедра была описана в 1895 г. российским неврологом В.К. Ротом и немецким врачом M. Бернгардтом. Первый дал ей название мералгия (от греческого meros - бедро), второй — невралгия. В связи с этим в современной литературе по неврологии можно встретить несколько названий данного заболевания - болезнь Бернгардта-Рота, парестетическая мералгия, синдром Рота. Наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте после 50 лет (мужчины 50-60 лет составляют 75% заболевших). Встречается у беременных, чаще в III триместре, что связано с происходящим у них изменением положения таза.

В большинстве клинических случаев невропатия наружного кожного нерва бедра имеет односторонний характер. На долю двусторонних поражений приходится около 20%. Известны семейные случаи невропатии, вероятно обусловленные генетически детерминированными особенностями строения нерва и окружающих его анатомических структур.

Анатомические особенности

Наружный, или латеральный, кожный нерв бедра берет начало от передних ветвей спинномозговых корешков L2-L3. Направляясь спереди по поверхности подвздошной мышцы, он достигает верхней передней подвздошной ости, медиальнее которой проходит под паховой связкой и переходит на передне-латеральную поверхность бедра, где разделяется на 2-3 конечные ветви. При выходе на бедро латеральный кожный нерв образует довольно резкий изгиб кзади. В 17% наблюдений на месте изгиба имелось веретенообразное утолщение ствола нерва.

Особенностью нерва является возникновение возрастных дегенеративных изменений мякотных волокон, что объясняет манифестацию парестетической мералгии преимущественно у людей в возрасте. Происходящие в нерве изменения описывают как уменьшение диаметра и числа мякотных волокон с вторичным развитием склеротических процессов. При этом отсутствует компенсаторная гипертрофия оболочек нерва, наблюдается лишь их уплотнение.

Латеральный кожный нерв бедра и его ветви, идущие до коленного сустава, иннервируют наружную и частично переднюю поверхность бедра. Наиболее ранимым участком нерва является место его выхода на бедро. Наличие изгиба нервного ствола, его прохождение под паховой связкой и возле кости обуславливают быстрое возникновение компрессии нерва при каких-либо изменениях данной анатомической области.

Причины возникновения

Среди триггеров, способных вызвать болезнь Бернгардта-Рота, наиболее частыми являются факторы, вызывающие сдавление нерва в паховой области. К ним относятся: ношение корсета, тугого пояса или чрезмерно тесного нижнего белья; ожирение; беременность; искривление позвоночника (сколиоз, лордоз); травмы тазобедренного сустава и переломы костей таза; мышечно-тонические и нейро-рефлекторные изменения, происходящие при заболеваниях и травмах позвоночника (поясничном радикулите, остеохондрозе, дискогенной миелопатии, переломе поясничного отдела позвоночника). Вышеуказанные причины приводят к изменениям взаиморасположения анатомических структур области паховой связки, обуславливающим трение нерва о связку или ость подвздошной кости при наклонах вперед и движениях бедром.

Компрессия латерального кожного нерва возможна на уровне подвздошной мышцы. Ее причиной может выступать забрюшинная гематома, воспалительные процессы брюшной полости, варикоз малого таза, опухоли, оперативные вмешательства. Как и другие мононевропатии (например, невропатия седалищного нерва, бедренная невропатия, перонеальная и большеберцовая невропатия), болезнь Бернгардта-Рота может возникнуть при алкоголизме, сахарном диабете, отравлении тяжелыми металлами, системном васкулите, ревматизме, инфекционных заболеваниях.

Симптомы

Как правило, невропатия наружного кожного нерва бедра имеет постепенное начало. Заболевание манифестирует с онемения некоторых участков кожи на боковой стороне бедра. Затем онемение распространяется на всю боковую и частично переднюю поверхность бедра. Пациентами оно описывается как чувство «омертвения кожи» или «покрытия бедра тканью». Присоединяются парестезии — локальные ощущения холода, жжения, давления, беганья мурашек, дрожи, покалывания. Первоначально указанные симптомы имеют периодический характер, провоцируются трением одежды, ходьбой или стоянием. В дальнейшем они присутствуют постоянно. Наряду с парестезиями возникает болевой синдром, интенсивность которого снижается, когда пациент лежит, согнув ноги. Боль затрудняет ходьбу. Походка становится похожей на перемежающуюся хромоту.

Осмотр выявляет гипестезию, соответствующую зоне иннервации наружного кожного нерва. Обычно выпадает тактильная и болевая чувствительность, иногда — температурная. В отдельных клинических случаях наблюдается гиперестезия, доходящая до гиперпатии. Могут отмечаться трофические нарушения — выпадение волосков, истончение кожи, ангидроз. Пальпация точки выхода кожного нерва на бедро провоцирует возникновение боли, иррадиирующей по бедру. Двигательная сфера сохранена. Ограничения двигательной функции полностью обусловлены болевым синдромом.

Диагностика

Критериями верификации диагноза «невропатия наружного кожного нерва бедра» выступают данные неврологического осмотра. Определение генеза невралгии может потребовать консультацию ортопеда, рентгенографию позвоночника в поясничном отделе, КТ позвоночника, рентгенографию тазобедренного сустава, УЗИ или КТ сустава, УЗИ брюшной полости и малого таза. Проведение электромиографии или электронейрографии требуется в крайне редких случаях.

Дифдиагностика болезни Бернгардта-Рота проводится с поясничной радикулопатией, коксартрозом, поясничным спондилоартрозом.

Лечение

Эффективное лечение парестетической мералгии представляет собой сочетание медикаментозных, физио- и рефлексотерапевтических методов. Осуществляется неврологом. Особое значение при этом имеет устранение триггеров, вызвавших развитие невропатии. Например, снижение массы тела, удаление опухолей, лечение патологии тазобедренного сустава, коррекция вертебральных нарушений.

Купирование боли проводится назначением противовоспалительных препаратов и анальгетиков (немисулида, кеторолака, ибупрофена и пр.), в сложных случаях — локальным введением местных анестетиков (лидокаина, новокаина) или глюкокортикоидов (гидрокортизона, дипроспана) в виде блокад. Улучшение трофики пораженного нерва достигается применением вазоактивных средств (никотиновой кислоты, пентоксифиллина) и метаболических фармпрепаратов (тиоктовой к-ты, тиамина, цианокобаламина, пиридоксина и их комбинаций).

Физиолечение назначается после консультации с физиотерапевтом. Оно может включать дарсонвализацию, грязелечение, сероводородные или радоновые ванны, массаж. Возможно проведение иглоукалывания или электроакупунктуры. Однако, эффективность рефлексотерапии во многом зависит от профессионализма рефлексотерапевта.

В отдельных случаях при отсутствии должного эффекта от консервативного лечения и наличии интенсивного болевого синдрома ставиться вопрос о проведении хирургического вмешательства в области паховой связки, имеющего своей целью декомпрессию нерва.

Пояснично-крестцовый плексит

Пояснично-крестцовый плексит — поражение одноименного нервного сплетения. Может иметь инфекционную, травматическую, токсическую, аутоиммунную, ятрогенную этиологию. Манифестирует плексалгией с присоединением мышечной слабости и гипотонии, сухожильной гипорефлексии и нарушений чувствительности, а затем трофических расстройств в нижней конечности на стороне поражения. Пояснично-крестцовый плексит диагностируется неврологом совместно с другими специалистами по результатам осмотра, ЭНГ, УЗИ и томографии органов брюшной полости и малого таза. Лечение направлено на купирование причинной патологии, уменьшение болевого синдрома, улучшение метаболизма и кровоснабжения тканей сплетения, восстановление утраченных нервных функций.

Термин «пояснично-крестцовый плексит» объединяет в себе патологию поясничного и крестцового сплетений, образованных передними (вентральными) ветвями спинномозговых нервов L1-S4. Поясничное сплетение включает в себя некоторые ветви корешка Th12 и все вентральные ветви L1-L3, крестцовое сплетение формируется вентральными ветвями S1-S4. Корешок L4 часть своих передних ветвей отдает поясничному сплетению, а часть — крестцовому. Эта особенность, а также близкое расположение обоих сплетений обуславливает их частое совместное поражение, диагностируемое в клинической неврологии как пояснично-крестцовый плексит.

Как правило, заболевание носит односторонний характер, но бывает и двусторонним. Тотальное поражение сплетения наблюдается достаточно редко. Частичный пояснично-крестцовый плексит может проявляется сочетанным поражением отдельных нервов, берущих свое начало в поясничном и крестцовом сплетении.

Пояснично-крестцовый плексит развивается вследствие травмирования сплетений при различных повреждениях области их расположения. Например, при переломе костей таза, проксимальных переломах бедра со смещением, ушибе таза, осложненных родах и т. п. Возникновение плексита возможно в III триместре беременности, при сахарном диабете, атеросклерозе аорты, системных васкулитах. Пояснично-крестцовый плексит инфекционного генеза может наблюдаться при туберкулезе, гриппе, бруцеллезе и др. Подобно плечевому плекситу поражение поясничного и крестцового сплетений может иметь аутоиммунную этиологию.

Объемные образования малого таза и забрюшинного пространства, такие как опухоли (доброкачественные опухоли яичника больших размеров, рак яичников, рак тела матки, рак простаты, опухоли мочевого пузыря, рак толстого кишечника), аневризма аорты, абсцессы мягких тканей, гематомы, образовавшиеся в результате кровоизлияния при травме, терапии антикоагулянтами, гемофилии, провоцируют пояснично-крестцовый плексит компрессионного генеза. Ятрогенный плексит входит в перечень осложнений хирургических операций на тазобедренном суставе и в полости таза, абдоминальных полостных вмешательств; в редких случаях является следствием вакцинации. Возможно токсическое поражение сплетений при отравлении мышьяком, свинцом и пр.

В начале своего развития пояснично-крестцовый плексит манифестирует плексалгией — интенсивными болями в пояснице, крестце, ягодице и бедре, иррадиирующими вниз к стопе или в паховую область. Усиление болей во время движений резко затрудняет ходьбу. Пациенты жалуются на чувство онемения и парестезии в нижней конечности, паховой области. Объективно наблюдается снижение мышечной силы в ногах, выпадение коленного и ахиллового сухожильных рефлексов, гипестезия преимущественно по передней (при поражении поясничного сплетения) или преимущественно по задней (при поражении крестцового сплетения) поверхности ноги.

Выявляется болезненность триггерных точек, пальпируемых по ходу седалищного, ягодичного и бедренного нервов. Определяются резко положительные симптомы натяжения нервов, исходящих из пораженного сплетения. Симптом Ласега проверяется в положении на спине, при подъеме ровной ноги вверх возникает резкая болезненность, в то время как при подъеме ноги, согнутой в колене, она отсутствует. Симптом Вассермана определяется в положении на животе, характерная боль возникает при попытке поднять ногу пациента, выпрямленную в коленном суставе.

Со временем к указанным симптомам присоединяется мышечная гипотрофия, вазомоторные и трофические нарушения тканей нижних конечностей. Наблюдается отечность ног, расстройство потоотделения (ангидроз или гипергидроз стоп), истончение, побледнение и сухость кожи.

Тотальный пояснично-крестцовый плексит характеризуется расстройством двигательной и чувствительной сферы по всей нижней конечности. При частичном поражении пояснично-крестцовый плексит может иметь разную клиническую картину, зависящую от того, какие именно волокна сплетения были вовлечены в патологический процесс. Возможно преимущественно нарушение функции бокового кожного нерва бедра, проявляющееся парестезиями латеральной поверхности бедра. Если страдает преимущественно функция бедренного нерва, то на первый план выходит слабость мышц-разгибателей голени и т. д. При двустороннем поражении крестцового сплетения могут отмечаться тазовые расстройства.

Диагностика

Диагностикой плексита занимаются неврологи. Однако в зависимости от его генеза в диагностический алгоритм включают консультацию травматолога, инфекциониста, гинеколога, онколога. Неврологическое обследование заключается в оценке мышечной силы и тонуса, проверке рефлексов, выявлении зоны чувствительных нарушений, определении триггерных точек и симптомов натяжения. Для подтверждения топики поражения используют электронейрографию.

С целью исключения объемных образований проводится УЗИ малого таза и забрюшинного пространства, МСКТ брюшной полости. По показаниям может быть назначено гинекологическое обследование, ректороманоскопия, МРТ простаты и пр. При постановке диагноза невролог дифференцирует данное заболевание с различной вертебральной и спинальной патологией — радикулитом, остеохондрозом, спондилоартрозом, грыжей межпозвонкового диска, компрессионной миелопатией. Кроме того, частичный пояснично-крестцовый плексит следует отличать от мононевропатий нервов нижних конечностей — невропатии бедренного нерва, невропатии седалищного нерва, невропатии наружного кожного нерва бедра.

Первоочередной задачей терапии является устранение патологии, лежащей в основе плексита, — дезинтоксикация, нормализация цифр сахара крови при диабете, лечение инфекционного заболевания, ликвидация посттравматической гематомы, адекватное ведение беременности. Если речь идет об опухолях, то основную терапию проводят онкологи. Неврологическое лечение направлено на купирование болей, улучшение кровообращения и трофики пораженного сплетения. Медикаментозные назначения включают противовоспалительные средства (диклофенак, кеторолак), обезболивающие новокаиновые блокады, вазоактивные фармпрепараты (никотиновую к-ту, пентоксифиллин, ксантинола никотинат), витамины гр.В, АТФ, неостигмин и др.

Хорошо зарекомендовали себя в терапии плексита физиопроцедуры, а именно электрофорез, рефлексотерапия, СМТ, УВЧ, магнитотерапия, ультрафонофорез, теплолечение, грязелечение. После купирования острого болевого синдрома в лечение включают массаж и лечебную физкультуру.

Прогноз и профилактика

Своевременно начатое лечение и устранение этиофактора, вызвавшего патологию поясничного и крестцового сплетений, в большинстве случаев гарантирует выздоровление пациента. При невозможности ликвидировать первопричину плексита прогноз менее оптимистичен. Существование болезни дольше 1 года приводит к развитию необратимых изменений в мышцах, иннервируемых нервами сплетения, с формированием стойких парезов и контрактур суставов. Профилактика плексита подразумевает эффективное лечение инфекций и метаболических нарушений, предотвращение травм и интоксикаций, адекватную иммобилизацию, соблюдение техники хирургических вмешательств.

Невропатия бедренного нерва

Невропатия бедренного нерва — поражение n. femoralis различной этиологии, приводящее к нарушению проведения по нему нервных импульсов. Клинические проявления зависят от топики поражения и могут представлять собой боли и сенсорные расстройства по передне-медиальной поверхности бедра и голени, затруднение ходьбы из-за нарушения разгибательных движений в колене и др. В диагностике невропатии n. femoralis полагаются на данные УЗИ нерва и ЭМГ. Лечебная тактика включает устранение компрессии нерва, метаболическую, сосудистую, противовоспалительную, обезболивающую и противоотечную терапию, проведение лечебной физкультуры и электромиостимуляции.

Впервые невропатия бедренного нерва была описана под названием «передний круральный неврит» в 1822 г. Сегодня она является одним из самых часто встречающихся вариантов среди мононевропатий нижних конечностей. Не смотря на почти 200-летнюю историю изучения бедренной невропатии и ее достаточную распространенность, она остается в некотором смысле малоизвестным заболеванием. Недостаточная информированность как врачей общей практики, так и некоторых специалистов в области неврологии приводит к тому, что невропатия бедренного нерва зачастую расценивается как вертеброгенная патология (корешковый синдром, миелопатия и т. п.) или как проявления полиневропатии. Этому способствует широкая вариативность симптомов, от чисто сенсорных нарушений до преобладания двигательной дисфункции, в зависимости от топики поражения.

Анатомические особенности бедренного нерва

Начало бедренный нерв (n. femoralis) берет от 3-х поясничных спинномозговых корешков L2, L3 и L4, которые, сливаясь, образуют единый нервный ствол. Последний идет между подвздошной и большой поясничной мышцами, спускается до паховой связки, проходя под которой, он выходит на переднюю поверхность бедра, где разделяется на кожные (сенсорные) и мышечные (двигательные) ветви и подкожный нерв. В подвздошно-поясничном сегменте бедренный нерв иннервирует мышцы, между которыми он проходит. Их функцией является сгибание и супинация бедра, а при фиксированном бедре — сгибание поясничного отдела позвоночника, обеспечивающее наклон туловища вперед.

Мышечные ветви, отходящие от бедренного нерва после его прохождения под паховой связкой, иннервируют мышцы, отвечающие за сгибание бедра и разгибание колена. Кожные ветви обеспечивают сенсорную восприимчивость передней и немного внутренней поверхности бедра. Подкожный нерв отделяется от n. femoralis в районе паховой связки, идет спереди по бедру, затем принимает медиальное направление и входит в межмышечный канал Гунтера (приводящий канал), по выходу из которого проходит по медиальному краю коленного сустава, где отдает поднадколенниковую ветвь, иннервирующую переднюю поверхность надколенника. Далее подкожный нерв проходит по медиальному краю голени и стопы, доходя до основания большого пальца. Он обеспечивает чувствительность кожи голени спереди и на медиальной поверхности, а также кожи медиального края стопы.

Причины невропатии бедренного нерва

Патология бедренного нерва на подвздошно-поясничном уровне часто вызвана его компрессией в результате мышечного спазма или кровоизлияний в поясничную мышцу, происходящих при ее перегрузках или травмировании. Реже невропатия бедренного нерва обусловлена забрюшинными гематомами или опухолями (саркомы, лимфомы). Гематомы могут образовываться при гемофилии, тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях; как осложнение терапии антикоагулянтами, применяемой при тромбоэмболиях и тромбозах, особенно у пациентов с аневризмой брюшной аорты. Описаны случаи бедренной невропатии, вызванные повреждением нерва при проведении аппендэктомии, операций на мочеточниках и почках, а также при бурситах и абсцессах подвздошно-поясничных мышц.

Причинами сдавления бедренного нерва в районе паховой связки могут быть: паховый лимфогранулематоз, бедренная грыжа, сдавление нерва паховой связкой при долгом вынужденном положении бедра (в т. ч. в течение оперативных вмешательств). Повреждение нерва возможно при проведении операций на тазобедренном суставе, оперативном лечении паховых грыж и пр.

Возникновение бедренной невропатии на уровне канала Гунтера наблюдается при профессиональном или спортивном перенапряжении приводящих мышц бедра, образующих данный канал. Реже мышечное напряжение бывает обусловлено нестабильностью или аномалиями коленного сустава. Ятрогенная невропатия может развиться как осложнение операций на коленном суставе.

Изолированная невропатия поднадколенниковой ветви n. femoralis зачастую носит идиопатический характер, но может быть связана с тромбофлебитом, варикозной болезнью и повторяющимися мелкими травмами колена.

Симптомы невропатии бедренного нерва

Клинический симптомокомплекс бедренной невропатии зависит от топики процесса. При возникновении патологии на подвздошно-поясничном уровне развивается полный комплекс симптомов, включающий сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства на всей иннервируемой бедренным нервом области. В редких случаях, при высоком разделении нерва, могут наблюдаться только сенсорные или только двигательные нарушения, иногда — мозаичная картина двигательных и чувствительных нарушений.

Полная невропатия бедренного нерва сопровождается лишь частичным нарушением работы подвздошно-поясничных мышц, благодаря существованию их альтернативной иннервации. Поэтому сгибание и супинация бедра практически не нарушены. Более выражен парез четырехглавой мышцы, отвечающей за разгибание ноги в коленном суставе. В связи с затруднительным разгибанием, пациенты стараются не сгибать ногу в колене. Затруднен бег и ходьба, особенно при необходимости подниматься по лестнице. Изменяется походка. Нога фиксирована в положении переразгибания. Наблюдается отсутствие коленного рефлекса.

К сенсорным нарушениям относятся расстройства тактильного и болевого восприятия на передне-внутренней поверхности бедра и голени, медиальном крае стопы. В этой же зоне наблюдаются трофические и вегетативные изменения, возможны ирритативные боли. В положении лежа на животе выявляются симптомы натяжения — боль по передней поверхности бедра при попытке максимально поднять прямую ногу (симптом Вассермана) или согнуть ногу в коленном суставе (симптом Мицкевича).

Невропатия бедренного нерва при его поражении в области паховой связки в общих чертах сходна с описанной выше клиникой. При высоком отхождении подкожного нерва могут наблюдаться преимущественно двигательные расстройства. Наряду с симптомами натяжения выявляется болезненность при надавливании посредине паховой связки.

Компрессия ствола бедренного нерва в канале Гунтера характеризуется болевой и тактильной гипестезией кожи медиального края коленного сустава, передне-внутренней поверхности голени и внутреннего края стопы. В этой же области наблюдаются парестезии и боли, которые усиливают свою интенсивность при разгибании голени. Последнее вынуждает пациента ходить и стоять, немного согнув ногу в колене. Коленный рефлекс не нарушен. Определяется болезненность в точке выхода подкожного нерва из приводящего канала, симптом Тинеля — появление парестезий по ходу нерва при его постукивании неврологическим молоточком.

Невропатия бедренного нерва с изолированным поражением поднадколенниковой ветви проявляется парестезиями и онемением кожи над надколенником, болезненностью точки подкожного нерва и положительным симптомом Тинеля.

Диагностика невропатии бедренного нерва

Постановка диагноза бедренной невропатии требует от невролога внимательного и тщательного изучения топики поражения. Рентгенография позвоночника малоинформативна, поскольку зачастую невропатия бедренного нерва возникает у пациентов уже имеющих изменения позвоночного столба (спондилоартроз, остеохондроз и т. п.) и выявленная рентгенологически патология позвоночника никак не исключает наличие невропатии. В таких случаях в пользу невропатии свидетельствует невральный, а не сегментарный, характер выявленных при неврологическом осмотре расстройств. Разрешению спорных диагностических ситуаций способствует ЭМГ. При невропатии она выявляет замедление проведения импульсов по бедренному нерву, снижение амплитуды М-ответа, признаки денервации в иннервируемых бедренным нервом мышцах и отсутствие таких признаков в паравертебральной мускулатуре сегментов L2-L4.

Относительно новым, но перспективным методом исследования периферических нервных стволов является УЗИ, с помощью которого можно оценить целостность нерва, выявить его опухолевые изменения, отек, рубцово-спаечную деформацию и дегенеративные процессы. Ультразвуковая диагностика бедренного нерва (УЗИ нерва) с проведением динамических проб позволяет определить степень его подвижности в приводящем канале.

Поражение бедренного нерва нуждается в дифференциации от вертеброгенных радикулопатий L2-L4, пояснично-крестцовой плексопатии (особенно возникшей на фоне сахарного диабета), травмы колена или гонартроза. Для исключения патологии забрюшинного пространства обязательно проведение его УЗИ, КТ или МРТ.

Лечение невропатии бедренного нерва

Тактика лечения во многом определяется этиологией бедренной невропатии. При компрессии бедренного нерва забрюшинной гематомой проводится ургентная операция. Хирургического лечения требуют и случаи травматического повреждения нерва с его практически полным перерывом. В остальном достаточным является консервативное лечение. Ее основу составляет противоотечная терапия, купирование болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и метаболизма бедренного нерва.

Противоотечная и противовоспалительная терапия глюкокортикоидами проводится в случаях компрессии бедренного нерва в межмышечных каналах или под паховой связкой. При этом растворы глюкокортикоидов (гидрокортизона, дипроспана) в сочетании с местными анестетиками (лидокаином, новокаином) вводятся непосредственно в область компрессии в виде блокад. При интенсивном характере болей прием НПВС и анальгетиков сочетают с назначением антидепрессантов (амитриптиллина) или антиконвульсантов (топирамата, прегабалина, габапентина). Для функционального восстановления бедренного нерва большое значение имеет вазоактивная (пентоксифиллин, никотиновая кислота) и метаболическая (витамины В6, В1 и их сочетания) терапия.

При парезе четырехглавой мышцы и пояснично-подвздошных мышц для предотвращения мышечных атрофий и контрактур необходимы ЛФК, электромиостимулиция и препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (ипидакрин, неостигмин).

Болезнь Бернгардта-Рота

image

Болезнь Бернгардта-Рота или парестетическая миалгия представляет собой невропатию наружного кожного нерва бедра при непосредственном его поражении (периферическая форма) или при поражении межпозвоночных дисков и корешков спинномозговых нервов в поясничном отделе позвоночника. В повседневной работе клиники восстановительной неврологии встречаются такие пациенты нередко.

Латеральный (наружный) кожный нерв бедра включается в поясничное сплетение и складывается из корешков L1, L3 спинномозговых нервов. Он имеет некоторые анатомические особенности, которые способствуют развитию заболевания: при выходе из полости таза на бедро нерв описывает острый угол, причем в 1 из 6 случаев имеет веретенообразное утолщение в месте выхода на поверхность бедра. Особенно ярко выражено оно бывает в случаях, когда происходит трение нерва о кость или близлежащую связку.

Болезнь Бернгардта-Рота, парестетическая миалгия, невропатия наружного кожного нерва бедра

Самыми частыми причинами развития заболевания являются:

  • сосудистая недостаточность, нарушение трофики нерва вследствие атеросклероза, венозного застоя в малом тазу, эндартериита;
  • механические причины: сдавление нерва опухолевым образованием, увеличенной маткой при беременности или миоме и т.д.;
  • ожирение как фактор риска;
  • токсическое поражение вследствие хронической алкогольной интоксикации;
  • полинейропатия при сахарном диабете.

Сочетание поражающих факторов и естественных дегенеративных процессов, происходящих в нервной ткани в результате старения организма приводит к развитию воспаления в местах, где нерв анатомически более уязвим. Воспалительный отек приводит к сбою в передаче нервного импульса от рецепторов в мышцах и коже к головному мозгу и в обратном направлении: от мозга к периферическим эффекторам. Постепенно развивается типичная для синдрома Бернгардта-Рота клиническая картина.

Возникает жгучая боль в области наружной поверхности бедра. Чаще всего болевой синдром развивается постепенно, не остро. Особенно сильно неприятные ощущения начинают беспокоить при стоянии или ходьбе, а в положении лежа могут исчезать совсем. Обычно появлению боли предшествуют особые ощущения – парестезии, которые проявляются в виде “бегания мурашек” или покалываний, ощущаемых больным на коже бедра. Это чувство сравнимо с тем, когда вы “отсидели ногу” или долго сдавливали какую-либо часть тела, что сопровождается покалываниями и жжением. Нередко происходит снижение болевой или температурной чувствительности на коже бедра при непосредственном воздействии и проведении проб (например, покалывание стерильной иглой), при этом сохраняется чувство давления и жжения в стоячем положении. Обычно процесс является односторонним, но при поражении нервов на обеих ногах болевые ощущения различаются и имеют разную динамику.

Развитие заболевания происходит относительно медленно и постепенно, клиническая картина разворачивается в течение 1-2 лет от начала воспалительного процесса. У пациента могут быть симптомы в виде незначительных парестезий или снижения чувствительности, которые поначалу его даже не беспокоят. Тем не менее, чем раньше будет диагностировано заболевание и своевременно начато лечение, тем выше вероятность добиться положительных результатов.

Диагностика заболевания основывается на анализе врачом типичной клинической картины, проведением кожных проб для определения болевой и температурной чувствительности. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования будут служить только для исключения других нозологий, способных проявлять себя подобной симптоматикой, например, неврита, вызванного Herpes zoster, опухолей спинного мозга и конского хвоста, облитерирующего эндартериита.

Лечение болезни Рота должно быть комплексным и включать в себя медикаментозные способы, физиобальнеологическую терапию, лечебную физкультуру и ортопедическую помощь.

Болезнь Бернгардта-Рота, парестетическая миалгия, невропатия наружного кожного нерва бедра

Лекарственная терапия, прежде всего, будет направлена на устранение болевого синдрома, снятие воспаления и отека, улучшение кровообращения и трофики нерва, усиление обменных процессов. Для этого с успехом применяются нестероидные противовоспалительные средства: кетопрофен, вольтарен, диклофенак, полусинтетический анальгетик трамадол. Для активации процессов регенерации нервной ткани предлагается курсовой прием витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианкобаламин), которые вначале вводятся внутримышечно, а затем можно продолжить принимать их в комплексном препарате “Нейромультивит”.

Физиотерапия является важной составляющей успешного лечения болезни Бернгардта-Рота. Используются импульсные токи, микроволновая терапия, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез с новокаином и йодом. Механические методы воздействия также предполагают массаж и мануальную терапию. Возможно добиться впечатляющих результатов в лечении с помощью иглорефлексотерапии.

Обязательными являются увеличение повседневной физической нагрузки и занятия лечебной физкультурой. Так как в остром периоде больных сильно беспокоят неприятные ощущения во время ходьбы или бега, предлагается увеличить свою физическую активность посредством плавания. Очень хорошо выполнять вытягивающие упражнения под водой. Занятия в воде будут способствовать снятию воспаления, улучшению кровообращения и питания нервной ткани, установлению правильной конфигурации нерва.

Читайте также: