Несчастные и смертельные случаи при анестезии

Обновлено: 28.03.2024

Гастроскопию и так многие боятся, хоть это исследование часто назначают для диагностики заболеваний желудка. Насколько оправданны страхи, особенно на фоне новостей о смерти троих в Петербурге после «исследования желудка»?

Трагедия на Сикейроса

В Петербурге несколько человек пострадали после проведения «медицинского исследования желудка» в диагностическом центре Выборгского района. Так сообщали накануне в региональном Следкоме. Сначала было известно о двух умерших и двух госпитализированных в тяжелом состоянии. Позже появилась информация об еще одном скончавшемся. Следователи возбудили уголовное дело по статье «причинение смерти по неосторожности», а Росздравнадзор начал проверку в ГКДЦ № 1 на Сикейроса. На сайте надзорного ведомства также отмечается, что приостановлено «обращение препарата, используемого при проведении процедуры».

«Это исследование выполняется с момента открытия центра, никогда осложнений не было. Сейчас исследование остановлено, следствие разбирается, использованный препарат отправлен на экспертизу, действия врачей также проверяются», — так прокомментировал случившееся главный врач ГКДЦ Евгений Попов. Сегодня ночью руководителя центра задержали. По версии следствия, в центре долго применяли контрафактный химический препарат , не отвечающий требованиям безопасности жизни и здоровья.

Многие сразу решили, что речь идет о гастроскопии желудка, но позже появились подробности — проводилась рентгенография желудка с использованием сульфата бария (контрастная гастрография). Звучали также мнения, что сульфат бария используется и при гастроскопии. По словам заведующего эндоскопическим отделением Елизаветинской больницы Олега Орлова, такого не бывает.

Врач-эндоскопист, заведующий эндоскопическим отделением Елизаветинской больницы

- Сульфат бария при ФГДС и даже при КТ желудка никогда не используется — исключительно при рентгене полых органов (желудка, пищевода, толстой или тонкой кишки). Соли бария или так называемая бариевая взвесь — контрастное вещество, которое используется в медицине с середины прошлого века. В приготовленном виде она похожа на побелку, которой красят стены или потолок: порошок разбавляется водой, а потом взбалтывается. Называется эта суспензия еще «Бариевая каша».

Исследование проходит следующим образом. Пациента ставят за экран рентгеновской установки, дают ему в руки стакан с взвесью и по команде рентгенолога он ее выпивает — в момент глотания врач включает рентген. Аппарат фиксирует прохождение контрастного вещества по ЖКТ, делается несколько снимков. Они позволяют оценить, к примеру, перистальтику пищевода, желудка, кишечника. А при рентгенологических исследованиях толстой кишки (ирригоскопия) препарат вводят с помощью клизмы, — объяснил Олег Орлов.

Как отметил врач-эндоскопист, сульфат бария считается инертным веществом, он никуда не всасывается, не оказывает системного действия и выводится естественным путем. Однако в последнее время рентгенологические исследования органов ЖКТ с сульфатом бария проводят все реже и реже.

- Их замещают эндоскопическими методами исследования. В этой области произошел серьезный технологический прорыв — там гораздо больше диагностических возможностей. И не только диагностических. Во время эндоскопии можно взять биопсию, удалить полип, а рентген только показывает «тени». Компьютерная томография тоже относительно новый метод исследований, и она безо всякого бария дает информацию по состоянию органов ЖКТ. Но не всегда. Для каждого вида диагностики свои показания, — добавляет Олег Орлов.

8 страхов пациента на ФГДС

И хотя уже ясно, что последние смертельные случаи не связаны с фиброгастродуоденоскопией, о случаях серьезных осложнений после этого вида исследований сообщалось и раньше. Многие по-прежнему побаиваются ФГДС, хоть и меньше, чем колоноскопии.

«Доктор Питер» спросил Олега Орлова, насколько оправданны страхи пациентов и велики ли риски нежелательных последствий при проведении гастроскопии.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и части двенадцатиперстной кишки). Она считается одним из самых точных и детальных методов диагностики заболеваний органов пищеварения. В среднем процедура длится 5-10 минут, максимально может занимать до 30-40 минут.

Страх 1. Это больно

ФГДС — процедура не из приятных, может вызывать дискомфорт, но не боль. В некоторых клиниках перед исследованием предлагают сделать поверхностную анестезию — пшикают на корень языка спрей с лидокаином. По большому счету такое обезболивание не имеет никакого смысла и не влияет на переносимость процедуры: что с анестетиком, что без него — примерно одинаково.

Контакт слизистой оболочки зева с эндоскопом не вызывает болевых ощущений. Человеку же не больно, к примеру, когда он проглатывает кусок мяса. Еще иногда в качестве аргумента для местной анестезии говорят, что она якобы уменьшает рвотный рефлекс при введении эндоскопа в пищевод. Корень языка — действительно рефлексогенная зона, но и здесь анестетик не помогает и не устраняет полностью рефлекс. В этом случае поверхностная анестезия дает скорее психологический эффект, как некое ритуальное действие — просто успокаивает особо тревожных.

В то же время надо помнить, что у такой анестезии могут быть побочки — аллергические реакции вплоть до отека Квинке и анафилактического шока. Ведь когда человек приходит на исследование, он может даже не знать о возможном риске. Если в его жизни пока не было опыта встречи с тем же лидокаином, такое неведение вполне реально.

Страх 2. Через эндоскоп можно «подхватить» какие-нибудь инфекции

Гипотетически такое возможно, поскольку эндоскоп относится к многоразовым инструментам — до вас с его помощью могли проводить исследования сотням и даже тысячам человек. Но на практике это маловероятно, если речь не идет о явных и грубых нарушениях правил дезинфекции.

Некоторые вспоминают о скандале в США, который был несколько лет назад: сообщалось, что чисто технически даже при полной дезинфекции эндоскопы нельзя полностью очистить, на них могут остаться опасные бактерии. Но тогда речь шла об определенном виде эндоскопов — дуоденоскопах, которые применяются при операциях на желчных и панреатических протоках (РХПГ — ретроградная холангиопанкреатография). Дело в том, что у них особая конструкция с боковым расположением оптики, рабочего инструмента и специальным подъемником (элеватором), что усложняет дезинфекцию.

Эндоскопы для ФГДС и колоноскопии устроены иначе. Их обработка после каждого пациента строго регламентирована на законодательном уровне — подробно расписано, какими средствами ее проводить, как долго и так далее. Причем они не требуют стерилизации — это общее понятие. Как, например, у анестезиологов — есть наркоз, а есть седация.

Эндоскопы для исследования ЖКТ проходят обработку в режиме ДВУ — дезинфекцию высокого уровня, которая позволяет полностью очищать инструмент. ДВУ бывает ручной, но сейчас почти во всех клиниках для этого используются моечно-дезинфицирующие машины (МДМ). То есть человеческий фактор при обработке фактически сведен к нулю.

Страх 3. Можно заразиться коронавирусом

Через эндоскопическую аппаратуру нельзя заразиться коронавирусом, если опять же не нарушать правила обработки. Коронавирус — не бактерия, он передается в основном воздушно-капельным путем. А гастроскопия — контактный метод исследования. Конечно, гипотетически можно предположить, что если не продезинфицировать эндоскоп и оставить на нем следы слизи предыдущего пациента, — можно заразиться. Но это только гипотетически.

Повторю, процесс обработки инструментов после исследования строго прописан и контролируется. А в кабинете врача этот инструмент тоже не висит где-то на гвоздике в свободном доступе — он хранится в специальных шкафах, в которых создается стерильная атмосфера. Согласно правилам, в этих шкафах эндоскопы могут находиться до 3-х суток, а потом снова проходят цикл дезинфекции. Врач же достает инструмент из шкафа непосредственно перед проведением исследования.

Страх 4. Если возьмут биопсию во время исследования, будет больно

Боли не будет. Человек, даже будучи в сознании, не почувствует, что у него «отщипнули» кусочек ткани для проведения гистологии. Внутри органов ЖКТ — на слизистой оболочке пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, фрагмент которой берут для биопсии, — нет болевых рецепторов. Поэтому пугаться биопсии при ФГДС не стоит.

Страх 5. Можно задохнуться

Некоторые пациенты говорят, что не могут пройти исследование, потому что задыхаются. На самом деле это ощущение вызвано скорее психологическими установками, характерными для людей с истерическим типом личности. Эндоскоп вводится в пищевод, а не в дыхательные пути. На фоне фобий, страхов люди начинают неосознанно делать глубокие вдохи и выдохи, им кажется, что не хватает воздуха. Но что такое одышка? Увеличение частоты дыхания, о чем в пандемию уже все знают. Так вот, если измерить частоту дыхания у таких пациентов во время процедуры, она будет обычной — одышки нет.

Страх 6. Можно поцарапать слизистую

Такого понятия как «поцарапать» в эндоскопии нет. Когда берут биопсию, специальными щипцами «отщипывают» кусочек слизистой оболочки, например, для исследования на наличие Helicobacter pylori. А биопсию могут взять в нескольких местах или в разных отделах ЖКТ. Представьте, каждый такой дефект слизистой в диаметре около 3-4 миллиметров. Но беспокоиться об этом не стоит — слизистая достаточно быстро заживает и даже не требует никакого контроля. Взятие кусочка ткани также не грозит какими-то долгосрочными негативными последствиями для здоровья. Осложнения при выполнении биопсии крайне редки и в целом не могут быть причиной для отказа от такого исследования.

Страх 7. Могут быть кровотечения

Такие осложнения бывают. В нашу больницу поступали пациенты с желудочно-кишечным кровотечением, которое возникло после проведения биопсии в поликлинике. Но это случается редко и непосредственно во время процедуры, а не спустя какое-то время после. И здесь дело не в том, что «откусили» слишком большой кусок ткани или как-то неправильно. У пациента может быть изменена стенка кишки или желудка — слишком истонченная, атрофированная. Это увеличивает вероятность осложнений, в том числе перфорации (образования сквозного отверстия — по сути, дырки в стенке). Такие осложнения при биопсии возможны, но еще раз повторю, очень редко.

Страх 8. Эндоскопом могут проткнуть стенку кишечника или пищевода

Теоретически повреждение стенки возможно. Все-таки ФГДС, как и любая другая эндоскопическая процедура относится к инвазивным вмешательствам — внутрь вводится инородное тело (эндоскоп). И хотя аппарат находится внутри естественных полостей организма (ротовой полости, полости желудка или двенадцатиперстной кишки), могут встречаться анатомические особенности, о которых заранее неизвестно ни врачу, ни самому пациенту. Это могут быть различные аномалии развития, опухоли.

В частности, бывают так называемые варианты дивертикулов — выпячивание стенки полого органа. Это представляет определенную проблему для врача-эндоскописта при введении инструмента. Но в целом риск перфорации контролируемый — его можно минимизировать. Все-таки врач проводит исследование под видеоконтролем.

Если говорить о статистике, вероятность перфорации при ФГДС составляет примерно 1 случай на 15-20 тысяч исследований в клиниках, где работают опытные врачи и большой поток пациентов.

Как правильно подготовиться к ФГДС

В стандартных случаях достаточно соблюдения простого правила — ничего не есть и не пить минимум за 6 часов до процедуры . Бывают пациенты с замедленной эвакуацией содержимого желудка на фоне некоторых заболеваний (к примеру, при опухолях выходного отдела желудка или рубцовом стенозе на фоне язвы желудка) — им требуется более длительное голодание. Но об этом врач, как правило, предупреждает заранее.

В день накануне проведения ФГДС никаких ограничений по продуктам или размеру порции на ужин нет.

Во время "лечения зубов во сне" ребенок заснул навсегда


В Самаре расследуют обстоятельства смерти пятилетнего мальчика на приеме у стоматолога. Ребенку ввели сразу несколько обезболивающих препаратов, и у него остановилось сердце. Можно ли было предвидеть такую реакцию детского организма? Кто виноват в трагедии? И как, обратившись к врачу, не стать жертвой медицинской ошибки, халатности или злого умысла?

В Самаре расследуют обстоятельства смерти пятилетнего мальчика на приеме у стоматолога. Ребенку ввели сразу несколько обезболивающих препаратов, и у него остановилось сердце. Можно ли было предвидеть такую реакцию детского организма? Кто виноват в трагедии? И как, обратившись к врачу, не стать жертвой медицинской ошибки, халатности или злого умысла?

В стерильном зале, где зубы детям "лечат во сне", пятилетний Стёпа уснул навсегда. Смертельный наркоз, внезапная остановка сердца — реакция на анестетик.

"Почему это произошло, мы до сих пор не можем понять, — говорит старшая медсестра стоматологической поликлиники Светлана Косолапова. — Потому что все врачи сертифицированы, с высшим образованием, у них огромная практика. И они делали все, что должны были сделать".

Эта поликлиника — одна самых дорогих в Самаре. Цены недетские, а жалоб в Интернете много. Вот Елизавета сегодня пишет: "Ребенку — 1 год 7 месяцев. На приеме стоматолог уговаривала лечиться под наркозом. Мы уже почти были согласны и на наркоз, и на сумму в 45000 рублей. Да вот решили зайти к врачу по "хозрасчету". И (внимание!): она без наркоза и уколов вылечила нам передние четыре зуба. Вышло около 3000".

В клинике родители подписывают кипу бумаг. И вот врачи уже как бы не в ответе. Так было и в последнем случае: ведь мама сама подтвердила, что у ребенка нет аллергии на анестетики.

"Все было сделано согласно протоколу, — констатирует адвокат Любовь Ваганова. — Шансов на наличие какой-либо врачебной ошибки крайне мало".

Мальчику вводили листенон, пропофол и севоран (именно этот препарат мог вызвать анафилактический шок). Скорее всего, ребенка на аллергические реакции не обследовали.

Столичный аллерголог Марина Переносова проверяет реакцию на лидокаин. После кожной пробы она сделает подкожную инъекцию и выдаст заключение. Так должен был поступить и самарский врач, прежде чем ввести ребенку наркоз. "Ребенок, наверное, не давался лечить зубы. Доктор не нашел подход к нему, чтобы усадить его в стоматологическое кресло, — предполагает Марина Переносова. — Есть, к сожалению, неаллергические реакции, которые связаны с фармакологическим свойством самого вещества. Об этом знает доктор. Он должен предвидеть возможные реакции и знать, что может быть".

Что произошло в том самом кабинете, где "лечат зубы во сне", установят следователи. Возбуждено дело о причинении смерти по неосторожности. "Убийство по неосторожности — это халатность врача: он не посмотрел, он не увидел, он не предугадал, — говорит доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Лев Николаев. – И я думаю, что анестезиолога не было в клинике".

Уколы анестезии в последнее время все чаще становятся смертельными. В июне в Санкт-Петербурге от пропофола внутривенно скончался балетмейстер "Мариинки" Сергей Вихарев. Он тоже пришел в стоматологию лечить зубы. "Осложнения возможны, если была передозировка, если анестезиолог неправильно подобрал дозу на массу тела", — поясняет главный стоматолог комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Андрей Яременко.

Какая доза пропафола была введена Вихареву, выясняет следствие. Равно как и то, почему артиста не смогли вывести из глубокого сна. Тем временем поликлиника, где это случилось, продолжает работать. Но комментариев здесь не дают: администратор прячется за стойкой, начальство отсиживается в кабинете.

Что стало причиной смерти пятилетнего мальчика в самарской стоматологии, еще только предстоит выяснить. Это может быть и передозировка, и некачественное лекарство, и подделка, и банальная халатность врача. Сегодня детская поликлиника закрыта "по техническим причинам".

Смертельный прием

В этом году сразу в нескольких стоматологических клиниках разных регионов России произошли несчастные случаи с летальным исходом — пациенты умирали после того, как им сделали местную или общую анестезию. Юристы и эксперты рынка говорят, что это только «вершина айсберга». Российские стоматологи повсеместно пренебрегают предварительной диагностикой, сбором анамнеза или выбирают нелицензированные анестетики.

Самый большой резонанс за последнее время вызвала смерть 17-летнего пациента в городской поликлинике № 2 Ленинского района Саратова. В июне 2014-го он поступил в стоматологическое отделение с обострением хронического периодонтита и погиб почти сразу после того, как был сделан обезболивающий укол. Врачи вызвали бригаду скорой помощи, те попытались реанимировать подростка, но это не помогло. Делом занялось территориальное управление Росздравнадзора, а новость о смерти мальчика растиражировали местные и федеральные СМИ. Скандал обострился спустя месяц, после того как уже в другой саратовской поликлинике (№ 1) скончалась пациентка в возрасте 84 лет, и тоже после того, как ей сделали обезболивание.

Расследование показало, что эти пациенты погибли по разным причинам. Как сообщает территориальное управление Росздравнадзора, смерть мальчика была вызвана анафилактическим шоком из-за аллергической реакции на введенный анестетик. А пенсионерка, как выяснили следователи СК РФ по Заводскому району Саратова, страдала ишемической болезнью и скончалась от сердечного приступа. Следователи и надзорные органы заключили, что действия медиков в обоих случаях соответствовали стандартам, и делам не дали ход.

Несчастные случаи в кресле у стоматолога сейчас, как правило, не влекут за собой уголовной ответственности врачей. Однако, как констатируют юристы, количество таких инцидентов с каждым годом увеличивается. Группы риска — люди пожилого возраста, пациенты с лекарственной аллергией и сопутствующими заболеваниями. Причина — применение местного или общего обезболивания. По оценкам Группы изучения перинаркозных анафилактоидных реакций (GERAP, Франция), средняя вероятность возникновения анафилактического шока на местные анестетики во всем мире равна приблизительно 1:500 000. А значит, в России, где ежегодно проводится 155 млн приемов, такому риску подвергается более 300 пациентов. Как можно скорректировать эту статистику?

Опрос жизни и смерти

Руководители крупных стоматологических клиник говорят, что сбор анамнеза — фактически единственный способ предвидеть и избежать нежелательной реакции на местные анестетики. «Если при первичном опросе пациента мы видим, что есть риск аллергической реакции, то направляем его в Институт иммунологии РАН на выявление аллергенов», — делится опытом заведую­щий кафедрой обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова Соломон Рабинович.

Помимо направления к аллергологу, в клиниках, чаще всего в частных, применяются кожные тесты на аллергию, однако их эффективность вызывает сомнения. «Если человеку никогда не вводился препарат, то у него отсутствуют антитела и, значит, результат теста будет отрицательным. Поэтому критичных по анамнезу пациентов нужно отправлять на глубинное аллергологическое обследование, в противном случае они оказываются в ситуации «повезет — не повезет». Если не везет, то все зависит от готовности и способности врача своевременно оказать помощь. Хотя при анафилактическом шоке сделать это очень сложно», — рассуждает главный врач Клиники Доброго стоматолога Эмиль Агаджанян.

Риск не оправдан

Во время работы со всеми «рисковыми» пациентами эксперты советуют тщательно собирать анамнез, а также оценивать функциональное состояние начиная с самых простых показателей — измерения давления, ЭКГ, общего анализа крови и других. «Стоматологическое вмешательство должно планироваться с учетом как соматического, так и психоневрологического состояния пациента. Не нужно пренебрегать консультацией с узким специалистом, например с кардиологом», — отмечает Соломон Рабинович. Не лишним, по его словам, является и мониторинг, позволяющий отслеживать состояние пациента в процессе местного обезболивания.

По особому указанию

Недостаточная диагностика пациентов группы риска на подготовительном этапе приводит к негативным последствиям и в случае применения менее токсичного по сравнению с местной анестезией общего обезболивания.

Хотя осложнения от последнего в стоматологии минимальны, назначать общую анестезию можно только при отсутствии серьезных сердечных заболеваний, бронхиальной астмы, патологий эндокринной системы. И обязательно следить за соблюдением порядка подготовки к процессу обезболивания.

По словам врача сети стоматологических клиник «Дентал Форте» Рустема Габдрафикова, сбор анамнеза должен сопровождаться и психологической работой с пациентом: «Хотя в нашей сети есть возможность проводить диагностику широкого профиля, пациенты не всегда готовы к этому — чаще им хочется как можно быстрее решить локальную проблему, не вникая в подробности. В таких случаях мы подробно объясняем пациентам возможные последствия их отказа от обследования».

Чтобы избежать несчастного случая, многим клиникам необходимо пересмотреть свою линейку анестетиков. Осложнения могут вызывать, например, вазоконстрикторы, которые входят в состав местноанестезирующих растворов.

«От них надо либо отказаться, либо применять с осторожностью в лечении пациентов, которые имеют соматические патологии, также вазоконстрикторы могут взаимодействовать с лекарственной терапией пациента. Адреналин, например, может вызывать тахикардию, сильное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, проходит плацентарный барьер», — отмечает Соломон Рабинович.

С ним согласен Рустем Габдрафиков, который указывает на то, что часто мелкие стоматологические клиники допускают применение некачественных дешевых препаратов. «На тех же стоматологических выставках всегда есть возможность закупить препараты в обход официального дистрибьютора. Гарантировать качество и безопасность такой продукции не может никто. В этом смысле отрасли не хватает государственного регулирования. Вся ответственность в таких условиях ложится на стоматолога».

В стороне от обвинения

Если в клинике все-таки произошел несчастный случай, стоматолог должен озаботиться сбором полного пакета медицинской документации, подтверждающего, что смерть пациента или другой несчастный случай не имели отношения к действиям врача. Представители адвокатского бюро «Адвокатская группа ОНЕГИН» отмечают, что сейчас судебные претензии родственников погибшего в стоматологическом кресле — редкий случай в практике юристов как раз из-за того, что следствие не связывает причину смерти пациента с манипуляциями, которые производили с ним в клинике.


Чтобы избежать несчастного случая, многим клиникам необходимо пересмотреть свою линейку анестетиков. Осложнения могут вызывать, например, вазоконстрикторы, которые входят в состав местноанестезирующих растворов
Пакет документов должен отражать схему лечения пациента, — советуют юристы. «Документы являются предметом внимания надзорных и контролирующих органов и позволяют выяснить, есть ли связь между действиями врача и гибелью пациента», — отмечает адвокат группы Ксения Гнедаш. Своевременная подготовка всех бумаг позволяет избежать судебных разбирательств и проверок. «В нашей практике была всего пара подобных дел, и всякий раз мы работали на стороне медицинской организации, — рассказывает управляющий партнер «Адвокатской группы ОНЕГИН» Ольга Зиновьева. — Один случай, например, был связан со смертью мужчины вследствие разрыва мозговой аневризмы как реакции на обезболивание. Дело было завершено в пользу медицинской организации из-за отсутствия каких-либо ошибок в ее действиях».

Обезболены до смерти

Самые нашумевшие несчастные случаи в стоматологических клиниках России.

Декабрь 2013 года. В стоматологической поликлинике Новотроицка умерла 45-летняя пациентка. Во время лечения под общей анестезией у нее появились признаки острой сердечной и дыхательной недостаточности.

Февраль 2014 года. В частной клинике «Стоматолог» в Магадане умер 5-летний пациент, которому оказывалась стоматологическая помощь, также под общей анестезией. По этому факту возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, предназначенным для детей в возрасте до 6 лет, повлекшее по неосторожности смерть человека).

Весна 2014 года. 53-летний житель Набережных Челнов умер на приеме в городской стоматологической поликлинике № 2 после инъекции лидокаина. Соматолог утверждал, что выяснил у пациента, нет ли у него аллергии на анестетик. Предварительной причиной смерти пациента следователи СК РФ по Республике Татарстан назвали анафилактический шок. Впоследствии выяснилось, что пациент умер от легочной эмболии.

Осень 2014 года. Десять пациентов стоматологической клиники № 3 в Набережных Челнах впали в состоя­ние анафилактического шока после обезболивающей инъекции лидокаина. Медикам удалось избежать печальных последствий — двое пациентов были госпитализированы в городскую больницу, остальные получили помощь на месте.

Несчастные и смертельные случаи при анестезии

Злоупотребление лекарствами для анестезии и ее последствия

а) Злоупотребление препаратами для анестезии медиками. Серьезную проблему представляет злоупотребление медикаментами, распространившееся среди медицинских работников и особенно анестезиологов. Примерно 26 последних умерли в США в 2015 и 2016 гг. от передозировки лекарственных средств. Среди веществ, приводящих к летальному исходу, были алкоголь, наркотики, барбитураты, транквилизаторы и закись азота.

Средства, необходимые злоупотребляющим ими лицам, а именно ингаляционные анестетики (закись азота, галогенизированные средства), опиаты, барбитураты, транквилизаторы и кетамин (см. раздел "Внутривенные анестезирующие средства"), в больнице нетрудно украсть, спрятать и тайно хранить месяцами и даже годами. Летальный исход возможен в результате случайной передозировки или самоубийства. Злоупотребление закисью азота чревато обратимой невропатией, сходной с наблюдаемой при недостаточности витамина В12.

- Профилактика. Все лица, связанные с клиническим применением этих средств, должны знать о возможности злоупотребления ими и внезапной смерти в результате такого использования. Доступ к подобным веществам должны иметь только анестезиологи и лишь непосредственно в лечебных целях. Емкости с анестезирующими газами необходимо адекватно маркировать предупреждением об опасности удушья.

б) Злоупотребление гласными анестетиками. Злоупотребление местноанестезирующими глазными средствами чревато кератитом и стойкими эпителиальными дефектами, которые могут прогрессировать до необратимого повреждения роговицы и потери зрения. По физикальным признакам, ее резистентности к противомикробным препаратам и непропорционально сильной боли патология напоминает кератит, вызываемый Acanthamoeba.

- Лечение. Лечение пациентов с известным или подозреваемым злоупотреблением глазными анестетиками требует прежде всего прекращения их использования. Полезны бывают психологическое консультирование, конфискация этиологического агента, заклеивание глаза пластырем, временное сшивание век или госпитализация для наблюдения. Эпителиальные дефекты устраняются поддерживающими мерами.

Ошибки введения лекарств при анестезии

в) Национальный институт техники безопасности и гигиены труда США (NIOSH) рекомендует следующие пределы допустимой экспозиции к анестезирующим газам:

Хлороформ: максимум 2 млн -1 (9,76 мг/м3) (1 ч);

Трихлорэтилен: максимум 2 млн -1 (10,75 мг/м3 (1 ч) (потенциальный производственный канцероген);

Галотан: максимум 2 млн -1 (16,15 мг/м3) (1 ч);

Метоксифлуран: максимум 2 млн -1 (13,5 мг/м3) (1 ч);

Энфлуран: максимум 1 млн -1 (15,1 мг/м3) (1 ч); Фтороксин: максимум 2 млн-1 (10,31 мг/м3) (1 ч);

Закись азота: 25 млн -1 (30 мг/м3) — средневзвешенная по времени концентрация в период применения.

г) Экологический мониторинг. Мониторинг анестезирующих газов, например энфлура-на, галотана и изофлурана, можно проводить, отбирая пробы воздуха на активированный уголь. Закись азота определяется инфракрасным анализатором с прямым считыванием или пассивным дозиметром. Следует регистрировать данные по всем взятым пробам воздуха и заносить их в медицинские карты подвергавшихся экспозиции работников.

д) Техника безопасности. Персонал, работающий в операционной, должен защищать себя от потенциальной избыточной экспозиции к анестезирующим газам, следя за адекватной вентиляцией помещения, выключая газ, как только окончена подача его пациенту, и подбирая для последнего плотно подогнанную к лицу дыхательную маску.

Причины смерти при анестезии

е) Медицинский мониторинг. На работников, контактирующих с анестезирующими газами, должна быть заведена полная история болезни. В нее вносят данные семейного, генетического и профессионального анамнеза, исходы всех беременностей для женщин или для жен сотрудников-мужчин, базовые параметры печеночной, почечной и кроветворной функций. Периодически у персонала проверяют работу печени и почек.

Выводы, связанные с врожденными аномалиями у потомства этих работников, требуют осторожности. Например, в Канаде учитывались все серьезные и тривиальные аномалии, хотя возможно, что о последних просто не сообщают при обычных обследованиях работниками, не подвергающимися такой экспозиции. Судя по большинству публикаций, частота выкидышей у жен сотрудников, контактирующих с анестезирующими газами, не повышается.

ж) Рак и иммунитет. Корреляции между экспозицией к анестетикам и распространенностью хронических заболеваний (рака, лейкоза, патологии печени и почек) не выявлено. У персонала, на рабочем месте подвергающегося хронической экспозиции к высоким концентрациям закиси азота и галотана, возможны иммунологические расстройства.

з) Загрязнение медицинского персонала кровью пациента. Кровь оперируемого больного может загрязнять кожу работников операционной, на руках которых бывают ранки. Такая ситуация складывается при интубации трахеи через нос или рот, канюлировании артерий, периферических вен или катетеризации центральной вены. Многие анестезиологи во время таких процедур не надевают перчаток.

Широко распространена также травматизация иглами, а многие анестезиологи не иммунизированы против гепатита В.

- Профилактика:
1. Следует по возможности исключить экспозицию персонала в операционной к закиси азота.
2. Всем беременным или собирающимся забеременеть медсестрам и женщинам-анестезиологам надо рекомендовать отказаться от работы в помещениях, загрязненных анестезирующими газами, например в операционных без эффективной вентиляции.
3. Рекомендовать медицинский аборт всем беременным женщинам, контактировавшим по работе с анестезирующими газами, по-видимому, нет оснований.
4. Анестезиологи должны всегда пользоваться при работе перчатками, а в местах, где часто оперируют ВИЧ-положительных пациентов, стараться соблюдать все меры предосторожности, применяемые в настоящее время хирургами.
5. Всему операционному персоналу настоятельно рекомендуется иммунизация против гепатита В.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Сколько пациентов умирает на операционном столе от анестезии

На 250–300 тысяч операций приходится одна смерть под наркозом — это статистика, которую приводят мировые специалисты. Любопытно эту цифру сопоставить со статистикой аварий, где одна смерть случается на 10 тысяч поездок на автомобиле и одна — на миллион авиаперелетов.

Что же касается гибели от анафилактического шока, по словам анестезиологов, такие случаи можно пересчитать по пальцам. Тем не менее бывает, что аллергическая реакция развивается молниеносно.

— Иногда достаточна минимальная доля лекарственного препарата, чтобы у человека с повышенной чувствительностью к этому препарату развилась тяжелая реакция непереносимости, — поясняет главный анестезиолог-реаниматолог Москвы, доктор медицинских наук профессор Евгений Евдокимов. — При этом в кровь выбрасывается огромное количество высокоактивных веществ-медиаторов. У человека резко падает сосудистый тонус, расширяются сосуды, и крови, которая притекает к сердцу, становится недостаточно. Возникает мгновенный коллапс.

По словам профессора Евдокимова, никакие тесты не гарантируют, что после введения препаратов для анестезии не случится аллергическая реакция. Тем не менее анестезиологи могут предположить развитие экстренной ситуации по истории жизни, перенесенным заболеваниям, реакциям на пищевые продукты или лекарственные препараты — об этом делается соответствующая запись в медицинской карте пациента. Но чаще всего, по наблюдению медиков, пациенты или не знают и не помнят такой информации, не обращают внимания на предшествующие аллергические реакции или вообще скрывают их (к счастью, это бывает крайне редко).

В этом плане показательна трагическая история 36-летней москвички, судьи одного из столичных судов. В 2009 году женщина обратилась в поликлинику Минздравсоцразвития с жалобами на боли в области поясницы. Врач-уролог заподозрил у пациентки опухоль почки и отправил на топографическое обследование. Рентгенолог ввела в кровь 100 мл рентгеноконтрастного йодсодержащего препарата. При последней съемке женщина потеряла сознание. Реаниматологам, которые приступили к работе довольно быстро, не удалось ее спасти. У пациентки развилась, как говорят медики, тяжелая системная реакция гиперчувствительности на йодконтрастные вещества. Причиной смерти в результате стала аллергия на препарат.

Заведующая отделением иммунопатологии Института иммунологии ФМБА России профессор Татьяна Латышева входила в комиссию по разбору этого случая.

— Пациентка скрыла, что в свое время ее посылали на обследование к аллергологу с диагнозом "бронхиальная астма", — говорит эксперт. — Тогда медики предлагали обследоваться по этому поводу, но женщина отказалась от консультации.

Другой печальный случай в Подмосковье в чем-то напоминает первую историю: пожилой женщине предстояла операция на брюшной полости (по удалению ректального свища). У пациентки в свое время была тяжелая черепно-мозговая травма (о которой она умолчала) и развитие судорог при использовании новокаина. Врачи предлагали ей оперативное вмешательство под общей анестезией в присутствии реаниматолога, но пациентка пожелала оперироваться под местной анестезией. Когда хирург вколол лидокаин, у женщины появились судороги, нарушилось дыхание и в конечном счете остановилось сердце. Пока прибежали реаниматологи, пока начали оказывать первую помощь — мозг уже погиб. «Плохо был собран анамнез, в нашем деле мелочей не бывает», — заключили позже анестезиологи.

«Мы все делали по правилам, но она умерла»

— Мы сразу стали проводить реанимационные мероприятия, — уверяет зам. главного врача клиники Илья Юрасов. — Все необходимые препараты для этого у нас есть, медсестры специально обучены. Но все развивалось так быстро. Позже к нам присоединились врачи скорой помощи, но вернуть к жизни пациентку мы не смогли.
Позже экспертиза показала, что женщина скончалась от анафилактического шока. Примечательно, что за несколько дней до этого она уже делала операцию в этой клинике — и никаких проблем с анестезией не было.

— Что ж, все мы под богом ходим, — разводят руками врачи. — Предвидеть такую реакцию мы не могли, сама больная — медик по специальности — уверяла, что никаких аллергий у нее нет. Анафилактический шок был очень тяжелый. Так или иначе, оперирующий хирург уволился по собственному желанию.

— Самое страшное, что шок всегда неожидан, всегда бывает впервые и предвидеть его невозможно, если раньше не было аллергий на препараты, — подтверждает профессор Латышева. — Тем не менее в ряде случаев людей можно спасти.

Решающим фактором для этого является скорость оказания медпомощи: она должна начинаться мгновенно — через 15–20 минут уже гибнет мозг. Между тем, как оказывается, многие врачи и медсестры при виде задыхающегося больного теряются и вообще не готовы к чрезвычайной ситуации.

— Между тем медицинский персонал должен быть обучен оказанию экстренной помощи, а во всех процедурных кабинетах должна быть реанимационная аптечка и инструкция по оказанию экстренной помощи при анафилактическом шоке, — утверждает профессор. — Основным препаратом для его лечения является адреналин, позволяющий восстановить тонус сосудов и стабилизировать давление. Как это ни дико звучит, бывает, что в клиниках нет таких аптечек — и медперсонал не обучен оказанию экстренной помощи. Отсюда испуг, потеря времени — и гибель больного.

Кстати, часто бывает, что анафилактические реакции возникают из-за хронических болезней пациента, о которых тот порой и не подозревает. В практике профессора Латышевой как-то было, что в институт перевели больного, в карте которого были пометки об аллергической реакции во время анестезии. Тогда специалисты тщательно обследовали пациента и выяснили, что. у него не было аллергии на препарат. А обнаружился другой недуг — бронхиальная астма, то есть этот пациент находился в группе риска по развитию нетипичных реакций на медикаменты. Во время анестезии у него и развился бронхоспазм, который приняли за аллергическую реакцию.

Так или иначе, сейчас эксперты Института готовят рекомендации по ведению и лечению больных с лекарственной гиперчувствительностью для врачей всех специальностей. Эксперты постарались разработать алгоритмы для различных клинических ситуаций и буквально от и до расписали последовательность действий медиков в экстренных ситуациях. Кроме того, специалисты уверены — в местах, где проводятся даже незначительные хирургические манипуляции, должны дежурить врачи анестезиологи-реаниматологи.

Маша погибла по вине чиновников

Один из последних смертельных случаев с трехлетней Машей из Петербурга поверг в шок всех россиян. Напомним, в январе родители привели девочку лечить зубы. Стоматологические манипуляции планировалось провести под общим наркозом. Для этого медики использовали препарат севоран. Во время лечения зубов Маше стало плохо. Как выяснилось, у девочки развилось чрезвычайно редкое побочное действие этого препарата — злокачественная гипертермия. Это когда у человека возникает высокая температура и начинают распадаться мышечные волокна. Предугадать ее развитие невозможно — это генетическая предрасположенность, которую просто так не распознаешь.

Увы, вернуть к жизни ребенка не удалось — «противоядие», которое могло бы спасти кроху — препарат под названием дантролен, в России не производится и не поставляется. Наши медицинские чиновники не считают нужным закупать лекарство — так, за последние годы в Москве не было ни одного случая развития злокачественной гипертермии, поэтому, по их мнению, это экономически невыгодно.

По словам анестезиологов, чаще всего злокачественная гипертермия возникает при использовании галогенсодержащих анестетиков (например фторотана или некоторых лекарственных препаратов, расслабляющих мышцы). По статистике, гипертермия как осложнение анестезии регистрируется в одном случае на 60–70 тысяч анестезий. Тем не менее в США и ряде других стран такой анестетик, как фторотан, не рекомендуется к использованию в практике.

— Между тем в России в детской практике фторотан — самый широко используемый препарат, — говорит главный анестезиолог Москвы профессор Евгений Евдокимов. — Препарат дантролен должен быть в резерве каждого региона страны, чтобы его можно было применить в экстренных случаях.

В общем, вывод из всего этого напрашивается один — только при совместном участии в лечебном процессе больных и медиков можно избежать тяжелых нежелательных и порой приводящих к смерти реакций на медикаменты.

Советы пациентам перед операцией

Помните, что в группе риска по развитию нетипичных реакций на анестезию находятся больные с аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, крапивницей, атопическим дерматитом и другими.

Желательно принести все свои медкарты.

Если их нет, при общении с врачом вспомнить абсолютно обо всех перенесенных заболеваниях. Не утаивать, если когда-то были реакции на анестезию.

Будьте готовы, что врач отправит вас на дополнительные консультации к аллергологам, если заподозрит возможность развития нетипичной реакции на анестезию. В этом случае необходимо выполнить все рекомендации специалистов.

Если доктор назначил перед операцией препараты, снижающие возможность возникновения аллергических реакций, то не следует от них отказываться.

Читайте также: