Непреднамеренная экстубация. Инфекции кататеров центральных вен

Обновлено: 28.04.2024

Резистентность микроорганизмов в отделении интенсивной терапии. Методы борьбы

Обсуждаемая проблема, не обязательно относится к разряду осложнений интенсивной терапии, однако растущие число мультирезистентных микроорганизмов в ОИТ становится все более угрожающей и серьезной проблемой. Провал проводимой антибактериальной терапии может наблюдаться у 50% пациентов с развившейся микробной резистентностью. Наиболее значимым источником резистентности ко многим антибиотикам, используемым в ОИТ, является распространение среди бактерий продуцентов бета-лактамаз.

Enterobacter, Serratia, и Pseudomonas обладающих индуцируемыми бета-лактамазами, которые могут в большей степени связывать, чем гидролизовать новые бета-лактамные антибиотики. У Escherichia coli и Klebsiella была обнаружена способность к продукции цефалоспориназ широкого спектра. Плазмиды с кодировками ТЕМ и SHV бета-лактамаз могут передаваться между бактериями. Продолжают оставаться проблемой метициллин-резистентные стафилококки и стафилококки со сниженной чувствительностью к ванкомицину.

Результатом такой эволюции, может стать развитие острой резистентности даже при терапии антибиотиками нового поколения из класса цефалоспоринов, уреидопенициллинов или монобактамов. Систематическое увлечение антибиотиками при лечении в ОИТ частично приводит к возникновению новых резистентных микроорганизмов, и если такой подход не будет пересмотрен, в будущем их количество только увеличится. Разработка протоколов ан-тибиотикотерапии в ОИТ может временно ограничить распространение таких микроорганизмов. Эти протоколы должны включать следующие пункты:

• Ограничение профилактического назначения антибиотиков только теми случаями, которые описаны в протоколах антибиотикотерапии в ОИТ.
• Оценка соотношения пользы превентивного назначения антибиотиков с риском возникновения антибиотикорезистентности, и учет микробиологического фона ОИТ.
• Проведение посевов на стерильность при наличии показаний (резкие подъемы темперы, нарастание лейкоцитоза, находки при рентгенологическом исследовании).

• Лечение направленное на установленный специфический возбудитель в течении определенного периода времени. Не следует определять продолжительность антибиотикотерапии по неспецифическим признакам (прекращение лихорадки, лейкоцитозу).
• Ограничение эмпирической терапии, в случае если при проведении посевов не удается выявить конкретный возбудитель. Прекращение антибиотикотерапии и повторение посевов по показаниям.
• Мониторинг микробиологической чувствительности для предотвращения антибиотикорезистентности и составления и обновления данных по микробиологическому фону учреждения.

Стратегия преодоления антибиотикорезистентности включает разработку новых препаратов, использование комбинированной терапии с целью снижения нагрузки одним антибиотиком на выявленные микроорганизмы и протоколы планирования ротации «антибиотика выбора» при эмпирическом лечении в пределах одной больницы или отделения. Такая ротация формуляра антибиотиков призвана снижать нагрузку, вызывающую мутации и выработку резистентности микроорганизмами при применении в одном отделении.

Однако данные по эффективности такого подхода, свидетельствующие о его безуспешности, наталкивают некоторых авторов на мнение о необходимости расширения формуляра антибиотиков, а не на его ограничение.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Непреднамеренная экстубация. Инфекции кататеров центральных вен

ИВЛ-ассоциированная пневмония. Осложнения интенсивной терапии

Осложнения в ходе интенсивной терапии ложатся тяжким бременем на бюджет любой больницы, вдобавок, являясь важной причиной заболеваемости и смертности. Продолжающиеся исследования в сфере управления критическими состояниями обеспечат сильные экономические предпосылки в ведении дорогостоящих и находящихся в зоне высокого риска отраслей медицины, приводя к созданию руководств по рациональному лечению. Основной акцент этих руководств будет смещен в сторону профилактики, особенно в отношении осложнений, возникающих при критических состояниях.

Кроме того, важно, что в руководствах для проведения интенсивной терапии, в большей степени, чем в руководствах по оперативному лечению или реанимации, будет уделено внимание индивидуальному подходу и даже уникальным условиям и оснащению каждого конкретного, оказывающего помощь, отделения. Например, в руководстве по ведению инфекции, обусловленной центральным венозным катетером, должен быть отражен индивидуальный микробиологический фон отделения, типы используемых линий (для мониторинга, инфузии, с несколькими портами) и особенности сестринского ухода. Детальное обсуждение возможных осложнений выходят за рамки данной главы. В обсуждение включены были только некоторые из них, особенно характерные для отделений интенсивной терапии или несущие существенный вклад в смертность.
Специфические осложнения по органам и системам органов более полно обсуждаются в соответствующих статьях нашего сайта.

В то время как множество нозокомиальных инфекций сопутствуют критическим состояниям вслед за обширной травмой, две из них являются наиболее опасными и влекущими большие затраты: инфекции центральных венозных катетеров и ИВЛ-ассоциированная пневмония (ИАП). Влияние ИАП на исход тяжелой травмы является одним из наиболее принципиальных вопросов этого осложнения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пневмония утяжеляет течение полиорганной недостаточности и ОРДС, повышая уровень смертности.

Сепсис, источником которого может являться пневмония, может являться вторичным повреждающим фактором, и ожидаемо ухудшать исходы. К сожалению, несмотря на интуитивное установление таких причинно-следственных связей, большинство исследований (см. далее), показавших эффективность профилактических мер, не смогли доказать сопутствующее снижение смертности, даже несмотря на их проведение в смешанных группах хирургических и терапевтических больных. В более новых исследованиях был достигнут положительный эффект, но этот результат частично мог быть следствием низкой резистентности микроорганизмов. Кома/повреждение головного мозга, длительная искусственная вентиляция легких, количество баллов более 16 по шкале АРАСНЕ-2, нарушение рефлексов от верхних дыхательных путей, шоковое состояние при поступлении и хирургическое вмешательство в области головы и шеи являются факторами риска возникновения ИАП.

Патофизиология микробной колонизации и инфекционного процесса в этой группе пациентов включает множество сопутствующих травме факторов и ятрогенных последствий. Сама по себе интубация трахеи является фактором риска, поскольку у большинства пациентов происходит колонизация бактериями респираторного тракта в течение 10 дней. В то время как манжета эндотрахеальной трубки призвана защищать от аспирации, возможны эпизоды микроаспирации скопившейся высококонтаминированной жидкости из надманжеточного пространства во время процедур, связанных с дефляцией манжетки. Первичным колонизационным резервуаром может являться желудок, что связано с широким распространением применения Н2-блокаторов с целью профилактики стресс-язв.

Нейтрализация соляной кислоты желудка приводит к обширной колонизации желудочного содержимого (более 106 микроорганизмов) в течение 4-5 дней. Широкое применение назогастральных зондов с целью декомпрессии желудка служит причиной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и создает предпосылки к колонизации ротоглотки. Значительное обсеменение ротоглотки приводит к прямому попаданию бактерий в дыхательные пути, как по эндотрахеальной трубке, так и помимо нее.

Сопутствующие факторы, такие как мышечная релаксация, трудность в санации трахеобронхиального дерева (например, при тяжелой травме головы) и нарушение мукооцилиарного клиренса способствуют дальнейшему попаданию секретов ротоглотки в дыхательные пути. Для постановки диагноза ИАП в большинстве случаев достаточно клинических признаков: лихорадки, лейкоцитоза, появления инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки и повышения нейтрофилов в мокроте.

Более сложным является подсчет баллов по специальным шкалам, таким как «Clinical Pulmonary Infection Score» (CPIS) и «National Nosocomial Infection Surveillance System» (NNISS), имеющим относительно высокую специфичность и чувствительность по сравнению с классическими критериями, их применение может увеличить диагностическую точность и качество проводимого лечения.

При ОРДС и колонизации верхних дыхательных путей, необходимости продленной искусственной вентиляции легких, лечение, основанное на результатах исследования трахеального аспирата, может приводить к ошибкам. Два метода позволяют успешно устанавливать тип микроорганизмов, вызывающих легочную инфекцию — защищенные режимы вдоха и бронхоальвеолярный лаваж. Метаанализ 23 исследований свидетельствует о чувствительности 73% и специфичности 82% метода бронхоскопического лаважа.

Менее инвазивная и легкая методика не бронхоскопического лаважа позволяет сделать забор анализа и начать раннее лечение пневмонии. Опыт применения такой методики слепого забора аспирата говорит о допустимости такой альтернативы более инвазивному эндоскопическому методу. Профилактические мероприятия ИАП сконцентрированы на снижении бактериальной контаминации желудка, ротоглотки и трахеи путем селективной деконтаминации.

Дополнительными факторами развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии служит частота смены дыхательного контура и типа используемых систем для аспирации, согревание и увлажнение дыхательной смеси и так далее. В одном исследовании под руководством Cook анализировалось влияние ухода за дыхательными путями на ИАП. Результатом стало отсутствие влияния на возникновение ИАП частоты смены дыхательного контура и методов аспирации из трахеобронхиального дерева. В мета-анализе Dezfulian, включавшем пять рандомизированных исследований, сравнивались классические эндотрахеальные трубки с возможностью аспирации из надманжеточного пространства. Последние, позволяют очищать подсвязочное пространство от скопившейся жидкости, тем самым теоретически снижается риск возникновения ИАП.

Результаты мета-анализа подтверждают это предположение эффективности профилактики возникновения ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонии у пациентов длительно находящихся на искусственной вентиляции легких. Однако данные выводы не были общепризнанными, что обусловлено опасениями отрицательного влияния активной аспирации и увеличения диаметра трубок, необходимых для данной методики. Множество других исследований свидетельствуют о наличии массы важных факторов в возникновении ИАП, таких как применение согревания и увлажнения дыхательной смеси, применение оротрахеальной, а не назотрахеальной интубации, методик аспирации и многофункциональных кроватей вместо обычных. Становится ясным, что в каждом ОИТ при разработке руководств по снижению случаев ИАП в индивидуальном порядке должно учитываться множество факторов ухода за дыхательными путями.

Незапланированная экстубация потенциально опасное осложнение и является общим показателем или клиническим индикатором при оценке качества проводимой интенсивной терапии. Частота случаев, основанная на исследованиях, варьирует от 4% до 14%. Смертность при таком осложнении примерно равна 2%, и является предотвратимой в этой группе пациентов. Причиной непреднамеренной экстубации является неадекватная седация или фиксация беспокойных пациентов.

Неправильная фиксации эндотрахеальной трубки, а также оротрахеальная установка вместо назотрахеальной также служат значительными факторами риска непреднамеренной экстубации. Нередко удаление трубки пациентом происходит в период отлучения от респиратора и обычно хорошо переносится. Показаниями для реинтубации являются количество баллов по шкале ком Глазго менее 11, самопроизвольное удаление трубки, а не инициированное пациентом, гипоксия с соотношением PaО2/FiО2 менее 200, а также возраст.

Необходимыми условиями предотвращения данного осложнения является повышенное внимание к проведению адекватной седации, профилактика гипоксии и недостаточной минутной вентиляции у пациентов при легкой седации, достаточная фиксация и удержание эндотрахеальной трубки в момент транспортировки пациента. Случаи реинтубации, особенно у пациентов высокого риска в экстренных ситуациях, могут быть сложными, что обуславливает необходимость присутствия сотрудников с хорошими навыками обеспечения проходимости дыхательных путей у постели больного.
Все случаи незапланированных интубаций необходимо анализировать и регулярно выносить на обсуждение среди сотрудников ОИТ как важный элемент обеспечения качества и обучения персонала.

Инфекционные осложнения катетеризации центральных вен

В США ежегодно регистрируется от 35000 до 50000 случаев катетерной септицемии, что примерно равно 2-9% от всех катетеризации центральных вен. Некоторая степень вариабельности данных обусловлена отсутствием четкого определения понятия катетерного сепсиса или инфекционного осложнения катетеризации. Инфицирование центрального венозного катетера (ЦБК) может быть установлено на основании признаков сепсиса, наличия длительно стоящего ЦБК и идентификации одного и того же возбудителя при посеве крови с периферической вены и кончика катетера.

Проникновение инфекции к катетеру может происходить в результате миграция возбудителя с кожи, центральной диссеминации, нарушении стерильности при установке и использовании ЦБК. В сочетании с различными путями проникновения существуют и другие факторы, влияющие на инфекционные осложнения. На основании сложившейся практики в каждом конкретном ОИТ, тяжести состояния пациентов и различных протоколов постановки и использования ЦБК были обоснованы различия в частоте инфекционных осложнений и путях колонизации.
Такая непреодолимая гетерогенность обуславливает путаницу, существующую во многих ОИТ при разработке оптимальных протоколов установки и ведения ЦБК.

На фоне клинической вариабельности, множество исследований было посвящено эффективности методов, снижающих частоту случаев инфекционных осложнений катетеризации. Точное соблюдение правил установки ЦБК приводит к снижению частоты инфекционных осложнений, что не является неожиданностью и подтверждено в рандомизированном исследовании, включавшем 343 пациента. Даже выбор средства для дезинфекции места пункции, может оказывать значительное влияние, как было показано в одном из недавних исследований.

Плотно прилегающие повязки возможно вызывают значительный рост грибков и грамнегативных микроорганизмов, не смотря на то, что предыдущие исследования показали одинаковые уровни колонизации, более поздний мета-анализ 14 различных исследований позволяет сделать вывод о значительном повышении риска катетерной инфекции при применении пленочных повязок ЦБК. Большую вероятность возникновения инфекции несут в себе трехпросветные катетеры по сравнению с однопросветными, вероятно по причине наибольшего количества манипуляций с ними, частого разобщения целостности инфузионной линии и материала, используемого при их изготовлении.

Как показало одно из старых исследований, материалы вообще играют важную роль в частоте возникновения инфекционных осложнений, так катетеры из силиконовой резины обуславливают восьмикратное снижение риска инфицирования. Применение полного парентерального питания, особенно при использовании жировых эмульсий, также предрасполагает к более высокой частоте возникновения инфекций.

Многообещающим подходом является непосредственная обработка катетеров антибиотиками или другими антибактериальными препаратами. Несколько исследований показали эффективность такого метода, которая выражалась в снижении колонизации катетеров и септицемии. Протоколы, составляемые для установки и ведения профилактики инфицирования ЦБК, должны помогать и стандартизировать проводимые мероприятия. Такие руководства должны быть адаптированы к конкретному ОИТ и содержать информацию о микробиологическом фоне отделения, типах и длительности установленных ЦБК, а также целях их установки.

Также они должны определять показания к удалению или замене ЦБК при предполагаемой инфекции. Практика рутинной смены ЦБК была отставлена на основании свежих литературных данных, и ей на смену пришла практика замены/удаления при наличии клинических показаний.

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока ( Ангиогенные инфекции , Катетерные инфекции )

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – это нозокомиальные инфекционные осложнения, связанные с использованием внутрисосудистых катетеров. Клинически проявляются местными воспалительными изменениями (отек, болезненность, гиперемия в области катетера) или генерализованной инфекцией (фебрильная лихорадка, озноб, бактериемия). Для лабораторного подтверждения КАИК осуществляется посев крови на гемокультуру и микробиологическое исследование сосудистого катетера. При первых признаках КАИК производится удаление катетера, назначается антибактериальная, инфузионная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Катетер-обусловленные инфекции кровотока (ангиогенные, «катетерные» инфекции) – группа внутрибольничных инфекций, развивающихся вследствие катетеризации сосудов. Частота возникновения ангиогенных инфекций в отделениях ОРИТ составляет от 3 до 7 случаев на 1000 катетеро-дней. В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. подобных осложнений. Потребность в центральном сосудистом доступе высока в отделениях реанимации, гемодиализа, онкологии, гематологии и др., что делает катетер-ассоциированные инфекции мультидисциплинарной проблемой, актуальной для различных медицинских сфер.

Причины

Установка внутрисосудистого устройства (ВСУ) – инвазивная манипуляция, сопряженная с нарушением целостности кожных покровов и сосудистой стенки, внедрением и оставлением в просвете сосуда инородного предмета. Катетерные инфекции кровотока в большинстве случаев ассоциированы с установкой центрального венозного катетера (ЦВК), инфузионной порт-системы, периферической венозной канюли. Чаще КАИК развиваются при катетеризации бедренной вены, реже – подключичной и внутренней яремной.

Развитию ангиогенных инфекций предшествует контаминация сосудистого устройства патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Источниками и причинами обсеменения могут стать:

инфекции кожи в области сосудистого протеза (пиодермии);
несоблюдение требований асептики при манипуляциях с ЦВК (ненадлежащая обработка операционного поля, рук врача);
неадекватный выбор доступа, размера, типа и материала катетера;
частые пункции сосудистого русла;
плохой уход за сосудистым протезом.

Среди этиологических агентов, вызывающих КАИК, преобладают возбудители, которые являются самой частой причиной ВБИ: стафилококки (47%, из них золотистый стафилококк ‒ 25%), энтеробактерии (27%), ацинетобактеры (13%), синегнойная палочка (9%), кандиды (5%), энтерококки (3%) и др. Большую роль в возникновении внутрисосудистых инфекций, играет срок катетеризации: по опубликованным данным, через 7 дней нахождения катетера в вене КАИК развивается у 5%пациентов, через 1 месяц и более – у 36%.

Факторы риска

Инфицированию внутривенных катетеров способствуют сопутствующие состояния: сахарный диабет, иммунодефициты и иммуносупрессия, гипоальбуминемия. В группу повышенного риска по развитию катетер-ассоциированных инфекций кровотока входят пациенты, имеющие значительную катетеризационную нагрузку (длительную и неоднократную пункцию центральных вен):

находящиеся на гемодиализе;
получающие массивную инфузионно-трансфузионную терапию;
проходящие химиотерапию;
требующие проведения эфферентных методов детоксикации;
нуждающиеся в парентеральном питании.

Патогенез

Механизм развития КАИК реализуется тремя основными путями. Чаще всего инфекция проникает в кровоток с обсемененных кожных покровов по наружной поверхности катетера (экстралюминально). Такой путь наиболее актуален в ранние сроки после постановки катетера (первые 10-15 суток). В последующем увеличивается доля интралюминального инфицирования, когда инфекция распространяется по внутренней стороне протеза через контаминированные инфузионные среды, канюли шприцев и систем для переливания. Также возможно гематогенное инфицирование, при котором возбудители оседают на катетере, разносясь с током крови из других источников (при пневмонии, панкреатите и пр.).

Внутрисосудистое устройство является инородным телом, поэтому в ответ на его введение организм вырабатывает различные белковые вещества, отграничивающие его от собственных тканей. В их числе ‒ фибрин и фибронектин, к которым легко прикрепляется коагулаза – фермент, продуцируемый многими патогенами, в частности, золотистым стафилококком и кандидой.

В результате такой адгезии внутри сосудистого протеза образуется биопленка, защищающая микробные колонии от воздействия антибиотиков и клеток иммунной системы. Это способствует переходу инфекции в персистирующую хроническую форму. Микробные биопленки образуются на внутренней поверхности имплантируемых устройств в 40% случаев.

Наличие биопленки снижает чувствительность патогенов к антибиотикам в сотни раз, способствует увеличению в структуре ВБИ доли антибиотикорезистентных штаммов, устойчивых практически ко всем известным противомикробным препаратам. Рост колоний микроорганизмов сопровождается фрагментацией биопленки и попаданием патогенов в кровоток, что приводит развитию бактериемии и сепсиса.

Классификация

В настоящее время в медицинских кругах используется классификация катетер-ассоциированных инфекций кровотока, рекомендованная Комитетом по контролю за госпитальными инфекциями (США). Согласно ей, различают следующие формы КАИК:

Колонизация катетера, подтвержденная микробиологическим исследованием, при отсутствии любых клинических проявлений.
Флебит: эритема, уплотнение, болезненность катетеризированной вены при пальпации.
Ограниченная инфекция в месте установки катетера: инфильтрат, болезненность тканей, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, очаг не более 2 см.
Инфекция подкожного кармана, содержащего установленную порт-систему: гиперемия и некроз кожи над имплантируемым устройством, гнойное отделяемое в подкожном кармане.
Туннельная инфекция: признаки воспаления, распространяющегося по ходу катетера более 2-х см от места его установки.
Инфекции кровотока: бактериемия, фунгемия, сепсис, при которых один и тот же возбудитель высевается из кровотока и из удаленного ВСУ.
КАИК, ассоциированные с инфузионной средой: контаминированными растворами, гемокомпонентами.

Симптомы КАИК

Катетер-асоциированные инфекции кровотока могут быть локальными (37%) и генерализованными (63%). Первые из них ограничены местом установки сосудистого протеза, вторые характеризуются бактериемией и системным поражением. Местные инфекции представлены инфильтратами, абсцессами, флебитами, непосредственно связанными с установленным внутрисосудистым устройством. Генерализованные КАИК проявляются сепсисом.

На высокую вероятность КАИК указывает появление признаков воспаления вокруг сосудистого катетера: уплотнение и покраснение кожи, боли, отделение гнойного экссудата, нарушение проходимости протеза. Общие симптомы инфекционного процесса ‒ лихорадка с ознобом ‒ обычно возникают через 20 минут–1,5 часа после использования катера (забора крови, вливания растворов). В тяжелых случаях лихорадка становится фебрильной и практически постоянной, снижается АД, нарастают признаки интоксикации. Развивается катетер-ассоциированный ангиогенный сепсис.

Осложнения

Длительное нахождение катетера в сосудистом просвете повышает риск развития тромбофлебита, тромбоза глубоких вен. КАИК могут осложниться септикопиемией ‒ формированием метастатических гнойных отсевов различной локализации. Среди них – бактериальный эндокардит, абсцедирующая пневмония, септический артрит, гематогенный остеомиелит и др. Причиной гибели пациентов становится септический шок, полиорганные нарушения, фатальные тромбоэмболии.

Диагностика

Клиническим критерием КАИК считается появление у пациента симптомов инфекции кровотока спустя 48 часов и более после установки ЦВК при отсутствии других источников инфекции. Однако из-за низкой специфичности клинических данных диагноз катетер-ассоциированной инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения. Для этого производится парный посев:

крови из периферической вены и дистального конца внутрисосудистого катетера (либо смыва из него). КАИК считается достоверной при одновременном выделении одной и той же гемокультуры из периферической крови и сосудистого зонда (>15 КОЕ полуколичественно и >102 КОЕ количественно);
крови из сосудистого протеза и вены. На КАИК указывает более чем 3-кратное превышение количества колоний в образце крови из катетера по сравнению с венозным образцом.

Забор крови необходимо производить двукратно, до начала антибиотикотерапии, на высоте лихорадки. Для уточнения осложнений осуществляются инструментальные исследования. При подозрении на гнойный тромбофлебит выполняется УЗДС сосудов, флебография. Исключить или подтвердить септический эндокардит помогает трансторакальная ЭхоКС. Методами диагностики гнойных процессов костно-суставной системы является рентген, УЗИ суставов.

Ангиогенные инфекции дифференцируют с бактериемией, ассоциированной с другими первичными источниками: пневмонией, гнойными ранами, интраабдоминальными абсцессами и др.

Лечение катетер-ассоциированных инфекций кровотока

В случае отсутствия локальной инфекции предпринимают попытку санации катетера методом «антибактериального замка» ‒ в просвет ЦВК вводят раствор антибиотика и оставляют на несколько часов. При наличии выраженных признаков местного воспаления необходимо незамедлительное удаление инфицированного внутрисосудистого устройства. При локальных формах КАИК может потребоваться наложение антисептических и мазевых повязок, вскрытие абсцессов и гнойных затеков с последующим ведением гнойной раны согласно принятому протоколу.

Системную антибиотикотерапию начинают, не дожидаясь результатов бакпосева, при необходимости в дальнейшем ее корректируют с учетом выделенной флоры и чувствительности. Обычно используются пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, аминогликозиды длительностью не менее 14 дней. Для терапии грибковой инфекции назначают амфотерицин В, флуконазол. При явлениях тромбофлебита показано введение антикоагулянтов, фибринолитиков. В отношении флегмон, гнойного артрита, остеомиелита, абсцессов различной локализации применяется соответствующая хирургическая тактика.

Прогноз

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока являются серьезным вызовом современной медицине ввиду их распространенности и антибиотикорезистентности. Они удлиняют сроки госпитализации, утяжеляют исход основного заболевания, требуют значительных финансовых затрат для лечения. Неосложненные ангиогенные инфекции обычно разрешаются в течение нескольких суток. КАИК, осложненные местным нагноительным процессом или бактериемией, имеют серьезный прогноз и высокую летальность.

Профилактика

Современные протоколы четко регламентируют правила установки и ухода за ВСУ. Наибольшее внимание при этом уделяется соблюдению норм асептики и антисептики (дезинфекция операционного поля и рук персонала, хранение крышек катетеров в растворе хлоргексидина, обработка кожи и смена повязок вокруг ВСУ). Необходимо правильно осуществлять выбор внутрисосудистого устройства и места для катетеризации, максимально ограничивать срок эксплуатации внутривенных зондов, использовать гепариновые и антибактериальные замки.

1. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Клинические рекомендации. – 2017.

2. Комплексная клинико-этиологическая и эпидемиологическая характеристика катетер-ассоциированных инфекций кровотока/ Квашнина Д. В., Ковалишена О.В., Белянина Н.А.// Медицинский альманах. – 2017.

3. Распространенность и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций кровотока/ Везирова З.Ш.// Вестник хирургии Казахстана. – 2014.

4. Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: терминология, диагностика, профилактика и терапия/ Багирова Н.С.// Злокачественные опухоли. – 2014.

Периферические катетеры и риск инфекции: если вы видите что-то — так не молчите об этом!

Каждый, кто когда-либо заходил в больницу в качестве пациента или посетителя, несомненно, замечал пациентов с капельницами, которые сейчас выглядят как пластиковые трубки, прикрепленные к руке, воткнутые в бутылки, из которых капает какая-то жидкость. Это могут быть лекарства, растворы для восполнения дефицита жидкости — словом, все то, что бывает нужно ввести человеку, помимо как через его желудочно-кишечный тракт. В большинстве случаев в периферической вене у таких пациентов стоит тонкая трубочка — катетер, иногда его называют жаргонным словом «внутривенка».

Сейчас производится и продается великое множество венозных катетеров, и это — самое часто используемое устройство для обеспечения венозного доступа в США (только в больницах используют более 300 миллионов катетеров в год), практически, на одного жителя страны в год приходится один катетер. Примерно 70% пациентам в больнице на протяжении госпитализации требуется катетеризация периферической вены.

К сожалению, большинство людей не понаслышке знакомы и с такой проблемой, как госпитальная инфекция, которая уносит ежегодно жизни 100 000 человек, и на сегодня, в случае экстренной медицинской помощи, госпитальная инфекция развивается у одного из 20 пациентов. Эти инфекции могут возникать при любом нарушении целостности кожи, когда открываются входные ворота для патогенных микроорганизмов, они могут оказаться в кровотоке и вызвать, без преувеличения, катастрофу.

Когда проводится катетеризация вены, то и катетер, и игла проходят сквозь кожу; иглу, конечно, потом удаляют, но вот катетер остается, то есть 300 миллионов катетеризаций в год — это триста миллионов входных ворот для инфекции! И хотя большинство исследований говорят о том, что риск катетерной инфекции в данном случае ниже 0.1%, триста тысяч случаев — это ужасающая цифра!

Недавно было проведено исследование, которое показало, что примерно 10 000 случаев бактериальной (стафилококковой) инфекции в США в год — это результат применения периферических катетеров, и самое главное, что во многих случаях источник инфекции так и остается нераспознанным, так как такие катетеры используются в течение короткого времени, и пациент успевает забыть о факте применения такого катетера до того, как появятся клинические признаки инфекции.

Несмотря на достаточно разнородную информацию, которую можно получить по данным исследований катетер-ассоциированных инфекций, есть хорошо известные факторы риска таких осложнений, которые надо выявлять рано и которые должен знать каждый человек, чтобы в один далеко не прекрасный день вы или тот, кого вы любите, не оказался жертвой катетерных инфекций, проснувшись с катетером в вене. И неважно, что этот самый катетер стоит всего несколько часов. Многие проблемы возникают непосредственно во время установки катетера, а некоторые — во время нахождения катетера в вене.

Ниже приведено несколько факторов риска.

Место введения катетера и его установка

Если место введения катетера или наклейка на нем оказались загрязнены, надо сразу же сообщить об этом персоналу.

Взрослым катетеры обычно ставят в руку, если это не так — спросите, почему.

Уточните, насколько опытна медсестра, которая ставит катетер, так как именно введение катетера является критическим моментом, и до установки катетера обязательна тщательная дезинфекция кожи.

Уход за катетером

Катетеры должны регулярно промываться для поддержания проходимости, попросите об этом, если это не было сделано.

Очень важна надежная фиксация катетера: он должен быть плотно зафиксирован пластырем и быть неподвижным, если вы чувствуете, что он двигается, сразу сообщайте персоналу.

Персонал должен проверять состояние катетера по крайней мере 1 раз в сутки, чтобы убедиться, что у вас нет никаких осложнений. До сих пор нет единого мнения о том, на какой период времени можно оставлять периферический катетер в вене и когда переставлять катетер. В любом случае, будет нелишним узнать, как это принято в том учреждении, где вы лечитесь.

Хотя некоторое из вышеперечисленного кажется само собой разумеющимся, удивительно, как много пациентов и их близких людей считают, что задавать вопросы «неудобно», беспокоить персонал «нехорошо» даже в том случае, когда они чувствуют, что что-то пошло не так.

К сожалению, до сих пор нагрузка на медсестре остается очень большой и все только осложняется, если кто-то из пациентов начинает настойчиво интересоваться сестринским процессом. Но всем — и медработникам, и пациентам — надо понимать, что своевременное выявление проблем с периферическими катетерами спасает жизни, экономит огромные деньги, снижает продолжительность госпитализации, а открытые взаимоотношения с пациентами повышают безопасность медицинской помощи.

Читайте также: