Нарушение кровотока в непарной вене. Осложнения при ангиопульмонологических исследованиях

Обновлено: 07.05.2024

Проблема профилактики и лечения ранних форм сосудистых заболеваний мозга имеет большое социальное и экономическое значение. Они не только являются серьезным фактором риска развития мозгового инсульта — одной из ведущих причин инвалидизации и смертности на

Л. С. Манвелов, кандидат медицинских наук
В. Е. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор

НИИ неврологии РАМН, Москва

Диагноз «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ) устанавливается в соответствии с «Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга», разработанной НИИ неврологии РАМН [4], если у больного с признаками общего сосудистого заболевания (вегетососудистая дистония, артериальная гипертония (АГ), атеросклероз) имеются жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение работоспособности. Причем основанием для данного диагноза может быть только сочетание двух и более из пяти перечисленных жалоб, которые должны отмечаться не реже одного раза в неделю на протяжении не менее трех последних месяцев

Вторичная профилактика, в проведении которой нуждаются больные начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), включает мероприятия по предупреждению как обострений основных сердечно-сосудистых заболеваний, так и сосудистых поражений мозга.

Лечебно-профилактические мероприятия при НПНКМ можно схематично разделить на следующие виды: режим труда, отдыха и питания; лечебная физкультура; дието-, физио- и психотерапия; медикаментозное лечение и профилактика. Чаще всего назначают диету № 10 с учетом антропометрических данных, результатов исследования особенностей обмена.

Терапию больных НПНКМ следует проводить по трем основным направлениям:

Воздействие на механизм формирования недостаточности кровоснабжения мозга,
Воздействие на мозговой метаболизм,
Дифференцированное индивидуальное лечение в зависимости от клинических симптомов болезни.

У больных НПНКМ на ранних стадиях формирования основного сосудистого заболевания для компенсации состояния иногда бывает достаточно рационального трудоустройства, соблюдения режима труда, отдыха и питания, отказа от курения и злоупотребления алкоголем, использование средств, повышающих физиологические защитные силы организма. При выраженных формах заболевания необходима комплексная терапия с широким использованием медикаментозных средств.

Следует проводить терапию, направленную на ликвидацию очагов инфекции: одонтогенной; хронических тонзиллита, гайморита, пневмонии, холецистита и др. Больные сахарным диабетом должны получать адекватное противодиабетическое лечение.

Если лечение проводится нерегулярно, то риск развития острых нарушений мозгового кровообращения, а также дисциркуляторной энцефалопатии значительно увеличивается. Так, по нашим данным, основанным на семилетнем проспективном наблюдении 160 больных АГ с НПНКМ (мужчины 40-49 лет), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) развивались в 2,6, а мозговой инсульт — в 3,5 раза чаще у не лечившихся или лечившихся нерегулярно, чем у лечившихся регулярно и соблюдавших врачебные рекомендации.

Медикаментозные методы лечения и профилактики обострений основного сосудистого заболевания

Вегетососудистая дистония. Терапия проводится в соответствии с принципами деления вегетативных расстройств по симпатикотоническим и ваготоническим проявлениям.

При повышенном симпатическом тонусе рекомендуют диету с ограничением белков и жиров, теплые ванны, углекислые ванны. Применяют центральные и периферические адренолитики, ганглиоблокаторы. Назначают альфа-адреноблокаторы: пирроксан, редергин, дигидроэрготамин, и бета-адреноблокаторы: анаприлин, атенолол, тенормин, обладающие сосудорасширяющим и гипотензивным действием.

В случаях недостаточности симпатического тонуса показаны диета, богатая белками; солевые и радоновые ванны, прохладный душ. Эффективны препараты, стимулирующие центральную нервную систему: кофеин, фенамин, эфедрин и др. Улучшают симпатическую активность настойки лимонника по 25-30 капель в день, пантокрина — 30-40 капель, женьшеня — 25-30 капель, заманихи — 30-40 капель, препараты кальция (лактат или глюконат по 0,5 г три раза в день); аскорбиновая кислота — 0,5-1,0 г три раза; метионин — 0,25-0,5 г два-три раза в день.

При повышении парасимпатической активности рекомендуют малокалорийную, но богатую белками диету, хвойные ванны (36оС). Используют средства, повышающие тонус симпатической системы. Применяют препараты белладонны, антигистаминные, витамин В6.

При слабости парасимпатической системы положительный эффект оказывают: пища, богатая углеводами; кофе; крепкий чай; сульфидные ванны низкой температуры (35оС). Повышают парасимпатический тонус холиномиметические препараты, ингибиторы холинэстеразы: прозерин по 0,015 г внутрь и по 1 мл 0,05%-ного раствора в инъекциях, местинон по 0,06 г., препараты калия: хлорид калия, оротат калия, панангин. Иногда применяют малые дозы инсулина.

Разделение синдрома вегетососудистой дистонии по характеру проявлений (преобладание симпатической или парасимпатической активности) не всегда возможно. Поэтому в практике нашли широкое применение препараты, воздействующие на оба периферических отдела вегетативной нервной системы, обладающие как адрено-, так и холиномиметической активностью: беллоид, белласпон, препараты эрготамина.

Артериальная гипертония. Лечебно-профилактические мероприятия при АГ прежде всего должны быть направлены на устранение или коррекцию факторов риска, способствующих развитию заболевания, таких как психоэмоциональные перенапряжения, курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет.

Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 4-6 г в сутки (1/2 чайной ложки), а при тяжелой АГ — даже до 3-4 г.

В настоящее время для медикаментозного лечения АГ наиболее эффективными считаются пять классов гипотензивных препаратов: бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), диуретики, антагонисты кальция и альфа-блокаторы. В докладе Комитета экспертов ВОЗ даны рекомендации по выбору первоначального препарата для лечения АГ, представленные в табл.

Эффективны комплексные гипотензивные средства: бринальдикс, адельфан-эзидрекс, трирезид К и др. Однако они обладают побочными негативными действиями своих ингредиентов: резерпина, тиазидовых диуретиков и гидралазинов. Эти средства можно применять в период обострения АГ, но в дальнейшем необходимо подобрать индивидуальную схему поддерживающего лечения. Терапию при злокачественной форме АГ нужно начинать в стационаре.

Не следует многократно повышать дозу первоначально действенного препарата, если он перестает надежно контролировать уровень АД. Если назначенное лекарство оказалось малоэффективным, его нужно заменить. Лучше добавить небольшие дозы другого гипотензивного средства, чем увеличивать дозу первого. Эффективность лечения повышается при использовании следующих комбинаций препаратов:

Диуретик в сочетании с бета-блокатором, альфа-блокатором или ингибитором АПФ.
Бета-блокатор в сочетании с альфа-блокатором или антагонистом кальция дигидропиридинового ряда.
Ингибитор АПФ в сочетании с антагонистом кальция. Для достижения максимального результата в ряде случаев приходится использовать сочетание не только двух, но и трех гипотензивных препаратов.

Если у больных с умеренной и тяжелой АГ АД не снижается в течение месяца комбинированного лечения двумя или тремя препаратами, ее принято считать резистентной. Причины резистентности весьма разнообразны: нерегулярный прием лекарств, назначение недостаточно высоких доз, неэффективная комбинация препаратов, прием прессорных средств, увеличение плазмы крови, наличие симптоматической гипертонии, избыточное потребление поваренной соли и алкоголя. Известен эффект «белого халата» (повышение АД у больного в присутствии врача или медицинской сестры), который может создать впечатление резистентности. Наиболее серьезными причинами резистентности к терапии являются увеличение плазмы крови в ответ на снижение АД, заболевания почек и побочные действия лекарств. У ряда больных резистентной гипертонией положительный эффект дают применение петлевых диуретиков, комбинации ингибиторов АПФ и антагонистов кальция.

Считается, что гипотензивный эффект достигнут при стойком снижении АД у больных мягкой АГ (140-179/90-104 мм рт. ст.) до нормального или пограничного уровня (ниже 160/95 мм рт. ст.), а при умеренной и выраженной АГ (180/105 мм рт. ст. и выше) — на 10-15% от исходных показателей. Резкое снижение АД при атеросклеротическом поражении магистральных сосудов головы, которое встречается у 1/3 больных АГ, может ухудшить кровоснабжение мозга.

После подбора терапии больного приглашают на осмотры до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное снижение АД. Это позволяет убедиться, что АД удерживается на оптимальном уровне, а факторы риска находятся под контролем. Постепенное и осторожное снижение АД существенно уменьшает побочные явления и осложнения гипотензивной терапии.

При достижении стабильного снижения АД больного следует приглашать на повторные осмотры с интервалом 3-6 мес. Гипотензивная терапия, как правило, проводится неопределенно долго. Однако после длительного адекватного контроля уровня АД допускается осторожное снижение дозы или отмена одного из комбинируемых препаратов, особенно у лиц, строго придерживающихся рекомендаций по немедикаментозному лечению.

Атеросклероз. Для лечения больных атеросклерозом необходимо прежде всего выявить высокий уровень холестерина сыворотки крови (ХС) и провести мероприятия по его коррекции.

Основные препараты, используемые при лечении больных НПНКМ

Особая роль принадлежит средствам, обладающим сочетанным действием на кровоснабжение и метаболизм мозга, а также на центральную гемодинамику и реологические свойства крови. Применяют кавинтон (винпоцетин) по 0,005 г; циннаризин (стугерон) — 0,025 г; ксантинола никотинат (теоникол, компламин) — 0,15 г; пармидин (ангинин) — 0,25-0,5 г; сермион — 0,005-0,03 г; танакан — 0,04 г — три-четыре раза в день.

В случаях повышения тонуса мозговых сосудов при спастическом типе РЭГ рекомендуют спазмолитические и вазоактивные средства. Целесообразно назначение эуфиллина по 0,15 г три раза в день. В результате, как правило, улучшается общее состояние больных, уменьшаются или проходят головные боли, головокружение, отмечаются положительные изменения реографических и допплеросонографических показателей. Больным с неустойчивым тонусом сосудов назначают беллоид, белласпон, грандаксин. При гипотонии сосудов мозга и признаках венозной недостаточности рекомендуют стимулирующие препараты: элеутерококк, заманиху, корневище левзеи, пантокрин, дуплекс, женьшень, настойку китайского лимонника, алоэ — и венотонизирующие: троксевазин, эскузан, анавенол, венорутон.

В связи с тем что сосудистому заболеванию мозга нередко предшествуют или к нему присоединяются нарушения сердечной деятельности, больным по показаниям назначают средства, улучшающие коронарный кровоток, противоаритмические, сердечные гликозиды. При функциональных расстройствах сердечной деятельности у больных НПНКМ благоприятное действие оказывает боярышник в виде жидкого экстракта по 20-30 капель четыре раза в день.

В настоящее время из средств, положительно влияющих на реологические свойства свертывающей и противосвертывающей системы крови, лучше всего изучен и наиболее широко применяется аспирин. В качестве основного недостатка этого препарата отмечается раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. Поэтому его рекомендуют принимать однократно в суточном количестве не более 1 мг на 1 кг веса. С этой целью применяют также трентал по 0,1 г, дипиридамол — 0,25 г и метиндол — 0,025 г три раза в день. Кроме того, указанные средства предупреждают дестабилизацию клеточных мембран нейронов при ишемии мозга, подавляют отек и набухание эндотелия, увеличивают приток крови к мозгу, облегчают венозное кровообращение и оказывают спазмолитическое действие, что в результате определяет их эффективность для вторичной профилактики и лечения сосудистых заболеваний мозга. Антиагрегантным действием обладает и ряд других препаратов: папаверин, но-шпа, альфа- и бета-адренергические блокаторы и др.

При нарушениях памяти, внимания, для повышения психической и двигательной активности рекомендуется лечение ноотропилом (пирацетамом) по 0,4 г, энцефаболом (пиридитолом) по 0,1 г, аминалоном по 0,25-0,5 г два-четыре раза в день, инъекциями церебролизина по 5,0 мл внутривенно или внутримышечно и другими средствами подобного действия.

При наличии проявлений неврозоподобного синдрома назначают транквилизаторы: хлозепид (элениум, напотон) по 0,005-0,01 г три-четыре раза, сибазон (седуксен, реланиум) — 0,005 г один-два раза, феназепам — 0,00025-0,0005 г и мезапам (рудотель) — 0,005 г два-три раза в день; седативные средства: препараты валерианы, пустырника, настойку пиона и др.

Новым методом лечения является электрофоретическое введение стугерона в форме трансцеребрального рефлекторного йонофореза 0,5%-ного его раствора. У больных с цефалгиями перед этим целесообразно провести три-четыре процедуры эндоназального электрофореза 0,1%-ного раствора дигидроэрготамина.

Для больных с нарушениями венозного оттока предложен метод трансцеребрального электрофореза 5%-ного раствора троксевазина. Комбинированное применение электрофоретического и перорального введения стугерона и троксевазина позволяет воздействовать на все звенья сосудистой системы мозга: артериальный тонус, микроциркуляцию и венозный отток.

При головных болях, вегетативных нарушениях применяется электрофорез йода по методу воротникового воздействия, а при невротических состояниях и гипостении — электрофорез новокаина. Биполярный электрофорез йода и новокаина рекомендуют при неврастеническом синдроме, наклонности к головокружениям, болях в области сердца. При нарушениях сна, повышенной общей возбудимости используют электрофорез брома и йода, диазепама или магния по методике Вермеля, электросон. Положительное воздействие оказывает электрофорез далларгина на рефлексогенные зоны С-4 — T-2 и T-8 — L-2.

Следует подчеркнуть, что лекарственная терапия имеет ряд ограничений: побочные действия, аллергические реакции, привыкание к препаратам, снижение их эффективности при длительном применении. Кроме того, нужно учитывать возможность полной нечувствительности больных к тому или иному препарату. Поэтому большое значение имеет использование немедикаментозных методов лечения.

Немедикаментозные методы профилактики и лечения при НПНКМ

В комплекс лечения включают диетотерапию, активный двигательный режим, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру, плавание в бассейне, спортивные игры. При избыточной массе тела проводят подводный душ-массаж. При сопутствующем остеохондрозе шейного отдела позвоночника — массаж воротниковой зоны.

Успешно применяются воздействие переменным низкочастотным магнитным полем, синусоидальные модулированные токи на рефлексогенные зоны и мышечные группы шейной, воротниковой и поясной областей, верхних и нижних конечностей с учетом суточных биоритмов.

Как универсальный компонент патогенетической терапии при сосудистых заболеваниях нервной системы рассматривают гипербарическую оксигенацию, которая позволяет добиться стабилизации патологического процесса, сократить сроки лечения и улучшить прогноз. В процессе баротерапии улучшаются общее состояние больных, сон, память, уменьшаются явления астенизации, психоэмоциональные нарушения, головные боли, головокружения, вегетативные расстройства.

Стойкий клинический эффект и длительные ремиссии наблюдались у больных НПНКМ, получавших комплексное лечение с включением гипербарической оксигенации, иглорефлексотерапии и лечебной физкультуры.

Рекомендуют широкое использование бальнеотерапии.

Как в качестве самостоятельного метода, так и в комплексе с другими видами физиотерапии и лекарственными средствами применяется гидроаэроионотерапия. Целесообразно использовать оксигенотерапию в виде кислородных коктейлей, что оказывает общее стимулирующее действие и улучшает функциональное состояние нервной системы. Сочетание аэроионотерапии и оксигенотерапии дает больший клинический эффект: улучшаются самочувствие, память, исчезают головные боли, уменьшаются вестибулярные и эмоционально-волевые нарушения. Эти методы лечения можно использовать не только в стационаре, но и в поликлинике.

Предложен способ тренирующей терапии прерывистым гипоксическим воздействием: ингаляцией воздушно-азотной смеси, содержащей 10% кислорода.

При неврозоподобном синдроме, который выявляется у значительного числа больных НПНКМ, рекомендуется психотерапия. Ее важнейшими задачами являются выработка у больных правильного отношения к заболеванию, адекватной психологической адаптации к окружающей среде, повышение эффективности медицинской и социальной реабилитации. Психотерапия предполагает активное участие больного во всех ее этапах и должна начинаться уже с первого приема. В случаях выраженного проявления церебрастении успешно применяется гипнотерапия. Эффективно использование аутогенной тренировки. Наилучшие результаты достигаются при сочетанном лечении транквилизаторами и антидепрессантами с психотерапией и аутогенной тренировкой.

Большое значение имеет комплексная поэтапная терапия больных НПНКМ, которая включает лечение в стационаре, санаторно-курортное лечение и амбулаторно-поликлиническое наблюдение. Санаторно-курортное лечение наиболее целесообразно проводить в санаториях сердечно-сосудистого или общего типа, не меняя климатического пояса, поскольку из-за снижения адаптационных возможностей больные НПНКМ значительное время тратят на акклиматизацию, что укорачивает период активного лечения, снижает стойкость его эффекта, а в некоторых случаях даже ухудшает состояние.

Основным лечащим и диспансерным врачом у больных НПНКМ должен быть участковый (цеховый) врач-терапевт. На невропатолога возлагаются обязанности консультанта этих пациентов. Диспансерное наблюдение и курсовое лечение, продолжительность которого составляет 1-2 месяца, должны осуществляться не реже двух раз в год (обычно весной и осенью).

Трудоспособность

Больные НПНКМ, как правило, трудоспособны. Однако иногда они нуждаются в облегченных условиях труда, которые рекомендует ВКК: освобождение от ночных смен, дополнительных нагрузок, коррекция режима труда. Больные направляются на ВТЭК в случаях, когда условия работы противопоказаны им по состоянию здоровья. Они не могут трудиться в кессоне, при измененном атмосферном давлении, в горячих цехах (сталевар, кузнец, термист, повар), при постоянном значительном психоэмоциональном или физическом перенапряжении. Если перевод на другую работу связан со снижением квалификации, то устанавливается III группа инвалидности.

Нарушение кровотока в непарной вене. Осложнения при ангиопульмонологических исследованиях

Противопоказания к ангиопульмонографии, зондированию сердца. Азигография

Противопоказания к ангиопульмонографии являются повышенная чувствительность к йоду (по анамнестическим данным или реакция при внутривенной пробе); бронхиальная астма; заболевание печени и почек с недостаточностью их функции; кардиосклероз с явлениями нарушения внутрисердечной проводимости; выраженная гипертония или гипотония; недостаточность кровообращения; свежий инфаркт миокарда; острые инфекционные заболевания; общее тяжелое состояние с явлениями кахексии.

При оценке противопоказаний к ангиопульмонологическим исследованиям необходимо внимательно оценивать состояние свертывающей системы крови. Если наличие клинических признаков тромбофлебита является прямым противопоказанием к исследованию, то высокий протромбиновый индекс и другие изменения коагулограммы, свидетельствующие о «претромботическом состоянии», служат указанием для проведения перед исследованием подготовки антикоагулянтами и назначения их после ангиографии легких.
Туберкулез легких не является противопоказанием к ангиопульмонографии, так как она не оказывает отрицательного влияния на характер процесса (М. И. Перельман, 1962).

Легочное кровотечение является лишь относительным противопоказанием к селективной ангиопульмонографии. Последняя может быть использована для определения причин легочного кровотечения (А. В. Григорян, Б. П. Федоров и Л. М. Недвецкая, 1966). Зондирование с окклюзией легочной артерии может быть применено в качестве средства временной остановки профузного легочного кровотечения (Д. А. Натрадзе и М. И. Перельман, 1962).

Противопоказания к зондированию сердца и легочной артерии без контрастного исследования могут быть сужены за счет исключения противопоказаний, обусловленных нежелательностью введения контрастных растворов, содержащих йод.

Азигография

Контрастное исследование непарной вены представляет один из видов внутрикостной медиастинальной флебографии. Азигографию называют еще чрезреберной или чрезпозвоночной флебографией, в отличие от чрезгрудинной флебографии. Последняя, являющаяся собственно флебографией внутренних грудных вен, применяется для оценки состояния парастернальных лимфоузлов при раке молочной железы. В клинике легочной хирургии чрезгрудинная флебография не нашла практического применения.

О методике контрастного исследования непарной вены путем введения контрастного вещества в остистый отросток нижнегрудного позвонка сообщили Fischgold, Adam, Ecoiffier, Piequet (1952). Siisse и Aurig (1954) применили чрезреберный метод введения контрастного вещества, который в последующем стал наиболее распространенным. Азигографией при заболеваниях легких, в основном с целью определения операбельности рака легкого, пользовались Miskovits, Szucs (1956), Skinner, Dreyfuss, Nargi (1962), Schobinger (1960) и др.

В нашей стране метод азигографии при хирургических заболеваниях легких применяли А. А. Червинский, З. Ф. Селиванова и С. З. Фрадкин (1962), Б. В. Петровский, И. X. Рабкин и Г. И. Абдуллаев (1962), В. Т. Апоян (1962, 1964), Э. Д. Богатина и Я. С. Овруцкий (1963), А. В. Макаров и Л. Г. Розенфельд (1963), Л. С. Розенштраух и В. Т. Апоян (1963), А. А. Червинский (1964), Б. К. Шаров (1965), В. А. Холод (1965), Ю. М. Ненахов (1966) и др.

Интерес к азигографии определяется тем, что этот метод дает возможность получения дополнительной информации о состоянии заднего средостения, где проходят непарная и полунепарная вены. Практическое применение в легочной хирургии эта методика получила для выявления метастазов рака в лимфоузлы средостения или прорастания клетчатки средостения основным опухолевым узлом, приводящих к блоку непарной вены, деформациям ее дуги или дефектам наполнения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В. Т. Апоян (1964), В. А. Холод (1965) и другие установили, что признаки обструкции непарной вены наиболее часто обнаруживаются при раке верхней доли правого легкого, реже — средней и нижней долей правого легкого и очень редко — при раке левого легкого. Основываясь на этих данных, следует считать, что азигография показана при определении операбельности рака правого легкого, особенно при верхнедолевой локализации.

Истолкование признаков нарушения кровотока в непарной вене требует большой осторожности. Дефект наполнения непарной вены может быть обусловлен увеличением лимфоузла воспалительной, а не метастатической природы. Даже прорастание опухоли в непарную вену не исключает возможности расширенной пульмонэктомии с резекцией участка этой вены, если при этом не заинтересованы другие органы средостения.

А. А. Червинский (1964) подчеркивает, что только при полностью выраженной триаде флебографических симптомов нарушения проходимости непарной вены (блок, рефлюкс и контрастирование коллатералей) радикальная операция оказывается невозможной.

Таким образом, положительные находки при азигографии должны рассматриваться как косвенные признаки неоперабельности рака легкого и оцениваться только в комплексе с данными, полученными при клиническом, рентгенологическом, бронхологическом исследованиях и диагностических операциях (медиастиноскопия, прескаленная биопсия).

Показания к азигографии также должны определяться на основании данных обследования, позволяющих с определенной вероятностью предположить метастазирование или прорастание опухоли в заднее средостение в зоне прохождения непарной вены. При этом, в частности, нужно учитывать локализацию опухоли. Нельзя считать обоснованным применение азигографии всем больным раком легкого.

Азигография может быть использована для уточнения хода непарной вены при анатомическом варианте, называемом долей непарной вены. Практическое значение в подобных случаях контрастное исследование имеет тогда, когда планируется операция на легком, имеющем долю непарной вены.

Противопоказания к азигографии в сущности такие же, как и при ангиопульмонограмме. Следует помнить о повышенных трудностях проведения чрезреберной флебографии у чрезмерно тучных и пожилых людей.

Осложнения при ангиопульмонологических исследованиях

Ангиопульмонологические исследования нельзя назвать безопасными. Летальность при общей ангиопульмонографии, достигающая 1% (Loffler, I955), значительно превышает таковую при любом другом специальном диагностическом методе, применяемом в пульмонологии. Летальность при зондировании сердца и легочной артерии без введения контрастного вещества в десять раз меньше, но и эта цифра (0,1%) чрезвычайно высока для диагностического исследования. Наиболее безопасным методом в этой группе представляется азигография, но и это исследование не свободно от осложнений.

Осложнения при ангиопульмонологических исследованиях можно условно подразделить на три группы:
1) рефлекторно-токсические осложнения, обусловленные введением контрастного вещества;
2) травматические осложнения, вызванные травматизацией сосудов и сердца зондом и связанные с перфорацией ребра при азигографии;
3) тромбоэмболические осложнения.

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Двухсторонняя азигография. Показания к азигографии

Предложен вариант методики азигографии, при котором введение контрастного вещества производится одновременно с двух сторон (Caron, Bonte, 1962, и др.), однако эта модификация усложняет исследование и не имеет существенных преимуществ.

При введении контрастного вещества через задний отдел одного из нижних ребер справа на флебограмме выявляется межреберная вена пунктируемого ребра и одна-две соседние, а также непарная вена на всем протяжении вплоть до впадения в верхнюю полую вену. При пункции ребра слева контрастируется полунепарная вена и непарная проксимальнее впадения в нее полунепарной. Ретроградный кровоток по непарной вене с контрастированием одной-двух межреберных вен ниже места пункции может иногда наблюдаться в норме и не должен расцениваться как признак обструкции непарной вены (В. Т. Апоян, 1962; А. А. Червинский с соавт., 1962, и др.).

Наиболее характерными признаками прорастания или сдавления непарной вены опухолью или метастазами являются блок непарной вены — обрыв контрастного изображения, культя непарной вены; рефлюкс в системе непарной вены — кровоток в обратном (каудальном) направлении с контрастированием восходящих поясничных и других вен; контрастирование расширенных коллатералей.

К числу косвенных признаков вовлечения непарной вены в патологический процесс относят деформацию и уплощение дуги ее, дефекты наполнения, умеренно выраженные коллатерали.

Накопившийся опыт позволяет критически оценить диагностические возможности азигографии. Основной причиной нарушения кровотока по непарной вене является сдавление или прорастание ее опухолью легкого, пищевода, средостения или метастазами в лимфоузлы средостения. Особенно часто непарная вена блокируется увеличенным нижним правым паратрахеальным узлом, так называемым узлом непарной вены (В. А. Холод, 1965).

Однако результаты применения азигографии при воспалительных заболеваниях, неспецифических и специфических, показали, что нарушения кровотока по непарной вене вплоть до полного блока могут наблюдаться при нагноительных процессах легких и плевры (А. А. Червинский, 1964), при туберкулезном медиастините (В. Т. Апоян, 1964). Поэтому следует согласиться с А. А. Червинским, что это обстоятельство заставляет признать использование азигографии для дифференциальной диагностики болезней легких совершенно бесперспективным.

Таким образом, ноказанием к применению азигографии в хирургии легких остается определение операбельности рака легкого (азигография применяется также при определении операбельности опухолей средостения и рака пищевода, в диагностике портальной гипертензии). В то же время показания к азигографии при раке легкого и толкование флебограмм следует конкретизировать.

При левосторонней локализации рака легкого блок непарной вены, обусловленный метастазированием в лимфоузлы средостения, наблюдается, как правило, при запущенном процессе (В. А. Холод, 1965), когда неоперабельность не трудно установить без азигографии. С другой стороны, известен случай, когда незаполнение непарной вены при левосторонней азигографии было вызвано сдавлением ее опухолью левого легкого, и больной был радикально оперирован (Skinner с соавт., 1962).

Чрезреберная азигография. Методика азигографии

При заболеваниях легких в настоящее время применяется, как правило, только чрезреберная азигография, методику которой можно считать самой безопасной среди ангиопульмонологических исследований. Контрастные вещества, премедикация, технические условия рентгенографии такие же, как и при ангиопульмонографии, но экспозиция может быть увеличена. Наличие сериографа желательно, но исследование может быть ограничено одним снимком. Обязательно проведение пробы на чувствительность к контрастному веществу.

Принцип чрезреберной азигографии заключается в пункции одного из нижних ребер с интраспонгиозной инъекцией контрастного вещества, которое по межреберным венам поступает в непарную вену, что и фиксируется на рентгенограмме. Существуют различные модификации азигографии, различающиеся по применяемым иглам и т. п.

Можно рекомендовать следующую методику азигографии. Больной укладывается на живот с руками под головой. Выбирается точка пункции: 8, 9 или 10-е ребро по лопаточной или между лопаточной и задне-подмышечной линией на стороне поражения. Анестезируют 0,5% раствором новокаина мягкие ткани и надкостницу в намеченной точке. Пунктировать ребро следует ближе к верхнему краю его, где спонгиозный слой толще.

Иглой Кассирского или другой иглой для пункции костного мозга вращательными движениями прокалывается наружный компактный слой ребра. При этом испытывается ощущение «провала», игла оказывается плотно фиксированной в кости. Интраспонгиозно вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина, причем, если положение иглы правильное, раствор поступает с небольшим сопротивлением, введение первой порции его болезненно. При аспирации в шприц набирается жидкость, окрашенная кровью с капельками жира. Перечисленные признаки свидетельствуют о правильном положении конца иглы в губчатом веществе ребра.

Инъекция контрастного вещества в мягкие ткани или плевральную полость является осложнением азигографии, для предупреждения которого надо быть уверенным в правильности положения иглы. Э. Д. Богатина и Я. С. Овруцкий (1963), прежде чем проводить контрастирование непарной вены, вводят через иглу 2—3 мл контрастного вещества под контролем экрана. При правильном положении иглы появляется узкая контрастная полоска по нижнему краю ребра — тень межреберной вены, тогда как при сквозном проколе ребра видно контрастное пятно.

При сквозном проколе ребра нужно удалить иглу и пунктировать другое ребро. Попытка ввести контрастное вещество в то же ребро может привести к истечению контрастного вещества в мягкие ткани через место перфорации (В. Т. Апоян, 1964; Б. К. Шаров, 1965).

Убедившись в правильности положения иглы, к ней подсоединяют шприц и быстро вводят 20 мл контрастного вещества (70% растворы кардиотраста, диодона, трийотраста и т. п.). Снимок делается в момент введения последней порции препарата. Ю. М. Ненахов (1966) рекомендует не удалять иглу до проявления снимков, чтобы в случае необходимости повторить исследование.

Перед извлечением иглы интраспонгиозно и в мягкие ткани вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. А. В. Макаров и Л. Г. Розенфельд (1963), В. А. Холод (1965) производят также боковую рентгенограмму после поворота больного и повторного введения контрастного вещества.

Читайте также: