Направление ревизии брюшной полости. Цели ревизии брюшной полости.

Обновлено: 19.04.2024

Направление ревизии брюшной полости. Цели ревизии брюшной полости.

Здесь все зависит от повода для лапаротомии. Предлагаем общий план ревизии. Брюшная полость состоит из двух более или менее закрытых отделов: надободочного и подободочного пространств. Границей между ними является поперечная ободочная кишка, которая при полной срединной лапаротомии располагается примерно на середине разреза.

Важно так спланировать абдоминальную ревизию, чтобы она включала оба эти пространства. Мы предпочитаем начимать с подободочного пространства: поперечную ободочную кишку отводим кверху, выводим наружу тонкую кишку; при этом ректосигмоидныи отдел становится полностью доступным. Ревизию начинаем с внутренних гениталий у женщин, затем проводим системный осмотр и пальпацию ректосигмоидного отдела, а затем в ретроградном направлении исследуем левую половину, поперечный отдел, правую половину ободочной кишки и слепую кишку, включая ревизию мезоколон. Ассистент следует за ходом ревизии, сдвигая и приподнимая края хирургического разреза абдоминальными крючками и обеспечивая хорошую визуализацию тех абдоминальных структур, которые должны быть в центре внимания.

Далее ревизию продолжаем в ретроградном направлении от илеоцекального угла до связки Трейтца; особенно тщательно осматриваем свободный и брыжеечный отделы каждой кишечной петли и прилежащую брыжейку. Этим завершается ревизия подободочного и начинается — надободочного пространства. Поперечную ободочную кишку отводим книзу, осматриваем и пальпируем печень, желчный пузырь, желудок (определяем положение назогастрального зонда) и селезенку. Указанные манипуляции выполняем с осторожностью, чтобы избежав ятрогенного повреждения селезенки, что бывает при слишком энергичных тракциях желудка или большого сальника. Полная абдоминальная ревизия включает также осмотр полости малого сальника — лучше через желудочно-ободочную связку, в ее бессосудистой зоне.

Особая осторожность необходима во избежание повреждения брыжейки ободочной кишки, которая может быть тесно спаяна с желудочно-ободочной связкой и дезориентировать хирурга: он ложно убежден, что входит в сальниковую сумку, в то время как проделывает дыру в брыжейке. Желудочно-ободочную связку рассекают широко между лигатурами, если необходимо обнажить тело и хвост поджелудочной железы.

Ревизия ретроперитонеальных образований может быть осуществлена с помощью двух мобилизационных приемов, пригодных для любого необходимого обнажения забрюшинного пространства.

• Прием Кохера — мобилизация двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка пари-етальной брюшины (несколько латеральнее двенадцатиперстной кишки) и постепенного отведения указанного блока в медиальном направлении. Этот прием — ключевой и при обнажении правой почки и правого надпочечника. Доступ Кохера может быть продолжен далее в каудальном направлении вдоль бокового канала, кнаружи от правой половины толстой кишки, вплоть до слепой. Доступ позволяет ротировать ее правую половину и хорошо обнажает такие образования правого забрюшинного пространства, как нижняя полая вена, повздошные сосуды, правый мочеточник.
Продлевая разрез, огибают слепую кишку и продолжают его в верхнемедиальном направлении вдоль линии прикрепления брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке. В результате предоставляется возможность мобилизовать и сместить тонкую кишку кверху (так называемый прием Кателя-Браша). При этом оптимально обнажается все подободочное забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфраренальные ветви.

• Другой ключевой мобилизационный прием — левосторонний прием Кохера, или медиальная висцеральная ротация. Он используется для обнажения абдоминальной аорты по всей ее длине и для доступа к образованиям левого забрюшинного пространства. В зависимости от обнажаемых образований разрез начинают либо латеральнее селезенки (спленодиафрагмальная и спленоре-нальная связки) и продолжают в каудальном направлении, либо начинают от линии латерального канала кнаружи от задней пограничной пластинки и перехода нисходящей кишки в сигмовидную и продолжают в проксимальном направлении.
Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие органы в медиальном направлении, включая левую половину толстой кишки, селезенку и хвост поджелудочной железы. Может быть обнажена и левая почка, но это зависит от целей ревизии.

Спонтанный гемоперитонеум прежде всего вызывает подозрение на разорвавшуюся аневризму аорты, подвздошных или висцеральных сосудов, эктопическую беременность, кровотечение из опухолей печени или вследствие спонтанного разрыва селезенки. При проникающих ранениях следует ориентироваться на направление раневого канала, учитывая энергию ранившего снаряда, его скорость и способность к фрагментации. Где бы ни располагалось на кишке или кровеносном сосуде входное отверстие, обязательно ищите выходное отверстие раневого канала! Оно может находиться на задней стенке желудка внутри сальниковой сумки, на забрюшинной поверхности двенадцатиперстной кишки или брыжеечном крае тонкой кишки.

В случае тупой абдоминальной травмы нужен более расширенный поиск: от обоих куполов диафрагмы до таза, от одного бокового канала — к другому с ревизией всех паренхиматозных органов, ЖКТ по всей его длине и забрюшинного пространства. Заметим, что как ни важна последовательность ревизии, еще важнее ее тщательность!

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ревизия брюшной полости

Производится с целью обнаружения поврежденных органов при открытой и закрытой травме живота или источника воспалительного процесса. Это ответственный этап операционной диагностики.

Доступ — верхняя или нижняя срединная лапаротомия. Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости, он технически прост, позволяет быстро проникнуть в брюшную полость, может быть при необходимости легко расширен.

В ходе обследования брюшной полости может быть обнаружено присутствие патологического содержимого: крови, кишечного содержимого, желчи и мочи.

1. Установить локализацию и характер патологических изменений, степень тяжести повреждений.

2. Остановить кровотечение.

3. Предупредить развитие инфекции в ране.

Для решения этих задач проводится тщательный последовательный и методичный осмотр всей брюшной полости и находящихся в ней органов. Осмотр органов называется ревизией. Первоочередной задачей ревизии брюшной полости является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При обнаружении одновременно крови и кишечного содержимого приступают, прежде всего, к временной остановке кровотечения с последующим выявлением перфорации органа.

Оперативный прием при ревизии брюшной полости:

1. Визуальный осмотр.

2. Последовательная ревизия.

3. Гемостаз, наложение швов на орган.

4. Освобождение боковых каналов, брыжеечных пазух от содержимого.

5. Ушивание раны живота.

Последовательность ревизии брюшной полости при травмах зависит от характера содержимого, обнаруженного при вскрытии брюшной полости: при наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу), если же обнаруживается содержимое желудка или кишечника — то осматривают в первую очередь полые органы.

Выполнение ревизии брюшной полости следует начинать с осмотра правого бокового канала от илеоцекального угла к печени, куда кровь при ранении печени поступает прежде всего, затем осматривают левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. После этого осматривается корень брыжейки тонкого кишечника и брыжеечные пазухи. Наличие крови в брыжеечных пазухах свидетельствует о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий. Именно повреждения печени, селезенки и сосудов брыжейки являются причиной массивных внутрибрюшных кровотечений. При отрыве селезенки от сосудистой ножки, полном разможжении или в сочетании с множественными травмами других органов селезенку удаляют. Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо осмотреть правое и левое поддиафрагмальные пространства.

Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых органов живота, обследование которых выполняется в строгой последовательности, начиная от брюшинного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки.

Ревизию полых органов начинают с передней стенки желудка, затем обязательно обследуют заднюю стенку желудка, которая обращена в сальниковую сумку и непосредственному осмотру не доступна. После оперативного доступа в сальниковую сумку осматривают заднюю стенку желудка и всю сальниковую сумку, обращая особое внимание на состояние поджелудочной железы, находящейся под париетальным листком брюшины, выстилающим заднюю стенку сальниковой сумки. После осмотра желудка и выполнения необходимого оперативного пособия приступают к ревизии других отделов желудочно-кишечного тракта. Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота, обычно — возле мест ее фиксации: в начальном отделе (возле flexura duodenojeunalis) — тогда кишечное содержимое изливается в левый брыжеечный синус; и недалеко от илеоцекального угла — тогда затек кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Осмотр начинают от двенадцатиперстно-тощекишечной связки (Трейца), соответствующей началу тонкого кишечника. Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы кишечника — двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки.

Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов малого таза.

Наличие забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек.

Желудок — орган верхнего этажа брюшной полости, относится к органам пищеварительной системы. Находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, желудок в значительной мере управляет деятельностью других пищеварительных органов. Участие желудка в водном обмене, кроветворении выделяет его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией. Желудок имеет прямые связи с центральной нервной системой, что позволяет устанавливать его работу в соответствии с потребностями организма.

Соответственно важным функциональным отправлениям желудок имеет сложное строение. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.

Желудок представляет собой эластичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное отверстие называется кардиальным, а выходное — пилорическим.

В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже и, можно сказать, находится в так называемом желудочном ложе, которое образовано сзади и сверху диафрагмой, сверху и спереди — печенью, снизу — поперечной ободочной кишкой с брыжейкой, спереди — передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди — сальниковую. Продольная ось желудка идет сверху вниз, слева направо.

Положение желудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. В. Н. Шевкуненко выделил 3 вида положений желудка в соответствии с расположением оси желудка:

1. Вертикальное (форма крючка).

2. Горизонтальное (форма рога).

Первое свойственно людям с долихоморфным типом телосложения, второе — мезоморфному, и третье — брахиморфному. Соответственно оси наблюдаются три рентгенологические формы желудка. При вертикальном положении желудок имеет форму чулка и крючка, при косом положении — чаще форму рога.

Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный отдел, состоящий из тела и дна, и пилорический, состоящий из преддверия и пилорического канала. Надо напомнить, что в каждом отделе слизистая имеет свои функционально-морфологические особенности. Кардиальный отдел — это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел — гормональная зона. Кроме того, у желудка выделяют большую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхность.

Выделяют понятие синтопические поля желудка — это органы, с которыми соприкасается желудок. Синтопические поля желудканеобходимо учитывать при сочетанных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастротомий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют 5 синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла — угол Гиса. Величина угла колеблется: от 10° до 90° и более (120–130)° в зависимости от типа телосложения. При долихоморфном типе он острый, при брахиморфном — тупой. Надо заметить, что стенка в этом месте выступает в просвет желудка — вершина угла Гиса — и образуется кардиальная складка, которая действует как затворное устройство, препятствуя при заполнении желудка рефлюксу — забросу пищи в пищевод. Это особенно важно, так как какого-либо мышечного жома в этой части желудка нет. Пилорический же отдел желудка заканчивается мощным сфинктером и складками слизистой оболочки, выступающими в просвет двенадцатиперстной кишки, что препятствует регургитации содержимого duodenum в желудок (привратник).

Фиксация желудка в брюшной полости осуществляется за счет пищеводно-желудочного перехода, желудочно-дуоденального перехода и связок. Так как отношение желудка к брюшине интраперитонеальное, по малой и большой кривизне образуются места перехода париетальной брюшины в висцеральную с образованием связок.

Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные связки желудка:

1. Желудочно-ободочная является частью большого сальника.

2. Желудочно-селезеночная короткая, но широкая, в ней проходят короткие желудочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды.

3. Желудочно-диафрагмальная связка.

4. Диафрагмально-пищеводная — в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии.

5. Печеночно-желудочная связка — в ней по малой кривизне идет левая желудочная артерия и вена.

6. Печеночно-привратниковая связка является продолжением печеночно-желудочной связки, имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связками и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки желудка:

1. Желудочно-поджелудочная связка — при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка.

2. Привратниково-поджелудочная связка — между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы.

3. Боковые диафрагмально-пищеводныесвязки.

Важным для диагностики вопросом является скелетотопия желудка. Кардия — на уровне X–XII грудных позвонков или на 2–3 см влево от места прикрепления VI–VII ребер. Привратник — на уровне I–II поясничных позвонков или на 1,5–2,5 см вправо от средней линии у VIII ребра. Малая кривизна — у левого края мечевидного отростка. Дно — на уровне нижнего края V ребра по среднеключичной линии. Большая кривизна — по linea bicostarum (X ребро). Скелетотопия меняется при опухолях, стенозах привратника.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом широко анастомозирующих сосудов, отдающих внутристеночные ветви, образующих густую сеть в подслизистой оболочке. Источник кровоснабжения — чревный ствол, от которого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артериальную дугу малой кривизны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формируют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Важным с точки зрения хирурга-онколога является лимфатический отток от желудка, т. к. желудок — это орган, который довольно часто поражается злокачественными опухолями а метастазы рака распространяются лимфогенно. При радикальной операции по поводу рака хирург удаляет желудок с регионарным лимфатическим аппаратом.

Регионарные лимфоузлы желудка:

1. Верхние желудочные узлы по ходу левой желудочной артерии по малой кривизне.

2. Селезеночные — в воротах селезенки.

5. Нижние желудочные — по большой кривизне.

6. Желудочно-поджелудочные — в желудочно-поджелудочной связке.

8. Чревные, имеют связь с грудным протоком (метастаз Вирхова).

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основные источники иннервации — блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное сплетение, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное.

Блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, дающей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединяются, происходит обмен волокнами. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов: левый переходит на переднюю поверхность желудка, а правый — на заднюю поверхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплетению, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва отходит длинная ветвь к пилорическому отделу желудка — ветвь Латарже. Правый блуждающий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от 1 до 4 ветвей (чаще 2).

Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клинических обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции:

· распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапаротомии;

· рутинная ревизия брюшной полости.

Следует отметить существенное различие между лапаротомией по повод) нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.

Итак, вы вскрыли брюшину — что дальше? Ваши действия зависят от неотложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контаминация или гной). Но что бы вы, ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задан.

· Распознайте и остановите активное кровотечение.

· Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.

В то же время не отрекайтесь на банальности — образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейки при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.

90. Топограф органов нижнего этажа.Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса. 2 боковых канала. Правый брыжеечный синус:ограничен брыжейкой ПОК. ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус:

ограничен НОК и брыжейками ПОК. сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом.

Правый боковой канал вверху переходит в прав, поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав, подвздошную ЯМКУ Левый боковой канал/Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum. внизу переходит в левую подвздошную ямку,-а затем - в малый тт.Карманы нижнего этажа: 1). Recessus duodenojejunalis - нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior - м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК. 3). Rec. iliocaecalis inferior - м-ду ним же и слепой кишкой. 4). Rec. retrocaecalis - позади слепой кишки.

5). Rec. intersigmoideus - между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму.

91 – Топография органов нижнего этажа брюшной полости. Брыжеечные пазухи, карманы, ямки, боковые каналы, их значение в патологии брюшной полости. Определение начала тощей кишки по способу А.П. Губорева. Особенности кровоснабжения кишечника. Использование кишечника в пластической и реконструктивной хирургии.

Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образует перегородку, которая условно делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний.

В нижнем этаже находятся: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.

В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Это пространства между фиксированными отделами толстой кишки (colon asdendebs и descendebs) и боковыми стенками живота. Каналы вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости (справа лучше чем слева из-за диафрагмально-ободочной связки), внизу каналы переходят в подвздошную ямку, оттуда в малый таз.

Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются два углубления – брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейки поперечно-ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.

Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы как в полость малого таза так и в верхний этаж брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс).

Для определения начального отдела тощей кишки используют способ Губарева. Большой сальник с colon transversum захватывают левой рукой и откидывают кверху таким образом, чтобы брыжейка поперечноободочной кишки была натянута. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesacolon transversum. Скользя указательным пальцем по левой стороне позвоночника, находят кишечную петлю, она лежит между 2 поясничным позвонком и указательным пальцем. Только в том случае, если эта петля фиксирована к позвоночнику, ее следует признать начальной петлей тощей кишки.

Кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечной артериями. Верхняя брыжечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне XII грудного до III поясничного позвонка и отдает ветви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, тонкой и правой половине толстой кишки. Интестинальные ветви анасто-мозируют между собой, образуя аркады, от которых отходят прямые сосуды, отдающие тонкие ветви к серозоным оболочкам. Эти ветви проникают в подслизистый слой, где образуют сосудистые сплетения.

Хирургическая анатомия верхней и нижней брыжеечных артерий. Нарушение кровоснабжения органов брюшной полости при тромбозах. Топографо-анатомическое обоснование острой артерио-мезентериальной кишечной непроходимости.

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) — крупный сосуд, кровоснабжающий большую часть кишечника и поджелудочную железу. Место отхождения артерии варьирует в пределах XII грудного — II поясничного позвонков. Расстояние между устьями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии варьирует от 0,2 до 2 см.

Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы, артерия направляется вниз и вправо и вместе с верхней брыжеечной веной (левее последней) ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки. Опускаясь вдоль корня брыжейки тонкой кишки по направлению к илеоцекальному углу, артерия отдает многочисленные тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, переходящие в свободную брыжейку. Две правые ветви верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная и правая ободочная), направляющиеся к правому отделу толстой кишки, вместе с одноименными венами лежат забрюшинно, непосредственно под брюшинным листком дна правого синуса (между париетальной брюшиной и фасцией Тольдта). Относительно синтопии различных частей ствола верхней брыжеечной артерии ее делят на три отдела: I — поджелудочный, II — подже л уд очно-двенадцатиперстный, III — брыжеечный.

Нижняя брыжеечная артерия ( а. mesenterica inferior ). A. mesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости.

Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.

Pars ascendens duoseni направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной обоочной кишки или под брыжейкой. Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni.

Обоснование:

Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, 12-перстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некотороых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать 12-перстную кишку, вызывая высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника.

Методика ревизии органов брюшной полости. Хирургические методы лечения прободной язвы желудка.

Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.

Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.

Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно- почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит. При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки не дало эффекта, с целью полного выключения печени из кровообращения временно пережимают нижнюю полую вену. Её пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и отводят медиально, открывая доступ к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно не более чем на 20 мин.

Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.

Поджелудочная железа. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.

Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна — перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки — показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие (пульсирующей струёй) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

При хирургическом лечении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяют: 1.Ушивание перфоративной язвы;

2.Ваготомию с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими операциями;

3.Ваготомию с экономной резекцией желудка;

Ушивают прободную язву в следующих случаях:

Селективная ваготомия с антрумэктомией показана при резко выраженной деформации антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии явлений разлитого перитонита. Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием или иссечением язвы применяется в случаях поступления больных до 6 ч с момента прободения при отсутствии явлений разлитого перитонита и наличии абсолютных или относительных показаний к радикальным вмешательствам. Однако ввиду тяжести состояния больных в целях экономии времени могут выполняться и другие виды ваготомии (селективная, стволовая), которые обязательно сочетают с дренированием желудка.

Первичную резекцию желудка выполняют при каллезных язвах желудка с большими воспалительными инфильтратами и подозрением на малигнизацию, а также при множественных язвах. Она может быть выполнена у больных в возрасте до 60 лет, если у них нет тяжелых сопутствующих заболеваний, при раннем поступлении в стационар (через 6-7 ч) и отсутствии распространенного перитонита.

При сочетании перфорации язвы со стенозом выходного отдела желудка или кровотечением производят широкое иссечение язвы ромбовидным разрезом в продольном направлении в пределах здоровых тканей вместе с привратником и последующей пилоропластикой по Финнею или Гейнеке—Мнкуличу. Дефект в стенке кишки ушивают в поперечном направлении двурядным швом. Операцию дополняют преимущественно селективной или стволовой поддиафрагмальной ваготомией. При перфорации на фоне резко выраженного стеноза и обширного воспалительного инфильтрата в пилородуоденальной зоне, когда выполнение других операций технически невозможно, оптимальным вариантом является ушивание перфорационного отверстия с параллельным

наложением гастродуоденоанастомоза по Жабуле в сочетании с ваготомией или наложение переднего гастродуоденоанастомоза с брауновским анастомозом.

Операция ушивания прободной язвы технически проста, доступна хирургу любой квалификации и выполнима в условиях любого хирургического стационара. Швы на язву обычно накладывают в направлении продольной оси желудка, чтобы шов располагался поперечно этой оси. При этом применяют однорядный сближающий шов без вворачивания краев его в просвет желудка, с последующим наложением второго ряда серозно-мышечных швов и пластикой сальником на ножке. При перфорации каллезных язв с широко инфильтрированными краями, когда швы, наложенные на язву, прорезываются и ушить язву невозможно, рекомендуются пластические способы закрытия прободного отверстия: пластика треугольным серозно-мышечным лоскутом, выкроенным из стенки желудка выше прободного отверстия с основанием, обращенным к язве, складкой из стенки желудка, подшиваемой вокруг прободного отверстия, изолированным сальником и мышцей, соседними органами, париетальной брюшиной, и др. Наибольшее же практическое применение получила тампонада прободного отверстия язвы по В. А. Оппелю—П. Н. Поликарпову: прободную язву тампонируют прядью сальника на питающей сосудистой ножке. Конец пряди прошивают кетгутовой нитью, оба конца которой с противоположных краев прободного отверстия проводят в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки и прошивают насквозь стенку в 1-1,5 см от краев язвы. Нити натягивают и завязывают, при этом сальник плотно тампонирует прободное отверстие. Поверх и вокруг язвы подшивают складку из ножки сальника. Способ позволяет надежно закрыть большие перфоративные отверстия, не вызывая сужения просвета органа. При забрюшинной перфорации язвы двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Последнюю мобилизуют по Кохеру. Обнажают и ушивают прободное отверстие. К месту ушивания через дополнительный разрез в правом подреберье подводят резиновый дренаж и трубку. Если при ушивании перфоративной язвы суживается просвет пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно у ослабленных больных, вынужденно приходится дополнять операцию гастроэнтеростомией. Однако операция ушивания прободной язвы имеет и существенные недостатки. В некоторых случаях не достигается полный герметизм при ушивании язвы, наблюдаются расхождение швов, кровотечение из ушитой или другой язвы. Являясь паллиативным оперативным вмешательством, она не влияет на патогенетические механизмы возникновения язвенной болезни. У большинства больных (от 50 до 80%) язва после операции не заживает или вскоре рецидивирует, а у 30-40 % из них развиваются тяжелые осложнения язвенной болезни (повторное прободение, кровотечение, пилородуоденальный стеноз, пенетрация, малигнизация), требующие повторной операции, более сложной и опасной, чем при неосложненной язвенной болезни.

Более радикальна при прободении гастродуоденальных язв резекция желудка. При ней удаляют инфицированную зону (перфорировавшую язву), избавляют от множественных язв, сочетают лечение перитонита, возникшего в связи с перфорацией, и язвенной болезни. Летальность после этой операции при правильном выборе показаний ниже, чем при ушивании язвы. Значительно лучше и отдаленные результаты: рецидивы язв сравнительно редки (1,5-3%), а 80-90% оперированных чувствуют себя вполне удовлетворительно. Обычно производят резекцию 1/2-2/3 желудка преимущественно по способу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера—Финстерера. При благоприятных анатомических условиях можно выполнить более физиологичную резекцию по методу Бильрот-1 либо экономную резекцию (пилороантрумэктомию) в сочетании с ваготомией.

При выраженном рубцовом процессе в области привратника и двенадцатиперстной кишки после ушивания прободной язвы, стволовой или селективной ваготомии можно выполнить гастродуоденостомию по Жабуле: наложить боковой анастомоз между дистальной частью желудка и нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки.

Важный этан операции — тщательная санация брюшной полости. Необходимо удалить желудочно-дуоденальное содержимое и экссудат из брюшной полости, особенно тщательно — из поддиафрагмальных пространств, малого таза, левого и правого боковых каналов. При большом количестве желудочно-дуоденального содержимого или гнойного экссудата в брюшной полости следует ее промыть и тщательно осушить. По окончании операции в этих случаях брюшную полость дренируют полихлорвиниловыми трубками (в верхнем отделе, подвздошных областях) для постоянного введения антибиотиков в течение 4-6 дней после операции.

97. Иннервация и кровоснабжение желудка. Стволовая и селективная ваготомия при язве желудка.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.

Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией.

Классификация1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)

2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.

• распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапа-ротомии;
• рутинная ревизия брюшной полости.

Следует отметить существенное различие между лапаротомией по поводу нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.

Итак, вы вскрыли брюшину — что дальше? Ваши действия зависят от неотложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контаминация или гной). Но что бы вы ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задач.

• Распознайте и остановите активное кровотечение.
• Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.

В то же время не отвлекайтесь на банальности — образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейке при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.

Кровь в брюшной полости

Пациент мог пострадать вследствие тупого или проникающего повреждения живота, или не иметь внешних повреждений вообще.

Предположить наличие свободной крови в брюшной полости позволяют картина гиповолемического шока, данные перитонеального лаважа, УЗИ и КТ. Ваши действия зависят от массивности кровотечения и степени гемодинамических расстройств. Когда живот полон крови и пациент нестабилен, вы должны действовать быстро. Для контроля за ситуацией:

• расширьте первоначальный разрез,
• извлеките кишечник, по возможности полностью;
• отсосите кровь как можно быстрее (всегда имейте наготове 2 отсоса);
• тампонируйте тщательно все 4 квадранта живота.

Эвакуация массивного гемоперитонеума временно усиливает гиповолемию. Это уменьшает эффект тампонады и снижает внутрибрюшное давление, вызывая внезапное переполнение кровью венозной системы (глава 28). В этот момент сдавите кулаком аорту вблизи ее диафрагмальных ворот и дайте возможность анестезиологу ввести жидкости и препараты крови. Наберитесь терпения, не спешите — при пережатой аорте и плотно тампонированном животе перфузия жизненных органов улучшается и вы получаете выигрыш во времени.

Не соблазняйтесь быстрым переходом к операции, которая может завершиться успешной остановкой кровотечения на мертвом пациенте. Успокойтесь и наметьте следующее действие, помня, что далее вы можете позволить себе только очень ограниченную кровопотерю, не допуская порочного круга из гипотермии, ацидоза и коагулопатии, с дальнейшим крушением надежд на достижение устойчивого гемостаза.

Читайте также: