Методы обследования инфаркта почки
Обновлено: 29.04.2024
Лучевая диагностика инфаркта почки
а) Определение:
• Ограниченная или тотальная зона ишемического некроза почки вследствие нарушения ее кровоснабжения:
о В большинстве случаев инфаркт почки развивается вследствие окклюзии главной почечной артерии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Клиновидная область отсутствия накопления контраста с ободком коркового вещества, накапливающего контраст
• Локализация:
о Различная, зависит от этиологии:
- Тромбоэмболия:
Обычно многоочаговая и двусторонняя
- Тромбоз in situ:
Односторонний (сегментарный или тотальный)
- Венозный инфаркт:
Чаще всего левосторонний (вероятно, из-за большей длины левой почечной вены)
о Двустороннее поражение наблюдают в 15% случаев
• Морфология:
о Различная, зависит от давности процесса:
- Острый инфаркт:
Клиновидный; почки нормального или немногоувеличенного размера, возможны субкапсулярное скопление жидкости и уплотнение околопочечной жировой клетчатки
- Хронический инфаркт:
Клиновидный; атрофия пораженного сегмента с ретракцией капсулы
2. Рентгенографические признаки инфаркта почки:
• Внутривенная пиелография:
о Сегментарный или субсегментарный инфаркт:
- Очаговое отсутствие или снижение площади нефрограммы
о Тотальный инфаркт:
- Полное отсутствие нефрограммы и экскреции
3. КТ при инфаркте почки:
• Признаки на КТ различны и зависят от этиологии и длительности инфаркта:
о Тромбоэмболический тип: обычно многоочаговый и двусторонний:
- Можно четко увидеть инфаркт других органов (селезенка)
о Тромботический инфаркт in situ: односторонний (сегментарный или тотальный)
• Острый инфаркт:
о Наиболее часто-сегментарный или субсегментарный
о Сегментарный или субсегментарный инфаркт:
- Четко отграниченный, дорсальные или вентральные сегментарные (или субсегментарные) области пониженного накопления контраста
- Демаркационная граница между нормальной, накапливающей контраст паренхимой, и измененной неконтрастируемой паренхимой
- Основание клина направлено в сторону почечной капсулы, верхушка - в сторону ворот почки
о Тотальный инфаркт:
- Нормальные или увеличенные почки; гладкий контур, возможно субкапсулярное скопление жидкости
- Отсутствие или уменьшение площади нефрограммы
- Возможна исчерченностьмозговогослоя: накопление контраста по типу «колеса со спицами» (коллатеральная циркуляция):
Отрыв почечной артерии: полное отсутствие контрастирования почки, большая околопочечная гематома
Тромбоз почечной артерии: полное отсутствие контрастирования почки, экскреции и околопочечной гематомы; сохранение контура почки
о Признак кортикального ободка:
- Сохранение капсулярного/субкапсулярного накопления контраста
- Встречают в 50% случаев инфаркта почки (интактный околопочечный коллатеральный кровоток)
- Обычно встречают спустя 6-8 ч после инфаркта
• Хронический инфаркт:
о Отсутствие/снижение накопления контрастного вещества в зоне инфаркта; отсутствие признака кортикального ободка
о Небольшой размер области инфаркта с ретракцией капсулы; гладкий или неровный контур
4. МРТ при инфаркте почки:
• Т1-ВИ:
о Различная картина; чаще всего гиперинтенсивный Т1-сигнал (по сравнению с нормальной почечной паренхимой)
• Т2-ВИ:
о Т2-сигнал зависит от давности инфаркта:
- Обычно изо- или гиперинтенсивный сигнал в острую фазу
- Гипоинтенсивный по отношению к паренхиме почки в хроническую фазу
• ДВИ:
о Острый инфаркт характеризуется ограниченной диффузией (не входит в перечень рутинных исследований)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Отсутствие накопления контраста в области инфаркта
о Четкое отграничение от нормальной паренхимы, накапливающей контраст
5. УЗИ при инфаркте почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о В зависимости от давности инфаркта поврежденные области могут иметь различную эхоструктуру; обнаружение в режиме серой шкалы может быть затруднительным
о Области хронического инфаркта обычно гиперэхогенные
о Тромбоз почечной вены: эхогенный дефект наполнения внутри просвета
• Цветовое допплеровское картирование:
о Отсутствие кровотока в области инфаркта
о Исследование может быть информативно для определения уровня артериальной окклюзии
6. Ангиография при инфаркте почки:
• Традиционная ангиография имеет диагностическую и лечебную цели:
о Лучшая визуализация уровня окклюзии и/или расслоения артерии:
- Помогает выявить основную патологию (фибромускулярную дисплазию, васкулит и др.)
о В области инфаркта наблюдают отсутствие перфузии и накопления контраста
7. Радионуклидная диагностика:
• ФЭКТ c Tc-99m DMSA
о Отсутствие поглощения радиометки в области инфаркта
P.S. DMSA - димеркаптосукцинат 99m-технеция.
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МСКТ с контрастным усилением; цветовое допплеровское исследование; селективная почечная ангиография
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальная проекция: женщине 55 лет с фибрилляцией предсердий в анамнезе было проведено обследование на наличие образования почки; в правой почке была выявлена клиновидная зона с отсутствием контрастирования. Наличие кортикального ободка контрастирования и неизмененный контур почки указывают на то, что инфаркт острый или подострый.
(Справа) На соответствующем Т2-ВИ у этой же пациентки было выявлено снижение интенсивности Т2-сигнала в зоне инфаркта. (Слева) КТ в динамике, аксиальная проекция: у этой же пациентки спустя год выявлено прогрессирование инфаркта с атрофией и деформацией контура в поврежденной области.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 47 лет с остро возникшей болью в правом боку после мотоциклетной аварии выявлен травматический инфаркт правой почки вследствие тупой травмы. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 38 лет, получившего тупую травму из-за автокатастрофы, выявлен обширный инфаркт почки с отсутствием контрастирования. Обратите внимание на слабое контрастирование кортикального ободка.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента обнаружена только небольшая контрастируемая область левой почки. Выявлен тромбоз левой почечной артерии в результате травматического расслоения.
в) Дифференциальная диагностика инфаркта почки:
1. Пиелонефрит:
• Клиническая картина и основное заболевание могут помочь в дифференциальной диагностике двух состояний
• Острый:
о Клиновидный или исчерченный корковый слой на нефрограмме:
- Может имитировать сегментарный или субсегментарный инфаркт
о Потеря нормального отграничения коркового и мозгового слоев
о Увеличение почек, фокальный отек
о Утолщение фасции Героты и уплотнение околопочечной клетчатки
о Сглаживание чашечек, расширение лоханки и мочеточника
• Хронический:
о Почки уменьшенных размеров с рубцами коркового слоя поверх расширенных чашечек
о Односторонний с компенсаторной гипертрофией контрлатеральной почки
2. Опухоль почки:
• Острый инфаркт редко имитирует опухоль почки (особенно на УЗИ)
• Отсутствие контрастного усиления, наличие кортикального ободка, накапливающего контраст, клиновидная форма и линейная демаркация помогают дифференциальной диагностике
3. Туберкулез почек:
• Множественные рубцы коркового слоя
• Паренхиматозные кальцификаты
• Стриктуры собирательной системы и мочеточника:
о «Окаменелая» почка на последней стадии кальцификации
4. Разрыв или гематома почки:
• Прерывистый, линейный или сегментарный участок ткани, не накапливающий контраст; субкапсулярная или околопочечная гематома
5. Васкулит:
• Узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, наркотическое опьянение(кокаин)
• Обычно двусторонний, многоочаговый и субсегментарный
• Микроаневризматическое расширение малых сосудов
(Слева) УЗИ в режиме серой шкалы: у женщины с трансплантированной почкой выявлена клиновидная область пониженной эхогенности верхнего полюса трансплантата.
(Справа) На соответствующем цветовом допплеровском исследовании у этой же пациентки выявлено отсутствие кровотока в пределах верхнего полюса. Инфаркты часто плохо выявляют в режиме серой шкалы. (Слева) На изображении артериального В-потока выявлен участок предполагаемого инфаркта.
(Справа) Недостаток кровоснабжения наиболее очевиден на данном изображении венозного В-потока. Пациенту в тот же день была выполнена биопсия почки, на которой была выявлена обширная область инфаркта, предположительно вследствие васкулита или хронического отторжения. (Слева) УЗИ в режиме серой шкалы: у женщины 60 лет с трансплантацией почки и поджелудочной железы в анамнезе, а также жалобами на боль в нижней части живота выявлен сниженный внутрипочечный кровоток. Обратите внимание на небольшое расширение собирательной системы.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: у этой же пациентки выявлены значительное увеличение и смещение трансплантированной почки (почка была пересажена в нижний левый квадрант). Пациентке проведено экстренное хирургическое вмешательство, при котором был обнаружен перекрут интраперитонеального трансплантата.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В большинстве случаев причиной служит внезапная окклюзия главной почечной артерии или ее сегментарных ветвей:
- Венозный инфаркт чаще возникает у детей (вследствие венозного тромбоза); исключительно редко у взрослых
о Отсутствие причины инфаркта (идиопатический) у 1/3 пациентов
о Артериальный инфаркт:
- Тромбоэмболия
о Сердечного или аортального происхождения:
Частые причины: фибрилляция предсердий, эндокардит, инфаркт миокарда, искусственный клапан, расслоение аорты
- Тромбоз in situ:
Возникает вследствие травмы, васкулита, гиперкоагуляционных состояний и ятрогенных повреждений
Редкие причины-васкулиты (узелковый периартериит и др.) и употребление кокаина
Тромбоз сосудов аллотраплантата почки может возникнуть в случае отторжения аллотрансплантата
- Расслоение:
Возникает вследствие травмы, спонтанного расслоения, васкулита или ятрогенного поражения
Спонтанное расслоение может развиться в случае фибромускулярной дисплазии, синдрома Элерса-Данлоса и др.
о Венозный инфаркт (редко у взрослых):
- Наиболее частый фактор риска у детей-дегидратация
- Другие причины:
Нефротический синдром, гиперкоагуляционные состояния и ПКР
- Тромбоз почечной вены у взрослых редко вызывает инфаркт
о Перекручивание (редко):
- Редкое осложнение интраперитонеальной трансплантации почки
- Для того чтобы избежать этого осложнения, выполняют технику экстраперитонеальной трансплантации или профилактическую нефропексию
• Ассоциированные аномалии:
о Аномалии сердца, гиперкоагуляционные состояния, аневризма или расслоение аорты, инфаркт селезенки
2. Стадирование, степень дифференцировки и классификация инфаркта почки:
• Классификация по характеру процесса:
о Острый, подострый, хронический
• Классификация, основанная на анатомии и кровоснабжении:
о Сегментарный или субсегментарный (кора, иногда мозговой слой); наиболее часто:
- Одиночный или множественный, часто ассоциирован с другими повреждениями почки
о Тотальный
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Острый:
о Клиновидная область коагуляционного некроза белового или бледного цвета
о Сохранение непосредственно субкортикальной зоны (эквивалент признака кортикального ободка)
о Тромбоз или травматический разрыв почечной артерии
• Хронический:
о Клиновидная область атрофии
4. Микроскопия:
• Очаговый или тотальный
• Острый:
о Коагуляционный некроз клубочков и канальцев с областью гиперемии и ишемии вокруг
• Хронический:
о Клиновидные области атрофии и рубцевания
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острое начало, боли в боку или в животе, тошнота, рвота
о Лейкоцитоз, гематурия
о Симптомы/признаки неспецифичны и проявляются сразу лишь в менее 50% случаев
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевает любая возрастная группа
о Водной из когорт исследуемых средний возраст составил 53 года
• Пол:
о Мужчины и женщины заболевают одинаково часто
• Эпидемиология:
о Редкая патология (по данным аутопсии, распространенность составляет 1,5%)
о В большинстве случаев заболевание клинически не диагностируют, либо диагностируют поздно вследствие неспецифично-сти симптомов
3. Течение и прогноз:
• Осложнения (редко):
о Инфекция, формирование абсцесса
• Прогноз:
о Очаговый инфаркт: благоприятный
о Тотальный инфаркт: неблагоприятный
4. Лечение инфаркта почки:
• В острых случаях:
о Терапия антикоагулянтами
о Чрескожная эндоваскулярная терапия:
- Тромболизис, тромбэктомия, ангиопластика
о Нефрэктомия в случае необратимого травматического тотального инфаркта
• Антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ) показана в отдельных случаях артериальной гипертензии, вызванной инфарктом почки
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Связь с анамнезом: травма, заболевания сердца/аорты, тромбоэмболический феномен
2. Советы по интерпретации изображений:
• Пиелонефрит и острый инфаркт могут иметь схожую клиническую картину
• Демаркационная граница и кортикальный ободок характерны для инфаркта
• Уплотнение околопочечной клетчатки характерно для пиелонефрита
Методы обследования инфаркта почки
а) Определение:
• Тотальная или локальная гиполерфузия почки → ишемия тканей и, в конечном итоге, потеря паренхимы
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические признаки:
о ± Изменение внешнего вида при серошкальном исследовании со ↓ кортико-медуллярной дифференциацией
о Локальное снижение или отсутствие кровотока при допплерографии
• Локализация:
о Возможно поражение обеих почек или части одной почки
о Поражение добавочных почечных артерий приводит к инфарктам полюсов
• Размер:
о Варьирует
• Морфология:
о Клиновидная форма, соответствующая бассейну кровоснабжения в почке
2. УЗИ при инфаркте почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Снижение кортико-медуллярной дифференциации
о Может быть гипо- или гиперэхогенным, в зависимости от пройденного времени
о Сегментарные инфаркты чаще имеют клиновидную форму и охватывают область от ворот почки до капсулы
• Цветовая допплерография:
о Локальное или полное отсутствие кровотока в паренхиме
о Оптимизируйте настройки с целью выявления медленных токов: - Используйте энергетическую допплерографию для повышения чувствительности исследования
о УЗИ с контрастным усилением (CEUS), если доступно, используется для оценки перфузии
3. КТ при инфаркте почки:
• КТ с контрастированием:
о Снижение контрастирования, отсроченное контрастирование или его отсутствие на нефрограмме
о Отсроченная экскреция или ее отсутствие при тотальном инфаркте
о При КТА можно визуализировать пораженные сосуды
4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цветовая и энергетическая допплерография помогают дифференцировать ишемию от других заболеваний почки
о КТ с контрастированием обладает наилучшей чувствительностью для выявления инфаркта и его причин
• Рекомендации по исследованию:
о Следует оптимизировать параметры допплерографии с целью выявления медленных токов
(Левый) У пациента с дилатационной кардиомиопатией в нижнем полюсе правой почки при УЗИ визуализируется слабо выраженный клиновидный гиперэхо генный инфаркт. На соответствующем КТ срезе с контрастированием визуализируется дефект контрастирования в этой области. Обратите внимание на неизмененное контрастирование капсулы (симптом «кортикального края»), обусловленное интактностью капсулярных артерий, кровоснабжающих капсулу.
(Правый) При цветовой допплерографии в верхнем полюсе почки у пациента с сегментарным инфарктом почки кровоток не визуализируется.
1. Пиелонефрит:
• Ключевую роль играют клинические данные; часто выявляется утолщение уротелия
• Очаговый нефрит может иметь похожую гиперэхогенную клиновидную картину
2. Лучевое поражение:
• Скорее неанатомическое поражение, чем сегментарное
3. Опухоль почки:
• Чаще всего округлой или овальной формы ± внутренний цветовой поток
4. Разрыв почки:
• Предшествующий анамнез травмы, часто наличие жидкости в околопочечном пространстве
(Левый) При цветовой допплерографии визуализация кровотока в нижнем полюсе почки у пациента с инфарктом почки на фоне фибрилляции предсердий отсутствует. Наиболее чувствительным методом выявления медленных токов является энергетическая допплерография, которая должна использоваться для подтверждения диагноза инфаркта.
(Правый) При КТ с контрастированием у того же пациента визуализируется отсутствие перфузии в переднем отделе коркового вещества почки.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Болезни артерий: повреждение, атеросклероз, васкулит, расслоение
о Тромбоэмболия: эндокардит, аритмии с развитием тромбов
о Тромбоз: травма или гиперкоагуляционные состояния
о Ятрогенные: мелкие полярные артерии часто не сохраняют при лечении аневризмы брюшного отдела аорты или при выделении трансплантата
2. Стадирование, степени и классификация инфаркта почки:
• Клиническое значение зависит от объема поражения паренхимы почки
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ишемизированные ткани-бледные или белые
• В отдаленном периоде-склероз почки и дольчатое строение коркового вещества
1. Проявления инфаркта почки:
• Основные симптомы:
о Часто бессимптомное течение; зависит от этиологии
• Другие симптомы:
о Боль в боку, гипертензия; гематурия
2. Демография:
• Возраст:
о Учитывая множество причин, может возникать в любом возрасте
3. Течение и прогноз:
• Сегментарные инфаркты хорошо переносятся и редко имеют отдаленные последствия
• Тотальный инфаркт может привести к «аутонефрэктомии»
4. Лечение инфаркта почки:
• Возможно консервативное ведение, ангиопластика и/или эндоваскулярное стентирование
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При дифференциальной диагностике клинические данные обычно помогают исключить другие причины
2. Советы по интерпретации изображений:
• С целью сужения диагностического поиска ищите косвенные признаки инфекции или травмы при КТ
• Небольшие полярные инфаркты часто встречаются после эндоваскулярного лечения АБОА
ж) Список использованной литературы:
1. Piccoli GB et al: Renal infarction versus pyelonephritis in a woman presenting with fever and flank pain. Am J Kidney Dis. 64(2):311-4, 2014
2. Stenberg B et al: Post-operative 3-dimensional contrast-enhanced ultrasound (CEUS) versus Tc99m-DTPA in the detection of post-surgical perfusion defects in kidney transplants-preliminary findings. Ultraschall Med. 35(3):273-8, 2014
Инфаркт почки
Инфаркт почки – это редкое нефрологическое заболевание, обусловленное эмболией артериальных сосудов органа с последующим некрозом его тканей и нарушением функциональной активности. Симптомы зависят от объема поражения, варьируются от полного отсутствия проявлений до резких болей в пояснице, гематурии, почечной недостаточности, увеличения уровня артериального давления. Диагностика производится на основании данных анамнеза, результатов анализов крови и мочи, УЗДГ сосудов почки, почечной ангиографии. Лечение преимущественно симптоматическое, также включает в себя применение антиагрегантных и антикоагулянтных средств, иногда показано хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Инфаркт почки встречается намного реже других ишемических расстройств органов мочевыделительной системы. Данное состояние практически никогда не является изолированным нарушением, а выступает в качестве осложнений других, преимущественно сердечно-сосудистых патологий. Точные статистические данные относительно встречаемости болезни отсутствуют, поскольку определенная доля больных не обращается к специалистам из-за слабой выраженности симптомов.
Заболевание следует дифференцировать с мочекислым инфарктом почек у детей, являющимся одним из этапов адаптации мочевыделительной системы к внеутробному существованию. Из-за особенностей эпидемиологии болезней, способных осложняться инфарктом почки, патология чаще возникает у лиц старшего возраста, страдающих ожирением и обменными нарушениями.
Причины
В подавляющем большинстве случаев состояние имеет ишемический характер и вызывается эмболией магистральных почечных сосудов. Чаще всего эмбол представлен тромботическим сгустком, реже в таком качестве могут выступать фрагменты атеросклеротических бляшек, жировые массы. Картину, схожую с эмболией ветвей почечной артерии, иногда провоцируют артериовенозные фистулы или кровотечения. Таким образом, основной причиной заболевания является наличие в артериальной части большого круга кровообращения эмболов, которые могут образовываться при следующих патологиях:
- Эндокардит. Воспаление внутренней оболочки левого желудочка или предсердия часто осложняется формированием пристеночного тромба. Его фрагменты периодически попадают в большой круг кровообращения и могут закупоривать просвет артерий почек.
- Аритмии и пороки сердца. Различные нарушения сердечного ритма сопровождаются нарушениями гемодинамики внутри полостей сердца, что иногда приводит к тромбообразованию. Схожий механизм возникновения тромбов отмечается при недостаточности митрального клапана или пролапсе его створок.
- Атеросклеротическое поражение. Выраженный атеросклероз аорты или венечных артерий являются одной из наиболее частых причин инфаркта почки. Закупорка сосуда может быть обусловлена как фрагментом собственно атеросклеротической бляшки, так и тромбом, который образовался на ее поверхности. Атеросклероз почечных сосудов может приводить к расслоению их стенок, что также провоцирует закупорку просвета и острую ишемию.
- Узелковый периартериит. Данное состояние неясной этиологии в случае вовлечения в патологический процесс сосудистой сети почек может становиться причиной инфарктов.
- Медицинские манипуляции. Различные диагностические и лечебные манипуляции на органах мочевыделительной системы могут осложняться стенозом сосудов с развитием острой ишемии почечной ткани.
Косвенной причиной патологии иногда является наркотическая зависимость, связанная с частыми внутривенными вливаниями (опиоидная или эфедриновая наркомания). В случае использования нестерильного инструментария развивается специфический эндокардит с образованием многочисленных тромбов. Различные формы инфаркта почки обнаруживаются у 20-30% инъекционных наркоманов. Множественные очаги инфарктов в почечной ткани возникают и при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдроме).
Патогенез
Основополагающим звеном патогенеза более чем в 90% случаев инфаркта почки считается образование эмболов, которые вызывают закупорку сосудов органа. В результате нарушается снабжение участка почечной ткани кислородом и питательными веществами. По своей кислородной потребности почки уступают только нервной ткани и миокарду, из-за чего в результате ишемии довольно быстро возникают дистрофические изменения в клетках нефронов. Размер поражения зависит от калибра артериального сосуда, перекрытого эмболом – чем он больше, тем распространеннее зона инфаркта. Характерная форма зоны ишемии – клиновидная или треугольная с вершиной у ворот почки и обращенным к корковому веществу основанием. Это обусловлено особенностями распределения кровеносных сосудов в органе.
После прекращения поступления артериальной крови дистрофия клеток нефронов постепенно нарастает, сменяясь их гибелью и формированием участков некроза. Одновременно возникает раздражение юкстагломерулярного аппарата с образованием больших количеств гормона ангиотензина 2, что приводит к развитию вазоренальной гипертензии и каскаду связанных с этим нарушений (повышается риск инфаркта миокарда или инсульта). Продукты распада некротизированных тканей всасываются в системный кровоток и становятся причиной интоксикации организма, проявляющейся повышением температуры, головными болями, тошнотой. Исходом некроза становится разрастание фиброзной ткани и формирование рубца.
Симптомы инфаркта почки
Клиническая картина заболевания характеризуется различной выраженностью симптомов, которая, прежде всего, зависит от объема ишемизированной и некротизированной ткани почек. При незначительных инфарктах субъективные жалобы отсутствуют, патология выявляется случайно по измененным данным диагностических исследований. В случае более обширных поражений симптоматика становится выраженной, однако большинство проявлений неспецифичны – боль в пояснице, гематурия, уменьшение объема выделяемой мочи.
Болезненные ощущения, возникающие сначала с двух сторон, постепенно смещаются в сторону пораженной почки – двухсторонние инфаркты встречаются крайне редко. Интенсивность болевого синдрома иногда сопоставима с почечной коликой, боль устраняется только приемом сильных наркотических анальгетиков. Степень выраженности гематурии при инфаркте почки также может сильно варьироваться – от микроскопических количеств эритроцитов в моче до ее ярко алой окраски и профузного почечного кровотечения.
Иногда наблюдается реальная почечная колика, обусловленная прохождением кровяного сгустка или кусочка некротизированной ткани по мочевыводящим путям. Проявления почечной недостаточности обычно выражены слабо, особенно при сохраненной функциональной активности второй почки. При тотальном инфаркте возможно токсическое поражение парного органа, что проявляется развитием ОПН – анурией, запахом аммиака изо рта и от кожных покровов больного.
Общие симптомы заболевания сводятся к повышению температуры тела до 38 градусов, явлениям интоксикации (тошноте, рвоте, разбитому состоянию), ознобу. В некоторых случаях из-за нарушенного кровоснабжения почки возникает стимуляция юкстагломерулярного аппарата, провоцирующая рост артериального давления. Вышеперечисленные проявления обычно сочетаются с симптомами основной патологии, которая спровоцировала ишемию и инфаркт почечной ткани. Таковыми могут быть боли в области сердца, нарушения сердечного ритма, признаки циркуляторных расстройств при пороках клапанов (цианоз, повышение давления крови в малом круге кровообращения).
Осложнения
Ранним и наиболее тяжелым осложнением инфаркта почки является развитие острой почечной недостаточности. ОПН наблюдается достаточно редко, поскольку для этого необходимо наличие ряда условий – двухсторонний характер инфаркта либо наличие у больного только одной почки. При тотальной ишемии недостаточность может возникать из-за чрезмерной нагрузки на второй орган или по причине его токсического поражения. В отдаленной перспективе из-за формирования рубцов в пораженной почке снижается ее функциональная активность, что создает предпосылки для возникновения ХПН в будущем. У ряда больных после разрешения инфаркта сохраняется стойкое увеличение артериального давления, обусловленное нарушениями кровообращения в почках.
Диагностика
Определение инфаркта почки осложняется неспецифичностью симптомов, поскольку боли в пояснице, ухудшение общего состояния, гематурия характерны и для иных нефрологических заболеваний. Во многих случаях врачу-нефрологу или урологу требуется кооперация с другими медицинскими специалистами (например, с кардиологом) для уточнения диагноза. Особую важность имеет скорость определения болезни, так как от своевременности лечебных мер зависит ее исход, а при неправильном лечении повышается риск развития осложнений. В числе диагностических мероприятий выделяют следующие группы методов:
- Опрос и общий осмотр. При опросе акцентируют внимание на субъективных симптомах и жалобах больного. Имеет значение выраженность и локализация болезненных ощущений, наличие или отсутствие расстройств мочеиспускания. В анамнезе определяют наличие сердечно-сосудистых, гематологических или иных заболеваний, способных спровоцировать ишемию тканей почки.
- Лабораторные исследования. В общем анализе мочи практически всегда определяется наличие эритроцитов – от выраженной макрогематурии до микроскопических примесей крови, часто возникает протеинурия. При биохимическом исследовании мочи специфическим признаком инфаркта является увеличение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аналогичное повышение наблюдается и в сыворотке крови. У большинства пациентов также обнаруживается незначительный лейкоцитоз, изменяются показатели коагулограммы – последняя выполняется для оценки необходимости использования антикоагулянтов.
- Инструментальные исследования. Обычно при подозрении на инфаркт почки производят ультразвуковую допплерографию (УЗДГ почечных артерий), позволяющую оценить показатели кровотока в основных сосудах органа. Еще больше информации дает селективная контрастная почечная ангиография, по результатам которой выявляется участок ишемизированной ткани, не накапливающей контраст. Как альтернативу последнему исследованию могут назначать МСКТ или МРТ с контрастом и последующим 3Д-моделированием почечной сосудистой сети.
- Эндоскопические исследования.Цистография при данном заболевании производится с целью дифференциальной диагностики. С помощью этого метода исключается вероятность кровотечения из мочевого пузыря (наблюдаемого при опухолях, травмах), уточняется односторонний характер поражения.
Дифференциальную диагностику инфаркта почки проводят с опухолевыми поражениями мочевыводящих путей (чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря и уретры) и кровотечениями из них. Иногда проявления заболевания создают ложную клиническую картину гломерулонефрита – он исключается при подтверждении одностороннего характера процесса и наличии ишемизированного участка тканей. При помощи дополнительных исследований инфаркт почки дифференцируют с почечной коликой при мочекаменной болезни и расслоением стенки брюшной аорты.
Лечение инфаркта почки
Основные цели терапии данного заболевания изменяются в зависимости от этапа патологического процесса. На начальных этапах первоочередной задачей является восстановление адекватного кровотока в органах выделения, что позволяет минимизировать негативные последствия ишемии. В дальнейшем на первый план выступает устранение кровотечения (макрогематурии), явлений общей интоксикации и сохранение функциональности оставшейся части органа. Зачастую для этих целей используют препараты с противоположным действием (например, антикоагулянты и гемостатики), поэтому от специалиста требуется особая осторожность при их назначении. Консервативная терапия инфаркта сводится к использованию следующих лекарственных средств:
- Обезболивающие препараты. Боли могут быть очень интенсивными, в ряде случаев болевой синдром устраняется только мощными наркотическими анальгетиками – морфином, фентанилом и другими.
- Тромболитические средства. К ним относят стрептокиназу и другие препараты данной группы, цель их применения – устранение тромба в сосуде, восстановления адекватного кровотока. Медикаменты используются только на первых этапах заболевания, до развития выраженной гематурии. После начала выделения крови с мочой назначение этих средств строго запрещено.
- Гемостатические препараты. Применяются при выраженной гематурии и профузном почечном кровотечении. Основным лекарственным средством данной группы является этамзилат натрия, введение которого позволяет минимизировать кровопотерю и улучшить прогноз заболевания.
- Антикоагулянты. На любом этапе патологии рекомендуется принимать меры по нормализации работы свертывающей системы крови, с этой целью назначаются антикоагулянты прямого действия (например, гепарин). Схема, дозировки и длительность применения строго индивидуальны, определяются после изучения коагулограммы больного.
- Антиагрегантные средства. Антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) редко используются в остром периоде заболевания. Их назначают через 1-2 недели после исчезновения гематурии для снижения риска рецидива и отдаленных осложнений. Дозировка и длительность курса лечения определяется с учетом функциональной активности выделительной системы.
В тяжелых случаях (например, тотальный инфаркт почки) проводят хирургическое лечение, которое на начальных стадиях болезни сводится к восстановлению проходимости магистральных артерий и почечного кровотока. При поздней диагностике и развитии некротических изменений в почке по показаниям осуществляют оперативное удаление зоны инфаркта вплоть до нефрэктомии (при наличии у больного второго здорового органа). В числе вспомогательных лечебных мероприятий используют гемодиализ (при почечной недостаточности), назначают диуретические, гипотензивные и другие средства по показаниям.
Прогноз и профилактика
Прогноз инфаркта почки определяется объемом пораженных тканей – обычно страдает относительно небольшой фрагмент органа, после рубцевания это слабо отражается на работе выделительной системы. При ишемии значительной области органа возможно развитие острой или хронической почечной недостаточности, кровотечения и прочих жизнеугрожающих состояний. Существует риск рецидива, особенно при сохранении провоцирующего фактора (эндокардитов, пороков сердца, атеросклероза магистральных сосудов).
Поскольку заболевание часто является осложнением болезней сердечно-сосудистой системы, его профилактика заключается в правильном лечении основной патологии – использовании антиагрегантных средств, антибиотиков при эндокардитах, антихолестеринемических средств в случае атеросклероза.
МРТ почек - что показывает, подготовка и методика проведения
МРТ почек – инструментальное исследование, позволяющее проводить неинвазивную послойную визуализацию органов мочевыделения путем воздействия на них радиоволнами во внешнем магнитном поле. МРТ дает представление о топографии и кровоснабжении почек, структуре паренхимы, функционировании чашечно-лоханочной системы, состоянии околопочечной клетчатки. Исследование назначается при подозрении на аномалии строения мочевыделительной системы, опухолевый процесс, травмы почек и мочеточников, воспалительные заболевания и другую патологию (МКБ, гидронефроз, инфаркт почки и пр.). Может выполняться в обычном режиме или в режиме МР-ангиографии (с контрастированием). Стоимость коррелирует с выбранным режимом исследования.
Показания
МРТ используется для диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей почек. При этом большую ценность представляет МРТ почек с введением контрастного вещества. Процедура дает возможность не только выявить новообразования, но и установить степень развития патологического процесса, определить распространение метастазов на близлежащие органы. Только МРТ позволяет обнаружить псевдокапсулу новообразования. Такая информация крайне необходима, если речь идет об оперативном лечении рака почки с возможным сохранением органа. Также методика с высокой точностью определяет кистозные образования, распространение метастазов.
МРТ почек показывает:
- размеры мозгового и коркового слоев;
- расположение анатомических структур органа;
- функциональность;
- возможное вовлечение в патологический процесс питающих сосудов.
Исследование используется при лечении различных воспалительных и дегенеративных процессов почек с целью анализа эффективности проведенной терапии. МРТ почек назначается пациентам при наличии противопоказаний к осуществлению рентгенограммы, урографии, в случае неэффективности КТ, ультразвукового сканирования. Дополнительно во время обследования диагност может выявить заболевания мочевыводящих путей, в частности, мочеточников. Показано проведение магнитно-резонансной томографии при эндокринных патологиях (при расстройстве функций надпочечников), злокачественном течении гипертонической болезни. С помощью МРТ почек удается установить травматические повреждения, подтвердить абсцесс органа, мочекаменную болезнь, врожденные аномалии строения.
Показанием к осуществлению исследования является присутствие у пациента боли неясной этиологии в пояснице или области проекции почек, которая наблюдается продолжительное время, сопровождается патологическими изменениями в анализе мочи, в частности, повышением удельного веса. МРТ позволяет установить причину почечной колики, постоянных головных болей, лихорадки. Озноб, приступы головокружения, отечность мягких тканей тоже являются показаниями к проведению данного исследования, так как подобные симптомы могут свидетельствовать о нарушении выделительной функции органа.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к МРТ почек является присутствие у пациента электронных и металлических приборов – кардиостимуляторов, инсулиновых помп, сосудистых клипс, осколков, имплантатов. Их взаимодействие с магнитными волнами может стать причиной развития опасных для пациента состояний, в частности, кровотечений, резкого изменения уровня глюкозы в крови, нарушений работы сердечно-сосудистой системы.
Относительными противопоказаниями к процедуре являются первый триместр беременности и период кормления грудью, клаустрофобия, масса тела пациента свыше 130-140 кг. Не проводится диагностическая манипуляция при эпилепсии, психических заболеваниях, однако при необходимости МРТ почек на фоне данных состояний допускается выполнять с применением общей анестезии. С осторожностью методика назначается пациентам с хроническими патологиями в стадии декомпенсации.
При проведении МРТ почек с введением контрастного вещества список противопоказаний расширяется. Этот вид процедуры нельзя проводить лицам, страдающим аллергией на используемый препарат, при наличии бронхиальной астмы, так как это способно спровоцировать приступ удушья. Контрастный способ диагностики противопоказан при беременности и лактации, в случае выявления почечной недостаточности. Иногда специалисты разрешают осуществлять манипуляцию женщинам в период грудного вскармливания, однако в подобной ситуации после исследования необходимо на 2 суток перевести малыша на искусственное питание.
Подготовка
Перед проведением МРТ почек с применением контрастного вещества обязательно проводится оценка функциональности почек, так как именно на них припадает нагрузка касательно выведения препарата из организма. Если МРТ осуществляется нативно, особая подготовка накануне не нужна. При контрастном методе пациентам рекомендуется за 5 часов до манипуляции исключить употребление пищи и жидкости. Дополнительно накануне исследования осуществляется проба на чувствительность к контрастному веществу, чтобы исключить возможное развитие аллергической реакции.
На момент процедуры пациент должен надеть на себя белье из натуральной ткани. Перед исследованием нужно снять все металлические предметы – серьги, кольца, слуховой аппарат, съемные зубные протезы. Личные вещи, включая ключи, мобильный телефон, банковские карты и прочее, следует оставить у оператора. Занесение этих предметов в кабинет, где осуществляется манипуляция, может привести к искажению результата вследствие взаимодействия магнитных волн с металлом.
Методика проведения
Перед началом исследования пациент ложится на кушетку, которая помещается внутрь капсулы специального аппарата – томографа. Устройство может быть закрытого или открытого типа. В первом случае пациент находится внутри капсулы полностью, во втором – только туловище. В момент обследования аппарат издает звуки, их не стоит пугаться. Чтобы исключить подобную реакцию, разрешено воспользоваться берушами. Обязательное условие при осуществлении МРТ почек – полная неподвижность больного. Важно соблюдать спокойствие и ровно дышать, так как любые движения способны привести к искажению изображения. Если манипуляция предполагает использование контрастного вещества, препарат вводится внутривенно. В целом процедура длится не более 30 минут.
На основании полученных изображений диагност делает выводы о функциональности почек, их размере, наличии или отсутствии отклонений от нормы. Все данные фиксируются в письменном виде и выдаются на руки пациенту спустя 2 часа после исследования. В некоторых клиниках результаты следует забрать на следующий день. Вместе с письменным заключением больной получает сделанные снимки. Все материалы пациент должен предоставить лечащему врачу, который определит окончательный диагноз и назначит соответствующее лечение.
Исследование почек
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Исследование (диагностика) почек представляет довольно трудную задачу, поскольку большая часть так называемых нефрологических заболеваний долгое время имеет латентное течение, не проявляется субъективными признаками (неприятными ощущениями, а главное - болями), заставляющими обратиться к врачу, и поэтому обнаруживается как бы случайно во время медицинского обследования по другому поводу: например, во время беременности или при первичном обнаружении повышенного артериального давления простой анализ мочи имеет очень большое значение для выявления скрыто развивающегося заболевания почек. Обследованию больного при заболевании почек уделяли внимание многие известные клиницисты. В первую очередь следует назвать Р. Брайта (1789-1858), с чьим именем особенно тесно связано развитие нефрологии.
Сделанные Р. Брайтом более 150 лет назад клинические описания различных проявлений заболеваний почек очень ярки: «С течением времени блекнет здоровый цвет лица, увеличивается слабость или боли в пояснице, к общему дискомфорту добавляются головные боли, часто сопровождающиеся рвотой: утомляемость, вялость и подавленность постепенно овладевают его духом и телом. Если заподозрена природа болезни, проводится тщательный анализ мочи, и почти при каждом обследовании обнаруживают альбумин».
К кому обратиться?
Расспрос больного по поводу болезней почек
Знание основ клинического исследования почек важно не только для будущего нефролога, но и врача любого другого профиля, уже не говоря о враче общей практики. Она начинается с расспроса больного, в первую очередь изучения его жалоб.
Жалобы
Самочувствие почечного больного, несмотря на имеющееся заболевание, нередко длительно остается удовлетворительным. Часто необходим активный целенаправленный расспрос с уточнением жалоб и анамнеза болезни.
Учитывая то, что поражение почек нередко является ведущим при ряде общих и системных заболеваний (подагра, сахарный диабет, системная красная волчанка и др.), признаки последних могут быть основными в картине болезни.
Очень часто больного беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, которые отмечают пациенты любого возраста, чаще всего в период обострения заболевания почек: обычно в период увеличения почечных отеков или артериальной гипертензии, т. е. во время усиления активности патологического процесса. Такие жалобы, как тошнота, рвота, понос, а также кожный зуд, могут быть признаками уже далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии), терминального этапа почечного заболевания (длительного и латентно протекавшего), о котором больной не знал.
Ряд жалоб может быть связан с нарушениями гомеостаза, поддержание которого, как хорошо известно, во многом зависит от деятельности почек, этого важнейшего «арбитра» гомеостаза. Так, некоторые симптомы связаны с большой потерей с мочой альбумина, а вместе с ним и других веществ - микроэлементов, ферментов и т. п. Например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с нею жалоб, потеря цинка вызывает снижение вкусовых ощущений и т. п. Общий для очень многих болезней признак - лихорадка - при заболеваниях почек в ряде случаев развивается вследствие инфекции мочевых путей (лихорадка с ознобом и профузным потом при пиелонефрите), но нередко и вследствие общей инфекции, сепсиса (например, при подостром инфекционном эндокардите), при которых нередко имеется и поражение почек. Иногда лихорадка носит неинфекционный (иммунный) характер, что встречается при ряде системных заболевании (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), протекающих с нефропатиями. Для этих системных заболеваний характерны вовлечение в процесс суставов, кожи, мышц, что делает кимптоматику обусловленного ими почечного процесса более многообразной. При таких распространенных общих болезнях, как подагра, сахарный диабет, клиническая симптоматика почечного процесса может затушевываться признаками общего заболевания: суставным синдромом при подагре, выраженной жаждой при сахарном диабете и т. д.
В некоторых случаях у больного могут возникнуть симптомы, прямо связанные с заболеванием почек, но проявляющиеся нетипично: например, внезапная слепота в связи с тяжелой почечной гипертензией заставляет пациента обратиться за помощью к окулисту или переломы костей в связи с нефрогенным характером остеопатии приводят его в хирургический стационар. Головная боль, головокружения, сердцебиения с болями в области сердца, одышка часто возникают при нефрогенном гипертоническом синдроме, ошибочно трактуемом как признак гипертонической болезни, a не болезни почек.
Можно назвать ряд жалоб, которые традиционно связывают непосредственно с поражением почек. В первую очередь это отеки, котя они нередко являются признаком заболеваний других органов и систем: сердечно-сосудистой (декомпенсированные пороки рердца, но чаще застойная сердечная недостаточность у больных с ишемической и гипертонической болезнями, кардиомиопатиями), а также эндокринной (микседема) и др.
Впервые Р. Брайт связал основное проявление заболеваний почек - отеки (водянку) - с обязательной выраженной альбуминурией и с анатомическими изменениями в почках, выявляемыми при вскрытии. Он писал: «Я еще никогда не вскрывал труп большого, имевшего отеки и коагулирующую мочу, у которого не обнаруживалось бы явной патологии почек».
При заболеваниях почек отеки разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются на лице, обычно утром. Выраженные отеки доставляют почечному больному ряд неприятных субъективных ощущений и неудобств - косметический дефект, невозможность носить обувь, затруднения при ходьбе из-за отека мошонки и т. д., а при анасарке (тотальные отеки), когда отмечаются распространенная отечность подкожной жировой клетчатки, водянка полостей (гидроторакс, асцит, гидроперикард) появляются дополнительные более серьезные жалобы, например одышка. Чаще всего отеки развиваются постепенно, однако иногда могут возникнуть остро, в течение нескольких часов (острый нефрит). Обычно отеки сочетаются с уменьшением образования и выделения мочи (уменьшением диуреза) - олигурией (диурез меньше 500 мл/сут), анурией (диурез меньше 200 мл/сут). Особое клиническое значение имеет истинная анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, обычно вследствие прекращения ее образования, к чему приводит острое поражение почек нефротоксическими факторами (различные отравления, тяжелая интоксикация) или нарушение их кровоснабжения (шок различной этиологии, в том числе кардиогенный при остром инфаркте миокарда), а также острое воспаление паренхимы почек (острый нефрит). Чаще всего истинная анурия является признаком острой почечной недостаточности. Следует иметь в виду, что резкое снижение диуреза может быть следствием не только истинной анурии, но и быть связано с острой задержкой в мочевом пузыре нормально образующейся почками мочи (острая задержка мочеиспускания), что чаще всего встречается при аденоме или раке предстательной железы, парапроктите, заболеваниях центральной нервной системы, применении наркотиков, атропина, ганглиоблокаторов и других медикаментов.
Увеличение диуреза - полиурия (диурез более 2000 мл/сут) может быть связано с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, использованием мочегонных средств. Однако сочетание полиурии с никтурией (преобладание ночного диуреза над дневным) нередко обнаруживается у больного с хроническим заболеванием почек как признак хронической почечной недостаточности и может длительное время оставаться единственным ее проявлением.
Боли, столь часто возникающие при большом числе заболеваний внутренних органов, как правило, при наиболее распространенных болезнях почек (в первую очередь хроническом нефрите) отсутствуют.
Двусторонние болевые ощущения в области поясницы, обычно тупого характера, но иногда и более сильные, беспокоят больных с острым нефритом. Резкие поясничные боли, часто односторонние, вызываются инфарктом почки и острым пиелонефритом. Специального внимания требуют так называемые почечные колики - приступообразные, сильные боли, локализующиеся в одной из половин поясницы, иррадиирующие в паховую область, по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал, промежность, бедро. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой, появлением крови в моче (макрогематурия, чаще микрогематурия), беспокойством больного, который от боли не находит себе места.
В основе этих болей, по-видимому, лежат спастические сокращения почечной лоханки, обусловленные ее растяжением из-за закупорки мочеточника камнем, гнойными или кровяными сгустками, реже тканевым детритом (распад опухоли). Поколачивание области поясницы (как и резкие движения), езда в автомобиле, на велосипеде вызывают усиление болевых ощущений. Боли в области поясницы могут быть обусловлены подвижной смещающейся, особенно при резких движениях, так называемой блуждающей почкой. Сильные боли в поясничной области постоянного характера возникают при остром воспалении околопочечной клетчатки - остром паранефрите, эти боли усиливаются при вытянутой ноге.
Различают другие локализации болевых ощущений - внизу живота (при остром воспалении мочевого пузыря - остром цистите), в области мочеиспускательного канала при его воспалении (острый уретрит); в этих случаях боли часто сочетаются с неприятными ощущениями при мочеиспускании.
Вообще расстройства мочеиспускания - дизурия - обычно признак урологических заболеваний. Учащенное мочеиспускание - поллакиурия - результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре.
Нередко учащенное мочеиспускание сопровождается болезненностью, ощущением рези, жжения. Обычно указанные дизурические явления обусловлены циститом, уретритом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью.
Больные могут жаловаться на изменение вида мочи, что прежде всего обусловлено макрогематурией - примесью большого количества эритроцитов. Красная моча обычно возникает вслед за почечной коликой (камни). Специально говорят о моче вида «мясных помоев», когда, помимо эритроцитов, в ней много лейкоцитов, слизи, эпителия, что обычно характерно для острого нефрита.
Анамнез заболевания
Тщательно собранный анамнез имеет |для понимания сущности нефропатии не меньшее значение, чем в диагностике болезней сердца, легких и т. д.
Поражение почек часто развивается после охлаждения, простудного заболевания, стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина), аллергических реакций (лекарственная, поствакцинальная, (реже пищевая аллергия), токсикоза беременных, лечения препаратами золота, пеницилламином, противоэпилептическими средствами; специально надо назвать злоупотребление анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героин).
Безусловно, при изучении анамнеза следует учитывать тот факт, что поражение почек может развиваться при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), циррозе печени, может осложнять сахарный диабет, подагру, гипертоническую болезнь и атеросклероз, хронические гнойные (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь) и онкологические заболевания.
При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжелыми и редкими металлами (ртуть, свинец, хром, кадмий, медь, уран), аминоазосоединениями (бензола, гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фенилгидразин, нитробензол).
Имеют значение указания на развитие анурии (олигурии) после шока или коллапса, гемотрансфузии, септического аборта, применения нефротоксических медикаментов (антибиотики из группы аминогликозидов).
Следует уточнить, не было ли в анамнезе у больного туберкулеза, вирусного гепатита, сифилиса, не находился ли он в эндемических очагах лептоспироза, геморрагической лихорадки, шистосомоза, малярии, при которых возможно поражение почек.
Знание семейного анамнеза больного необходимо для исключения наследственных нефритов, генетического (в первую очередь при периодической болезни) амилоидоза, тубулопатий и ферментопатий. Все эти данные целесообразно отразить на графике истории заболевания, например, молодого моряка, заболевшего острым нефритом с быстропрогрессирующим течением и умершего от острой сердечной недостаточности, которого наблюдал Р. Брайт.
Читайте также: