Методика рассечения единым блоком эпиретинальных мембран. Вискодиссекция

Обновлено: 15.05.2024

Методика рассечения единым блоком эпиретинальных мембран. Вискодиссекция

Рассечение единым блоком первоначально применялось во время выполнения диссекции от периферии к центру, при этом предлагалось использовать заднее основание стекловидного тела для поднятия эпиретинальной мембраны. Тракции на заднее основание стекловидного тела приводят к образованию периферических разрывов сетчатки, в то время когда внимание хирурга сфокусировано на диссекции эпиретинальной мембраны.

Рассечение единым блоком некорректно выполнять при диссекции эпиретинальной мембраны; применять данную технику целесообразно только при хирургическом лечении новообразований, когда акцент делается на сведении к минимуму дисперсии раковых клеток. Для лучшего понимания этой методики нужно забыть устаревшие представления о том, что стандартный хирургический алгоритм включает вначале выполнение кортикальной витрэктомии, затем создание заднего отслоения стекловидного тела и, наконец, диссекцию эпиретинальной мембраны.

Если в случае ТОС при ДРП не произошла задняя отслойка стекловидного тела, осуществляется переход к деламинации с помощью техники от центра к периферии, начиная рядом с диском зрительного нерва. Удаление эпиретинальной мембраны полностью, одним целым, в соответствии с техникой «единым блоком» не является необходимым; предпочтительнее выполнить сегментацию на несколько частей, каждая из которых будет сращена с задним основанием стекловидного тела заднюю отслойку стекловидного тела нужно осуществлять, когда большая часть или вся эпиретинальная мембрана деламинирована с помощью техники от центра к периферии, так как при отсутствии задних точек фиксации задней отслойки стекловидного тела не произойдет.

Бимануальная хирургия является неточным термином, так как хирург всегда использует обе руки во время операции. «Бимануальной хирургией» является то, что авторы статьи называют «стабилизацией эпиретинальной мембраны» с использованием пинцета для компенсации выталкивающих сил. Если выполнение разреза ножницами начинается от точки опоры и продолжается при продвижении кончиков по ходу мембраны, это приводит к возникновению нежелательных выталкивающих сил.

Наоборот, разрез витреотомом выполняется по кривой, что делает процедуру более сложной и требует удаления мембраны через порт под вакуумом, но исключает действие выталкивающих сил. Последствием бимануальной хирургии является случайное поднятие эпиретинальной мембраны, что может привести к ятрогенным разрывам сетчатки. Выполнение небольших разрезов ножницами для деламинации эпиретинальной мембраны почти полностью устраняет необходимость в поднятии эпиретинальной мембраны и визуализации точек фиксации.

При бимануальной хирургии требуется использование или инструментов с подсветкой, которые не применяются в 23 или 25G системах, или невстроенных эндоосветителей, или обеспечивающих диффузное освещение систем Tornambe Torpedo, которые делают визуализацию СТ, ВПМ и прозрачных мембран более трудной.

Вискодиссекция эпиретинальной мембраны

Вискодиссекция выполняется путем введения вискоэластиков в пространство между эпиретинальной мембраной и сетчаткой. Она редко используется, так как ее преимущества не доказаны, а стоимость и время операции при этом увеличиваются. Во время вискодиссекции давление, создаваемое в пространстве между сетчаткой и эпиретинальной мембраной, если они плотно сращены, может привести к гидравлическому разрыву сетчатки. Если эпиретинальная мембрана и сетчатка сращены на всем протяжении, канюля для вискоэластика во время ее введения может вызвать разрыв сетчатки.

Вискоэластики значительно снижают поверхностное натяжение в зоне контакта с силиконовым маслом, увеличивая вероятность его эмульгирования. Практически невозможно удалить весь введенный вискоэластик; а его наличие повышает риск повторной глиальной пролиферации сохранившихся клеток с участием фибронектина и цитокинов, таких как СЭФР, основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста бета (ТФР-Р).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Методика удаления эпиретинальных мембран. Принципы пилинга ЭРМ

На поверхности заднего основания стекловидного тела в участках фиксации стекловидного тела к сетчатке на фоне гипоцеллюлярного сокращения ранее существующих витреальных коллагеновых волокон могут наблюдаться новообразования волокон коллагена и глиальных клеток. Данную анатомическую аномалию обычно называют ЭРМ (эпиретинальной мембраной). Удаление эпиретинальных мембран является сложным и важным компонентом консервативного лечения и витреоретинального хирургического вмешательства. Для удаления эпиретинальных мембран используются различные методики, в зависимости от заболевания, особенностей хирургической техники; они будут обсуждаться в разделах, посвященных отдельным заболеваниям.

Для удаления эпиретинальных мембран используются пилинг-пинцет, сегментация или деламинация ножницами. Целью хирургического вмешательства является добиться прилегания сетчатки с минимальным количеством рецидивов и осложнений. Если эпиретинальная мембрана свободно прилежит к сетчатке и может быть удалена без ятрогенных разрывов сетчатки или кровотечений, лучшим способом удаления является пилинг мембраны пинцетом. В случаях ДРП, РН, при некоторых видах травм глаза и ПВР мембрана обычно полностью прилежит, и в данных случаях требуется ее сегментация и/или деламинация ножницами. Для диссекции эпиретинальной мембраны необходима хорошая визуализация.

Упрощенная диссекция эпиретинальной мембраны (ЭРМ)

В настоящее время в витреоретинальной хирургии используется множество вариантов хирургических методик и технологий. Техника оперативного лечения ПВР, ДРП, РН, ЭММ, макулярных отверстий и других причин возникновения витреоретинальных тракций значительно варьирует в зависимости от стадии заболевания. Фибриноидный синдром, патология роговицы, катаракта, токсическое влияние света, осложнения, возникающие после анестезии, послеоперационные болевые ощущения, гиперемия и отек век и конъюнктивы возникают чаще после более продолжительных операций. В литературе также приводятся данные о взаимосвязи между продолжительностью операции и частотой возникновения послеоперационных ателектазов, инфекционных осложнений, ТЭЛА, а также продолжительностью госпитализации.

Кроме того, чем большее количество инструментов используется во время операции, чем более длительной она является и тем хуже ее результат. Унификация хирургических методик, комплектов используемых для их выполнения хирургических инструментов и алгоритмов хирургических вмешательств при всех заболеваниях теоретически могут помочь уменьшить затраты, связанные с продолжительностью операции, обучением персонала, настройками оборудования, а также с приобретением и обслуживанием инструментов. Достижения в области разработки хирургических инструментов в целом снижают затраты на их приобретение и повышают качество выполнения вмешательств за счет уменьшения количества необходимых манипуляций.

Главная задача наших статей на сайте - описать более быстрые и упрощенные методики витреоретинальных хирургических вмешательств, требующих меньшего количества инструментов и манипуляций. В настоящее время авторы статьи для пилинга всех разновидностей эпиретинальных и субретинальных мембран используют концезахватывающий пинцет, а для их сегментации и деламинации - изогнутые ножницы. В использовании для диссекции ЭММ изогнутой иглы с острым концом нет необходимости, кроме того, ее применение повышает риск травмирования сетчатки. Концезахватывающий пинцет и изогнутые ножницы авторы статьи используют в качестве инструментов для диссекции тканей практически при всех разновидностях витреоретинальных хирургических вмешательств.
Далее описывается единый подход к выбору инструментария и хирургической техники при витреоретинальной хирургии, который был разработан для начинающих и опытных хирургов.

Пилинг эпиретинальных мембран

Dr. Robert Machemer разработал технику пилинга эпиретинальных мембран только через 2 года после появления методики витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела. Он использовал изогнутую 23G иглу для пилинга преретинальных мембран в макулярной зоне (целлофановая макулопатия), которые теперь называются ЭММ. Его методика, хотя и была эффективной, требовала использования иглы с острым концом, контактирующей с поверхностью сетчатки.

Обе бранши концезахватывающего пинцета помещают на переднюю поверхность эпиретинальных мембран, это более безопасный подход, чем пытаться подвести одну браншу под мембрану с риском повредить сетчатку, как при пилинге с помощью игл, МВР-лезвий или пик. Использование пик или МВР-лезвий требует нахождения или создания «свободного края», что является потенциально опасным маневром. Поиск «свободного края» по внешнему периметру ЭРМ может быть затруднен, так как мембрана является тонкой, так называемой «стеклянной», в результате можно повредить поверхность сетчатки.

Для создания «свободного края» необходимо разрезать эпиретинальные мембраны МВР-лезвием, что также сопровождается риском повреждения сетчатки при движениях пациента или в условиях неадекватной визуализации.

Yasuo Tano, MD, разработал мембранный скребок с алмазным напылением, которым пользуются некоторые хирурги. Авторы предпочитают использовать концезахватывающие пинцеты, потому что при этом меньше риск повреждения поверхности сетчатки, особенно при работе небольшими 23 и 25G инструментами, для которых характерны более высокие величины сил, действующих на единицу площади.

Методика сегментации и деламинации эпиретинальных мембран ножницами. Принципы

Техника сегментации эпиретинальных мембран была разработана более тридцати лет назад для лечения ятрогенных разрывов сетчатки, возникающих при попытке пилинга сращенных эпиретинальных мембран, которые часто обнаруживаются у пациентов с ТОС при ДРП. Сегментация используется для снижения тангенциальных тракций на сетчатку путем отделения эпиретинальных мембран в «эпицентрах» или, что является более правильным термином, в васкуляризированных местах фиксации.

Сегментация проводится путем помещения одного лезвия ножниц под эпиретинальную мембрану, между сетчаткой и эпиретинальной мембраной, а другого - над эпиретинальной мембраной. Хотя изначально сегментация осуществлялась с помощью «вертикальных ножниц», изогнутые ножницы гораздо лучше подходят для выполнения этой процедуры. Так как ширина лезвий «вертикальных ножниц» гораздо больше, чем толщина, для работы ими требуется большее пространство между сетчаткой и поверхностью эпиретинальной мембраны, чем при применении изогнутых ножниц.

В настоящее время сегментация используется в первую очередь для доступа к плоскости мембраны, для ее последующей деламинации. Использование изогнутых ножниц ускоряет переход от формирования доступа с помощью сегментации к деламинации без замены хирургических инструментов.

Через 2 года после разработки методики сегментации для удаления оставшихся после нее частей эпиретинальной мембраны была разработана техника деламинации ножницами. Остаточные эпиретинальные мембраны при наличии ТОС при ДРП приводят к формированию небольших зон хронической отслойки сетчатки, что в конечном счете является причиной образования атрофических разрывов сетчатки и последующей регматогенной отслойки сетчатки.

Изогнутые ножницы использовать предпочтительнее, чем «горизонтальные», так как их изгиб соответствует кривизне поверхности сетчатки, что снижает вероятность повреждения ее поверхности кончиками ножниц. Аналогичный дизайн используется в широких горизонтальных ножницах с изогнутыми концами.

Если ножницы вводятся под эпиретинальную мембрану с широко открытыми лезвиями, а затем закрываются, точки фиксации отрываются, а не отрезаются, что приводит к разрыву сетчатки. Если ножницы вводятся под эпиретинальную мембрану с закрытыми лезвиями, которые затем открываются аналогично технике, используемой при тупой диссекции в общей хирургии, то места фиксации также будут оторваны, а не отрезаны, что приведет к разрыву сетчатки.

Идеальная техника заключается в раскрытии лезвий ножниц настолько, чтобы они смогли захватить только один участок фиксации, отрезать его, медленно потянуть ножницы назад, передвинуться латеральнее к следующему месту фиксации, осторожно продвинуться кпереди и снова отрезать. Нет необходимости поднимать или фиксировать эпиретинальную мембрану, если процедура выполняется качественными одноразовыми или новыми многоразовыми ножницами.

Так как эпиретинальная мембрана туго натянута и на всей поверхности сетчатки существует градиент давления, эпиретинальная мембрана будет закручиваться кверху и сама отделяться и подниматься от поверхности сетчатки, без ее принудительного поднятия.

R.Machemer использует технику от центра к периферии для пилинга мембраны с помощью изогнутой иглы, многие другие хирурги применяют ее, когда выполняют деламинацию. Лучший подход к пилингу мембраны с помощью концезахватывающего пинцета, сегментации и деламинации ножницами -начать выполнять диссекцию в центре, а затем продолжить пилинг, сегментацию или деламинацию по направлению к периферии.

Диссекция от центра к периферии безопаснее, так как сетчатка толще и в 100 раз более прочная в центральных отделах, чем на периферии, особенно у пациентов с ишемией сетчатки и с выполнявшейся ранее ПРЛК; кроме того, в случаях ТОС ткань сетчатки присутствует в избыточном объеме в центральных отделах, кроме того, центральные отделы сетчатки легче визуализируются.

Методика пилинга внутренней пограничной мембраны глаза. Окрашивание ВПМ

Пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) впервые был применен при выполнении хирургического закрытия макулярных отверстий и получил широкое признание, так как удаление внутренней пограничной мембраны повышает эффективность закрытия макулярных отверстий.

В нескольких научных работах высказывались предположения, что удаление внутренней пограничной мембраны приводит к ухудшению зрительных функций в послеоперационном периоде, несмотря на то, что макулярное отверстие закрывается.

Авторы статьи считают, что данное явление вызвано токсическим действием ИЦЗ, а не пилингом внутренней пограничной мембраны. Стандартным обоснованным показанием для пилинга внутренней пограничной мембраны является устранение тангенциальных тракций.

Anslem Kampnik, MD, подчеркивает, что пилинг внутренней пограничной мембраны в хирургии эпимакулярных мембран приводит к уменьшению количества рецидивов. Авторы статьи в течение последних лет всегда следуют его рекомендациям по пилингу внутренней пограничной мембраны при наличии ЭММ; авторы согласны с его наблюдениями и верят, что дополнительным преимуществом является устранение остаточных стрий, что приводит к более высокому уровню зрительных функций в послеоперационном периоде и более быстрому дальнейшему их улучшению.

Многие хирурги до сих пор используют ИЦЗ для окрашивания внутренней пограничной мембраны, хотя распространенность данного метода снижается. Авторы статьи никогда не прибегали к подобной практике из-за токсичности самого красителя и используемого растворителя, а также потому, что в применении данной методики нет необходимости.

Вместо окрашивания ИЦЗ в настоящее время есть возможность использовать бесконтактные оптические системы, такие как ВЮМ и EIBOS, что снижает как аксиальное, так и латеральное разрешение. Дополнительным фактором, вынуждающим проводить окрашивание ИЦЗ, является использование не концезахватывающих пинцетов.

Введение в витреальную полость суспензии триамцинолона ацетонида (Кеналога) часто некорректно называют окрашиванием, эта процедура неспецифична для пилинга внутренней пограничной мембраны и эпиретальнальных мембран. Использование такой суспензии является оптимальным для визуализации стекловидного тела, оно часто необходимо при применении осветителей-шандельеров или осветительных систем Tornambe Torpedo («Alcon», США), которые обеспечивают диффузное освещение, что ухудшает визуализацию СТ, ВПМ и ЭРМ.

Суспензию также вводят в случаях реализации обучающих программ по витрэктомии и для визуализации анатомического строения заднего основания стекловидного тела в сложных случаях.

Удаление эпиретинальной мембраны

Удаление эпиретинальной мембраны сетчатки глаза– это хирургическое вмешательство по иссечению находящейся над макулой патологической пленки. Подобная процедура назначается в случае значительного снижения зрения пациента и имеющемся риске возникновения в области желтого пятна необратимых нарушений.

Операция по удалению эпиретинальной мембраны выполняется в несколько этапов. Не первом этапе проводят ревизию внутриглазной полости, затем удаляют стекловидное тело, а после осуществляется непосредственное иссечение складки макулы. Среди операционных осложнений называют: присоединение инфекции, нарушение целостности сетчатки и ее отслойку, неконтролируемое повышение ВГД и новое возникновение эпиретинальной мембраны. Зрение в послеоперационном периоде восстанавливается постепенно в течение 4-6 месяцев, что зависит от возраста пациента, площади иссечения и наличия сопутствующих заболеваний.

Немного истории

Среди методов лечения патологий сетчатки глаза, операции по удалению эпиретинальных мембран считаются относительно новыми. Подобные вмешательства, как правило, выполняют в плановом порядке и относят к категории высокотехнологичных. Они требуют наличия современного дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга, что делает возможным проведение таких операций только в крупных специализированных медицинских центрах.

Выполнение эффективных операций в области сетчатки стало возможным лишь с развитием витреоретинальной хирургии. Поэтому, заболевания, сопровождавшиеся образованием эпителиальных мембран в макулярной зоне вплоть до середины прошлого века были причиной наступления слепоты.

Впервые методику удаления эпиретинальной мембраны предложил американский офтальмохирург, профессор Чарльз Маккамер в 70-х годах прошедшего столетия. Впоследствии техника этой операции постоянно совершенствовалась и сегодня с успехом применяется даже при больших по площади разрастаниях в области макулы. На сегодняшний день удаление эпиретинальной мембраны может быть выполнено двумя методами – классическим, с применением офтальмологического скальпеля и инновационным, посредством лазерного излучения. Применение лазера для иссечения макулярной складки является более щадящим и эффективным. Правда высокая стоимость операции значительно ограничивает распространение данной методики.

Показания к проведению операции и возможные ограничения

Операция по удалению эпиретинальной мембраны сетчатки глаза необходима только в случае значительного снижения остроты зрения или серьезного искажения видимых объектов. Показанием к ее выполнению служит стремительное разрастание макулярной складки, когда возникает угроза необратимых изменений сетчатки. Противопоказаниями к удалению эпиретинальной мембраны служат опухоли сетчатки и диагностированная атрофия зрительного нерва. Ограничениями к проведению хирургического вмешательства являются:

Острые инфекции глаз или век.
Нарушения свертываемости крови.
Рецидивы хронических заболеваний.
Лихорадочные состояния.

В этом случае операция может быть отложена на определенный срок.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка пациента к удалению эпиретинальной мембраны включает полный офтальмологический осмотр с исследованием полей и остроты зрения, а также аппаратные обследования: электроретинограция, УЗИ и КТ глаз. Пациент также проходит лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ВИЧ, RW, гепатиты. Кроме того, понадобятся данные ЭКГ и флюорографии легких. Более подробно о компьютерной диагностике зрения можно узнать на этой странице.

Обязательным является и посещение некоторых медицинских специалистов, к примеру стоматолога, с целью санации полости рта и устранения очагов инфекции. Разрешение на проведение операции выдает терапевт по результатам проведенного обследования. При необходимости, он же может назначить дополнительное предоперационное лечение.

Операция по удалению эпиретинальной мембраны может выполняться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Поэтому за день до вмешательства пациент отправляется на консультацию к анестезиологу, который и определит метод обезболивания. Не позднее, чем за неделю до операции пациент должен отказаться от алкоголя и прекратить принимать определенные ЛС (антиагреганты и антикоагулянты). В день операции стоит отказаться от пищи, ограничившись только небольшим количеством негазированной воды. За полчаса до оперативного вмешательства пациенту внутримышечно вводят обезболивающие, седативные и антигистаминные препараты.

Ход операции

Удаление эпиретинальной мембраны выполняется в условиях стерильной операционной с применением офтальмологического микроскопа и прочей специальной аппаратуры.

Пациента укладывают на хирургический стол, обрабатывают зону вокруг глаз дезинфицирующим раствором. Анестезиолог подготавливает систему для внутривенного вливания необходимых ЛС. К пациенту крепятся датчики артериального давления и частоты пульса. Хирург выполняет местную, как правило, ретробульбарную анестезию, устанавливает векорасширитель и начинает операцию.

Процесс операции включает три этапа. На первом этапе выполняют витрэктомию – удаляют стекловидное тело. Для этого, формируются три надреза через которые внутрь вводятся инструменты. Удаление стекловидного тела производят аспиратором после чего выполняют ревизию витреоретинальной полости. Далее приступают к непосредственному удалению складок на макуле. Вначале с помощью пинцета отделяется и приподнимается над поверхностью сетчатки наружный край пленки. Затем скальпелем или лазером хирург иссекает внутреннюю мембрану и удаляет ее.

Заключительным этапом операции по удалению эпиретинальной мембраны становится полная ревизия хирургом внутриглазного пространства для выявления возможного нарушения целостности сетчатки или кровоизлияний в полость. Затем удаленное стекловидное тело замещается на газовую смесь, перфторорганическое соединение либо силиконовое масло. Инструменты извлекаются, а на склеру накладывается несколько швов. Перед окончанием вмешательства, пациенту вводят растворы антибиотиков, на глаз накладывают стерильную повязку. Анестезиолог проводит послеоперационное обезболивание и пациента переводят в палату для наблюдения.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После операции по удалению эпиретинальной мембраны срок реабилитационного периода строго индивидуален и напрямую зависит от предоперационного состояния зрительных функций пациента, его возраста и наличия хронических заболеваний. После процедуры пациенту обязательно носить на глазу стерильную повязку, заменяя ее каждый день на новую. Выписавшись из стационара необходимо проходить еженедельные плановые офтальмологические осмотры, закапывать назначенные врачом репаративные, антибактериальные и противовоспалительные глазные капли.

Для защиты глаз от света рекомендуется носить на улице темные очки. Кроме того нужно прекратить занятия спортом и ограничить общую активность. На несколько недель запрещается поднимать тяжести, посещать бани, сауны, бассейны, открытые водоемы. Нельзя допускать усталости глаз при чтении, просмотре телепередач, работе на близком расстоянии. При соблюдении этих несложных рекомендаций в 80-90% случаев удается избежать возможных осложнений. Улучшение зрения происходит постепенно и достигает максимально возможного в течение 4-6 месяцев.

Нежелательные реакции при удалении эпиретинальной мембраны могут возникать, как в процессе операции, так и после нее в отдаленном периоде. Операционными осложнениями являются кровоизлияния во внутреннее пространство глаза и под сетчатку, также возможно нарушение целостности сетчатой оболочки и резкое повышение ВГД. В послеоперационном периоде бывают инфекционные поражения органа зрения, а также отслойка сетчатки. Осложнениями отдаленного послеоперационного периода становится возникновение катаракты и развитие глаукомы. В 10-12% случаев происходит рецидив заболевания, сопровождающийся разрастанием новой мембраны еще большей плотности.

Стоимость операции по удалению эпиретинальной мембраны

Цена операции по удалению эпиретинальной мембраны зависит от объема вмешательства и выбранного операционного метода. Так, иссечение патологии с использованием лазера — более современная малотравматичная и дорогостоящая методика. В наших клиниках в Москве и Наро-Фоминске хирургические вмешательства по удалению эпиретинальной мембраны выполняются на современной аппаратуре, с привлечением высококвалифицированных специалистов. Стоимость удаления эпиретинальной мембраны в «Клинике доктора Шиловой» составляет от 35 000 ДО 69 000 руб.

Читайте также: