Методика очищения кишки при левосторонней обструкции толстой кишки

Обновлено: 23.04.2024

Методика очищения кишки при левосторонней обструкции толстой кишки

Принцип интраоперационного лаважа (очищения) толстой кишки при левосторонней обструкции толстой кишки - резекция сегмента толстой кишки с участком обструкции при полном или частичном нарушении проходимости в левых отделах с интраоперационным лаважем кишки для удаления каловых масс.

Такой подход позволяет избежать формирования колостомы и является альтернативой двухэтапному лечению (например, операции Гартмана).

Внимание: если механическая подготовка кишки не считается необходимой при плановых операциях, то в экстренной хирургии она по-прежнему желательна, так как позволяет удалить каловые массы и провести декомпрессию расширенной толстой кишки перед наложением анастомоза.

а) Место проведения. Стационар, операционная.

б) Альтернатива:
• Установка стента через колоноскоп для декомпрессии.
• Субтотальная резекция/колэктомия с прямым тонко-толстокишечным анастомозом.
• Резекция по типу операции Гартмана.

в) Показания для очищения толстой кишки при левосторонней обструкции:
• Обструкция левых отделов ободочной кишки у пациента в стабильном состоянии.
• Абсолютное противопоказание: декомпенсированное состояние больного, значительное расширение стенки толстой кишки.
• Внимание: обструкция правых отделов ободочной кишки или даже нисходящей (или сигмовидной) кишки может быть устранена при выполнении расширенной правосторонней гемиколэктомии или субтотальной резекции/колэктомии с первичным тонко-толстокишечным или илеоректальным анастомозом без подготовки или декомпрессии толстой кишки.

г) Подготовка:
• Интенсивная терапия - регидратация.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения перфорации.
• Ректороманоскопия или сигмоидоскопия до места обструкции: выявление патологических изменений в дистальных отделах.

д) Этапы очищения толстой кишки при левосторонней обструкции:

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.

2. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, определение распространенности заболевания и вторичных изменений.

3. Изоляция и резекция сегмента толстой кишки с обструкцией в соответствии с онкологическими принципами, с адекватным лигированием сосудов и пересечением проксимального и дистального концов кишки степлером.

4. Макроскопическое исследование препарата.

5. Оценка состояния кишечной стенки и стабильности пациента: оправдано ли формирование первичного анастомоза или показана операция Гартмана?

6. Подготовка устройства для интраоперационного лаважа:
а. Трубка большого диаметра, например, гофрированная трубка для соединения анестезиологического аппарата с интубационной трубкой (обычно доступна в стерильной упаковке или обработанная йод-повидоном).
б. Двойной пластиковый мешок (калосборник): помещается в таз для сбора мусора возле операционного стола и надежно закрепляется, чтобы под тяжестью кишечного содержимого он не оторвался от трубки.

7. Хирургическая подготовка к интраоперационному лаважу:
а. Смещение каловых масс рукой примерно на 10 см от дистального края резекции и наложение кишечного жома; для минимизации возможной контаминации дистальный конец обкладывается салфеткой,
б. Вскрытие дистального конца кишки и введение гофрированной трубки, вокруг которой завязывается толстая лигатура.
в. Проведение другого конца гофрированной трубки в калосборник, помещенный в таз для сбора мусора, и фиксация мешка вокруг трубки (формирование закрытой системы).
г. Снятие кишечного жома => часть жидкого стула и газов эвакуируется через трубку.
д. Мобилизация обоих изгибов ободочной кишки для обеспечения ручного пособия смещению каловых масс в направлении трубки.
е. Аппендэктомия с предварительным наложением двух кисетных швов вокруг основания червеобразного отростка, введение в просвет кишки катетера Фолея большого диаметра с последующим раздуванием баллона.
ж. Подсоединение катетера к инфузионной системе.

8. Введение в толстую кишку нескольких литров солевого растворараствора йод-повидона под давлением до тех пор, пока кишка полностью не спадется, а отделяемое не станет чистым.

9. Дополнительная резекция дистального сегмента ободочной кишки длиной 5 см и удаление его вместе с гофрированной трубкой.

10. Закрытие дефекта в слепой кишке степлером и укрытие линии скрепок дополнительными швами.

11. Завершение операции, формирование первичного анастомоза наиболее подходящим к конкретной ситуации способом (механический, ручной).

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения:
• Стенка толстой кишки
• Контаминация брюшной полости
• Селезенка, двенадцатиперстная кишка (мобилизация изгибов).

ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) с расширением диеты по мере переносимости.

з) Осложнения: несостоятельность анастомоза, длительный послеоперационный парез, сепсис, необходимость во вторичной стоме.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Толстокишечная обструкция - причины, признаки, лечение

Толстокишечная обструкция (ТКО) - частичная или полная механическая обструкция дистальнее илеоцекального клапана. Полная толстокишечная обструкция (ТКО) - отсутствие стула и отхождения газов. Частичная толстокишечная обструкция (ТКО) - вздутие живота, спазмы, при сохраненном периодическом отхождении газов и стула.

Причины многочисленны: опухоли (внутри, снаружи), доброкачественные стриктуры (хронический дивертикулит, ишемия, облучение, болезнь Крона), спайки (чаще вызывают тонкокишечную, а не толстокишечную непроходимость), заворот и инвагинация толстой кишки, грыжи, эндометриоз.

Облитерация просвета толстой кишки приводит к престенотическому копростазу. Первоначальная компенсаторная гиперактивность кишки (усиление и тимпанический характер кишечных шумов) ослабевает и переходит в паралитическую кишечную непроходимость (поздняя фаза, отсутствие кишечных шумов).

Возрастающее внутрипросветное давление приводит к дилатации толстой кишки, ухудшению микроциркуляции с последующим увеличением проницаемости кишечной стенки и выходу бактерий за ее пределы. Задержка жидкости в стенке и просвете кишки + снижение потребления жидкости + потери при тошноте/рвоте и транссудация приводят к гипотензии с формированием порочного круга.

Осложнения: электролитный и метаболический дисбаланс, истощение, перфорация толстой кишки (в месте обструкции, например, опухолевая перфорация или перфорация в расширенном престенотическом сегменте толстой кишки, в частности, при функционирующем илеоцекальном клапане), гангрена толстой кишки, каловый перитонит, септический шок.

а) Эпидемиология:
• Причины: опухоли (60-80%), дивертикулез (10-20%), заворот толстой кишки (5%).
• Частота синхронных опухолей: при необтурирующих опухолях - 2-5%; при обтурирующем раке 10-25% случаев приходится на долю синхронных полипов и 5-10% на синхронный рак проксимальных отделов ободочной кишки.

б) Симптомы толстокишечной обструкции:
• В зависимости от причины: постепенно усиливающаяся или внезапная спастическая боль в животе, запор с последующим отсутствием стула и газов, снижение аппетита, дегидратация, потеря веса. Поздние симптомы: тошнота и рвота (крайняя запущенность = каловая рвота).
• Изменение консистенции кала по ходу толстой кишки (правые отделы - мягкий/ жидкий, левые отделы - более плотный и оформленный) обусловливает более раннее появление симптомов при левосторонней толстокишечной обструкции.

в) Дифференциальный диагноз:
• толстокишечная непроходимость (ТКН), паралитическая кишечная непроходимость (например, при панкреатите).
Запоры (боли в ЛНК живота, отсутствие лихорадки, лейкоцитоза, толстая кишка забита калом, улучшение после клизмы).
• Толстокишечная псевдообструкция (синдром Огилви).
• Мегаколон (токсический, болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса).

г) Патоморфология. В соответствии с причиной, вызвавшей обструкцию.

д) Обследование при толстокишечной обструкции

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: временные рамки развития симптомов, предшествующие аналогичные эпизоды, изменения ритма стула, кровотечение из прямой кишки, анемия, время отхождения последнего стула/газов. Предшествующие операции (например, резекция толстой кишки, аппендэктомия, экстирпация матки и т.д.)?
Предшествующие инструментальные исследования (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)? Сопутствующие заболевания (коронаросклероз, ХОБЛ, диабет, заболевания печени/почек и т.д.).
• Клиническое обследование: жизненно важные показатели => признаки интоксикации, лихорадка? Вздутие живота/метеоризм, диффузная или местная болезненность, напряжение мышц и перитонеальные симптомы? Усиленные звонкие кишечные шумы? Опухоль в прямой кишке? Паховая грыжа!! Признаки дегидратации?
• Рентгенография: вспомогательный недостаточно информативный метод диагностики ТКО:
- Обзорный снимок органов грудной клетки в положении стоя: свободный газ в брюшной полости?
- Обзорный снимок органов брюшной полости: расширение толстой кишки, т.е. диаметр слепой кишки > 12 см, поперечно-ободочной >6 см (1,5 позвонка)? Расширение петель тонкой кишки? Место препятствия? Признаки заворота?
• Ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия: показана всегда за исключением случаев перфорации.
• Лабораторные анализы: лейкоцитоз? Анемия? Почечная недостаточность (преренальная - дегидратация; постренальная - обструкция мочевыводящих путей).
• Анализ мочи: мочевая инфекция => признаки наличия свища?
• Ограниченная ирригоскопия с водорастворимым контрастом (до места обструкции, но не выше) => план действий; имеется риск перфорации, если гиперосмолярный контраст проникнет проксимальнее места стеноза.
• Колоноскопия (возможно со стентированием): оценка места обструкции, биопсия, возможно, стентирование (см. оперативное лечение) => полное обследование кишки до операции.

Дополнительные исследования (необязательные):
• КТ органов брюшной полости/таза с двойным (пероральным и внутривенным) или тройным (пероральным, внутривенным и перректальным) контрастированием: место и природа обструкции, диаметр и пневматоз толстой кишки, воздух вне просвета кишки и свободный газ в брюшной полости?
Признаки опухолевой диссеминации (канцероматоз, метастазы в печени), асцит? Оценка состояния почек, брюшной аорты, артериального кровоснабжения органов (чревный ствол, ВБА, НБА), воротной вены, выпота в плевральной полости, положения НГЗ и т.д.
• Перемежающаяся лихорадка: посев крови.
• Анализ кала на скрытую кровь: только при отсутствии признаков кровотечения из прямой кишки.

е) Классификация:
• Частичная/полная ТКО.
• ТКО с перфорацией: в месте обструкции или проксимальнее (наиболее часто в слепой кишке).
• ТКО правых/левых отделов.

КТ при толстокишечной обструкции (ТКО) до и после двуствольной трансверзостомии

ж)Лечение без операции толстокишечной обструкции
- Общие меры: адекватное наблюдение, восполнение потери жидкости, голод, установка НГЗ, антибиотики внутривенно (только по показаниям).
- Местное лечение при частичной толстокишечной обструкции (ТКО):
• Клизмы, мягкое антеградное очищение кишечника (слабительные).
• Заворот: эндоскопическая декомпрессия, возможна установка зонда.
• Грыжа: попытка вправления, при отсутствии ущемления.

з) Операция при толстокишечной обструкции

Показания:
• Показанием к операции служит любой случай истинной ТКО, однако в некоторых ситуациях объем вмешательства должен быть минимальным (например, при распространенном канцероматозе).
• Полная обструкция => экстренная операция.
• Частичная обструкция => срочная операция, возможно обследование, очищение толстой кишки.

и) Операция при толстокишечной обструкции

1. Устранение причины обструкции без резекции (например, ущемленная грыжа). Необходимо оценить жизнеспособность кишки, при возникшем сомнении выполняется резекция.

2. Декомпрессия толстой кишки:
• Колостома проксимальнее места стеноза: например, временная петлевая трансверзостома или сигмостома - наиболее простые операции, позволяющие провести эффективную декомпрессию (наложение возможно даже под местной анестезией) => стабилизация и дальнейшее обследование у ослабленных больных (внимание: цекостомия не показана в силу неудовлетворительной декомпрессии/эвакуации кала из толстой кишки).
• Стентирование при левосторонней обструкции: в качестве окончательного паллиативного лечения или для подготовки к плановой резекции после стабилизации состояния больного, подготовки и очистки кишки через 1-2 недели после стентирования.

- Резекция:
• Правосторонняя обструкция: собственно резекция с подвздошно-толстокишечным анастомозом (независимо от подготовки кишки).
• Левосторонняя обструкция:
- Резекция по Гартману с концевой колостомой и закрытой наглухо дистальной культей.
- Резекция с первичным анастомозом и проксимальной стомой.
- Субтотальная резекция/колэктомия с илеосигмоидным или илеоректальным анастомозом.
- Резекция с интраоперационным лаважем и первичным анастомозом.

к) Результаты. Ранее хирургическая летальность была очень высокой (до 30—40% случаев), в настоящее время составляет 3-14%.

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Подтверждение диагноза, полное обследование кишки.
• Оценка эффективности интенсивной терапии (жизненно важные показатели, диурез).
• Планирование последующих операций: после временной декомпрессии без резекции, при обструктивной резекции - ликвидация стомы, реконструкция.

Методика закрытия петлевой колостомы

Принцип закрытия петлевой колостомы - закрытие временной петлевой колостомы после заживления (свища, анастомоза и т.д.) в дистальных отделах.

Сроки закрытия зависят от течения восстановительного периода после первой операции, а также от приоритетов в лечении - необходимости в адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии.

б) Альтернатива:
• Оставить незакрытой: при неразрешенных проблемах в дистальных отделах.
• Технические варианты: лапароскопически-ассистированное закрытие или закрытие через широкую лапаротомию.

в) Показания для закрытия петлевой колостомы:
• Наличие петлевой колостомы с подтвержденной анатомической целостностью дистальных отделов/анастомозов более 6 недель после формирования (кроме тех случаев, когда необходима более ранняя повторная лапаротомия), нормализация нутритивного статуса больного.

г) Подготовка:
• Петлевая колостома: адекватное исследование состояния дистальных отделов; поиск несостоятельности или стриктуры => пальцевое исследование, эндоскопия, ирригоскопия с водорастворимым контрастом, другие методы.
• Полная механическая подготовка толстой кишки, возможно, клизмы в отключенный отдел.
• Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции закрытия петлевой колостомы:

1. Положение пациента: лежа на спине (трансверзостома) или модифицированное положение для промежностного камнесечения (сигмостома).

2. Два полуовальных разреза кожи в поперечном направлении вокруг стомы, проходящие по касательной к кожно-слизистому соединению у орального и каудального края колостомы.

3. Рассечение кожи.

4. Осторожное выделение стомы из всех слоев брюшной стенки с помощью рабочих ножниц: необходимо избегать случайного повреждения стенки кишки (избыточные тракции, применение электрокоагуляции).

5. Мобилизация кишки от апоневроза (и, зачастую, из грыжевого мешка) до тех пор, пока не откроется доступ в брюшную полость.

6. Дальнейшее осторожное выделение кишки по кругу для предотвращения случайного повреждения стенки кишки: если дальнейшая мобилизация небезопасна или неадекватна, возможен переход к срединной лапаротомии и выделение стомы изнутри (10-15% случаев).

7. Иссечение рубцовых тканей по краю стомы (=> с сохранением задней стенки) или полная резекция сегмента (=> циркулярный анастомоз) после адекватной мобилизации сегмента кишки, несущего колостому.

8. Анастомоз:
а. Степлерный функциональный «конец в конец»: не рекомендуется для толстой кишки, так как при нем происходит формирование большого дивертикулоподобного мешка => потенциальное ухудшение функциональных результатов (копростаз) + затруднения при последующих колоноскопиях.
б. С сохранением задней стенки: одно- или двухрядное ушивание в поперечном направлении.
в. Циркулярный анастомоз: одно- или двухрядный анастомоз «конец в конец», ушивание окна в брыжейке.

9. Погружение кишки в брюшную полость, небольшая ирригация.

10. Восстановление целостности прямой мышцы живота редкими швами, ушивание апоневроза.

11. Ушивание кожи с установкой дренажа(альтернатива: кожа не ушивается для заживления вторичным натяжением).

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: вскрытие просвета кишки, разрывы брыжейки, повреждение эпигастральных сосудов.

ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
• При жидком стуле => профилактические средства ухода за перианальной кожей.

з) Осложнения:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством), несостоятельность анастомоза - 3% случаев (=> абсцесс или формирование наружного свища), тонкокишечная непроходимость (ТКН) (25%), стриктура, неудовлетворительная функция держания кала, необходимость в формировании другой стомы, послеоперационная грыжа. Инфекция в области стомы (~ 20-25%).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Непроходимость толстой кишки ( Толстокишечная непроходимость )

Непроходимость толстой кишки - это патологическое состояние, при котором вследствие механических или функциональных причин происходит нарушение прохождения пищи и жидкости по толстому кишечнику. Симптомами непроходимости являются резкая боль по ходу кишечника, рвота, тошнота, отсутствие дефекации и отхождения газов, неравномерное увеличение живота в размерах, нарушение общего состояния. Для диагностики используется общий осмотр, пальпация живота, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости. Принципы лечения зависят от характера патологии и зачастую заключаются в резекции пораженного участка кишечника.

МКБ-10

Общие сведения

Непроходимость толстой кишки является ургентным хирургическим состоянием, которое характеризуется нарушением пассажа пищи и воды по кишечному каналу. Данная патология составляет около 3,8% от всех состояний, входящих в понятие острого живота. Среди всех видов непроходимости кишечника доля толстокишечной непроходимости составляет около 35%. Несколько чаще заболевание регистрируется у пациентов пожилого возраста.

Опасность патологического процесса заключается в том, что при отсутствии адекватного лечения высока вероятность некротизирования стенки кишки и последующей перфорации, на фоне чего возникает перитонит, который требует срочного оперативного вмешательства для спасения жизни пациента. Изучением проблемы толстокишечной непроходимости занимаются специалисты в сфере абдоминальной хирургии, проктологии и гастроэнтерологии.

Причины

К непроходимости толстой кишки могут приводить различные врожденные факторы, такие как удлинение сегментов кишечника, аномалии развития (заворот кишки, болезнь Гиршпрунга). Из приобретенных причин, предрасполагающих к развитию данного патологического состояния, выделяют спаечную болезнь после операций на органах брюшной полости, опухоли толстого кишечника, инородные тела кишечника, грыжи живота, гельминтозы, желчнокаменную болезнь. Непроходимость толстой кишки возникает на фоне определенных предрасполагающих факторов под влиянием различных механизмов, к которым относят резкое увеличение внутрибрюшного давления, обильный прием пищи, повышенную физическую нагрузку.

Непроходимость толстой кишки может быть механической и функциональной (паралитической). Наиболее часто механическая непроходимость развивается при грыжах, толстокишечных спайках, воспалительных заболеваниях, каловых камнях, опухолях, завороте и инвагинации кишечника. В возрасте старше 60 лет в 93% случаев причиной данного патологического состояния являются злокачественные опухоли, которые растут в просвет кишки. Заворот кишечника занимает 4% от всех причин непроходимости толстой кишки. Все остальные патологические состояния приводят к механической непроходимости в 3% случаев.

Основными причинами паралитической непроходимости являются инфекции, поражающие нервную систему. Кроме того, к данному состоянию приводит прием препаратов, влияющих на тонус гладких мышц кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость может развиться на фоне болезни Паркинсона – данный вариант непроходимости толстой кишки связан с мускульными и нервными расстройствами. На их фоне сокращения кишечника ослабляются или совсем прекращаются. В результате этого нарушается продвижение пищи по пищеварительной системе.

Симптомы непроходимости

Основными признаками непроходимости толстого кишечника являются периодические спастические боли в животе, рвота, тошнота, вздутие живота, запоры и задержка газов. Эти клинические проявления развиваются на фоне нормального общего состояния. Первым симптомом заболевания обычно является резкая боль в животе. Изначально боль ощущается только в каком-то определенном месте, затем распространяется на весь живот. При этом больной чувствует активные сокращения в кишечнике, которые сопровождаются резким бурлением в животе.

Патогномоничными симптомами патологии считаются рвота, задержка стула и газов. На фоне кишечной непроходимости состояние больного может резко ухудшаться. Пациент бледнеет и покрывается холодным потом. При объективном осмотре отмечается асимметричное вздутие живота. При возникновении подобных симптомов необходима экстренная госпитализация, так как для лечения непроходимости толстой кишки в основном используется ургентное оперативное лечение.

Осложнения

Если вовремя не провести адекватное лечение, при непроходимости толстой кишки могут возникать серьезные осложнения, которые угрожают жизни больного. В частности, на фоне патологии возможно некротизирование пораженного сегмента кишки. Данное патологическое состояние возникает из-за нарушения кровотока в сосудах брюшной полости; в результате происходит гибель тканей кишечника, что приводит к перфорации толстой кишки и развитию воспаления брюшины (перитонита). Если при перитоните не провести своевременное оперативное вмешательство, заболевание заканчивается смертью пациента.

Диагностика

Диагностика непроходимости толстой кишки основывается на клинических и инструментальных методах исследований. При осмотре и пальпации живота выявляются выпячивания и вздутие передней брюшной стенки. Из инструментальных методов наиболее распространенной и доступной является рентгенография брюшной полости. Более информативна компьютерная томография. Оба эти метода позволяют четко определить вид непроходимости толстой кишки. В частности, они дают возможность отличить паралитическую непроходимость от механической. Кроме того, рентгенологические методы исследования позволяют уточнить степень поражения кишечника. При помощи этих диагностических методик врач может отличить полную непроходимость от частичной.

Лабораторные методы исследования играют вспомогательную роль в диагностике толстокишечной непроходимости. При развитии осложнений, таких как прободение и перитонит, в крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ и палочкоядерный сдвиг влево. Эти изменения свидетельствуют о развитии выраженного воспалительно-некротического процесса.

Лечение кишечной непроходимости

Принципы терапии зависят от характера непроходимости толстой кишки и причины, которая ее вызвала. В любом случае лечение данного заболевания проводится в условиях стационара. При механической непроходимости толстой кишки частичного характера, когда часть пищи и жидкости может продвигаться по кишечнику, длительного пребывания в стационаре не потребуется. Таким пациентам рекомендована низковолокнистая диета, в которую входят пищевые продукты, не замедляющие пищеварение. Однако, если частичная непроходимость толстой кишки не купируется самостоятельно на фоне коррекции питания, то для ее разрешения может потребоваться хирургическое лечение. Оно заключается в резекции пораженной части кишечника с дальнейшей реконструкцией непрерывности кишки.

При полной механической непроходимости толстой кишки ее содержимое не может продвигаться по пищеварительному тракту. Поэтому для лечения используются оперативные вмешательства. Объем операции зависит от конкретной ситуации, степени поражения кишечника, локализации патологического процесса. Чаще всего хирурги проводят резекцию некротизированного сегмента кишечника и выполняют пластику толстой кишки.

Паралитическая, или функциональная непроходимость толстой кишки в большинстве случаев является состоянием, которое может разрешиться через некоторое время. Однако, если симптомы заболевания не проходят, для лечения используется медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию сокращения гладкой мускулатуры кишечника и улучшение нервно-мышечной проводимости. Эти препараты обеспечивают нормальное продвижение пищи и жидкости по пищеварительному тракту.

Одним из наиболее эффективных препаратов для терапии данного патологического состояния является неостигмин. Лечение паралитической непроходимости толстой кишки может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. При этом основной упор делается на терапию патологического состояния, которое привело к возникновению непроходимости. Если нарушение проходимости толстого кишечника было вызвано приемом определенных лекарственных препаратов, то их необходимо срочно отменить.

Прогноз и профилактика

При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз механической непроходимости толстой кишки в основном благоприятный. Исключение составляют случаи, когда патологическое состояние было вызвано раком толстой кишки, который уже дал отдаленные метастазы в другие органы. Паралитическая толстокишечная непроходимость при условии адекватного лечения имеет, как правило, благоприятный прогноз. Для ее профилактики больным старше 60 лет необходимо проводить обследование кишечника у врача-проктолога на предмет наличия опухолей или другой патологии, которая может стать причиной нарушения кишечной проходимости.

3. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости / Буянов В.М., Маскин С.С. // Анналы хирургии − 1998 - № 1

Каловый камень - симптомы и лечение

Что такое каловый камень? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аколеловой Евгении Сергеевны, проктолога со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Аколеловой Евгении Сергеевны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Антон Демин и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Каловый камень (Fecal impaction) — это плотное соединение каловых масс, которое формируется в толстой кишке и мешает нормальному опорожнению кишечника. Такие соединения также называют копролитами.

Чаще всего каловые камни появляются на фоне хронического запора, особенно у пожилых, ослабленных и малоподвижных пациентов, а также при нарушении работы тазовых органов (например, после инсульта или травм позвоночника).

Иногда каловый камень называют копростазом, но это не совсем точный термин. Под копростазом подразумевают длительный запор, после которого не всегда образуются копролиты.

Факторы развития калового камня

Основные факторы формирования копролитов:

замедленное прохождение пищи в кишечнике, например болезнь Паркинсона;
дефицит жидкости в организме — обезвоживание, недостаточное употребление или повышенная потеря жидкости;
нарушение процесса выведения кала из организма — дискоординация мышц тазового дна при дефекации (диссинергическая дефекация) [11] ;
ослабленные мышцы органов пищеварения из-за малоподвижного образа жизни, например у лежачих пациентов с заболеваниями нервной или костно-суставной системы.

Формированию калового камня обычно предшествует запор.

Различают первичный и вторичный запор. Первичный запор развивается при врождённых или приобретённых болезнях самого кишечника, вторичный запор связан с проблемами других органов и систем, которые влияют на кишечник. Поэтому к факторам, которые способствуют развитию калового камня, также относятся:

особенности питания — низкое содержание клетчатки в рационе, нарушение режима;
полная или частичная механическая закупорка просвета кишки — раковые опухоли, сдавливание кишки извне, воспаление кишечника и др.;
болезни нервной системы — опухоли и травмы спинного мозга, инсульт, рассеянный склероз и др.;
врождённые пороки развития — болезнь Гиршпрунга, ДЦП;
эндокринные нарушения — сахарный диабет, гипотиреоз;
расстройства психического поведения — эмоциональные расстройства, анорексия и др.;
болезни соединительной ткани — дерматомиозит, системная склеродермия и др.;
приём наркотических обезболивающих (опиоидов);
одновременный приём большого количества лекарств или конкретных медикаментов, которые могут напрямую повлиять на пищеварительную систему — антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, препаратов соединения железа.

Также описаны случаи формирования каловых камней из семян растений и различных инородных тел в кишечнике (например, камней из других органов): они становятся ядром, вокруг которого формируется каловый камень. Такие конкременты называют безоарами [13] .

Помимо вышеперечисленных факторов развитию калового камня способствует мегаколон: когда толстый кишечник расширяется, транзит каловых масс по нему увеличивается.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы калового камня

Образованию калового камня предшествуют симптомы запора: частота стула сокращается до трёх раз в неделю и менее. Больным может казаться, что опорожнение было неполным, у них появляются постоянные позывы на дефекацию. При испражнении пациентам приходится чрезмерно натуживаться и иногда помогать себе руками. Они начинают принимать слабительное и использовать очистительные клизмы. Стул становится твёрдым или комковатым, его общий объём уменьшается.

При формировании калового камня больные могут испытывать повышенное вздутие и боли в животе, а также общее недомогание. Если каловый камень находится в прямой кишке, могут появиться симптомы «ложного» недержания — непроизвольного подтекания каловых масс (энкопрез). Нередко пациенты обращаются в больницу именно с этой проблемой, а не по причине запора. Это происходит из-за того, что копролит забивает прямую кишку, расширяет её ампулу и более жидкий кал, поступающий сверху, просачиваются наружу [2] [3] .

Патогенез калового камня

Существует несколько механизмов формирования запора и, как следствие, калового камня:

алиментарный — малое количество растительной клетчатки или воды в рационе приводит к уменьшению объёма кала;
механический — нормальному транзиту кала мешают физические препятствия в просвете кишечника или те, которые сдавливают его извне, например опухоль, киста брюшной полости, беременная матка, а также спайки в брюшной полости, которые способствуют образованию различных перегибов кишечной трубки;
дискинетический — двигательная способность кишечника ослабевает в связи с нарушениями работы в других системах организма.

Дискинетический запор

Причиной дискинетического запора могут стать разные болезни органов брюшной полости, эндокринной системы, головного и спинного мозга. Например, при язвенной болезни или холецистите могу возникнуть нарушения в проведении висцеро-висцеральных рефлексов, когда раздражение рецепторов одного внутреннего органа влияет на работу другого.

У беременных повышается уровень гормона прогестерона, который угнетает мышечные сокращения матки и параллельно снижает моторику кишечника. У пожилых снижение моторики кишечника связано с ослабеванием мышечного тонуса.

Асцит (брюшная водянка), ожирение и сердечная недостаточность приводят к ослаблению тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, вызывая запор.

Также запор может развиться из-за откладывания акта дефекации, например если позыв возник на работе, в гостях или поездках. Некоторые пациенты с анальной трещиной откладывают поход в туалет, чтобы избежать боли. У них развивается так называемая «стулобоязнь» [2] [9] [10] .

Классификация и стадии развития калового камня

Относительно каловых камней отдельной классификации и специфических стадий развития болезни не существует. В Международная классификации болезней 10-го пересмотра они также не кодируются. Обычно ставят диагноз K59.0 Запор, или Копростаз [15] .

Осложнения калового камня

Если вовремя не вылечить каловый камень, могут развиться тяжёлые осложнения:

пролежень стенки кишки с последующим её разрушением и воспалением брюшной полости из-за проникшего кишечного содержимого — жизнеугрожающее состояние, при котором поднимается температура, появляется сильная боль в животе, общее недомогание и слабость, при лечении необходима срочная операция; — среди симптомов выделяют схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, нарушение отхождения газов и кала, при этом пациента госпитализируют в стационар, где часто требуется операция;
кишечное кровотечение в результате механического воздействия на слизистую — жизнеугрожающее состояние, при котором из прямой кишки выделяется кровь, иногда со сгустками, больной чувствует слабость и может потерять сознание, поэтому ему требуется срочная госпитализация в стационар для проведения консервативного или оперативного лечения;
образованиеанальных трещини обострениегеморроя — пациент чувствует боль и жжение в области заднего прохода, на туалетной бумаге или в кале появляется примесь крови.

Также пациенты жалуются на выраженную боль в прямой кишке и животе, вздутие и подтекание жидких каловых масс [2] [3] .

Диагностика калового камня

Если пациент заметил у себя характерные симптомы, ему необходимо обратиться к хирургу или проктологу.

Обычно осмотр начинается с опроса: доктор уточняет жалобы, давность их появления, выраженность, длительность, связь с определёнными событиями, приёмом пищи и медикаментами. Дополнительно врач уточняет наличие хронических болезней, перенесённых операций, травм, есть ли у пациента аллергия на лекарства и какие препараты он постоянно принимает.

При самодиагностике пациенты или люди, ухаживающие за ними, описывая состояние больного, говорят, что в кишке «застрял камень», который невозможно «вытужить».

После опроса врач прощупывает живот. Чтобы исключить тяжёлые осложнения, он обращает внимание на симптомы, характерные для острой кишечной непроходимости или воспаления брюшной полости после проникновения в неё кала.

При пальцевом исследовании врач чаще всего выявляет «каменистый» каловый комок. Иногда после излечения пальца сфинктер не сокращается. С помощью ректального обследования, помимо калового камня, проктолог может диагностировать другие сопутствующие болезни, например геморрой, ректоцеле, анальную трещину, объёмные образования и выпадение прямой кишки. Он также определяет тонус анального сфинктера (клапана), наличие или отсутствие крови в кале, её цвет и сгустки.

Чтобы исключить раковую опухоль и анемию, которая может развиться из-за кровопотери, пациентам делают общий анализ крови.

Инструментальная диагностика

Среди дополнительных инструментальных исследований выполняют:

Колоноскопию — её рекомендуют проходить всем людям старше 40 лет, даже если у них нет проблем с кишечником, так как этот метод используют для ранней диагностики онкозаболевания толстой кишки.
Ирригоскопию — выявляет объёмное образование в кишечнике, но не всегда позволяет отличить его от опухоли. Врач может заподозрить камень, если слой бария (контраста) появляется между новообразованием и стенкой кишечника [16] .
КТ-колонографию и МРТ — проводят в сомнительных случаях. Они показывают особенности строения толстой кишки, а также указывают на развившиеся осложнения. Иногда с помощью КТ или МРТ можно обнаружить небольшой каловый камень, который никак себя не проявляет [14] .

Некоторые исследования проводят уже после нормализации состояния, чтобы выявить причину хронического запора и калового камня:

исследование времени транзита по ЖКТ — оценивает скорость прохождения содержимого по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров;
тест изгнания баллона, электромиографию мыщц тазового дна и аноректальную манометрию — проводят при подозрении на несогласованную работу мышц тазового дна при дефекации;
дефекографию — используют, чтобы исключить или подтвердить ректоцеле, внутреннее/наружное выпадение прямой кишки, опущения промежности и сигмоцеле.

Лечение калового камня

Тактика лечения калового камня зависит от причины его развития, местонахождения и запущенности. Обычно каловый камень удаляют с помощью клизмы или ручным способом.

При постановке клизмы используют кружку Эсмарха. Её наполняют водой комнатной температуры и подвешивают на высоту 1–1,5 м. Больной ложится на левый бок и вводит в анальный канал на глубину 3–5 см наконечник клизмы, смазанный вазелиновым маслом. После этого открывает краник и вводит воду, при этом не забывая глубоко дышать животом. Чтобы избежать дискомфорта, важно регулировать скорость введения воды. После введения всего объёма больной должен полежать 1–2 минуты, после чего сходить в туалет. При необходимости процедуру повторяют несколько раз.

Ручной способ применяют, когда каловый камень находится в прямой кишке. Для этого требуются клеёнка или одноразовая простынь, перчатки, вазелин, кружка Эсмарха с тёплой водой и тазик. Больной должен подстелить под себя клеёнку и подставить тазик, смазать палец вазелином и аккуратно, без давления, ввести его в прямую кишку. Нужно поочерёдно удалить комки кала. Иногда кал бывает настолько твёрдым, что приходится приложить усилия для достижения эффекта. После освобождения нижнего отдела кишки можно поставить очистительную клизму.

Хирургическое лечение

В запущенных случаях калового камня, когда предыдущие методы лечения оказываются неэффективными, врач может выполнить лапаротомию (разрез брюшной стенки) или колотомию (вскрытие просвета ободочной кишки) [14] . При развитии осложнений, например острой кишечной непроходимости и перитонита (воспаления брюшины), операцию проводят в неотложном порядке.

Если начинается кишечное кровотечение, проводят консервативную гемостатическую терапию, направленную на остановку крови. Пациенту внутривенно вводят растворы препаратов-гемостатиков, переливают плазму и эритроцитарную массу. При неэффективности также проводят операцию [1] [2] [3] .

После устранения калового камня желательно обследовать слизистую кишечника и убедиться, что с ней всё в порядке.

Профилактика повторных запоров

Основное средство профилактики — это диета. Рацион должен включать большое количество растительной клетчатки и жидкости. Рекомендуется употреблять пшеничные отруби до 20–25 г в день или препараты на основе семян подорожника (псиллиум). Это повышает объём каловых масс и стимулирует двигательную активность кишечника. Также важно увеличить объём физической активности.

Если выполнение вышеперечисленных рекомендаций оказывается неэффективным, в качестве лекарства первой линии назначают один из следующих препаратов:

раствор Лактулозы; ;
растворимые пищевые волокна.

Эти препараты размягчают кишечное содержимое и увеличивают его объём.

Среди слабительных препаратов предпочтение отдают тем, которые в своём составе имеют бисакодил, натрия пикосульфат и сеннозиды. С помощью стимуляции нервных окончаний слизистой кишки они усиливают её моторику. Однако использовать их можно не более двух недель, так как длительный приём таких препаратов приводит к привыканию и синдрому «ленивого кишечника».

Непосредственно при каловом камне принимать слабительные не рекомендуется.

Если приём препаратов первой линии не оказал желаемого эффекта, назначают Прукалоприд. Однако необходимо учитывать особенности его дозирования для людей старше 60 лет.

Прогноз. Профилактика

При своевременном лечении в большинстве случаев прогноз благоприятный. Но если вовремя не устранить каловый камень, могут развиться серьёзные осложнения, например острая кишечная непроходимость или кровотечение.

Читайте также: