Методика и этапы закрытия эзофагостомы
Обновлено: 23.04.2024
Главной задачей при коррекции порока является восстановление непрерывности пищевода. Обычная практика - наложение эзофаго-эзофагоанастомоза в отсроченном порядке, по достижении ребенком возраста 3 месяцев - 2 лет; до тех пор кормление осуществляется через гастростому [4]. Местная пластика обладает рядом преимуществ по сравнению с пластикой другими тканями: во-первых, это позволяет сохранить собственный пищевод пациента, что является максимально физиологичным; во-вторых, сокращается время нахождения в стационаре и собственно количество операций - для коррекции изолированной атрезии достаточно единственного анастомоза; в-третьих, даже при неудаче этого метода остаются другие структуры ЖКТ, которые можно использовать для последующей пластики [2].
При небольшом диастазе выполняется однорядный анастомоз конец-в-конец на зонде [5]. Величина диастаза имеет принципиальное значение: при протяженных дефектах натяжение сопоставляемых сегментов пищевода приводит к их ишемизации, и соответственно, к несостоятельности анастомоза. Кроме того, с увеличением длины дефекта растет риск сужения анастомоза [32].
Единого мнения по поводу градации длины диастаза нет. В частности, Boyle предлагает считать сверхдлинным дефектом любой более 3,5 см [9]. Сходного мнения придерживается и Upadhyaya, однако он идет дальше и делит пациентов на четыре группы: сверхдлинный дефект >3,5 см; протяженный 2,1-3,5 см; промежуточной длины - 1-2 см; короткий дефект ≤1 см [32]. Brown выделяет три группы: протяженный дефект >3 см, средней длины - от 1 до 3 см включительно, короткий - не более 1 см [10]. Кроме того, знание длины дефекта способно определить не только техническую возможность наложения анастомоза, но и дать некий прогноз касательно пациента. Так, Mansur предлагает считать дефекты ≤ 2 см как прогностически благоприятные, а более протяженные дефекты, согласно данным его исследования, сопряжены с большим числом послеоперационных осложнений и большей смертностью [25]. С этим сопоставимы данные Muffazzal: длина дефекта >2 см связана с увеличением потребности в послеоперационной ИВЛ и неблагоприятным исходом [26]. С другой стороны, Coran утверждает, что большинство хирургов расценят дефект 3,5-6 см как подходящий для наложения первичного анастомоза, и лишь дефекты длиннее 6 см будут считаться протяженными. При длине дефекта более 6 см наложение первичного анастомоза представляется невозможным, что является показанием к гастростомии в первые сутки жизни [11].
В целом считается, что наложить анастомоз без натяжения можно, когда размеры дефекта сопоставимы с высотой двух грудных позвонков. Тем не менее, даже при протяженном дефекте наложение первичного анастомоза представляется соблазнительной идеей. Однако для этого необходимо преодолеть натяжение тканей.
Первые методы были основаны на мероприятиях по борьбе с ожоговыми стриктурами пищевода и в частности бужирования. В 1965 году Howard и Myers [15] предложили этапное бужирование; согласно методике, разбужирование проксимального фрагмента пищевода осуществлялось ежедневно по 10 минут в течение 5 недель, после этого выполняется отсроченный анастомоз. Бужирование проводилось вслепую, поэтому метод опасен перфорацией пищевода, несмотря даже на то, что проксимальный сегмент обычно гипертрофирован [21]. В 1971 году Rehbein использовал различные материалы для инициации фиброза в сегментах атрезированного пищевода - в одном случае, серебряным протезом, в другом - прочной нитью. После того, как формировался соединительнотканный канал, его расширяли бужированием [27]. Этими работами был вдохновлен Kato. Для того, чтобы задействовать в процессе растяжения оба сегмента пищевода, в 1979 году он предложил оригинальную конструкцию: на изогнутом под прямым углом стержне закреплены бужи, которые вводятся под рентгенологическим контролем через рот в проксимальный сегмент пищевода и через гастростому - в дистальный. После того, как хирург убедится в установке бужей, сегменты пищевода сближают при помощи винтов. Затем в каждый из сегментов помещается по “пуле” диаметром 1,2 см, и через обе проводится нейлоновая нить, по которой опускается катетер Нелатона. В последующие 7-14 дней они сближаются за счет изменения натяжения нити, и между концами пищевода формируется компрессионный анастомоз [17].
Однако соединительная ткань не обладает свойствами настоящего пищевода. Широкая мобилизация сегментов пищевода малопродуктивна - это усугубляет ишемию, предуготованную меньшим кровоснабжением нижнего сегмента [20]. Для преодоления этих ограничений в 1973 году Livaditis предложил циркулярную миотомию. При этом слизистая оболочка отслаивалась тупым методом, за счет ее растяжимости достигалось сопоставление сегментов пищевода, и, таким образом, восстановление его непрерывности [24]. Заявленным преимуществом было снижение натяжения в анастомозе, и это было подтверждено работами Takada. Автор также приводит точные цифры, полученные в опытах на поросятах и секционном материале: циркулярная миотомия показана для снижения напряжения в анастомозе, когда для сближения концов пищевода требуется сила, превышающая 75 г [30]. Метод был применен и в клинике. В исследовании Lindahl не было обнаружено несостоятельности наложенных анастомозов; впоследствии у оперированных часто встречалась ГЭРБ, но это не является необычным после эзофагопластики [22]. Также возможно применение серии циркулярных миотомий. Так, Giacomoni предлагает удлинять посредством циркулярной миотомии не только проксимальный, но и дистальный отрезок пищевода; в долгосрочной перспективе пациентам потребовалось антирефлюксное лечение, но все анастомозы оказались состоятельны и не давали стриктур [13]. Uygun указывает, что множественные циркулярные миотомии позволяют наложить при атрезии пищевода первичный анастомоз, а осложнения, связанные с этим, преодолимы [33]. Однако не все поддерживают этот метод: Tannuri в исследовании на собаках получил, что дефект длиной 8 см (40% пищевода) приводит к несостоятельности анастомоза одинаково часто как при использовании циркулярной миотомии в проксимальном сегменте, так и без нее. Также он изучал морфологию оперированных этим методом пищеводов и выявил, что мышечная манжетка дистальнее места миотомии замещается соединительной тканью, а рубец в области анастомоза более тонкий, чем при традиционном методе [31]. Кроме того, при использовании метода отмечаются такие осложнения, как пролабирование слизистой с образованием дивертикулов и ишемия вследствие повреждения сосудов подслизистой оболочки [22, 31]. Во избежание образования дивертикулов Lindell-Iwan предложил модификацию метода: гипертрофированный оральный сегмент удлинялся серией горизонтальных разрезов через мышечный слой без перфорации слизистой оболочки [23]. В целом справедливо поддержать слова Singh о том, что циркулярная миотомия является методом с хорошими отдаленными результатами [29], но его распространение сдерживается сложностью исполнения операции.
В качестве альтернативы миотомии в 1980 году Gough предложил метод язычковой пластики [14]. Однако анастомоз, сформированный из выкроенного слизисто-мышечного лепестка, имеет заведомо меньший диаметр, чем пищевод, что увеличивает риск клинически значимого стеноза. Во многом сходна с ним техника Bar-Maor - но если при способе Gough выкраивание лоскута происходит только по передней стенке, и разрез напоминает параболу, то Bar-Maor в 1989 году опубликовал более точную методику, где на передней стенке на расстоянии, равном измеренному интраоперационно диастазу между основанием проксимального сегмента пищевода и концом дистального его сегмента, производится дугообразный разрез; далее он продолжается вертикально вниз по боковым сторонам пищевода. Затем полученный лоскут разворачивается и на катетере Нелатона (Fr 18 или 20) из него формируется трубка, которая и анастомозирует с дистальным сегментом пищевода. Этот лоскут имеет хорошее кровоснабжение, так как использует особенность анатомии верхнего сегмента пищевода - продольное расположение кровеносных сосудов, в то время как в нижний сегмент артерии от нисходящей аорты подходят в поперечном направлении, ограничивая возможности работы с ним [8].
В 1997 году Foker предложил способ удлинения обоих сегментов при атрезии пищевода. При этом из экстраплеврального доступа на оба сегмента пищевода накладывались проленовые швы на заднюю и переднюю губу; изначально они не завязывались, а нити выводили на поверхность тела и использовали для внешнего вытяжения в течение 6-10 дней. С учетом особенностей кровоснабжения верхний сегмент подвергался более энергичному вытяжению, а нижний мобилизовался минимально, но тем не менее тоже вытягивался. Завершалось лечение наложением эзофаго-эзофагоанастомоза [12]. Послеоперационными УЗ- исследованиями было доказано: натяжение за швы-держалки дает толчок к росту пищевода, сходного с нормальным [18]. Анализ пациентов с протяженными дефектами при АП, проведенный Bairdain, показал, что метод Foker дает хорошие результаты у пациентов, которым коррекция осуществляется первично, и единственной перенесенной до того операцией является гастростомия. Наличие иных операций в анамнезе, в том числе торакотомий по поводу закрытия трахео-пищеводного свища и попыток наложения первичного эзофаго-эзофагоанастомоза, делает результат последующего вытяжения по Foker неоднозначным: в группе “вторичных” коррекций чаще отмечалось подтекание анастомоза и выше была потребность в повторных торакотомиях [7]. Кроме того, процедура элонгации по Foker может осложниться стенозом пищевода или разрывом культи пищевода [16]. В настоящее время торакотомия при элонгации пищевода может быть успешно заменена на менее травматичный торакоскопический доступ [3].
В 2001 году Kimura предложил технику многоэтапного внегрудного удлинения пищевода (extrathoracic esophageal elongation - ETEE). Метод подразумевает наложение эзофагостомы на шее и этапное ее перемещение с интервалом в 2-3 месяца на 2-3 см дистальнее. Достоинством метода является перемещение конца пищевода в подкожном туннеле, поэтому торакотомия не требуется. Всякий раз эзофагостома окружается разрезом в виде эллипса, кожный разрез трансформируется в Z-образный и после выделения пищевода и смещения его треугольные лоскуты укрывают место предыдущего расположения эзофагостомы. Когда оба сегмента пищевода располагаются, по данным рентгенографии, на уровне одного и того же грудного позвонка - от 5 до 24 месяцев в зависимости от длины исходного дефекта - проводится заключительный этап операции. Стандартная торакотомия в 3-5 межреберьях позволяет наложить анастомоз конец-в-конец между удлиненным проксимальным сегментом пищевода и дистальным сегментом [19]. Дальнейшие исследования показали, что несмотря на высокую техническую сложность и длительность лечения, метод не лишен положительных моментов. Все это время проводится энтеральное питание: молоко после прохождения через рот, глотку и верхний сегмент пищевода, собирается в приемнике на эзофагостоме и затем вливается через гастростому. Кроме того, после каждой операции энтеральное кормление может быть возоблено на 2-3 день [28]. Это благоприятно сказывается на колонизации ЖКТ и правильном его развитии в дальнейшем.
В настоящее время приоритет отдают восстановлению собственного пищевода, поэтому метод Foker все активнее используется не только за рубежом, но и в наших клиниках [5, 6]. Различные виды миотомии с изобретением методик элонгации стали применяться реже.
Список литературы
1. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А. - Атрезия пищевода и генетические заболевания – взгляд детского хирурга. - Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - том VII, №1, 2017 - с.70-81
2. Отсроченный эзофагоэзофагоанастомоз при атрезии пищевода / Гебекова, Разумовский // Детская хирургия .— 2016 .— №5 .— С. 47-51.
3. Разумовский, А. Ю. Эндохирургические операции у новорожденных / А. Ю. Разумовский, О. Г. Моркушина. – М. : ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – С. 17–37.
4. Республиканский центр развития здравоохранения республики Казахстан: «Клинические рекомендации: пороки развития пищевода у новорожденных», Казахстан, 2014 г.
5. Российская ассоциация детских хирургов: «Клинические рекомендации: атрезия пищевода у детей», Россия, 2016 г.
6. Фокер Дж., Козлов Ю.А. - Процедура Foker – стратегия индукции роста пищевода путем его вытяжения. - Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - том VI, №1, 2016 - с.63-73.
7. Bairdain S, Hamilton TE, Smithers CJ, Manfredi M, Ngo P, Gallagher D, Zurakowski D, Foker JE, Jennings RW. Foker process for the correction of long gap esophageal atresia: Primary treatment versus secondary treatment after prior esophageal surgery. J Pediatr Surg. 2015 Jun;50(6):933-7. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.03.010. Epub 2015 Mar 25.
8. Bar-Maor JA, Shoshany G, Sweed Y.J Wide gap esophageal atresia: a new method to elongate the upper pouch. Pediatr Surg. 1989 Sep;24(9):882-3.
9. Boyle EM Jr, Irwin ED, Foker JE. Primary repair of ultra-long-gap esophageal atresia: results without a lengthening procedure. Ann Thorac Surg 1994;57576-9
10. Brown AK, Tam PK (1996) Measurement of gap length in esophageal atresia: A simple predictor of outcome. J Am Coll Surg 182:41–45
12. Foker JE, Linden BC, Boyle EM Jr, Marquardt C. Development of a true primary repair for the full spectrum of esophageal atresia. Ann Surg. 1997 Oct;226(4):533-41; discussion 541-3.
13. Giacomoni MA, Tresoldi M, Zamana C, Giacomoni A. Circular myotomy of the distal esophageal stump for long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2001 Jun;36(6):855-7.
14. Gough MH. Esophageal atresia - use of an anterior flap in the difficult anastomosis. J Pediatr Surg. 1980Jun;15(3):310-1.
15. Howard and N. A. Meyers. Esophageal atresia: a technique for elongating the upper pouch. R. Surgery 58: 725, 1965.
16. Hunter C.J., Petrosyan M., Connelly M.E., Ford H.R., Nguyen N.X. Repair of long-gap esophageal atresia: gastric conduits may improve outcome-a 20-year single center experience // Pediatr. Surg. Int, No. 25(12), 2009. pp. 1087-1091
18. Khan KM, Sabati AA, Kendall T, Foker JE. The effect of traction on esophageal stricture in children with long-gap esophageal atresia. Dig Dis Sci. 2006 Nov;51(11):1917-21. Epub 2006 Sep 15.
19. Kimura K, Nishijima E, Tsugawa C, et al. Multistaged extrathoracic esophageal elongation procedure for long gap esophageal atresia: experience with 12 patients. J Pediatr Surg 2001;36: 1725 - 7.
20. Konkin DE, O’Hali WA, Webber EM et al.: Outcomes in esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J Pediatr Surg 2003; 38: 1726-29.
21. Lewis Spitz L. Oesophageal atresia. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 24. doi: 10.1186/1750-1172-2-24PMCID: PMC1884133
22. Lindahl H., Louhimo I. Livaditis myotomy in long-gap esophageal atresia // J. Pediatr. Surg. 1987. Vol. 222. P. 109–112.
23. Lindell-Iwan, L. - Modification of Livaditis myotomy for long-gap oesophageal atresia. Ann Chir Gynecol 1990; 79:101-102.
24. Livaditis A, Rådberg L, Odensjö G. Esophageal end-to-end anastomosis. Reduction of anastomotic tension by circular myotomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1972; 6(2):206-14.
25. Mansur SH, Talat N, Ahmed S. Oesophageal atresia: role of gap length in determining the outcome. Biomedica; 2005; 21(2): 125-128.
26. Muffazzal R, Subhasis RC, Partap SY, Praveen J, Raghu PAl, Rajiv C,Pinaki RD. Determinants of gap length in esophageal atresia with tracheoesophageal fistula and the impact of gap length on outcome. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2016 Jul-Sep; 21(3): 126–130. doi: 10.4103/0971-9261.182587 PMCID: PMC4895738
27. Rehbein, Fritz et al. Reconstruction of the esophagus without colon transplantation in cases of atresia Journal of Pediatric Surgery , Volume 6 , Issue 6 , 746 - 752
28. Shigeru Takamizawa, Eiji Nishijima, Chikara Tsugawa, Toshihiro Muraji, Shiiki Satoh, Yukihiro Tatekawa, Ken Kimura. Multistaged esophageal elongation technique for long gap esophageal atresia: experience with 7 cases at a single institution. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 781 – 784
29. Singh Amit, Bajpai Minu, Sharma Nitin, Panda Shashanka Shekhar Experience with Livaditis circular myotomy in management of long gap TEF. Year : 2014 | Volume: 11 | Issue Number: 1 | Page: 35-38.
30. Takada Y, Kent G, Filler RM: Circular myotomy and esophageal length and safe esophageal anastomosis: An experimental study. J Pediatr Surg 16:343-348, 1981
31. Tannuri, U. et al. - Effects of circular myotomy on the healing of esophageal suture anastomosis: An experimental study. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 54 (1): 9 - 16, 1999.
32. Upadhyaya VD, Gangopadhyaya A, Gupta D, Sharma S, Kumar V, Pandey A, et al. Prognosis of congenital tracheoesophageal fistula with esophageal atresia on the basis of gap length. Pediatric surgery international. 2007;23(8):767-71.
33. Uygun I, Zeytun H, Otcu S. Immediate primary anastomosis for isolated oesophageal atresia: A single- centre experience. Afr J Paediatr Surg. 2015 Oct-Dec; 12(4): 273–279.
ЭЗОФАГОСТОМИЯ
Эзофагостомия (греческий oisophagos пищевод + stoma рот, отверстие, проход) — операция создания наружного свища пищевода. Обычно является заключительным этапом сложных вмешательств по поводу заболеваний и ловреждений пищевода, как правило с резекцией его части.
Впервые в 1877 году Черни (V. Czerny) наложил эзофагостому после успешной резекции шейного отдела пищевода по поводу рака. В 1913 году Торек (F. J. A. Thorek) предложил выводить культю пищевода через подкожный туннель в стороне от операционной раны, Ф. Зауэрбрух (1925) вшивал проксимальную культю пищевода в нижний угол шейной раны. Обе эти методики с успехом применяются и в настоящее время. В 1956 году Джонсон (J. Johnson) и др. предложили при разрывах стенки пищевода, осложненных медиастинитом (см.), выводить проксимальный и дистальный концы пересеченного пищевода на боковую поверхность шеи в виде двойной эзофагостомы. В 1970 году Эбботт (О. A. Abbott) и др. при спонтанном разрыве наддиафрагмального отдела пищевода дренировали просвет пищевода Т-образной трубкой с выведением длинного конца дренажа через плевральный синус на грудную стенку, создавая боковую эзофагостому на протяжении. В прошлом применяли также наложение свища на дивертикул шейного отдела пищевода при его воспалении (операция Белла — Николадони).
Показанием к наложению эзофагостомы являются радикальные операции по поводу рака пищевода (см.), разрывы пищевода или несостоятельность швов после операции с развитием медиастинита (см.), когда ушивание отверстия в стенке пищевода невозможно; у ослабленных, истощенных детей при операциях по поводу атрезни пищевода с врожденными пищеводно-трахеальными свищами, когда пластическую операцию производят в несколько этапов.
В зависимости от уровня пересечения пищевода эзофагостома может быть выведена на шею (шейная эзофагостомия), грудную стенку (грудная эзофагостомия) или брюшную стенку (абдоминальная эзофагостомия). Эзофагостома может быть проксимальной (выведение орального конца пищевода) и дистальной (выведение аборального конца).
Шейную эзофагостомию чаще выполняют при экстирпации пищевода. При этом проксимальную культю пищевода выводят в нижний угол шейной раны; в ряде случаев культю проводят в подкожном туннеле в стороне от операционной раны на переднюю грудную стенку на уровне II —III ребер. Культю пищевода фиксируют в кожной ране узловыми кетгутовыми швами, причем мышечный слой стенки пищевода сшивают с подкожной мышцей шеи, слизистую оболочку — с краем кожи. Эзофагостому закрывают рыхлой повязкой, чтобы обеспечить свободный отток слюны. Питание больных осуществляют через гастростому (см. Гастростомия).
Больные, перенесшие шейную эзофагостомию, пользуются слюноприемником, состоящим из силиконового колпачка с широким основанием, покрытым для лучшего прилегания к коже адгезивным слоем. В колпачке имеется боковой штуцер, на который надевают силиконовую трубку длиной 20— 25 см. На другом ее конце фиксируется пластиковый мешочек для сбора слюны. Колпачок надевают на эзофагостому и фиксируют тесьмой вокруг шеи. Резервуар для сбора слюны помещается под одежду.
При грудной эзофагостомии дистальную часть грудного отдела пищевода после частичной мобилизации выводят внеплеврально или чресплеврально на грудную стенку, проксимальный конец выводят на шею. При грудной эзофагостомии кормление больных осуществляют через гастростому.
В некоторых случаях у ослабленных детей при операциях по поводу атрезии пищевода и врожденных пищеводно-трахеальных свищей прибегают к созданию абдоминальной эзофагостомы с выведением дистальной культи грудного отдела пищевода на брюшную стенку. После выполнения основного этапа операции и наложения шейной эзофагостомы мобилизуют дистальный отрезок пищевода, расширяют пищеводное отверстие диафрагмы, низводят культю пищевода в брюшную полость и формируют эзофагостому на передней брюшной стенке в левом подреберье. При абдоминальной эзофагостомии, а в некоторых случаях и при грудной (в дистальном отделе пищевода) кормление больных осуществляют через эзофатостому.
Библиогр.: АмосовН. М. Очерки торакальной хирургии, с. 641, Киев, 1958; Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных, Л., 1963; Комаров Б. Д., Каншин Н. Н. и Абакумов М. М. Повреждения пищевода, М., 1981; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., с. 180, Будапешт, 1981; Петровский Б.В. и др. Лечение повреждений и свищей пищевода, Хирургия, № 7, с. 7, 1976; Розанов Б. С. Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения, М., 1961; Шалимов А. А., Саенко В. Ф. и Шалимов С. А. Хирургия пищевода, М., 1975; Abbott О. А. а. о. Atraumatic so-called «spontaneous» rupture of the esophagus, J. thorac. cardiovasc. Surg.. v. 59, p. 67, 1970; Johnson J., Sсhwegman C. W. a. Kirbу С. К. Esophageal exclusion for persistent fistula following spontaneous rupture of the esophagus, ibid., v. 32, p. 827, 1956; Oster H, Wicke W. u. Wolner E. Verletzungen der Speiserohre, Wien. klin. Wschr., S. 218, 1978; Sauerbruch E.F. Die Chirurgie der Brustorgane, Bd 2, B., 1925; Torek F. The first successful resection of the thoracic portion of the esophagus for carcinoma, J. Amer. med. Ass., v. 60, p. 1533, 1913.
ЭЗОФАГОТОМИЯ
ЭЗОФАГОТОМИЯ (греческий oisophagos пищевод -|- tome разрез, рассечение) — операция рассечения стенки пищевода для вскрытия его просвета или проникновения из просвета пищевода в околопищеводную клетчатку. Эзофаготомия может быть самостоятельной операцией или одним из этапов более с ложного вмешательства.
Эзофаготомию производят с целью удаления из пищевода инородных тел при невозможности их извлечения через эзофагоскоп; для создания пищеводной стомы (см. Пищевод, Пищевод искусственный, Эзофагостомия); для чресиищеводного вскрытия околопи-щеводных абсцессов.
Различают продольную и поперечную. Последняя предпочтительнее и может быть частичной или полной, например, при создании эзофагостомы. Продольная эзофаготомия обеспечивает широкое вскрытие просвета пищевода, но требует в последующем ушивания на толстом дренаже в продольном направлении. При ушивании ее в поперечном направлении увеличивается опасность несостоятельности швов. В зависимости от доступа к пищеводу эзофаготомия может быть наружной (шейной), внутригрудной внеплевральной, внутригрудной чресплевральной, чрез-брюшинной (чрездиафрагмальной) и внутренней (чреспищеводной).
Шейную эзофаготомию предложил в 1611 году Вердюк (Verduc), впервые выполнил в 1738 году Гурсо (Goursaud), а в России в 1881 году — Лисенко. Показанием служили ущемившиеся в пищеводе инородные тела. В 1862 году Мезоннев (J. G. F. Maisonneuve) выполнял «вслепую» чреспищеводную эзофаготомию при рубцовых и раковых стенозах пищевода. В 1925 году Зейфферт (A. Seiffert) предложил проводить чреспищеводную эзофаготомию через эзофагоскоп для вскрытия околопищеводных флегмон и абсцессов. В 1888 году И. И. Насилов разработал внутригрудную внеплевральную эзофаготомию, которую впервые с успехом выполнил в клинике Эндерлен (E. Enderlen) в 1901 году. Внутригрудную чресплевральную эзофаготомию предложил в 1900 году В. Д. Добромыслов.
Наружную (шейную) эзофаготомию производят при положении больного на спине, голова при этом повернута в противоположную от места операции сторону и несколько откинута назад. Эзофаготомию следует выполнять под эндо-трахеальным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). Как правило, используют левосторонний доступ. Правосторонний доступ показан в тех случаях, когда имеются рентгенологические данные о перфорации правой стенки пищевода или о локализации справа воспалительного процесса. Кожный разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи на всю длину кожного разреза вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы ближе к медиальному краю. Мышцу отводят латерально, рассекают заднюю стенку ее влагалища и оттягивают кнаружи вместе с сосудисто-нервным пучком. Щитовидную железу с грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами оттягивают кнутри, пересекают лопаточно-подъязычную мышцу. Перевязывают и рассекают нижнюю щитовидную артерию, оберегая от повреждения возвратный нерв. Туп-фером раздвигают клетчатку и обнажают боковую стенку пищевода, заметную по красноватой окраске и продольному направлению мышечных волокон. После рассечения в поперечном направлении на протяжении 1 см мышечных слоев пищевода надсекают слизистую оболочку между нитями-держалками, расширяя дальше отверстие тупым путем. Держалки служат и для последующего разведения краев раны. При прободении пищевода лучше расширить имеющееся отверстие и через него осторожно с помощью зажима удалить инородное тело. После извлечения поперечно стоящего инородного тела необходимо внимательно осмотреть противоположную стенку пищевода, чтобы не пропустить возможной ее перфорации; для осмотра иногда требуется дополнительная мобилизация стенок пищевода.
Дефект стенки пищевода ушивают в поперечном направлении двухрядным узловым швом на атравматической игле: внутренний ряд — узловые кетгутовые или викриловые швы с узлами внутрь просвета на слизистую оболочку; наружный — узловые шелковые или лавсановые швы на мышечные слои и адвентицию. Линию швов для повышения надежности укрывают окружающими тканями, фиксируя их редкими швами по окружности ушитого эзо-фаготомического отверстия. Важно не допускать тугого затягивания швов, которое может привести к прорезыванию стенки пищевода. Воспалительный процесс в околопищеводной клетчатке не исключает зашивания пищеводной раны при условии достаточного наружного дренирования, местного применения антибиотиков, временного выключения пищевода путем наложения гастростомы (см. Гастростомия) и проведения трансназально зонда в желудок (см. Зондирование желудка).
Противопоказанием к наложению швов являются выраженные деструктивные изменения краев раны пищевода (пролежни, гнойное расплавление), связанные с длительным пребыванием в нем инородных тел.
Рану на шее после эзофаготомии следует оставить открытой, подведя к пищеводу резиновый дренаж (лучше двухпро-светный). При наличии в околопищеводной клетчатке воспалительного процесса показано непрерывное или проточно-фракционное орошение раны растворами антибиотиков, хлоргексидина, фурагина и др. (см. Раны, ранения). Эзофаготомию заканчивают проведением тонкого трансназального зонда в желудок. В первые 6—8 дней после операции при отсутствии осложнений питание больного осуществляют через этот зонд (см. Питание искусственное). При абсцессах и флегмонах шеи после эзофаготомии и дренирования гнойных полостей больного укладывают на кровать, головной конец которой опущен.
При значительных изменениях в стенке пищевода и в окружающей клетчатке для питания больного лучше наложить гастростому (см. Гастростомия). О заживлении раны пищевода судят по данным рентгенологического исследования с применением водорастворимого ренгеноконтрастного вещества либо раствора, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим, который дают пить больному.
Если патологический процесс или инородное тело локализуются во внутри-грудном или абдоминальном отделах пищевода, то прибегают к внутригрудной чресплевральной эзофаготомии. Внутригрудную внеплевральную эзофаготомию в настоящее время не применяют, что обусловлено, с одной стороны, ее травматичностью и ограниченностью операционного поля, а с другой стороны, развитием анестезиологии (см.) и реаниматологии (см.), позволившим успешно проводить операции и выхаживать больных после вскрытия плевральных полостей. Для выполнения эзофаготомии в верхней и средней третях пищевода прибегают к правосторонней торакотомии в V межреберье, а в нижней трети и абдоминальном отделе — к левосторонней торакотомии в VI или VII межреберьях или к верхней срединной лапаротомии с диафрагмотомией (чрезбрюшинная, чрездиафрагмальная эзофаготомии).
Для создания более широкого операционного доступа при внутригрудной чресплевральной эзофаготомии производят резекцию паравертебраль-ной части нижележащего, по отношению к межреберному промежутку, в котором произведена торакотомия, ребра на протяжении 2 см. После рассечения в продольном направлении париетальной плевры (при правостороннем доступе, кроме того, перевязывают и пересекают непарную вену) пищевод тупо выделяют на небольшом участке и подводят под него резиновую или марлевую держалку. Затем продолжают выделять стенки пищевода от аорты и позвоночного столба тупым путем, пересекая соединительнотканные тяжи только после их перевязки.
Техника внутригрудной эзофаготомии и последующее зашивание раны пищевода в основном те же, что и при шейной эзофаготомии. Однако особое значение приобретают тщательное наложение швов на рану пищевода и хорошее дренирование (см.). По окончании операции на пищеводе в рану средостения вводят резиновый дренаж, фиксируя его одним кетгутовым швом к медиастинальной плевре так, чтобы конец дренажа подходил к зашитой ране пищевода, но не соприкасался с линией швов. Свободный конец дренажной трубки выводят через дополнительное отверстие в смежном межреберье. После Орошения плевральной полости раствором антибиотиков послойно зашивают рану грудной клетки и удаляют остатки воздуха из плевральной полости. Обязательно выключение пищевода из акта глотания на время заживления раны. Плевральную полость дренируют отдельным дренажем.
В ближайшем послеоперационном периоде при несостоятельности швов пищевода возможно развитие медиастинита (см.) и эмпиемы плевры, в отдаленном периоде — возникновение рубцовых стриктур пищевода.
ЭЗОФАГОСТОМОЗ
ЭЗОФАГОСТОМОЗ (oesophagostomo-sis) — гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся поражением кишечника, в основном толстой кишки.
В литературе описано около 30 случаев эзофагостомоза человека: в Африке (Нигерия, Уганда, Гана, Эфиопия), Индонезии, Южной Америке (Бразилия).
Этиология. Возбудителями эзофагостомоза являются эзофагостомы. У человека установлено паразитирование эзофагостом трех видов: Oesophago-stomum (Conoweberia) aculeatum (Linstow, 1879); Oesophagostomum (Conoweberia) bifurcum (Creplin, 1849); O. (Ihlea) stephanostomum (Stossich, 1904). Однако не исключено, что возможно паразитирование у человека и некоторых других гельминтов этого рода. Хозяевами эзофагостом являются обезьяны.
Самцы Oesophagostomum (Ihlea) stephanostomum имеют длину 18—24 мм, максимальную ширину — 0,68—0,74 мм, самки — соответственно 18—30 и 0,74—0,9 мм. Размеры половозрелых О. aculeatum и О. bifurcum приблизительно одинаковы и колеблются в следующих пределах: длина самцов 8—13 мм, ширина 0,31—0,41 мм, длина самок 11,5—19 мм, ширина 0,38—0,54 мм. Яйца овальные с тонкой оболочкой, длина их 0,051 — 0,08 мм, ширина — 0,029—0,043 мм.
Жизненный цикл гельминтов рода Oesophagostomum хорошо изучен у сельско-хозяйственных животных и недостаточно — у обезьян и человека. После выделения в окружающую среду яиц с испражнениями хозяев примерно через 2 суток при t° 20—24° из них выходят личинки, которые по мере роста и развития дважды линяют и превращаются в инвазионные личинки. В организм хозяина инвазионная личинка попадает через рот и затем внедряется в слизистую оболочку или подслизистую основу толстой кишки. Через 48 часов вокруг личинки формируется гранулематозная ткань — образуется узелок. Паразит линяет еще раз, после чего выходит в просвет толстой кишки, где происходит четвертая линька и дальнейшее развитие гельминта. Через 15—20 дней гельминты достигают половой зрелости, и самка начинает откладывать яйца. Возможно также заражение инвазионными личинками через кожу. Срок развития личинок эзофагостом в тканях человека не известен. У человека личинки могут не выходить в просвет толстой кишки; нередко они проникают под серозную оболочку, где инкапсулируются, формируя паразитарные кисты, в которых могут достигать половой зрелости. Длительность жизни гельминта в организме человека не известна.
Эпидемиология. Источником инвазии являются обезьяны. Человек может заразиться эзофагостомозом при употреблении в пищу фруктов и овощей с находящимися на них личинками эзофагостом, через воду, содержащую личинки, а также через грязные руки.
Патогенез заболевания обусловлен сенсибилизацией организма продуктами обмена гельминта, которые особенно интенсивно выделяются во время линьки личинок, паразитирующих в стенке толстой кишки. Поэтому в данный период эзофагостомоза протекает наиболее тяжело (так наз. узелковая болезнь). В связи с заносом мигрирующими личинками эзофагостом в стенку толстой кишки патогенной микрофлоры возможно нагноение узелков. Механическое и токсикоаллергическое воздействие гельминта и сопутствующей ему микрофлоры сопровождается воспалением стенки толстой кишки, нарушением функции кишечника.
Патологическая анатомия эзофагостомоза у человека изучена недостаточно. Паразитарные кисты локализуются под серозной оболочкой толстой кишки, имеют сероватожелтый цвет, в диаметре достигают 1,5 см. На разрезе определяется центральная полость, заполненная желтовато-зеленой гноевидной массой, в которой находится гельминт желтоватого или золотисто-коричневого цвета. В случае гибели гельминта в кисте развивается фиброзная ткань, возможна кальцификация.
Клиническая картина. Различают два периода болезни: ранний, ларвальный, во время которого происходит внедрение личинок в стенку кишечника, и поздний, имагинальный—период паразитирования гельминта-в просвете толстой кишки. Для ларвального периода характерно снижение аппетита, слабость, апатия, боли в животе, диарея, похудание. В пмапшальном периоде болезнь нередко протекает без клинических проявлений, возможна диарея. При локализации паразитарных кист под серозной оболочкой у исхудавших больных пальпаторно можно определить по ходу толстой кишки плотные опухолевидные образования.
Наиболее частыми осложнениями эзофагостомоза являются обтурация или инвагинация толстой кишки (см. Непроходимость кишечника) на уровне локализации паразитарных кист.
Диагноз можно установить только в имагинальном периоде болезни. Он основывается преимущественно на данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в местности, где возможно заражение эзофагостомозом) и исследования фекалий на наличие яиц гельминта. Дифференциальная диагностика проводится с опухолями кишечника (см.) и основана на результатах гельминтологического исследования. В особо трудных случаях прибегают к диагностической лапаротомии и исследованию содержимого кист, локализующихся под серозной оболочкой толстой кишки, на наличие гельминта.
Лечение проводят тиабендазолом (минтезолом), обычно по 25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2—3 дней в комплексе с гипосенси-билизирующей терапией и витаминами. Суточная доза тиабендазола для взрослого 1 г. Противопоказанием к назначению этого препарата является беременность. В случаях инвагинации или обтурации толстой кишки, резко прогрессирующей потери веса при наличии множественных паразитарных кист рекомендуется оперативное лечение с целью их удаления.
Прогноз благоприятный, в осложненных случаях — благоприятный только при условии оперативного вмешательства.
Профилактика — мытье рук перед едой, тщательное мытье фруктов, ягод, зелени с последующим обмыванием их горячей водой (t° 60° и выше), употребление обеззараженной воды.
Библиогр.: Паразитология и инвазионные болезни сельскохозяйственных животных, под ред. К. И. Абуладзе, М., 1975: Поп о-в а Т. И. Основы нематодологии, т. 7. Стронгилоидеи животных и человека, Три-хонематиды, с. 268, М., 1958; Barro w-cloughH. a. CromeL. Oesophagosto-miasis in man, Trop. geogr. Med., v. 31, p. 133, 1979; JacquesJ. E. a. Lynch J. B. Massive oesophagostomiasis of the colon, Gut, v. 5, p. 80, 1964.
Методика и этапы закрытия эзофагостомы
Показания и методика операции выключения пищевода при его разрыве (синдроме Бурхаве)
а) Показания к выключению пищевода при его разрыве (синдроме Бурхаве). Большинство больных с синдромом Бурхаве в случае его раннего распознавания могут быть подвергнуты торакотомии, хирургической обработке и пластике пищевода с укреплением швов плевральным лоскутом.
Однако у некоторых пациентов, поступающих к хирургу через несколько дней после перфорации, при выполнении торакотомии обнаруживают, что изменения стенки пищевода настолько тяжелы, что выполнить его пластику невозможно и нет никакой надежды на его первичное заживление. Обычно эти больные находятся в критическом состоянии и бывают кандидатами для выведения пищевода наружу и его выключения из пассажа пищи.
Кроме того, такая операция может понадобиться и больным, у которых после первичной пластики пищевода с укреплением швов плеврой возникла несостоятельность швов и свищ в плевральную полость. Такое вмешательство выполняют больным в критическом состоянии для спасения их жизни. Если больной выживет, скорее всего, понадобится операция замещения, как минимум, дистального отдела пищевода.
б) Техника и этапы операции выключения пищевода при его разрыве (синдроме Бурхаве). Больного укладывают навзничь. Обрабатывают и обкладывают стерильным бельём как живот, так и левую половину шеи. Доступ на шее создают по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Углубляют разрез через подкожную мышцу шеи. Пересекают лопаточно-подъязычную мышцу и среднюю щитовидную вену.
Чехол сонной артерии отводят латерально, а трахею и щитовидную железу медиально. Находят пищевод. Выделяют шейный отдел пищевода, остерегаясь повреждения возвратных гортанных нервов. Когда пищевод будет мобилизован, его пересекают степлером чуть ниже верхней апертуры грудной клетки. Проксимальный конец выводят наружу как терминальную шейную эзофагостому. Позднее, при закрытии шейного доступа, на дистальный конец пересечённого пищевода накладывают два шва шёлком № 3/0, нити выводят наружу через рану. В последующем, при повторной операции восстановления пищевода, эти нити помогут хирургу быстро найти его дистальный конец.
В прошлом хирурги не решались пересекать шейный отдел пищевода, считая, что в будущем наложить анастомоз между его концами не удастся. Однако в настоящее время установлено, что при условии адекватной мобилизации соустье шейного отдела пищевода «бок в бок» в перспективе выполнимо.
Тем не менее существует альтернативный подход: мобилизация шейного отдела пищевода, выведение его на кожу и выполнение боковой эзофагостомии (на петле) с перевязкой дистального отдела пищевода прочной (№ 0 или 1) синтетической рассасывающейся нитью. Такую альтернативную операцию нередко предпочитают потому, что боковую эзофагостому проще закрыть впоследствии (когда больной поправится), раскрыв дистальный шов дилататором (Maloney или цервикальным) и ушив отверстие на стенке пищевода в два слоя.
После выполнения шейной эзофагостомии рану шеи промывают раствором антибиотика и послойно зашивают. Не меняя положения больного, делают небольшой разрез по средней линии живота, через него накладывают питательную еюностому на трубке, обычно применяемой для гастростомии. Кроме того, некоторые хирурги предпочитают мобилизовать внутрибрюшную часть пищевода, приподнять оба блуждающих нерва и завязать лигатуру вокруг дистального отдела пищевода, чтобы предупредить желудочно-пищеводный рефлюкс. Нить должна быть из прочного синтетического рассасывающегося материала.
Хотя некоторые хирурги и считают, что одной лишь гастростомии достаточно для предупреждения желудочно-пищеводного рефлюкса, однако мы предпочитаем в большинстве случаев лигировать внутрибрюшную часть пищевода. Брюшную полость промывают раствором антибиотика и зашивают рану.
После этого положение больного на операционном столе меняют: его поворачивают на правый бок для выполнения левосторонней боковой торакотомии. В плевральную полость проникают через шестое или седьмое межреберье. Левая плевральная полость обычно загрязнена пищей, потому её следует тщательно промыть раствором антибиотика. Широко раскрывают плевру средостения и очищают его.
Иногда вследствие значительного обсеменения и воспалительных изменений место перфорации найти не удаётся. Тем не менее, если место повреждения удаётся идентифицировать, некротические ткани удаляют и закрывают перфорацию в два слоя так, как это было описано в предыдущей статье «Восстановление пищевода при синдроме Бурхаве». В плевральной полости оставляют два дренажа. Одна трубка должна находиться внизу плевральной полости, около перфорации пищевода. Вторую трубку устанавливают у купола плевры. Плевральную полость вновь тщательно промывают раствором антибиотика и послойно зашивают рану грудной стенки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: