Местная анестезия при операциях на средостении. Новокаин при операциях на средостении

Обновлено: 14.05.2024

Премедикация, индукция и поддержание анестезии при операциях на трахее и бронхах принципиально не отличаются от таковых при операциях на легких. Особые трудности возникают при выборе методов интубации и ИВЛ для поддержания адекватного газообмена при операциях, предусматривающих резекцию главных бронхов и трахеи, сопровождающихся нарушением герметичности дыхательных путей (пластические операции). Для проведения ИВЛ при реконструктивных операциях на трахее и бронхах разработаны различные способы интубации и вентиляции по типу шунт—дыхание с учетом характера патологического процесса, операционного доступа, особенностей методики операции и состояния резервных возможностей функции дыхания. Нередко в процессе выполнения операции возникает необходимость в последовательной реинтубации в зависимости от технических особенностей этапа вмешательства. Анестезиолог должен еще в предоперационном периоде обсудить с хирургом возможные ситуации, требующие совместных действий.

При резекции левого главного бронха или трахеобронхиального угла правый главный бронх интубируют трубкой Гордона—Грина или специальными трубками Кипренского (универсальная, однопросветная с правым срезом).

При операциях на правом главном бронхе может быть использована трубка Карленса, а при резекции правого трахеобронхиального угла — трубка Макинтоша—Литердела, вводимая в левый главный бронх. Выполняя резекцию шейного отдела трахеи, интубацию осуществляют в два этапа: вначале трубку проводят через голосовую щель в подсвя-зочное пространство трахеи, а после трахеотомии в нижний отдел и через нее осуществляют ИВЛ.

При резекции грудного отдела трахеи после интубации подсвязочного пространства (первый этап операции — торакотомия, выделение трахеи) производят интубацию нижнего отдела трахеи через операционную рану после вскрытия ее просвета или пересечения (при трансстернальном доступе) Интубационную трубку выбирают достаточной длины с таким расчетом, чтобы при необходимости ее можно было продвинуть ниже уровня резекции. При трансплевральном доступе пользуются этим же способом или интубируют левый главный бронх через отверстие в правом бронхе, проводя вентиляцию левого легкого по способу шунт—дыхание (второй этап операции).

При операциях на бифуркации трахеи рекомендуется интубировать один из пересеченных бронхов со стороны переднего средостения или правой плевральной полости [Петровский Б.В. и др., 1976]. Если резекцию бифуркации сочетают с пульмонэктомией, то применяют способ шунт—дыхание. При резекции бифуркации с последующим наложением бронхотрахеального анастомоза рекомендуют производить поочередно интубацию правого и левого главных бронхов [Бунятян А.А., 1973]. Для профилактики нарушений газообмена в связи с длительным выключением одного легкого прибегают к периодической вентиляции его через вторую трубку, введенную в пересеченный бронх. В последнее время применяют также струйную ВЧ ИВЛ через тонкий катетер, введенный в бронх оперируемого или отключенного (после пересечения бронха) легкого.

При операциях на легких, трахее, бронхах особое внимание следует уделять сохранению проходимости трахеобронхиального дерева (постоянная или периодическая аспирация содержимого через интубационную трубку, проверка герметичности швов), умеренному и постепенному повышению давления на вдохе до 2—3 кПа (20—30 мм вод. ст.), тщательному расправлению оставшихся отделов легочной ткани (целесообразно применять гелий-кислородные смеси), созданию отрицательного давления в плевральной полости перед зашиванием грудной стенки.

Местная анестезия при операциях на средостении. Новокаин при операциях на средостении

Показания к операции на средостении под местной анестезией. Общая анестезия при операциях на средостении

Местная анестезия возможна и желательна прежде всего у пожилых больных с уравновешенной нервной системой. Она может быть использована при операциях по поводу медиастинита, при кистах и опухолях средостения, располагающихся латерально, т. е. в тех случаях, когда опасность двустороннего вскрытия плевральных полостей и двустороннего пневмоторакса минимальна.

Необходимым условием применения местной анестезии является также опыт хирурга как в производстве торакальных операций, так и в осуществлении местной анестезии.

Следует подчеркнуть, что развитие способов общего обезболивания и особенно интратрахеального наркоза, снабжение крупных хирургических отделений соответствующей аппаратурой для наркоза, создание кадров анестезиологов намечают предпосылки для использования его в большинстве операций на средостении и его органах.

В данных случаях расправление легких с помощью универсального аппарата для наркоза или более простых моделей предупреждает опасную гипоксию или ликвидирует ее и позволяет успешно закончить операцию без перерыва.

В старых клиниках интратрахеальный наркоз осуществляется с помощью различных аппаратов, в том числе универсального советского аппарата для наркоза. За 30—40 минут до операции больному делают инъекции 0,5—1мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора пантопона или морфина.

В предоперационной обычным шприцем в вену вводится 2,5% или 5% раствор тиопентал-натрия или эвипан-натрия до наступления сна, 1% раствор дити-лина (советский препарат) или 1% раствор курацита (датский препарат) из расчета 1 мг на 1 кг веса больного. Эти средства представляют собой синтетические препараты краткосрочного курареподобного действия.

Быстрое и полное расслабление мускулатуры позволяет свободно провести интратрахеальную трубку в трахею, затампонировать полость рта и глотку и продолжать наркоз с помощью введения в интратрахеальную трубку эфира в смеси с кислородом.

Курареподобные средства дитилин и курацит действуют в течение 3—5 минут. Такое же влияние оказывают и препараты барбитуратового ряда (тиопентал-натрий, эвипан-на-трий), являющиеся хорошими средствами для базис-наркоза. За это время эфир в смеси с кислородом успевает проявить свое действие и наступает глубокий наркоз.

При наличии самостоятельного дыхания после введения интратрахеальной трубки в течение короткого времени осуществляется искусственное дыхание с помощью сжатия резинового баллона аппарата для интратрахеального наркоза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Блокада корня легкого. Потенциированный наркоз на ИВЛ

В процессе выполнения операций в целях более полного выключения импульсов, идущих с корня легкого, средостения, перикарда, необходимо введение 0,25% раствора новокаина в средостение и в область корня легкого таким же методом, как и при операциях под местной анестезией.

Это не только предупреждает опасные рефлексы, но также помогает препарированию тканей, предупреждает повреждение противоположной медиастинальной плевры, органов средостения. Применяя этот способ, мы из 200 операций на средостении только в 2 случаях принуждены были вскрыть противоположную медиастинальную плевру, что сопровождалось двусторонним пневмотораксом.

При появлении во время операции кашлевых движений можно повторно ввести курареподобные средства (релаксан, курацит и др.). Иногда целесообразно применять эти средства непрерывно в течение всей операции.

В целях подготовки к операции и улучшения условий обезболивания можно использовать так называемый потенцированный наркоз или применение нейроплегических медикаментозных средств в сочетании с интратрахеальным наркозом. Это мероприятие полезно у молодых, легко возбудимых больных, при наличии обширных рубцовых процесов в плевральной полости.

Согласно данным Лабори и Хюгенара (Laborit, Huguenard, 1950— 1952), применение комплекса так называемых нейроплегических и антигистаминных средств (препараты фенотиазинового ряда — аминазин или ларгактил, дипразин или фенерган и др.) снижает обмен веществ, уменьшает потребность организма в кислороде, тормозит функции центральной нервной системы, предупреждает развитие шока.
При этом усиливается, как бы «потенцируется» действие наркотических средств без увеличения их токсичности.

Все это вместе взятое улучшает условия проведения общего обезболивания, уменьшает риск рефлекторных влияний операционной травмы на организм больного. Этому способствует также блокирование вегетативной нервной системы, главным образом ее ганглиев, так хорошо представленных в грудной полости и средостении. Последнее обстоятельство делает применение нейроплегических средств при операциях на средостении и его органах особенно целесообразным, ибо в этой области всегда травмируется большое количество нервных стволов и разветвлений симпатической и парасимпатической нервной системы.
В старых клиниках гибернация и потенцированный наркоз применяются с 1954 г. по следующей схеме.

Накануне дня операции в 22 часа больной получает внутрь дипразин 0,025—0,05 и мединал 0,3, что обычно обеспечивает хороший сон. За 3 часа до операции внутримышечно в одном шприце вводится литическая смесь, состоящая из: 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора дипразина, 1 мл 2% раствора промедола и 3 мл 0,25% раствора новокаина (для разведения аминазина и дипразина).

Вместо аминазина можно применять пропазин или мепазин, вместо дипразина — этизин. Через 1,5 часа повторяется инъекция этой смеси в той же дозировке. Через 1—l,5 часа после второй инъекции больного доставляют в операционную, где ему внутривенно вводят тиопенталнатрий или эвипан-натрий, или кемитал в 2,5—5% растворе до наступления сна. После этого делают внутривенное вливание курареподобных препаратов краткосрочного действия — дитилина или курацита (1% раствор — 1 мг на 1 кг веса) и проводят интубацию с последующим эфирно-кислородным наркозом. По ходу операции внутривенно инъецируется по 1—1,5—2 мл 2% раствора курареподобного препарата диплацина. Эта доза не вызывает остановки дыхания, но способствует понижению обменных процессов и потенцированию основного наркотика.

Анестезия кожи, подкожной клетчатки и мышц грудной клетки осуществляется 0,25% раствором новокаина без добавления адреналина. Предварительной шейной ваго-симпатической блокады мы не применяем, так как ее проведение не изменяет течения операционного и послеоперационного периодов.

После рассечения мягких тканей грудной стенки и обнажения ребер раствор новокаина вводится по ходу предполагаемого разреза межреберья. Последнее осторожно вскрывают и затем, ощупывая пальцами левой руки костальную плевру, анестезируют верхнее и нижнее межреберья.

После этого можно безболезненно расширить рану и приступить к внутриплевральной анестезии. Она должна выполняться методично, как и при других операциях на органах грудной полости. Вначале под плевру вокруг корня легкого осторожно вводится 0,25% раствор новокаина, что в известной степени выключает рефлексы, идущие из этой зоны.

Затем инъецируется большое количество раствора (100—200 мл) по ходу средостения — вокруг опухоли или кисты, или предполагаемого разреза медиастинальной плевры (например, при инородном теле). Благодаря массивному введению раствора новокаина происходит отслойка плевры, сосудов, нервов, противоположного листка медиастинальной плевры от опухоли или кисты, что создает условия для более быстрой ориентировки в тканях и безопасного давления опухоли.

При очень больших кистах средостения, помимо предварительной анестезии корня легкого и тканей средостения вокруг кисты, мы производим тугую инфильтрацию раствором новокаина оболочек кисты после вскрытия ее просвета и освобождения от содержимого. Такая методика обеспечивает безопасность отделения оболочек кисты от бронха, аорты, перикарда, полых вен и других образований, а затем облегчает иссечение этих оболочек.

При инфицировании средостения (нагноившиеся кисты, медиастинит вокруг инородного тела и пр.) к раствору новокаина, который вводится в клетчатку средостения и субплеврально, добавляется 200 000 ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина, что в известной степени предупреждает распространение инфекции, а иногда и купирует ее.

В случаях, когда операция на грудной полости продолжается больше часа, перед закрытием раны грудной стенки требуется повторное обезболивание всех ее слоев, что мы осуществляем не через кожу, а со стороны рассеченных тканей. Так же анестезируются и меж-реберья. Одновременно следует провести спиртовую блокаду в конце-каждой операции. Для этого, в межреберья, лежащие выше и ниже разреза на уровне шеек ребер, вводится по 3—4 мл 70% спирта.

Всего за время операции удаления кист, опухолей и инородных тел средостения используется от 900 до 1500 мл 0,25% раствора новокаина, что составляет около 2,25—3,75 г чистого новокаина. Эта доза превышает высшую суточную дозу новокаина (0,3), что должно учитываться при производстве местной анестезии. Безопасность обезболивания в данных случаях обеспечивается, во-первых, тем, что количество раствора вводится не сразу, а порциями.

Во-вторых, при рассечении тканей, пропитанных раствором новокаина, происходит обильное вытекание раствора и удаление его салфетками или аспиратором. В-третьих, некоторые хирурги добавляют к новокаину небольшую дозу адреналина (на 100 мл новокаина 1—2 капли раствора адреналина 1 : 1000), что вызывает спазм сосудов в зоне операции и препятствует быстрой резорбции новокаина и его токсическому действию.

Однако мы не делаем этого из-за опасности повторных кровотечений, связанных с первоначальным спазмом и последующим расширением пересеченных сосудов при добавлении адреналина.

24.3. Анестезия при операциях на органах средостения

Предоперационная подготовка, премедикация, введение в анестезию и поддержание ее зависят от характера основного патологического процесса, его локализации, вида и объема предстоящего оперативного вмешательства.

При небольших кистах и опухолях средостения анестезия не имеет существенных отличий от общепринятых в современной анестезиологии методик. При больших кистах и опухолях нарушается венозный отток из-за сдавления крупных сосудов в средостении, развиваются застойные явления в верхней части туловища, расширяются венозные сосуды в области шеи. Часто отмечается смещение трахеи, что затрудняет интубацию и проведение ИВЛ Обычно применяют эндотрахеальные трубки (реже эндобронхиальные), так как в условиях смещения и сдавления трахеи они оказывают меньшее сопротивление в дыхательных путях и меньше затрудняют проведение ИВЛ.

При выборе компонентов анестезии и фармакологических средств для нормализации кровообращения важно учитывать неблагоприятные реакции сердечно-сосудистой системы, связанные с раздражением обширных рефлексогенных зон, механической травмой сердца и легких при хирургических манипуляциях, изменением внутригрудного давления.

Анестезия при операциях на пищеводе, выполняемых наиболее часто по поводу рубцовых сужений и злокачественных опухолей, отличается тем, что проводится у истощенных больных с резко выраженными нарушениями водно-электролитного, белкового обмена, КОС на фоне анемии и интоксикации. Большинство онкологических больных в возрасте старше 60 лет страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, расстройствами функций печени и почек. В связи с этим первостепенное значение имеет тщательная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза.

Ведущее место в комплексе средств, применяемых в предоперационном периоде, занимает парентеральное питание, правильное применение которого способствует уменьшению катаболизма и созданию анаболической направленности метаболических процессов. Основными компонентами парентерального питания являются источники азота и энергии, средства для нормализации водно-электролитного баланса, КОС, витамины, анаболические гормональные препараты. В устранении гиповолемии и анемии важную роль играет переливание крови и ее компонентов, альбумина, протеина, растворов декстратов и др.

Выбор премедикации и средств для общей анестезии требует особого внимания, поскольку в условиях гиповолемии и нарушенного гомеостаза увеличивается токсичность фармакологических препаратов и удлиняется действие мышечных релаксантов из-за быстрого нарастания их концентрации в крови и замедленного метаболизма. Диспротеинемия, снижение уровня альбуминов способствуют увеличению свободной фракции общих анестетиков и усилению их угнетающего действия на миокард, поэтому дозы, общепринятые для премедикации, введения в анестезию и ее поддержания должны быть снижены.

Интубация у больных с заболеваниями пищевода — один из ответственных этапов анестезии, поскольку выше места сужения его или в дивертикулах накапливаются пищевые массы, которые в случае рвоты или регургитации могут попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию. Для предупреждения этого осложнения перед операцией эвакуируют содержимое из пищевода путем промываний и аспирации с помощью зонда; интубацию чаще проводят в сидячем или фовлеровском положении. Во время интубации могут возникнуть трудности у больных после химических ожогов пищевода (рубцовые изменения в глотке, гортани).

Некоторые авторы [Бунятян А.А., 1973] рекомендуют прокалывать трахею иглой Дюфо, через ее просвет вводить тонкий полиэтиленовый катетер по направлению ко рту, а по нему — эндотрахеальную трубку в трахею. Интубация может быть выполнена под контролем зрения с помощью бронхофиброскопа. Последний предварительно вводят в просвет интубационной трубки.

Если не удается осуществить интубацию, то прибегают к трахеостомии. Обычно используют однопросветную эндотрахеальную трубку. Однако при внутриплевральной пластике пищевода возможно развитие двустороннего пневмоторакса, поэтому с целью поддержания адекватного газообмена и создания оптимальных условий для выполнения операции (наложение анастомоза в плевральной полости) производят раздельную интубацию бронхов, чаще всего трубкой Карленса. Учитывая травматичность и длительность хирургического вмешательства, для профилактики осложнений следует поддерживать необходимую глубину общей анестезии (III₁ — III₂), оптимальную оксигенацию и своевременно восполнять кровопотерю. Широко применяют закись азота и нейролептаналгезию, фторотан, метоксифлуран. Эффективно сочетание общей анестезии с эпидуральной, благоприятно влияющее и на течение послеоперационного периода.

Общие принципы ведения больного после операций на пищеводе состоят в обеспечении полноценного парентерального питания, профилактике острой дыхательной недостаточности, нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, коррекции гиповолемии и нарушений гомеостаза, адекватном обезболивании, предупреждении тромбоэмболических осложнений и несостоятельности пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов.

Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные аспекты анестезии в хирургии

легких.—Ташкент: Медицина, 1988.

Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких.—М.: Медицина, 1975.

Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М. Дарбиняна.—М.: Медицина, 1973. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна. М : Медицина, 1982.

Стручков В.И., Недвецкая Л. М., Долина О.А., Бирюков Ю. В. Хронические нагноительные заболевания легких, осложненные кровотечением.— М. – Медицина. – 1985.

Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ.— М.: Мир, 1988.

Euler С. On the central pattern generator for the basic breathing rhythmicity // J. appl. Physiol.—1983.— Vol. 55.—P. 1647—1659.

Harrington J. E. An unusual cause of endotracheal tube obstruction // Anesthesiologv — 1984. — Vol. 61. P. 116.

Henrik W. Intrapulmonary shunting during one-lung ventilation and surgical manipulation // Anesthesiology.— 1981.— Vol. 55, № 3.— P. A377.

Hilley M. D., Henderson R. В., Essecke A. N. Puzzlement extubation of the trachea // Anesthesiology.— 1983.—Vol. 59.—P. 149.

Keane W. M., Denneny J. C., Rowe L. D. et al. Complications of intubation // Am. Otol.— 1983.— Vol. 91.— P. 584.

Mehta S. Endotracheal cuff messurc // Brit. Med. J. — 1984.—Vol. 288.^ P. 1763.

Said S. J. Metabolic functions of the pulmonary circulation // Circulat. Res. 1982.—

Smith R. Ventilation at high respiratory frequencies//Anesthesia.—1982.—Vol. 37.—

Steven A. Pulmonary pressure and flow during atelectasis // J. Anesthesiology.—1982.—Vol. 57, № 3. P. A504.

Triner G.A. Simple manocuvrr to verity proper position of an endotracheal tubes //

Anesthesiology.—1982.—Vol. 57. -P. 548.

West G. В., Lahiri S. High altitude and man. — New York: American. Physiological

Читайте также: