Лучевая оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ)

Обновлено: 24.04.2024

Статья представляет собой обзор современных данных о применении трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) у больных циррозом печени. Дана историческая справка о становлении метода и теоретическое обоснование его применения. Основное внимание уделено показаниям и противопоказаниям к проведению TIPS, названы наиболее частые осложнения после его проведения. Представлены данные об эффективности TIPS в зависимости от исходного состояния на основании результатов рандомизированных клинических исследований.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цирроз печени, асцит, энцефалопатия

Общие положения

Единственным радикальным методом лечения цирроза печени (ЦП) и его осложнений является трансплантация печени. Существуют противопоказания к выполнению пересадки печени при ЦП, но развитие этого направления во всем мире в наибольшей степени сдерживает ограниченная доступность донорских органов.

Как правило, пациенты с ЦП умирают от осложнений. Поэтому от комплекса мер, направленных на профилактику прогрессирования ЦП, а также профилактику и лечение осложнений, следует ожидать продления жизни у многих пациентов.

Большинство осложнений (самые грозные из них кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, рефрактерный асцит и гепаторенальный синдром (ГРС)) развивается вследствие прогрессирующей печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Несмотря на возможность медикаментозной коррекции портального давления, наиболее продолжительный и надежный эффект достигается хирургическими методами.

Длительная история хирургии портальной гипертензии привела к селекции небольшого числа наиболее эффективных и безопасных шунтирующих операций, различные модификации которых используются в настоящее время.

С начала 1990-х гг. увеличилось число публикаций, посвященных результатам применения метода малоинвазивного портокавального шунтирования. Это так называемые операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, или TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Эта аббревиатура широко используется в англоязычной литературе. В русскоязычной медицинской литературе кроме этой аббревиатуры встречается ТИПС – трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное стентирование.

Изначально методика была предложена для малоинвазивного лечения и профилактики осложнений портальной гипертензии, связанной с ЦП.

Метод основан на принципе равенства давления в синусоидах и давления заклинивания в печеночных венах (ДЗПВ), а также устойчивой прямой корреляции между давлением в системе воротной вены и давлением в синусоидах. Под давлением заклинивания подразумевается давление, достигаемое в крупном притоке одной из печеночных вен при раздувании баллончика на рабочей части катетера, который проводится пункционно через яремную вену, верхнюю полую вену, правое предсердие и нижнюю полу вену в устье одной из печеночных вен. Создаваемая таким образом окклюзия для кровотока в печеночной вене позволяет определить давление ниже уровня окклюзии и получить информацию о давлении в синусоидах. В здоровой печени механизм компенсации повышения давления в синусоидах функционирует благодаря перераспределению тока крови между синусоидами. Поэтому значение давления заклинивания несколько меньше. Подобный механизм перераспределения практически отсутствует в цирротически измененной печени вследствие нарушения архитектоники долек постнекротическими изменениями. ДЗПВ отражает давление в системе воротной вены только при отсутствии подпеченочного блока.

Для диагностических целей не используются собственно значения ДЗПВ, а также свободного давления в печеночных венах (СДПВ). Диагностическое значение имеет разница этих показателей, называемая градиентом давления в печеночных венах (ГДПВ). Как правило, для получения более точного значения ГДПВ проводится трехкратное измерение ДЗПВ. В норме ГДПВ составляет 3–5 мм рт. ст. Более высокие значения ГДПВ расцениваются как показатель портальной гипертензии независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений [1].

Измерение ДЗПВ – эффективный метод оценки давления в системе воротной вены, особенно для пациентов с алкогольным ЦП и ЦП вирусной этиологии (в том числе вирус гепатита C) [2].

Тем не менее в ряде исследований, посвященных сравнению эффективности измерения ДЗПВ с прямыми методами измерения величины портального давления, показано расхождение полученных данных у больных ЦП в исходе хронического гепатита С [3].

В настоящее время считается доказанным, что превышение пороговых значений ГДПВ служит прогностическим показателем для развития ВРВП и кровотечения [4].

ГДПВ > 5 мм рт. ст. в отсутствие клинических проявлений соответствует субклинической портальной гипертензии. ГДПВ ≥ 10 мм рт. ст. считается показателем клинически значимой портальной гипертензии и служит предиктором развития осложнений ЦП, в том числе летального исхода [5]. ГДПВ > 12 мм рт. ст. является пороговым для разрыва ВРВП [4, 6].

Впервые давление в воротной системе было измерено в 1896 г. у собаки посредством канюли, установленной в брыжеечную вену и соединенной с водным манометром [7]. Тем не менее методика прямого измерения портального давления не получила клинического применения из-за инвазивности и неудобства использования на практике.

В 1951 г. J.D. Myers и W.J. Taylor впервые описали измерение давления заклинивания в печеночных венах, которое отражало давление в синусоидах, как первый метод непрямой оценки портального давления [8]. Впоследствии было доказано, что давление заклинивания строго коррелирует с давлением в системе воротной вены. Однако на практике стали использовать разницу давления заклинивания и свободного давления в печеночных венах. Экспериментальное изучение TIPS началось в 1970-х гг. Первые публикации о клиническом применении методики появились в начале 1990-х гг. В настоящее время опыт применения TIPS, согласно данным литературы, исчисляется тысячами пациентов.

Первые рекомендации были разработаны после конференции, проведенной под эгидой национальных институтов здоровья в 1995 г. Было показано, что методика TIPS эффективна как для купирования острого кровотечения из ВРВП, так и для профилактики рецидива кровотечения из ВРВП. Однако оставалось неясным, насколько TIPS по эффективности превосходит медикаментозную терапию и хирургию в лечении осложнений портальной гипертензии. Не было полного представления и о возможностях TIPS в лечении рефрактерного асцита и синдрома Бадда – Киари.

Операции TIPS внедрены в ограниченном числе российских клиник [9–11]. В проекте клинических рекомендаций по лечению кровотечений из ВРВП и желудка, разработанных в 2013 г. специалистами ведущих центров СНГ, занимающихся лечением больных портальной гипертензией, сказано, что применение TIPS должно быть ограничено случаями профузных кровотечений из ВРВП и желудка у больных ЦП и портальной гипертензией, которым планируется трансплантация печени [12].

При выполнении TIPS крайне важны правильная регистрация и интерпретация показателей венозного давления. Измерение ГДПВ обычно проводится под седацией и местной анестезией. Интродьюсер устанавливается обычно в правую яремную вену пункционно по методике Сельдингера. Реже используются бедренный или кубитальный доступы. Катетер с баллончиком на рабочей части (Swan-Ganz или Goodale Lubin) диаметром 7-Fr под рентген-телевизионным контролем проводится и «заякоривается» в печеночной вене на глубине 3–4 см от устья печеночной вены. Измеряется СДПВ. После стабилизации показателей СДПВ и подтверждения герметичности окклюзии просвета печеночной вены баллоном трехкратно регистрируются показатели ДЗПВ. Учитывается их среднее значение, причем разница всех трех измерений не должна превышать 1 мм рт. ст. При наличии показаний к шунтированию проводник из печеночных вен через паренхиму печени низводится в одну из ветвей воротной вены. Проводятся канюляция воротной вены и портография. Устанавливается саморасширяющийся стент.

Показания к TIPS

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) показания к TIPS условно разделены на две группы – подтвержденные и не подтвержденные контролируемыми исследованиями [13].

К первой группе показаний эксперты относят прежде всего профилактику повторных кровотечений из ВРВП и рефрактерный асцит на фоне ЦП. Вторую группу показаний, в отношении которых эффективность оценивалась в неконтролируемых исследованиях, составляют острое кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза, портальная гастропатия, кровотечение из ВРВ желудка, желудочная антральная сосудистая эктазия, гидроторакс на фоне портальной гипертензии, рефрактерный к другим методам лечения, гепаторенальный синдром 1-го и 2-го типов, синдром Бадда – Киари, веноокклюзионная болезнь, гепатопульмональный синдром.

Основной задачей TIPS является снижение давления в системе воротной вены. При этом достигается доказанная в рандомизированных клинических исследованиях профилактика рецидива кровотечения из ВРВП и купирование или уменьшение проявлений рефрактерного асцита.

Критериями эффективности TIPS в профилактике рецидива кровотечения служат снижение ГДПВ 20 мм рт. ст. показано TIPS (летальность 11% против 38% в группе без TIPS) [18]. В отсутствие эффективных методов прогнозирования риска рецидива кровотечения TIPS не должно использоваться в профилактике рецидива кровотечения у пациентов только с одним эпизодом кровотечения из ВРВП. Показания к TIPS должны быть ограничены неэффективностью медикаментозной терапии или эндоскопического лечения.

Методика TIPS эффективна в профилактике кровотечения из ВРВ желудка и эктопических ВРВ (включая ВРВ кишечника, кишечных стом, аноректальные) и предпочтительна в профилактике рецидива кровотечения в этой группе пациентов. Показано, что для профилактики рецидива кровотечения из ВРВ желудка можно достичь меньшего ГДПВ, чем для ВРВП, хотя не исключена необходимость эмболизации ВРВ [19].

Еще одно показание к TIPS, целесообразность которого доказана в рандомизированных клинических исследованиях, – рефрактерный асцит. Это асцит, не поддающийся курации при ограничении поваренной соли и назначении высоких доз диуретиков (спиронолактон 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут), а также асцит у пациентов, не толерантных к диуретикам [20, 21]. Развитие рефрактерного асцита усугубляет прогноз заболевания, повышая годичную летальность до 50% [21, 22].

Из многих методов лечения рефрактерного асцита в настоящее время обсуждаются только TIPS и парацентез большими объемами. Методы перитонеовенозного шунтирования не рассматриваются из-за высокого риска осложнений. Вместе с тем по сравнению с профилактикой кровотечений из ВРВП эффективность TIPS в купировании или уменьшении рецидивов рефрактерного асцита определена в меньшей степени. Трудная объективизация прогноза связана с тем, что причиной рефрактерного асцита является не только нарушение кровотока в системе воротной вены, но и нарушение почечного кровотока. Поэтому снижение портального давления может быть недостаточным для увеличения диуреза и уменьшения продукции асцита. Одним из способов повышения эффективности TIPS в такой ситуации стало более выраженное снижение ГДПВ по сравнению с профилактикой рецидивов кровотечения из ВРВП 45 мм рт. ст.).

Относительными противопоказаниями считаются гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), особенно центральной локализации, обструкция всех печеночных вен, тромбоз воротной вены, тяжелая коагулопатия (международное нормализованное отношение > 5), тромбоцитопения 3 , легочная гипертензия средней тяжести [13].

При высоком риске летального исхода в течение 30 дней (MELD > 15–18 или уровень общего билирубина > 70 мкмоль/л) пациент должен быть информирован о прогнозе. TIPS возможно только при отсутствии других вариантов лечения (метод выбора – трансплантация).

В связи с изложенным выше особое значение имеет правильный отбор кандидатов для проведения TIPS.

Лучевая оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ)

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ)

2. Определения:
• Шунт между воротной веной (ВВ) и печеночной веной (ПВ), создаваемый обычно при помощи трансплантации покрытого политетрафторэтиленом (ПТФЭ) баллонно-дилятируемого стента
• Нарушение работы шунта:
о Уменьшение просвета шунта > 50%
о Портосистемный градиент > 12-15 мм рт. ст.
о Полная окклюзия шунта

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Наиболее распространенный путь: Правая ветвь воротной вены — правая печеночная вена
• Размер:
о 10-12 мм в диаметре
• Морфология:
о Обычно проходит через паренхиму печени по криволинейной траектории
о Портальный край располагается в правой ветви воротной вены, недалеко от места бифуркации воротной вены
о Печеночный край расположен вблизи от места впадения печеночной вены в нижнюю полую вену

2. УЗИ трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ):
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Гиперэхогенный стент хорошо визуализируется
о Стент обычно изогнут, но не должен быть перекручен
о Печеночный и портальные края располагаются внутри вен «прямо» (хорошо видно при серошкальном исследовании)
• Импульсная допплерография:
о Воротная вена, нарушение работы шунта:
- Пиковая скорость - Изменение направления кровотока в левой ветви воротной вены (т.е. смена гепатофугального кровотока на гепатопе-тальный)
о Нарушения внутри самого шунта:
- Скорость кровотока в шунте 200 см/с в любой точке
- Временное изменение скорости > 50 см/с по сравнению с исследованиями, проводившимися ранее
- Очаговая выраженная турбулентность или повышенная скорость кровотока может указывать на стеноз
- Отсутствие кровотока: окклюзия:
Всегда выполняйте ангиографию для подтверждения
- Отсутствие пульсации или влияния дыхательных движений (менее специфичная находка)
• Цветовая допплерография:
о Нарушения внутри самого шунта:
- Видимый стеноз, очаговый или диффузный
- Очаговое наложение спектров указывает на высокую скорость и подразумевает стеноз
- Отсутствие кровотока: окклюзия:
Выполните спектрографию (более чувствительный метод); ангиографию для подтверждения
• Цель УЗИ: выявление стеноза до полного окклюдирования стента или нарастания симптомов

(Левый) На серошкальном УЗ срезе печени визуализируется ТВПШ, отходящий от воротной вены и идущий к правой печеночной вене возле места ее впадения в НПВ. Проксимальный конец шунта у этого пациента располагается центральнее, чем обычно, что связано с предшествующей ревизией шунта.
(Правый) Цветовая допплерография ТВПШ. Отмечается соответствующее направление кровотока — к НПВ.

3. Ангиография:
• Венография шунта (золотой стандарт):
о Прямая катетеризация шунта с помощью доступа через периферическую вену
о Обнаружение и количественно определение проходимости шунта или степени стеноза
о Одновременное измерение портосистемного градиента
о Вмешательство в случае необходимости
о Помехи: инвазивная природа
• КТ-, МРТ-ангиография:
о Представление об анатомическом расположении стеноза, окклюзии и коллатеральной сети
о Контрастное усиление необходимо для КТ-ангиографии и, как правило, требуется для МРТ-ангиографии
о Получение общего представления

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗ-инструмент первичного наблюдения за ТВПШ
о КТ-/МРТ-ангиография выполняется, если УЗИ технически невозможно или недостоверно
• Рекомендации по ведению:
о Оценка установленного ТВПШ (серошкальное ультразвуковое исследование, цветовая допплерография, спектральная допплерография):
- Конфигурация/положение стента
- Проходимость и направление кровотока в воротной вене и ее ветвях:
Скорость кровотока измеряется в середине воротной вены (не вблизи шунта)
- Оцените шунт с помощью цветовой допплерографии:
Оцените характер пульсовой волны/пиковые скорости: в проксимальной, средней и дистальных частях шунта
Сравните полученные результаты с предыдущими данными (в идеале скорость не должна отличаться более чем на 50 см/с от результатов предыдущего измерения)
- Наличие стеноза:
При стенозе, задокументируйте пиковую скорость кровотока в области стеноза, обычно в точке максимальной турбулентности
- Проходимость, направление тока крови, формы волны в печеночной вене
- Всегда проверяйте нет ли сопутствующих образований в печени, особенно у пациентов с циррозом
- Оцените наличие/объем асцита и плеврального выпота

(Левый) При оценке ТВПШ с помощью цветовой допплерографии изгиб стента по отношению к датчику может приводить к виду, когда до изгиба кровоток движется к датчику (красный), а после, дистальнее, - от датчика (синий) . Однако кровоток в ТВПШ равномерный и направлен к НПВ.
(Правый) Продольный УЗ срез с цветовой допплерографией у пациента с ТВПШ. Отмечается допустимая скорость, равная 115 см/с, и сглаженная форма волны.

в) Диференциальная диагностика окклюзии трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ):

1. Окклюзия воротной вены:
• Предрасполагающие факторы:
о Гиперкоагуляционные состояния, панкреатит, инвазия опухоли, обезвоживание, травма, цирроз
• Острая:
о КТ с контрастированием. Может отмечаться преходящее различие усиления печени (ПРУСП) в пораженной доле или сегменте в артериальную фазу
о Если имеется острый тромбоз воротной вены, отмечается снижение усиления центральной околопеченочной области в артериальную фазу:
• Хроническая:
о Кавернозная трансформация
о Большое количество перипортальных коллатералей вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки
о «Кавернома» - переплетение коллатеральных вен в воротах печени, напоминающее объемное образование

2. Окклюзия печеночной вены:
• Предрасполагающие факторы:
о Гиперкоагуляционные состояния, синдром Бадда-Киари, миелопролиферативные состояния, прием противозачаточных препаратов, инвазия опухоли (особенно печеночноклеточного рака)
• КТ с контрастированием:
о Артериальная фаза: нормальное контрастирование хвостатой доли, неравномерное или сетчатое контрастирование периферических отделов печени:
- Из-за повышенной нагрузки и центродолевого некроза
о Венозная фаза: «флип-флоп» снижение усиления хвостатой доли и повышение плотности на периферии печени
о Визуализируются тромбы в печеночной вене и перидиафрагмальные коллатеральные вены

3. Окклюзия нижней полой вены:
• Этиология:
о Инфильтративный рост опухоли, чаще всего печеночноклеточный рак; реже метастазы о Врожденная перемычка или перепонка
о Ангиосаркома НПВ

(Левый) Серошкальный УЗ срез печени. Визуализируется проксимальная часть ТВПШ, отходящего от дистального сегмента воротной вены. Обратите внимание на большое количество асцитической жидкости, что предполагает нарушение работы шунта.
(Правый) Продольный УЗ срез со спектральной допплерографией у этого же пациента. Отмечается повышенная скорость кровотока в 188 см/с (верхняя граница допустимых значений) и потеря пульсации в средней части шунта, что предполагает развитие стеноза ТВПШ.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стеноз обычно возникает вторично по отношению к фиброплазии интимы печеночной вены:
- Истечение желчи или загрязнение шунта могут вызывать гиперплазию интимы
• Сопутствующие состояния:
о Печеночная энцефалопатия, так как портальный венозный кровоток минует печень

2. Микроскопия:
• Гиперплазия интимы в областях стеноза ТВПШ

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Нарушения работы ТВПШ:
- Признаки усиления портальной гипертензии с нарастанием асцита
- Кровотечение из варикозно расширенных вен

3. Течение и прогноз:
• Причины нарушения работы ТВПШ:
о Технические проблемы: неправильное положение, перегибы, неполное развертывание, перфорация печени с гемоперитонеумом или истечением желчи
о Травматизация вен во время постановки стента: в печеночной вене обычно вызывает фиброз/стеноз, в воротной вене может приводить к развитию острой окклюзии
о Гиперплазия неоинтимы (менее выражена при установке покрытых стентов)
о Тромбоз: коагулопатии, интеркуррентные болезни, вызванные указанными выше проблемами
о Повреждение печеночной артерии и артериовенозная фистула
о Повреждение желчного пузыря
• Прогноз:
о Поддержание проходимости шунта
о Неизбежное прогрессирование заболевания печени
о Высокий риск развития ассоциированного с циррозом печеночноклеточного рака
о 7-45% 30-дневная смертность

4. Показания для установки ТВПШ:
• Кровотечение из варикозно расширенных вен, не купируемое скперозированием/бандажированием
• Стойкий асцит
• Гидроторакс печеночной этиологии
• Синдром Бадда-Киари
• Мост к трансплантации печени

5. Относительные противопоказания для установки ТВПШ:
• Злокачественное образование в печени или поджелудочной железе
• Тромбоз системы воротной вены
• Поликистоз печени
• Обструкция желчных путей
• Инфекционный холангит

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нарушение работы ТВПШ при допплерографии:
о Если скорость кровотока в шунте 200 см/с или скорость кровотока в воротной вене • Медленный кровоток трудно определить с помощью ультразвука:
о Ангиография для подтверждения окклюзии (КТ-, МРТ-ангиография, венография шунта)

КТ, УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ)

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (ТВПШ)
2. Определение:
• Соустье между основным стволом воротной вены и печеной веной, создаваемое при помощи баллонно расправляемого металлического стента

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Наиболее типичное направление: правая печеночная вена → правая ветвь воротной вены → основной ствол воротной вены
• Размер:
о 10-12 мм в диаметре
• Морфология:
о Имеет типичный изогнутый ход в паренхиме печени
о Портальный конец стента располагается слегка проксимальнее бифуркации основного ствола воротной вены
о Печеночный конец стента фиксируется в области слияния печеночной вены и нижней полой вены или слегка краниальнее

(Слева) На полутоновой сонограмме у мужчины 51 года, которому пять месяцев назад было выполнено ТВПШ, а в настоящее время имеет место нарастание асцита, определяется типичный гиперэхогенный сигнал от стенок шунта, интенсивно отражающих ультразвук.
(Справа) На продольной соногорамме (цветовая допплерография) у этого же пациента на уровне средней трети шунта определяется снижение скорости тока крови в шунте до 45 см/с. При ангиографии, выполненной позже, подтвердился выраженный стеноз шунта со стороны печеночной вены. (Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у женщины 47 лет, которой было выполнено ТВПШ семь месяцев назад, определяется выраженное искажение сигнала (aliasing-эффект) наряду с турбулентным характером кровотока в дистальных отделах шунта.
(Справа) На продольной сонограмме (спектральная допплерография) у этой же пациентки определяется значительное повышение скорости кровотока в дистальной части шунта до 255 см/с - изменения, обусловленные стенозом шунта в средних отделах. (Слева) На рентгенограмме воротной вены (портальная венография) у мужчины 66 лет с подозрением на стеноз портосистемного шунта по данным УЗИ и цветовой допплерографии определяются множественные участки сужения просвета паренхиматозной части шунта, возникающие обычно вследствие гиперплазии интимы.
(Справа) На рентгенограмме воротной вены у мужчины 41 года с подозрением на нарушение функции портосистемного шунта, у которого вновь появился асцит, определяется стеноз печеночной вены в проксимальной части шунта.

2. УЗИ оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:

• Серошкальное УЗИ:
о Эхогенный стент с легкостью распознается на полутоновых изображениях, не препятствует прохождению ультразвука:
- Стент с покрытием может обусловливать наличие акустической тени сразу же вскоре после установки:
Вероятно, из-за пузырьков газа в покрытии
Покрытие может препятствовать сонографической оценке проходимости стента в течение нескольких дней
В дальнейшем УЗ-контроль, направленный на обнаружение стеноза, становится возможным
о Стент обычно располагается не по прямой линии, однако не перегибается
о Печеночный и портальный концы стента находятся непосредственно в венах, что лучше видно при полутоновом УЗИ

• Импульсная допплерография:
о Функциональные особенности воротной вены в норме:
- Гепатопетальный кровоток (в данном случае - через шунт по направлению к сердцу)
- Ток крови в правой и левой ветвях воротной вены направлен к шунту (в исключительных случаях отсутствует в левой ветви/направлен от шунта)
о Дисфункция шунта:
- Гепатофугальный или двунаправленный ток крови в шунте
- Пиковая скорость в воротной вене меньше 35 см/с
- Гепатопетальный кровоток (по направлению от шунта) в правой и левой ветвях воротной вены
о Изменения параметров кровотока в шунте при его дисфункции:
- Отсутствие пульсаций или изменений спектра при дыхательных пробах
- Скорость тока крови меньше 90 см/с или больше 250 см/с в любой точке шунта
- Временный перепад скорости кровотока до 50 см/с и больше
- Повышение скорости кровотока на ограниченном участке (между двумя точками) на 50 см/с и больше-признак очагового стеноза
- Выраженное турбулентное движение крови на ограниченном участке в постстенотическом сегменте
- Отсутствие кровотока означает окклюзию:
Окклюзия всегда подтверждается путем ангиографии

• Цветовая допплерография:
о Изменения при дисфункции шунта:
- Видимый стеноз (ограниченный либо распространенный)
- Локальное изменение цвета означает высокую скорость тока крови
- Фокальный турбулентный ток крови на постстенотическом участке
- Отсутствие кровотока при окклюзии:
Необходимо сравнить полученные данные с результатами спектральной допплерографии (более чувствительный метод исследования); окклюзия должна подтверждаться при помощи ангиографии

3. Другие методы исследования:
• КТ- и МР ангиография:
о Позволяют отобразить стеноз, окклюзию или коллатеральный кровоток
о Для проведения КТ ангиографии необходимо внутривенное введение контрастного вещества; в большей части случаев МР-ангиография также требует введения контраста

(Слева) На продольной сонограмме (импульсная допплерография) определяется значительное увеличение скорости тока крови (314 см/с) в суженном просвете шунта, однозначно свидетельствующее о его стенозе.
(Справа) На продольной сонограмме (цветовая допплерография) в этом же случае определяется сужение просвета шунта на ограниченном участке и повышение скорости кровотока (синий цвет) в стенте возле воротной вены. (Слева) На сонограмме, выполненной через сутки после установки стента с покрытием, определяется задняя акустическая «тень», затрудняющая оценку проходимости стента посредством УЗИ.
(Справа) На повторной сонограмме, выполненной через несколько месяцев, определяется исчезновение акустической тени позади стента. При цветовой допплерографии обнаруживается сужение просвета и турбулентный характер кровотока — изменения, обусловленные, скорее всего, фиброплазией интимы. (Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у мужчины 64 лет, страдающего циррозом печени и рецидивирующими кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, которому месяц назад было выполнено внутрипеченочное портосистемное шунтирование, визуализируется шунт, в котором полностью отсутствует кровоток, что обусловлено его окклюзией.
(Справа) На рентгенограмме (портальная венография) у этого же пациента определяется заполнение контрастом ветвей воротной вены; портосистемный шунт не контрастируем, что свидетельствует о его окклюзии.

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:
о Мнение относительно преимуществ КТ- или МР-ангиографии по сравнению с УЗИ в наблюдении за шунтом не является однозначным
о УЗИ является первичным методом для наблюдения за состоянием шунта
о КТ- и МР ангиография:
- Показаны в случаях, когда УЗИ технически невозможно выполнить или полученные результаты не являются однозначными
- Позволяют оценить изменения в целом:
Что имеет значение при подозрении на опухолевый характер окклюзии шунта

• Выбор протокола:
о В план обследования перед проведением ТВПШ необходимо включать серошкальное УЗИ, цветовую допплерографию, спектральную допплерографию, целью которых является оценка следующих моментов:
- Морфология печени
- Наличие объемных образований в печени (очень важный момент)
- Наличие асцита и выпота в плевральной полости, объем жидкости
- Локализация, проходимость, направление тока крови в ветвях воротной вены и селезеночной вене:
Бифуркация воротной вены может располагаться вне печени
Пункция вены в этой точке может привести к фатальной кровопотере
- Скорость тока крови в воротной вене
- Проходимость и направление тока крови в правой и левой ветви воротной вены
- Проходимость и направленность кровотока в трех основных стволах печеночной вены
- Проходимость нижней полой вены
о После ТВПШ (серошкальное УЗИ, цветовая и спектральная допплерография) оцениваются следующие изменения:
- Объемные образования печени
- Наличие и объем жидкости в брюшной и плевральной полости
- Конфигурация и положение стента
- Проходимость и направление кровотока в воротной вене и ее ветвях
- Скорость тока крови в средней части воротной вены, не прилежащей к шунту
- Форма спектра и пиковые скорости в проксимальной, средней и дистальной части шунта
- Полученные данные сравниваются с изменениями, полученными до «разгрузочного» вмешательства у пациента, и при необходимости перепроверяются
- Стеноз:
Пиковая скорость кровотока на уровне стеноза и турбулентный ток крови в постстенотическом сегменте
- Проходимость, направление тока крови, характер допплеровского спектра воротной вены

5. Ангиография:
• Портальная венография через катетер, введенный в яремную вену:
о Является методом, позволяющим однозначно сделать заключение о стенозе или окклюзии шунта
о Позволяет выполнить баллонное расширение портосистемного шунта или разместить новый стент в просвете уже существующем при его окклюзии

(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у мужчины 55 лет, которому три года назад было выполнено портосистемное шунтирование, а в настоящее время появились признаки печеночной недостаточности и возник асцит, не определяется признаков наличия кровотока внутри шунта; основной ствол воротной вены возле проксимального конца шунта в значительной степени расширен.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента определяется выраженное расширение левой ветви воротной вены, заполненной васкуляризованным новообразованием. Печень имеет крайне неоднородную структуру, однако каких-либо дискретных образований в ней не определяется. (Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления, выполненной у этого же пациента на следующий день, определяется окклюзия просвета портосистемного шунта, проксимальная (портальная) часть которого находится внутри расширенной воротной вены, заполненной опухолевым тромбом, накапливающим контраст.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется окклюзия портосистемного шунта, а также «вымывание» контраста из опухолевого тромба, находящегося в воротной вене; визуализируется первичный узел ГЦР в левой доле печени. (Слева) На КТ срезе у этого же пациента визуализируется внутрипеченочный портосистемный стент, внедренный в просвет воротной вены, а также первичный узел ГЦР, распространяющийся в левую ветвь воротной вены.
(Справа) На КТ срезе у этого же пациента в расширенном просвете основного ствола полой вены визуализируется опухолевый тромб, обрастающий проксимальную часть шунта.

в) Дифференциальная диагностика трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:

1. Окклюзия воротной вены:
• Может возникать как у пациентов со сформированными внутрипеченочными портосистемными шунтами, так и без таковых:
о В случае гиперкоагуляции, при панкреатите, опухолевой инвазии, дегидратации, травме, циррозе

2. Окклюзия печеночной вены:
• На фоне ТВПШ или при отсутствии такового:
о Например, при синдроме Бадда-Киари, опухолевой инвазии, особенно в случае гепатоцеллюлярного рака (ГЦР)

3. Окклюзия нижней полой вены:
• Редко возникает на фоне ТВПШ
• Может быть обусловлена первичной саркомой НПВ либо опухолевой инвазией в случаях ГЦР почечноклеточного рака

г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стеноз чаще всего обусловлен фиброплазией интимы в шунте
2. Стадирование, градация и классификация:
• Окклюзия, стеноз низкой или высокой степени выраженности
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стойкая окклюзия либо стеноз в результате разрастания фиброзной ткани в интиме

1. Проявления трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки недостаточности портосистемного шунта:
- Рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен, асцит
• Клинический профиль:
о Кандидаты на внутрипеченочное портосистемное шунтирование:
- Пациенты с циррозом печени, стойким асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен, плохо отвечающие на терапию
- Пациенты с синдромом Бадда-Киари
- ТВПШ может использоваться в качестве временной меры перед трансплантацией печени

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно шунтирование выполняется у взрослых пациентов, но может использоваться и у детей
• Эпидемиология:
о Поддержание проходимости шунта является наиболее важной проблемой:
- Первичная проходимость (при отсутствии интервенционных вмешательств): в течение первого года составляет 25-66%, в течение второго года 5-42%
- Вторичная проходимость (на фоне интервенционных вмешательств): однолетняя 85%, двухлетняя 61%, пятилетняя 55%

3. Течение и прогноз:
• Причины недостаточности портосистемного шунта:
о Технические: неправильное положение, перегиб, неполное раскрытие, перфорация печени, гемоперитонеум или утечка желчи
о Повреждение вены в момент введения стента: стеноз печеночной вены часто предшествует фиброзу или стенозу воротной вены
о Гиперплазия интимы (в целом, реже возникает при использовании стента с покрытием, но, тем не менее, имеющихся данных недостаточно для оценки)
о Повреждение печеночной артерии и формирование артериовенозной фистулы
о Повреждение желчного пузыря
• Осторожный прогноз:
о Поддержание проходимости шунта представляет собой сложную задачу
о ТВПШ неизбежно приводит к прогрессированию патологических изменений со стороны печени
о Повышается риск ГЦР на фоне цирроза
о Тридцатидневная летальность составляет 7-45%

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нарушение функции портосистемного шунта при скорости кровотока в нем меньше 90 см/с или больше 250 см/с, или при скорости кровотока в воротной вене меньше 35 см/с
2. Советы по интерпретации изображений:
• Поскольку снижение кровотока недостаточно хорошо обнаруживается на УЗИ, окклюзия должна подтверждаться путем КТ-, МР-ангиографии или дигитальной субтракционной ангиографии

Операция ТИПС при портальной гипертензии

В клинику поступила пациентка К. 60-ти лет с жалобами на слабость и потерю веса. С 2012 года страдает аутоимунным гепатитом, в 2020 году выявлен цирроз печени, варикозно расширенные вены пищевода.

Состояние пациентки осложнялось состоявшимся профузным кровотечением из вен пищевода.

Данное осложнение у пациентов с циррозом печени возникает вследствие резкого увеличения давления в портальной системе и в системе вен пищевода портальная гипертензия. Из –за чего они расширяются и разрываются.

Кровотечение из вен пищевода ассоциируется с высокой летальностью. Пациенке предложено и выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), одномоментно выполнена эмболизация варикозных вен пищевода с хорошим клиническим результатом.

Операция проводится с целью снижения давления в портальной венозной системе. Затруднение оттока крови от органов брюшной полости через печень приводит к развитию варикозного расширения вен пищевода.

Кровотечения из таких вен приводят к гибели половины пациентов, независимо от методов их лечения. Создание дополнительного пути оттока при ТИПС устраняет венозную гипертензию и риск опасных для жизни кровотечений.

В нашей клинике такие операции проводятся с использованием безопасного контрастирования с помощью углекислого газа.

После пункции правой яремной вены под рентгенконтролем катетер проведен в правую печеночную вену

Выполнена селективная катетеризация и контрастирование печеночных вен углекислым газом. Углекислый газ очень хорошо проникает через паренхиму печени и позволяет обнаружить систему воротной вены, выполняя контрастирование через печеночную вену. после детального определения всех ориентиров, специальной металлической иглой выполнена чреспеченочная пункция воротной вены. Игла проходит из печеночной вены через печень в воротную вену – это самый сложный и опасный этап операции.

Прямая портография

По игле внутрь ветви воротной вены проведен проводник и катер. После чего выполнена прямая портография . Отмечается сеть расширенных коллатеральных сосудов в области желудка, что чревато профузным и неуправляемым кровотечением.

Создание соустья между воротной и печеночной системой

После определения оптимальных точек имплантации между воротной и печеночными венами через слой паренхимы печени установлены 2 стента по технологии сэндвич. Данная технология является уникальной и предложена проф. Шиповским В.Н. Суть методики состоит в том , что нитиноловый стент создает тракт в печени, а специальный покрытый стент устанавливается внутрь нитинолового и защищает тракт от прорастания паренхимы и зарастания шунта. Данная методика позволила увеличить эффективность процедуры до 86%, и многим пациентам удалось отложить трансплантацию печени на 10-15 лет. После завершения основного этапа выполнен суперселективный поиск источников кровоснабжения варикозно расширенных вен пищевода, которые были эмболизированы плотной пеной этоксисклерола.

Контрольное УЗИ печени через неделю после операции

Операция выполнялась под местной анестезией, и во время всех процедур сохранялся полный контакт с больной. Уже через несколько часов после операции она смогла беспрепятственно передвигаться по палате. На вторые сутки выполнено контрольное УЗИ брюшной полости. В печени хорошо виден стент, скорость кровотока по которому достигает 40 см в секунду. Достигнут хороший клинический эффект. На УЗИ хорошо видно функционирующий портокавальный шунт в паренхиме печени. Клинически отмечается значительное улучшение. Исчезновение асцита. Наблюдение за оперированным пациентом проводится каждые 3 месяца с обязательным выполнением УЗИ исследования для оценки функции портокавального анастомоза.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование (TIPS) представляет собой эндоваскулярную операцию по созданию искусственного канала в печени, который обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя пораженную печеночную ткань.

Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда повышено при циррозе печени.

Операция проводится в рентгеноперационной под контролем ангиографии. Во время вмшетельства используются контрастные вещества и ультразвуковое сканирование печени. Средняя продолжительность вмешательства около 2 часов.

Подготовка и обследование для TIPS

Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.

Необходимые методы диагностики:

УЗИ внутренних органов живота (печени, селезенки, поджелудочной железы) - дают возможность оценить степень поражения печени, выявить опухоли печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки.
УЗИ воротной вены позволяет получить общую информацию о размере и проходимости воротной вены.
МРТ внутренних органов и вен брюшной полости - в сосудистом режиме позволяет оценить проходимость воротной вены
Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы - позволяет получить общую оценку воротной системы и варикозных вен в брюшной полости
Прямая портография (чрезпеченочное введение катетера и контрастирование воротной системы) - заключительный метод диагностики перед вмешательством.

Анестезиологическая поддержка

За неделю до операции мы переводим пациентов на диету с ограничением белковых продуктов. Это делается для того, чтобы избежать развития энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
Накануне вмешательства даются слабительные препараты и ставится очистительная клизма, дается легкий ужин.
Операция проводится под местной анестезией мест проколов. Анестезиолог присутствует в операционной, для контроля за жизненно-важными функциями организма.
Пациенту устанавливается мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и снятия ЭКГ.

Как проходит операция

Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгеноскопическим контролем с использованием ультразвукового сканирования для контроля доступов к сосудам.

Доступ к печеночной вене осуществляется через внутреннюю яремную вену на шее. Для облегчения доступа используется ультразвуковой контроль. После пункции устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводятся в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.

Для поиска ветви воротной вены может использоваться УЗИ навигация, либо проводится пункция печени под УЗИ контролем и проводится контрастное исследование портальной системы с использованием функции roadmap.

После определения целевой воротной вены через катетер в печеночной вене проводится пункция специальной иглой. Проведя последнюю в воротную вену через нее устанавливают проводник и проводят катетер. Проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер и замеряется давление в воротной системе.

Через паренхиму печени по проводнику проводится баллон, который затем раздувается создавая канал в печеночной ткани. После извлечения баллона по проводнику проводится специальный стент-графт, представляющий собой трубчатую металлическую сетку покрытую внутри специальным герметичным пластиком.

Таким образом, мы соединяем прямым шунтом воротную и печеночную вену, что способствует снижению давления в воротной системе и предупреждает рецидивы кровотечения.

После измерения давления в воротной системе все инструменты удаляются, а пациент помещается в палату наблюдения.

Возможные осложнения

В руках опытного хирурга частота опасных осложнений составляет менее 1%. Очень редко может развиться внутрибрюшное кровотечение или абсцесс печени.

Чаще встречаются осложнения, связанные с успехом процедуры. Прямой поток крови из кишечника может привести к увеличению поступления в системный кровоток азотистых шлаков и развитие энцефалопатии. Проявления энцефалопатии (тремор, бессоница, спутанность сознания) наблюдаются у 25% прооперированных пациентов, однако у большинства пациентов эти симптомы проходят в течение недели после операции. Для предупреждения энцефалопатии необходимо уменьшить потребление белковой пищи.

Недостаточность кровоснабжения печени - ишемический гепатит является более редким осложнением, так как при портальной гипертензии основное кровообращение печень получает за счет печеночной артерии. Однако в некоторых случаях, создание шунта может вызвать ишемическое повреждение печени с острой печеночной недостаточностью, что может потребовать срочного закрытия шунта.

Редким, но серьезным осложнением является развитие инфекционного процесса в зоне вмешательства, то есть нагноения стент-графта. Для предупреждения подобного осложнения в послеоперационном периоде применяются сильные антибиотики.

Прогноз после TIPS

Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.

В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.

Наблюдение после операции

Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.

Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.

При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.

Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.

Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.

Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.

Читайте также: