Лучевая диагностика внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы

Обновлено: 27.04.2024

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО)
2. Определение:
• Муцинпродуцирующая папиллярная опухоль из эпителия ГППЖ или его боковых ветвей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о ВПМО боковых ветвей: кистозное образование, непосредственно сообщающееся с ближайшей к нему частью ГППЖ на КТ с контрастным усилением или МРХПГ
о ВПМО ГППЖ: расширение протока с выбуханием дуоденального сосочка, наличие мягкотканного узла, накапливающего контраст, в просвете протока
• Локализация:
о ВПМО боковых ветвей: чаще располагаются в крючковидном отростке и головке поджелудочной железы, но могут обнаруживаться в любом ее отделе
о ВПМО ГППЖ: возможно диффузное или сегментарное поражение протока, чаще всего в области тела и хвоста

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Лучшие первоначальные неинвазивные методы исследования - МРТ и КТ с контрастным усилением

(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяется диффузное расширение главного панкреатического протока. Обратите внимание на наличие в протоке мягкотканного компонента, слабо накапливающего контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента в панкреатическом протоке выше зоны обструкции визуализируются многочисленные отдельно лежащие узлы, накапливающие контраст, наличие которых является крайне подозрительным признаком злокачественной опухоли. Была выполнена операция, подтвердилась ВПМО главного панкреатического протока с очагами инвазивного рака. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются множественные кальцинаты в значительной степени расширенном панкреатическом протоке.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) у этого же пациента кроме кальцинатов в расширенном панкреатическом протоке визуализируются мягкотканные объемные образованияю Была выполнена операция, подтвердилась ВПМО главного панкреатического протока с очагами инвазивной муцинозной аденокарциномы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется расширение главного панкреатического протока на ограниченном участке в области хвоста поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной на более каудальном уровне, у этого же пациента в сальниковой сумке определяется большое количество муцинозного содержимого. Была выполнена операция, подтвердился разрыв ВПМО с наличием муцинозного содержимого в сальниковой сумке.

в) Дифференциальная диагностика внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы:

1. Хронический панкреатит:
• Неравномерное расширение ГППЖ в виде «бус» с наличием конкрементов в его просвете и кальцинатов в атрофически измененной паренхиме ПЖ
• Лучевые и клинические признаки в значительной степени перекрываются с таковыми для ВПМО ГППЖ

2. Протоковый рак поджелудочной железы:
• Гиподенсное объемное образование, приводящее к резкому «обрыву» панкреатического протока и расширению его вышележащих отделов, а также атрофии паренхимы поджелудочной железы
• Небольшие «скрытые» опухоли, приводящие к обструкции ГППЖ, могут выглядеть идентично ВПМО этой локализации

3. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Кистозное образование, которое может сообщаться с ГППЖ и имитировать ВПМО этой локализации
• В анамнезе обычно имеются данные о панкреатите (или наличии факторов риска), обнаруживаются также воспалительные изменения тканей вокруг кисты

4. Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы:
• Киста, возможно с толстой стенкой, чаще всего располагающаяся в теле или хвосте поджелудочной железы, обнаруживаемая у женщин среднего возраста
• Представляет собой однокамерное или олигокистозное образование, сообщающееся с ГППЖ

5. Серозная цистаденома поджелудочной железы:
• Микрокистозное образование в виде «губки» («классический» вариант), образованное множественными мелкими кистами, возможно также с наличием кальцинатов в центре
• Не сообщается с ГППЖ

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением с реформатированием в плоскости главного панкреатического протока определяется его диффузное расширение и выбухание ампулы, что является типичным признаком ВПМО главного панкреатического протока.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное расширение главного панкреатического протока с наличием в нем солидного компонента: изменения характерны для злокачественной ВПМО главного панкреатического протока. (Слева) На КТ с контрастным усилением в проекции минимальной интенсивности (MinIP) визуализируется кистозное образование, сообщающееся через боковую ветвь с главным панкреатическим протоком. Эти изменения позволяют сделать заключение о ВПМО боковой ветви.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется внутрипротоквая муцинозно-папиллярная опухоль боковой ветви, сообщающаяся с главным панкреатическим протоком. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное расширение всего панкреатического протока в сочетании с диффузной атрофией паренхимы поджелудочной железы: сочетание признаков, характерное для ВПМО главного панкреатического протока.
(Справа) На фотографии, выполненной у этого же пациента во время эндоскопической процедуры, визуализируется зияющая ампула, из которой выделяется чистый муцин: классический признак ВПМО главного панкреатического протока, обусловленный гиперсекрецией муцина опухолью.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез: последовательность «аденома-карцинома»:
- Гиперплазия цилиндрического эпителия, выстилающего протоки — дисплазия и пролиферация с формированием папиллярных выпячиваний → протрузия и распространение в боковые ветви и ГППЖ → избыточная продукция муцина, обструкция и расширение ГППЖ и его боковых ветвей
• Генетические нарушения:
о Мутации в некоторых генах, в т.ч. KRAS (около 50% случаев)

2. Стадирование, градации и классификация внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы:
• ВПМО подразделяется на три типа:
о ВПМО боковых ветвей: муцинпродуцирующая опухоль, локализованная в боковых ветвях панкреатического протока; отсутствие изменений со стороны ГППЖ:
- Характеризуется различным риском злокачественности: приблизительно в 25% случаев содержит очаги высокой степени дисплазии, в 17% случаев очаги инвазивного рака
о ВПМО ГППЖ: муцинпродуцирующая опухоль, расположенная в ГППЖ:
- Обладает высоким риском злокачественности: приблизительно в 62% случаев в опухоли обнаруживаются очаги высокой степени дисплазии, и в 58% случаев очаги инвазивного рака
• Классификация ВОЗ внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли, четыре категории:
о ВПМО низкой степени дисплазии (ранее-аденома)
о ВПМО средней степени дисплазии (ранее - пограничная опухоль)
о ВПМО высокой степени дисплазии (ранее-рак in situ)
о ВПМО с очагами инвазивного рака
о Истинная злокачественная опухоль: дисплазия высокой степени или инвазивный рак

3. Микроскопия:
• Выделяют несколько гистологических вариантов опухоли в зависимости от того, какой слизистой они выстланы: желудочного, кишечного, панкреатобилиарного, онкоцитарного или тубулярного типа

д) Клинические особенности:

1. Проявления внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы чаще не специфичны: болью в животе, снижением веса тела, тошнота, рвота
о Обструкция ГППЖ муцином может приводить к эпизодам панкреатита или экзокринной/эндокринной недостаточности поджелудочной железы
• Лабораторные данные:
о Аспирация содержимого кисты под контролем ЭУС: повышение уровня ракового эмбрионального антигена в жидком содержимом кисты (свыше 192 нг/мл), положительная окраска на муцин
о Повышение уровня амилазы/липазы может быть обусловлено панкреатитом
о Повышение уровня ракового эмбрионального антигена и СА 19-9 позволяет заподозрить злокачественное новообразование

2. Демография:
• Возраст:
о ВПМО чаще всего возникает в возрасте 50-70 лет
• Пол:
о Немного чаще встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о Истинная заболеваемость неизвестна, поскольку опухоли обычно (и все чаще) обнаруживаются случайно на КТ или МРТ:
- ВПМО составляют 20-50% всех кист ПЖ
о Чаще встречаются у пациентов с семейным раком ПЖ, синдромом Пейтца-Егерса, семейным аденоматозным полипозом

3. Течение и прогноз:
• Большинство опухолей никак себя не проявляют и являются случайной находкой; но могут обусловливать возникновение рецедивирующих приступов острого панкреатита или хронический панкреатит
• Риск злокачественной трансформации и развития инвазивного рака:
о Повышение риска развития инвазивного рака на удалении от первичной опухоли позволяет сделать вывод, что эпителий протоков целиком может быть предрасположен к возникновению атипии (теория опухолевого поля)
о Множественные ВПМО могут также быть ассоциированы с повышенным риском развития инвазивной карциномы

4. Лечение:
• Ведение пациентов с ВПМО регламентируется рекомендациями международной ассоциации панкреатологов от 2012 г.:
о При обнаружении крайне подозрительных изменений (расширение ГППЖ >1 см, наличие узлов в стенке, накапливающих контраст, признаки билиарной обструкции) предполагается выполнение резекции
о При обнаружении тревожных изменений (кисты размерами 3 см и больше, расширение ГППЖ в пределах 5-9 мм, наличие узлов в стенке, не накапливающих контраст, резкое изменение ширины ГППЖ на фоне атрофии дистальных отделов ПЖ) необходимо выполнение эндоскопической ультрасонографии:
- При отрицательных результатах ЭУС рекомендуется дальнейшее наблюдение с использованием КТ или МРТ, периодичность которого зависит от размеров кисты
о Оперативное лечение зависит от локализации кисты и распространенности поражения ППЖ: операция Уиппла, дистальная резекция ПЖ, панкреатэктомия:
- При наличии множественных кист наиболее подозрительные из них удаляются оперативно, остальные наблюдаются

е) Список использованной литературы:
1. Campbell N М et al: Imaging patterns of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: An illustrated discussion of the International Consensus Guidelines for the Management of IPMN. Abdom Imaging. ePub, 2014

Лучевая диагностика внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы (mucinous cystic neoplasm - MCN)

2. Синонимы:
• Муцинозное кистозное новообразование поджелудочной железы
• Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома
• Макроцитарная цистаденома/цистаденокарцинома
• Макроцитарная аденома

3. Определения:
• Кистозное разделенное перегородками новообразование, образованное муцин-продуцирующим эпителием и характерной стромой овариального типа, по степени злокачественности варьирующее от потенциально злокачественных новообразований до инвазивной карциномы

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Толстостенное многокамерное кистозное образование, разделенное внутренними перегородками, и, иногда, имеющее узловатую стенку
• Локализация:
о Тело и хвост поджелудочной железы (чаще)
• Размер:
о Диаметр варьирует от 2 см до > 10 см
о Средний размер 8,7 см

2. УЗИ при муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Четко отграниченное анэхогенное или гипоэхогенное образование, обычно локализующееся в теле или хвосте поджелудочной железы
о Однокамерное или многокамерное с эхогенными перегородками:
- Содержимое кисты может быть анэхогенным или эхогенным, содержать детрит ± солидный компонент
о Не сообщается с системой протоков поджелудочной железы
о Может содержать кальцинаты
о Узловатость стенки указывает на злокачественность новообразования:
- При малигнизации: возможна лимфаденопатия ± толстостенные кистозные новообразования печени
• Цветовая допплерография:
о Новообразование со слабо развитой сосудистой сетью
о Может окружать селезеночную вену или смещать близлежащие сосуды
• Изменения при УЗИ неспецифичны, необходимо дальнейшее обследование - КТ или МРТ

(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости в теле поджелудочной железы определяется четко отграниченное анэхогенное кистозное новообразование с единичными периферическими гиперэхогенными очагами. Обратите внимание на неизмененную поджелудочную железу.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на аналогичной аксиальной томограмме в теле поджелудочной железы визуализируется кистозное образование овальной формы с контрастной капсулой. Внутри образования имеются перегородки, невидимые на КТ.

3. КТ при муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:
• КТ с контрастным усилением:
о Хорошо отграниченное образование с ровными контурами
о Однокамерное или многокамерное кистозное новообразование с низким коэффициентом ослабления:
- Многокамерные образования обычно содержат до шести кистозных компонентов
- Каждое размером > 2 см
о Может наблюдаться кальциноз-перегородок или периферический криволинейный
о Контрастирование стенки кисты, интрамуральных узлов и внутренних перегородок
о Симптомы, указывающие на малигнизацию:
- Солидные интрамуральные узлы
- Толстые перегородки
- Утолщение стенки

5. Другие методы исследования:
• Эндоскопическое УЗИ:
о Высокое пространственное разрешение; возможно выявление внутренних перегородок, интрамуральных узлов и оценка толщины стенки
о Может использоваться как метод контроля при аспирации жидкости и биопсии солидного компонента, тем самым повышая диагностическую точность этих манипуляций по сравнению с КТ и МРТ
- Содержимое кисты:
Высокий уровень ракового эмбрионального антигена (СЕА) (Низкий уровень амилазы (хотя может быть повышен)
При наличии злокачественной опухоли высокий уровень онкомаркера СА 19.9
Положительная окраска на муцин

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ или МРТ:
- Обеспечивают точную характеристику морфологии кисты
о Эндоскопическое УЗИ:
- Инвазивная методика
- Часто выполняется в комбинации с аспирацией жидкого содержимого кисты для уточнения диагноза
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о КТ или МРТ следует выполнять с контрастным усилением:
- Двухфазный протокол исследования поджелудочной железы (поздняя артериальная и воротно-венозная фазы)
- Повышается детализация особенностей морфологии, в том числе внутренних перегородок и интрамуральных узлов
о МР холангиопанкреатография:
- Позволяет уточнять взаимоотношения новообразования и протока поджелудочной железы

(Левый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме в хвосте поджелудочной железы визуализируется четко отграниченное округлое кистозное образование с плохо различимыми внутренними перегородками.
(Правый) При эндоскопическом УЗИ в той же зоне выявлено крупное кистозное образование с внутренними перегородками и мелким интрамуральным узлом (метки измерителя), не видимыми при КТ.

в) Дифференциальная диагностика муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:

1. Псевдокиста:
• Однокамерная анэхогенная или гипоэхогенная киста без перегородок и солидного компонента
• Могут определяться соустья с протоком поджелудочной железы
• Инфильтрация перипанкреатической жировой клетчатки
• Анамнез болезни отягощен по панкреатиту

2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль:
• Опухоль ветви протока: скопления мелких кист по типу виноградной грозди
• Сообщается с протоком поджелудочной железы
• Как правило, локализуется в головке или крючковидном отростке поджелудочной железы

3. Макрокистозный вариант серозной цистаденомы:
• Однокамерное кистозное новообразование, обычно локализующееся в головке поджелудочной железы
• Обычно обладает более тонкой неконтрастной трудно визуализируемой стенкой

4. Солидная псевдопапиллярная опухоль (solid pseudopapillary tumor — SPN):
• Крупное солидное и гетерогенно кистозное образование, обычно локализующееся в хвосте поджелудочной железы
• Кровоизлияние в ткань опухоли более характерно для солидной псевдопапиллярной опухоли; при муцинозной кистозной опухоли кровоизлияния наблюдаются редко
• Как правило, развивается у молодых женщин

5. Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы:
• Богато васкуляризованное образование, содержащее неконтрастные кистозные/некротические компоненты
• Могут быть множественными
• Может развиваться метастатическое поражение печени

(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме в хвосте поджелудочной железы определяется четко отграниченное округлое кистозное образование с контрастными плохо различимыми внутренними перегородками.
(Правый) При эндоскопическом УЗИ в хвосте поджелудочной железы выявлено четко отграниченное многокамерное кистозное новообразование с внутренними перегородками.

1. Классификация муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:
• Опухоли этой группы включают в себя:
о Доброкачественная муцинозная цистаденома (72%)
о Пограничная муцинозная кистозная опухоль (10,5%)
о Муцинозная кистозная опухоль с карциномой in situ (5,5%)
о Муцинозная цистаденокарцинома (12%)
• Любая опухоль этой группы может перерождаться в инвазивную карциному

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Крупное образование с толстой фиброзной капсулой
• Муцин-содержащая кистозная полость:
о Может быть заполнена густой слизистой/прозрачной/зеленой/с примесью крови жидкостью
• Не сообщается с протоком поджелудочной железы
• В полость опухоли могут пролабировать солидные папиллярные выросты

3. Микроскопия:
• Кисты выстланы цилиндрическим муцин-продуцирующим эпителием на стромальном каркасе овариального типа:
о Строма овариального типа отличает муцинозную кистозную опухоль от внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли (intraductal papillary mucinous neoplasm-IPMN), источником которой является строма протоков
• По степени злокачественности эпителий варьирует от доброкачественного до карциномы:
о В одном новообразовании зоны доброкачественных клеток могут соседствовать с участками ткани инвазивной карциномы
о По этой причине результаты биопсии, выполненной с целью дифференцировки доброкачественной опухоли от злокачественной, недостоверны

1. Проявления муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Зачастую бессимптомна
о Может проявляться болями в эпигастрии, наличием пальпируемого образования или припухлости

2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 50 лет
о Возрастные рамки: 20-82 лет
• Пол:
о М:Ж=1:20

3. Эпидемиология:
о 10% кистозных опухолей поджелудочной железы о 1 % новообразований поджелудочной железы

4. Течение и прогноз:
• Неизбежно перерождается в цистаденокарциному
• При отсутствии инвазивной карциномы резекция приводит к излечению
• Риск рецидива 0%
• При инвазивной муцинозной кистозной опухоли пятилетняя выживаемость составляет 75%

5. Лечение муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы:
• Все опухоли этой группы считаются хирургической патологией:
о Обычно встречаются в группе более молодых пациентов, отказ от операции требует регулярного выполнения дорогостоящих лучевых исследований высокого разрешения влечение многих лет
о Кроме того, лучевая диагностика и биопсия не позволяют достоверно исключить наличие инвазивного компонента
о Даже при доброкачественных новообразованиях имеется риск их озлокачествления
• Опухоли о Возможно выполнение лапароскопического вмешательства
о Возможно выполнение резекций с сохранением паренхимы (например, средней панкреатэктомии) и дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки
• Наблюдение показано престарелым ослабленным неоперабельным пациентам

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо дифференцировать от других кистозных новообразований поджелудочной железы
• В качестве дополнительных методов исследования выполняются эндоскопическое УЗИ и аспирация содержимого кисты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Крупное округлое солитарное имеющее капсулу одно- или многокамерное кистозное объемное образование с контрастными стенкой и внутренними перегородками

ж) Список использованной литературы:
1. Khashab МА et al: Should we do EUS/FNA on patients with pancreatic cysts? The incremental diagnostic yield of EUS over CT/MRI for prediction of cystic neoplasms. Pancreas. 42(4):71 7-21, 2013
2. Sahani DV et al: Diagnosis and management of cystic pancreatic lesions. AJR Am J Roentgenol. 200(2):343-54, 2013
3. Dewhurst CE et al: Cystic tumors of the pancreas: imaging and management. Radiol Clin North Am. 50(3):467-86, 2012
4. Tanaka M et al: International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 12(3): 183-97, 2012
5. Sakorafas GH et al: Primary pancreatic cystic neoplasms revisited: part II. Mucinous cystic neoplasms. Surg Oncol. 20(2):e93-101, 2011
6. Reddy RP et al: Pancreatic mucinous cystic neoplasm defined by ovarian stroma: demographics, clinical features, and prevalence of cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2(11):1026-31, 2004

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (intraductal papillary mucinous neoplasm-IPMN)
2. Синонимы:
• Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование, протоковая эктатическая муцинозная цистаденома, муцинозная гиперсекреторная опухоль, муцин-продуцирующая опухоль
3. Определения:
• Кистозное новообразование поджелудочной железы, развивающееся из муцин-продуцирующего эпителия главного протока поджелудочной железы и/или его боковых ветвей, характеризующаяся вариабельным злокачественным потенциалом

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Резко расширенный главный проток поджелудочной железы при отсутствии обтурирующего объемного образования
о Кистозное новообразование головки или крючковидного отростка поджелудочной железы с мелкими кистозными полостями, сообщающееся с главным протоком поджелудочной железы
• Локализация:
о Как правило, в головке/крючковидном отростке железы
о Может быть множественным (21-40%); примерно в 20% случаев поражает всю поджелудочную железу
• Размеры:
о Кисты боковых ветвей обычно имеют размеры 0,5-2,0 см; могут вырастать > 3 см
• Морфология:
о Опухоли главного панкреатического протока: расширение главного протока (> 5 мм); отсутствует причина обструкции
о Опухоль боковой ветви протока: мультикистозное новообразование, сообщающееся с главным панкреатическим протоком
о Смешанный тип: признаки обоих типов опухолей

2. УЗИ при внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы:
• Опухоль главного панкреатического протока: расширенный проток может содержать источники низкоинтенсивных эхосигналов (муцин или интрамуральные узлы)
• Опухоль боковой ветви протока: анэхогенное или гипоэхогенное кистозное образование ± перегородки; может определяться соустье с протоком железы и его расширение

(Левый) На поперечном косом УЗ срезе брюшной полости определяется расширенный главный проток поджелудочной железы. Также видна верхняя брыжеечная вена.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ брюшной полости в головке поджелудочной железы в каудальном направлении от главного протока железы выявлено прилегающее к нему многокамерное кистозное новообразование. (Левый) У этого же пациента при Т2-ВИ МРТ на аналогичной томограмме визуализируется тонкостенное тубулярное кистозное новообразование с криволинейным соустьем с главным протоком поджелудочной железы, что соответствует картине внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли боковой ветви главного протока.
(Правый) При МР холангиопанкреатографии в режиме 3D-реконструкции лучше визуализируется соустье между кистозным новообразованием и главным протоком поджелудочной железы, что соответствует картине внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли боковой ветви главного протока. Случайно выявлен длинная сегментарная стриктура общего желчного протока. (Левый) При УЗИ брюшной полости в головке/теле поджелудочной железы определяются множественные овальные и удлиненные кистозные новообразования. Также заметна селезеночная вена.
(Правый) При МРТ в режиме Т2 HASTE на корональной томограмме в теле поджелудочной железы лучше визуализируется удлиненное кистозное расширение боковой ветви протока и изогнутое соустье с расширенным главным протоком поджелудочной железы.

3. Другие методы исследования:
• Эндоскопическое УЗИ:
о Более высокое пространственное разрешение по сравнению с традиционным УЗИ брюшной полости; могут определяться внутренние перегородки, интрамуральные узлы, утолщение стенки
о Используется в качестве метода контроля при аспирации кисты и биопсии мягкотканных компонентов:
- Содержимое кисты: при озлокачествлении высокие уровни ракового эмбрионального антигена; уровень

4. Рентгенография при внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Патогномоничным для внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли является пролабирующая в просвет кишки ампула Фатера в виде «рыбьего глаза»
о Дефекты заполнения расширенного главного протока поджелудочной железы обусловлены чрезмерной продукцией слизи; кистозная дилатация ветви протока
о Традиционно используется для выявления соустья с главным протоком железы

5. КТ при внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы:
• Опухоль главного панкреатического протока: > 5 мм, извитой; сегментарное или диффузное поражение
• Опухоль боковой ветви протока: многокамерное кистозное новообразование, возможно, сообщающееся с главным протоком железы:
о Скопления мелких кист типа виноградной ветви или тубул и дуг; может быть многоочаговой
• При КТ с контрастным усилением может выявляться контрастное мягкотканное утолщение или узлы стенки

6. МРТ при внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы:
• Т1-ВИ: гипоинтенсивна
• Т2-ВИ: опухоли как боковой ветви протока, так и желчно-панкреатического протока гиперинтенсивны:
о Опухоль боковой ветви протока: очаговое или мультифокальное дольчатое кистозное новообразование с тонкими внутренними перегородками:
- Скопление мелких Т2-ярких кист; ± криволинейное Т2-гиперинтенсивное соустье с главным протоком железы
• МР холангиопанкреатография:
о Т2-гиперинтенсивное соустье с протоком железы лучше всего выявляется в режимах тонких срезов и толстых блоков
о Могут выявляться внутрипротоковые узлы, вызывающие дефекты заполнения → усиливают опасения об озлокачествлении опухоли
о При наличии злокачественного новообразования применяется для диагностики обструкции
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Обычно контрастируемые структуры отсутствуют
о Контрастное мягкотканное утолщение или узел в просвете протока или кистозного образования указывает на озлокачествление опухоли

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ или МРТ имеют большое значение при выявлении факторов риска злокачественного перерождения опухоли
о Эндоскопическое УЗИ: более точный метод диагностики по сравнению с КТ и МРТ:
- Инвазивная методика
- Наиболее точный метод оценки морфологии опухоли, может использоваться как метод контроля при выполнении аспирации кисты/биопсии
о МР холангиопанкреатография:
- Наиболее информативная методика выявления соустья с протоком железы
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Первичная диагностика и морфологическая характеристика кистозных новообразований поджелудочной железы размерами > 1 см:
- КТ с контрастным усилением с криволинейной плоскостной реконструкцией; или МРТ с контрастным усилением с МР холангиопанкреатографией (в плоскости главного протока поджелудочной железы)
- Оценка факторов высокого риска или тревожных признаков
о Наблюдение с выполнением контрольных МРТ с контрастным усилением/МР холангиопанкреатографии

(Левый) При Т2-ВИ МРТ на аксиальной томограмме на протяжении тела и хвоста поджелудочной железы визуализируется кистозные образования в виде виноградной грозди и многокамерное кистозное новообразование в шейке железы. Обратите внимание на слегка расширенный панкреатический проток видимо, имеющий соустья с некоторыми из новообразований (не показаны).
(Правый) У этого же пациента при эндоскопическом УЗИ на всем протяжении поджелудочной железы определяются скопления множественных тонкостенных кистозных новообразований, что соответствует картине обширной внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли боковых ветвей панкреатического протока. (Левый) При КТ на аксиальной томограмме в головке поджелудочной железы определяется тонкостенное удлиненное неконтрастируемое кистозное новообразование .
(Правый) У этого же пациента при Т2-ВИ МРТ на аксиальной томограмме лучше визуализируется криволинейное соустье между кистозным новообразованием и слегка расширенным главным протоком поджелудочной железы, что соответствует картине внутри протоковой папиллярной муцинозной опухоли боковой ветви панкреатического протока. (Левый) При эндоскопическом исследовании непосредственно визуализируется классический симптом — протрузия большого дуоденального соска в виде «рыбьего глаза» и выделение из него муцина, что патогномонично для внутри протоковой папиллярной муцинозной опухоли.
(Правый) При эндоскопическом УЗИ визуализируется крупное кистозное образование головки поджелудочной железы, непосредственно сообщающееся с резко расширенным панкреатическим протоком (не показан). Обратите внимание на наличие узлов на стенке образования, что является тревожным признаком и указывает на озлокачествление.

в) Дифференциальная диагностика внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы:

1. Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы:
• Солитарная; не сообщается с главным протоком поджелудочной железы; могут выявляться периферические кальцинаты
• Обычно локализуется в теле/хвосте поджелудочной железы и выявляется у женщин среднего возраста

2. Серозная цистаденома поджелудочной железы:
• Солитарная; не сообщается с главным протоком поджелудочной железы; может наблюдаться кальциноз по типу колеса со спицами
• Обычно локализуется в теле/хвосте поджелудочной железы, диагностируется у женщин пожилого возраста

3. Хронический панкреатит:
• Атрофичнная поджелудочная железа, расширенные протоки, кальцинаты паренхимы

4. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Возможно наличие соустья с главным протоком железы или его ветвью
• Картина и/или анамнестические данные об остром или хроническом панкреатите

5. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы:
• Солидное инфильтративное образование, вызывающее обструкцию главного панкреатического протока

(Левый) При КТ на аксиальной томограмме определяется выраженное диффузное расширение главного протока поджелудочной железы с мягкоткаными узлами в просвете протока.
(Правый) У этого же пациента при криволинейной плоскостной реконструкции наблюдается диффузное расширение главного протока поджелудочной железы, сообщающегося с кистозным образованием головки железы. Обратите внимание на неравномерное мягкотканное утолщение и узловатость на периферии. (Левый) У этого же пациента при эндоскопическом УЗИ лучше визуализируются узловатость стенки кистозного образования головки поджелудочной железы, сообщающегося с расширенным главным протоком железы (не показан).
(Правый) У другого пациента при эндоскопическом УЗИ визуализируется диффузно расширенный проток поджелудочной железы (обозначенный PD), сообщающийся с фокальным кистозным новообразованием (обозначено CYST), что соответствует картине внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли главного протока. (Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяются выраженное расширение протока поджелудочной железы и крупное инфильтративное мягкотканное образование что указывает на озлокачествление внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли главного протока. Обратите внимание на кавернозную трансформацию воротной вены вследствие венозной окклюзии, вызванной объемным образованием.
(Правый) При эндоскопическом УЗИ той же зоны визуализируется значительно расширенный заполненный муцином проток, содержащий источники низкоинтенсивных эхосигналов, а позади протока — крупное мягкотканное объемное образование.

1. Общая характеристика:
• Кистозное расширение сегмента протока поджелудочной железы вследствие протрузии в просвет протока эпителиального папиллярного новообразования

2. Классификация внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы:
• Опухоль главного протока: считается предшественником инвазивной карциномы протока поджелудочной железы
• Опухоль боковой ветви протока: обычно доброкачественная, риск озлокачествления низок
• Смешанный тип: ведет себя аналогично опухоли главного протока
• Критерии Tanaka (модифицированные в классификацию Sendai): в зависимости от результатов лучевых исследований внутри-протоковая папиллярная муцинозная опухоль подразделяется на опухоли высокого риска, подозрительные опухоли и опухоли низкого риска; на основании этой классификации принимается решение о тактике лечения:
о Признаки опухоли высокого риска: механическая желтуха при наличии кистозного новообразования головки поджелудочной железы, наличие у кисты контрастного солидного компонента или размеры главного протока поджелудочной железы > 10 мм
о Признаки подозрительной опухоли: размеры наиболее крупной кисты >3 см, утолщенная/контрастная стенки кисты, размеры главного протока поджелудочной железы 5-9 мм, неконтрастный интрамуральный узел или резкое изменение диаметра главного протока железы с атрофией паренхимы
о Признаки опухоли низкого риска: отсутствуют подозрительные опухоли, размеры наиболее крупной кисты о По результатам лучевых исследований принимается решение о дальнейших периодических исследованиях, выполнении эндоскопического УЗИ или хирургической резекции

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Опухоль главного протока поджелудочной железы: образование или узел в расширенном заполненном муцином протоке
• Опухоль боковой ветви протока: может быть мультифокальной, отсутствуют узлы, содержит застойный муцин; на макропрепаратах может не определяться соустье внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли боковой ветви с главным протоком поджелудочной железы

4. Микроскопия:
• Эпителий гистологически аналогичен эпителию муцинозного типа, выстилающему муцинозные кистозные опухоли, но окружен стромой овариального типа
• При макроскопически определяемой инвазии отмечаются различные степени дисплазии:
о Опухоли главного протока поджелудочной железы: -40% содержат инвазивную карциному
о Опухоли боковой ветви протока: в большинстве из них дисплазия отсутствует или выявляется дисплазия низкой степени
• Может наблюдаться фиброзная атрофия окружающей паренхимы вследствие обструкции протока:
о Может приводить к развитию кальцифицирующего обструктивного панкреатита; однако обычно кальциноз не затрагивает саму опухоль

д) Клинические особенности внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы:

1. Проявления:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о >60% кистозных новообразований поджелудочной железы обнаруживаются случайно
о Может проявляться неспецифическими симптомами: тошнотой/рвотой, болями в животе, потерей веса, анорексией
• Другие жалобы/симптомы:
о Опухоль главного протока поджелудочной железы может вызывать развитие панкреатита вследствие обструкции протока из-за чрезмерной продукции муцина
• Сопутствующая патология:
о Внепанкреатические злокачественные опухоли, чаще всего карцинома желудка, ободочной или прямой кишки
о Возможно, обширная внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль боковых ветвей протока чаще встречается после трансплантации органов и на фоне иммуносупрессии

2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст на момент постановки диагноза: 68 лет; в пределах 60-80 лет
• Пол:
о М>Ж

3. Естественное течение и прогноз:
• Общая пятилетняя выживаемость пациентов с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью - около 60%
• До 70% опухолей главного протока поджелудочной железы перерождаются в инвазивную карциному
• Опухоли боковых ветвей протока зачастую ведут себя гораздо менее агрессивно, при размерах опухоли • Опухли смешанного типа как правило протекают так же, как и опухоли главного протока поджелудочной железы
• Даже после резекции показано длительное наблюдение из-за риска синхронного или метахронного мультифокального поражения

4. Лечение внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли поджелудочной железы:
• На основании результатов лучевых исследований в соответствии с критериями Tanaka принимается решение о хирургической резекции, выполнении эндоскопического УЗИ или наблюдения с периодическими контрольными обследованиями
• Во всех случаях внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли при наличии факторов высокого риска выполняется хирургическая резекция опухоли:
о При отсутствии инвазивного компонента отмечается высокая пятилетняя выживаемость (94-100% по сравнению с 40-60%)
о При инвазивной опухоли частота рецидива составляет 50-65% по сравнению с • При наличии подозрительных признаков выполняется эндоскопическое УЗИ с биопсией и/или аспирацией
• При крупных кистах > 3 см при отсутствии подозрительных признаков также следует выполнять эндоскопическое УЗИ
• При отсутствии вызывающих беспокойство признаков периодичность обследований определяется размерами кисты:
о о 1-2 см: КТ/МРТ ежегодно в течение двух лет, затем, при отсутствии динамики, интервал увеличивается
о 2-3 см: эндоскопическое УЗИ раз в 3-6 месяцев, затем, при отсутствии изменений, интервал между исследованиями увеличивается, чередуются МРТ и эндоскопическое ультразвуковое исследование

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Опухоль главного протока железы: дилатация главного протока поджелудочной железы (> 5 мм) при отсутствии вызывающего обструкцию объемного образования
• Опухоль ветви главного протока: скопление мелких кист, сообщающихся с главным панкреатическим протоком

2. Формулировка заключения:
• Описываются подозрительные признаки и факторы высокого риска, в том числе размеры кисты, контрастность стенки, расширение главного протока поджелудочной железы, интрамуральные узлы или резкое изменение ширины протока с атрофией паренхимы
• На основании сопутствующих изменений определяется тактика ведения: наблюдение, выполнение эндоскопического УЗИ или резекции

ж) Список использованной литературы:
1. Freeny PC et al: Moving beyond morphology: new insights into the characterization and management of cystic pancreatic lesions. Radiology. 272(2):345-63, 2014
2. Kim JH et al: Intraductal papillary mucinous neoplasms with associated invasive carcinoma of the pancreas: imaging findings and diagnostic performance of MDCT for prediction of prognostic factors. AJR Am J Roentgenol. 201 (3):565-72, 2013
3. Tanaka Metal: International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Rancreatology. 12(3): 183-97, 2012
4. Gore RM et al: The incidental cystic pancreas mass: a practical approach. Cancer Imaging. 12:414-21, 2012
5. Remotti HE et al: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: clinical surveillance and malignant progression, multifocality and implications of a field-defect. JOP. 13(2):135-8, 2012

Киста поджелудочной железы - симптомы и лечение

Что такое киста поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лядова Владимира Константиновича, хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Лядова Владимира Константиновича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Киста поджелудочной железы (pancreatic cyst) — это ограниченное скопление жидкости или содержащее жидкость образование в поджелудочной железе.

Часто они развиваются бессимптомно, поэтому выявляются обычно случайно, когда человек обследуется по поводу других патологий. Это стало возможным благодаря бурному развитию диагностических методик (УЗИ, КТ и МРТ) и повышению их доступности. По статистике, при выполнении КТ или МРТ органов брюшной полости кисты в поджелудочной железе могут обнаружиться у 3–14 % обследованных [1] .

Киста поджелудочной железы — это собирательное понятие, которое объединяет совершенно разные заболевания:

кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы;
кисты поджелудочной железы неопухолевой природы;
кистозные опухоли (или неоплазии) поджелудочной железы.

Иногда кисты поджелудочной железы являются просто особенностью развития человека и не требуют лечения или специального интенсивного наблюдения, но, чтобы это подтвердить или опровергнуть, обычно требуется квалифицированное обследование.

Также нужно знать, что некоторые кисты поджелудочной железы могут стать злокачественными, поэтому при их обнаружении важно обратиться к грамотным специалистам, которые смогут понять, нужна ли операция или достаточно индивидуальной программы наблюдения. Чаще операция не требуется.

Причины развития кист поджелудочной железы

Основные причины — острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), опухолевые изменения в протоковой системе или самой ткани железы, а также врождённые факторы, например передающаяся по наследству болезнь Гиппеля — Линдау. При этом заболевании в достаточно молодом возрасте образуются опухоли почек, головного мозга и надпочечников. В 35–70 % случаев развиваются кисты поджелудочной железы. Болезнь встречается у одного из 36 тысяч человек [3] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы кисты поджелудочной железы

Часто киста поджелудочной железы не вызывает никаких симптомов. Жалобы, связанные с кистозным образованием в этом органе, встречаются примерно у каждого пятого пациента или даже реже [2] . Например, при крупной кисте в поджелудочной железе может возникать тяжесть или боль в верхних отделах живота.

В редких случаях пациенты сами могут заметить плотное, обычно почти безболезненное выпячивание в левом подреберье или по средней линии живота выше пупка. Иногда в этой области может возникать боль. Если появились такие симптомы, стоит обратиться к врачу.

Патогенез кисты поджелудочной железы

Поджелудочная железа — крупный орган, расположенный позади желудка. Справа от неё находится двенадцатиперстная кишка, слева — селезёнка.

Механизм развития кист различается в зависимости от вида:

Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы развиваются п ри остром панкреатите, когда в ткани или рядом с поджелудочной железой скапливается жидкость.
Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы могут быть связаны с генетическими заболеваниями, которые передаются по наследству или возникают из-за случайных мутаций генов. Например, киста может образоваться, если есть мутация в гене VHL, который подавляет бесконтрольное деление клеток [3] .
Кистозные опухоли появляются, когда протоки поджелудочной железы закупориваются и расширяются из-за появления в стенке протоков клеток, производящих слизь (муцин).

У поджелудочной железы две основные функции: выработка богатого ферментами сока, который необходим для пищеварения, и производство ряда гормонов. Сок поджелудочной железы по системе протоков попадает в двенадцатиперстную кишку, где помогает переварить пищу. Если киста блокирует отток сока, её главный проток расширяется и может развиться острый панкреатит.

Основными гормонами поджелудочной железы являются инсулин и глюкагон. Они поддерживают уровень глюкозы (сахара) в крови. Поэтому ранним симптомом некоторых опухолевых заболеваний поджелудочной железы является сахарный диабет (повышение уровня сахара в крови), однако при кистах железы такое случается очень редко.

Классификация и стадии развития кисты поджелудочной железы

I. Кистозные образования поджелудочной железы воспалительной природы. Они возникают после перенесённого острого панкреатита. Чаще всего в мировой практике используется модифицированная в 2012 году Атлантская классификация острого панкреатита [4] . В этой классификации выделено 4 типа кистозных образований:

Скопление жидкости без некроза (омертвения) тканей поджелудочной железы:
Острое перипанкреатическое жидкостное скопление — появляется в ткани поджелудочной железы и жировой клетчатке вокруг неё в первые 4 недели от начала заболевания. Оно не ограниченно капсулой и часто самостоятельно рассасывается.
«Ложная», или псевдокиста, — появляется позднее 4 недель, когда у жидкостного скопления образуется видимая на момент диагностики капсула.
Скопление жидкости, связанное с некрозом тканей поджелудочной железы:
Острое некротическое скопление — появляется в первые 4 недели от начала заболевания. Такое образование не ограничено капсулой и содержит омертвевшие участки ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки вокруг неё.
Отграниченный некроз — появляется позднее 4 недель. Скопление жидкости ограничено капсулой.

II. Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы. Включают так называемые «истинные» кисты»: лимфоэпителиальные и ретенционные. «Истинная» киста представляют собой пузырёк с жидкостью, который окружён клетками эпителия. В норме эпителий выстилает слизистые оболочки, в том числе оболочку протоков поджелудочной железы. У «ложных» кист и кистозных опухолей нет такой эпителиальной выстилки.

III. Кистозные опухоли поджелудочной железы (или неоплазии). Это наиболее важная с точки зрения онкологии группа, так как некоторые такие опухоли могут стать злокачественными. В этой группе выделяют серозные цистаденомы, муцинозные кистозные неоплазии, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (ВПМО), солидные псевдопапиллярные опухоли и кистозные нейроэндокринные опухоли [5] .

Классификация внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей:

ВПМО главного панкреатического протока. Такие образования обычно удаляются, так как у них высокий риск стать злокачественными.
ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока. Это самая распространённая форма кист поджелудочной железы, нередко является множественной и у большинства пациентов не приводит к развитию рака.
Смешанный тип [6] .

Осложнения кисты поджелудочной железы

Острый панкреатит. Может развиться, если киста блокирует отток поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Состояние сопровождается интенсивной, опоясывающей болью в верхних отделах живота, появлением тошноты и рвоты и повышением в крови уровня пищеварительных ферментов (амилазы, липазы и др.).

Механическая желтуха. Возникает, если образование в правых отделах (головке) поджелудочной железы сдавливает желчный проток. В этом случае желчь всасывается в кровь и начинает выделяться с мочой. Поэтому у пациента с механической желтухой моча тёмно-коричневого цвета, обесцвеченный кал (вплоть до белой окраски), желтушные белки глаз и кожа.

Рак поджелудочной железы. Это наиболее тяжёлое осложнение кистозных опухолей поджелудочной железы. Процесс связан с накоплением мутаций в эпителии кист. Чаще всего это наблюдается в муцинозных (продуцирующих слизь) опухолях: ВПМО и муцинозных кистозных опухолях.

Клетки с признаками выраженных предраковых изменений выявляются в 38–68 % удалённых ВПМО главного панкреатического протока. При муцинозных кистозных опухолях частота озлокачествления ниже и составляет, по последним данным, около 10 %. Этот показатель возрастает по мере увеличения размеров таких образований [7] [8] .

Диагностика кисты поджелудочной железы

У большинства пациентов кисты поджелудочной железы выявляются случайно, поэтому осмотр и сбор жалоб не имеют большого значения.

Сбор анамнеза

При изучении истории болезни врач может уточнить:

Болел ли пациент недавно острым панкреатитом. Если да, то, скорее всего, киста связана с воспалением. Однако иногда сама по себе киста поджелудочной железы может привести к развитию панкреатита. Особенно важно помнить об этом в тех ситуациях, когда панкреатит развился не на фоне употребления алкоголя или желчнокаменной болезни.
Есть ли у кого-либо из родственников опухоли и кисты почек, головного мозга или надпочечников. Если да, врач заподозрит болезнь Гиппеля — Линдау и порекомендует проконсультироваться с медицинским генетиком.

Инструментальная диагностика

Основой диагностики кист поджелудочной железы являются инструментальные методы обследования.

УЗИ или КТ с внутривенным контрастированием. Позволяют обнаружить образования в поджелудочной железе. Однако точность этих методов обычно недостаточна, чтобы установить природу кисты и, соответственно, определить тактику лечения.

МРТ. Наиболее важный метод при кистах поджелудочной железы, так как с его помощью можно установить, связана ли киста с протоковой системой железы. Также МРТ с внутривенным контрастированием помогает выявить утолщения стенки кист, а это важнейший признак развития предраковых изменений. Использование так называемого режима DWI (диффузионно-взвешенные изображения) позволяют врачу судить о вероятности развития злокачественной опухоли на фоне кисты. Кроме этого, МРТ не сопровождается лучевой нагрузкой, не требует специальной подготовки и является нетравматичным, безопасным методом. Это особенно важно, поскольку большинству пациентов после выявления кисты нужно наблюдаться не менее нескольких лет [9] .

Эндосонография, или эндоУЗИ. В последние годы приобретает всё большее значение. Суть методики в том, что врач исследует поджелудочную железу через стенку желудка с помощью эндоскопа с закреплённым на конце ультразвуковым датчиком. Это позволяет изучить все детали новообразования или кисты с максимально возможным разрешением (около 1 мм). Исследование проводится строго натощак.

Огромным преимуществом эндоУЗИ является возможность провести биопсию. Специальная игла проводится через канал эндоскопа и позволяет взять на анализ содержимое кисты, а также ткань из стенки образования для микроскопического исследования.

Поскольку прибор имеет довольно большой диаметр, а само исследование обычно длится около часа, оно проводится под внутривенным наркозом и часто требует госпитализации в стационар. В нашей стране эндоУЗИ не применяется широко из-за дефицита самих приборов и высокой стоимости игл для биопсии под контролем эндоУЗИ [10] .

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование содержимого кисты на амилазу, опухолевые маркеры CEA и СA19-9, а также муцин. Позволяет точно определить природу кисты и вероятность её злокачественной трансформации. Если в полученной жидкости повышен уровень амилазы (фермента поджелудочной железы), то можно говорить о «ложной» кисте и планировать соответствующее лечение.

Тест на мутацию в гене VHL. Выполняется при подозрении на синдром Гиппеля — Линдау. Анализ позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. На основании результатов врач выберет схему наблюдения не только для самого пациента, но и его ближайших родственников.

Дифференциальная диагностика

Особенности некоторых типов кистозных опухолей, которые позволяют различить их между собой:

Серозные цистаденомы имеют характерные признаки на КТ- или МРТ-изображениях: множественные перегородки (вид «губки» или «пчелиных сот»), центральный рубец с кальцинатами. Такие образования не склонны к озлокачествлению.
Муцинозные кистозные неоплазии чаще представлены единичной полостью.
Особенностью ВПМО является связь с протоковой системой поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика этих и более редких образований часто требует провести биопсию под контролем эндоУЗИ.

Киста поджелудочной железы может быть похожа по некоторым признакам на другие образования:

некоторые варианты протокового или нейроэндокринного рака поджелудочной железы — они могут иметь полость внутри опухоли, напоминающую кисту поджелудочной железы;
образования рядом расположенных органов: двенадцатиперстной и тощей кишки, почки и надпочечника.

В большинстве случаев применение МРТ и/или эндоУЗИ позволяет отличить эти образования от кист поджелудочной железы.

Лечение кисты поджелудочной железы

Тактика лечения кист поджелудочной железы полностью определяется их природой.

«Ложные» кисты

«Ложные» кисты могут рассасываться самостоятельно. Лечение обычно проводится, если киста крупная и вызывает симптомы. Обычно эффективным является дренирование кисты в просвет желудка. Процедура проводится с помощью эндоУЗИ в специализированных учреждениях. Некоторым пациентам требуется операция, при которой формируется шов между стенками кисты и участком тонкой кишки, чтобы содержимое кисты оттекало в кишечник.

Кисты поджелудочной железы неопухолевой природы

Такие кисты, в том числе при наследственных генетических синдромах, обычно не требуют специального лечения.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Наиболее сложной является тактика ведения пациента при кистозных опухолях поджелудочной железы:

При серозных цистаденомах вероятность злокачественной трансформации очень низкая, поэтому они редко требуют операции.
ВПМО боковых ветвей главного панкреатического протока нужно оперировать, если есть факторы риска:
появление в стенке узелков размером > 5 мм, которые накапливают контрастный препарат;
быстрое увеличении образования: на несколько миллиметров в течение 6–12 месяцев;
большой размер (> 4 см).
ВПМО главного панкреатического протока и смешанного типа являются показанием к удалению, как и солидные псевдопапиллярные опухоли.
Муцинозные кистозные неоплазии< 3 см очень редко становятся злокачественными, поэтому, если они не растут в течение нескольких лет, некоторые руководства рекомендуют не проводить хирургическое лечение, хотя этот вопрос ещё обсуждается. Тактика в таких случаях определяется индивидуально с учётом предпочтений пациента. То же самое касается кистозных нейроэндокринных опухолей небольшого размера [11] .

Методы лечения

Лекарственное лечение (химиотерапия) применяется только в том случае, когда при исследовании опухоли после операции выясняется, что она была злокачественной.

Хирургическое лечение является единственным способом лечения кист поджелудочной железы, однако такие операции часто приводят к развитию осложнений или даже летальному исходу. Именно поэтому в мире разработаны детальные показания к операциям при кистах поджелудочной железы, основанные на риске их злокачественного перерождения.

Наиболее опасной операцией является панкреато-дуоденальная резекция — удаление правой половины поджелудочной железы (её головки) и двенадцатиперстной кишки. У этих структур единое кровоснабжение, поэтому они удаляются вместе. Такая операция должна выполняться только в специализированных центрах и отделениях, где вероятность смерти пациента на фоне потенциальных осложнений не превышает 5 %. Те или иные осложнения развиваются примерно у половины перенёсших эту операцию пациентов.

Операции на левой половине поджелудочной железы очень редко приводят к летальному исходу. Однако они часто сопровождаются осложнениями: сок поджелудочной железы разъедает окружающие ткани, что приводит к воспалению и формированию свища. Поэтому у таких пациентов в течение нескольких недель сохраняется трубка, по которой сок поджелудочной железы оттекает из брюшной полости [12] .

Важно помнить, что, несмотря на возможные осложнения, эти операции необходимы из-за крайне неблагоприятного прогноза рака поджелудочной железы. Правильно определить показания и выполнить такое вмешательство может лишь хирург-онколог, постоянно сталкивающийся в своей практике с подобными образованиями.

Реабилитация после таких операций может быть достаточно длительной и обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при кистах поджелудочной железы определяется их видом. Кисты после панкреатита и образования неопухолевой природы обычно не оказывают влияния на продолжительность жизни пациентов.

При кистозных опухолях прогноз зависит от того, успела ли образоваться злокачественная опухоль. Рак поджелудочной железы плохо поддаётся лечению: даже при I–II стадии полное излечение возможно не более, чем у 20 – 30 % пациентов после обширной операции и комплексного химиотерапевтического лечения. Поэтому удаление кистозных опухолей поджелудочной железы является профилактикой неблагоприятного течения болезни.

Важно при этом помнить, что у большинства кист и кистозных опухолей очень низкий риск стать злокачественными, в то время как риски операции довольно существенны. Поэтому решение об операции должна принимать целая команда специалистов, среди которых должен быть врач лучевой диагностики, эндоскопист, хирург и онколог [1] [2] [11] .

Профилактика кист поджелудочной железы

Все меры по профилактике развития острого панкреатита (отказ от злоупотребления алкоголем, чрезмерного количества жирной пищи и т. п.) снижают и вероятность образования «ложных» кист поджелудочной железы.

Читайте также: