Лучевая диагностика травмы почки

Обновлено: 05.05.2024

Лучевая диагностика травмы почки

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дефект почечной паренхимы с кровоизлиянием в околопочечное пространство, возможна экстравазация крови/мочи

2. Рентгенографические признаки травмы почки:
• Наиболее часто используемая классификация травматических повреждений почки была предложена Американской Ассоциацией Хирургии и Травмы (AAST):
о Классификация AAST включает пять степеней тяжести травмы:
- 80-85% повреждений почек относят к I степени
о Классификация AAST в значительной степени коррелируете хирургическими и МСКТ-признаками
о Классификация травматических повреждений AAST соответствует клиническому исходу

3. КТ при травме почки:
• Классификация травматических повреждений почки AAST
• Повреждение I степени:
о Контузия:
- Плохо различимая область сниженного контрастирования паренхимы
- КТ без контрастирования: контузия может быть изо- или гиперденсной по отношению к прилежащей неизмененной почечной паренхиме
о Гематома:
- Не прогрессирующее субкапсулярное скопление серповидной формы, которое при небольшом размере повторяет контур почки
- При большом размере субкапсулярная гематома имеет выпуклую форму и оказывает эффект давления на почку
- При повреждениях I степени отсутствует сопутствующий разрыв
• Повреждение II степени:
о Гематома:
- Не прогрессирующая гематома, ограниченная околопочечным пространством
- Кровь расслаивает ткань вдоль фасциальных отрогов около-почечного пространства, что в итоге приводит к появлению признаков «тяжистого уплотнения», или «паутины»
- Гематома острой или подострой стадии может быть изо- или гиперденсной (-35-70 HU)
- Хронические гематомы прогрессируют и могут приближаться к водной плотности (0-15 HU) по мере того, как продукты крови подвергаются резорбции
о Разрыв:
- Поверхностный дефект коркового слоя (менее 1 см):
Обычно линейный и гиподенсный
- Отсутствие сопутствующего повреждения собирательной системы
• Повреждение III степени:
о Разрыв:
- Глубина более 1 см
- Разрыв не затрагивает собирательную систему
• Повреждение IV степени:
о Разрыв:
- Распространяется сквозь корковый, мозговой слои и собирательную систему
о Сосуды:
- Повреждение главной почечной артерии или вены с формированием гематомы
- Сегментарные инфаркты вследствие разрыва, расслоения, тромбоза сегментарных сосудов:
Клиновидные области с четкими контурами и отсутствием контрастирования
• Повреждение V степени:
о Разрыв:
- Размозжение почки:
Паренхима при размозжении почки представлена в виде отдельных островков васкуляризованной или деваскуляризованной ткани
- Разрыв лоханочно-мочеточникового соустья:
Утечка большого объема мочи/уринома; подтверждается экстравазацией контраст-позитивной мочи в экскреторную фазу
о Сосуды:
- Отрыв или тромбоз главной почечной артерии или вены с деваскуляризацией почки:
Отрыв: быстрая экстравазация контраста и формирование массивной гематомы
Полный отрыв почечных сосудов часто приводит к летальному исходу
Тромбоз: резкое прерывание почечных сосудов
Деваскуляризация приводит к отсутствию контрастирования почечной паренхимы; стойкое контрастирование (признак ободка) почечной капсулы вследствие наличия множества небольших коллатеральных сосудов, пронизывающих околопочечную жировую клетчатку
Признак ободка обычно появляется спустя - 8 ч после травмы
• Классификация AAST не предполагает оценку активного кровотечения:
о Активное кровотечение наиболее часто ассоциировано с повреждениями высокой степени (IV и Vстепени), но может возникнуть и в случае повреждения низкой степени (II и III степени)

4. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о Наиболее предпочтительна многофазная КТ с контрастированием
о Если на КТ очевиден разрыв почки, обязательно проведение отсроченного сканирования на 10-12-й минуте (для выявления экстравазации мочи)
• Ретроградная пиелография: оценка повреждения мочеточника и почечной лоханки

5. МРТ при травме почки:
• МРТ обычно не играет ключевую роль в оценке острой травмы почки
• МРТ может быть информативно для обнаружения осложнений
• Гематома: варьирует в зависимости от возраста продуктов крови: о Острая: повышение ИС на Т1-ВИ; снижение ИС на Т2-ВИ
о Подострая: повышение ИС на Т1 -ВИ и Т2-ВИ о Хроническая: снижение ИС на Т1 -ВИ и Т2-ВИ
• Уринома: снижение ИС на Т1-ВИ; повышение ИС на Т2-ВИ
• Псевдоаневризма: ограниченная деформация контура с гладкими краями, контрастируемая в артериальную фазу

6. Ангиография при травме почки:
• Активное кровотечение: плохо различимое пятно экстравазации контрастного вещества
• Псевдоаневризма: ограниченное выступающее скопление контраста с гладкими контурами
• Расслоение: линейный внутрипросветный лоскут вследствие повреждения интимы
• Окклюзия: отсутствие кровотока через просвет вследствие травматического расслоения или эмболизации
• Артериовенозная фистула: раннее контрастирование вены в артериальную фазу введения контраста

7. УЗИ при травме почки:
• Несмотря на то, что УЗИ эффективно для выявления гемоперитонеума при неотложных состояниях, данный метод обычно не имеет существенного значения при острой травме почек
• Как и МРТ, УЗИ эффективно для обнаружения осложнений травмы почек
• Гематома: варьирует в зависимости от возраста продуктов крови:
о Острая: эхогенное скопление жидкости
о Хроническая: резорбция продуктов крови приводит к появлению анэхогенного скопления
• Псевдоаневризма: вихревой кровоток (признак «инь-янь»):
о Кровоток «туда-обратно» в области шейки псевдоаневризмы по спектральному допплеровскому исследованию
• Артериовенозная фистула: турбулентная кровоток с низким сопротивлением (высокий диастолический кровоток)

(Слева) КТ с контрастированием, нефрографическая фаза: огнестрельное ранение через левый фланк, вызвавшее разрыв левой почки, соответствующий повреждению V степени; верхний и нижний фрагменты разделены и окружены слоем жидкости.
(Справа) КТ с контрастированием, выделительная фаза, этот же пациент: экстравазация мочи, содержащей контрастное вещество, вследствие разрыва почечной лоханки.

в) Дифференциальная диагностика травмы почки:

1. Опухоль почки:
• Возможно спонтанное кровотечение/разрыв
• Околопочечное скопление жидкости, имеющее плотность крови
• Основное объемное образование почки:
о Почечноклеточный рак (ПКР):
- Солидное образование почки, обычно гиперваскулярное
- Возможно распространение в почечную вену/НПВ
о Ангиомиолипома (АМЛ):
- Сосудистый, гладкомышечный и жировой компоненты
- Диагностический критерий-образование почки, содержащее различное количество жира

2. Васкулиты:
• Узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, наркотическое опьянение
• Клиновидные дефекты или полосатая нефрограмма
• Микроаневризмы сосудов малого калибра

(Слева) КТ с контрастированием, корональный срез в кортикомедуллярную фазу: разрыв правой почки, травматическая псевдоаневризма в пределах гематомы, которая отделяет верхние и нижние фрагменты.
(Справа) Цифровая субтракционная ангиография в прямой проекции: визуализируется катетер в правой почечной артерии и псевдоаневризме, которая прилежит к аваскулярной плоскости разрыва почки. Впоследствии лечение псевдоаневризмы проводилось с помощью эмболизации спиралями.

г) Патология:

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Контузия, разрыв, гематома, инфаркт, повреждение сосудов или лоханочно-мочеточникового соустья

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента после травмы определяется гематома левого околопочечного пространства, множественные, не контрастируемые, области на периферии, участки контузии. Был проведен курс консервативной терапии, в отдаленном периоде осложнений не наблюдалось.
(Справа) КТ с контрастированием в аксиальной плоскости, выполненная пациенту, у которого появилась боль в правом боку после незначительной травмы. Обнаружена большая гематома в ангиомиолипоме (АМЛ); гематома околопочечного пространства незначительного объема. У пациента выявлены двусторонние АМЛ, вследствие туберозного склероза.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина травмы почки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в боку, слабость, кровоподтеки о Гематурия, анурия, уремия, шок
о Слабая взаимосвязь между степенью гематурии и тяжестью повреждения
• Клинический профиль:
о Автоавария, боль в боку, гематурия в анамнезе
• Лабораторные данные: гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения)

2. Демография:
• Любой возраст и пол

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Ранние: уринома, абсцесс околопочечной жировой клетчатки, сепсис, артериовенозная фистула, псевдоаневризма
о Поздние: гидронефроз, артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, почечная недостаточность, атрофия
о Отсроченное кровотечение: спустя 2-3 недели после изначального поражения

4. Лечение травмы почки:
• 98% всех травм почек имеют низкую степень, их лечат консервативно
• Повреждения I и II степени: консервативная терапия:
о Обычно разрешение происходит самостоятельно
• Повреждения III степени: обычно консервативная терапия:
о Связаны со склерозом почки, но оказывают минимальное воздействие на функции почек
о Активная экстравазация мочи: возможна постановка стента мочеточника
• Повреждения IV-V степени: чаще нуждаются во вмешательстве
• Показания к оперативному вмешательству или ангиографии:
о Активное кровотечение
о Сосудистое (почечная ножка) повреждение
о Раздробленная почка
о Расширяющаяся или пульсирующая гематома
о Пациент с множественной травмой в состоянии шока
о Разрыв уретеропельвикального соединения: наблюдение, возможна постановка стента
о Разрыв мочеточника и почечной лоханки: хирургическое лечение

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Возможность наличия сопутствующей опухоли в случае кровотечения, непропорционального степени травмы

КТ при травме почки

а) Визуализация травмы почки:
• Лучший диагностический критерий: дефект почечной паренхимы с кровоизлиянием в околопочечное пространство, возможна экстравазация крови/мочи
• КТ-признаки:
о Разрыв: линейный гиподенсный дефект
о Сегментарный инфаркт почки: четко отграниченная клиновидная область пониженного контрастирования
о Тотальный инфаркт (неконтрастируемый) и отсутствие около-почечной гематомы: тромбоз почечной артерии
о Тотальный инфаркт (неконтрастируемый) и околопочечная гематома: разрыв почечной артерии
• Советы по протоколу исследования: в случае очевидного разрыва почки необходимо получить изображения с задержкой на 10-12 минут

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента после автомобильной аварии выявлена деформация контура задней поверхности левой почки вследствие разрыва (оторванный фрагмент не показан на изображении). Обратите внимание на крупную околопочечную гематому.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез ниже предыдущего: у этого же пациента выявлены множественные очаги активной артериальной экстравазации и фрагмент поврежденной почки, что соответствует V степени тяжести травмы. В связи с обширным повреждением паренхимы и активным кровотечением была произведена экстренная нефрэктомия. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента 79 лет после тупой травмы живота, полученной в мотоциклетной аварии, выявлена травматическая окклюзия почечной артерии, возникшая вследствие расслоения. Отсутствие контрастирования правой почки ЕЯ характерно для тотального инфаркта, что соответствует V степени тяжести травмы.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлена дополнительная небольшая область активного кровотечения из поясничной артерии, что служит причиной кровоизлияния в околопочечное пространство и фасциальный футляр большой поясничной мышцы.

б) Дифференциальная диагностика:
• Кровоизлияние из опухоли почки
• Кровоизлияние вследствие васкулита

в) Патология:
• Тупые проникающие травмы, а также травмы вследствие резкого торможения
• Серьезные повреждения почки обычно сочетаются с полиорганными повреждениями

г) Клинические особенности:
• Боль в боку, кровоподтек, гематурия, шок
• Слабая взаимосвязь между степенью гематурии и тяжестью повреждения
• Высокая корреляция между хирургическими данными и признаками на МСКТ по классификации AAST
P.S. AAST - association for the Surgery of Trauma (AAST) - Американская ассоциация хирургии травм.

д) Диагностическая памятка:
• В случае несоответствия объема травмы и тяжести кровотечения, в качестве первопричины следует предположить опухоль
• При артериальной экстравазации обычно требуется чрескатетерная эмболизация
• При экстравазации мочи зачастую необходимо стентирование мочеточника ± чрескатетерное дренирование уриномы

Лучевые методы диагностики и лечения

Лучевые методы диагностики и лечения применяются врачами для определения изменений в почках и мочевыводящих путях. Почки представляют собой парный орган, бобовидной формы, главной функцией которых — мочеобразование и мочевыделение.

В современном мире многие урологические заболевания требуют ранней и полноценной диагностики, что позволяет избежать губительных последствий для жизни пациента.

Лучевые методы диагностики и лечения почек в основном использует рентгенографические исследования. Для визуализации анатомических особенностей почки используют специальные контрастирующие вещества.

Основным противопоказанием к проведению ионизирующей диагностики является наличие кардиостимуляторов и металлических имплантатов в теле пациента. Но и некоторые особенности состояния организма могут стать причиной отказа проведения исследований, которые включает в себя группа лучевых методов диагностики и лечения.

Лучевые методы диагностики и лечения в современном мире используются квалифицированными специалистами для подтверждения точного диагноза и назначения правильного и эффективного лечения.

Лучевые методы диагностики проводятся на базе отделения рентгенологии и рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина. Врачи отделения проводят весь спектр рентгенодиагностических исследований, как для взрослых, так и для детей, включая в себя:

Обзорная рентгенография представляет собой метод лучевой диагностики, который охватывают область от верхнего края почек до мочевыводящих путей. На урограмме возможно оценить форму, размеры и расположение почки.

Показания к проведению:

диагностика положения и величины почки и надпочечников;
диагностика мочекаменной болезни.

Противопоказания: противопоказания отсутствуют. Условным противопоказанием считается проведение обзорной рентгенографии при беременности.

Данный метод исследования позволяет оценить не только форму, размеры и расположение почек, но и контрационную и мочевыделительную функцию мочевыводящих путей.

Методика исследования заключается во внутривенном введении специального констатирующего раствора, после которого проводятся снимки. Так через 5-7 минут после введения, потом спустя 15-20, третий снимок производится на 25-30 минуте. Сравнение снимков позволяет оценить функцию мочеотделения.

Показания:

примесь крови в моче неясного характера;
травмы почек; ; ;
туберкулез.

Противопоказания:

непереносимость лекарственных веществ, входящих в контрастирующий раствор;
шок;
почечная и сердечная недостаточность.
Ретроградная пиелоуретерография

Особенностью метода является, что с помощью специального препарата (контраста), введенного в лоханку через устья мочеточника, путем цистографии, можно отследить строение органа, даже при потере функций почки. Негативным последствием проведения ретроградной пиелоуретерографии является возможное занесение инфекции в стерильную лоханку.

невозможность проведения урографии через внутривенные вливания; ;
исследование возможных аномалий почки;
туберкулез.

нарушения оттока мочи из лоханки.
Почечная ангиография

Метод лучевой диагностики сосудистой системы почки проводится при её заболеваниях. Проведение ангиографии проводится двумя способами. Введение специального раствора (контраста) возможно через пункцию аорты в поясничной области, или путем пункции бедренной аорты.

Почечная ангиография проводится под местным наркозом.

невозможность проведения ретроградной пиелографии;
неясная гематурия;
необходимость дифференцирования опухоли от кисты;
нефрологическая гипертония; ;
сложные аномалии почек.

атеросклероз аорты;
прогрессирующая почечная недостаточность;
туберкулез легких;
сердечно-сосудистая недостаточность.
Цистография

Методика цистографии заключается в исследовании мочевого пузыря, с помощью специального раствора (контраста), который вводится внутрь катетером. Существует нисходящий и восходящий способ цистографии. При восходящей цистографии раствор вводится через уретру, при нисходящей внутривенно.

острые воспалительные заболевания почек, уретры, мочевого пузыря.
Рентгеновская компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) проводится с помощью рентгеновского стола, который заводится в арку-сканер. При проведении метода происходит движение сканера вокруг пациента. Если необходимо, то после первого снимка внутривенно вводится контрастирующее вещество.

беременность;
непереносимость веществ контрастирующего раствора;
масса тела более 150 кг;
неадекватное поведение больного.
Ультразвуковые исследования

Наиболее безопасный метод исследования почек и мочевыводящих путей. Проведение УЗИ заключается в обследовании мочевыделительной системы с помощью датчика мощностью 3,5-6 МГц в параллельных, продольных, поперечных и косых срезах.

изменение клинических анализов мочи;
профилактика;
острых и хронические нефрологические заболевания;
травмы и ушибы;
боли в почках;
диагностика новообразований в почках.

Противопоказания: нет.

Метод исследования заключается в применении магнитного поля и радиочастотных импульсов. Использование магнитно-резонансной томографии позволяет рассмотреть самые мельчайшие изменения в тканях почки. Для проведения контрастирования производится внутривенное вливание специального парамагнитного раствора, и сразу после происходит снимок. Для осуществления изменений и реакций снимки повторяются через 90 секунд после вливания, и по истечению 10 минут.

анатомическое исследование почки;
кисты и доброкачественные опухоли; ;
поражение почечных сосудов;
поражение мочевых путей.

почечная недостаточность;
кардиостимуляторы и слуховые импланты;
беременность;
клаустрофобия.
Радионуклидная диагностика.

Способ данной диагностики заключается во введении специального контраста внутривенно, затем с помощью гамма-камеры производятся многочисленные снимки в период всего исследования.

выявление осложнений после трансплантации почки;
выявление закупорки мочеточников;
оценка функционирования почек.

беременность и период грудного вскармливания;
масса тела больше 120 кг.

Применение компьютерной томографии особенно незаменимо при мочекаменной болезни, новообразованиях в почках и забрюшинном пространстве, и аномалиях развития верхних мочевыводящих путей.

Целью лучевой диагностики в урологии является исследование функциональности и морфологических изменениях в почках и появление возможных патологий. Для эффективной оценки работы почек, а также их изменений используется группа лучевых методов диагностики и лечения.

Повреждение почки ( Травма почки )

Повреждение почки – это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Причины

В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.

Патанатомия

Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

Классификация

В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
Размозжение.
Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
Контузия.

Открытые травмы почки подразделяются на:

Резаные раны.
Колотые раны.
Осколочные ранения.
Пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

Повреждение сосудистой ножки.
Повреждение тела.
Повреждение нижнего сегмента.
Повреждение верхнего сегмента.

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).

Симптомы повреждения почки

Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Осложнения

При открытых повреждениях чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.

МРТ ОБП. Повреждение левой почки. Забрюшинная гематома (красная стрелка), отек перинефральной клетчатки (синяя стрелка).

Лечение повреждения почки

При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

2. Рекомендации. Основные принципы диагностики, профилактики и терапии/ Ассоциация нефрологов России - 2015

Рак почки

Рак почки — сложное злокачественное заболевание, поражающее внутренние органы человека. Почки — парный орган бобовидной формы, расположенный в поясничной области.

Функции почек:

выделительная — выведение конечных продуктов метаболизма;
эндокринная — выработка необходимых гормонов;
гомеостатическая — поддержание постоянного контроля внутри организма;
метаболическая — участие в обмене веществ.

Рак почки изменяет необходимые процессы внутри органа, что влияет на работу целого организма. Активное развитие и деление аномальных клеток поражают правую или левую почку, а также блокирует его функции, также рак почки может метастазировать по всему организму через лимфу и кровь.

Выделяют несколько видов злокачественной опухоли почек. Светло-клеточный почечный рак самый распространенный вид онкологии, который развивается в фильтрующих канальцах почек. Их внутри органа содержится огромное количество. Также выделяют: папиллярный и хромофобный рак, переходно-клеточную карциному, саркому почки, лимфому почки, рак собирательных трубочек и другие.

Главное в эффективности избавления от такого диагноза, как “рак почки” это ранняя диагностика заболевания и правильная схема лечения.

Диагностика рака почка

Возникновение рака в почках происходит бессимптомно, что не позволяет его диагностировать на самом раннем этапе развития. Но внимательное отношение к здоровью и постоянные обследования помогают отследить изменения в анализах мочи и утвердить возможный диагноз.

Опухоль на ранней стадии находится внутри почки, поэтому в моче могут отслеживаться клетки крови. Но такие показатели анализов также говорят о наличии инфекции в мочевыводящих путях и почках.

Рак почки легко диагностировать с помощью ультразвукового исследования, МРТ или КТ, но такие обследования назначаются редко, что может отдалить определение опухоли.

Основным методом определение злокачественной опухоли в почках является биопсия. Забор материала из органа, над которым производится микроскопическое исследование.

Осложнением ранней диагностики рака почки является течение заболевания без явных симптомов.

Рак почки — причины

Причинами возникновения рака почек и активного роста опухоли является неправильный образ жизни, а также наследственный отягощенный анамнез.

Малоподвижный образ, прием жирной, острой, копченой пищи, курение и употребление алкоголя, а также ожирение — причины возникновения онкологии почек.

Также постоянный и бесконтрольный прием препаратов, утоляющих болевой синдром, может стать причиной недуга.

Рак почки — симптомы

Основными симптомами рака почки являются выраженные ослабленные состояния организма: потеря аппетита и снижение массы тела, нарушение сна, слабость и утомляемость. К ним чаще всего добавляется повышенная температура тела.

Рак почки может быть выражен такими симптомами, как боль в области поясницы и пальпируемое уплотнение в животе.

Рак почки — стадии

Стадии развития рака в почках выражаются в объемах опухоли, её прорастанию в ткани и стенки органа, а также передвижение раковых клеток по организму.

Выделяют четыре стадии злокачественного заболевания:

1 стадия — опухоль оограничится почкой;

2 стадия — опухоль также прорастает внутри органа, но сильно увеличена в размере;

3 стадия — раковые клетки проникают в ткани;

4 стадия — метастазирование раковых клеток в лимфу и другие органы.

Рак почки — лечение

Оперативное удаление правой или левой почки, а также фрагмента органа вместе с опухолью является наиболее эффективным методом, особенно на первой или второй стадии. Проведение данной операции возможно открытым способом через разрез в брюшной полости, или с помощью эндоскопического метода. Последний радикально сокращает послеоперационный период, и дает возможность восстановиться в короткие сроки.

Пациенты пожилого возраста имеют помимо онкологии еще ряд сопутствующих недугов, которые могут препятствовать лечению. Рак почки при таком анамнезе удаляется с помощью альтернативных методов: криоабляция и радиочастотная термообляция опухоли. Такое воздействие на опухоль характеризуется критическим охлаждением или нагревом раковых клеток.

Для воздействия на опухоль используется специальный электрод, который нагревает или охлаждает раковые клетки, убивая их. Данный метод лечения контролируется с помощью ультразвукового исследования.

Причинами применения химиотерапии является невозможность применения другого вида лечения и закрепление результата, для снижения риска рецидива. Прием лекарственных препаратов с высоким содержанием иммуномодуляторов способствует активному сопротивлению развитию раковых клеток и их уничтожению. Программу лечения назначает врач и под контролем симптоматики меняет некоторые лекарственные вещества во избежание побочных эффектов.

Иммунотерапия опухоли

Иммунотерапия способствует активизации собственных защитных ресурсов организма, а именно иммунитета. Вещества, вырабатываемые организмом или синтезированные в лаборатории, используют для повышения сопротивляемости организма и для борьбы с опухолью. Цитокины — это группа белков организма, которые активируют иммунную систему. Наиболее часто используемые цитокины для лечения рака почки — интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-альфа.

Ранее интерлейкин-2 использовался в качестве терапии первой линии для лечения рака почки, но учитывая тяжелые побочные явления и появление новых более эффективных таргетных препаратов, в настоящее время его применят только у строго отобранных больных, так как имеет серьезные побочные реакции. Онкологи предпочитают назначать интерлейкин 2 относительно здоровым и крепким пациентам либо тем, кто плохо отвечает на таргетные препараты.

У Интерферона-альфа менее серьезные нежелательные явления, чем у ИЛ-2. Интерферон-альфа в настоящее время не применяется в качестве самостоятельной терапии. Его используют в комбинации с таргетным препаратом Бевацизумабом (Авастин).

Иммунотерапия ингибиторами иммунных контрольных точек

Иммунная система защищает организм от болезни; для этого она должна отличать патогены/патологические клетки от собственных здоровых тканей организма. Иммунная система может идентифицировать и уничтожать клетки опухоли, если последняя продуцирует опухоль-специфичные антигены. Этот процесс называется иммунным надзором. Текущий иммунный ответ регулируется «пунктами иммунного контроля». Они предотвращают повреждение здоровых тканей организма. Опухолевые клетки иногда используют эти контрольно-пропускные пункты, чтобы «скрыться» от иммунной системы. Новые препараты – ингибиторы PD-1 и PD-L1 – фактически лишают их этой возможности.

Ниволумаб (Опдиво) — блокирует белок «запрограмированной смерти» PD-1, который находится на Т-лимфоците и сдерживает иммунные клетки от патологической реакции с нормальными клетками организма. Клетки опухоли синтезируют белок «запрограммированной смерти» PD-1 и тем самым скрываются от иммунной системы подобно нормальным клеткам организма. Блокируя белок PD-1, Ниволумаб повышает иммунный ответ против опухоли, что приводит к уменьшению первичного очага и метастазов или замедляет их рост. Механизм возможного развития побочных эффектов связан с тем, что блокирование белка «запрограмированной смерти» PD-1 приводит не только к активации противоопухолевого иммунитета, но и возможной аутоиммунной реакции на здоровые клетки организма, что может вызвать серьезные или даже опасные для жизни побочные эффекты, связанные с поражением легких, кишечника, печени, почек или т.д. Важно своевременно сообщать о любых новых побочных эффектах вашему врачу.

Суть данного вида лечения кроется в приеме препаратов, которые блокируют образование новых сосудов, которые питают раковую опухоль. Возникновение побочных эффектов при данном виде лечения значительно меньше, чем после химиотерапии.

Основные таргетные препараты при раке почки:

Сунитиниб блокирует несколько тирозинкиназ и неоангиогенез. Препарат выпускается в таблетках по 50 мг; 37,5 мг и 25 мг и используется только в терапии первой линии у больных светлоклеточными и несветлоклеточными вариантами рака почки. Стандартный режим приема по 50 мг один раз в день в течение 4 недель с последующими 2 неделями перерыва. В случае выраженной непереносимости препарата, необходимо обратиться к врачу.

Бевацизумаб замедляет рост новых кровеносных сосудов за счет блокирования фактора роста сосудов. Для лечения распространенного рака почки применяется в комбинации с интерфероном-альфа.

Пазопаниб — это еще один препарат, который блокирует несколько тирозинкиназ, участвующих в росте раковых клеток, и образовании новых кровеносных сосудов опухоли. Препарат выпускается в таблетках по 400 мг и используется только в терапии первой линии у больных светлоклеточными вариантами рака почки.

Сорафениб блокирует неоангиогенез через воздействие на внутриклеточные белки (тирозинкиназы), которые важны для роста и развития опухолевых клеток. Препарат выпускается в таблетках по 200 мг и принимается по 2 таблетки два раза в день. Препарат преимущественно рекомендуется применять в терапии второй и последующих линий после иммунотерапии цитокинами или у больных, получивших ранее терапию ингибиторами тирозинкиназ и ингибиторами mTOR, но также в некоторых случая возможно его применение в первой линии.

Темсиролимус блокирует клеточный белок mTOR , который стимулирует рост и деление клеток. В исследованиях продемонстрировано, что наилучшие результаты этот препарат показал у больных неблагоприятного прогноза и у пациентов с несветлоклеточными вариантами опухоли в первой линии.

Эверолимустакже блокирует белок mTOR, но чаще всего используется в качестве второй и последующих линии таргетной терапии, после неэффективности ингибиторов тирозинкиназ (Сорафениба, Сунитиниба, Пазопаниба). Препарат выпускается в таблетках по 10 мг и 5 мг.

Ингибирует несколько белков тирозинкиназ, в том числе участвующих в образовании новых кровеносных сосудов. Препарат используется во второй линии терапии и выпускается в дозировках 5 мг, 3 мг и 1 мг. Стандартным режимом приема является 5 мг по 1 таблетке 2 раза в день, но существуют и альтернативные варианты приема у пациентов, так у хорошо переносящих начальную дозировку без побочных эффектов возможно применение препарата в дозе 7мг или 10 мг дважды в сутки.

Относится к мультикиназным ингибиторам, блокирующим факторы роста сосудов и развития опухоли. Препарат выпускается в таблетках по 60 мг, 40 мг и 20 мг, и используется только в терапии второй и последующих линий у больных раком почки.

Рак почки устойчив к химиотерапии, в связи с чем она не используется в лечении рака почки. Однако некоторые химиопрепараты, такие как Винбластин, Флуксуридин, 5-фторурацил (5-ФУ), Капецитабин и Гемцитабин, эффективны для некоторых вариантов рака почки, таких как рак собирательных трубочек Беллини и опухоль Вильмса. Побочные эффекты химиотерапии индивидуальны и зависят от препарата и используемой дозы.

Рак почки мало поддается данному виду лечения, поэтому лучевая терапия применяется, как метод обезболивания у пациентов с третьей и четвертой стадией.

Рак почки — реабилитация

Реабилитационные мероприятия после лечения зависят от выбранной методики. Отслеживание положительной динамики после лечения необходимо на протяжении всей жизни, для уменьшения рисков рецидива. Необходимо посещать постоянно лечащего врача, обращать внимание на возможные симптомы болезни, а также проводить необходимые исследования в короткий срок.

Читайте также: