Лучевая диагностика повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки

Обновлено: 28.04.2024

Целью исследования явилась разработка алгоритмов комплексной лучевой диагностики заболеваний, опухолевых поражений, пороков развития пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны с аналогичными клиническими проявлениями и изучение разрешающей способности лучевых методов в их диагностике.

На основании анализа данных комплексной лучевой диагностики (за период 1995-2008 гг.) 7850 больных (мужчин — 4100, женщин — 3750) с заболеваниями пищеварительного тракта в возрасте от 20 до 70 лет (450 больных с раком пищевода, 250 больных с заболеваниями, функциональными нарушениями, нейромышечными заболеваниями, пороками развития пищевода, 750 больных раком желудка, 150 больных с различными заболеваниями, предраковыми состояниями, пороками развития желудка, 450 больных со стенозами пилородуоденальной зоны различного генеза, 70 больных с пороками развития 12-перстной кишки) нами разработаны: алгоритм лучевого исследования пищевода у больных группы риска (Схема 1), алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны (Схема 2).

Схема 1. Алгоритм лучевых методов исследования пищевода у больных группы риска

Схема 2. Алгоритм методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропанкреатодуоденальной зоны

При наличии жалоб на дисфагию, изжогу, боли за грудиной, срыгивания, поперхивания, боли в эпигастральной области, рвоты, кровотечения, для дифференциации верхней, средней, нижней экстра- и интраэозофагеальной дисфагии, обусловленной различными заболеваниями, производятся: УЗИ, в том числе шеи, щитовидной железы, рентгенологические исследования, эндоскопия, хромоэндоскопия с морфоверификацией биоптатов. B диагностике заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития, доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода наиболее информативными являлись традиционные рентгенологические исследования, позволившие установить точный диагноз в 87±3% случаев (p<0,01), и эндоскопические — в 92±4% наблюдений (p<0,01) (Рис. 1-3).

При диагностике рака верхнего этажа желудка с переходом на пищевод (частота которых составила 29%, что согласуется с данными других авторов 19), классическое рентгенологическое исследование (сверхтугое заполнение, двойное контрастирование) позволило установить точный диагноз в 89±2% случаев, подтвержденных УЗИ желудка с наполнением водой и РКТ-пневмосканированием. Для уточнения глубины поражения, распространенности вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и тканей производили РКТ, спиральную компьютерную томографическую ангиографию (СКТА), при необходимости — МРТ. Для диагностики эндофитного рака желудка (ЭРЖ) с подслизистой инфильтрацией стенки (стенок) желудка исследование начинается с традиционного рентгенологического исследования (тугое заполнение, двойное контрастирование, полиграмма). Для выявления локальной аперистальтической зоны производится полиграмма желудка с последующей эндоскопией с многопольной биопсией. Вторым этапом является УЗИ желудка, наполненного водой. Рентгенологическое исследование позволило выявить эндофитный рак желудка в 85±3% (p<0,01). МРТ желудка проводили с наполнением его водой.

РКТ- диагностика эндофитного рака желудка проводилась методами контрастирования полости желудка водорастворимым веществом, пневмосканированием — дозированным введением в желудок воздуха через назогастральный зонд; двойным контрастированием; приемом газообразующих гранул, тройным контрастированием.

На основании данных РКТ-исследования желудка жидкостным контрастированием, пневмосканированием с учетом результатов РКТ-исследования брюшной полости (стандартная программа) установлено, что толщина стенок желудка в норме составляет 3,7±0,7 мм и может быть несколько большей в области кардии и привратника, где имеются дополнительные мышечные структуры. КТ-симптоматика при внутристеночном распространении опухолевой инфильтрации полностью совпадала с данными УЗ-исследования:

1. Сохранение в процессе динамического РКТ-пневмосканирования желудка стабильного, локального утолщения (более 8 мм) его стенок (или одной стенки) с неровными, как бы «ломанными» контурами, проявлениями ригидности, сглаженности рельефа.

2. Картина более умеренного и равномерного утолщения стенок желудка (тела, пилороантрального отдела) или диффузного резко выраженного утолщения (более15 — 20 мм) с сужением просвета желудка. При скирре желудка (значительное уменьшение объема желудка при рентгенологическом исследовании и на топограмме при РКТ) толщина стенок желудка достигала 10-12 мм.

3. Отображение на РКТ-сканограмме инфильтрированного вала (выявляемого и на рентгенограмме) окружающего изъязвления — картина классического блюдцеобразного рака (эндофитно-язвенный рак).

Для дифференциальной диагностики стенозов пилоро-панкреатодуоденальной зоны с учетом рабочей классификации, разработанной проф. Р.Ф. Акберовым (1994), исследование начинается с двухэтапного рентгенологического исследования: за 30 минут до исследования больной получает церукал, дибазол, производится классическое исследование пищевода, желудка с тугим заполнением, полиграмма. При рубцово-язвенном пилоростенозе — выходной отдел желудка закруглен, с эластическими стенками, глубокая перистальтическая волна доходит до пилорического отдела.

При раковом пилоростенозе желудок гипоатоничен, перистальтика появляется лишь благодаря фармакологическому воздействию, выходной отдел конически сужен с неровными контурами. На полиграммах четко выявляется аперистальтическая зона, обрывающаяся в зоне опухолевой инфильтрации. Через 30 минут больной получает газообразную смесь. Четко выявляется удлиненный неравномерно суженный пилорический канал с признаками наличия экзофитного компонента опухоли. Вторым этапом является эндоскопия с введением контрастного вещества в суженный канал и производством прицельных рентгенограмм и многопольных биопсий. УЗИ с заполнением желудка водой позволяет установить утолщение стенок антрального и пилорического отделов, обусловленное эндофитным компонентом опухоли. Большую роль в дифференциальной диагностике первичного рака 12-перстной кишки, обуславливающего стенозирование, рака головки поджелудочной железы с прорастанием подковы 12-перстной кишки играет беззондовая релаксационная дуоденография. Выявляются симптом Фростберга, симптом «кулис», многоконтурная деформация медиальной стенки подковы 12-перстной кишки, дефекты наполнения, аперистальтическая зона по малой и большой кривизне при опухолевой инфильтрации желудка раком поджелудочной железы, вдавления по малой и большой кривизне желудка кистами поджелудочной железы (Рис. 4-9).

Анализ результатов лучевых методов исследований (классическая рентгенология, УЗИ, РКТ) позволяет констатировать определенную общность симптомов, характеризующих внутристеночнорастущие рак пищевода и рак желудка. По существу, неровность контура и утолщение стенки в месте ее опухолевой инфильтрации — два ведущих симптома, первоначально полученных при традиционной рентгенологии, а затем — в различных модификациях УЗИ, РКТ, МРТ.

Утолщение стенки желудка (более 6-8 мм) протяженностью более 4- 6 см в прилежащих к изъязвлению отделах — достоверный признак первично-язвенного рака с опухолевой инфильтрацией подслизистого слоя.

При локализации ЭРЖ в антральном отделе и нижней половине тела желудка УЗИ дает дополнительную информацию в диагностике ЭРЖ. РКТ с пневмоконтрастированием наиболее информативно при поражении верхнего этажа желудка с прорастанием пищевода. МРТ позволяет выявлять симптоматику ЭРЖ независимо от его локализации [17].

При опухолях, вдающихся в просвет желудка, проведение УЗ ангиографии способствует дифференциации рака, лимфосаркомы, кровоток в которых определяется в виде цветной мозаики — «пятен» или по смешанному типу (согласно классификации S. Tanaka с соавт., 1990). При слабой васкуляризации опухолей, язвенных инфильтратов, при их малых размерах рекомендуется проведение энергетической допплерографии (ЭД) или, для лучшей визуализации, можно применить эффект двойного усиления сочетанием ЭД с внутривенным введением левовиста. В доброкачественных опухолях (полипы, лейомиомы, аденомы) сосуды визуализируются на протяжении. Липомы характеризуются отсутствием кровотока в самой опухоли и наличием перифокального кровотока.

Выводы:

1. Традиционное рентгенологическое исследование пищевода, двухэтапное рентгенофармакологическое исследование с последующим проведением эндоскопии — высокоинформативные методы диагностики заболеваний, функциональных нарушений пороков развития, опухолей пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны.

2. Наиболее неблагоприятным в плане лечения является внутристеночное поражение, сопровождающееся массивной фиброзной пролиферацией (диффузные и смешанные формы) и плохо отграниченное от непораженных тканей. В связи с этим, выявление рака, когда клинические симптомы отсутствуют или крайне скудны, уточнение его исходной локализации имеет решающее значение в плане лечения и прогноза жизни больных.

3. В выявлении эндофитных форм рака с подслизистой инфильтрацией, частота которых неуклонно растет, а клинические проявления длительно отсутствуют, решающее значение имеют традиционные рентгенологические с применением тугого заполнения, первичного двойного контрастирования желудка, УЗИ, РКТ, МРТ, эндоскопия с биопсией.

4. Нейромышечные заболевания пищевода имеют схожую с кардио-эзофагеальным раком клиническую симптоматику. При подслизистой инфильтрации возникают непреодолимые трудности для эндоскопии в дифференциальной диагностике рака и ахалазии. Постожоговые стриктуры пищевода и неспецифический регионарный эзофагит, пищевод Баррета, протекая с признаками выраженной дисфагии вызывают существенные сложности в дифференциации с раковым поражением. Большие трудности возникают в дифференциальной диагностике первично-язвенного рака с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью, осложненной изъязвлением пищевода. Эндоскопия с биопсией способствует уточнению диагноза. Тем не менее, рентгенологическое исследование является эффективным методом в установлении диагноза.

Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Р.Т. Нургалеев, Л.Р. Сахапова, А.З. Шарафеев, Р.Г. Мингазов

Казанская государственная медицинская академия

Акберов Ренат Фазылович — доктор медицинских наук,

профессор кафедры лучевой диагностики КГМА

Лучевая диагностика повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки

а) Терминология:
• Травма двенадцатиперстной кишки, приводящая к возникновению гематомы в стенке кишки или ее разрыву

б) Визуализация повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Лучший диагностический критерий:
о Интрамуральная гематома высокой плотности, пневмоперитонеум, жидкость/газ в переднем параренальном пространстве
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Сужение просвета двенадцатиперстной кишки, обусловленное гематомой, экстравазация контрастного вещества в брюшную полость или в забрюшинное пространство
• Лучший метод диагностики: КТ с контрастным усилением, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у юноши 16 лет, получившего тупую травму живота, визуализируется образование высокой плотности В в стенке двенадцатиперстной кишки (гематома), которое обусловливает сужение просвета кишки.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента также определяется гематома в стенке двенадцатиперстной кишки, распространяющаяся в просвет с его сужением в третьей части, что привело к частичной выходной обструкции желудка; разрешение, однако, произошло через десять дней при использовании консервативного лечения. (Слева) На КТ у мужчины 25 лет с тупой травмой живота визуализируется жидкость и/или инфильтративные изменения в переднем параренальном и периренальном пространстве. Признаки повреждения поджелудочной железы включают в себя нечеткость ее головки, наличие тонкой полоски, отражающей разрыв шейки, а также жидкость между поджелудочной железой и селезеночной веной.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же па -циента визуализируются пузырьки газа, прилежащие к двенадцатиперстной кишке, наличие которых свидетельствует о перфорации кишки (что было подтверждено во время операции) в дополнение к разрыву поджелудочной железы.

в) Дифференциальная диагностика:
• Перфорация двенадцатиперстной кишки, обусловленная язвой
• Ворсинчатая аденома
• Лимфома двенадцатиперстной кишки

г) Клинические особенности:
• Клинический профиль:
о Дети, пострадавшие в результате тупой травмы эпигастральной области; взрослые, пострадавшие в результате ДТП
о Другие причины тупой травмы (связанные, например, с насилием или с занятиями спортом)
о Ятрогенные повреждения во время эндоскопических исследований, особенно, связанные с эндоскопической сфинктеротомией или папиллотомией, а также удалением конкремента из желчных протоков
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, боль в животе (или болезненность)
• Лечение:
о При изолированной гематоме, не сочетающейся с перфорацией, лечение консервативное
о Оперативное лечение при перфорации двенадцатиперстной кишки и повреждении головки поджелудочной железы (панкреатодуоденальная резекция в модификации Уиппла)

д) Диагностическая памятка:
• Необходимо предполагать перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки
• Клинические проявления обычно являются характерными

а) Определение:
• Травма двенадцатиперстной кишки, приводящая к возникновению гематомы в стенке кишки или ее разрыву

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ: гематома высокой плотности в стенке кишки, пневмоперитонеум:
- Включения жидкости и газа в переднем параренальном пространстве

2. Рентгенография при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Рентгенография:
о Пневмоперитонеум, внепросветный газ в забрюшинном пространстве

3. Рентгеноскопия:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Сужение просвета двенадцатиперстной кишки, обусловленное гематомой:
- Экстравазация перорального контраста

4. КТ при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Без контрастного усиления:
о Гематома высокой плотности в стенке кишки
• С контрастным усилением:
о Гематома в стенке кишки, не накапливающая контраст
о Внепросветный газ и/или жидкость (пероральный контраст)
о Активная экстравазация из гастродуоденальной артерии
о Нарушение целостности стенки двенадцатиперстной кишки
о Помутнение тканей вокруг двенадцатиперстной кишки

5. МРТ при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Т1 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от гематомы в стенке кишки
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от свободной жидкости и/или гематомы
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки; интенсивность сигнала от гематомы не увеличивается

6. УЗИ:
• Эхогенное внтуристеночное образование, представляющее собой гематому

7. Ангиография:
• Кровотечение из гастродуоденальной артерии либо ее ветви

8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ

(Слева) На КТ у мужчины 25 лет с тупой травмой живота визуализируется жидкость и/или инфильтративные изменения в переднем параренальном и периренальном пространстве. Признаки повреждения поджелудочной железы включают в себя нечеткость ее головки, наличие тонкой полоски, отражающей разрыв шейки, а также жидкость между поджелудочной железой и селезеночной веной.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же па -циента визуализируются пузырьки газа, прилежащие к двенадцатиперстной кишке, наличие которых свидетельствует о перфорации кишки (что было подтверждено во время операции) в дополнение к разрыву поджелудочной железы.

в) Дифференциальная диагностика повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки:
• Пневмоперитонеум, жидкость/газ в переднем параренальном пространстве
• Воспалительные изменения прилежащих к двенадцатиперстной кишке тканей
• Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки

2. Ворсинчатая аденома:
• Полиповидное образование слизистой оболочки (3-9 см)

3. Лимфома двенадцатиперстной кишки:
• Крупное подслизистое объемное образование

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В большинстве случаев причиной является тупая травма живота
о Ятрогенное повреждение (например, перфорация двенадцатиперстной кишки при РХПГ, особенно с выполнением эндоскопической сфинктеротомии/папиллотомии и удалением конкремента)
• Сочетанные патологические изменения:
о Надрыв/разрыв поджелудочной железы (47%), разрыв печени или селезенки

2. Стадирование, градация и классификация:
• Изолированная интрамуральная гематома
• Перфорация двенадцатиперстной кишки
• Повреждение головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

д) Клинические особенности:

1. Проявления повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, боль в животе или болезненность
• Клинический профиль:
о Дети, пострадавшие в результате тупой травмы эпигастральной области; взрослые, пострадавшие в результате ДТП
о Пациенты, которым недавно выполнялись эндоскопические процедуры на верхних отделах ЖКТ

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Двенадцатиперстная кишка - четвертый наиболее часто повреждающийся орган у детей (2-10% всех тупых травм)

3. Течение и прогноз:
• Изолирования гематома; прогноз великолепный даже с использованием консервативной терапии
• При перфорации двенадцатиперстной кишки в комбинации с разрывом головки поджелудочной железы смертность составляет 26%

4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о При изолированной гематоме без перфорации лечение консервативное
о Операция необходима при перфорации двенадцатиперстной кишки и повреждении головки поджелудочной железы

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки может характеризоваться аналогичными лучевыми проявлениями, однако анамнез и клинические признаки отличаются
2. Советы по интерпретации изображений:
• Эктопический газ/жидкость в параренальном пространстве

ж) Список использованной литературы:
1. Cho HS et al: Multidetector CT findings of bowel transection in blunt abdominal trauma. Korean J Radiol. 14(4):607-15, 2013
2. Singh S et al: Blunt duodenal trauma. J Coll Physicians Surg Pak. 23(5):350-2, 2013
3. Thompson CM et al: Revisiting the pancreaticoduodenectomy for trauma: a single institution's experience. J Trauma Acute Care Surg. 75(2):225-8, 2013
4. LeBedis CA et al: CT imaging of blunt traumatic bowel and mesenteric injuries. Radiol Clin North Am. 50(1):123-36, 2012

Лучевая диагностика заболеваний органов пищеварения Вопросы

Лучевые признаки инородных тел и заболеваний пищевода.

Лучевое исследование желудка.

Лучевые признаки заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лучевое исследование кишечника.

Лучевые признаки заболеваний тонкой кишки.

Лучевое исследование толстой кишки.

Лучевые признаки заболеваний толстой кишки.

Рентгенологические исследования при острых брюшных катастрофах.

Лучевое исследование печени и желчных путей.

Лучевые признаки заболеваний печени.

Лучевые признаки заболеваний желчного пузыря и желчных протоков.

Лучевые исследования поджелудочной железы.

Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы.

Дидактическое обеспечение лекции, демонстрация слайдов:

Контрастированный пищевод (фаза рельефа и фаза тугого наполнения).

Дивертикулы пищевода (РКИ).

Инородное тело в пищеводе.

Рубцовое сужение пищевода и супрастенотическая балонная дилатация (РКИ).

Полипозиционное исследование желудка (фаза рельефа и тугого наполнения).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (РКИ).

Полипы желудка при двойном контрастировании органа.

Различные формы рака желудка в рентгеновском изображении.

Тонкая кишка в норме (РКИ).

Ирригография (тугое наполнение).

Рельеф слизистой и двойное контрастирование толстой кишки.

Рельеф слизистой при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите и туберкулезе (РКИ).

Рентгенологические признаки прободной язвы желудка.

Острая механическая кишечная непроходимость (РГ).

Ультразвуковое исследование нормальной печени (сонография).

Нормальная печень на компьютерной томограмме.

Нормальная печень на статической и динамической сцинтиграммах.

Киста печени (сонограмма).

Метастазы рака в печень на компьютерной томограмме.

Камни в желчном пузыре (сонограмма).

Сонограмма желчного пузыря: слева – хронический бескаменный холецистит, справа – калькулезный холецистит.

Расширение желчных протоков при обтурационной желтухе (сонограмма).

Сонограмма при хроническом панкреатите.

Лучевые исследования пищеварительного канала

Лучевые методы занимают ведущие позиции в многоступенчатом процессе диагностики заболеваний органов пищеварения.

Среди методов исследования пищеварительного канала рентгенологические исследования сохраняют важное значение в выявлении морфологических и функциональных изменений системы пищеварения.

Первичные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – рентгеноконтрастное исследование (РКИ) и эндоскопия, УЗИ, КТ, МРТ являются дополнительными методами.

Основные особенности рентгенологического исследования пищеварительного канала:

Если при изучении легких, костей, почек и других органов ведущую роль играют рентгенограммы, то распознавание болезней пищевода, желудка и кишечника основано на сочетании просвечивания и съемки. Задачи рентгеноскопии: изучение моторной функции ЖКТ и выбор оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков. Рентгеноскопия обязательно дополняется рентгенографией, с целью: визуализации мелких морфологических деталей (1-4 мм) и документирования выявленных изменений, в том числе, зон ригидности стенки. Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгеновские излучения приблизительно в той же степени, что и соседние органы. В условиях естественной контрастности, т.е. без применения контрастных веществ, судят лишь о наличии и распределении в пищеварительном канале газа, а также камней или инородных тел, сильно поглощающих излучение.

Основной способ рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника – искусственное контрастирование путем введения в полость контрастного вещества. Используют жидкую хорошо размешенную водную взвесь сернокислого бария из расчета 100 г сернокислого бария на 100 мл кипяченой воды. Для исследования пищевода контрастная взвесь может быть более густой. Методика перорального контрастирования является основной при исследовании пищевода, желудка и тонкой кишки. Ведущим способом рентгенологического исследования толстой и прямой кишки служит их ретроградное контрастирование. Пероральная методика применяется главным образом для оценки функции толстой кишки. Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию ЖКТ: попадание их в брюшную полость ведет к тяжелому перитониту. В этом случае и в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах используют водорастворимые КС (специально предназначен для исследования ЖКТ 76% гастрографин, плохо всасывающийся в кишечнике). При риске аспирации и свищах с трахеей и бронхами гастрографин противопоказан из-за гиперосмолярности и опасности отека легких: используют неионные КС или, в крайнем случае, жидкую бариевую взвесь. К ним рекомендуется прибегать и у больных с медиастинитом.

Важным принципом исследования пищевого канала является двухэтапность исследования. Изучение каждого отдела пищевого канала должно быть произведено при “тугом” наполнении его контрастным веществом для определения 1) положения, 2) формы, 3) величины, 4) контуров, 5) смещаемости и 6) функции органа, а также при малом наполнении – для изучения рельефа слизистой оболочки. Последовательность этих двух фаз различна для каждого отдела. Если при исследовании желудка вначале производят изучение рельефа слизистой оболочки, а затем “тугое” наполнение, то чередование этих двух этапов противоположно при исследовании толстой кишки.

Обязательным условием успешного проведения исследования является пальпация и компрессия органов с помощью специальных тубусов. Все отделы пищевого канала, кроме пищевода и прямой кишки, изучают с применением дозированной компрессии при различной степени наполнения органа контрастным веществом.

Следующим принципом исследования пищеварительного канала является полипозиционное, или многоосевое, исследование, заключающееся в изменении положения больного для определения состояния всех стенок изучаемого органа, взаимоотношения его с окружающими тканями.

Двойное контрастирование: после проведения частичного наполнения вводят газ в просвет органа или газообразующую смесь. Полиграфия – метод с использованием нескольких снимков на одну пленку; в случае отсутствия перекрещивающихся контуров на определенном участке этот признак рассматривается как отсутствие перистальтики, т.е. признак органического поражения данного участка пищеварительного канала. Париетография – метод, связанный с контрастированием как просвета органа, так и окружающего пространства; предназначен для исследования состояния стенки пищеварительного канала, в настоящее время практически не применяется. Преимущества и недостатки эндоскопии и РКИ приведены в табл. 1.

Таблица 1 – Сравнительная характеристика эндоскопии и рентгенологического исследования ЖКТ

Прямая визуальная оценка слизистой оболочки.

Возможность лечебных мер.

Дешевле, чем рентгенологическое исследование.

Ограничение только слизистой.

Технические трудности проведения эндоскопа при извитых и длинных петлях кишки, стенозах и деформациях ЖКТ.

Определение подслизистых инфильтраций.

Выявление функциональных нарушений.

Демонстрация топографии окружающих органов.

Контроль за состоянием анастомоза и оценка моторики в послеоперационном периоде.

Пропуск мелких, поверхностных и плоских патологических изменений.

КТ имеет следующие приоритеты при исследовании ЖКТ:

Оценка толщины стенки органов ЖКТ (при условии ее адекватного растяжения) и распознавание ее инфильтрации.

Выявление интрамуральных и экстраорганных патологических изменений.

Дифференциации первичных поражений ЖКТ от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов.

Специальной методикой для КТ желудка и толстой кишки является растяжение стенок водой (физиологическим раствором). Применяется также воздух, 2% взвесь бария, гастрографин.

Ангиография применяется при желудочно-кишечном кровотечении в случае предполагаемого оперативного вмешательства или эмболизации.

Ультразвуковое исследование ЖКТ. Главное значение трансабдоминального УЗИ – распознавание заболеваний паренхиматозных органов, клинически сходных с болезнями ЖКТ. Может быть обнаружена внутрибрюшная опухоль и установлено ее отношение к ЖКТ, определено утолщение стенки желудка или кишки, выявлены метастазы в лимфатические узлы. Специальная методика УЗИ ЖКТ – растяжение стенок желудка и толстой кишки водой (физиологическим раствором).

При внутриполостном – чреспищеводном и эндоскопическом УЗИ различимы, в отличие от КТ, анатомические слои стенки органов ЖКТ. Благодаря этому, оно превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки.

МРТ визуализирует утолщенную стенку пищеварительного канала, но уступает по пространственному разрешению КТ.

Радионуклидные методы исследования ЖКТ. Основное направление – оценка моторно-эвакуаторной способности. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка. Методика исследования заключается в наружной регистрации с помощью гамма-камеры и ЭВМ измерений. В завтрак добавляют любой меченный коллоид активностью 37-74 МБк. Пациент принимает пищу, сидя в кресле, наклон спинки которого составляет 45%. Детектор камеры устанавливают параллельно передней брюшной стенке. Запись информации начинают сразу после приема завтрака. Продолжительность исследования 30 мин. Информация представляется в виде серии сцинтиграмм и динамических кривых, построенных с двух зон интереса – собственно желудка и кишок. Результаты гастросцинтиграфии оценивают качественно и количественно. При качественном анализе обращают внимание на положение и форму желудка, наличие и особенности распределения РФП. Количественную моторику желудка характеризуют следующие показатели: время половинного опорожнения желудка, скорость перехода в тонкую кишку. Таким образом, можно определить тип эвакуации – ускоренная, замедленная или отсутствие нарушений. Клиническое значение гастросцинтиграфии связано с оценкой влияния оперативных вмешательств на скорость и характер опорожнения культи желудка. Исследование желудка после операции позволяет определить форму и размер культи, наличие заброса пищи и степень заполнения приводящей петли, длительность застоя пищи в приводящей петле, состояние отводящей петли, степень заполнения тонкой кишки.

Исследование с меченными эритроцитами может выявить даже небольшое желудочно-кишечное кровотечение (0,1 мл/мин).

Рентгенологические исследования органов желудочно-кишечного тракта

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта – методы исследования, позволяющие получить изображение этих органов на экране рентгеновского аппарата,а также сделать снимки на рентгеновской пленке.

Цели исследования. Рентгенологическое исследование применяется для выявления заболеваний пищевода (пороков развития, язв, опухолей, сужения просвета, дивертикулов); желудка (язв, опухолей), кишечника (воспалительных заболеваний, опухолей, дивертикулов), а также нарушений двигательной функции этих органов.

Как выполняется исследование. Общей чертой для всех видов рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта является использование контрастного вещества, чаще всего взвеси бария. Это связано с тем, что полые органы – пищевод, желудок, кишечник – не задерживают рентгеновских лучей, а заполнение их барием позволяет оценить форму, расположение, двигательную активность органов. Бариевая смесь принимается внутрь (больной пьет ее, стоя за экраном аппарата).На рисунке – пример рентгенограммы желудка.

При исследовании толстой кишки контрастная бариевая масса вводится в кишечник с помощью клизмы.

Информативность методов исследования различных органов желудочно-кишечного тракта.

Рентгеноскопия пищевода. Метод позволяет выявлять двигательные нарушения органа и его многие болезни – пороки развития, язвы, опухоли, сужения просвета, дивертикулы.

Рентгеноскопия желудка. Есть ряд заболеваний, где этот метод является решающим и дает больше информации, чем гастроскопия. Это такое грозное осложнение язвенной болезни как стеноз привратника; дивертикулы желудка и 12-перстной кишки; относительно редкая скиррозная форма рака желудка; ригидный хронический гастрит.

Рентгеноскопия тонкой кишки. Рентгенологическое исследование тонкой кишки дает возможность оценить двигательную активность тонкой кишки и ее строение. Рентгенологически выявляются признаки воспалительных заболеваний тонкой кишки,, опухолей, дивертикулов.

Рентгеноскопия толстой кишки. Чаще всего применяется исследование с бариевой клизмой (ирригоскопия). Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки.

В последние годы в связи с широким использованием эндоскопических методов исследования рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта стали проводить реже, но при ряде болезней они являются решающими для их распознавания.

Подготовка к исследованию. Специальной подготовки для выполнения рентгеновского исследования пищевода, желудка и тонкой кишки не требуется. Исследование проводится утром, натощак, последний прием пищи должен быть за 8 часов до исследования. Ирригоскопия ( исследование толстой кишки с бариевой клизмой) требует подготовки. Схемы ее разные в различных медицинских учреждениях, больному обычно выдается инструкция для подготовки к процедуре исследования. Наиболее распространенная схема – вечером за 12 часов до исследования ставится очистительная клизма, а утром за три -два часа до исследования еще две очистительные клизмы.

Опасности и осложнения. Во время рентгенологического исследования больной получает определенную дозу радиации. Современные аппараты дают возможность эту дозу максимально уменьшить. Тем не менее, рентгеновское исследование должно проводиться по строгим показаниям по назначению врача. При беременности рентгеновское исследование не проводится. Осложнений рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта нет.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПИЩЕВОДА В НОРМЕ.

Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по- прежнему не дают изображения. Поэтому основой лучевого исследования явл. искусственное контрастирование.

Прием пациентом контрастированного препарата позволяет ориентировочно оценить акт глотания,продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступления его в желудок. Мы можем осмотреть все сегменты пищевода в разных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимые снимки или видеомагнитную запись.

Заполненный контрастной массой пищевод обусловливает на рентгенограммах интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см.Она начинается на уровне VI шейного позвонка, где на ее заднем контуре заметно плоское вдавление, вызванное перстневидно-глоточной мыцей. Это – первое физиологическое сужение пищевода (первый пищеводный сфинктер) На уровне дуги аорты определяется плоское вдавление на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение) и несколько ниже- неглубокое вдавление от левого бронха (третье сужение). Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расширение – пищеводную ампулу.

На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1 – 1,5 см. Наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный сегменты образуют так называемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение). Правый контур поддиафрагмального сегменте непосредственно продолжается малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше 90°.

Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокращения обуславливают перемежающиеся по контурам волны (со скоростью 2 – 4 см в 1 с). Когда иосновная часть контрастной массы перешла в желедок, в межскладочных промежутках пищевода сохраняется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках обрисовываются складки слизистой оболочки. Их в норме 3 – 4, они имеют продольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент прохождения перистальтических волн.

Рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить контуры и ширину пищевода, уровень задержки контрастной массы, наличие дефектов наполнения или ниш, состояние слизистой оболочки. Положение больного зависит от уровня исследования. Чаще проводят полипозиционное исследование для получения рентгенологической картины пищевода на всем протяжении. В шейном отделе пищевод исследуют в боковом положении туловища, в грудном – предпочтительнее правое или левое косое положение, над и поддиафрагмальные отделы исследуют в одном из косых положений или в прямой проекции. Рентгеноскопию пищевода сочетают с рентгенографией, которая фиксирует детали, труднообнаруживаемые при рентгеноскопии.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА.

Дивертикул представляет собой мешковидное выбухание слизистой и подслизистой оболочек через щели мышечного слоя стенки пищевода. Большинство дивертикулов располагается в области глоточно – пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи и в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно–пищеводный (пограничный, ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей и всегда находится на задней стенке пищевода на уровне VII шейного позвонка. Это- врожденный дивертикул. Остальные развиваются при жизни. Рентг. Проводится преимущественно в боковой проекции. Контрастное вещество заполняет мешок с четкими ровными контурами. При значительных размерах дивертикула бариевая взвесь вначале заполняет дивертикул, а затем продвигается по пищеводу. Бифуркационные дивертикулы ведущую роль в их возникновении играют спайки после различных воспалительных процессов в легких, средостении, нарушении эмбриогенеза. Рентгенологически определяется выпячивания конусовидной или неправильной формы. Наддиафрагмальные дивертикулы располагаются на заднее-правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Форма- шарообразная или грибовидная. Рентгенологически – в заднее-боковом положении определяется выпячивание с четкими контурами, в кот. задерживается контрастное вещество.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Металлические инородные тела и крупные мясные кости прямо обнаруживаются при рентгеноскопии, на рентгенограммах и на компьютерных томограммах. Нетрудно установить их природу и локализацию. Чтобы найти малоконтрастное инородное тело, больному предлагают выпить одну полную чайную ложку густой водной взвеси сульфата бария, а затем два – три глотка воды. В норме вода смывает контрастную массу. При наличии инородного тела контрастная масса частично задерживается на нем. Особенно внимательно осматривают места физиологических сужений, так как именно в них застревает подавляющее большинство заглоточных инородных тел.

АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА

Ахалазия – отсутствие нормального раскрытия кардии, это сравнительно частое патологическое состояние.

В I стадии болезни отмечается коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контрастной массы на несколько минут, затем кардия внезапно раскрывается, и барий поступает в желудок, контуры поддиафрагмального сегмента и верхней части желудка ровные.

При длительной задержке контрастной массы в пищеводе прибегают к фармакологической пробе. Прием нитроглицерина или в/м введение 0,1 г ацх способствует раскрытию кардии.

Во II стадии грудная часть пищевода расширена, в ней скапливается жидкость. Перистальтика ослаблена, а складки слизистой оболочки утолщены. Поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардией сужен, нередко изогнут виде клюва. При глубоком дыхании и натуживании он меняет свою форму, чего не бывает при раковом поражении. В желудок барий долго не поступает – в течение 2-3 ч и более. Газовый пузырь в желудке резко уменьшен или отсутствует.

В III стадии –ст. декомпенсации – пищевод резко расширен, содержит жидкость, а иногда и остатки пищи. Это приводит к расширению тени средостения, в которой пищевод различим уже до приема контрастной массы. Воздух в желудке обычно отсутствует. Опорожнение пищевода задержано на много часов, а иногда и несколько суток .Контрольные рентгенологические исследования проводят для проверки эффективности консервативного или хир. лечения, в частности после наложения пищеводно-желудочного соустья.

Читайте также: