Лучевая диагностика послеоперационной деформации позвоночника

Обновлено: 24.04.2024

Лучевая диагностика послеоперационной деформации позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ятрогенная деформация, ятрогенная нестабильность, послеоперационная деформация
2. Определения:
• Деформация: патологические изменения оси, угловых взаимоотношений или формы позвоночного столба вследствие оперативного вмешательства:
о Может сопровождаться другими клинически значимыми изменениями, например, нестабильностью
• Нестабильность: утрата позвоночно-двигательным сегментом в послеоперационном периоде своей жесткости и появление в результате этого условий для увеличения подвижности сегмента даже при физиологических нагрузках с развитием болевого синдрома/ деформации

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Вновь развивающаяся в послеоперационном периоде деформация позвоночника, усиливающаяся при движениях и со временем прогрессирующая
• Локализация:
о Любой позвоночно-двигательный сегмент
о У детей деформации чаще всего локализуются на уровне шейного отдела позвоночника и развиваются после хирургических вмешательства по поводутой или иной патологии спинного мозга на этом уровне
• Размеры:
о Степень патологического смещения в пределах позвоночно-двигательного сегмента может варьировать от нескольких миллиметров до ширины тела позвонка
• Морфология:
о Смещение и угловая деформация тела одного позвонка относительно другого

2. Рентгенологические данные послеоперационной деформации позвоночника:
• Рентгенография:
о Для характеристики дегенеративной нестабильности используются следующие рентгенологические параметры:
- Динамический сдвиг > 3 мм при сгибании/разгибании
- Статический сдвиг > 4,5 мм
- Угловая деформация > 10-15° обычно требует хирургической коррекции

3. Флюороскопия:
• Усиление подвижности или смещение одного позвонка относительно другого при сгибании/разгибании

4. КТ при послеоперационной деформации позвоночника:
• Бесконтрастная КТ
о Неспецифические послеоперационные изменения в сочетании с деформацией позвоночника

5. МРТ при послеоперационной деформации позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Антеролистез, ретролистез или боковое смещение
• Т2-ВИ:
о Снижение интенсивности сигнала диска, снижение высоты диска у взрослых пациентов с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков
• Т1-ВИ с КУ:
о Взрослые: неспецифическое контрастное усиление диска вследствие его дегенеративного поражения

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Функциональная рентгенография в положении сгибания/разгибания

(Слева) На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в положении разгибания пациента, перенесшего расширенную ляминэктомию, которая привела к дестабилизации L3-L4 сегмента, определяются признаки антеролистеза первой степени, который усиливается при сгибании.
(Справа) На рентгенограмме этого же пациента в положении сгибания отмечается усиление антеролистеза L3-L4 до второй степени.

в) Дифференциальная диагностика послеоперационной деформации позвоночника:

1. Инфекция:
• Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность межпозвонкового диска в Т2

2. Опухоль:
• Накапливающее контраст мягкотканное образование с признаками деструкции тела/задних элементов позвонка

3. Дегенеративная нестабильность:
• Выраженные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, интактные замыкательные пластинки, отсутствие мягкотканного компонента

4. Истмический спондилолистез:
• Дефект (лизис) межсуставной части дуги позвонка
• Прогрессирующая деформация L5-S1 сегмента у ребенка (во взрослом возрасте редко бывает нестабильным)

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: послеоперационные изменения L4-L5 сегмента после ляминэктомии. Выраженные дегенеративные изменения межпозвонкового диска L4-L5 с передним подвывихом L4. Обратите внимание на компрессионный перелом замыкательной пластинки L1.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки послеоперационного спондилолистеза, развившегося после ляминэктомии L4-L5, выраженных дегенеративных изменений межпозвонкового диска и жировой перестройки костного мозга в области смежных с этим диском замыкательных пластинок. Обратите внимание на компрессионный перелом L1, который не связан с деформацией нижележащего сегмента.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Послеоперационные нарушения биомеханики позвоночника
о Постляминэктомическая кифотическая деформация шейного отдела позвоночника > 40% у детей
о Изменения оси позвоночника у взрослых в пределах 20-40% (однако могут быть клинически незначимыми):
- Зависят от возраста, уровня и характера вмешательства о Факторы риска развития деформации:
- Возраст (фактором риска считается детский возраст)
- Число измененных уровней
- Уровень ляминэктомии:
Чем выше уровень декомпрессии, тем выше риск
- Интрамедуллярная патология
- Лучевая терапия в анамнезе
- Поражение дугоотростчатых суставов
о Синдром плоской спины:
- Клинически значимый дисбаланс позвоночника (за счет наклона вперед) после хирургической коррекции сколиотических деформаций:
Утрата поясничного лордоза с передним смещением вертикальной оси позвоночника и центра тяжести
Фиксированный дисбаланс, компенсируемый за счет переразгибания в мобильных грудопоясничных сегментах
Переразгибание шейного отдела позвоночника и сгибание бедер в тазобедренных суставах
Частота этого осложнения достигает 49%, в числе которых 25% требуют ревизионных вмешательств
о Исходно существующие дегенеративные изменения являются фактором риска развития деформация на уровне шейного отдела позвоночника:
- Частота развития кифотической деформации у пациентов с исходно сглаженным шейным лордозом составляет 30%
- Ляминопластика не уменьшает частоту послеоперационных кифотических деформаций шейного отдела позвоночника
о Грудопоясничный переход:
- Наиболее подверженный развитию деформаций отдел позвоночника
- Переходная зона между грудным отделом позвоночника, дополнительно стабилизированным реберным каркасом, и поясничным отделом, не имеющим такого стабилизатора
• Резекция >50% объема обоих дугоотростчатых суставов на уровне одного сегмента в значительной мере меняет жесткость этого сегмента
• Рентгенологические признаки появления или усугубления имеющейся сегментарной нестабильности

2. Стадирование, степени и классификация послеоперационной деформации позвоночника:
• Частота осложнений при ревизионных вмешательствах по поводу послеоперационных деформаций позвоночника достигает 33%
• Ранние осложнения таких вмешательства включают
о Прогрессирование неврологического дефицита (2%)
о Инфекционные осложнения (1-8%)
о Ликворные свищи
о Тромбоэмболические осложнения
• Поздние осложнения:
о Дегенерация смежных сегментов (10%)
о Несостоятельность металлоконструкций
о Кифотическая деформация проксимального смежного сегмента
о Ложный сустав

(Слева) Сагиттальный КТ-срез: кифотическая деформация и ложный сустав на уровне грудопоясничного перехода у пациента после многоуровневой ляминэктомии по поводу эпендимомы спинного мозга.
(Справа) На миелограмме в боковой проекции определяются признаки антеролистеза на уровне проксимального смежного с блокированными позвоночно-двигательного сегмента, выраженные дегенеративные изменения межпозвонкового диска этого сегмента и тяжелый центральный стеноз позвоночника на этом уровне.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина послеоперационной деформации позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в шее, спине с последующим развитием новой неврологической симптоматики:
- Болевой синдром может быть корешковым либо связанным с артропатией дугоотростчатых суставов
о В подростковом возрасте коррекция сколиотической деформации выполняется и при отсутствии клинической симптоматики
о У взрослых тактика лечения в свою очередь определяется не выраженностью деформации, а ее симптоматикой-болевым синдромом и функциональными нарушениями
о Взрослые:
- При планировании вмешательства критически важным моментом является оценка формы и оси позвоночника в сагиттальной плоскости
- Оцениваются следующие параметры:
Грудной кифоз (ГК), поясничный лордоз (ПЛ) и шейный лордоз
Грудной кифоз определяется измерением угла между верхней замыкательной пластинкой Т4 и нижней замыкательной пластинкой Т12
Поясничный лордоз определяется измерением угла между верхней замыкательной пластинкой L1 и нижней замыкательной пластинкой L5
- Глобальные параметры позвоночника:
Сагиттальная вертикальная ось (СВО)
СВО - горизонтальный офсет между отвесной линией, опущенной из тела С7 позвонка, и задне-верхним углом тела S1 позвонка
- Параметры положения таза: угол падения таза (УПТ), наклон таза (НТ) и наклон крестца (НК):
НТ - это угол между вертикалью и линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки крестца с центром головок бедренных костей
- СВО и НТ являются параметрами, наиболее тесно коррелирующими с качеством жизни человека (оцениваемом с помощью специальных шкал)
• Особенности клинической картины:
о Хороший ближайший послеоперационный результат с развитием и прогрессированием в последующем аксиального болевого синдрома и неврологической симптоматики

2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Предрасполагающие факторы развития послеоперационной нестабильности позвоночника:
- Дети > взрослые
- Сглаженность шейного лордоза до операции
- Нарушение в ходе операции анатомии дугоотростчатых суставов
- Ляминэктомия С2 ± другие факторы риска
- Увеличение числа уровней ляминэктомии ± другие факторы риска

3. Течение заболевания и прогноз:
• Обычно прогрессирующее течение

4. Лечение послеоперационной деформации позвоночника:
• При минимально выраженной деформации лечение консервативное
• Консервативное лечение включает упражнения, направленные на устранение сгибательной контрактуры тазобедренных суставов, восстановление разгибания позвоночника, ортезирование и НПВП
• Хирургическое лечение показано при прогрессировании неврологического дефицита, некупируемом другими методами болевом синдроме, а также из косметических соображений:
о Передняя коррекция путем дискэктомии или вертебротомии и использования дистракционных металлоконструкций
о Последующая задняя стабилизация для предотвращения проблем, связанных с несостоятельностью передних фиксаторов
о Задние спондилотомии для коррекции кифотических деформаций
• У пациентов группы риска по развитию послеоперационной кифотической деформации с профилактической целью возможно выполнение спондилодеза на уровне заинтересованного сегмента:
о Деформацию всегда легче предотвратить, чем лечить
о Артродез дугоотростчатых суставов и задняя стабилизация на уровне боковых масс позвонков шейного отдела позвоночника

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нормальные значения кривизны различных отделов позвоночника варьируют в достаточно широких пределах:
о Шейный лордоз в норме составляет 14-35°:
- Любая кифотическая деформация на шейном уровне считается патологией
о Грудной кифоз:
- 37-42° (между верхней замыкательной пластинкой Т3-Т4 и нижней замыкательной пластинкой Т12)
о Поясничный лордоз:
- 50-75° (между верхней замыкательной пластинкой L1 и верхней замыкательной пластинкой S1)
• Стабилизирующие конструкции не должны заканчиваться на уровне вершины дуги искривления:
о Короткие спондилодезы, оканчивающиеся рядом с вершиной дуги, приводят к развитию кифотической деформации смежных сегментов
о Также конструкции не должны заканчиваться на уровне грудопоясничного перехода (Т12, Т11)
• Референсные значения, используемые при коррекции деформаций позвоночника у взрослых: сагиттальная вертикальная ось (СВО) позвоночника < 50 мм, наклон таза (НТ) < 25°, угол падения таза-поясничный лордоз (УПТ-ПЛ) < 10°

а) Определения:

• Дискэктомия или частичная дискэктомия:
о Хирургическая резекция грыжевой порции межпозвонкового диска

• Ляминэктомия:
о Резекция пластинки дуги позвонка с целью декомпрессии спинномозгового канала:
- Односторонняя (гемиляминэктомия) или двусторонняя
- Частичную резекцию пластинки дуги и желтой связки технически следует называть ляминотомией, хотя под ляминотомией и ляминэктомией зачастую подразумевается одно и то же

• Межтеловой спондилодез:
о Удаление межпозвонкового диска из заднего (задний поясничный межтеловой спондилодез [PLIF]) или переднего (передний поясничный межтеловой спондилодез [ALIF]) доступа
о Замещение межпозвонкового диска костным материалом и/или имплантами
о Целью операции является формирование межтелового костного блока

(Слева) Сагиттальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление заднего края диска L4-L5 в области ранее выполненной частичной дискэктомии.
(Справа) Аксиальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: признаки минимально выраженного перидурального фиброза в зоне ранее выполненной частичной дискэктомии. Контрастное усиление позволяет отличить фиброз от рецидивной грыжи диска. (Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: на уровне ранее выполненной ляминэктомии отмечается уплощение вентрального листка дурального мешка, наиболее выраженное в антеролатеральной его области, где эта картина очень напоминает рецидив грыжи межпозвонкового диска.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, этот же пациент: слабое контрастное усиление тканей эпидурального пространства, что свидетельствует скорее в пользу перидурального фиброза, а не грыжи диска. (Слева) Аксиальный срез, FS Т1 -ВИ с КУ: педикулярные винты и дефект после ранее выполненной ляминэктомии. Диффузное усиление сигнала возможно связано с эффектами неоднородности магнитного поля, генерируемого винтами, и приводящего к неэффективному насыщению жировой ткани и экранированию возможного контрастного усиления, связанного с перидуральным фиброзом.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ: дефект правой пластинки дуги и желтой связки после ранее выполненной левосторонней гемиляминэктомии L5.

• Задняя стабилизация:
о Задний фиксатор может состоять из педикулярных винтов, соединительных стержней, поперечных коннекторов, ляминарных крючков:
- Трансламинарные или артикулярные (фасеточные) винты; можно вводить с использованием минимально инвазивных методик

• Заднелатеральный спондилодез:
о Показан при значительной потере высоты межпозвонкового диска вместо межтелового спондилодеза
о Использование костного пластического материала, укладываемого по обе стороны от остистых отростков, формирование костного блока между поперечными отростками
о Обычно дополняется задней стабилизацией позвоночника

• Эндопротезирование межпозвонкового диска:
о Различные варианты замещающих межтеловых имплантов
о Сохранение мобильности позвоночно-двигательного сегмента: по сути является артропластикой, а не артродезом

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: одноуровневая за дняя стабилизация нижнегрудного отдела позвоночника. Металлоконструкции установлены правильно и выглядят интактными, патологические зоны просветления вокруг винтов не видны.
(Справа) Аксиальный КТ-срез поясничного позвонка: правильное положение правого педикулярного винта, тогда как левый винт перфорирует медиальную кортикальную стенку корня дуги и скорее всего контактирует с дуральным мешком. Обратите внимание на признаки интеграции костного трансплантата в области дуги позвонка. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: двухуровневый спондилодез с задней стабилизацией позвоночника и видны зоны просветления вокруг одного из винтов в L4 и одного из винтов b S1.
(Справа) Аксиальный КТ-срез этого же пациента видна зона просветления вокруг винта S1 слева. Ширина этой зоны через год после ранее выполненной рентгенографии уменьшилась. (Слева) Аксиальный КТ-срез:линейное просветление на протяжении корня дуги и тела L2, представляющее собой канал от педикулярного винта, который был удален в ходе ревизионного вмешательства.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: после удаления крупной левосторонней грыжи диска отмечается контрастное усиление одного корешка спинного мозга, связанное с воспалительными изменениями на фоне грыжи межпозвонкового диска и манипуляций с корешком по время операции.

• Ложный сустав:
о Нарушение формирования костного блока после выполненного спондилодеза
о При нормальном формировании костного блока обычно будет видна следующая картина:
- Кости соединены друг с другом мостиком из зрелой костной ткани (по данным рентгенографии, КТ)
- Отсутствие усиления захвата изотопа при сцинтиграфии через 6-12 месяцев после операции
- Исчезновение изменений замыкательных пластинок I типа или конверсия их во II тип
- Отсутствие подвижности на функциональных рентгенограммах в положении сгибания/разгибания
о Однако:
- Геометрия ложного сустава может быть достаточно сложной, и правильно оценить ее по данным рентгенографии или КТ бывает непросто
- Сцинтиграфия бывает малоинформативной ввиду значительного числа ложноотрицательных и ложноположительных результатов:
Через 12 месяцев после первичного хирургического вмешательства ее информативность может быть несколько выше, чем через 6 месяцев
- Стабильность позвоночно-двигательного сегмента, обеспечиваемая металлоконструкциями, препятствует появлению подвижности в области ложного сустава на функциональных рентгенограммах в положении сгибания и разгибания:
При нормальном сращении может наблюдаться подвижность в пределах 2-3°, связанная с упруго-эластичными свойствами нормальной костной ткани
- При ложном суставе может происходить разрушение фиксирующих конструкций:
Металлоконструкции служат лишь временным стабилизатором, работающим до тех пор, пока не наступит костное сращение

• Неправильное введение педикулярных винтов:
о Педикулярный винт должен полностью находиться в корне дуги и теле позвонка
о Неправильное введение предполагает:
- Перфорацию передней покровной пластинки тела позвонка
- Перфорацию кортикальной стенки корня дуги:
± проникновение в невральное отверстие или спинномозговой канал

(Слева) На предоперационном Т1-ВИ определяются изменения замыкательных пластинок I типа на фоне спондилолистеза L4-L5.
(Справа) После операции у этого же пациента отмечается конверсия изменений I типа во II тип. Пациенту выполнена задняя стабилизация и спондилодез L4-S1. Обратите внимание на металлические артефакты от педикулярных винтов. Также видны признаки выполненной ляминэктомии L4-L5. Степень антеролистеза по сравнению с предоперационным исследованием не изменилась. (Слева) Аксиальный КТ-срез: признаки остеоинтеграции костного трансплантата с задними элементами позвонка после спондилодеза L5-S1. Костный трансплантат был фиксирован проволочными швами.
(Справа) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции после дискэктомии С5-С6 и переднего спондилодеза с фиксацией пластиной и винтами. Металлоконструкции установлены правильно и выглядят интактными, без признаков дестабилизации, перелома или потери коррекции. (Слева) Аксиальный КТ-срез после PLIF L5-S1: кистозные просветления в теле L5, связанные с ремоделированием/резорбцией кости после применения rh-BMP-2. Рентгенпозитивный маркер обозначает край межтелового импланта.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются «кистозные» очаги замыкательной пластинки L5, отражающие процессы резорбции/ремоделирования кости после применения rh-BMP-2. Края «очагов» ровные, изменений костного мозга вокруг них также не наблюдается.
P.S. rh-BMP-2 - сокр. от recombinant human Bone Morphogenetic Protein-2 — рекомбинантный человеческий костный морфогенетический протеин-2, препарат костного морфогенетического белка-2 (одного из группы морфогенетических сигнальных белков, участвующих в росте и дифференцировке тканей), используемый местно при хирургических вмешательствах для стимуляции роста и созревания костной ткани.

• Зона просветления вокруг педикулярных винтов:
о Зоны просветления (шириной > 1 мм) вокруг педикулярных винтов могут быть видны на послеоперационных рентгенограммах:
- Традиционно при таких находках необходимо исключить дестабилизацию винтов или инфекцию
о В одном лонгитюдном клиническом исследовании показано, что в большинстве случаев (2/3) эти зоны исчезают через несколько лет:
- Сохранение их в течение двух лет после операции может служить признаком формирования ложного сустава

• Перидуральный фиброз:
о В той или иной мере выраженный перидуральный фиброз вдоль границы дурального мешка является типичной находкой после дискэктомии:
- Отек и структурные изменения тканей в области дискэктомии наиболее выражены в первые 6 недель после операции:
Эти изменения могут симулировать остаточные фрагменты грыжи или ее рецидив
о Рубцовые изменения рассматриваются как одна из причин ирритации корешков спинного мозга при синдроме неудачного вмешательства на позвоночнике

• Послеоперационное жидкостное скопление:
о Накопление жидкости в зоне операции является частой находкой в ближайшем послеоперационном периоде:
- Может характеризоваться неоднородным сигналом и уровнями жидкости
- Периферическое контрастное усиление
о Бывает сложно отличить между собой послеоперационную гематому, псевдоменингоцеле и инфицированное жидкостное образование
о Выраженность сдавления дурального мешка эпидуральным жидкостным образованием не коррелирует с неврологическим статусом пациента:
- Отрицательная неврологическая динамика (или отсутствие ожидаемой положительной динамики) после декомпрессивных вмешательств на позвоночнике может потребовать немедленного возвращения пациента в операционную и ревизионного вмешательства без назначения дополнительных лучевых методов диагностики, поскольку чувствительность этих методов в ближайшем послеоперационном периоде недостаточна для того, чтобы на их основании судить о показаниях к такому ревизионному вмешательству

• «Скученность», контрастное усиление корешков спинного мозга:
о Транзиторная «скученность» корешков может наблюдаться в раннем послеоперационном периоде и нередко разрешается спонтанно
о После операции может отмечаться контрастное усиление одного единственного корешка, что связано с его декомпрессией и манипуляциями с ним во время вмешательства

б) Список использованной литературы:
1. Wait SD et al: Prospective observational study of acute postlumbar laminectomy MRI. J Neurosurg Spine. 20(1):41 -4, 2014
2. Willson MC et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
3. Yang H et al: MRI manifestations and differentiated diagnosis of postoperative spinal complications. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 29(4):522-6, 2009
4. Tokuhashi Y et al: Clinical course and significance of the clear zone around the pedicle screws in the lumbar degenerative disease. Spine (Phila Pa 1976). 33(8):903-8, 2008
5. Rutherford EE et al: Lumbar spine fusion and stabilization: hardware, techniques, and imaging appearances. Radiographics. 27(6):1737-49, 2007
6. Williams AL et al: CT evaluation of lumbar interbody fusion: current concepts. AJNR Am J Neuroradiol. 26(8):2057-66, 2005
7. Carmouche JJ et al: Epidural abscess and discitis complicating instrumented posterior lumbar interbody fusion: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 29(23):E542-6, 2004
8. Ross JS: Magnetic resonance imaging of the postoperative spine. Semin Musculoskelet Radiol. 4(3):281-91,2000
9. Lonstein JE et al: Complications associated with pedicle screws. J Bone Joint Surg Am. 81(11):1519-28, 1999

Лучевая диагностика окципитоспондилодеза

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Окципитоспондилодез (ОСД)
2. Синонимы:
• Окципитоатлантоаксиальный спондилодез

б) Предоперационное обследование:

1. Показания для окципитоспондилодеза:
• Атлантозатылочная нестабильность, нестабильность С1-С2 сегмента, в условиях которой изолированный спондилодез С1-С2 невозможен или уже оказался несостоятельным:
о Травма: атлантозатылочная диссоциация, атлантоаксиальный подвывих
о Ревматоидный артрит: транслокация зубовидного отростка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого или спинного мозга
о Опухоли
о Инфекция: нестабильность и деструктивные изменения краниовертебрального сочленения
о Врожденные состояния (базилярная инвагинация)
• Симптомы:
о Клиника сдавления спинного мозга и ствола мозга в виде респираторного дистресс-синдрома, болевого синдрома, дисфункции черепных нервов, парезов и параличей, синдром внезапной смерти

2. Противопоказания:
• Сопутствующая патология, являющаяся противопоказанием к общей анестезии
• Послеоперационные дефекты затылочной кости (после перенесенной ранее подзатылочной краниэктомии)

(Слева) Локализационная рентгенограмма пациента после резекции аневризмальной костной кисты С2: видны гало-аппарат и затылочно-шейная конструкция С0-С5. Затылочная пластинка фиксирована 3 винтами, шейная часть конструкции фиксирована винтам, проведенными в боковые массы С1 и СЗ-С5.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез, этот же пациент: костный аллотрансплантат из ребра, использованный в данном случае в качестве матрицы для формирования костного блока. Частично видна затылочная часть конструкции и газ в зоне выполненной резекции С2.

в) Операция. Этапы хирургического вмешательства:
• Различные варианты и методы стабилизации:
о Задняя стабилизация проволочными швами/стержнями, винтами/стержнями, крючками/стержнями, пластиной/винтами, проволочными швами/пластиной, только проволочными швами с костной пластикой
о Современные винтовые конструкции:
- Которые нередко дополняются суб- или интерламинарными проволочными швами, фиксируемыми к соединительным стержням основной конструкции
о Компонентами конструкции чаще всего являются затылочная пластинка, фиксируемая винтами, продольные соединительные стержни, винты в С1 (педикулярные или в боковые массы С1) и винты С2 (педикулярные, в межсуставную часть дуги и литрансартикулярные С1-С2)
о Винты в С2 позвонок или трансартикулярные винты С1-С2 вводятся первыми, после чего вводятся винты в боковые массы С1
о Затылочная пластинка устанавливается последней, ее положение определяется типом используемого импланта, качеством костной ткани затылочной кости и положением ранее установленных винтов на каудальных уровнях
о Возможно использование различных типов костных трансплантатов, из которых золотым стандартом является аутокость из гребня подвздошной кости:
- При использовании трансплантата из ребра его необходимо фиксировать проволочными швами к затылочной кости и другим костным образованиям

г) Послеоперационное обследование. Ожидаемые исходы:
• Частота формирования костного блока при окципитоспондилодезах превышает 90%
• Задние стабилизирующие конструкции на основе винтов и стержней характеризуются меньшим числом осложнений и лучшими неврологическими исходами хирургического лечения по сравнению с операциями, при которых в качестве стабилизаторов используются конструкции на основе проволочных швов и стержней, пластин и винтов, а также спондилодезы без внутренней фиксации

(Слева) Аксиальный КТ-срез, этот же пациент: введенный в левую межсуставную часть дуги позвонка винт выстоит в отверстие поперечного отростка. После подтверждения интактности правой ПА, левая ПА была эмболизирована.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез, пациента, которому была выполнена резекция гигантоклеточной опухоли С2: визуализируется затылочная часть фиксирующей конструкции, фиксированная тремя винтами, проведенными через внутреннюю компактную пластинку затылочной кости.

Лучевая диагностика синдрома оперированного позвоночника

МРТ поясничного отдела позвоночника. Т2-взвешенная сагиттальная МРТ. Стеноз позвоночного канала.

Оценка состояния поясничного отдела позвоночника после операции составляет важную и сложную задачу. МРТ СПб позволяет выбирать место обследования после операции. От правильной трактовки выявленных изменений зависит выбор дальнейшей тактики лечения пациента. Современный взгляд на проблему может быть назван «междисциплинарным», так как требует кооперации специалистов разного профиля: спинальных хирургов (нейрохирургов), лучевых диагностов, специалистов-реабилитологов (физиотерапевтов и т.д.).

Состояние позвоночника в раннем послеоперационном периоде

В первые дни после операции наблюдается отёк мягких тканей и их пропитывание кровью. Масс-эффект в этот период может симулировать неудалённую грыжу. Часто такие находки при МРТ позвоночника называют «псевдогрыжей». Известно, что её наличие и размеры не коррелируют с отдалёнными послеоперационнымти изменениями. Отёк исчезает примерно через 3 недели после операции, хотя псевдогрыжи сохраняются в течение 2 мес. и даже дольше.

В первые месяцы после операции отмечаются повышенный сигнал на Т2-взвешенных МРТ от костного мозга, замыкательных пластинок и пульпозного ядра. Это отражает отек и асептическое воспаление. До 6 месяцев после операции сохраняется реактивный эпидурит, арахноидит и дисцит. Они видны как контрастное усиление оболочек, эпидурального пространства и замыкательных пластин. Нарушение гематоэнцефалического барьера приводит также и к контрастированию корешка. У большей части пациентов в ответ на операцию наблюдается контрастирование дугоотростчатого сустава, сохраняющееся больше 6 мес.

После 6 мес. реактивный отёк и воспаление стихают, диск постепенно приобретает типично низкую интенсивность сигнала и в нём появляется линия фиброза. К 6 мес. отёк в переднем эпидуральном пространстве сменяется фиброзом, который у большинства пациентов уже не уменьшается в объёме, либо уменьшается очень незначительно в течение первого года после операции.

Синдром оперированного позвоночника

У части пациентов после операции дискэктомии в разные сроки возникает синдром оперированного позвоночника или FBSS (failed back syndrome или постламинэктомический синдром). Это совокупность неприятных болевых, психологических и соматических симптомов, которые возникли после проведенной операции на позвоночнике. Развитие инновационных хирургических технологий, методов визуализации, новых имплантов и протезов для хирургии позвоночника, вызвало многократный рост оперативной активности в вертеброгии. Так если в 2003 г. в США в выполнено 250 000 спондилодезов, то в 2006г. уже 500 000 подобных операции. Рост операций на позвоночнике наблюдается во всем мире, в том числе и в нашей стране. Количество осложнений, которые вписываются в «синдром оперированного позвоночника» колеблется от 15 до 34 %. Существенный разброс в статистике связан с разными причинами: подбором больных для операционного лечения, типом операции, реабилитационными мероприятиями и оценкой состояния после операции. Клиническое ухудшение по сравнению с дооперационным состоянием находится в пределах 1-10%. Отмечены закономерность, что отсутствие верифицированной корешковой боли до операции и возраст старше 50 лет увеличивает вероятность развития синдрома оперированного позвоночника. Основные причины рецидивного болевого синдрома приведены ниже:

Непосредственно связанные с операцией, встречаются относительно часто:

Адгезивный арахноидит, асептический эпидурит
Инфекции – спондилодисцит
Ятрогенные – повреждение корешка во время операции
Послеоперационное состояние – эпидуральный фиброз, стеноз позвоночного канала (отверстия) с компрессией корешка – свыше 50% случаев, неустраненная нестабильность ПДС
рецидив грыжи диска
неправильная хирургическая тактика – не тот уровень операции, неправильно расценен источник боли, не удалена грыжа диска, не диагностирован или не учтен стеноз позвоночного (корешкового) канала или фасет-синдром

Не связанные с грыжей диска и операцией, встречаются редко:

первичные опухоли и метастазы в позвонки,
заболевания позвоночника – остеопороз и компрессионные переломы, воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, синдром Рейтера и т.д.)
иррадиация болей при панкреатите, расслаивающей аневризме брюшной аорты, раке предстательной железы

Ближайшее осложнение операции – бактериальный спондилодисцит. Его частота по данным литературы составляет 0-12% (в среднем 1-3%). Настораживать должно усиление болевого синдрома и воспалительная реакция крови. При МРТ видна размытость замыкательных пластинок и отёк костного мозга. Эти симптомы неспецифичны, так как реактивный асептический дисцит выглядит так же. Формирование эпидурального абсцесса происходит позже, когда клинические проявления уже очевидны.

МРТ позвоночника. Постдискэктомический асептический спондилодисцит. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.

Отдалённые последствиями дискэктомии являются сужение отверстия за счёт низкого диска (его остатка) и гипертрофии дугоотростчатого сустава; эпидуральный фиброз с нарушением питания диска.

Истмический спондилолистез и боковой стеноз позвоночного канала составляют свыше 50% причин рецидивных болей. При уменьшении высоты диска в первую очередь страдает боковой (субартикулярный) карман – место входа корешка в межпозвоночный канал. Причиной болей служит отёк корешка. Он возникает при нарушении венозного оттока из-за компрессии заднего корешка, обычно, остеофитом. Причиной болей может быть и фасет-синдром, который наряду с сакроилеитом хорошо известен при спондилоартропатиях.

Следовательно, основные причины возникновения синдрома оперированного позвоночника – хирургические: неполноценное устранение компримирующих факторов и недостаточный объем декомпрессии нервных структур при стенозе ПК, а также недооценка нестабильности ПДС.

Адгезивный арахноидит – самая плохо изученная причина рецидивного болевого синдрома. Часто термины «арахноидит» и «менингит» используют как равнозначные, что по сути своей неверно. Менингит – это диффузное воспаление оболочек мозга, как правило, бактериальной этиологии. Арахноидит ограничивается только паутинной оболочкой и связан с неспецифической воспалительной реакцией. Сведения о нём в литературе очень противоречивые, от полного отрицания его существования, до абсолютизации его значения. Клинические проявления люмбо-сакрального арахноидита в зарубежной литературе часто обозначают как “Regional complex pain disorder” (RCPD), а у нас чаще как «каузалгия». Послеоперационный арахноидит приводит к слипанию корешков и формированию “пустого” дурального мешка. Это состояние отражает не только расположение корешков, но и их атрофию вследствие нарушения питания.

После стихания реактивного эпидурита остаётся грануляционная ткань, из которой постепенно формируется эпидуральный фиброз и мягкотканный рубец. Выраженность эпидурального фиброза зависит от свойств тканей, типа и объёма операции (гемиламинэктомия, малоинвазивная и т.п.). Само по себе развитие эпидурального фиброза не является патологическим состоянием. Однако, если фиброз муфтообразно охватывает корешок, он нарушает его питание. Предположительно, что с фиброзом связано около 8% рецидивных болей. Скорее всего, между выраженностью фиброза и вероятность рецидивного болевого синдрома имеется корреляция, что замечено не всеми исследователями.

Рецидивные грыжи дисков после ламинэктомии составляют 15-20% и несколько ниже после микрохирургических операций, что примерно в 2 раза чаще эпидурального фиброза. Рецидивной считается выявленная грыжа на уровне операции, на той же или противоположной стороне, после безболевого интервала не меньше 6 мес. В литературе имеются весьма противоречивые сведения о факторах риска рецидива грыжи. Есть данные, что при диабете рецидивы грыжи встречаются чаще, но это подтверждается не всеми исследованиями. Показано, что курение усугубляет вероятность возникновения рецидивов грыжи дисков. Отсутствие фрагмента диска в грыже (диффузный пролапс фиброзного кольца) связано с более высокой частотой её рецидивов после операции.

Дифференциальная диагностика между фиброзом и рецидивной грыжей является ключевым моментом для выбора тактики лечения. Интенсивность сигнала на неконтрастированных МРТ позвоночника у них одинаковая. Грыжа является продолжением диска, и она обычно отграничивается гипоинтенсивной задней продольной связкой. Однако при секвестрации эта связь теряется и подобно фиброзу секвестр может располагаться в стороне от диска. Ретракция дурального мешка в сторону образования косвенно указывает на фиброз, компрессия дурального мешка характернее для грыжи. Эти признаки имеют очень невысокую степень специфичности. Диск и грыжа образования бессосудистые, грануляционная ткань и фиброз, напротив, содержат сосуды. Поэтому при МРТ они контрастируются, что позволяет отличать рубец от рецидивной грыжи. Контрастирование связано с наличием васкуляризации. Точность метода МРТ превышает 90%. Проблема состоит в том, что рецидивная грыжа и эпидуральный фиброз не исключают друг друга, а часто сосуществуют. Это существенно затрудняет постановку правильного МРТ диагноза.

МРТ поясничного отдела позвоночника оперированного пациента. Эпидуральный фиброз. Т1-зависимая МРТ до и после контрастирования. Корешок S1 не компримирован.

В трудных для диагностики случаях можно дополнительно к МРТ позвоночника применить дискографию, которая достоверно подтвердит или опровергнет диагноз рецидивной грыжи диска. Эпидурография также может быть полезна для оценки состояния корешка в позвоночном канале.

Фораминальная рецидивная грыжа 5 мм. Дискография.

Сдавление корешка L4 в корешковом канале, несмотря на малые размеры грыжи. Эпидурография.

Послеоперационная нестабильность позвоночника обычно наступает после больший объемных операций (ламинэктомия), сопровождаемых резекцией суставных отростков. Эти состояния, как правило, сопровождаются сильным болевым синдромом, как вертеброгенным, так и корешковым.

Нестабильность после декомпрессивной ламинэктомии. Рентгенография и МРТ позвоночника в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Ламинэктомия на нескольких уровнях, постламинэктомический спондилолистез и дефект дуг.

Применение жестких фиксирующих систем при спондилодезах «выключают» один или несколько позвоночно-двигательных сегментов из кинематической цепи позвоночного столба. Смежные сегменты испытывают значительную механическую перегрузку, что приводит к преждевременной деградации дисков и суставов смежного уровня, разрастанию соединительной ткани, компенсаторной гипертрофии дугоотростчатых суставов, приводящих к развитию сегментарного стеноза. Рецидивная грыжа диска и неустраненный стеноз позвоночного канала требуют повторного хирургического вмешательства.

Синдром смежного уровня. Стеноз позвоночного канала выше уровня стабилизации. Миелография.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Синдром смежного уровня. Нестабильность позвоночного сегмента выше уровня стабилизации.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Рецидивная грыжа диска. Т2-зависимые МРТ в сагиттальной и аксиальной плоскостях.

Неустранённый стеноз позвоночного канала. Миелография.

Лечение синдрома оперированного позвоночника

Лечение синдрома оперированного позвоночника сложная задача, которая должна решаться силами группы специалистов – психотерапевта, физиотерапевта, ревматолога, нейрохирурга, специалиста по лечению боли (Pain Manager), рентгенолога. Прежде всего, необходимо точно выявить источник генерации боли при синдроме оперированного позвоночника. Алгоритм исследования больного включает нейроортопедический осмотр, специальное рентгеновское исследование (включая функциональные снимки, миелографию, дискографию), МРТ исследование, клинический и биохимический анализ крови, нейромиографию. Решение о виде лечения принимается коллегиально и оформляется в виде консилиума. МРТ в СПб оперированного позвоночника мы проводим в тесной связанных с нейрохирургами, но в ряде случаев (клаустрофобия, металлические имплантаты) приходится делать исследование в открытом МРТ .

Согласно принятой концепции «нарастающего радикализма» начинают лечение с консервативных методов, а при отсутствии эффективности последних применяют хирургические методы.

Алгоритм лечения синдрома оперированного позвоночника:

Консервативное лечение (физиотерапия, ЛФК, массаж, НПВП) с привлечением смежных специалистов – ревматолога, психотерапевта, физиотерапевта.
Эпидуральные иньекции стероидов и анестетиков под контролем ЭОП
Применение минимально инвазивных техник для устранения источника боли (лазерная абляция и денервация, радиочастотная денервация)
Повторная открытая операция с устранением достоверно выделенной причины боли (с оценкой всех рисков), устранение сегментарной нестабильности позвоночника.
Применение методов постоянной нейростимуляции для блокирования нейропатической боли
Применение программированных помп для интратекального введения опиоидов

При выборе оперативных методов лечения предпочтение должно отдаваться минимально-инвазивным видам операций, существенно снижающим риски возникновения послеоперационного рубцово-спаечного арахноидита.

Метастазы в позвоночнике

Метастазы в позвоночнике – это очаги злокачественного поражения в костной ткани, образованные раковыми клетками, отделившимися от первичной опухоли и распространяющимися в организме с током крови или лимфы. По статистике, метастазы составляют 90% всех злокачественных новообразований в позвоночнике. Они нарушают опорную функцию позвоночного столба, способны привести к сдавлению спинного мозга, нервных корешков, тяжелым неврологическим нарушениям.

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

легкое — 31%;
молочная железа — 24%;
желудочно-кишечный тракт — 9%; — 8%;
лимфомы — 6%;
меланомы — 4%;
почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсиюс помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

Увеличить продолжительность жизни.
Уменьшить боль и другие симптомы.
Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
Если имеется только один очаг.
Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Радиочастотная аблация (РЧА)

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.

Читайте также: